Traitement de la Fibrillation Atriale

chez l’athlète

Dr Sylvain GUERARDLYON

Mise à jour juin 2013

Déclaration de Relations Professionnelles

J'ai actuellement, ou j'ai eu au cours des deux dernières années, une affiliation ou des intérêts financiers ou intérêts de tout ordre avec une société commerciale ou je reçois une rémunération ou des redevances ou des octrois de recherche d'une société commerciale : Astra Zeneca Bayer, BMS, Boehringer Ingelheim GSK Menarini, MSD-Schering Plough Novartis Roche Chugai Sanofi-Aventis, Servier Takeda, Théa

L’endurance: un sport à risque

Abdulla J Europace 2009:11,1156-1159

L’activité physique modérée protège de la FAThe Cardiovascular Health Study

Mozaffarian D. Circulation (2008);118:800-807

36%

28%

5446 adultes ≥ 65 ans, suivi 12 ans, 1061 FA, 22.4/1000 personnes-années

25%

5446 adultes ≥ 65 ans, suivi 12 ans, 1061 FA, 22.4/1000 personnes-années

L’activité physique modérée protège de la FAThe Cardiovascular Health Study

courbe en U600 kcal/sem

12 blocks/se

m2 miles/h

Hypothèse physio-pathologique de la FA chez l’athlète

SUBSTRATSurcharge volume/pression

Dilatation/fibrose OGEtirement atriale

Inflammation

TRIGGERS d’ectopies atriales au niveau des

veines pulmonaires

MODULATEURS Tonus vagal: -Bradycardie -Raccourcissement + dispersion des périodes réfractaires atrialesReflux gastro-oesophagien

Année 1993 30 FAP

• 1 asymptomatique• 48±7.8 ans

Année 2002 27 survivants (3 décès)

• 15 FAP symptomatiques• 7 asymptomatiques• 5 FA permanentes

Hoogsteen J et al. Europace 2004;6:222-8

Evolution des FA paroxystiques chez le sportif

La FA adrénergique est plus fréquente chez l’athlète jeuneLa FA vagale est plus fréquente chez l’athlète plus âgé

Prise en charge thérapeutique

Peu de données sur les traitements anti arythmiques

La restriction de la pratique du sport ?

Le traitement anti arythmique en 1ère intention ?

L’isolement des veines pulmonaires: place?

Activité physique modérée: une approche pour contrôler la fréquence ventriculaire

10 patients 59+/-10 ans en FA permanente 45 min de marche rapide/jogging 2 fois par semaine Évaluation de la fréquence ventriculaire

Par test d’effort et holter ECG de 24h A l’inclusion et après 4 mois d’entraînement (34 séances)

Après 4 mois de la Fc de repos : 87+/-18 bpm à 78+/-15 bpm (p=0.024) de 12% de la Fc moyenne sur 24h

• 76+/-20 puis 67+/-12 bpm (p=0.05)

significative de 8% de la Fc à tous les paliers de l’épreuve d’effort et de la Fc max d’exercice

des capacités (échelle Borg) et amélioration de la qualité de vie (SF 36)

Plisiene J Clin Res Cardiol 2008;97(11):820-6

Recommandations de l’ESC 2012 Europ. Heart J.

2012

« pill-in-the-pocket »Flécainide 200-400 mgPropafenone 450-600 mg

Choix entre traitement médical et ablationESC 2012 Europ. Heart J. 2012

Ablation de la FA: un challenge olympique

Ablation par radiofréquence20 athlètes, 44 ±13 ans, > 20h00/sem FA symptomatique réfractaire au traitement médical

• 14 FAP et 6 FA persistances

Avant ablation capacité d’effort chez 13/20 avec FA d’effort (176 vs 207

watts)Après ablation ( 2,3±0,4 procédures)

• 18/20 sportifs sans FA et 2 (10%) palpitations• Amélioration de la capacité d’effort

– 183 watts vs 218 watts• Amélioration de la qualité de vie

Furlanello F et al. J cardiovasc electrophysiol 2008;19(5)457-62

Ablation de la FA: un challenge olympique

Efficacité de l’isolement des veines pulmonaires 182 FA réfractaires au traitement 51±11 ans et 81% hommes 66% FA paroxystiques 107 (59%) FA idiopathiques 42 Athlètes (23% pop° étude)

• >3h/sem/10 ans

Efficacité similaire chez les sportifs Population témoin FA non sportifs

Facteur prédictif de récidive Taille de l’OG Ancienneté de la FA

Calvo et al. Europace 2010;12:30-36

Sport d’endurance: facteur de risque de FA après ablation d’un flutter atrial

137 patients après ablation d’un flutter 83%hommes Évaluation de l’APS avant et

après ablation (> 3h/sem) Suivi 2.5 ans 31 (23%) sportifs endurants

• avant 19 (14%) activité sportive

• après

Un passé de sportif d’endurance est significativement associé à un risque accru de FA après l’ablation du flutter. (HR 1.81 p=0.02)1er épisode de FA à un an : 81% des sportifs endurants vs 48% non sportifs 10-11% du risk de FA par heure hebdomadaire de sportLa poursuite d’un sport d’endurance est aussi associé à un risque de FA après ablation (HR 1.68 p=0.08)

Heidbüchel H Int J cardiol 2006;107(1)67-72

Efficacité de l’ablation chez l’athlètePieter Koopman Europace 2011;13:1386-

93

94 athlètes consécutifs

3h/sem > 10 ansou > 1500 heures

ExclusionFA permanenteOG > 55 mm

Efficacité de l’ablation chez l’athlèteEuropace 2011;13:1386-

93

Quelle technique? RF ou Cryo-ablation?

Efficacité et sécurité avec la cryoablation• Defaye P Europace 2011

Moins de risque de Thrombus• Khairy P. Circulation 2003

Moins d’évènements emboliques intracérébraux • Slikody C. JACC 2011

Moins de lésions emboliques silencieuses cérébrales

• Gaita F. JCE 2011

Recommandations sur l’activité physique de loisir et le sport de compétition

En cas de d’étiologie curable, le sport de loisir et de compétition doit être suspendu et repris après correction et maintien d’un rythme sinusal stable depuis 2 mois

En absence de cause et d’anomalie structurelle Une conduction AV rapide peut être à l’origine d’une mauvaise

tolérance à l’effort (dyspnée, syncope…) Recommandations vis-à-vis du sport dépendant de la cadence

ventriculaire durant les épisodes de FA• Holter ECG en situation,• Test d’effort• Enregistrement longue durée

En cas de FA rapide, indication d’un traitement bradycardisant

EJCPR (2006) 13:475 -484

Recommandations sur l’activité physique de loisir et le sport de compétition

Episode unique ou Fibrillation Atriale Paroxystique rare Tout sport autorisé sans traitement Si Rythme Sinusal > 3 mois « pill-in-the-pocket »

Précaution avec les anti arythmiques de classe I Propafenone, flecainide… En monothérapie, risque transformation de FA en flutter lent à

conduction 1/1 Flécainide dépression du nœud sinusal et repolarisation

ventricul. Risque d’imprégnation du VG par les Class I et risque de TV ou

mort subite Pb de la demi-vie des anti arythmiques de Classe I

• attendre 2 demi-vies après cardioversion chimique

EJCPR (2006) 13:475 -484

Recommandations sur l’activité physique de loisir et le sport de compétition

FA permanente: contrôler la FcBéta bloqueurs

• Mauvaise tolérance• Limitation de la performance• Titration de la dose en raison de la bradycardie de repos

Digitaliques et calciques bradycardisants• Peu efficace sur la cadence ventriculaire à l’effort

Souvent combinaison de traitementTous les sports peuvent être autorisés

• En absence de mauvaise tolérance à l’effort• Si la Fc est bien contrôlée à l’effort

EJCPR (2006) 13:475 -484

Recommandations pour le sport de compétition

Européennes : ESC Eur Heart J. (2005)26:1422-45Après une FAP

• En absence de cardiopathie et de pré-excitation (WPW)• Après 3 mois de rythme sinusal stable• Tout sport de compétition• Suivi annuel

FA permanente• En absence de cardiopathie• Réponse ventriculaire adaptée à l’effort• Fonction VG adaptée• Tout sport de compétition • Suivi semestriel

Recommandations pour le sport de compétition

Américaines: Bethesda JACC 2005 (45)8:1354-1363FA sans anomalie structurelle ni symptômes

• Réponse ventriculaire adaptée à l’effort• Avec ou sans traitement• Tout sport de compétition

Si anomalie structurelle avec réponse ventriculaire adaptée

• Restrictions # cardiopathie sous-jacenteSi AVK

• Contre-indication aux sports avec risque de collisionSi Ablation

• Tout sport sans restriction• 4 à 6 semaines sans récidive ou en absence de FA induite/EEP

FA et sportPoint de vue du cardiologue du

sport

Conduite à tenir pratique

1 : FA paroxystique inaugurale et sport

Est-ce bien un épisode inaugural ?Réaliser un bilan complet

Biologie, ETT, EE, Holter ECG…Evaluation du sportif et du sportEducation

SF imposant l’arrêt de l’effort et la consultationArrêt du sport 3 mois

Furanello F. JCE 1998Hoogsteen J Europace 2004

Abstention thérapeutique

2 : FA paroxystique récidivante et sport

Compétition et entraînement adaptés ?

Cadence ventriculaire, en crise, adaptée à l’effort et crises rares abstention thérapeutique hors crise délai de reprise : 2-3 mois sans rechute

Cadence ventriculaire, en crise, très rapide à l’effort ou crises fréquentes : Traitement reprise sous surveillance ( 6 mois ) adaptation de l’activité sportive (++ vagale) diminuer volume et intensité

3 : FA persistante ou permanente et sport

Asymptomatique, cœur sain, cadence ventriculaire adaptée avec ou sans traitement béta- bloquants calcium-bloqueurs ou digoxine (peu efficace sur la Fc

d’effort) Pas de CI au sport Loisir > compétition sauf niveau adapté ++

Cardiopathie associée : Reprise de la compétition adaptée Quand la cardiopathie est équilibrée Sport IA en attente

Anticoagulant (score CHA2DS2 Vasc)sport adapté, hydratation ++, sports de contact non recommandés

Ablation: indications classiquesReco ESC 2012/ cas par cas/ information+++ Reprise compétition après ablation :

• EEP contrôle négative rapide• Pas d’EEP contrôle 4-6 semaines sans crise

Suivi semestriel clinique, ECG, EE, Holter +/- ETT

4 : Anticoagulants et ablation

Conclusion

La prévalence de la fibrillation atriale chez les athlètes peut augmenter de 5% par décade après l’âge de 30 ans mais l’APS modérée peut protéger

Abstention thérapeutique avec la « pill-in-the-pocket » est une attitude possible

L’isolement des veines pulmonaires semble aussi efficace chez l’athlète que dans le cœur sain

La pratique sportive peut rester autorisée

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