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FIBRILLATION AURICULAIRE. De l’urgence… au bureau…! JACQUES BÉDARD MD, CSPQ, FRCP(C). Homme 70 ans: CP: Dyspnée à la marche (100 pieds), monter les escaliers (10 marches) depuis deux semaines. Pas de DRS, Pas d’orthopnée ni DNP. Pas - PowerPoint PPT Presentation
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FIBRILLATION AURICULAIREFIBRILLATION AURICULAIRE
De l’urgence… De l’urgence…
au bureau…!au bureau…!
JACQUES BÉDARD MD, CSPQ, FRCP(C)
Homme 70 ans:
CP: Dyspnée à la marche (100 pieds), monter les escaliers (10 marches) depuis deux semaines. Pas de DRS, Pas d’orthopnée ni DNP. Pas de problème pulmonaire.
ANTÉDCÉDENTS: HTA depuis 10 ans Dyslipidémie depuis 5 ans Amaurose œil droit il y a 2 ans (Pas de récidive)
Rx: Amlodipine 10 die, Lovastatin 10 mgs hs, AAS 325 die
REVUE DES SYSTÈMES: NÉGATIVE
Homme 70 ans:
EXAMEN PHYSIQUE:EXAMEN PHYSIQUE: 150/82 RC irrégulier 110 – 120
CAROTIDESCAROTIDES: normales (pas de souffle)
POUMONS:POUMONS: MV normal, pas de râle,
CŒURCŒUR: B1 - B2: N Souffle 1/6 apex
NEURO:NEURO: normal
Reste: Normal
DIAGNOSTIC: CONDUITE:
FIBRILLATION AURICULAIRE:EVALUATIONEVALUATION
ECG - MONITORINGECG - MONITORING (TELEMETRIE - HOLTER)
ECHO CARDIAQUEECHO CARDIAQUE (FONCION VG, DIAMETRE OG, VALVES)
TSHTSH
FIBRILLATION AURICULAIRE:Prise en charge
I) CONTRÔLE DECONTRÔLE DE FRÉQUENCEFRÉQUENCE
versus CONTRÔLE DECONTRÔLE DE RYTHMERYTHME
II) ANTICOAGULANTSANTICOAGULANTS AAS - COUMADIN -
FIBRILLATION AURICULAIREFIBRILLATION AURICULAIRE
Cont.Cont. FREQUENCEFREQUENCE VS Cont. VS Cont. RYTHMERYTHME
DE QUALITÉ DE VIEDE QUALITÉ DE VIE DURÉE VIEDURÉE VIE
AFFIRMAFFIRM
AFFIRM: Critères Inclusion
• Age > 65 ans
• Age < 65 ans + ≥ 1 Facteurs Risque
• 1 épisode de FA, durée > 6 heures,
depuis < 6 mois
Fibrillation auriculaire
screening
FA de qualification
Randomisation
Contrôle fréquenceAnticoagulation
Contrôle rythmeAnticoagulation
ETAPE I
ETAPE IIThérapie CONTRÔLE FRÉQUENCEspécifique au protocole
ou continuer ETAPE 1,Pharmacologic trials
Thérapie CONTRÔLE RYTHME (sinusal)spécifique au protocole
ou continuer ETAPE I, Pharmacologic trials and prn CV
AFFIRM study investigators (1997) Am. J. Card. 79;1198-1202
AFFIRM:
AFFIRM: Médicaments utilisés
Wyse D.G. et al. (2002) New Engl J Med 347:1825-1833.
Contrôle FréquenceDonnées disp.DigoxinBeta-BloqueursDiltiazemVerapamil
Contrôle RythmeDonnées disp.AmiodaroneSotalolPropafenoneProcainamideQuinidineFlecainideDisopyramideMoricizineDofetilide
195748,5%46,8%29,8%9,6%
12650,2% *0,1%0,2%00,2%0000
Groupe cont. Fréquence Groupe cont. Rythme
202770,6%68,1%46,1%16,8%
202710,2%4,1%2,2%1,5%0,7%1,4%0,3%0,1%0,2%
126632,9%21,8%15,6%4,4%
196037,5%31,2%9,3%5,3%4,7%4,5%2,1%0,7%0
203354,4%49,6%30,0%10,0%
203362,8%41,4%14,5%8,5%7,4%8,3%4,3%1,7%0,6%
Rx utilisés Thérapie initiale
Rx utilisésTout temps
Rx utilisésThérapie initiale
Rx utilisésTout temps
AFFIRM: Point d’aboutissement primaireMORTALITÉ TOUTE CAUSEM
ort
alit
é cu
mu
lati
ve (
%)
Années
Contrôle Rythme
Contrôle Fréquence
P = 0,08
0
30
0 5
26,7%
25,9%
Modifié de Wyse D.G. et al. (2002) New Engl J Med 347:1825-1833.
“Management of newly detected Atrial Fibrillation: a clinical practice guideline from American Academy of family
Physicians and American college of physicians” ANNALS INTERNAL MEDECINE:VOL.139, NO 12: 1009-1016 16 DEC 2003
1)Stratégie CONTRÔLE DE FRÉQUENCECONTRÔLE DE FRÉQUENCE est recommandée
pour la majoritémajorité des patiens avec FA. (Grade 2A)
GUIDELINES DEC.2003GUIDELINES DEC.2003
FIBRILLATION AURICULAIRE:Prise en charge
1)CONTRÔLE DE FRÉQUENCE1)CONTRÔLE DE FRÉQUENCE• VERSUS CONTRÔLE DE RYTHME
II) ANTICOAGULANTS: AAS - COUMADIN - XIMELAGATRAN
FA:CONTRÔLE DE FREQUENCEFA:CONTRÔLE DE FREQUENCE(Repos + Activité:(Repos + Activité: card max. activité: HOMME = 207 - AGE FEMME= 207 - (0.6 x AGE)
RxRx PHARMACOLOGIQUEPHARMACOLOGIQUE: : (IV - PER OS)(IV - PER OS)
β BLOQUEURS:β BLOQUEURS: contrôlent au repos ET activité peuvent capacité exercice ASI: aide prévenir bradycardie excessive repos (PINDOLOL – ACEBUTOLOL)
BCC:BCC: contrôle au repos ET activité capacité d’exercice
DIGOXIN:DIGOXIN: contrôle au repos seulement
ASSOCIATION avec β BLOQUEURS ou BCCASSOCIATION avec β BLOQUEURS ou BCC
FA: CONTRÔLE DE FREQUENCEFA: CONTRÔLE DE FREQUENCEIV (urgence)IV (urgence)
FA: CONTRÔLE DE FREQUENCEFA: CONTRÔLE DE FREQUENCEPO (bureau)PO (bureau)
GUIDELINES DEC.2003GUIDELINES DEC.2003
“Management of newly detected Atrial Fibrillation: a clinical practice guideline from American Academy of family Physicians and American college of physicians” ANNALS INTERNAL MEDECINE:VOL.139, NO 12: 1009-1016 16 DEC 2003
Les médicaments recommandés pour Contrôle FréquenceContrôle Fréquence
repos et activité:
Métoprolol, Aténolol, Diltiazem, Verapamil (Grade1B)
Digoxin: deuxième lignedeuxième ligne (contrôle fréquence au repos seulement)
FAFA: CONTRÔLE DE FRÉQUENCECONTRÔLE DE FRÉQUENCE
NONNON PHARMACOLOGIQUE:PHARMACOLOGIQUE:
**Ablation du noeud AV +PACE Ablation du noeud AV +PACE (vvVI = FAC, DDD = FAP)
(danger: 2 à 6% de mort subite)
**Modulation du noeud AVModulation du noeud AV (1 Étude dim. RC à effort de 180 à 126)
*Stimulation Ventriculaire (Pace VVI)Stimulation Ventriculaire (Pace VVI)
Fréquence 85: diminution besoin de Rx pour dim fréq cardiaque bloquant la conduction AV par conduction rétrograde
FIBRILLATION AURICULAIRE:Prise en charge
I) CONTRÔLE DE FRÉQUENCECONTRÔLE DE FRÉQUENCE
versus
CONTRÔLE DE RYTHMECONTRÔLE DE RYTHME
II) ANTICOAGULANTSANTICOAGULANTS AAS - COUMADIN - XIMELAGATRAN
FA: CONTRÔLE DE RYTHMECONTRÔLE DE RYTHME
CONVERSION RYTHME SINUSALCONVERSION RYTHME SINUSAL
FA< 48 hrs: 0 anticoagulants
FA> 48 hrs: coumadin 3-4 SEM. PRÉ ET POST CV
(ECHO TRANSOESOPHAGIEN?)
FA: CONTRÔLE DE RYTHMECONTRÔLE DE RYTHME
CONVERSION RYTHME SINUSALCONVERSION RYTHME SINUSAL
CHIMIQUE:CHIMIQUE: Rhythmol: 600 per os (21 études) (Flécainide: 300) Pronestyl 1000 mgs IV en 1hr (pas d’ étude !!!!!) Amiodarone IV « URGENT »(1 hr) ou « RAPIDE »(6 hrs) contrôle φ rapidement mais attente 8 hrs effet anti-arythmique.
ÉLECTRIQUEÉLECTRIQUE: Transthoracique 100-300 J
Si ÉCHEC: Amiodarone per os 6 sem. puis CV électrique (77% succès: 18% spontané – 59% post CV électrique)
FA: CONTRÔLE DE RYTHMEFA: CONTRÔLE DE RYTHMEIV (hôpital)IV (hôpital)
FA: CONTRÔLE DE RYTHMECONTRÔLE DE RYTHME
MAINTIEN RYTHME SINUSALMAINTIEN RYTHME SINUSALPHARMACOLOGIQUE PHARMACOLOGIQUE (CF TABLEAU)
EFFICACITÉ RELATIVE ANTIARYTHMIQUES (1 AN)
PLACEBO: 30% QUINIDINE: 35%; mal toléré – mortalité 280% RYTHMOL – SOTACOR: 50% CORDARONE: 65%
CHOIX du Rx dépend de fonction du VGCHOIX du Rx dépend de fonction du VG:
VG NORMALVG NORMAL: Rythmol – Sotacor – Cordarone
DYSFONCTION SYSTOLIQUE: Cordarone
FA: CONTRÔLE DE RYTHMEFA: CONTRÔLE DE RYTHMEPO (bureau)PO (bureau)
“Management of newly detected Atrial Fibrillation: a clinical practice guideline from American Academy of family Physicians and American college of physicians” ANNALS INTERNAL MEDECINE:VOL.139, NO 12: 1009-1016 16 DEC 2003
3) SI CHOIX DE STRATÉGIE « CONTRÔLE DE RYTHME »:
- CARDIOVERSION ÉLECTRIQUE (Grade 1C) ou PHARMACOLOGIQUE (Grade 2a) sont appropriées.
- CARDIOVERSION « URGENTE » précédée d’un Echo-trans oeso. ET anticoagulants à court terme est aussi valable que CARDIOVERSION « ÉLECTIVE » précédée d’anticoagulants (INR Thérapeutique) 3 semaines.
.
GUIDELINES DEC.2003GUIDELINES DEC.2003
GUIDELINES DEC.2003GUIDELINES DEC.2003
- La MAJORITÉ (MOST) des patients convertis en sinusal ne
doivent pasdoivent pas recevoir d’ANTIARYTHMIQUES à long termelong terme:
RISQUE > BÉNIFICES
3) SI CHOIX DE STRATÉGIE « CONTRÔLE DE RYTHME »:
-ANTIARYTHMIQUES recommandés pour les patients sélectionnés (qualité de vie compromise par FA):
AMIODARONE, PROPAFÉNONE, SOTALOL, DISOPYRAMIDE (Grade 2 A)
“Management of newly detected Atrial Fibrillation: a clinical practice guideline from American Academy of family Physicians and American college of physicians” ANNALS INTERNAL MEDECINE:VOL.139, NO 12: 1009-1016 16 DEC 2003
FIBRILLATION AURICULAIRE:Prise en charge
I) CONTRÔLE DE FRÉQUENCECONTRÔLE DE FRÉQUENCE versus CONTRÔLE DE RYTHMECONTRÔLE DE RYTHME
II) ANTICOAGULANTSANTICOAGULANTS
AAS - COUMADIN
ANTICOAGULANTS - FAANTICOAGULANTS - FA QUAND COMMENCER, QUAND COMMENCER, COMMENT ARRÊTER?COMMENT ARRÊTER?
“ “On anticoagule moins de patients en FA”On anticoagule moins de patients en FA” Consensus 2006Consensus 2006
Anticoagulation et Fibrillation AuriculaireRÉDUCTION risque d’ACV: COUMADIN
Hart RG et al. Hart RG et al. Ann Intern MedAnn Intern Med 1999; 131:492. 1999; 131:492.
WarfarinWarfarinMieuxMieux
ContrôleContrôleMieuxMieux
AFASAKAFASAK
SPAFSPAF
BAATAFBAATAF
CAFACAFA
SPINAFSPINAF
EAFTEAFT
100%100% 50%50% 00 -50%-50% -100%-100%
CombinéesCombinées
Coumadin: 61%
Prévention thrombœmbolique
Coumadin: 61% AAS: 19%
COUMADIN vs PLACEBO AAS vs PLACEBO
COUMADIN SÉCURITÉCOUMADIN SÉCURITÉ
FA et Coumadin: risque hémorragique Patient ÂgéFA et Coumadin: risque hémorragique Patient Âgé
Étude de cohorte: 472 patients: 32%> 80 ans 91%: CHADS > 1
HÉMORRAGIES MAJEURES: > 80 ans: 13.113.1/100 patients-années
< 80 ans: 4.74.7/100 patients-années ( P=0.009)
Arrêt coumadin première année: >80 ans 26%26% (raison sécurité 81%)
« Major Hemorrhage and tolerability of Warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation » Hylek Elaine Circulation 2007;115: 2689-2696
FIBRILLATION AURICULAIREFIBRILLATION AURICULAIRE RISQUE EMBOLIQUE (2006)RISQUE EMBOLIQUE (2006)
ÉLEVÉ: COUMADIN (INR 2 - 3)COUMADIN (INR 2 - 3) Ancien ACV ou embolie Prothèse valvulaire non biologique Sténose mitrale
INTERMÉDIAIRE: AAS AAS OU OU COUMADINCOUMADIN Score CHADS2
BAS: AAS AAS (81 – 325 mg (81 – 325 mg))
FA isolée
FIBRILLATION AURICULAIREFIBRILLATION AURICULAIRE RISQUE EMBOLIQUE MODÉRÉ (3-5 %/année)RISQUE EMBOLIQUE MODÉRÉ (3-5 %/année)
CHADSCHADS22 score:
Clinique Score
CCongestive HF 11HHypertention 11AAge (>75) 11DDM 11SStroke,TIA 22
FIBRILLATION AURICULAIRE
CHADSCHADS22::
(CCongestive HF HHypertention AAge (>75) DDM SStroke, TIA)
Score Risque ACV (%/année 00 1.9 (1.2 à 3) 11 2.8 (2.0 à 3.8) RISQUE EMBOLIQUE MODÉRÉ 3-5%/année
22 4.0 (3.1 à 5.1) 33 5.9 (4.6 à 7.3) 44 8.5 (6.3 à 11.1) 55 12.5 (8.2 à 17.5) 66 18.2 (10.5 À 27.4)
FIBRILLATION AURICULAIREFIBRILLATION AURICULAIRE
Paramètres de risque moins validés:
FemmeFemme Âge 65-74Âge 65-74
MCASMCAS
ThyrotoxicoseThyrotoxicose
Thérapie anti - thrombotique etThérapie anti - thrombotique etFIBRILLATION AURICULAIRE FIBRILLATION AURICULAIRE
20062006
Risque bas: AASAAS (81 – 325 mg)
CHADS2: 0-1 point :AAS ou COUMADINAAS ou COUMADIN (INR: 2 -3) selon risque saignement – préférences (Classe IIb)
CHADS2: > 2 points: COUMADINCOUMADIN (INR 2 -3) (classe I) (CHADS2 :C ongestive HF H ypertention A ge (>75) D M S troke, TIA)
Risque élevé: COUMADIN COUMADIN (INR 2 - 3)
(Ancien ACV ou embolie, Prothèse valvulaire non biologique, Sténose mitrale)
CHADS2 ? 1 POINTS
Cas 2: Mr J. C. 67 ansCas 2: Mr J. C. 67 ansHistoire médicale:
1) a- Angor 2/4 stable (2 ans) b- FAP récidivante depuis 2 mois (3 épisodes)2) HTA : 0 atteinte organes cibles3) Dyslipidémie (prévention secondaire) LDL: 2.1
Rx: Diltiazem 240 qd, AAS 81 qd, ISMN 60 qd HCT 12.5, Simvastatin 40 qd HS
Examen clinique : normalParaclinique: Écho card.: FeVg48%,OG:40, Holter 24 hrs: RS normal (0 récidive FA), TSH: 2Rx de FA? RISQUE?
CHADS2: 0-1 point : AAS ou COUMADINCHADS2: 0-1 point : AAS ou COUMADIN (INR: 2 -3) (selon risque saignement – préférences) (Classe IIb)
Cas 1:Mme A. B. 76ans référée 10/12/007 pour FACas 1:Mme A. B. 76ans référée 10/12/007 pour FA
Histoire médicale: 1) Cardiaque: FA persistant Dx 23/11/007 asymptomatique Echo card. Fevg >55%, OG 41 Holter: FA fréquence contrôlée, TSH 1.6 2) HTA: 10 ans 3) ICT sept. et nov. 2003 (doppler carotides N) 4) a) DM 2: A1c 7.0% b) LDL 1.8 Prévention Secondaire
Rx: Nadolol 40 qd, HCT 12.5 qd, Atorvastatin 40 qd Clopidogrel 75 qd Metformin 500 bid
Examen: RC irrég. 76 !44/ 82 Reste: N
Cas 1: Mme A. B. 76ans Consultation référée 10/12/007 pour FA
Histoire médicale: 1) Cardiaque: FA persistant Dx 23/11/007 asymptomatique Echo card. Fevg >55%, OG 41 Holter: FA fréquence contrôlée, TSH 1.6 2) HTA: 10 ans 3) ICT sept. et nov. 2003 (doppler carotides N) 4) a) DM 2: A1c 7.0% b) LDL 1.8 prévention Secondaire
Rx: Nadolol 40 qd, HCT 12.5 qd, Atorvastatin 40 qd Clopidogrel 75 qd, Metformin 500 bid
RISQUE? ÉLEVÉ (ANCIEN ICT) CHADS2 ? 5 POINTS !
Risque ÉLEVÉ: COUMADIN (INR 2 - 3)
CHADS2: > 2 points: COUMADIN (INR 2 -3) (classe I) (CHADS2 :Congestive HF Hypertension Age (>75) DM Stroke, TIA)
« RELAIS »« RELAIS » « BRIDGING »« BRIDGING »
Arrêt de coumadin pour chirurgie:
QUAND? COMMENT?
« RELAIS »« RELAIS » « BRIDGING »
Définition: Utilisation d’une dose thérapeutique d’anticoagulants (HF) avant et après une procédure chirurgicale. (Arrêt de coumadin, RELAIS Daltéparine sc)).
Résultat de protocole standardisé:
Complications emboliques: 1% (ACV)1% (ACV) Complications hémorragiques: 3%3%
Protocoles: médecine ambulatoire
Anticoagulothérapie et Chirurgie
Quels procédures ne commandent pascommandent pas l’arrêt du coumadin?
Biopsie de la peau Extractions dentaires Cataractes
Anticoagulothérapie et Chirurgie
Recommandations anticoagulothérapie « RELAIS »
Selon RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉATOIRE:
BASBAS
INTERMÉDIAREINTERMÉDIARE ÉLEVÉÉLEVÉ
Anticoagulothérapie « RELAIS » NONNON recommandé FAC sans facteur de risque d’ACV Thromboembolie veineuse passée (>12 mois)
RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE
BASBAS
Jour -5: Cesser coumadin (dernière prise J-6)
Jour -1: INR >1.5: Vit K 1 – 2 mg per os
Jour o: Coumadin SOIR de chirurgie (si prise liquides)
Jour +1 à +3: Coumadin
Rx: RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE
BAS BAS (pas de « RELAIS »)(pas de « RELAIS »)
RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE
ÉLEVÉÉLEVÉ Anticoagulation « RELAIS » RECOMMANDÉ« RELAIS » RECOMMANDÉ
Prothèse mitrale ou aortique(bille, balle) mécanique
Thromboembolie artérielle récente(<3mos) Thromboembolie veineuse récente (<3mois Hypercoagulabilité (déf. Prot C, prot. S,………
Antico. « RELAIS » SUGGÉRÉ (optionnel)Antico. « RELAIS » SUGGÉRÉ (optionnel)
FAC et CHADS2 > 1point
Bio prothèse aortique ou mécanique deux valves Thromboembolie veineuse passée (3 à 12 mois)
RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRERISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE
INTERMÉDAIREINTERMÉDAIRE
Rx:Rx: RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE ÉLEVÉÉLEVÉ
« RELAIS » RECOMMANDÉ« RELAIS » RECOMMANDÉ
Jour -5: Cesser coumadin (dernière prise J-6)
Jour -3: HF sc débuter
Jour -1: INR >1.5: Vit K 1 – 2 mg per os
HF: 50% DOSE TOTALE (si DIE: 50% DOSE am ou BID: DERNIÈRE DOSE AM)
Jour o: Coumadin SOIR de chirurgie (si prise liquides et hémostase)
Jour +1 à +5: HF sc jusqu’à INR thérapeutique (Jour +5, +6..) et
Coumadin
Antico. « RELAIS » SUGGÉRÉ (optionnel)« RELAIS » SUGGÉRÉ (optionnel)
Bio prothèse aortique ou mécanique deux valves Thromboembolie veineuse passée (3 à 12 mois)
CHADS2 > 1pointCHADS2 > 1point
RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE
INTERMÉDAIREINTERMÉDAIRE
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
+4
+3
+2
+1
+5
CHIRURGIE
Stop AAS, Plavix
Stop coumadin
Daltéparine 200 IU/Kg die - 100 IU/Kg bid si pds >90 Kg
HF _____ IU/Kg qd ou bid
HF _____ IU/Kg (50%) si qd ou si bid dernière dose 24 hrs avant chirurgie
COUMADIN ____ mg SOIR (SI PREND LIQUIDE ET HÉMOSTASE)
COUMADIN ____ mg ET HF _____ IU/Kg qd ou bid (AU MOINS 24 HRS POST OP ET HÉMOSTASE)
HF _____ IU/Kg qd ou bid, coumadin ____mg
HF _____ IU/Kg qd ou bid, coumadin __mg
HF _____ IU/Kg qd ou bid, coumadin __mg
HF _____ IU/kg qd ou bid, coumadin __mg
TESTS SANGUINS
INR
INR 1.5: Vit K 1 mg po
INR 1.8: Vit K 2mg po
INR
INR
CHUS
J/M/AJOURS RELATIFSCHIRURGIE Rx antithrombotique
Anticoagulothérapie et Chirurgie
Recommandations anticoagulothérapie « RELAIS »
1) H 76, FAC (B Bloq., coumad.) pré op cholécystectomie. 0 problème
« Pont » ?
Réponse: CHADS2: 1 point: SUGGÉRÉ1 point: SUGGÉRÉ (OPTIONNEL)
2) F 76, FAP récidivant (Sotalol, coumad.) actuel sinusal, pré op hystérectomie. Présente DM2 (metf.1000), HTA (HCT 12.5 et Diltiazem 180), MCAS « PONT »?
Réponse: CHADS2: 3 points: SUGGÉRÉ3 points: SUGGÉRÉ (OPTIONNEL)
3) F 62, FAC (BBloq.,Couma.) pré op colonoscopie (BX prévues) ICT 2 ans, Prothèse aortique, HTA, DM2 « PONT »?
Réponse: Risque ÉLEVÉ: RECOMMANDÉÉLEVÉ: RECOMMANDÉ
Anticoagulothérapie et Chirurgie
Recommandations anticoagulothérapie « RELAIS»
4) H 66, FAC (B Bloq., coumad.) pré op hémorroidectomie. 0 autre problème
« Pont » ?
Réponse: CHADS2: 0 point:0 point: NONNON recommandé RéévaluerRéévaluer coumadin long terme vs AAS
5) F 76, FAP récidivant (Sotalol, coumad.) actuel sinusal, pré op cataracte. Présente DM2 (metf.1000), HTA (HCT 12.5 et Diltiazem 180) « PONT »?
Réponse: CHADS2: 3 points: NON 3 points: NON recommandé sur type Chxtype Chx Pas d’arrêt de coumadin pour intervention