Traitement des fractures du fémur distal sur prothèse totale de genou

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Revue de chirurgie orthopédique © Masson, Paris, 20062006, 92, 148-157

MÉMOIRE

Traitement des fractures du fémur distal sur prothèse totale de genou

P. Hernigou, A. Poignard, O. Manicom, M.-A. Chabane-Sari

Service de Chirurgie Orthopédique, Hôpital Henri-Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil Cedex.

ABSTRACT

Purpose of the studyFractures of the distal femur near a total knee arthroplasty are usually observed in patients aged over 70 years victims of

low-energy trauma. The rate of complications is high: in the literature 25-75 %, even when treated by experienced surgeons.The purpose of this study was to detail therapeutic modalities used for the treatment of these fractures with their advantagesand disadvantages and to determine the morbidity of complications which do occur.

Material and methodsTwenty distal fracture of the femur were treated between 1990 and 2000 in twenty patients who had a total knee arthro-

plasty. Mean patient age at surgery was 72 years (range 69-77). The fracture was a short oblique fracture in four, transver-sal in five, long and spiral in four and comminutive in the others. In four fractures, the preoperative radiographic analysissuggested concomitant loosening. Therapeutic modalities included suspension traction for two, femorotibial external fixationfor two. Retrograde nailing was possible in two patients. Fixation with a screw plate or a blade plate was used for nine frac-tures. The prosthesis was revised systematically if loosening was observed. This was done in three cases with preservationof the tibial piece and in two cases, changing the complete prosthesis, using a long femoral stem in all.

ResultsMean follow-up was two to ten years. Immediate weight bearing was possible for four of the five patients for whom only the

femoral piece was changed with a long stem. For the others, weight bearing was deferred until fracture healing was obtainedafter a mean five months (range 4-42). Bone healing required one, or two, revisions in three patients. Three patients diedwithin one year of their fracture of the distal femur. There were no cases of infection or late healing. At last follow-up, theknee and function score regressed after treatment of the fracture. The two scores dropped 20 points compared with the pre-operative score (78 ± 15 to 56 ± 19 for the knee score and 72 ± 16 to 54 ± 18 for the function score). The knee score fellbecause of difficulty going up and down stairs and use of crutches. Treatments which stiffened the knee were traction sus-pension and external fixation. Loss of joint motion was about the same with or without prosthesis revision. The tibiofemoralangle measured before the fractures (postoperative goniometry) then after fracture healing or after changing the femoralprosthesis, showed an alignment of 183° before the fracture and 178° after healing or revision of the femoral piece. Threepatients experienced another fracture of the same femur after healing of the initial fracture or after changing the knee pros-thesis.

DiscussionFracture of the distal femur on a total knee prosthesis is a serious complications because of the mortality and the difficulty

in achieving functional recovery after treatment. Therapeutic difficulties involve the type of skin incision, the position of thescrews in relation to the femoral component, the possible need for bone graft, and finally the requirement to change the fem-oral piece with a centromedullary stem.

Key words: Total knee arthroplasty, periprosthetic fracture of the distal femur.

Treatment of fractures of the distal femur on total knee arthroplasty

Tirés à part : P. HERNIGOU, à l’adresse ci-dessus.E-mail : [email protected]

Acceptation définitive le : 3 octobre 2005

TRAITEMENT DES FRACTURES DU FÉMUR DISTAL SUR PROTHÈSE TOTALE DE GENOU 149

RÉSUMÉ

Vingt fractures de l’extrémité distale du fémur ont été traitées entre 1990 et 2000 chez 20 patients porteurs d’une prothèsede genou pour arthrose ou polyarthrite rhumatoïde. L’âge moyen des patients, au moment de l’intervention était de 72 ans(de 69 à 77). Le type de la fracture était une oblique courte dans 4 cas, une transversale dans 5 cas, une spire longue dans4 cas et pour les autres une fracture comminutive. Pour 4 d’entre eux, l’analyse radiologique préopératoire laissait suspecterla survenue d’un descellement concomitant de la fracture.

Ces fractures ont été traitées, soit par traction (2 cas), soit par ostéosynthèse (13 cas), soit par changement de la piècefémorale (5 cas), le changement de la pièce fémorale s’effectuant en utilisant une tige longue. Le recul va de 2 à 10 ans.Quatre des 5 opérés qui ont eu un changement de pièce fémorale avec une tige longue ont pu reprendre l’appui de manièreimmédiate. Pour les autres, l’appui a été différé et la consolidation de la fracture obtenue avec un délai moyen de 5 mois (de4 à 12 mois) et a nécessité pour 3 patients une, voire deux interventions itératives avant d’obtenir la consolidation. Troispatients sont morts dans l’année qui a suivi la fracture. Aucune infection, ni retard de cicatrisation n’ont été observés. Aurecul maximum, le score du genou et la fonction ont régressé après traitement de la fracture. Trois patients ont présenté unenouvelle fracture sur le fémur concerné après consolidation de la fracture initiale ou après le changement de la prothèse degenou.

La fracture de l’extrémité distale du fémur sur prothèse totale de genou est une complication grave par la mortalité qui enrésulte et les difficultés thérapeutiques qui entravent la récupération fonctionnelle des patients. Les difficultés thérapeutiquesconcernent le type d’incision cutanée, la position des vis par rapport au composant fémoral, la nécessité ou non d’un apportosseux concomitant et enfin la nécessité de changer le composant fémoral au profit d’une pièce comportant une tige centro-médullaire.

Mots clés : Prothèse totale de genou, fracture de l’extrémité distale du fémur.

INTRODUCTION

Les fractures de l’extrémité distale du fémur autourd’une prothèse de genou sont une complication apparais-sant habituellement chez les sujets âgés de plus de 70 ans àla suite d’un traumatisme minime. Leur taux de complica-tions est élevé : dans la littérature, le pourcentage de com-plications est situé entre 25 et 75 %, même lorsqu’ellessont traitées par des chirurgiens expérimentés [Henry etBooth (1), Figgie et al. (2), Merkel et Johnson (3)]. Le trai-tement le plus adapté reste discuté dans la littérature (trai-tement orthopédique ou chirurgie), compte tenu du fait quele taux de complications est similaire quel que soit le modethérapeutique [Chen et al. (4), Delport et al. (5)]. Leur fré-quence est difficile à évaluer (entre 0,3 et 6 %) selon lesséries et les types de prothèse [Aaron et Scott (6), Culpet al. (7), Hanks et al. (8), Rorabeck et Taylor (9)]. Leurdéfinition reste floue, avec cependant dans la plupart desséries un accord pour définir ce type de fracture commeune fracture située sur le fémur distal, à moins de 15 cm del’interligne articulaire de la prothèse de genou. Cette étudea pour but de préciser les modalités thérapeutiques utiliséespour le traitement de ces fractures avec leurs avantages etleurs inconvénients et la morbidité de cette complicationlorsqu’elle survient.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Vingt fractures de l’extrémité distale du fémur ont ététraitées entre 1990 et 2000 chez des patients opérés parprothèse totale de genou pour arthrose ou polyarthrite rhu-matoïde. L’âge moyen des patients au moment de l’inter-vention chirurgicale était de 72 ans (de 69 à 77 ans).

Indépendamment de la fracture de l’extrémité distale dufémur, certains de ces patients avaient des pathologiesmédicales suffisamment graves pour qu’elles soient prisesen considération dans la discussion thérapeutique de cesfractures : pathologie cardio-vasculaire empêchant l’arrêtdes anticoagulants pour deux d’entre eux, pathologie vascu-laire distale sans pouls périphérique avec des ulcères noncicatrisés situés sur le même membre inférieur, fractureouverte de jambe pour l’un d’entre eux.

Les prothèses totales de genou étaient 17 fois tricompar-timentales à glissement et 3 fois semi-contraintes. Cinqd’entre-elles comportaient une tige d’ancrage fémoral.Toutes les prothèses étaient cimentées. Ces fractures sontsurvenues entre 4 et 12 ans après l’arthroplastie (enmoyenne 6 ans).

L’étude a précisé :— le type de fracture. Les fractures ont été classées en

4 types selon le siège et le descellement ou non de l’im-plant prothétique selon la classification du symposium dela SOFCOT [Burdin et Huten (10)] : fracture de type I sur-venant sur un composant descellé (2 cas), fracture detype II (fig. 1) intéressant le composant sans le desceller(9 cas), fracture de type III descellant un composant(3 cas), fracture de type IV siégeant à distance du com-posant (6 cas) ;

— le mode de synthèse utilisée pour la fracture et l’as-sociation ou non de ciment ou de greffe lors de l’interven-tion chirurgicale ;

— le changement ou non de la pièce fémorale ou del’ensemble de la prothèse ;

— la reprise d’appui du patient et la fonction du patientainsi que la mobilité du genou à distance de l’interven-tion.

150 P. HERNIGOU, A. POIGNARD, O. MANICOM, M.-A. CHABANE-SARI

Les modalités thérapeutiques

La traction suspension a été utilisée dans 2 cas. Ellenécessitait une broche trans-tibiale basse compte tenu del’implant prothétique à l’extrémité supérieure du tibia. Ellea été utilisée pour des fractures non déplacées et lorsqu’iln’y avait de descellement prothétique. Chez ces personnesâgées, la tolérance cutanée de la broche tibiale basse n’a paspermis d’aller au-delà d’un mois et à partir du deuxièmemois le relais a été pris par une attelle jusqu’à la reprise del’appui vers le 90e jour.

Deux patients ont été traités par fixateur externe fémoro-tibial. Pour ces deux cas, les fractures étaient déplacées etun traitement par traction avait été débuté avant d’envisagerle fixateur externe, compte tenu de l’état général despatients. Mais le caractère bas de la traction sur l’extrémitédistale du tibia n’avait pas permis de réaligner la fracture.Le fixateur a été utilisé en monoplan fémoro-tibial, lesfiches étant situées à distance des implants prothétiques.L’alignement a été facilement obtenu dans le plan frontal. Ilétait plus difficile de profil, laissant persister un recurvatumde 10° dans les deux cas.

L’enclouage rétrograde a été possible chez deux patients.La première difficulté a été de savoir si le clou pouvait pas-ser dans l’échancrure inter-condylienne de la prothèse. Cer-taines prothèses n’admettent pas de clou verrouillé, soitparce qu’il n’existe pas d’échancrure inter-condylienne(prothèse postéro-stabilisée), soit parce que, pour les petitestailles en particulier, la distance entre les deux condyles estinférieure au diamètre du clou le plus petit. L’indicationd’enclouage a été récusée dans un cas pour cette raison. La

deuxième difficulté est le réglage de l’alignement de l’épi-physe par rapport à la diaphyse. En effet, l’alignement fron-tal et sagittal est plus difficile avec l’enclouage rétrogradequ’avec une vis plaque. Le point d’entrée du clou est déter-miné par la position de la prothèse et son orientation estdéterminée par l’axe de la diaphyse. L’alignement final estdonc un compromis entre le point d’entrée du clou (fixé parla prothèse) et la manière dont a été utilisé le clou : la modi-fication de la rotation du clou peut changer l’alignement surla face comme sur le profil (fig. 2).

Neuf fractures ont été traitées par ostéosynthèse à l’aidede vis plaque (7 fois) ou lame plaque (2 fois). Lors de l’uti-lisation des vis plaques, les difficultés ont été de savoir dansquelle direction et dans quel condyle implanter les vis pourqu’elles aient la meilleure tenue possible (fig. 3). La tenuedes vis distales a été jugée médiocre en peropératoire danstrois cas. Cette tenue a été augmentée dans un cas à partird’une autogreffe prélevée sur la crête iliaque, dans un cas àpartir d’une allogreffe de banque et dans un cas à l’aide deciment. Dans deux cas, une lame plaque a été utilisée. Latenue de la lame paraissait meilleure que celle des vis. Ladifficulté résidait dans le fait qu’il fallait l’impacter au mar-teau sur ces fractures comminutives avec implant fémorala priori non descellé. Aucune plaque verrouillée n’a été uti-lisée dans cette série.

Le changement de la prothèse dans le même temps que letraitement de la fracture a été réalisé systématiquementlorsqu’il existait un descellement prothétique. Dans 3 cas, lapièce tibiale a été conservée et la même prothèse que cellequi était implantée initialement a été utilisée, mais avec unetige fémorale centro-médullaire de reprise. Dans deux autrescas, le changement de prothèse a été complet (fémur et tibia)et la réintervention s’est effectuée en utilisant une techniqueproche de celle des tumeurs en remplaçant l’extrémité dis-tale du fémur comminutive par une prothèse massive man-chonnée par une allogreffe. La longueur de la tige centro-médullaire de la pièce fémorale prothétique était de 25 cm etla longueur de l’allogreffe de 15 cm. Cette technique a étéutilisée en raison de la comminution de l’extrémité distaledu fémur et du descellement de la pièce fémorale.

L’installation du patient et les voies d’abord éventuellesdoivent être discutées avant l’intervention. Il faut pouvoir, aucours de l’intervention, passer d’une ostéosynthèse impossi-ble, à un changement de prothèse, et donc préférer une ins-tallation en décubitus dorsal à une installation en décubituslatéral. Enfin, lors de l’installation du patient au bloc opéra-toire, il faut penser à prévoir un accès sur une crête iliaques’il est nécessaire de faire une greffe osseuse associée.

RÉSULTATS

Résultats en fonction des modalités thérapeutiques

Les patients traités par traction suspension ont consolidévers le 90e jour, date à laquelle la reprise de l’appui a étépossible.

FIG. 1. – Fracture de type II selon la classification de laSOFCOT.


L’un des patients a consolidé avec son fixateur externe,l’autre a dû être opéré après deux mois de fixateurexterne en raison d’un déplacement trop important.L’intervention (synthèse par vis plaque) ne s’est pas com-pliquée d’infection malgré la présence du fixateur externeantérieur.

L’enclouage a permis dans les deux cas une rééducationimmédiate du genou, une consolidation sans apportosseux et un appui du patient obtenu à partir du 10e jourpostopératoire. Cette reprise de l’appui effectuée avecdeux cannes anglaises a permis la consolidation du foyerde fracture vers le 3e mois postopératoire.

FIG. 2. – Ostéosynthèse par clou rétrograde passant par l’échancrure inter-condylienne de la prothèse. On remarquera que le clou peutêtre utilisé normalement (a) ou à l’envers pour réduire un flessum (b).

a b

FIG. 3. – Ostéosynthèse par vis plaque sur une prothèse conservant les croisés. Les vis sont distales et se dirigent vers le condyle opposécomme on peut le remarquer sur la radiographie de face (a) et sur le scanner (b).

a b


Les ostéosynthèses par vis plaque ou lame plaque ontpermis une rééducation immédiate du genou en postopéra-toire. Dans cette série, où les vis n’étaient pas verrouilléessur la plaque, aucun démontage n’a été observé maisl’appui a été différé et la consolidation de la fracture obte-nue avec un délai moyen de 5 mois (de 4 à 12 mois) et anécessité pour 3 patients un apport osseux complémentaireavant d’obtenir la consolidation.

Les opérés qui ont eu un changement de prothèse (fractu-res de type II ou III) ont pu reprendre l’appui de manièreimmédiat dans 4 des 5 cas. Dans le dernier cas, la longueurinsuffisante de la tige fémorale sur l’implant de reprise, n’apas permis une reprise de l’appui immédiat. Celui-ci a étédifféré jusqu’à consolidation de la fracture (3e mois).L’ensemble des implants de reprise ont été cimentés,l’implant fémoral dépassant d’au moins 5 cm le trait defracture chez tous les patients ayant repris un appui immé-diat. Enfin, pour deux patients, le changement de prothèseétait associé à une ostéosynthèse par plaque de l’extrémitédistale du fémur, dans un cas en raison de la comminution,dans l’autre cas en raison d’une prothèse totale de hanchesus-jacente. Enfin, les deux patients opérés par une prothèsemassive manchonnée par une allogreffe ont repris leur réé-ducation et l’appui de manière immédiate.

Retentissement de la fracture sur l’état général du patient

Tous les patients étaient autonomes avant leur fracture, lamarche s’effectuant sans canne ou avec une seule canne(deux d’entre eux). Trois patients sont décédés dans l’annéequi a suivi la fracture de l’extrémité distale du fémur sansavoir réellement retrouvé l’autonomie de la marche.Aucune amputation ni aucune infection, ni retard de cicatri-sation n’ont été observés. Au dernier recul, parmi les17 patients ayant survécu au moins un an à leur fracture,2 étaient grabataires, 3 utilisaient deux cannes anglaises ;seuls 2 d’entre eux marchaient sans canne. Enfin, troispatients ont présenté une nouvelle fracture sur le fémur con-cerné après consolidation de la fracture initiale ou après lechangement de la prothèse de genou.

Retentissement de la fracture sur la fonction du genou

Les scores du genou et les scores fonctionnels despatients (mesurés selon la cotation de la Knee Society) ontété modifiés après la fracture. Les deux scores se sont abais-sés en moyenne de 20 points par rapport à leur chiffre préo-pératoire (de 78 ± 15 à 56 ± 19 pour le score du genou et de72 ± 16 à 54 ± 18 pour le score de la fonction). Pour lescore du genou, la perte était sur la mobilité en flexion (de105 ± 7° à 91 ± 12°) et pour le score de la fonction la pertesur la montée et descente des escaliers et le port d’unecanne. Les traitements qui ont enraidi le plus le genouétaient la traction suspension et le fixateur externe. La pertede mobilité a été sensiblement identique après une ostéo-synthèse ou après un changement de prothèse. L’angle

tibio-fémoral a été mesuré sur les grands axes avant lesfractures (à partir de la goniométrie postopératoire) puisaprès consolidation de la fracture ou après changement dela prothèse fémorale pour une pièce avec tige centro-médul-laire. La goniométrie, avant la fracture, montrait un angle à183°. La goniométrie, après consolidation de la fracture, ouaprès changement de la pièce fémorale, montrait un angletibio-fémoral à 178°. Il y a donc une tendance à la varisa-tion après traitement de ces fractures.

DISCUSSION

Sur le plan historique, les premières séries [Cain et al.(11), Hohl (12)] rapportant le traitement des fractures del’extrémité distale du fémur au-dessus de prothèses degenoux ont privilégié un traitement orthopédique par trac-tion suspension, voire par appareillage [Insall (13), Sistoet al. (14)]. L’absence de traitement chirurgical élimine desrisques tels que le saignement, l’infection et les complica-tions anesthésiques chez les patients souvent âgés avec despathologies médicales associées[Hirsh et al. (15), Schatzkeret Lambert (16)]. Néanmoins, le traitement par traction sus-pension, ou d’autres moyens d’immobilisation externe,comme le fixateur externe dans cette série, est mal toléréchez les patients âgés et retarde la marche, ce qui entraîned’autres inconvénients. Les premières séries de la littératurene mentionnent d’ailleurs pas les complications iatrogènesdes immobilisations prolongées, ni la mobilité du genouobtenue, ces séries historiques se contentant de mentionnerles délais de consolidation.

Le traitement chirurgical apparaît préférable chez cespatients âgés avec des fractures péri-prothétiques, sauf bienentendu s’il existe des contre-indications majeures à la chi-rurgie et à l’anesthésie. Le traitement chirurgical le plusadapté reste actuellement discuté. Il n’est pas facile d’avoirune attitude univoque compte tenu du type de fracture etdes modèles de prothèses. La plupart des séries de la littéra-ture ne rapporte qu’un nombre limité de cas (le plus souventmoins d’une dizaine de patients traités) et chacune desséries a utilisé plusieurs modes thérapeutiques. Dans cettesérie de 20 patients, l’ensemble des techniques chirurgica-les a été utilisé.

Le fixateur externe fémoro-tibial a été utilisé à deuxreprises [Biswas et al. (17)]. Son indication repose habituel-lement sur un état trophique du membre inférieur contre-indiquant une ostéosynthèse classique. Les limites de cetteostéosynthèse par fixateur externe sont la tenue médiocredes fiches compte tenu du caractère ostéoporotique de l’oset, pour éviter des risques infectieux, la nécessité de placerdans l’extrémité proximale du fémur, comme dans l’extré-mité distale du tibia, les fiches de fixateur externe suffisam-ment à distance de la prothèse. Les conséquences en sontune difficulté pour le patient pour récupérer sa mobilitésecondairement compte tenu de la durée nécessaire pourobtenir la consolidation. Un des inconvénients du fixateur


externe est qu’on n’est pas certain de pouvoir obtenir laconsolidation à coup sûr avec ce type de matériel. On peutdonc se retrouver à deux mois ou trois mois de l’ostéosyn-thèse avec une fracture qui n’est pas consolidée, un pro-blème infectieux sur les points d’entrée des fiches defixateur externe et un risque donc pour la reprise par uneostéosynthèse ou par une prothèse à ancrage diaphysaire.

La conservation de la même prothèse et l’ostéosynthèsede la fracture supra-condylienne par une vis plaque ou unelame plaque, a été la technique la plus souvent utilisée[Booth (18)]. L’un des avantages de la vis plaque [Rora-beck et Taylor (19)] est la possibilité de positionner les vispar rapport à l’implant prothétique dans différentes direc-tions (fig. 3). Un autre avantage est leur modularité [Niel-sen et al. (20)] en ce qui concerne la longueur du matériel,ce qui est intéressant compte tenu du fait que certainesfractures sont spiroïdes ; certains patients ont une prothèsede hanche sus-jacente et il peut être utile de remonter laplaque d’ostéosynthèse jusqu’à l’extrémité inférieure de laprothèse de hanche pour éviter une rupture de zone de con-trainte entre la tige centro-médullaire de la hanche et celledu genou.

La lame-plaque a été utilisée dans deux cas. Son avan-tage réside dans le fait que la lame est plus fine et peut doncêtre placée plus distalement et plus près de l’implant pro-thétique. La lame résiste sans doute aussi mieux qu’une visaux contraintes en flexion et extension de l’extrémité dis-tale. Son inconvénient réside dans la difficulté de l’implan-ter compte tenu du fait qu’il faut l’impacter au marteau surune fracture souvent comminutive dans un os porotique.Les plaques avec des vis verrouillées sont sans doute unesolution utile car elles ont l’avantage de la lame plaque pourle tissu épiphysaire.

Lorsqu’une ostéosynthèse est décidée par lame-plaqueou par vis-plaque, les radiographies de face, de profil et de

trois quart doivent être demandées. Elles permettent d’unepart d’analyser l’interface ciment/os pour vérifier qu’il n’ya pas de descellement de la prothèse et, d’autre part, devérifier le stock osseux restant sur chacun des condyles. Ilpeut être opportun dans certains cas de choisir une ostéo-synthèse par plaque médiale plutôt que par plaque latéralesi le stock osseux de l’un des condyles apparaît supérieur àl’autre. En cas de doute, un scanner peut être demandé pourétudier le stock osseux restant au niveau de chacun des con-dyles fémoraux. La lecture des radiographies au bloc opéra-toire s’est avérée difficile et l’os restant au niveau descondyles d’appréciation délicate en raison de la comminu-tion, de l’ostéoporose et bien entendu de l’implant prothéti-que. La position des vis par rapport aux implants et àl’échancrure inter-condylienne est d’appréciation difficile(fig. 4 à 6). Lorsqu’il s’agissait de prothèse postéro-stabili-sée, le volume du carter a gêné l’implantation des vis(fig. 7). Dans un cas comme dans l’autre, qu’il s’agissed’une vis-plaque ou d’une lame-plaque, un apport osseuxest souvent nécessaire. Il a été remplacé dans quelques caspar l’adjonction de ciment sur le trajet des vis pour rigidi-fier le montage et autoriser un appui immédiat.

L’enclouage rétrograde supra-condylien [McLaren et al.(21)] est une méthode élégante pour traiter ces fractureslorsque cela est possible, c’est-à-dire qu’il existe une échan-crure intercondylienne dans le dessin de l’implant fémoral[Murrell et Nunley (22)]. Même lorsque cette échancrureexiste, il est parfois difficile de connaître les dimensionsexactes de l’échancrure inter-condylienne [Smith et al.(23)] compte tenu du fait qu’il faut au moins que le cloupasse dans l’échancrure inter-condylienne de la prothèse.Quand la fracture est suffisamment haute et qu’il n’existepas de prothèse sus-jacente, un enclouage fémoral antéro-grade peut être utilisé à condition que le verrouillage distalsoit compatible avec le trait de fracture.

FIG. 4. – Le choix de la position des vis dans l’épiphyse reste difficile compte tenu de la fracture, de la présence de l’implant prothétique(a), de l’échancrure inter-condylienne dans laquelle il faut éviter de placer des vis (b), surtout s’il existe au niveau du polyéthylène dutibia un mécanisme de rétention faisant saillie dans l’échancrure inter-condylienne.

a b


FIG. 5. – La zone de sécurité s’arrête à 1 cm en avant et 2 cm endistal pour des vis parallèles à l’interligne.

FIG. 7. – Fracture de l’extrémité inférieure du fémur traitée parvis plaque. On remarquera que la présence du carter de laprothèse postéro-stabilisée limite l’implantation basse des vis,en particulier vers le condyle opposé.

FIG. 6. – L’ostéosynthèse par plaque vissée doit résoudre plusieurs difficultés : la réduction du foyer de fracture (a), la mise en place dela plaque dans l’alignement de la diaphyse fémorale (b) tout en évitant un recurvatum ou un flexum trop important de l’extrémitéinférieure du fémur.

ab


Le changement de prothèse de genou avec un ancragecentro-médullaire par des tiges sur la prothèse de repriseapparaît la solution qui donne le plus facilement l’appui aupatient, du moins lorsque techniquement cela peut être réa-lisé sans problème [Kraay et al. (24), Moran et al. (25)]. Lahauteur du trait de fracture ou son caractère spiroïde peutnécessiter la mise en place d’implants faits sur mesure.Enfin, dans certaines situations où la fracture est extrême-ment comminutive, l’utilisation d’une prothèse de typetumeur manchonnée par une allogreffe peut s’avérer utile,surtout si le patient est âgé. La présence d’une prothèse dehanche sus-jacente et un trait de fracture qui remonte trèshaut peuvent empêcher, même avec une tige centro-médul-laire très longue, que le montage soit suffisamment stablepour permettre l’appui immédiat. Le changement de la pro-thèse de genou par une prothèse avec implant centro-médullaire ne met pas par ailleurs à l’abri d’une fracture ité-rative à l’extrémité de la tige fémorale (2 cas dans cettesérie).

Lorsqu’un changement de prothèse est envisagé (fig. 8),il faut essayer de connaître la taille de l’implant précé-demment utilisé. Cela permet d’envisager avec des cal-

ques l’implant qui devra être utilisé pour la réintervention.Il n’est pas inutile, si l’on ne connaît pas la taille del’implant initial, d’effectuer des radiographies avec men-surations sans agrandissement pour savoir quelle devraêtre la longueur de la tige centro-médullaire afin qu’ellestabilise suffisamment la fracture et permette un ancragecorrect de la prothèse de reprise. Ceci est nécessaire lors-que la prothèse est faite sur mesure, ce qui est parfoisindispensable.

La difficulté dans le changement de prothèse en un tempsréside dans le choix de la prothèse : faut-il garder l’implanttibial et changer seulement l’implant fémoral avec unimplant de reprise comportant une tige centro-médullaire ?Cela suppose que l’on soit certain de pouvoir garder lamême rotation dans le plan fémoral, ainsi que le même jeuligamentaire. Un autre choix est de remplacer à la fois letibia et le fémur par une prothèse à charnière mais l’inter-vention devient plus lourde chez ces patients souvent âgés.

Si un changement de prothèse est envisagé (c’est-à-diresi le trait de fracture descend jusqu’à l’implant trochléen,ou s’il existe des signes manifestes de descellement, ouenfin si les radiographies laissent apparaître une impossi-

FRACTURE SUPRA-CONDYLIENNE APRES PTG

(modalités thérapeutiques)

Déplacement mineursans descellement

Comment est la hanche ?grands axes

Qu’est-ce qui est disponibleau bloc opératoire

Déplacement important

Réductionconservée

Perte deréduction

Réduction

Traitementorthopédique

Chirurgie

Implant fémoralnon descellé

Implant fémoraldescellé

Capital osseux

Capital osseuxsatisfaisant

Capital osseuxinsuffisant

- Ciment

- Autogreffe

- Allogreffe

Attelle

Traction

Fixateurexterne

Vis plaque

Lame plaque

Clou

Changementimplant fémoral

rétrogradeantérograde

Clou

Changementimplant fémoral

Prothèse de révision

Ciment + AB

Sans ciment

Autogreffe

Allogreffe

Lambeau

Fémur + tige centro-médullaire

Fémur + tibia

Postéro-stabilisée

Charnière

Sur mesure ou non

Calque

Radio mensuration

+

?

FIG. 8. – Arbre décisionnel résumant les différentes possibilités thérapeutiques.


bilité de synthèse ou de consolidation), le choix de la pro-thèse nécessaire pour la réintervention n’est pas évident. Ilfaut disposer, si possible, d’un implant de même marqueavec une possibilité d’une extension de tige centro-médul-laire si l’on désire conserver l’implant tibial. Il fautnéanmoins se rappeler que dans ces réinterventions chi-rurgicales, il n’est pas certain qu’on puisse maintenirl’interligne articulaire au même niveau et il n’est pas nonplus certain qu’en peropératoire on ne soit pas amené àdécider du changement de l’implant tibial. Il faut doncdisposer non seulement d’une pièce fémorale de révision,mais aussi se réserver la possibilité de changer l’implanttibial. Il faut au minimum disposer, d’une prothèse pos-téro-stabilisée, avec tige centro-médullaire tibiale etfémorale ; il peut être prudent d’avoir dans le bloc opéra-toire, une prothèse à charnière en réserve pour certainesreprises.

Su et al. (26) font état de 361 fractures péri-prothéti-ques au-dessus de prothèses de genou, dont 140 ont ététraitées non chirurgicalement et 221 chirurgicalement. Laplupart des séries ne rapportent un suivi du patient quejusqu’à consolidation ou la reprise de la marche et il estdifficile, au vu de la littérature, d’évaluer la morbidité oula mortalité après ce type de fracture. Cette étude ainsi quela littérature montrent que les modalités thérapeutiquessont nombreuses. La principale difficulté diagnostiquepréopératoire reste certainement la difficulté du diagnosticde descellement prothétique qui modifie, sur l’arbre déci-sionnel, la prise en charge et qui nécessite d’envisager desprothèses de reprise. Dans un certain nombre de circons-tances, le suivi radiologique du patient permet de soup-çonner qu’il était déjà descellé avant l’interventionchirurgicale : l’orientation thérapeutique est alors néces-sairement un changement au moins de l’implant fémoral.Lorsque le patient est vu pour la première fois et qu’il n’ya pas de suivi radiologique, le diagnostic de descellement,sur des radiographies réalisées au moment de la fracture,est difficile. Il ne faut pas hésiter à faire des trois quartspour étudier, si la prothèse est cimentée, les interfacesciment-os. Le scanner peut être une aide au diagnosticpour explorer une interface ciment-os. D’une manièregénérale, si le trait de fracture ne descend pas jusqu’à lahauteur de l’implant trochléen, il est raisonnable de penserqu’il n’y a pas de descellement de l’implant fémoral. Si letrait de fracture descend sous l’implant trochléen, il fautconsidérer que le descellement prothétique est probable etqu’il faut donc envisager en peropératoire, d’avoir la pos-sibilité de s’orienter vers un changement du composantfémoral ou vers un changement de prothèse. En effet, lediagnostic certain de descellement ne pourra être obtenuqu’en peropératoire dans un certain nombre de circonstan-ces. Il peut même arriver qu’en peropératoire ce diagnos-tic soit difficile. Il faut donc pouvoir avoir toujours lapossibilité de s’orienter vers une prothèse en peropéra-toire, ce qui suppose d’avoir le matériel minimum néces-saire dans le bloc opératoire.

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Traitement des fractures du fémur distal sur prothèse totale de genou