JL JOUVE, F LAUNAY Marseille · Gonarthrose - Salter III et IV. Instabilité chronique. Fractures du fémur distal. ... Complications Précoces. Tardives. Vasculaires - plus rares

Fractures du genou chez l’enfantFractures du genou chez l’enfant

JL JOUVE, F LAUNAYMarseille


Diagnostiquer

Avertir

Traiter

VITE

Suivre LONGTEMPS

En urgence A terme

ConclusionConclusion

Vaisseaux + NerfsSyndrome des loges Croissance

UN GENOU TRAUMATIQUE D’ENFANTAVEC ARTERE POPLITE ROMPUEPEUT CIRCULER EN PERIPHERIE

EN ETAT D’ISCHEMIE SUBAIGUE 48H

MAIS DURANT CETTE PERIODE IL CONSTITUE SON SYNDROME DE LOGES


¤ Fémur distal

¤ Tibia proximal

¤ Appareil extenseur

¤ Fractures ostéochondrales

Fractures du fémur distalFractures du fémur distal

Rares (1 à 2% des fractures de l’enfant)

EpidémiologieEpidémiologie

Accidents

à basse énergie: adolescent

à haute énergie: enfant < 10 ans


ClassificationClassificationSalter et Harris

60%

Pas de valeur pronostique ++++

Importance du déplacement

Mécanisme traumatique


MécanismeMécanisme


DiagnosticDiagnostic

Genou fléchi, douloureux, oedématié

Recherche systématique (pendant 48h)-Déficit vasculo-nerveux-Syndrome compartimental

Examen clinique consigné sur le protocole des urgences



¤ Radiographies standard +++

¤ Radiographies en stress

¤ TDM

¤ IRM

¤ Echographie


TraitementTraitement

Objectif = Réduction

Traction axiale douceFlexion du genouRechausser l’épiphyseContrôle des pouls

Pierre Chrestian, Sauramps

¤ anatomique¤ stable (ostéosynthèse)¤ sans léser le cartilage de croissance

Pas de réduction après 10 jours

Anesthésie générale + relâchement


Traitement (Salter I)Traitement (Salter I)

Immobilisation cruro-pédieuse 6 semaines

Sujet obèse

Doute sur la compliance (pas d’appui)


Traitement (Salter II, III, IV)Traitement (Salter II, III, IV)

<10 ans >10 ans

Pronostic réservé sur la croissance

Surveillance prolongée

Respect du

cartilage de croissance


Complications précocesComplications précoces

Ligamentaires- 20 à 40%- LCA +++- difficulté de diagnostic en urgence- avertir la famille

Nerveuses- 5% des cas- évolution favorable- EMG à 3 mois

Perte de réduction- 40% après traitement orthopédique- risque diminué par 4 avec pelvi-pédieux


Complications vasculairesComplications vasculaires

<

Incidence: 1%

Examen clinique systématique +++

Séquence thérapeutique (imagerie) ?



On ne peut pas évaluer le degré

de l’ischémie avant la réduction

1. Réduction en urgence (+/- broches)

2. Evaluation de l’ischémie



Ischémie clinique avérée après réduction

Artériographie sur table opératoire disponible

Oui Non

ArtériographieDécision

Exploration chirurgicale



Doute sur ischémie après réduction

Imagerie souhaitable

1. Artériographie sur table

2. Angio-scanner

3. Doppler portable

4. Exploration chirurgicale


Complications tardivesComplications tardives

Raideurs du genou- 25% des cas- rarement gênante

Gonarthrose- Salter III et IV

Instabilité chronique


Troubles de croissanceTroubles de croissance

Incidence: 20 à 50%Arkader A et al. JPO 2007,27:703-8Lechevallier J. Conférence d’enseignement SOFCOT 1993

Pas de corrélation avec la classification de SalterThomson JD et al. JPO 1995,15:474-8Zionts LE. J Am Acad Orthop Surg 2002,10:345-55

Facteurs de risqueTraumatisme à haute énergieEnfant < 10 ansDéplacement important, comminutionQualité de la réduction

Avertir la famille +++

12 Y12 Y

ILMI 55mmILMI 55mm

Fractures du tibia proximalFractures du tibia proximal

Adolescence

+ rares que les fractures du fémur distal(protection de la physe)

+++


MécanismeMécanismePlan frontal

Valgus: écaille latérale ++Varus: écaille médiale

Hyper-extensionDéplacement antérieur

par contraction du quadriceps

Risque vasculo-nerveux +++



Objectif = Réduction¤ anatomique¤ stable (ostéosynthèse)¤ sans léser le cartilage de croissance

Traction axiale douceFlexion du genouContrôle des pouls

Anesthésie générale + relâchement


TraitementTraitementImmobilisation cruro-pédieuse 6 semaines

- en flexion si mécanisme en hyper-extension- en varus si mécanisme en valgus

Traitement chirurgical +++- percutané (Salter I et II)- à foyer ouvert (Salter III et IV)

Moins de troubles de croissance

Respect du cartilage de croissance


Garçon 15 ans – Chute de moto

Respect du cartilage de croissanceRespect du cartilage de croissance

Pas de trouble d’axe ni inégalité de longueur à J+2 ans

Recherche systématique (pendant 48h)-Déficit vasculo-nerveux-Syndrome compartimental


ComplicationsComplicationsPrécoces Tardives

Vasculaires- plus rares que le fémur distal- même attitude

Nerveuses

Perte de réduction

Ligamentaires- 50% des cas- LCA, LLI- difficulté de diagnostic en urgence- avertir la famille

Troubles de croissance- plus rares que le fémur distal (10-20%)- pas d’épiphysiodèse- mais avertir la famille

Raideur

Gonarthrose

Instabilité

Fractures de l ’appareil extenseurFractures de l ’appareil extenseur

Tubérosité tibiale antérieure

Rotule

Fractures de la rotuleFractures de la rotule

Traumatisme direct

Sleeve fracture (pôle inférieur)

Contraction violente du quadricepsGenou partiellement fléchi

Fracture transversale



¤ Clinique: - Gros genou douloureux- Défect- Rotule haute (sleeve)- Extension possible mais incomplète

¤ Paraclinique: - Radio de profil- IRM



Immobilisation post-op ?

Immobilisation

Chirurgie si douleurs chroniques- fixation- exérèse +++


TraitementTraitementSleeve fracture = Chirurgie

Suture directe

Protection par cerclage métallique (>10 ans)

Plâtre cruro-pédieux en extension 6 semaines


TraitementTraitementSleeve fracture passée inaperçue

Grogan DP et al. JPO 1990,10:721-30

Extension active complète

OUI NON

Abstention Chirurgie


ComplicationsComplicationsInfection, pseudarthrose, insuffisance quadricipitale

Méga-rotules KinésithérapieInfiltrationChirurgie

- lavage- forage- résection partielle- arthroplastie

Résultats aléatoires

Fractures de la TTAFractures de la TTA

Rares – Adolescent - Sport

Contraction brusque du quadriceps, jambe fixe

Flexion passive brutale, quadriceps contracté


Classification de Watson-Jones modifiée par Ogden

Ogden JA et al. JBJS Am 1980,62:205-15


Maladie d’Osgood-Schlatter ?

Bauer T et al. RCO 2005,91:758-67Edwards PH Jr et al. JAAOS 1995,3:63-9

Pas de sport = Pas de fracture

Pas de sport = Pas d’Osgood

L’apophysite ne prédispose

pas à la fracture



¤ Clinique: - Gros genou douloureux- Défect- Rotule haute- Extension possible mais incomplète- Recherche d’un syndrome des loges

¤ Paraclinique: - Radio de profil

Association lésionnelle fréquente = Avulsion du tendon rotulien



Fractures de type I non déplacée: traitement ortho possible

Chirurgie pour toutes les autres

¤ Percutanée après IRM (lésions méniscales dans les types III)

¤ A foyer ouvert +++- Vérification intra-articulaire- Vérification de l’absence d’avulsion tendineuse


ComplicationsComplications

¤ Insuffisance quadricipitale, perte de flexion du genou

¤ Proéminence et sensibilité de la TTA

¤ Lésions méniscales et syndrome des loges

¤ Re-fracture

¤ Genu recurvatum- Ado: 0- Enfant: possible

Suivi à long terme chez l’enfant

Fractures parcellaires ostéochondralesFractures parcellaires ostéochondrales

5 à 71% !!!

Diagnostic difficile

Stanitski CL, et al. Am J SportsMed 1998,26:52-5Damsin JP. Fractures de l’enfant. Sauramps 2002Stefancin JJ et al. Clin Orthop 2007,455:93-101


Diagnostic difficile

Fragment chondral de rotule


rotule


Traitement ?Traitement ?Ablation du fragment Reposition chirurgicale

=

Sacrifice de la physe


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