Hépatectomie droite pour carcinome hépatocellulaire après embolisation séquentielle artérielle et portale :

résultats d’une étude prospective à propos de 28 patients

Litavan Eric KHAMPHOMMALA

Rennes, le 24 octobre 2008

Mémoire de DESC de chirurgie viscérale

CHC: 5ème cancer dans le monde. Incidence 600 000/an Complique dans 80% une cirrhose

-VHB/VHC (80%)-Alcoolique (20%) (60% en France)

Incidence en augmentation constante en Europe-Incidence*4 en 15 ans en France (Deuffic S.Lancet 1998)

-Responsable 6000 décès/an en France (El-Serag H.NEJM 1999)

INTRODUCTION

Les traitements à visée curative : exérèse, TH, percutanéeNe peuvent être proposés qu ’à 20% des malades

-Destruction percutanée: possible si T<3 cm-Transplantation hépatique: CI si diamètre>5 cm ou si nombre de tumeurs >3 (Critères de Milan- Mazzaferro V.NEJM1996)

La résection hépatique est considérée comme le seul traitement curatif des volumineux CHC car TH et la destruction percutanée sont CI

La résection comporte un risque d ’IHC post opératoire:- du fait du socle cirrhotique-du fait de la nécessité de résection anatomique

L ’embolisation portale a été proposée pour atrophier le foie à réséquer et hypertrophier le futur foie restant dans le but d’accroître la résécabilité et de diminuer le risque d’insuffisance hépatique post opératoire.

L ’embolisation portale est remise en question pour 3 raisons:

1- Une capacité de régénération moins bonne des foies cirrhotiques

2-Un risque de croissance tumorale et de métastases controlatérales durant le délai pré-opératoire

3-Une efficacité moindre du fait de shunts artério-veineux

Pour pallier ce risque, il a été proposé de coupler à l ’EP une chimioembolisation artérielle (CEIA) avant la chirurgie

Depuis janvier 2002, 28 patients ont été inclus dans une étude prospective ayant pour but l ’évaluation de la faisabilité, la tolérance et l’efficacité de cette double embolisation réalisées avant hépatectomie

PATIENTS

Un scanner volumique déterminait le volume tumoral (VT), le volume du foie total (VFT) et le volume du futur foie restant (VFR)

%FR=VFR/(VFT-VT)

Critères d ’inclusion:

-volumineux CHC sur foie sain avec %FR<30%

-CHC sur cirrhose avec %FR<50 %

PATIENTS

28 patients inclus entre janvier 2002 et décembre 2006

25 H/ 3 F age médian: 65 ans (extrêmes: 50-80 ans)

2 groupes définis en fonction du degré de fibrose (Knodell .hepatology 1985)

Groupe Foie sain: 11 malades F1 et F2

Groupe Foie Cirrhotique: 17 malades F3 et F4

CHIMIOEMBOLISATION ARTERIELLE

EMBOLISATION PORTALE

HEPATECTOMIE OU LOBECTOMIE DROITE

METHODE

Délai médian: 7 j (extrêmes:7-60)

Délai médian: 6 semaines (extrêmes:4-20)

1ère hospitalisation

2ème hospitalisation

3ème hospitalisation

CHIMIOEMBOLISATION ARTERIELLE

EMBOLISATION PORTALE

HEPATECTOMIE OU LOBECTOMIE DROITE

METHODE

Délai médian: 7 j (extrêmes:7-60)

Délai médian: 6 semaines (extrêmes:4-20)

Scanner volumique

Scanner volumique

Scanner volumique

Calcul % croissance VFR

CHIMIOEMBOLISATION ARTERIELLE

EMBOLISATION PORTALE

HEPATECTOMIE OU LOBECTOMIE DROITE

METHODE

Délai médian: 7 j (extrêmes:7-60)

Délai médian: 6 semaines (extrêmes:4-20)

Scanner volumique

Scanner volumique

Scanner volumique

Calcul % croissance VFR

Anatomo Pathologie

Analyse degré de nécrose tumorale

- Recherche complications post opératoires

- Recherche récidive hépatique ou extra-hépatique

-Calcul survie

Les points clés étaient l’hypertrophie compensatrice controlatérale et les complications post opératoires en recherchant l’influence éventuelle d’une hépatopathie sous jacente

Caractéristiques des patients

Groupe FS FC p

n (%) 11 (39) 17 (61)

Age (extrêmes) 65+6.4 (56-79) 66+7 (50-80) 0.6

Ratio H/F 11/0 14/3 0.15

Nb moyen de tumeurs 1.18+0.1 1.94+1.4 0.04

Diamètre tumoral moyen 12.6+3.1 4.18+3 0.002

TP (extrêmes) 85 (70-100) 73 (51-88) 0.2

Bilirubine totale (extrêmes) 14 (3-33) 18 (11-34) 0.7

AFP (extrêmes) 114 (4-184000) 14.5 (1-1155) 0.8

Chimioembolisation intra-artérielle

Un seul échec pour cause anatomique

Bonne tolérance clinique (64%)

Embolisation portale

Réalisable dans 100% des cas

Procédure difficile (25%): cirrhose

Bonne tolérance clinique

3 nécroses hépatiques avec un décès par insuffisance hépatique à J54

Volumétrie

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

FS FC Globale

Pré EPPost EP

0

10

20

30

40

50

60

FS FC Globale

Pré EPPost EP

Volume Foie Résiduel % Volume Foie Résiduel

La croissance moyenne du VFR et du %VFR étaient comparables dans les 2 groupes FS et FC (p à 0,6 et 0.2 respectivement)

Chirurgie

Groupe FS FC P

n 10 15

Hépatectomie droite

5 10

Hépatectomie droite+IV

5 2

Absence de résection

0 3

Durée clampage

34.6+10 23.6+15.3 0.5

Temps opératoire

230+97 219+62 0.7

Transfusion 1.2+4 1.5+3.7 0.7

Durée séjour 11.2+3.29 19.54+12.4 0.7

Un patient récusé après CEIA EP pour insuffisance cardiaque

3 patients (12%) non réséqués:

- métas controlatérales (n=2)

- Carcinose péritonéale (n=1)

22 résections soit un taux de résécabilité de 88% (FS:100% FC:80%)

Morbidité-Mortalité

Morbidité globale: 45%

- FS: 20% 1 biliome, 1 ascite

- FC: 67% 6 insuffisance hépatique (50%) responsable de 2 décès,

8 ascite (66%)

Il existe une différence significative en faveur du groupe FS pour l’insuffisance hépatique (p=0.01)

Mortalité globale: 9%

- FS: 0%

- FC: 16.6%P=0.07 (NS)

Survie - Récidive Survie

Les taux de survie à 1 et 3 ans étaient 100 et 60% après un suivi moyen de 21,35 mois (extrêmes:6-60)

Il n’y avait pas de différence que le foie soit sain ou cirrhotique (p=0.8)

Récidive

Récidive globale: 32% après un délai moyen de 10,8 mois

FS:36% FC:18% NS

4 récidive hépatique (57%), 1 extra-hépatique (14%), 2 mixte (29%)

Survie sans récidive à 1 et 3 ans: 68 et 14%

Discussion

3 points sont à discuter:

* l ’hypertrophie compensatrice obtenue

*La nécrose hépatocytaire post embolisation

*l ’insuffisance hépatique post opératoire

Hypertrophie compensatrice

Si l’hypertrophie du FFR après EP seule est reproductible et documentée pour les foies sains, en cas de cirrhose, elle est généralement considérée inférieure

La CEIA majore l’hypertrophie

- libération de facteurs stimulants (HGF,EGF,TGF,TNF, IL6)

- embolisation des shunts AV

- majoration de l’ischémie par accroissement relatif du flux porte

Notre étude montre qu’en cas de cirrhose compensée, la capacité de régénération hépatique est comparable

Nécrose hépatique post embolisation: talon d’Achille

3 cas dans notre série dont 1 décès

Littérature- 6 à 8% d ’insuffisance hépatique avec des délais CEIA/EP de 1 et 2 semaines (Aoki T.Arch surg2004, Yamakado K.JVasc Radiol1999)

-Wakabayashi *et Ogata**: aucune nécrose avec des délais de 2 et 3 semaines

Un délai de 3 semaines devrait donc permettre d’éviter cette complication.

* Wakabayashi et al.Cancer 2001

** Ogata et al. BJS 2006

Insuffisance hépatique post opératoire

Absente en cas de foie sain, elle représente la complication de cette chirurgie en cas de cirrhose.

Elle semble inversement proportionnelle au degré d’hypertrophie (ogata.BJS2006)

Taux plus élevé dans notre série mais faible nombre de cirrhose dans les 2 premières

Auteur n Insuffisance

Hépatique (%)

Mortalité (%)

Wakabayashi 26 4 (15.4) 3 (11.5)

Aoki 16 0 0

Ogata 18 2 (11) 2 (11)

Boudjema 22 6 (27) 2 (9)

Conclusion

L’embolisation séquentielle artérielle puis portale avant résection hépatique pour CHC semble être une technique reproductible, efficace en terme d’hypertrophie compensatrice.

Elle permet d’accroître l’opérabilité de patients autrement CI

Elle présente une complication spécifique: la nécrose parenchymateuse post embolisation

En cas de cirrhose, malgré l’hypertrophie induite persiste un risque important d’insuffisance hépatique post opératoire