Traitement Dupuytren

7/25/2019 Traitement Dupuytren

1/91

Traitement de la maladieTraitement de la maladie

dede DupuytrenDupuytren

Institut de laInstitut de la

C.LeclercqInstitut de la Main

Paris


2/91

TraitementTraitement


- mdical- mdical- chirurgical- chirurgical


3/91

Traitement mdicalTraitement mdical


--GnralGnral Vitamine E Vitamine E--LocalLocal

Corticodes Corticodes CollagnasesCollagnases


4/91

Traitement chirurgical APONEVROTOMIE

section des brides

APONEVRECTOMIEexcision des brides


5/91

Un peu dUn peu dhistoirehistoire

AponvrotomieAponvrotomie

-ferme-fermeAstley-Cooper-1822Astley-Cooper-1822

-ouverte-ouverteDupuytren-1832Dupuytren-1832

GoyrandGoyrand

-1833-1833



6/91

Aponvrotomie l'aiguilleAponvrotomie l'aiguilledede SezeSeze19571957

Anesthsie localeAnesthsie locale

Fragilisation l'aiguilleFragilisation l'aiguillePuis rupture de la bridePuis rupture de la bride

Trs populaire chez les rhumatologues franaisTrs populaire chez les rhumatologues franais



7/91



8/91

Aponvrotomie l'aiguilleAponvrotomie l'aiguille

Complications potentiellesComplications potentielles

-section nerf, artre-section nerf, artre

-section tendon-section tendon-rcidive trs frquente-rcidive trs frquente

Risque accru au niveau digitalRisque accru au niveau digital



9/91

Aponvrotomie l'aiguilleAponvrotomie l'aiguille


Bride palmaire individualisedu sujet g : OUI

Bride digitale : NON


10/91

AponvrectomieAponvrectomie

(1842)(1842)

Exrse des tissus macroscopiquement atteintsExrse des tissus macroscopiquement atteints



11/91

HistoriqueHistorique

TransversalesTransversales KanavelKanavel19291929

McIndoeMcIndoe19481948

Autant dAutant dincisions que de chirurgiensincisions que de chirurgiens



12/91


TransversalesTransversales

LongitudinalesLongitudinales Kocher 1887Kocher 1887

LotheissenLotheissen19001900




13/91



LongitudinalesLongitudinales

CombinesCombines

VonVon StapelmohrStapelmohr19471947 MeyerdingMeyerding19361936

BunnellBunnell19441944




14/91





LongitudinalesLongitudinales

CombinesCombines

MultiplesMultiples DesplasDesplas19321932 Davis 1932Davis 1932


15/91

Technique opratoireTechnique opratoire

1.1. ALR-GPALR-GP

2.2. IncisionIncision Bruner, drive de Palmen 1932Bruner, drive de Palmen 1932

de prfrence aux plasties en Zde prfrence aux plasties en Z

multiples si besoin (TUBIANA, HURST)multiples si besoin (TUBIANA, HURST)

partie radialepartie radiale: TUBIANA: TUBIANA



16/91



3.3. Aponvrectomie rgionale complteAponvrectomie rgionale complte

- paume - paume


17/91




- digitale - digitale


18/91




- digitale - digitale

le risque de lsion desle risque de lsion des

pdicules vasculo-nerveuxpdicules vasculo-nerveux

est maximal au niveau IPPest maximal au niveau IPP


19/91


4. Gestes associs4. Gestes associs freins plaque palmairefreins plaque palmaire


20/91


4. Gestes associs4. Gestes associs Hyperextension IPDHyperextension IPD


21/91



55.. Lcher du garrotLcher du garrot

6.6. HemostaseHemostase vitalit des lambeauxvitalit des lambeaux


22/91



7. Fermeture cutane fils non rsorbables7. Fermeture cutane fils non rsorbables V-YV-Y sans tension (doigt en extension)sans tension (doigt en extension)


23/91

Difficults de fermetureDifficults de fermeture

1.1. Vitalit douteuse, tension excessiveVitalit douteuse, tension excessive lambeaulambeau latro-digitallatro-digital

homo-digitalhomo-digital

htro-digitalhtro-digital

greffe intercalairegreffe intercalaire



24/91



25/91

Difficults de fermetureDifficults de fermeture

2. Envahissement cutan important2. Envahissement cutan important autre choix thrapeutiqueautre choix thrapeutique: dermo-fasciectomie: dermo-fasciectomie



26/91

Post-opratoirePost-opratoire


8. Pansement avec les deux doigts adjacents8. Pansement avec les deux doigts adjacents


27/91



1er Pansement 8me jour1er Pansement 8me jourMobilisation immdiate par le patient lui-mmeMobilisation immdiate par le patient lui-mme


28/91



2me Pansement2me Pansement 1515memejourjour


29/91



Rducation (8Rducation (8memejour) sijour) si:: IPP initialIPP initial 50 (+ appareillage dynamique)50 (+ appareillage dynamique)

Dficit de FLEXION digitaleDficit de FLEXION digitale


30/91



31/91

PAUME OUVERTEMc Cash,1964

1. Incision palmaire transversale (+ incisions digitales zig-zag)


32/91

PAUME OUVERTE

2. Aponvrectomie


33/91

PAUME OUVERTE

3. Cicatrisation dirigepansement tous les deux jours


34/91

PAUME OUVERTE

3. Cicatrisation dirige

Appareillage nocturne en extension

Mobilisation en flexion +++ (kin)


35/91


36/91

4. Puis compression de la cicatrice

Silicone moul sur attelleCicacare

Rducation active (flexion)


37/91

Mthode semi-ouverte


38/91

J+15 J+1 mois

J+2


39/91

TechniqueTechniqueUnits fonctionnelles (MICHON)Units fonctionnelles (MICHON)Site donneurSite donneur


Dermo-fasciectomieDermo-fasciectomie


40/91

TechniqueTechniqueAponvrectomieAponvrectomieLcher du garrotLcher du garrotHmostaseHmostase




41/91

TechniqueTechniqueAponvrectomieAponvrectomieLcher du garrotLcher du garrotHmostaseHmostase

Regonflage du garrotRegonflage du garrotMise en place de la greffeMise en place de la greffePansement BourdonnetPansement Bourdonnet




42/91


Ablation bourdonnet 8e jour Ablation bourdonnet 8e jourImmobilisation relative 15 joursImmobilisation relative 15 joursRducation souvent ncessaireRducation souvent ncessaire




43/91


J0

J8

J15

J+3m


44/91



45/91

ComplicationsComplications


Hmatome 4 15%Hmatome 4 15%Ncrose cutane 5 11%Ncrose cutane 5 11%Dsunion cutane 0 10%Dsunion cutane 0 10%Infection 0% 6%Infection 0% 6%Algodystrophie 4 5%Algodystrophie 4 5%Dficit de flexion 6.5%Dficit de flexion 6.5% Gestes articulaires IPP Gestes articulaires IPP


46/91

Fermeture directeFermeture directe


HmatomeHmatomeDsunion cutane 0 10%Dsunion cutane 0 10%Ncrose cutane 5 11%Ncrose cutane 5 11%

Souffrance cutane sans retard la cicatrisation 2.6%Souffrance cutane sans retard la cicatrisation 2.6% Dlai de cicatrisation 50 joursDlai de cicatrisation 50 jours


47/91

Paume ouvertePaume ouverte


InesthtiqueInesthtiqueSuites longues et astreignantesSuites longues et astreignantesArrt de travail prolongArrt de travail prolongDficit de flexion doigtsDficit de flexion doigts


48/91

Greffes de peau totaleGreffes de peau totale


Longueur d'interventionLongueur d'interventionNcrose de la greffeNcrose de la greffeDficit de flexion doigtsDficit de flexion doigts


49/91

La rcidiveLa rcidive

frquence?frquence?


50/91

RcidivesRcidives

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 5 10 15 20 25 30

Mantero

Norotte

Tubiana

(annes)


51/91

RcidivesRcidives(Table Ronde GEM 1992)(Table Ronde GEM 1992)


- Aponvrotomie- Aponvrotomie

Beaucoup plus frquentes (Beaucoup plus frquentes (RaimbeauRaimbeau: 100%): 100%)

- Aponvrectomie- Aponvrectomie

Indpendante du mode de fermeture cutanIndpendante du mode de fermeture cutan VIGROUX et VALENTIN - fermetureVIGROUX et VALENTIN - fermeture

FOUCHER - paume ouverteFOUCHER - paume ouverte KELLY et VARIAN -KELLY et VARIAN - dermofasciectomiedermofasciectomie


52/91


Les indicationsLes indications


53/91

Gurir la maladie?

impossible


54/91

Le but

Rendre le (s) doigt atteint aussi fonctionnel que possible aussi longtemps que possible


55/91

Le choix du traitement dpend de

nombreux facteurs--la mainla main

Nombre de doigts atteintsNombre de doigts atteints

Rgion atteinte (doigt / paume)Rgion atteinte (doigt / paume)

SeveritSeveritde la rtractionde la rtraction


56/91

indications


57/91


nombreux facteurs--le patientle patient

AgeAge

Histoire familiale de DupuytrenHistoire familiale de Dupuytren

ProfessionProfession

DesirsDesirs


58/91


nombreux facteurs--le chirurgienle chirurgien

HabitudesHabitudes

Environnement mdical (soins,Environnement mdical (soins,rducation, orthsesrducation, orthses


59/91


nombreux facteurs--les rcidivesles rcidives

Certains patients prsentent un risqueCertains patients prsentent un risque

de rcidive plus lev que d'autresde rcidive plus lev que d'autres


60/91

lsions ectopiques

local. digitale (IPP)

antcdents familiaux

ge jeune

La "diathse" de DupuytrenHueston, 1963


61/91

Pas de rcidive sous les

greffes de peau totaleTubiana & Leclercq 1986

Kelly & Varian 1992

Searle & Logan 1992

Dermofasciectomie


62/91

Nodules

Pas de chirurgie

Douleur : injection de corticodes

Diagnostic : excision biopsique


63/91

Bride palmairertraction isole MP

Patient g, bride bien dlimite

!Aponvrotomie


64/91

Bride palmairertraction isole MP

Autres :

!Aponvrectomie et fermeture directe


65/91

Rsultats habituellement satisfaisants

Peu ou pas de rducationResultats long terme fonction de ladiathse


66/91

Brides palmaires multiples

!Aponvrectomie

et paume ouverte (Mc Cash)


67/91

Bride digitale isole

Indications larges : viter la rtractionarticulaire

Pas d'aponvrotomie (danger)


68/91


1. patient d'ge moyen (> 50 ans )

!aponvrectomie et fermeture directe

Peut ncessiter une arthrolyse

+ orthse dynamique

+ rducation

resultats incomplets (PIP)


69/91


2. Patient jeune et / ou diathse forte

!Dermofasciectomie et greffe de peautotale


70/91

2 weeks2 weeks


71/91

Bride digito-palmaire

1. Age moyen

!Aponvrectomie et fermeture directe


72/91

Bride digito-palmairersultats

MP: satisfaisants

IPP: parfois incomplets


73/91

Bride digito-palmaire

2. Jeune et / ou diathse forte

!Dermofasciectomie et greffe de peautotale dans les zones d'adhrence (finger)


74/91


75/91

2 months2 months

T it t d


76/91

Traitement desrcidives

La chirurgie est difficile

Tissu cicatriciel + tissu deDupuytren

Risque important pour les pediculesvasculo-nerveux

T it t


77/91

Traitementdes rcidives

!Dermofasciectomie

!Limiter la fasciectomie

aux tissus responsables de lartraction

!Pas de rsection extensive

de la maladie

T it t


78/91

Traitementdes rcidives

Rrtraction svere IPP

!tnoarthrolyse totale antrieure

!

arthrodse raccourcissante


79/91

Et parfois

!Amputation

!Abstention

33 rcidivesrcidives


80/91

62 ans - 3 interventions62 ans - 3 interventions

Gentleman-farmer la retraiteGentleman-farmer la retraite

Gn pour la chasseGn pour la chasse

MAIN DROITEMAIN DROITE


81/91

MAIN DROITEMAIN DROITE

Aponvrectomie+ GPT 3 et 4Aponvrectomie+ GPT 3 et 4

MAIN GAUCHE


82/91

MAIN GAUCHEMAIN GAUCHE

Aponvrectomie+ GPTAponvrectomie+ GPT

- 4 et 5- 4 et 5

- puis index- puis index


83/91

77 ansanspostoppostop

CONCLUSION


84/91

CONCLUSIONQuelle que soit la technique

Technique opratoire sans faute :diminue les complications

Mobilisation prcoce sans attendre lacicatrisation

Rcuprer la flexion

CONCLUSION


85/91

CONCLUSIONIndications variables

Adaptes chaque patient

Pas de "gurison"

Faire comprendre le caractre volutif de lamaladie


86/91


87/91



88/91


89/91

IndicationsIndications

Fermeture cutane (Bruner)Fermeture cutane (Bruner) Procd habituelProcd habituel


RcidiveRcidive Sujet risque (jeune ge, diathse)Sujet risque (jeune ge, diathse)

Paume ouvertePaume ouverte atteinte essentiellement palmaire de plusieursatteinte essentiellement palmaire de plusieurs

rayons adjacentsrayons adjacents



90/91

Evolution

Cicatrisation 15 - 18 jours

Mobilit : dpend des lsionsinitiales


91/91

Evolution

Cicatrisation 15 - 18 jours

Mobilit : dpend des lsionsinitiales

Documents

Traitement Dupuytren