F i c h e s d e r e c o m m a n d a t i o n s d e la S F E D

Traitement endoscopique de la pancr( atite chronique douloureuse

M. BARTHET Avec la collaboration de : G. GAY, T. PONCHON, B. NAPOLEON, J. BOYER, J.-M. CANARD, P. DALBIES, J. ESCOURROU, M. GREFF, J. LAPUELLE, J.-C. LETARD,

B. MARCHETTI, L. PALAZZO, J.-F. REY, D. SAUTEREAU

I. DI~FINITION

La douleur est un sympt6me survenant pr6coce- ment au cours de la pancr6atite chronique (PC) et maximale dans les 5 ~t 10 premibres ann6es [1]. Qua- rante-quatre pour cent des malades ayant une PC ont des 6pisodes douloureux courts, 56 % des malades ont des douleurs prolong6es [2]. L'intensit6 de la douleur est consid6r6e, au d6but de la maladie, comme s6v6re chez environ 60 % des malades ayant une PC, une am61ioration partielle survenant chez 33 % d'entre eux et une disparition chez 32 % [3]. Le r61e de l'abstinence alcoolique est important [3]. La pr6sence, ou non, d'anomalies canalaires n'est pas forc6ment corr616e h la persistance des douleurs [4].

II. CAUSES DES DOULEURS A U COURS DE LA PC

La physiopathologie de la douleur au cours de la PC est complexe. De nombreux facteurs sont impli- qu6s [2] comme l'hyperpression canalaire ou intersti- tielle pancr6atique, l'infiltrat inflammatoire p6ripan- cr6atique et nerveux, l'existence de pseudokyste pancr6atique qui affecte 20 ~ 40 % des pancr6atites chroniques, de st6nose duod6nale ou de dystrophie kystique duoddnale, de st6nose biliaire, voire l'asso- ciation ~un ulc~re duod6nal [2]. Le traitement endo- scopique vise ~ r6duire certains de ces facteurs.

III. PRINCIPES DE BASE

1. I! importe d'abord de rechercher et d'~liminer un cancer pancr~atique, m~me chez un patient ayant une pancr6atite chronique connue. Ceci, d'autant plus, qu'il n'y a pas d'exploration chirurgicale et, en patti- culler, pas de r6section chirurgicale. Le traitement endoscopique de la pancr6atite chronique suppose, au pr6alable, que soil r6alis6 un bilan parenchyma- teux pancr6atique complet par 6chographie, scanner et/ou IRM, 6choendoscopie. Les explorations peu- vent ~tre rendues difficiles en raison des remanie-

ments de la glande et, en particulier, des calcifica- tions. Aussi, il est recommand6 d'assurer, au d6but de la prise en charge par voie endoscopique de la pan- crEatite, un suivi rapproch6 des patients pour d6tec- ter une d6gradation anormale de l'6tat g6n6ral, une aggravation inexpliqu6e des sympt6mes ou des 16sions faisant craindre un processus n6oplasique sous-j acent.

2. Ii ne faut trailer qu'en cas de sympt6mes persis- tants effou de complications. Jusqu'~ pr6sent, aucune 6tude n'ayant d6montr6 l'int6r6t d'un traitement pr6- ventif, la d6cision de traiter ne doit passe prendre uniquement devant des images pathologiques.

3. I! est utile de disposer d'un materiel adapt~ (radioscopie de haute qualit6, accessoires) qui peut comporter un lithotriteur extracorporel et un 6choen- doscope th6rapeutique.

4. Le trailement endoscopique peut ndcessiter des interventions it6ratives et son effet sur la douleur peut 6tre seulement suspensif. I1 faut, si possible, s'as- surer de la compliance des patients au traitement, et leur faire comprendre la n6cessit6 de revenir r6guli6- rement ou en cas de r6cidive des sympt6mes.

IV. M O D A L I T E S D U T R A I T E M E N T ENDOSCOPIQ UE ET SES COMPLICATIONS

Le traitement endoscopique de la PC fait appel plusieurs techniques. Le choix est guid6 par la wir- sungographie IRM ou la par wirsungographie r6tro- grade.

Sphinct~rotomie pancr~atique (SP)

La SP constitue la premi6re 6tape du traitement endoscopique canalaire. Elle diminue la pression canalaire, et elle permet aussi l'extraction de calculs ou de fragments de calculs pancr6atiques. Certaines 6quipes ont fait 6tat de disparition de douleur pan- cr6atique chez des patients trait6s seulement par SP [5-7]. La principale difficult6 technique de la SP est la canulation profonde du canal pancr6atique. I1 peut atre utile d'utiliser des guides de 0.025 inches t6floni-

Tir6s h part : M. BARTHET (Marseille).

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s6s, et des sphinct6rotomes ~ extr6mit6 effil6e. Dans certains cas, la r6alisation pr6alable d'une sphinct6ro- tomie biliaire peut am61iorer l'acc~s ~ l'orifice pan- cr6atique, mais cette sphinct6rotomie biliaire ne doit pas ~tre systdmatique [8].

Enfin, la fr6quence de calculs proximaux impact6s dans la paroi du canal pancr6atique peut n6cessiter la r6alisation d'une lithotritie extracorporelle pr6a- lable [9].

La morbidit6 de la SP varie entre 4,2 % et 12, 6 % selon les s6ries consid6r6es [5-8].

Traitement des st6noses canalaires par dilatation, forage et intubation

Les st6noses sont parfois tr~s serr6es et d'une grande duret6. Une dilatation avant pose de proth~se est souvent n6cessaire et est conduite ~ l'aide de bou- gies de calibre croissant (6-11 Fr) ou de ballonnets de haute pression. La dilatation par forage utilisant l'ex- tracteur de proth~se de Soehendra [10, 11] est appa- rue r6cemment mais peut ~tre recommand6e.

La dilatation de st6nose des canaux pancr6atiques doit ~tre suivie par la mise en place de proth6se [12- 15]. Les proth~ses sont en plastique (poly6thyl~ne ou polyur6thane). Un certain nombre d'616ments font encore l'objet d'6valuation et sont laiss6s g l'appr6- ciation de l'op6rateur : la longueur de la proth~se, le caract~re multiperfor6 ou non de celle-ci, la dur6e de l'intubation, son changement systdmatique ou non. La mise en place de proth~ses m6talliques a 6t6 pro- pos6e pour obtenir une perm6abilit6 prolong6e mais ces proth~ses peuvent conduire h une obstruction ddfinitive de la lumi6re du canal pancr6atique et ne sont pas recommand6es.

Extraction des calculs pancr~atiques

Les calculs pancr6atiques ne peuvent ~tre extraits qu'apr6s rdalisation d'une SP lh o~ les st6noses, gfn6- ralement situ6es en aval, doivent ~tre dilat6es. Les calculs impactds dans la paroi du canal pancr6atique peuvent ~tre fragment6s par lithotritie extracorpo- relle avant extraction. Sans lithotritie extracorpo- relle, le taux d'extraction compl6te de calculs ne d6passait pas 40 % dans les premieres s6ries [9], d'oia l'importance d'avoir acc6s ~t ce type de mat6riel.

Drainage endoscopique des pseudokystes pancr~atiques

Les techniques de drainage endoscopique des pseudokystes pancr6atiques font l'objet d'une fiche de recommandation sp6cifique.

Neurolyse cceliaque

L'6choendoscopie interventionnelle permet de prendre en charge la douleur au cours de la PC selon deux modalit6s : la neurolyse c0eliaque et le drainage des pseudokystes pancr6atiques. La neurolyse

cceliaque est effectu6e par injection de xyloca/ne ou de bupivacaine et de triamcinolone ou d'alcool, de part et d'autre, et 5 mm au-dessus de la naissance du tronc cceliaque [16, 17]. Sa morbidit6 est faible avec 3 patients pr6sentant une diarrh6e parmi 90 trai- t6s [16].

V. RESULTATS ET INDICATIONS D U TRAITEMENT DE LA DO ULEUR

D'ORIGINE PANCREA TIQ UE

1. En ce qui concerne le traitement canalaire : au total, 740 cas ont 6t6 rapport6s dans une m6tanalyse de la litt6rature [7, 12-18]. Le succ6s technique du traitement endoscopique a 6t6 obtenu dans 85 % des cas, en moyenne (58-96 %). L'am61ioration imm6- diate de la douleur 6tait observ6e dans 81% des cas, en moyenne (62-100 %). Avec un recul moyen de 30 mois (14-64 mois), l'am61ioration de la douleur chutait ?a 61% (24-95 %) avec une grande disparit6 d'appr6ciation. Les complications graves 6taient rares.

Initialement, le traitement endoscopique 6tait r6serv6 aux patients pr6sentant un risque chirurgical d6finitif ou temporaire et aux patients pour lesquels l'origine des douleurs 6tait douteuse, le traitement endoscopique repr6sentant un test diagnostique avant de proposer une d6rivation chirurgicale.

Actuellement, du fait des r6sultats obtenus, le trai- tement endoscopique est devenu le traitement instru- mental de premiere intention avant la chirurgie quand les conditions anatomiques suivantes sont r6unies : stdnose courte, localis6e dans la t~te du pan- cr6as, avec dilatation d'amont. Le traitement endo- scopique est propos6 apr~s une p6riode d'dvaluation de l'effet de l'arr~t de l'alcool. Cependant, le traite- ment chirurgical conserve une place, les deux traite- ments se compl~tent. La chirurgie est indiqude en cas de doute sur la prdsence d'une ldsion n6oplasique sous-jacente, en cas d'6chec technique initial de l'en- doscopie et de la lithotritie extracorporelle, en cas de 16sions pr6dominantes au niveau du corps et de la queue du pancr6as, en cas de st6nose biliaire associ6e (le traitement endoscopique ne permettant pas la lev6e d6finitive de l'obstacle biliaire), et si le traite- ment endoscopique, devant 6tre r6p6t6, devient fasti- dieux et p6nible pour le patient.

2. En ce qui concerne la neurolyse cmliaque : sous contr61e 6choendoscopique, deux 6tudes prospec- tives randomis6es en ont 6tudi6 les r6sultats (19, 20). L'am61ioration 6tait observ6e chez 50 ~ 55 % des patients trait6s sous contr61e 6choendoscopique avec un b6n6fice persistant chez 10 ~ 30 % des patients seulement apr~s 24 semaines d'6volution. La place de la neurolyse c~eliaque est donc limit6e dans la PC en raison d'une efficacit6 imm6diate relative et surtout du taux 61ev6 de r6cidive douloureuse.

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