Traitements de fond des

Arthrites Juvéniles Idiopathiques (AJI)

Pierre Quartier

Centre de référence pour les rhumatismes inflammatoires et

les maladies auto-immunes systémiques rares de l’enfant

(centre RAISE) ex centre pour la rhumatologie et les

maladies inflammatoires en pédiatrie (www.cerhumip.fr)

Unité d’Immuno-Hématologie et Rhumatologie pédiatrique

Necker-Enfants Malades, Paris

Conflits d’Intérêt

Bourses de recherche : Abbott/Abbvie, Chugai-

Roche, Novartis, Pfizer

Expertise ou intervention à des séminaires :

Abbott/Abbvie, Amgen, BMS, Chugai-Roche,

Medimmune, Novartis, Novimmune, Pfizer, Sanofi,

Servier, Sweedish Orphan Biovitrum (SOBI)

Coordination d’essais cliniques : Abbott/Abbvie,

BMS, Chugai-Roche, Novartis, Pfizer, Sanofi

Invitation à des congrès : Abbott/Abbvie, BMS,

Novartis, Pfizer, Roche, SOBI

Nomenclature/classification des AJI à revoir

1/ Trois formes à rapprocher des formes équivalentes de l’adulte :

Formes systémiques Still à début pédiatrique

Formes polyarticulaires FR positif PR à début juvénile

Enthésite en rapport avec une arthrite Spondylartropathies juv.

2/ Une entité (et non deux) de début spécifiquement < 6 ans *:

Formes oligoarticulaires isoler début< 6ans FAN+

Formes polyarticulaire FR négatif isoler début< 6ans FAN+

3/ des entités trop hétérogènes (+ les oligo/poly FAN-, début > 6 ans)

AJI psoriasique (certaines proches d’oligo ou de spondylarthrites)

AJI indifférentiées

FR = facteur rhumatoïde ; PR = polyarthrite rhumatoïde

FAN = facteurs anticorps anti-nucléaires *risque d’uvéite “à oeil blanc”

Les AJI, maladies chroniques, variées

Les AJI commencent par définition dans l’enfance mais

sont souvent actives sur des années* voire à l’âge adulte

Certaines formes d’AJI sont associées à des symptômes

particuliers :

– l’atteinte systémique de la forme systémique d’AJI ou

maladie de Still (fièvre, rash, péricardite, …)

– l’uvéite chronique associée à des AJI oligo ou poly-

articulaires du jeune enfant

– l’atteinte des enthèses puis parfois du rachis et des

articulations du bassin dans les spondylarthropathies

– l’atteinte cutanée d’AJI associées au psoriasis, …

*certainement moins actives avec des traitements efficaces précoces

Les AJI, hétérogènes quant aux déséquilibres

physiopathologiques sous-jacents

Ces maladies ont en commun l’arthrite qui débute

avant l’âge de 16 ans et a une évolution chronique

Mais on distingue :

– Une forme systémique dont la physiopathologie

implique les molécules (cytokines) interleukine

(IL)-1, IL-18, IL-6 (profil auto-inflammatoire)

– les oligo et polyarthrites, associées à un excès de

Tumor Necrosis Factor (TNF) alpha, parfois d’IL-6

et qui peuvent aussi répondre à l’abatacept.

– les spondylarthropathies, où TNF et IL-17 sont des

molécules clés mais ni les anti-IL-6 ni l’abatacept

ne fonctionnent

Traiter une AJI, ce n’est pas simple

1/ Traiter l’atteinte articulaire elle-même :

– Traitements locaux (infiltrations)

– Traitements systémiques transitoires ou prolongés

2/ Prévenir la gène fonctionnelle et le handicap

– Kinésithérapie, balnéothérapie, ergothérapie

– En plus du traitement médical

3/ Traiter d’autres atteintes de l’AJI dans certains cas

– Signes systémiques, activation macrophagique, uvéite, …

4/ Traiter des symptômes associés à l’AJI

– Douleur, parfois retentissement psychologique, …

5/ Traiter parfois les conséquence de l’AJI ou de certains

traitements (corticostéroïdes) :

– Déminéralisation osseuse, retard de croissance, …

Les traitements

Traitements non médicamenteux (kinésithérapie,

balnéothérapie, ergothérapie, parfois chirurgie)

Traitements médicamenteux de fond de l’AJI :

– Ce sont des immunomodulateurs

– depuis le méthotrexate ou le leflunomide et autres

« disease modifying drugs » non biologiques

– jusqu’aux traitements biologiques (biothérapies)

Autres traitements médicamenteux

– anti-inflammatoires non stéroïdiens, parfois

corticostéroïdes (éviter administration prolongée)

– antalgiques divers, traitements locaux (collyres,

produits pour injections intra-articulaires, …)

Les traitements de fond

Leur principal objectif :

– Maintenir sur la durée la maladie la moins active possible et limiter ainsi les conséquences de l’AJI (tant au quotidien que sur le long terme)

– Idéalement permettre une rémission complète de la maladie sous traitement

– En minimisant le risque de complications

Leurs modes d’action et ses conséquences :

– Immunomodulateurs

– Associés pour certains à un risque accru d’infections*, plus exceptionnellement à d’autres complications

*importance des mesures préventives dont les vaccinations

Pour débuter un immunomodulateur

(méthotrexate ou biothérapie

Etre prêt à évaluaer régulièrement l’activité et le

retentissement de la maladie avant et pendant le

traitement

Bilan des « fragilités » du patient

– Fragilité infectieuse (dont tuberculose)

– Fragilité d’un organe (par exemple hépatique)

– Fragilité familiale et sociale (pour le suivi)

Prévention des risques :

– Information patient et entourage

– Traitement d’éventuelles infections

– Vaccinations optimisées (dont le pneumocoque)

– Education thérapeutique quand c’est possible

Médicaments utilisés comme traitement

court ou comme traitement de fond

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

comme ibuprofène (Advil®), naproxène (Apranax®,

Naprosyne®) indométacine (Indocid®), …

– Parfois en traitement bref de la douleur

– Parfois en traitement prolongé pour contrôler une

arthrite peu sévère = alors traitements de fond

Les corticostéroïdes

– Parfois utilisés en traitement bref d’une poussée

– Parfois sur le long cours comme traitements de

fond, par voie locale (collyres dans les uvéites) ou

générale (certaines formes systémiques d’AJI

Les Disease Modifying Antirheumatic Drugs

(DMARDs)

Uniquement utilisés en traitements de fond

DMARDs non biologiques :

– Méthotrexate (Novatrex, Imeth, …)

– Leflunomide (Arava), autres plus rarement

DMARDs biologiques (biothérapies)

– Anti-TNF : etanercept (Enbrel®), adalimumab

(Humira®) rarement infliximab (Remicade®, Inflectra®)

– CTLA-4 Ig : Abatacept (Orencia®)

– Anti-IL-6 : tocilizumab (RoActemra®), sarilumab

– Anti-IL-1 : anakinra (Kineret®), canakinumab (Ilaris®)

– Autres en développement

Quand introduire un traitement de fond

Parfois précocement :

– Forme systémique d’AJI sévère

– Polyarthrite

– Spondylarthropathie avec signes de gravité, en

particulier atteinte axiale (rachis, bassin)

Parfois après plusieurs mois ou années si l’évolution

de la maladie l’impose

– Oligoarthrite qui récidive malgré infiltrations et

AINS ou qui s’étend à plus d’articulations

– Uvéite qui échappe aux collyres ou avec

complications (cataracte, glaucome) sous collyres

corticostéroïdes

Limites des traitements classiques

Parfois mal tolérés, surtout pour le méthotrexate :

– Intolérance hépatique ou digestive (dont dégoût)

Efficacité souvent jugée insuffisante :

– jadis chez 30% des patients lorsqu’on attendait de

ces traitements une amélioration significative tout

en tolérant la persistance d’une maladie active

– aujourd’hui, efficacité jugée insuffisante chez un %

plus élevé de patients car, au vu de l’efficacité des

biothérapies, l’objectif est l’obtention d’une

rémission complète ou quasi-complète de la

maladie

– Pour les corticostéroïdes, toxicité ++ chez l’enfant

Un exemple d’action d’une biothérapie :

Inhibition du TNFa par l’etanercept (Enbrel®)

TNF

TNFR

Macrophage

activé

CTLA-4Ig (Abatacept, Orencia®)

joue le rôle du CTLA4 naturel

CTLA4 se fixe à CD80/86 de façon

beaucoup plus affine que CD28

Peptide antigénique

CTLA4 bloque le second signal d ’activation du

lymphocyte T

CPALT

naïf

Principales maladies et progrès dans leur

traitement de fond

Forme systémique d’arthrite juvénile

idiopathique

• AJI: arthrite, début < 16

ans, durée > 6 semaines,

autres diagnostics exclus

• fièvre 15 jours, avec

pics caractéristiques 3

jours

• Rash cutané ± adénopathies ±

hépato-splénomegalie ±

péricardite

± syndrome

d’activation

macrophagique (SAM)

Interleukine-1 et Interleukine-6 dans la forme systémique d’AJI

FS-AJI : proposition de critères moins restrictifs

Critères « provisionnels » du CARRA

Projet de nouveaux critères PReS (Alberto Martini)

– L’arthrite ne serait plus un critère obligatoire

– La durée de 6 semaines d’évolution ne serait plus

exigée, possibilité de diagnostic ou de diagnostic

« provisionnel » après 2 à 3 semaines

– Intérêt potentiel : pouvoir offrir plus précocement

un traitement anti-IL-1 dans le contexte d’une

approche moderne d’une maladie à présentation

initiale très auto-inflammatoire

– Risque : diagnostiquer par excès

Attitude classique / attitude moderne

Attitude classique (= recommandations actuelles) :

– Essayer un AINS (souvent l’indométacine) dans le

formes peu sévères

– Si critères de sévérité ou réponse insatisfaisante

aux AINS, introduire une corticothérapie générale

– Si corticodépendance et maladie active après 3

mois ou plus, discuter biothérapie anti-IL-1 ou IL-6

Attitude moderne

– Si échec du traitement AINS, envisager

précocement une biothérapie anti-IL-1 (en général

l’anakinra) avant même corticothérapie

Anakinra (Kineret) précocementVastert SJ, et al. Arthritis Rheumatol. 2014;66:1034-43.

21 patients vus au diagnostic de FS-AJI, 20 en échec

de l’indométacine = mis sous anakinra (2 mg/kg, 100)

18/20 = apyrexie à J3

15 avec réponse ACR ≥ 90% à Jour 90

13 avec maladie inactive à 1 an, dont 11 avaient stoppé

l’anakinra

Sur l’ensemble des patients :

– à 2 ans : 12/14 en rémission dont 8 sans traitement

– À 3 ans, 10/11 en rémission dont 8 sans traitement

Un enfant n’a pas répondu à l’anakinra ni aux autres

traitements tentés par la suite, évolution défavorable

Autre anti-IL-1 : Canakinumab: cible l’IL-1β

Etude chez des enfants traités après en moyenne

2-3 ans de maladie, avec fièvre et arthrites

Caractéristiques

AC monoclonal humain,

IgG1 anti-IL-1β

Action

Lie directement l’IL-1β

Capture and neutralise l’IL-

1β ihnibant ainsi sa liaison

à son récepteur

Pas de réaction croisée

avec IL-1α or IL-1Ra

Canakinumab

IL-1β

Resp

on

ders

, %

n 36 4 29 2 26 1 18 0 14 0 34 4 33 2 28 1 20 1 14 1

*

**

* *

*

* **

*P < 0.0001 vs placebo

**P = 0.0001 vs placebo

**

G2305 : Réponse au Canakinumab versus placebo à J15 et J29

(critère ACR pédiatrique adapté à la FS AJI)

Day 15 Day 29

Canakinumab (n=43) Placebo (n=41)

Primary Endpoint

Tolérance : 4 événements indésirables graves: 2 sous canakinumab

(varicelle, SAM), 2 sous placebo (gastroentérite, SAM)

G2301: Partie 2 : délai avt rechute canakinumab versus PlaceboK

apla

n-M

eie

r E

stim

ate

:

Pro

babili

ty t

o R

em

ain

Fla

re F

ree, %

1 29 57 85 113 141 169 197 225 253 281 309 337 365 393 421 449 477 505 533 561 589 617 645

90

80

70

60

100

50

40

20

10

0

30

75% Canakinumab

(n=50)

27% Placebo

(n=50)

Study Day

P <0.0043

Délai médian à la rechute : 236 jours (95% CI: 141, 449) ss placebo

mais médiane non atteinte sous canakinumab

52% des patients rechutent ss placebo vs 22% ss canakinumab

Anti-récepteur de l’IL-6 tocilizumab, chez des

enfants avec 6 ans de maladie active et 20 arthrites

en moyenne, avec ou sans fièvre

*p<0.0001 Analyse de Cochran-Mantel-Haenszel ajustée sur les facteurs de stratification de la

randomisation appliqués à l’inclusion ; ITT = analyse en intention de traiter

24,3

90.7*

10,8

85.3*

8,1

70.7*

5,4

37.3*

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Resp

on

ders

(%

)

ACR30 ACR50 ACR70 ACR90

Placebo (n=37) TCZ (n=75)

Réponse ACR pédiatrique 30/50/70/90% à la semaine 12 (ITT )

Expérience acquise avec les anti-IL-1

Phase initialeInflammatoire± polyarthrite

Profil évolutif« auto-

inflammatoire »Peu d’arthrite

Profil évolutifsystémique

et polyarthrite

Profil évolutifpolyarticulairesans signes

systémiques cliniques

Essais

randomisés

Expériences

pilotes

Expérience acquise avec le tocilizumab

Phase initialeInflammatoire± polyarthrite

Profil évolutif« auto-

inflammatoire »Peu d’arthrite

Profil évolutifsystémique

et polyarthrite

Profil évolutifpolyarticulairesans signes

systémiques cliniques

peu de

données

Essais randomisés

Taux de maladie inactive sous biothérapie

dans la forme systémique d’AJI, Necker

Anti-TNF 0/13 0/4 0/1

Anakinra 26/51 0/7 0/1

Canakinumab 7/10 4/14 2/5 0/2

Tocilizumab 2/2 2/6 4/10 1/1

1ère ligne 2è ligne 3è ligne 4è ligne

Woerner A, et al. RMD Open 2015;1:e000036.

Forme Systémique d’AJI : autorisations de

mise sur le marché (AMM) / essais en cours

Maladie évolutive, échec des AINS et corticostéroïdes :

– Anti-IL-6 :

• Tocilizumab : AMM voie IV 12 mg/kg toutes les 2

semaines si poids < 30 kg, sinon 8 mg/kg toutes les

2 semaines

• Essais en cours avec tocilizumab et sarilumab SC

– Anti-IL-1

• Utilisation hors AMM de l’anakinra

• AMM pour le canakinumab 4 mg/kg (maxi 300 mg)

SC /4 semaines … mais prise en charge par

l’assurance maladie en attente (très cher)

• Etude canakinumab de décroissance de dose

Les enthésites avec AJI

(spondylarthropathies)

Anti-inflammatoires non stéroïdiens, essayer au

besoin plusieurs familles

• Ibuprofène ou naproxène 30 mg/kg par jour sans

dépasser 1200 mg environ

• Diclofénac ou indométacine 3 mg/kg par jour

sans dépasser 150 mg en deux ou 3 prises

• Meloxicam (7,5 ou 15 mg/jour en 1 ou 2 prises)

± antalgiques, infiltrations, salazopyrine

Si échec anti-TNF, autorisation de mise sur le marché

européenne récente pour l’etanercept et l’adalimumab

30

AJI associées au psoriasis

Certaines formes évoluent comme des oligoarthrites

ou des oligoarthrites étendues = même prise en

charge en y associant au besoin des traitements

locaux pour l’atteinte cutanée

D’autres formes évoluent comme des

spondylarthropathies (essai réalisé avec l’etanercept)

Pas de thérapeutique originale à ce jour chez l’enfant

mais des biothérapies particulières comme les anti-

interleukine (IL) – 17 pourraient être testées à l’avenir

Quoi de neuf dans l’AJI psoriasique

et l’enthésite avec AJI ?

Essai etanercept ouvert dans ces deux

indications (et les oligo étendues)

Essai adalimumab randomisé contre placebo

pour les enthésites avec AJI (et les oligo

étendues)

Bons résultats sur l’arthrite (assez bons sur

scores cutanés du pso pour l’etanercept), plus

mitigés sur l’enthésite

… AMM récemment obtenues

Efficacité étanercept à 96 semaines (ouvert)

Constantin T, et al. J Rheumatol. 2016;43:816-24

Ruben-Vargas R, et al. : efficacité S12

Adalimumab > placebo sur l’arthrite (A)*

*Effet significatif sur le nombre d’arthrites avec une réduction de 63% sous

adalimumab à S12 versus 12% sous placebo (A), pas sur l’enthésite (C)

p =0,039

Les AJI associées au psoriasis

La plupart évoluent soient comme une oligoarthrite (surtout les formes débutant < 6 ans), soit comme une spondylarthopathie juvénile (le formes débutant chez des enfants plus âgés)

La présence d’un psoriasis chez un apparenté du 1er

degré était responsable d’un nombre élevé d’AJI ingroupables selon la classification d’Edmonton

D’où une volonté pour les nouvelles classifications de ne pas conserver le pso comme facteur classant

Alors même qu’a été mené un essai thérapeutique avec l’etanercept dans l’indication AJI associée au Pso …

AMM dans l’enthésite avec AJI

Traitement de l'arthrite active liée à l'enthésite

chez les patients en cas de réponse

insuffisante ou d'intolérance au traitement

conventionnel (AINS ou plus) :

A partir de 6 ans : adalimumab 24 mg/m2

toutes les 2 semaines avant 13 ans, 40 mg

/2 semaines à partir de 13 ans

A partir de 12 ans : etanercept 0.8

mg/semaine (également dans l’arthrite

juvénile liée au psoriasis)

Les oligoarthrites étendues et polyarthrites

Attitude classique (recommandations actuelles) :

– Tester le méthotrexate*

– Si intolérance ou échec (après au moins 3 mois)

discuter une biothérapie

Attitude moderne

– Introduire précocement méthotrexate et biothérapie

– Pour un contrôle plus rapide et plus complet de

l’activité de la maladie

– Et espérer pouvoir ensuite plus précocement

proposer une décroissance thérapeutique

*efficacité progrerssive, parfois association initiale à une corticothérapie

AMM dans les AJI polyarticulaires

(ou oligoarticulaires étendues)

Polyarthrites et Oligoarthrites étendues dès l’âge de 2 ans après échec d’un traitement par méthotrexate :

– Etanercept (récepteur soluble du TNF) : 0,8 mg/kg (maximum 50 mg) x 1/semaine SC en monothérapie

– Adalimumab (AC anti-TNF) : 24 mg/m2 si poids < 30 kg et sinon 40 mg x 1 /2 semaines SC, en association au méthotrexate si possible

– Tocilizumab (AC anti-Récepteur de l’IL-6) 10 mg/kg si poids < 30 kg et sinon 8 mg/kg x 1 /4 semaines IVL avec ou sans méthotrexate

Poly et oligoarthrites étendues à partir de 6 ans si échec d’un premier traitement biologique :

– Abatacept (CTLA-4Ig) 10 mg/kg (maxi 1g) J1, J15, J29 puis x 1 /4 semaines IVL

Essais en cours des AJI oligoarticulaires

étendue et polyarticulaires

D’autres anti-TNF (mais pas en France) :

– le golimumab (échec de l’essai bien que le

traitement semble efficace)

– le certolizumab pegol

L’abatacept sous-cutané dès 2 ans

Des anti-récepteur de l’IL-6 sous-cutanés dès 2 ans :

– Tocilizumab

– Sarilumab

AJI avec anticorps anti-nucléaires

Pathologie de début précoce (le plus souvent avant 6

ans) … mais pouvant rester évolutive à l’âge adulte

De présentation polyarticulaire (> 4 articulations au

cours des 6 premiers mois), oligoarticulaire

persistante ou oligoarticulaire étendue

Facteurs génétiques présents, plusieurs cas dans

certaines familles

Avec un risque d’uvéite chronique « à œil blanc »

imposant une surveillance régulière (env /3 mois) de

l’examen ophtalmologique avec lampe à fente au

cours des 5 premières années d’évolution

Traitement de fond des uvéites

Parfois les collyres suffisent

– attention cependant au risque chez certains

patients d’hypertonie oculaire/glaucome ou de

cataracte du fait d’une inflammation oculaire

prolongée et/ou de la corticothérapie

Le méthotrexate a un effet protecteur et permet

parfois de contrôler l’uvéite

Si insuffisant, des essais ont montré l’efficacité de

l’adalimumab (Humira) et d’autres biothérapies

pourraient aussi être efficaces

Placebo

(n=20)

ADA

(n=20)

Ouvert : 10 moisDouble-insu: 2 mois

1 an

®

J1 M2*J15

ADA

M4* M6 M12

M2:

Objectif

principal

amélioration = baisser les corticoïdes

J -30/

J -7 M3M1 M9

ADJUVITE :

Traitement des uvéites chroniques de l’AJI

Réponses adalimumab vs placebo à M2

• Objectif principal :

– 9/16 répondeurs dans le groupe adalimumab

– 3/15 dans le groupe placebo

– Khi-2 : p=0,038, RR = 2,81 en modèle binomial mais intervalle de

confiance large [0.94-8.45]

• Analyse en per-protocole (excluant 2 inclus à tort) :

– 9/14 répondeurs dans le groupe adalimumab

– 3/15 dans le groupe placebo

– p = 0.015 en Khi-2

– p = 0.035 en modèle binomial, RR = 3,21 [1.09 ; 9.51]

PBO eow + MTX

ADA sc eow + MTX

Primary endpoint:

Effectiveness of ADA vs PBO on

refractory uveitis in JIA treated

with MTX

Patients with JIA and persistent uveitis despite MTX >12 weeks

N prévu

=154

®

Au Royaume Uni : essai SYCAMORE

sc, sous-cutané

The clinical effectiveness, SafetY and Cost effectiveness of

Adalimumab in combination with MethOtRExate for the treatment

of juvenile idiopathic arthritis associated uveitis,

Essai randomisé 2/3 ADA 1/3 Placebo sur 18 mois, Objectif 1al à M3

Résultats(publiés dans le New England Journal of Medicine ce 27 avril)

Inclusions stoppées après analyse

intermédiaire sur 90 patients (14 centres en

Angleterre et Ecosse) car résultats déjà très

significatifs :

– 44/60 répondeurs dans le bras ADA versus

12/30 dans le bras placebo

Tolérance satisfaisante

Perspectives dans l’uvéite associée

à l’AJI ou peut-être plus largement

les uvéites antérieures chroniques

non infectieuses de l’enfant

Probablement dossier d’AMM pour

l’adalimumab avec :

– SYCAMORE comme étude pivot

– ADJUVITE et données de registre comme

données additionnelles

Essais à venir avec d’autres biothérapies

dans l’uvéite de l’AJI

Décroissance et arrêt des biologiques

chez les enfants en rémission complète

Données préliminaires dans la forme

systémique d’AJI avec le tocilizumab et la

canakinumab

Essai multicentrique français dans les AJI

oligoarticulaires étendues et polyarticulaires

sans facteur rhumatoïde : étude AJIBIOREM

Forme systémique d’AJI sous tocilizumab :

décroissance thérapeutique et arrêt de

traitement (De Benedetti Arthritis Rheum 2014)

Patients de l’étude internationale TENDER en

rémission complète sans corticostéroïdes

Essai d’espacer les perfusions de tocilizumab à /3

semaines pendant 3 mois, /4 semaines pendant 3 mois

puis arrêt

¼ des patients ont pu arrêter le tocilizumab sans

rechute au cours des 6 mois qui ont suivi

alors même que les patients de l’étude TENDER

avaient commencés le tocilizumab avec en moyenne 5

ou 6 années de maladie et une vingtaine

d’articulations inflammatoires

À venir dans la forme systémique d’AJI

Etude de la décroissance thérapeutique chez les

patients en rémission complète (étude en cours avec

le canakinumab)

Réflexions sur une vraie approche « treat to target »

visant la maladie inactive / rémission complète et la

décroissance thérapeutique contrôlée

Biomarqueurs

– Pour le choix de la biothérapie optimale ?

– Pour décider d’une décroissance ou d’un arrêt

thérapeutique ?

Dans les AJI non systémiques oligo ou

polyarticulaires (sans facteur rhumatoïde) :

PHRC national 2016 : AJIBIOREM

Etude de la décroissance thérapeutique précoce et

de l’arrêt des biothérapies :

– chez des enfants avec AJI oligo ou polyarticulaire

sans facteur rhumatoïde

– en maladie inactive obtenue à < 12 mois de

l’initiation de leur dernière biothérapie par

etanercept, adalimumab, abatacept ou tocilizumab

(= les 4 ayant une AMM)

– avec une maladie inactive depuis < 6 mois

– biothérapie pour l’arthrite (pas pour uvéite)

Maladie inactive / Rémission complète

Maladie inactive (sous traitement ou sans traitement) :

– absence d’arthrite active, absence d’uvéite active

– absence de signes généraux (fièvre, rash, sérite)

– absence d’inflammation biologique

– Évaluation par le médecin de l’activité de la maladie

< 10/100

Rémission complète :

– Maladie inactive de manière persistante depuis au

moins 6 mois

– Sous traitement (mais sans corticostéroïdes) ou

hors traitement

Score JADAS (focus sur JADAS 10 ou 27)Juvenile Arthritis Disease Activity Score

volonté d’intégrer d’autres critères d’évaluation de la

maladie dont l’évaluation par le patient ou ses parents

JADAS :

– Nombre d’articulations actives (en mettant un

maximum à 10 ou 27 pour les JADAS10 ou 27) …

comptent pour 10 ou 27 points

– Vitesse de sédimentation (VS-20/100, maxi 10 points)

– Evaluation de l’activité de la maladie par le médecin

(de 0 à 10)

– Evaluation de l’activité de la maladie par patient ou

parent (de 0 à 10)

…score total sur 57 (JADAS27) ou sur 40 (JADAS10)

Scores jugeant le retentissement fonctionnel

ou plus général de la maladie, des traitements

En plus de l’évaluation :

– Par le médecin du nombre d’articulations limitées

– Par patient ou parent du retentissement de la

maladie sur une échelle de 0 à 100

CHAQ

– Childhood Health Assessment Questionnaire

– Rempli par patient ou parent (quelques minutes)

– 8 groupes de questions, score sur 3

– CHAQ > 1.25/3 = retentissement fonctionnel majeur

JAMAR :

– Score plus sophistiqué en cours de validation

En résumé pour les traitements de fond

Indication à poser par une équipe expérimentée

Mais ne pas attendre trop longtemps pour les discuter

devant une AJI avec une atteinte systémique,

polyarticulaire, axiale (rachis ou bassin) ou mal

contrôlée par les traitements de 1ère ligne

Nécessitent un bilan préalable des fragilités du

patient, une bonne information, une prévention des

risques (vaccins, …), un suivi régulier

Ont transformé positivement le pronostic des AJI

Une décroissance thérapeutique est envisageable

chez certains patients en maladie inactive

Importance des essais cliniques et suivis de cohortes

Réseaux de soins, enseignement et recherche

Collaborations internationales,

PRINTO*, unités de recherche

Centre de

référence

Divers

Spécialistes,

Kinés, …Associations

Familles/

patients

Sociétés

savantesAutorités de santé

CIC/URC,

labos

FAI2R &

Réseau Ile de

France &

centres de

compétence

Service

hospitalo-

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*Pediatric Rheumatology International Trial Organisation