Progrès en urologie (2013) 23, 511—518

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

REVUE DE LA LITTÉRATURE

Traumatismes du levator ani après l’accouchement,de l’étirement à l’avulsion : revue de la littérature

Levator ani trauma after childbirth, from stretch injury to avulsion: Review ofthe literature

S. Billecocqa,∗, M.-P. Morelb, X. Fritel c

a Maternité Notre-Dame-de-Bon-Secours, groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, 75014 Paris,Franceb Service d’imagerie médicale, hôpital Léopold-Bellan, groupe hospitalier Paris Saint-Joseph,75014 Paris, Francec Université de Poitiers, CHU de Poitiers, Inserm CIC 802, 86000 Poitiers, France

Recu le 19 mars 2013 ; accepté le 4 avril 2013

MOTS CLÉSLevator ani ;Plancher pelvien ;Échographie ;Traumatismeobstétrical ;Avulsion ;Incontinenceurinaire ;Incontinence anale

RésuméBut. — Des traumatismes musculaires à type d’avulsion (désinsertion musculaire) ou de disten-sion des muscles du plancher musculaire pelvien (levator ani) ont été mis en évidence dans 15 à35 % des accouchements. Notre but était de préciser les conséquences de ces traumatismesmusculaires sur les symptômes fonctionnels et la statique pelvienne.Matériel. — Recherche bibliographique (2000—2013) sur PubMed avec les mots clés : levator ani,ultrasound, magnetic resonance imaging, pelvic floor, obstetric trauma, pelvic organ prolapse,incontinence ; delivery. Soixante-quatorze articles ont été identifiés, 43 ont été retenus. Leniveau de preuve a été déterminé en utilisant la grille d’Oxford.Résultats. — L’extraction instrumentale a été retrouvée comme principal facteur de risque avecune prévalence des avulsions de 35 % (NP3) à 72 % (NP3) et un odd-ratio de 3,4 (NP3). Quelque soit le mode d’évaluation, la force du plancher pelvien était diminuée dans 100 % des casd’avulsion. Les avulsions ont été diagnostiquées cliniquement et ont pu être confirmées par IRMou échographie (corrélation palpation/imagerie k = 0,497 (NP2) à 86 % (NP3). Une association aété retrouvée avec un risque de prolapsus génital (odd-ratio de 2 [NP4] à 7 pour des prolapsus degrade 1[NP4]) et d’incontinence anale (16 % [NP3] à 72 % [NP4] avec un odd-ratio de 14 [NP4]).Conclusion. — Cette revue a montré que les avulsions musculaires obstétricales avaient des

conséquences sur la statique pelvienne et la continence anale. Les modalités de l’évaluationmusculaire du plancher pelvien postnatale restent à préciser.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : SBillecocq@hpsj.fr (S. Billecocq).

1166-7087/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.04.003

512 S. Billecocq et al.

KEYWORDSLevator ani;Pelvic floor;Obstetrical trauma;Avulsion;Urinary incontinence;Fecal incontinence

SummaryObjective. — Pelvic floor injuries as avulsion (disruption of the muscle) or overdistension wereidentified in 15 to 35% of deliveries. Our objective is to clarify the consequences of these musclestrauma on pelvic floor symptoms, pelvic organ prolapse and the management of postnatalassessment of pelvic floor function.Method. — The literature search was conducted over a period from 2000 to January 2013 usingthe PubMed database and the following keywords: levator ani, ultrasound, magnetic resonanceimaging, pelvic floor, obstetric trauma, pelvic organ prolapse, incontinence, delivery, avulsion.

Seventy-four articles were identified, 43 were selected.The level of evidence was determined using the Oxford table.

Results. — The instrumental extraction was found as the main risk factor with a prevalence ofavulsions from 35% (NP3) to 72% (NP3) and an odd-ratio of 3.4 (NP3). Whatever the mode ofassessment, the strength of the pelvic floor was reduced in 100% of cases of avulsion. Avulsionswere diagnosed clinically and could be confirmed by ultrasound or MRI (correlation palpationimaging/k = 0.497 (NP2) to 86% (NP3). An association was found with the risk of genital prolapse(odd-ratio from 2 [NP4] to 7 for prolapse grade 1 [NP4]) and fecal incontinence (16% [NP3] to72% [NP4] with an odd-ratio of 14 [NP4]).Conclusion. — This review has shown that obstetric muscle avulsions had an impact on pelvicorgan prolapse and anal continence. The mode of the pelvic floor muscle postnatal assessmentremains to be defined.© 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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ntroduction

e muscle levator ani se décompose selon DeLancey eneux groupes musculaires, les muscles iliococcygiens et leuscle puboviscéral, complexe musculaire issu de la sur-

ace angulaire de la face postérieure du pubis, constituée dedans en dehors du muscle puborectal qui s’insère sura face postérieure du rectum et des muscles pubococcy-iens qui s’insèrent sur la face antérieure du coccyx [1]. Ceomplexe musculaire réalise une forme en V dans un planxial au niveau de la jonction anorectale. Il délimite avec’arc pubien, en avant, l’aire du hiatus urogénital [1,2].

DeLancey et al., en réalisant une modélisation de’accouchement par voie basse ont déterminé l’importancees contraintes d’étirement subies par les différents fais-eaux musculaires [3]. Le ratio d’étirement (longueurnale/longueur initiale) est supérieur à 3 pour le muscleubococcygien et à 2 pour le muscle puborectal alors quee ratio d’étirement maximum supportable sans générer deraumatisme sur la structure intrinsèque du muscle est de,5 en dehors de l’accouchement [4].

L’étirement (bien supporté dans la majeure partiees accouchements) peut engendrer une lésion allant de’élongation à l’avulsion (désinsertion). Avec les progrès de’imagerie nous en savons de plus en plus sur ces lésionsusculaires occultes. Le dépistage clinique des avulsions dulancher pelvien est recommandé dans le rapport conjointe l’IUGA et de l’ICS de 2010 en présence de symptômes deysfonction périnéale [5]. Cependant, à ce jour, il n’existeas encore de recommandations spécifiques sur les moda-ités de l’évaluation musculaire du plancher pelvien pour

épister ces traumatismes et évaluer la force musculaireésiduelle lors de l’examen postnatal.

Notre objectif dans cette revue de la littérature est deaire le point sur la fréquence et les facteurs de risques

Dmom

u traumatisme musculaire obstétrical, sur ses conséquen-es fonctionnelles (statique pelvienne, dysfonctions urinaireu anale, force musculaire) et sur la faisabilité d’un dia-nostic clinique. Nous discuterons également des modalitése l’examen clinique du plancher pelvien en présence’avulsions et de l’intérêt d’un examen clinique anorectal.

éthode

a recherche bibliographique a été réalisée sur une périodellant de 2000 à janvier 2013 à l’aide de la base de don-ées PubMed et des mots clés suivants : levator ani, 3Dltrasound, magnetic resonance imaging, obstetric trauma,elvic floor, pelvic organ prolapse, urinary incontinence,aginal delivery, levator abnormalities, underactive pelvicoor, levator ani injury, childbirth, avulsion, digital assess-ent, fecal incontinence.Soixante-quatorze articles ont été identifiés, nous en

vons sélectionné 43 pour cette revue.Les niveaux de preuves ont été gradés en utilisant

a table du Centre d’Evidence-Based Medicine d’Oxfordhttp://www.cebm.net).

ésultats

e traumatisme musculaire d’originebstétricale

ans une étude portant sur 160 primipares et 80 nullipares,

eLancey et al. ont mis en évidence par IRM à neufois de l’accouchement 20 % de lésions musculaires uni

u bilatérales dont 18 % du muscle puborectal et 2 % duuscle iliococcygien, aucune lésion n’étant retrouvée chez

rement à l’avulsion 513

Figure 1. IRM périnéale (GE, 1.5 Tesla, pondération T2, épais-seur de coupe : 4 mm). IRM normale axial T2. Puborectal continu,symétrique inséré de part et d’autre de la symphyse pubienne. PR :puborectal ; SP : symphyse pubienne ; OI : obturateur-interne ; U :urètre ; V : vagin ; R : rectum.

Figure 2. IRM périnéale (GE, 1.5 Tesla, pondération T2, épaisseurde coupe : 4 mm). Avulsion bilatérale axial T2. Puborectal aminci,avec désinsertion bilatérale de la symphyse pubienne ; portionsantérieures rétractées et orientées latéralement au contact de lapartie médiane du muscle obturateur-interne à droite et à gauche.PU

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Traumatismes du levator ani après l’accouchement, de l’éti

les nullipares (NP3) [1]. Dietz et Lanzarone ont réaliséune étude comparative de l’aspect du muscle puboviscéralpar échographie 3D ante- et post-partum ; sur un effec-tif de 50 femmes, dont 39 ont accouché par voie basse,14 présentent des lésions à type d’avulsion unilatérale oubilatérale (approximativement une femme sur trois), aucunelésion n’est retrouvée parmi les 11 femmes césarisées ;aucune asymétrie ou avulsion était notée en antepartum(NP4) [2]. Dans une étude similaire sur un effectif de20 primipares, Krofta et Otcenásek retrouvaient quatre avul-sions unilatérales et 1 avulsion bilatérale, soit environ unefemme sur cinq (NP4) [6].

Les traumatismes musculaires peuvent être classéscomme majeur ou mineur [4]. Le traumatisme majeur ouavulsion est, pour Dietz, une désinsertion complète desfaisceaux musculaires au niveau de la face postérieure dupubis [4]. Lors de ce traumatisme, le muscle puborectalse rétracte en arrière et latéralement contre l’aponévrosedu muscle obturateur-interne et laisse le hiatus urogéni-tal largement ouvert. Les culs de sac latéraux du vaginsont alors en contact direct avec la membrane obturatrice.Les traumatismes majeurs sont mis en évidence par unediscontinuité du ou des faisceaux musculaires au niveaude l’arc pubien par échographie 3D ou par IRM. Le trau-matisme mineur est, pour Dietz, défini en fonction del’augmentation de surface du hiatus urogénital lors d’unemanœuvre de Valsalva, Dietz considère qu’au-delà de 20 %d’augmentation, l’étirement est irréversible [4]. Dans uneétude sur 367 femmes à quatre mois en post-partum, 13 %présentaient une avulsion et sur un effectif de 200 femmes,28,5 % présentaient une aire du hiatus urogénital augmentéede plus de 20 % (NP3) [4]. Pour DeLancey, le trauma-tisme musculaire mineur se définit en fonction du volumemusculaire manquant évalué selon un score de 0 à 3 pourchaque coté : 0) muscle normal ; 1) traumatisme léger ; 2)traumatisme moyen ; 3) avulsion complète. Un score totalde 1 à 3 correspond à un traumatisme mineur, et un scorede 4 à 6 à un traumatisme majeur [7], une avulsion unila-térale, cotée 3, est considérée par DeLancey comme untraumatisme majeur [7] (Fig. 1 et 2).

Pour Albrich et al., sur une population de 157 femmes, lestraumatismes musculaires majeur ou mineur étaient asso-ciés à l’accouchement par voie basse avec un risque septfois plus élevé qu’après césarienne (NP3) [8].

Les facteurs de risque pour le traumatismemusculaire obstétrical

Pour DeLancey et al., 66 % des femmes ayant accouché parforceps présentaient une lésion musculaire contre 25 % encas révision utérine et 11 % parmi les accouchements euto-ciques (NP3) [7]. Dans le groupe avec lésions, les femmesétaient plus âgées. Cette étude met en avant le rôle délé-tère des forceps sur la structure musculaire du plancherpelvien. Ce résultat est confirmé par une étude ultérieure oùDeLancey et al. ont observé 53 % de traumatisme majeur dulevator ani chez les femmes ayant accouché avec forceps

contre 28 % chez celles ayant accouché par voie vaginalespontanée avec un odd-ratio de 3,4 (NP3) [9].

Sur une population de 240 femmes primipares, Sheket Dietz n’observaient aucune avulsion dans le groupe

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R : puborectal ; SP : symphyse pubienne ; OI : obturateur-interne ; : urètre ; V : vagin ; R : rectum.

ésarisé, 22 avulsions sur 186 accouchements eutociques,rois sur 34 accouchements avec révision utérine et sept sur0 accouchements par forceps ; en analyse univariée, la pré-entation en occipito-sacrée, les forceps, l’épisiotomie, larolongation de la deuxième phase de travail étaient retrou-és comme facteurs de risque, en analyse multivariée, seulses forceps étaient retenus comme facteur de risque de trau-atismes musculaires ; pour les traumatismes mineurs, larolongation de la deuxième phase de travail (OR = 1,01)tait le seul facteur de risque associé à une augmentation

e l’aire du hiatus lors d’une manœuvre de Valsalva (NP3)4].

Dans une étude prospective sur une population de10 femmes, Valsky et al. retrouvaient 18,6 % de lésions

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usculaires, le périmètre crânien (PC) apparaissait commen facteur de risque (OR = 2,08 si PC ≥ 35 cm ; OR = 3,343 siC ≥ 35,5 cm) ainsi que la prolongation de la deuxième phasee travail (90 min/OR = 2,05 ; 160 min/OR = 3,55) ; un modèlencluant les deux facteurs de risque montrait un OR de,32 quand la deuxième phase est supérieure à 110 min et leC est supérieur à 35,5 cm ; dans cette étude, l’âge maternel’était pas retrouvé significatif (NP3) [10].

Pour Krofta, sur un effectif de 66 femmes ayant accouchéar forceps, 48 femmes (72,7 %) présentaient une avul-ion du muscle puborectal dont 23 bilatérales (34,8 %) et5 unilatérales (37,9 %) (NP3) [11].

n facteur de risque de dysfonction périnéale

es dysfonctions périnéales, prolapsus, incontinence uri-aire, incontinence anale sont liées à l’accouchement paroie basse et à la primiparité [3]. Différents auteurs se sontntéressés à leur lien éventuel avec les traumatismes mus-ulaires.

rolapsus génitaleLancey et al., ont montré une association entre prolap-us et traumatisme majeur du levator ani en recherchantes traumatismes musculaires dans deux groupes distinctse femmes avec et sans prolapsus ; ils retrouvaient 55 % deraumatismes musculaires majeurs dans le groupe prolap-us (151 femmes) contre 16 % dans le groupe sans prolapsus135 femmes) avec un OR de 7,3 ; un traumatisme musculairetait retrouvé chez 77 % des femmes présentant un prolap-us du compartiment antérieur et 80 % de celles présentantn prolapsus du compartiment médian, contre seulement8 % de celles présentant un prolapsus du compartimentostérieur (NP4) [9]. Dans une étude rétrospective, Dietz

comparé les données de l’examen clinique aux don-ées de l’imagerie ; dans une population de 781 femmes,15 femmes présentaient des prolapsus de stade 2 POP-Q oulus et 181 femmes présentaient des lésions musculaires,50 femmes parmi les 181 femmes avec lésion présen-aient un prolapsus contre 265 parmi 600 femmes sans lésionusculaire ; les femmes présentant des lésions musculairesu levator ani avaient deux fois plus de risque de présen-er un prolapsus ; les compartiments antérieur et médiantant les plus à risque (NP4) [12]. Cela est confirmé parietz et Steensma dans une étude prospective sur uneopulation de 333 femmes d’âge moyen 52,8 ans et paritéoyenne 3 ; les prolapsus des compartiments antérieur

t médian étaient plus fréquents et de grades plus éle-és chez les femmes présentant des avulsions. Il n’étaitas retrouvé d’association entre avulsion et prolapsus duompartiment postérieur dans cette étude (NP3) [13]. Dansne étude où toutes les femmes présentaient des déchirurese l’appareil sphinctérien anal, Heilbrun constatait qu’à2 mois en post-partum, le taux de prolapsus symptoma-iques était de 35 % chez les femmes présentant des lésionsusculaires à type d’avulsion contre 15,5 % chez les femmes

ans lésion musculaire (NP3) [14]. Une étude de Laterza

t al. s’est intéressée aux prolapsus non symptomatiquesn post-partum immédiat ; les traumatismes du levator anint été mis en évidence au troisième jour en post-partumhez 20 femmes ayant accouché par voie basse, un groupe

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S. Billecocq et al.

émoin identique de 20 femmes sans lésion a été constitué ; un an post-partum, les prolapsus ont été quantifiés parOP-Q ; la prévalence de prolapsus de grade 1 intéressantn ou plusieurs compartiments était significativement pluslevée dans le groupe avec lésions ; l’absence de prolapsustait plus importante dans le groupe sans lésion. Cette étudeorte sur un effectif restreint, elle suggère cependant quees femmes qui présentent une lésion musculaire du levatorni ont un risque sept fois plus élevé de développer un pro-apsus de stade 1 intéressant un ou plusieurs compartiments

un an de l’accouchement que les femmes sans lésion (NP4)15].

ysfonction urinaireorgan et al. ont conduit une étude prospective sur la

ymptomatologie urinaire chez 151 femmes d’âge moyen6 ans présentant un prolapsus, réparties en trois groupes :evator ani intègre, traumatismes majeurs et trauma-ismes mineurs du levator ani. Les femmes présentantes traumatismes majeurs présentaient quatre fois moins’incontinence urinaire d’effort que celle avec des musclesntègres, la dysurie n’était pas associée à la présence’une lésion musculaire (NP3) [16]. Cela confirme en par-ie les résultats d’une étude rétrospective de Dietz sur20 dossiers de femmes d’âge moyen 55 ans présentant desymptômes urinaires. Parmi elles, 104 femmes (25 %) présen-aient des avulsions du muscle puborectal à l’échographie ;es femmes présentaient moins de symptômes urinaires,’IUE ou d’urgenturie mais elles présentaient plus derolapsus et de dysurie (NP4) [17]. Une étude prospec-ive sur une population de 333 femmes consultant poures troubles urinaires ou des troubles de la statique pel-ienne d’âge moyen 53 ans a été menée par Dietz etteensma [13]. Ils retrouvaient 15 % d’avulsion parmi lesemmes ayant accouché par voie basse mais ne retrouvaientas d’association entre avulsion et incontinence urinaire,u entre avulsion et variables urodynamiques (NP4) [13].ans une autre étude rétrospective sur une population de35 femmes d’âge moyen 55 ans, les auteurs ne retrouvaientas d’association entre avulsion et incontinence urinaireNP4) [18]. Une étude prospective de Heilbrun et al. s’estntéressée aux conséquences pelvipérinéales à 12 mois de’accouchement chez 206 primipares de 28 ans en moyenne.ls n’ont pas retrouvé d’association entre traumatismes mus-ulaires majeur ou mineur du levator ani et symptômes d’IUENP3) [14].

ncontinence analeans une étude de DeLancey et al., le groupe des patientesvec lésions musculaires du muscle puboviscéral présen-aient plus de ruptures du sphincter anal ; l’étude ne dit pasi elles présentaient des symptômes d’incontinence (NP3)7]. Inversement, Steensma et al. observaient dans unetude sur 164 patientes ayant accouché par voie basse quea population avec lésion sphinctérienne présentait plus deésions musculaires du levator ani (NP4) [19] ce que confirme’étude de Heilbrun et DeLancey qui retrouvaient pour les

emmes ayant rupture sphinctérienne et avulsion, un taux’incontinence anale plus élevé, 35,5 % contre 16,7 % chezes femmes ayant une rupture sphinctérienne seule (NP3)14]. L’incontinence anale semble plus fréquente en cas de

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Traumatismes du levator ani après l’accouchement, de l’éti

lésion du plancher pelvien. Weinstein et al. retrouvaient72 % de traumatismes mineurs ou majeurs du muscle pubo-rectal dans une population de 25 patientes présentant uneincontinence anale versus 53 % dans un groupe témoin nonsymptomatique (NP4) [20]. Une étude de Bharucha et al.comportant 52 femmes présentant une incontinence fécaleretrouvait 16 % de lésions musculaires du muscle puborec-tal, ces lésions étaient associées à une variation moindre del’angle anorectal et à des symptômes d’urgence aux selles.Un lien était retrouvé entre incontinence fécale et lésionsmusculaires ; dans cette étude, la présence concomitanted’atteinte des sphincters interne et/ou externe n’était pasprécisée (NP3) [21]. Dans une étude ultérieure, Bharuchaet al. ont confirmé la réduction moindre de l’angle ano-rectal lors de lésion du muscle puborectal et d’ascensionmoins importante du plancher pelvien chez les patientesprésentant une incontinence fécale et proposent ce signeclinique comme marqueur de l’atteinte des muscles du plan-cher pelvien et principalement du muscle puborectal chezles patientes avec une incontinence anale (NP3) [22]. Cettedonnée est contestée par l’étude de Chantarasorn et al. quin’ont pas retrouvé de lien entre incontinence anale et lésiondu muscle puborectal ; les lésions sphinctériennes n’étaientpas prises en compte dans cette étude (NP4) [23].

Valsky et al. retrouvaient 50 % de lésions du levator anidans une population de 28 femmes ayant eu une réparationsphinctérienne en salle de naissance (NP4) [24].

Force musculaireSteensma et al. ont montré que la diminution de la forcemusculaire, objectivée par une réduction moindre de l’airedu hiatus urogénital à l’échographie 2D/3D, était associée àl’incontinence anale (NP3) [25]. Fernandez et al. en corré-lant manométrie anorectale et dynamométrie périnéale surun effectif de 53 patientes concluaient que la sévérité del’incontinence anale était liée à la diminution de la forcedu plancher pelvien (NP4) [26]. Lewickly-Gaupp et DeLan-cey ont comparé la structure et la force du plancher pelvienchez des femmes continentes aux selles/gaz (score de Wex-ner < 4), jeunes et plus âgées à celles de femmes plus âgées,incontinentes aux selles (score de Wexner > 8). Ces dernièresprésentaient plus de lésions musculaires (OR = 14), dévelop-paient une force moins importante et une course musculairemoindre (NP4) [27].

Dans une étude de DeLancey et al. portant sur151 femmes présentant un prolapsus et un groupe témoinde 135 femmes sans prolapsus, la force musculaire a étéenregistrée par spéculum dynamométrique et les lésionsanatomiques quantifiés par IRM en score de 0 à 6 ; la forcemusculaire était plus élevée chez les femmes sans lésionmusculaire que chez les femmes présentant des trauma-tismes mineurs ou majeurs et cela dans les deux groupes.En revanche, le tonus de base était identique dans tous lesgroupes (NP4) [9]. Steensma et al. ont étudié la prévalencedes lésions musculaires chez 352 femmes ; parmi les femmesprésentant une diminution de la force, ils ont retrouvé53,8 % de lésions musculaires (leur capacité a obturé le hia-

tus urogénital étant moindre), contre 16,1 % dans le groupeforce normale (NP4) [28]. Dietz et Shek dans une étuderétrospective sur 1112 femmes ont corrélé l’évaluation de laforce manuellement selon l’échelle d’Oxford modifiée à la

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nt à l’avulsion 515

résence de lésions diagnostiquées par échographie 3D/4D.ls ont retrouvé 23 % de lésions musculaires, toutes associées

une diminution de la force musculaire (NP4) [29]. Dansne étude rétrospective portant sur 433 dossiers, Dietz et al.nt corrélé la fonction musculaire à la présence de trauma-ismes majeurs ou mineurs à cinq mois en post-partum ; lesesures échographiques du diamètre antéropostérieur du

iatus urogénital, de l’élévation du col vésical, de la modifi-ation de l’angle d’inclinaison du plancher pelvien, de l’aireu hiatus ont été réalisées au repos et lors d’une contractionaximale du plancher pelvien. La fonction musculaire a été

valuée par la différentielle entre ces deux mesures et parn testing manuel selon l’échelle oxford modifiée ; ils ontetrouvé 15 % d’avulsions et 21 % de traumatismes mineurs,ous associés à une diminution de la fonction musculaire plusacilement détectable par la palpation que par la mesurechographique dans le cadre du post-partum à cinq mois de’accouchement (NP4) [30].

iagnostic clinique du traumatisme musculaire

ans une étude comportant 110 femmes, Dietz et Sheketrouvaient une corrélation modérée entre le diagnosticar échographie 3D/4D des lésions musculaires et leiagnostic clinique par palpation réalisé par 2 rééducateurspécialisés, l’indice de Kappa augmentait avec l’expériencee l’examinateur (examinateur spécialisé k = 0,391 ; exami-ateur spécialisé et expérimenté k = 0,495) ; ils observaient1 % de résultats identiques entre les deux examinateursk = 0,411 corrélation modérée) (NP2) [31]. Kearney et al.ontraient que les lésions musculaires diagnostiquées à

’examen clinique étaient confirmées par l’IRM et qu’il’existait pas sur cet échantillon de 29 femmes d’erreure diagnostic clinique ou de surestimation des lésions ; enevanche, les cas diagnostiqués à l’examen clinique neeprésentaient que 50 % des cas diagnostiqués par l’IRM. Laorrélation entre examinateurs pour la détection à l’examenlinique des lésions musculaires était jugée satisfaisante,es examinateurs étant d’accord entre eux à 72,7 % poura présence d’une lésion et à 83,3 % pour l’absence d’uneésion (NP3) [32]. Plus récemment, une étude rétrospectivee Fernandi et al., comportant 266 femmes (NP4) [33] et unetude prospective de Krugger et al. portant sur 68 femmesNP3) [34] retrouvaient une corrélation de 86 % entre exa-en clinique et échographie 3D (NP3). Pour Krugger et al.,

ne distance supérieure à trois travers de doigt entre leseux insertions pubiennes du muscle serait un signe cliniquerédictif d’avulsion (NP3) [34].

Dans une étude portant sur 295 femmes, Dietz et al. seont intéressés à la mesure clinique de la distance urètre-nus lors d’une manœuvre de Valsalva (béance vulvaireongitudinale + distance anovulvaire) comme signe cliniquerédictif d’avulsion [35]. Dans une étude antérieure, ilsvaient montré que lors d’une manœuvre de Valsalva, cha-une des deux mesures étaient corrélées à la mesure de’aire du hiatus mais que la somme des deux était laaleur la plus fortement associée à la taille du hiatusNP4) [36]. Une distance urètre-anus supérieure à 8,5 cm

l’examen clinique semblait être un facteur prédictif’avulsion (OR = 5,32) cependant la mesure échographiquee l’aire du hiatus supérieure à 30 cm2 semble être encorelus fiable (OR = 11,64) (NP2) [35].

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Une étude de Branham a comparé l’épaisseur et les dés-nsertions musculaires du plancher pelvien par IRM chez5 primipares à six semaines et six mois de l’accouchement ;es patientes qui conservaient des anomalies à six mois ontes lésions plus globales touchant iliococcygiens et pubo-ectalis ; les patientes qui retrouvaient un muscle normalvaient des lésions du puborectalis de facon élective ; laécupération pourrait s’expliquer par la non-détection desaisceaux musculaires en raison de leur grande finesse àix semaines, finesse possiblement due à une neuropathieéversible (NP3) [37].

iscussion

es traumatismes musculaires du plancher pelvien majeursu mineurs sont liés à l’accouchement par voie basse.’aide instrumentale par forceps est l’intervention qui este plus significativement associée à la survenue de trauma-isme musculaire majeur du muscle puborectal [4,7,9,11].’autres facteurs de risques sont retrouvés comme uneeconde phase de travail prolongée, la présentation enccipito-sacrée et un âge plus élevé [7].

Le retentissement fonctionnel sur la statique pelviennee traduit par une association entre lésion musculaireu levator ani et prolapsus [9,13—16]. Il semblerait quees compartiments antérieur et médian soient les plusoncernés [9,13,14]. Sur le versant urinaire, il n’est pasetrouvé d’association entre incontinence urinaire et pré-ence de lésions musculaires du levator ani que ce soitans la période du post-partum ou plus tard dans la viee la femme [14,15,17—19]. Sur le versant anorectal,es atteintes du muscle puborectal sont associées à desymptômes d’urgence aux selles [27,28]. Les traumatismesusculaires du plancher pelvien et les déchirures sphincté-

iennes sont souvent associés, la prévalence d’avulsions estlus importante dans la population présentant une déchirurephinctérienne [7,14,20,21]. Il semblerait que l’associationéchirure sphinctérienne—avulsion du muscle puborectalavorise l’apparition d’incontinence anale [15,21] dont laévérité est liée à la diminution de la force du plancherelvien [24,25].

Le retentissement sur la fonction musculaire se traduitar une diminution de la force musculaire, une réductionoindre du hiatus urogénital [9,29—31] et de l’angle ano-

ectal [27,28]. Des études ultérieures semblent nécessairesour dire si les traumatismes musculaires conditionnent lesffets de la rééducation périnéale sur la récupération de laonction musculaire [29].

Le diagnostic clinique des lésions musculaires par laalpation est fiable et reproductible mais semble sous-stimer les lésions par rapport à l’imagerie [32—35]. Il paraîtaisonnable d’attendre le sixième mois pour porter le dia-nostic clinique d’avulsion devant l’absence de récupérationusculaire d’un traumatisme musculaire suspecté lors de

’examen clinique en post-partum [37].Pour aider au diagnostic clinique des traumatismes mus-

ulaires, Dietz propose un modèle basé sur les antécédents

ynécologiques et obstétricaux et l’examen clinique endo-aginal [38]. Ce modèle pourrait être enrichi par lesignes cliniques proposés par Bharrucha, comme la varia-ion moindre de l’angle anorectal et l’ascension moins

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mportante du plancher pelvien, associés à un historique’urgence aux selles [22].

Le lien entre prolapsus et lésion musculaire du levatorni pourrait s’expliquer par l’élargissement du hiatus deseleveurs et la béance vulvaire qui favoriseraient à leurour la hernie du vagin et de l’utérus en position debout.’intérêt d’un diagnostic précoce serait la prise en chargeééducative de ces patientes à risque majoré. Nous savonsujourd’hui que les exercices de contractions volontaires dulancher pelvien améliore le grade et limite l’aggravationes prolapsus [39].

Nous n’avons pas retrouvé d’étude sur l’associationntre traumatisme musculaire et syndrome du périnéeescendant/descendu. Il existe cependant des argumentshysiopathologiques laissant penser qu’une lésion obsté-ricale du plancher pelvien pourrait favoriser un périnéeescendant. Une étude de Dietz a montré qu’après un accou-hement par voie basse, l’augmentation de la mobilité duoyau fibreux central lors d’une manœuvre de Valsalva étaitssociée à une augmentation de surface du hiatus urogéni-al [40]. Les lésions du levator ani ne sont pas préciséesans cette étude. La mobilité du noyau fibreux central duérinée est liée à l’augmentation de l’aire du hiatus [40].r nous savons que les traumatismes musculaires en sont enartie responsables [7,41,42], un possible lien entre périnéeescendant et avulsion est donc envisageable.

Il est acquis aujourd’hui que l’évaluation de la forceusculaire selon l’échelle d’Oxford modifiée (testinganuel de Laycock sur 5) est subjective, opérateur dépen-ante, et peu reproductible [43]. Le rapport Messelink pour’ICS [44] recommande d’évaluer la contraction volontairen demandant une fermeture active du hiatus urogé-ital et de la qualifier d’absente, faible, normale ouorte [44]. La palpation à deux doigts mesure le hiatusrogénital. L’IUGA recommande la recherche des lésionsusculaires dans le cadre des dysfonctions périnéales [5],

l nous semble important de les rechercher de facon pré-oce dans l’examen du post-partum. Un muscle faible etne fermeture latérale incomplète du hiatus urogénital enont les premiers signes cliniques. Il nous semble impor-ant d’évaluer les conséquences mécaniques des avulsionsui menacent la continence anale : la diminution de laorce musculaire et la fermeture incomplète de l’anglenorectal.

onclusion

es lésions musculaires du plancher pelvien étaient fré-uentes après un premier accouchement elles étaient unacteur de risque pour la survenue plus tard d’un prolapsusénital. Elles menacaient la continence anale, leur associa-ion fréquente à des ruptures sphinctériennes majorait ceisque. Leur retentissement sur la fonction anorectale faitiscuter l’examen clinique de ce compartiment en cas deuspicion d’avulsion.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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