Traumatismes fermés de l’abdomen

Dr BOUAKKADIA

DIAGNOSTICGENERALITES

� les progrès de l’imagerie ne doivent pas dispenser d’un examen clinique complet

� Interrogatoire du blessé et de l’entourage� Examen clinique du corps

CONDUITE A TENIR A L’ARRIVEE

� Traiter les urgences vitales avec unréanimateur et l’aide de l’échographie� Conditionner le blessé : vêtements,réchauffement, perfusion, immobilisation� Appeler les seniors des spécialités

DIAGNOSTIC LESIONNELCLINIQUE

� Signes d’appel d’un trauma de l’abdomen :� hématurie, hypotension, fracture de côtesbasses, hémo ou pneumothorax, lésionscutanées sur l’abdomen, fracture du pelvis

� anomalie de l’examen abdominal

DIAGNOSTIC LESIONNELIMAGERIE

� Si urgence extrême : bloc tout de suiteDans ce cas, l’imagerie (écho, cliché dethorax) est destinée à évaluer des lésions

associées thoraciques� Patient stable : scanner

LE SCANNER(1)

�� Scanner corps entier avec injection Scanner corps entier avec injection etopacification digestive haute et opacificationcolique si signes d’appel vers le côlon/rectum.� Epanchement péritonéal� Lésions des organes pleins :

foie, rate, pancréas, reins.

LE SCANNER (2)

� Lésions du mésentère et des organes creux :- pneumopéritoine- épanchement inexpliqué- épaississement des parois digestives� Lésions rétro péritonéales et thoraciques� Lésions osseuses (côtes, bassin, rachis)

TRAITEMENT

� Très conservateur sur les lésions des organes

pleins, si les moyens locaux le permettent� Trois indications chirurgicales immédiates :- hhéémorragie non contrôlmorragie non contrôlééee- suspicion de perforation d’organe creux- Poly traumatisme avec indication opératoire

sur un autre appareil

TRAUMATISMES PANCREATIQUES

� Mécanismes :- traumatisme appuyé de l’épigastre- traumatisme appuyé de l’hypocondre droit

� Critères principaux de gravité :lésions canalaires et duodénales

TRAUMATISMES PANCREATIQUESClassification

I .Contusion mineure sans lésion canalaireII .Contusion sévère sans lésion canalaireII .Section isthmique ou corporéo-caudaleIV .Contusion céphalique avec lésion

canalaireV .Eclatement de la tête pancréatique

TRAUMATISMES PANCREATIQUESDiagnostic

� Patient stable : scanner• contusion (hypodensités, sang, lacunes),• épanchement• section du parenchyme� Patient instable : laparotomie• le diagnostic n’est pas évident• ouvrir le petit épiploon• manœuvre de Kocher(exposer des structures dans le

rétropéritoine derrière le duodénum et le pancréas)

TRAUMATISMES DUODENAUX

� Traumatismes rares� Diagnostic et traitement difficiles� Diagnostic� ASP et scanner : air et produit de contrastedans le rétro péritoine� Traitement� Dépend de la complexité des lésions

TRAUMATISMES DE L’ESTOMAC ETDE L’INTESTIN

� Mécanisme :� décélération sur organe plein� Perforation� éclatement Désinsertion du mésentère

TRAUMATISMES DE L’ESTOMAC ETDE L’INTESTIN

� Signes cliniques peu fiables� Signes au scanner :- pneumopéritoine- épanchement inexpliqué- épaississement des parois diestives� Suspicion : laparotomie ou PLP

TRAUMATISMES DE L’ESTOMACET DE L’INTESTIN

� Traitement:� Estomac : suture � Grêle : suture ou résection� Côlon : suture ou résection +/-colostomie

PLAIES DE L’ABDOMEN

� Péritonite, instabilité hémodynamique :laparotomie� Doute sur lésion intra-abdominale : scanner� pneumopéritoine, hémorragie active,épanchement abdominal� Etre raisonnablement conservateur :le taux de laparotomie pour plaies par armeblanche est passé de 80% à 30%

Plaies de l’abdomen

� Diagnostic positif:� interrogatoire: anamnèse, circonstances� examen: aspect de la plaie:

- arme blanche: plaie nette-arme à feu: collerette d’essuyage-autres : plaie contuse, souillée

Plaies de l’abdomen� L’examen clinique recherche la notion de

pénétration.� La pénétration est définie par l’effraction

péritonéale� elle expose au risque de lésion viscérale

Plaies de l’abdomen

� Diagnostic de pénétration:� Parfois facile� Inspection:- orifice d’entrée et de sortie, permettant de

reconstituer le trajet d’un projectile- écoulement de liquide digestif par la plaie- issue de gaz, de bile

Plaies de l’abdomen

Mais, pièges:� plaie dans des zones pileuses, donc peu

visible� orifice d’entrée à distance de l’abdomen

thoraxrégion lombaire, fessièrepérinée: empalements

Plaies de l’abdomen

Plaies de l’abdomen

� Diagnostic de pénétration:Parfois évoqué d’embléesignes évocateurs de lésion viscérale:- contracture abdominale évoquant une péritoniteou- tableau d’hémorragie interne : pâleur,

tachycardie, nez pincé� PA abaissée (collapsus cardio- vasculaire),

sensation de malaise

Plaies de l’abdomen

Plaies de l’abdomen

� Diagnostic de pénétration:Parfois difficile :- plaies par arme blanche, plaies domestiques- une seule plaie

� faire préciser les circonstances de la plaie� Exploration au stylet

Plaies de l’abdomen

� Diagnostic de pénétration:En cas de doute :

– examens complémentaires– radiographie d’abdomen sans préparation– échographie abdominale ou scanner– et surtout: exploration chirurgicale

- exploration de la plaie- ou cœlioscopie qui permet d’explorer la

totalité de la cavité péritonéale, et de vérifier l’intégrité du péritoine pariétal et des viscères

Plaie du grêle par balle

Plaie par fusil de guerre: pancréas, colon, duodénum

Plaie périnéale

Traitement

� Réparation des lésions et hémostase� Suture immédiate des organes creux� Eviscération d’épiploon : tt conservateur

sousanesthésie locale� Peu de sensibilité de la laparoscopie

TRAUMATISMES DE L’ABDOMENCONCLUSION

� Traumatismes fermés : traitement de + en +conservateur� Traumas ouverts : exploration sousanesthésie locale et scanner en cas de doute

Merci pour votre attention