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Troubles de l’hémostase et de la coagulation(3/3)
Dr F Lachenal (CH Bourgoin Jallieu)Soirée FORGENI du 12/04/2011
Document placé sous licence Creative Commons
Dr Florence LACHENAL Avril 2011
PLAN:A- anomalies de l'hémostase et syndromes hémorragiques à l'âge adulte :
1) L’hémostase: rappels physiologiques
2) Exploration biologique de l’hémostase et de la
coagulation.
3) CAT devant un allongement du TQ et/ou du TCA
4) Les syndromes hémorragiques
B- les traitements anticoagulants:
B- Les traitements anticoagulants:
Cas cliniques
Cas clinique n°1:
Mme P. est une patiente de 71 ans.
Elle a comme unique antécédent une fibrillation auriculaire, traitée par Préviscan (3/4cp par jour) et digoxine depuis 2 ans. Elle n’a pas présenté de complications emboliques. Le traitement est bien équilibré avec un INR à 2,7 le mois précédent.
La patiente vous appelle suite à son bilan biologique mensuel. L’INR est à 5.2. Elle ne présente aucun saignement cutanéo-muqueux.
1) Quelle est votre conduite à tenir?
Six mois plus tard, Mme P fait une cholecystite lithiasique. Une intervention chirugicale est organisée « à froid ».
2) Quelle est votre attitude pratique par rapport au traitement anticoagulant?
La patiente est rehospitalisée en urgence deux ans plus tard suite à un traumatisme cranien par chute de sa hauteur. Le scanner réalisé en urgence met en évidence un hématome sous dural aigu.
3) Quelle est votre conduite à tenir (hors prise en charge neurochirurgicale)?
Cas clinique n°1:
Mme P. est une patiente de 71 ans.
Elle a comme unique antécédent une fibrillation auriculaire, traitée par Préviscan (3/4cp par jour) et digoxine depuis 2 ans. Elle n’a pas présenté de complications emboliques. Le traitement est bien équilibré avec un INR à 2,7 le mois précédent.
La patiente vous appelle suite à son bilan biologique mensuel. L’INR est à 5.2. Elle ne présente aucun saignement cutanéo-muqueux.
1) Quelle est votre conduite à tenir?
Six mois plus tard, Mme P fait une cholecystite lithiasique. Une intervention chirugicale est organisée « à froid ».
2) Quelle est votre attitude pratique par rapport au traitement anticoagulant?
La patiente est rehospitalisée en urgence deux ans plus tard suite à un traumatisme cranien par chute de sa hauteur. Le scanner réalisé en urgence met en évidence un hématome sous dural aigu.
3) Quelle est votre conduite à tenir (hors prise en charge neurochirurgicale)?
Cas clinique n°1:
Mme P. est une patiente de 71 ans.
Elle a comme unique antécédent une fibrillation auriculaire, traitée par Préviscan (3/4cp par jour) et digoxine depuis 2 ans. Elle n’a pas présenté de complications emboliques. Le traitement est bien équilibré avec un INR à 2,7 le mois précédent.
La patiente vous appelle suite à son bilan biologique mensuel. L’INR est à 5.2. Elle ne présente aucun saignement cutanéo-muqueux.
1) Quelle est votre conduite à tenir?
Six mois plus tard, Mme P fait une cholecystite lithiasique. Une intervention chirugicale est organisée « à froid ».
2) Quelle est votre attitude pratique par rapport au traitement anticoagulant?
La patiente est rehospitalisée en urgence deux ans plus tard suite à un traumatisme cranien par chute de sa hauteur. Le scanner réalisé en urgence met en évidence un hématome sous dural aigu.
3) Quelle est votre conduite à tenir (hors prise en charge neurochirurgicale)?
Cas clinique n°1:
Mme P. est une patiente de 71 ans.
Elle a comme unique antécédent une fibrillation auriculaire, traitée par Préviscan (3/4cp par jour) et digoxine depuis 2 ans. Elle n’a pas présenté de complications emboliques. Le traitement est bien équilibré avec un INR à 2,7 le mois précédent.
La patiente vous appelle suite à son bilan biologique mensuel. L’INR est à 5.2. Elle ne présente aucun saignement cutanéo-muqueux.
1) Quelle est votre conduite à tenir?
Six mois plus tard, Mme P fait une cholecystite lithiasique. Une intervention chirugicale est organisée « à froid ».
2) Quelle est votre attitude pratique par rapport au traitement anticoagulant?
La patiente est rehospitalisée en urgence deux ans plus tard suite à un traumatisme cranien par chute de sa hauteur. Le scanner réalisé en urgence met en évidence un hématome sous dural aigu.
3) Quelle est votre conduite à tenir (hors prise en charge neurochirurgicale)?
Cas clinique n°2:
Mr R. est un patient de 52 ans sans ATCD en dehors d’un AVP avec traumatisme cranien 5 ans avant.
Il existe un tabagisme actif à 35 PA et une consommation de 0,75 l de vin / jour.
Il est hospitalisé aux urgences pour douleur thoracique brutale. Le diagnostic d’embolie pulmonaire est confirmé.Il n’y a pas de signes de gravité. Aucun facteur déclenchant n’est retrouvé en dehors d’un trajet de 4h en voiture.
1) Quelle est votre prescription initiale d’anticoagulants.
2) Rédigez votre ordonnance de sortie.
3) Quelles sont les principales consignes que vous donnez au malade?
4) Un régime alimentaire particulier est-il recommandé?
Le patient vient vous consulter pour un problème d’abcès dentaire. Il y a une indication d’antibiothérapie puis d’extraction rapide.
4) Quelle est votre attitude en ce qui concerne le traitement anticoagulant?
5) Le malade est très douloureux, quelles sont les précautions à prendre en ce qui concerne les antalgiques et/ou anti-inflammatoires.
Un an après l’embolie pulmonaire, le patient est réhospitalisé pour une phlébite du MID. Devant une altération de l’état général et l’absence de facteur déclenchant, des explorations complémentaires sont réalisées et permettent de retrouver un cancer de l’estomac.
6) Rédigez l’ordonnance de sortie d’anticoagulants du patient.
7) Quelle est la durée du traitement anticoagulant?
Les anticoagulants
Les héparines: mécanisme d’action
-Chaines polysaccharidiques de PM variable.
-Inhibition du Xa et du IIa par l’intermédiaire de l’ATIII
-Héparine non fractionnée:
activité antiXa/antiIIa =1
-Héparines de bas poids moléculaire:
activité antiXa / anti Iia = 2 à 4
Demi vie:
-courte: lovenox, fraxi….
-Longue: innohep, fraxodi…
Ont l’AMM dans l’EP:
Innohep,
Lovenox,
(arixtra)
A l’AMM dans le cancer:
Fragmine
Contre indication principale : IRn (clearance <30 ml/mn)
HBPM
Les héparines non fractionnées: -Voie IV (héparine) ou sous cutanée (calciparine)
-Utilisation possible dans IRn
-Contrôle TCA
Les héparines : effets indésirables.-Hémorragies
-Ostéoporose si long cours
- biologie: cytolyse, hyperkaliémie
-TIH (HNF++)
Principales caractéristiques des antivitamines K
½ vie courteacénocoumarol (Sintrom®) cp 4 mg
10 h 2 à 3 jacénocoumarol (Mini-Sintrom®) cp 1 mg
½ vie longuefluindione (Préviscan®) cp à 20 mg 30 à 40 h 3 à 4 jwarfarine (Coumadine®) cp à 2 et 5mg 35 à 80 h 3 à 6 j
Les A.V.K.
Indication des AVK : durée INR
Traitement TVP-EP 3 à 6 mois minimum
2 à 3, Cible 2.5
Prévention des emboles systémiques
prothèse valvulaire tissulaire 3 mois post op
2 à 3, Cible 2.5fibrillation auriculaire Longue durée
IDM compliqué Longue durée
Cardiopathie valvulaire Longue durée
Prothèses valvulaires mécaniques Longue durée 2.5 à 3.5, Voire 4 à 4.5 pour les prothèses mitrales
Précautions d’emploi:
• Grossesse: CI 1er et 3ème T
• Allaitement: contre-indiqué
• Risque hémorragique:
évaluation nécessaire du rapport bénéfice risque
(HTA sévère, AVC (pas 15 j), lésion hémorragique, …)
• Insuffisance rénale:
déconseillé quand cl<20ml/mn, surv++ si indispensable
•Insuffisance hépatique: idem
• Sujets âgés
•LES INTERACTIONS!!
Prescription initiale:-HBPM: par exemple INNOHEP (tinzaparine): 175 UI/kg 1/j
ou LOVENOX (enoxaparine) 100 UI/kg 2/j
Préféré à l’HNF (moins de TIH, pas de contrôle bio, commode) sauf si IRn sévère ou patient instable ou doute sur nécessité de chirurgie
-Bas de contention si TVP
-Pas de repos strict au lit !!
-AVK : début dès J1: PREVISCAN 20 mg: 1 cp le soir
- surveillance biologique: pas de surveillance des plaquettes ou anti Xa
INR à 48 h puis /j
- Arrêt héparine quand 2 INR consécutifs à 24 h d’intervalle>2 (en général 5j)
Possibilité de traitement ambulatoire (absence de signes de gravité, pas d’IRn, pas de risque hémorragique, situation sociale OK)
Recommandations AFSSAPS 2009
Cas clinique n°2:
Mr R. est un patient de 52 ans sans ATCD en dehors d’un AVP avec traumatisme cranien 5 ans avant.
Il existe un tabagisme actif à 35 PA et une consommation de 0,75 l de vin / jour.
Il est hospitalisé aux urgences pour douleur thoracique brutale. Le diagnostic d’embolie pulmonaire est confirmé.Il n’y a pas de signes de gravité. Aucun facteur déclenchant n’est retrouvé en dehors d’un trajet de 4h en voiture.
1) Quelle est votre prescription initiale d’anticoagulants.
2) Rédigez votre ordonnance de sortie.
3) Quelles sont les principales consignes que vous donnez au malade?
4) Un régime alimentaire particulier est-il recommandé?
Le patient vient vous consulter pour un problème d’abcès dentaire. Il y a une indication d’antibiothérapie puis d’extraction rapide.
4) Quelle est votre attitude en ce qui concerne le traitement anticoagulant?
5) Le malade est très douloureux, quelles sont les précautions à prendre en ce qui concerne les antalgiques et/ou anti-inflammatoires.
Un an après l’embolie pulmonaire, le patient est réhospitalisé pour une phlébite du MID. Devant une altération de l’état général et l’absence de facteur déclenchant, des explorations complémentaires sont réalisées et permettent de retrouver un cancer de l’estomac.
6) Rédigez l’ordonnance de sortie d’anticoagulants du patient.
7) Quelle est la durée du traitement anticoagulant?
-PREVISCAN: ¾ cp le soir
adaptation de dose par le médecin traitant pour que INR entre 2 et 3
Durée de traitement : 6 mois (pas de facteur déclenchant majeur)
-INR: 1 fois/semaine pendant 1 mois puis toutes les 4 semaines.
Facteurs déclenchants majeurs: chirurgie
immobilisation > 3 jours
fracture MI dans les 3 mois précédents
->3 mois de traitement
Cas clinique n°2:
Mr R. est un patient de 52 ans sans ATCD en dehors d’un AVP avec traumatisme cranien 5 ans avant.
Il existe un tabagisme actif à 35 PA et une consommation de 0,75 l de vin / jour.
Il est hospitalisé aux urgences pour douleur thoracique brutale. Le diagnostic d’embolie pulmonaire est confirmé.Il n’y a pas de signes de gravité. Aucun facteur déclenchant n’est retrouvé en dehors d’un trajet de 4h en voiture.
1) Quelle est votre prescription initiale d’anticoagulants.
2) Rédigez votre ordonnance de sortie.
3) Quelles sont les principales consignes que vous donnez au malade?
4) Un régime alimentaire particulier est-il recommandé?
Le patient vient vous consulter pour un problème d’abcès dentaire. Il y a une indication d’antibiothérapie puis d’extraction rapide.
4) Quelle est votre attitude en ce qui concerne le traitement anticoagulant?
5) Le malade est très douloureux, quelles sont les précautions à prendre en ce qui concerne les antalgiques et/ou anti-inflammatoires.
Un an après l’embolie pulmonaire, le patient est réhospitalisé pour une phlébite du MID. Devant une altération de l’état général et l’absence de facteur déclenchant, des explorations complémentaires sont réalisées et permettent de retrouver un cancer de l’estomac.
6) Rédigez l’ordonnance de sortie d’anticoagulants du patient.
7) Quelle est la durée du traitement anticoagulant?
Les 7 règles d’or
1 Respectez la dose prescrite et les heures de prise
2 Faites pratiquer très régulièrement vos examensde laboratoire (INR)
3 Signalez que vous suivez un traitement par AVKà tout professionnel de santé que vous consultez
4 Contactez rapidement votre médecin si vousprésentez un saignement
5 Remplissez régulièrement votre carnet
6 Ayez une alimentation équilibrée
7 Demandez l’avis de votre médecin AVANT toute prise de nouveau médicament, injection, extractiondentaire, soin de pédicurie, petite chirurgie, projet de voyage…
Commande : fédération française de cardiologie
Cas clinique n°2:
Mr R. est un patient de 52 ans sans ATCD en dehors d’un AVP avec traumatisme cranien 5 ans avant.
Il existe un tabagisme actif à 35 PA et une consommation de 0,75 l de vin / jour.
Il est hospitalisé aux urgences pour douleur thoracique brutale. Le diagnostic d’embolie pulmonaire est confirmé.Il n’y a pas de signes de gravité. Aucun facteur déclenchant n’est retrouvé en dehors d’un trajet de 4h en voiture.
1) Quelle est votre prescription initiale d’anticoagulants.
2) Rédigez votre ordonnance de sortie.
3) Quelles sont les principales consignes que vous donnez au malade?
4) Un régime alimentaire particulier est-il recommandé?
Le patient vient vous consulter pour un problème d’abcès dentaire. Il y a une indication d’antibiothérapie puis d’extraction rapide.
4) Quelle est votre attitude en ce qui concerne le traitement anticoagulant?
5) Le malade est très douloureux, quelles sont les précautions à prendre en ce qui concerne les antalgiques et/ou anti-inflammatoires.
Un an après l’embolie pulmonaire, le patient est réhospitalisé pour une phlébite du MID. Devant une altération de l’état général et l’absence de facteur déclenchant, des explorations complémentaires sont réalisées et permettent de retrouver un cancer de l’estomac.
6) Rédigez l’ordonnance de sortie d’anticoagulants du patient.
7) Quelle est la durée du traitement anticoagulant?
Chirurgie et actes invasifs sous AVK :
Actes pouvant induire des saignements de faible intensité et pouvant être réalisés sous AVK
Conditions : INR entre 2 et 3, à contrôler avant le geste Pas de risque médical associé (notamment pas d’autre médicament ou comorbidité interférant avec le traitement anticoagulant)
Actes : chirurgie cutanée chirurgie de la cataracte actes de rhumatologie à faible risque* certains actes de chirurgie bucco-dentaire* certains actes d’endoscopie digestive* * avis spécialisé ou sites consultables : www.rhumatologie.asso.fr / www.societechirbuc.com / www.sfed.org
Soins dentaires et AVK
possibilité de pratiquer les interventions de chirurgie bucco-dentaire sans interruption ou diminution de posologie des AVK à condition :
- malades sous AVK au long cours, pathologie cardiovasculaire équilibrée, pas d’AAP
- de respecter un protocole opératoire strict (AL avec vasoconstricteur, sutures, antibioprophylaxie si risque EI…)
- d’avoir un INR stable inférieur à 4 (dosage dans les 24 h).
- en ville si INR <3, en hôpital si INR> 3 ou association AAP
-d’utiliser systématiquement des moyens d’hémostase locale.
- d’assurer impérativement la continuité des soins (proximité hôpital).
- pas d’AINS et Aspirine pour le contrôle de la douleur
Concerne les actes de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire.
Plus de décès avec l’arrêt des AVK que sur complication hémorragique dentaire
Cas clinique n°2:
Mr R. est un patient de 52 ans sans ATCD en dehors d’un AVP avec traumatisme cranien 5 ans avant.
Il existe un tabagisme actif à 35 PA et une consommation de 0,75 l de vin / jour.
Il est hospitalisé aux urgences pour douleur thoracique brutale. Le diagnostic d’embolie pulmonaire est confirmé.Il n’y a pas de signes de gravité. Aucun facteur déclenchant n’est retrouvé en dehors d’un trajet de 4h en voiture.
1) Quelle est votre prescription initiale d’anticoagulants.
2) Rédigez votre ordonnance de sortie.
3) Quelles sont les principales consignes que vous donnez au malade?
4) Un régime alimentaire particulier est-il recommandé?
Le patient vient vous consulter pour un problème d’abcès dentaire. Il y a une indication d’antibiothérapie puis d’extraction rapide.
4) Quelle est votre attitude en ce qui concerne le traitement anticoagulant?
5) Le malade est très douloureux, quelles sont les précautions à prendre en ce qui concerne les antalgiques et/ou anti-inflammatoires.
Un an après l’embolie pulmonaire, le patient est réhospitalisé pour une phlébite du MID. Devant une altération de l’état général et l’absence de facteur déclenchant, des explorations complémentaires sont réalisées et permettent de retrouver un cancer de l’estomac.
6) Rédigez l’ordonnance de sortie d’anticoagulants du patient.
7) Quelle est la durée du traitement anticoagulant?
Les interactions médicamenteuses:très nombreuses! Si un autre traitement doit être débuté, modifié ou supprimé, il est nécessaire d'effectuer un contrôle de l'INR 3 à 4 jours après chaque modification.
ASSOCIATIONS CONTRE-INDIQUEES:
• Acide acétyl salicylique:- à dose anti-inflammatoire (>3g/j ou 1g/prise)- à dose antipyrétiques (500mg< <3g) si ATCD d’UGD.
Risque hémorragique
• AINS pyrazolé (phénylbutazone: butazolidine)
• Millepertuis: effet inducteur, annule effet AVK, risque thrombose
• Miconazole (per os et gel buccal: daktarin, loramyc): risque hémorragique
ASSOCIATIONS DECONSEILLEES:
• Acide acétyl salicylique:- à dose anti-pyrétique (500mg< <3g) - à dose anti-agrégantes si ATCD d’UGD.
Risque hémorragiqueContrôler le TS
• AINS (tous): risque majoré au niveau gastrique: surveillance rapprochée
PRECAUTIONS D’EMPLOI:Allopurinol, cordarone, androgènes, anticonvulsivants, IRSS, Aprétitant, imurel, béphalosporine, tagamet, colchicine, questran, cyclines, danazol, econazole, fibrates, triflucan, fluorquinolones, corticoïdes, HBPM, levothyrox, statines, macrolides, antirétroviraux, flagyl, paracétamol, proguanil, rifampicine, sucralfate, tamoxifene, tramadol, ………………
Cas clinique n°2:
Mr R. est un patient de 52 ans sans ATCD en dehors d’un AVP avec traumatisme cranien 5 ans avant.
Il existe un tabagisme actif à 35 PA et une consommation de 0,75 l de vin / jour.
Il est hospitalisé aux urgences pour douleur thoracique brutale. Le diagnostic d’embolie pulmonaire est confirmé.Il n’y a pas de signes de gravité. Aucun facteur déclenchant n’est retrouvé en dehors d’un trajet de 4h en voiture.
1) Quelle est votre prescription initiale d’anticoagulants.
2) Rédigez votre ordonnance de sortie.
3) Quelles sont les principales consignes que vous donnez au malade?
4) Un régime alimentaire particulier est-il recommandé?
Le patient vient vous consulter pour un problème d’abcès dentaire. Il y a une indication d’antibiothérapie puis d’extraction rapide.
4) Quelle est votre attitude en ce qui concerne le traitement anticoagulant?
5) Le malade est très douloureux, quelles sont les précautions à prendre en ce qui concerne les antalgiques et/ou anti-inflammatoires.
Un an après l’embolie pulmonaire, le patient est réhospitalisé pour une phlébite du MID. Devant une altération de l’état général et l’absence de facteur déclenchant, des explorations complémentaires sont réalisées et permettent de retrouver un cancer de l’estomac.
6) Rédigez l’ordonnance de sortie d’anticoagulants du patient.
7) Quelle est la durée du traitement anticoagulant?
1. HBPM à visée curative pendant au moins 3 mois.
2. En traitement initial (<10 jours): toutes les molécules ayant l’AMM peuvent être utilisées (HBPM, HNF, arixtra).
3. Au-delà des dix premiers jours, utilisation d’HBPM à visée curative pendant une duréeoptimale de 6 mois et à défaut 3 mois minimum. Traitement validé dans la littérature aux posologies suivantes :
Dalteparine 200 UI/kg/j pendant un mois puis 150 UI/kg une fois par jour (fragmine);Tinzaparine 175 UI/kg une fois par jour (innohep);Enoxaparine 150 UI/kg une fois par jour.
4. En cas d’insuffisance rénale sévère: HNF avec relais précoce (possible dès J1) par antivitamine K (AVK) au moins 3 mois, 6 mois si EP
5. En cas d’embolie pulmonaire grave, thrombolyse si pas de CI 6. En cas de contre-indications absolues à un traitement anticoagulant ou en cas de récidive
thromboembolique veineuse sous traitement anticoagulant optimal, la mise en place d’un filtre cave doit être envisagée.
7. Même recommandations en cas de MTEV chez un patient atteint de tumeur cérébrale.
8. Au-delà de 6 mois, le traitement anticoagulant doit être poursuivi tant que le cancer est présent ou traité.Le choix entre HBPM et AVK dépend de la balance bénéfice-risque et de l’acceptabilité du traitement.(plutôt HBPM)
Thrombose et cancer:
-FRAGMINE:
1er mois: 200 UI anti Xa/kg une fois / jour
du 2ème au 6ème mois: 150UI antiXa/ kg une fois par jour.
-Durée : au moins 6 mois .
-Surveillance biologique : pas au-delà du 1er mois (mais surveillé pour la chimio…)
-Lors de thrombopénie chimio-induite: accord pour suspendre HBPM quand plaquettes < 50
Les nouveaux antithrombotiques?
ARIXTRA® Fondaparinux
-Inhibiteur direct préférentielle du facteur Xa (polysaccharide)
- AMM: Prévention événements thromboemboliques veineux en chirurgie orthopédique, en chirurgie abdominale, chez le patient alité pour affection médicale aiguëTraitement de l'angor instable ou de l'infarctus du myocarde (IDM) sans sus-
décalage STTraitement de l'IDM avec sus-décalage ST Extension d'indication dans les thromboses, TVP et EP en curatif
-Utilisable dans IRn modérée (cl>20ml/mn) -Dose fixe (préventif: 2,5 mg / curatif: 7.5 mg)-injectable-Efficacité comparable HBPM en curatif MTEV, plus efficace en curatif?-Pas de surveillance biologique, risque théorique de TIH faible…
MAIS: Médicament faisant l'objet de suivi renforcés de pharmacovigilance
EI potentiels: saignement…
Xarelto®: Rivaroxaban- inhibiteur direct hautement sélectif du facteur Xa
- administré par voie orale.
- AMM: prévention des événements thromboemboliques veineux chez les patients adultes bénéficiant d’une chirurgie programmée pour PTH / PTG
durée de traitement recommandée est de 5 semaines ( prothèse totale de hanche ) et de 2 semaines ( prothèse totale de genou).
-ASMR IV (amélioration mineure): réduction des incidences de MTEV asymptomatiques % lovenox
-AMM à venir?: curatif MTEV, autres chirurgies, alitement, FA
-Pas d’antidote, non dialysable
MAIS: Médicament faisant l'objet de suivi renforcé de pharmacovigilance++
EI: Élévation des Gamma-GT, ALAT, ASAT (1-10%) Anémie (1-10%) Nausées (1-10%) Hémorragie post-opératoire (1-10%) Tachycardie (0.1-1%) Syncope (0.1-1%) Insuffisance rénale (0.1-1%) Prurit et urticaire généralisés (0.1-1%) Saignements touchant un organe essentiel (cerveau…) (0.1-1%)
Propositions de la pharmacie du CHPO: Uniquement dans les indications de l’AMM : PTG + PTHET avec :
Surveillance de la fonction rénaleSurveillance de la fonction hépatiqueSurveillance des interactions médicamenteusesSurveillance du risque de saignement
PRAVAXA: dabigatran-Inhibiteur direct de la thrombine
-Voie orale.
-ASMR V: pas d’amélioration
-Pas d’étude de supériorité par rapport au lovenox
-Pas d’antidote mais dialysable
-Profil d’EI importants (8 déclarations pharmacoV) Anémie (4%)
Hématome (1.4-2.4%) Hémorragies diverses (1.2-1.6%) Sécrétion de plaie (4.8%) Ecoulement post-interventionnel (1.1%)
Hémorragies majeures (1.3-1.8%)
-Non référencé CHPO!
-On oublie …
