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TROUBLES RESPIRATOIRESEN FIN DE VIE

Dr M. SANSONETTIFormation Epsilon 08.03.2004

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TROUBLES RESPIRATOIRESEN FIN DE VIE

• Fréquents : 30 à 75% des patients en phase terminale

• Causes variées• Angoissants• De mauvais pronostic• Rarement isolés• Multifactoriels• Subjectivité

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TROUBLES RESPIRATOIRESEN FIN DE VIE

• Dyspnée• Toux• Râles• Encombrement• Hémoptysie• Dysphonies

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DYSPNEE: Définition

• « Difficulté de respirer »• Sensation subjective de mouvement respiratoire

pénible,liée à une respiration laborieuse, inconfortable et angoissante.

• Elle comprend à la fois la perception de la sensation et la réaction à cette sensation.

• Pronostic péjoratif.• Soulagement difficile.• Altère la qualité de vie.

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DYSPNEE: Définition

La dyspnée est ce que le patient dit qu’elle est.Dyspnée

Angoisse Peur de mourir

Anxiétécroissante

L’anxiété majore la dyspnée et la dyspnée majore l’anxiété.

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DYSPNEE: physiopathologie

Il existe plusieurs mécanismes plus ou moins associés:• Fatigue des muscles respiratoires ( cachexie)• Augmentation de la commande motrice délivrée aux muscles

respiratoires • Stimulation anormale des récepteurs sensoriels musculaires,

pulmonaires ou chémorécepteurs• Fatigue diaphragmatique• Anémie

Pas d’intérêt majeur vis-à-vis du diagnostic ni du traitement mais s’attacher à diminuer la pression dans les voies aériennes et corriger l’hypoxie.

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Dyspnée: diagnostic I

• Le diagnostic est clinique.• Apprécier la vitesse d’apparition du

symptôme: – Rapide– Progressive– Paroxystique

• Rechercher un encombrement associé.• Chercher les ATCD pneumologiques.

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Dyspnée: diagnostic II

• Apprécier la limitation de l’autonomie physique, le retentissement sur le sommeil.

• Déterminer les caractéristiques de la dyspnée.• Apprécier les conséquences émotionnelles et

cognitives pour le patient et l’entourage.• Voir l’interprétation donnée ( déni: « asthme »,

causes variées alléguées mais pas la maladie causale ).

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Dyspnée: évaluation

• Echelle en 5 stades: peu utile en fin de vie• Echelles verbales ou numériques:faciles à réaliser

par les soignantsMais

variabilité très grande des résultats au cours du tempspeut aider en orientation, en surveillance ou pour instaurer un traitement d’urgence.

Permet surtout de faire parler le patient de ce symptôme.

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Dyspnée: examens complémentaires

• Aucun n’est systématiquement nécessaire.

• A discuter et décider en fonction des bénéfices attendus.

• Indiqués pour orienter le diagnostic étiologique et le traitement.

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Dyspnée: examens complémentaires

• Radiologie pulmonaire• Gaz du sang ou surtout oxymétrie de

pouls (SaO2< 80%=hypoxie sévère)• NFS, bactério• Angioscaner thoracique, fibroscopie

bronchique• ECG, échographie cardiaque

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Principes généraux de traitementdes troubles respiratoires en fin de vie

• Le traitement doit être individualisé, discuté au cas par cas voire au jour le jour.

• Dans tous les cas, s’attacher à– Atténuer l’inconfort– Apaiser l’anxiété:peur de mourir étouffé, peur de s’endormir et de

ne pas se réveiller.– Rassurer l’entourage

• Discuter un traitement symptomatique et étiologique si un réel bénéfice est attendu sur le confort et l’autonomie.

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Traitement: mesures générales I

• Proposer une position demi assise• Eviter la panique: calme, espace, air autour du

patient• Permettre d’exprimer les craintes • Expliquer les traitements, les bénéfices attendus• Soins de bouche réguliers• Désencombrement doux• Soutien psychologique, relaxation

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Traitement: mesures générales IITraitement symptomatique

• Si crépitants: Lasilix 60 à 80 mg IV.• Si encombrement: désencombrement doux et lutte

contre sa reconstitution.• Corticothérapie 1mg/kg/j (réduit l’œdème péri-

tumoral,effet bronchodilatateur).• Si spasme bronchique: broncho-dilatateurs

– Dans la chambre de mélange ou en aérosol:Bricanyl monodose +/- Atrovent 4 à6/j

– En comprimé ou en injectable

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Traitement: mesures générales IIIOxygène

• Peut corriger l’hypoxie ,améliorer la sensation de dyspnée, calmer l’anxiété

MAIS, ce n’est pas la panacée• Le malade le souhaite-t-il? Comment ( masque, lunettes)?

Pour les mouvements?• Faut-il une surveillance?• Attention à la peur d’en manquer au domicile• Si possible, en discontinu.• Attention aux ATCD pneumo éventuels pour le débit.Ne pas s’en contenter en disant « j’ai fait quelque chose ».

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Traitement: mesures générales IVTraitement symptomatique

• Calmer l’anxiété:molécules à demi-vie courte– Atarax 25 ou 50mg 1à 2 cp/j– Xanax 0,25 1à3 cp/j

• Morphine:– Doses plus faibles que dans le traitement de la douleur (

2,5à5mg/4H ou augmentation des doses de 25% si déjà sous opioïdes)

– AUCUN RISQUE– diminue la sensibilité des récepteurs à l’hypoxie, la fréquence

respiratoire, la fatigue musculaire, la fréquence cardiaque. – L’utilisation peut être intermittente.

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Dyspnée d’installation rapide.

• Embolie pulmonaire: anticoagulants.• Infection: antibiotiques à discuter.• Pleurésie: ponctions+/- pleurodèse.• Pneumothorax: drainage (recollement

partiel).• Syndrome cave supérieur:corticoïdes,

anticoagulants, stent cave, radiothérapie.• Epanchement péricardique:ponction.

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Dyspnée croissante:Etiologies

Penser que diverses étiologies peuvent être associées.

• Progression tumorale• Séquelles de traitement• Etat fonctionnel cardio-respiratoire• Anémie

Discuter un traitement spécifique: chimio ou radiothérapie

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Dyspnée croissante:Etiologies

• Progression tumorale:Voies aériennes centrales: bourgeon, infiltration, compressionMédiastin: syndrome cave supérieur,paralysie phrénique, fistule

oesobronchiqueParenchyme: lymphangiteEpanchements: plèvre, péricardeAtteinte sous diaphragmatique: ascite ou distensionAtteinte cérébrale

• Séquelles de traitement:

Amputation post chirurgie, fibrose post radio ou chimiothérapie

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Dyspnée croissante: moyens thérapeutiques

• Lymphangite: O2, Corticoïdes 0,5 à1mg/kg, Bronchodilatateurs, discuter chimio

• Ascite: ponctions• Iatrogène: Corticoïdes ( si <1 an), O2, sinon

surveillance, broncho-dilatateurs.• Anémie: Transfusions ( si mal tolérée),

Erythropoïétine

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Dyspnée croissante:Tumeur obstructive Techniques endoscopiques ou

radiologiques interventionnelles• Tumeur endobronchique

– Laser ou thermocoagulation– Endoprothèse

• Carcinome in situ:– Photothérapie– Cryothérapie

• Tumeur extrinsèque– Dilatation– Endoprothèse– Endocuriethérapie

Techniques de réalisation exceptionnelle (1O% des cas) Besoin d’équipes de proximité formées.

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Suffocation, Râles agoniques

Sédation– si accord du patient et de la famille, équipes

prévenues– Prescriptions anticipéesHypnovel 1mg sublingual ou 2mg sous-cutané,

renouvelable

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Hémoptysies

• Signe fonctionnel inquiétant, parfois caché.• De plus en plus fréquentes du fait de la durée d’évolution

des cancers.• Anticiper une récidive abondante.• Apprécier l’origine: fibroscopie bronchique et angioscaner• Glypressine:1mg/4H IV: HTA.• Radiologie interventionnelle en urgence ( embolisation

artérielle bronchique par coils: particules non résorbables) pour le confort sauf au stade ultime; peut être répétée.

• Arrêt des traitements faisant potentiellement saigner.• Parfois cataclysmique: décision à prendre de ne pas

réanimer.

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Toux

• C’est un réflexe pour libérer les voies aériennes.• Chercher si elle est productive ou non, après

l’alimentation ou la boisson, avec sang ou non.• En fin de vie, elle peut être rebelle, épuisante,

insomniante, douloureuse, syncopale, émétisante.• Soulager avec des antihistaminiques, des

antitussifs ( Silomat), des corticoïdes, la Morphine.

• Les aérosols d’anesthésiques sont discutés (Xylocaïne).

• Kinésithérapie respiratoire.

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Dysphonies

• Envahissement du récurrent entraînant une paralysie des cordes vocales.

• Cancer ORL• Maladies neurologiques:Décision éthique

vis-à-vis des troubles respiratoires et de leur prise en charge

• Infection par mycose

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Conclusion• Les troubles respiratoires sont fréquents en fin de vie .• Souvent gènants pour l’autonomie et le confort et la qualité de vie du

patient. Ils sont angoissants pour le patient, l’entourage et les soignants.

• Ils sont difficiles à évaluer. Les traitements ont souvent une efficacitélimitée.

• Dans tous les cas, c’est le ressenti subjectif du patient qui doit guider la prise en charge.

• La radiologie interventionnelle peuvent se faire même en fin de vie et améliorer le confort.

• Recherche et coopération entre les différentes spécialités concernées pourront améliorer la prise en charge dans l’avenir.

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Râles agoniques

Encombrement laryngé n’entravant pas vraiment la respiration

• Positionnement• Aspiration? Ou fibroaspiration puis• Scopolamine 0.5mg 1 à 6 Amp/j IV sous cut

ou Scopoderm 1 ou plusieurs patchs/72H ou Scoburen 20mg 1 à 2 Amp/j sous cut pour assécher.

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Encombrement bronchique

• Utiliser les fluidifiants avec précaution• Limiter l’hydratation générale• Eviter les aspirations naso-trachéales• Kinésithérapie douce adaptée à l’état de

fatigue du patient: aide à l’expectoration, drainage, clapping.

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Laser endobronchique

• Laser Nd YAG.• Effet immédiat souvent spectaculaire et

répétable.• Utilisé en coagulation ou en vaporisation.• Risques, assez rares, de perforation élevé,

d’hémorragie, d’hypoxie.• Protection des yeux de l’opérateur.

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Hoquet rebelle

• Non douloureux, il est source d’angoisse.• Souvent lié à une distension gastrique ou

une ascite ou une pleurésie.• Traiter par anti-acides, charbon ou Haldol.

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Dyspnée: stades

• Par le soignant:Echelle de Sadoul:– Stade 1: dyspnée pour efforts importants– Stade 2: dyspnée d’exercice 1 étage ou côte.– Stade 3: dyspnée marche en terrain plat– Stade 4: dyspnée à marche lente.– Stade 5: Dyspnée au moindre effort ( parole, déshabillage)

• Par le malade:– Echelle visuelle analogique: de « pas essoufflé » à « très essoufflé

».– Echelle numérique de 0 à 10 de « dyspnée légère » à « dyspnée

maximale».

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Cryothérapie endobronchique

• Pas dans l’urgence• Technique:

– Azote liquide– Sous fibroscopie, sans AG– Destruction sphérique en contact latéral sur la sonde +/- profonde– Nécrose tissulaire non hémorragique retardée entre J8 et J15: fibro

parfois nécessaire pour ablation de l’escarre.– Compter plusieurs séances 2 à 4 espacées de 4à8j.

• Précautions d’usage:– Pas de risque de perforation ni cicatrice fibreuse car le cartilage est

cryorésistant.– Possibilité de fièvre: corticoïdes

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Curiethérapie

• Action carcinostatique locale: la tumeur est en contact direct avec une source radioactive lors d’une fibroscopie.

• Effet retardé.• Si infiltration pariétale< 1cm sans

obstruction vasculaire qui elle ne récupère pas.