TUBERCULOSE MDR-XDR DESC Maladies …...Fig. 1 - Répartition par groupe de pays de naissance des cas de tuberculose MDR en France (souches reçues au CNR-MyrMA 2006-2013) Compte tenu

TUBERCULOSE MDR-XDR DESC Maladies Infectieuses et Tropicales Merci au Dr Z Maakaroun pour la prise en charge exemplaire des patients ayant servi à ce cas clinique Louis BERNARD Paris Vendredi 17/04/2015

QRM 1: QUE FAITES-‐VOUS

1) hospitalisa,on de la pa,ente 2) une IDR 3) une fibroscopie bronchique avec LBA 4) des BK tubages en hôpital de jour 5) un TDM

QRM 1: QUE FAITES-‐VOUS ?

1) hospitalisa,on de la pa,ente


1) hospitalisa,on de la pa,ente 2) une IDR 3) aver,ssement de l’ARS 4) recherche d’un déficit en G6PD 5) interroga,on de la pa,ente


1) vous hospitalisez la pa,ente 5) Vous interrogez la pa,ente

Toute prise en charge de tuberculose (confirmée ou suspectée) impose la réalisa,on d’un interrogatoire recherchant systéma,quement des facteurs de risque de TB MDR :

•  origine du pa,ent (ex-‐Russie, Inde),

•  antécédent personnel de traitement an,tuberculeux,

•  antécédent de traitement an,tuberculeux dans l’entourage du pa,ent, •  contage avec un pa,ent ayant une tuberculose MDR.

Interrogatoire d’un pa/ent suspect/confirmé de BK :

Sources : http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_TB_MDRcases_2013.png

Sources : http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_TB_TreatedCases_MDR_2013.png

Depuis 2007, des cas de tuberculose XDR ont été signalés dans 92 pays. En se basant sur ces données, l’OMS estime que la proportion de cas XDR parmi les cas MDR serait de 9,6 % [95% IC: 8,1-11 %]. Cette proportion est plus élevée dans des pays de l’ex-URSS, notamment l’Azerbaïdjan (Baku city, 12,8 %), le Belarus (11,9 %),

Tuberculose multirésistante et place des tests de biologie moléculaire/Décembre 2014 11

Sources : http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_TB_MDRcases_2013.png

Sources : http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_TB_TreatedCases_MDR_2013.png

Depuis 2007, des cas de tuberculose XDR ont été signalés dans 92 pays. En se basant sur ces données, l’OMS estime que la proportion de cas XDR parmi les cas MDR serait de 9,6 % [95% IC: 8,1-11 %]. Cette proportion est plus élevée dans des pays de l’ex-URSS, notamment l’Azerbaïdjan (Baku city, 12,8 %), le Belarus (11,9 %),

Tuberculose multirésistante et place des tests de biologie moléculaire/Décembre 2014 11

Tuberculose-‐MDR/XDR / Monde (Source OMS)

En 2012, 8,6 millions cas de tuberculose dont 450 000 cas de TB-‐MDR avec

•  3,6 % des cas sans ATCD de traitement an,tuberculeux (résistance primaire)

•  30,2 % des cas avec ATCD de traitement an,tuberculeux (résistance secondaire).

Depuis 2007,

•  tuberculose XDR= 92 pays. •  XDR /MDR = 9,6 % •  surtout pays de l’ex-‐URSS

Fig. 1 - Répartition par groupe de pays de naissance des cas de tuberculose MDR en France (souches reçues au CNR-MyrMA 2006-2013)

Compte tenu de la durée prolongée du traitement en cas de multirésistance, le nombre de patients en cours de traitement chaque année peut atteindre environ 1,5 à 2 fois le nombre de cas incidents (soit 150 à 200 cas pour 100 cas incidents).

Cas groupés de tuberculose MDR en France

Les souches MDR reçues au CNR-MyRMA font toute l’objet d’un génotypage par technique dite MIRU 24 (Mycobacterial interspersed repetitive unit-variable numbers of tandem repeats-24 loci) complétées par les caractéristiques phénotypiques et génotypiques de résistance aux antituberculeux. Ceci a permis d’identifier 23 épisodes regroupant au total 43 cas reliés (17 cas index et 26 cas secondaires, soit 1 à 4 cas secondaires par cas index, médiane 1 cas) de 2006 à 2012, ce qui représente 9 % de l’ensemble des cas MDR. Tous ces cas reliés étaient en rapport avec des environnements familiaux ou de travail « clos et étroits ». Il n’y a donc pas, à ce jour, de diffusion en France d’une souche unique de MDR mais des contaminations d’un petit nombre de personnes très proches des cas index infectés par des souches MDR différentes.

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

0102030405060

70

80

90

100

N cas

Amérique

Asie

Afrique hors Maghreb

Maghreb

ex-URSS

Europe de l'est hors ex-URSSAutres pays d'Europe del'Ouest France

48

35 49

40 44

92 83

64

35 49

40 44

Haut Conseil de la santé publique 14

Tuberculose MDR en France

Cas groupés de tuberculose MDR en France •  Toutes les souches MDR reçues au CNR-‐MyRMA (2006 à 2012)

•  caractéris,ques phénotypiques et génotypiques de résistance aux an,tuberculeux. •  génotypage par technique dite MIRU 24 (Mycobacterial interspersed repe**ve unit-‐variable numbers of tandem repeats-‐24 loci)

•  23 épisodes (9 % de l’ensemble des cas MDR) soit au total 43 cas reliés •  17 cas index et 26 cas secondaires, soit 1 à 4 cas secondaires par cas index, médiane 1 cas)

•  Tous ces cas reliés en rapport avec des environnements familiaux ou de travail « clos et étroits »

Donc pas, à ce jour, de diffusion en France d’une souche unique de MDR

QRM 3: Quel(s)s est(sont) votre(vos) schéma(s) thérapeuKque(s) ? •  1) INH-‐RFP-‐EMB-‐PYR 4 mois puis INH-‐RFP 2mois •  2) INH-‐RFP-‐PYR 3 mois puis INH-‐RFP 6 mois •  3) INH-‐RFP-‐MOXIFLOXACINE 2 mois puis INH-‐RFP 4mois •  4) INH-‐MOXIFLOXACINE-‐EMB si allergie à la RFP •  5) INH-‐RFP-‐EMB-‐PYR 2 mois puis INH-‐RFP 4mois

QRM 3: Quel(s)s est(sont) votre(vos) schéma(s) thérapeuKque(s) ?

•  5) INH-‐RFP-‐EMB-‐PYR 2 mois puis INH-‐RFP 4mois

PrévenKon de tuberculoses sensibles en tuberculoses mulKrésistantes

• Quadrithérapie standard avec ethambutol (début de k, 2 premiers mois) = éviter la sélec,on de mutants résistant à la rifampicine en cas de résistance primaire à l’isoniazide,

•  L’u,lisa,on d’associa,ons fixées en termes de galénique est recommandée. •  Si BK-‐isoniazide R, maintenir l’éthambutol durant toute la durée du traitement.

•  pas de recours de première inten,on aux fluoroquinolones (à réserver aux tuberculoses MDR).

QRM 4: Que faîtes vous avant de débuter le traitement anK-‐tuberculeux •  1) vous faîte un TDM •  2) vous faîtes un test IGRA •  3) Vous recherchez une résistance à l’isoniazide •  4) Vous réalisez une vision des couleurs •  5) Vous akendez l’an,biogramme

QRM 4: QUE FAITES-‐VOUS avant de débuter le traitement anK-‐tuberculeux

•  3) Vous recherchez une résistance à l’isoniazide

•  Tout nouveau pa,ent pour lequel les prélèvements ont un résultat d’examen microscopique posi,f (M+), ou pour lequel l’examen microscopique est néga,f mais la culture posi,ve, bénéficie :

•  a) d’un test moléculaire confirmant qu’il s’agit bien d’une mycobactérie du complexe tuberculosis (PCR M. tuberculosis complex) et

•  b) d’une recherche de muta,ons du gène rpoB conférant la résistance à la rifampicine. Ceke recherche peut être u,lement couplée à la recherche de muta,ons conférant la résistance à l’isoniazide

•  Le résultat de ces tests doit pouvoir être disponible dans un délai maximal de 72 heures.

Recherche de résistance de M. tuberculosis aux anK-‐tuberculeux

Recherche de résistance de M. tuberculosis aux anK-‐tuberculeux

•  Si détec,on de résistance à la rifampicine +/-‐ associée à l’isoniazide, Confirmer par une autre technique moléculaire (de préférence sur un autre prélèvement).

•  Si cas MDR,

Détermina,on de sensibilité (génotypique et phénotypique) vis-‐a-‐vis de l’ensemble des an,tuberculeux

•  Si le laboratoire d’origine n’a pas la capacite d’effectuer intégralement ces tests laboratoire de bactériologie spécialise en mycobactériologie CHU ou CNR-‐MyRMA.

•  Si résistance : souche à adresser sans délai au Centre na,onal de référence (CNR-‐MyRMA) •  Effectue tests complémentaires (résistance à l’ensemble des an,tuberculeux, génotypage...) •  Conserve les souches XDR (autorisa,on spécifique).

QRM 5: Quelle est la définiKon de sensibilité de ceUe tuberculose ? •  1) tuberculose HDR •  2) tuberculose MDR •  3) Tuberculose XDR •  4) Tuberculose BMR •  5) Vous ne pouvez pas répondre

QRM 5: Quelle est la définiKon de sensibilité de ceUe tuberculose ?

•  2) tuberculose MDR •  3) Tuberculose XDR ?

DéfiniKon MDR/XDR

La tuberculose mul,résistante (TB MDR) : résistante à la rifampicine et à l’isoniazide. La tuberculose ultra-‐résistante (TB XDR pour « Extensively drug resistance »): résistance supplémentaire

•  aux fluoroquinolones •  et à au moins un des 3 an,tuberculeux injectables de deuxième ligne (amikacine, capréomycine, kanamycine).

Probabilité de Décès HIV-XDR-TB en Afrique du Sud

Pas de négativation des expectorations

négativation des expectorations < 2 mois négativation des expectorations > 2 mois


•  1) vous hospitalisez la pa,ente via les urgences du CHU •  2) vous débutez une quadrithérapie PYR-‐EMB-‐AMIKLIN-‐MOXIFLOXACINE

•  3) Vous maintenez l’hospitalisa,on au CH de Chinon •  4) Vous organisez un transfert vers une unité spécialisée •  5) Vous aver,ssez le CLAT et l’ARS


•  4) Vous organisez un transfert vers une unité spécialisée •  5) Vous aver,ssez le CLAT et l’ARS

Isolement BK-‐MDR-‐XDR / RecommandaKons HCSP

• Iden,fier et d’isoler les cas contagieux en suivant les • mesures d’hygiène et d’isolement recommandées (tuberculose) •  ainsi que celles spécifiques des cas MDR ;

• Définir une procédure de prise en charge spécifique, dans les établissements recevant les pa,ents concernés (lieu d’hospitalisa,on, transport, salles d’akente,...) ;

•  Séparer le plus complètement possible les pa,ents akeints de tuberculose MDR et les pa,ents les plus récep,fs (personnes vivant avec le VIH, personnes sous cor,cothérapie, ou personnes immunodéprimées...),

•  au cours de l’hospitalisa,on, y compris lors des examens complémentaires et lors des consulta,ons.

•  Ceke démarche est essen,elle pour éviter la transmission croisée ;

Isolement BK-‐MDR-‐XDR / RecommandaKons HCSP

Mesures d’hygiène et d’isolement,

•  Appliquer les recommanda,ons de la Sociéte française d’hygiène hospitalière

•  Précau,ons complémentaires « Air » (tuberculose bacillifère, plus strictes que pour une tuberculose à bacilles sensibles).

•  Informa,on sur les précau,ons complémentaires « Air » •  Sur la porte de la chambre du pa,ent, •  Dans le dossier de soins •  Sur les demandes d’examens complémentaires.

Lieu d’hospitalisaKon Il est fortement recommandé de placer les pa,ents akeints de tuberculose MDR dans une • chambre dont les caractéris,ques aérauliques sont maîtrisées: chambre à pression néga/ve

• ou, à défaut, chambre individuelle « porte maintenue fermée » avec un taux de renouvellement de l’air d’au moins 6 volumes/heure .

•  former le personnel soignant /pra,ques de préven,on •  Masque de classe FFP2 (test simple d’étanchéite) •  Précau,ons complémentaires « Air » (porte fermée, u,lisa,on d’un sas, masque...) ;

•  informer l’équipe opéra,onnelle d’hygiène hospitalière (EOH) /BK-‐MDR • maintenir les précau,ons « Air »

•  pendant toute la durée de l’hospitalisa,on, •  après la néga/va/on de la culture de deux séries d’examens de crachats.

• Rédiger brochures d’informa,on dans plusieurs langues (?)

Former le personnel soignant /prévenKon

Visiteurs et déplacement

Visiteurs •  Toute personne entrant dans la chambre d’un pa,ent tuberculeux contagieux = port de masque classe FFP2 .

Déplacements du malade hors de sa chambre • A limiter au strict minimum tant que le pa,ent est considére comme contagieux.

•  Si déplacements, masque chirurgical couvrant la bouche et le nez .

QRM 7: Quelle est votre stratégie thérapeuKque? •  1) vous akendez l’an,biogramme défini,f de M. tuberculosis •  2) vous regardez dans les livres et faîtes seul(e) une proposi,on thérapeu,que

•  3) Vous téléphonez au CNR-‐mycobactérie •  4) Vous organisez une réunion thérapeu,que mul,disciplinaire •  5) Vous associez le microbiologiste référent à ceke réunion

QRM 7: Quelle est votre stratégie thérapeuKque?

•  3) Vous téléphonez au CNR-‐mycobactérie •  4) Vous organisez une réunion thérapeu,que mul,disciplinaire •  5) Vous associez le microbiologiste référent à ceke réunion

Avis relaKf aux lignes directrices de la prise en charge de la tuberculose mulK-‐résistante

•  En cas de risque de tuberculose MDR, la meilleure aYtude = aZendre les résultats des tests génotypiques de résistance à la rifampicine.

•  Si BK-‐mul/résistant, le traitement doit comporter au moins quatre an/tuberculeux auxquels la souche est encore sensible.

•  Le régime thérapeu/que doit être le plus op/mal possible = TT dernière chance •  assurer la compliance. •  Le choix du régime thérapeu/que /ent compte au cas par cas de l'origine géographique du pa,ent, de son histoire clinique, des traitements antérieurs reçus ainsi que de leur tolérance, des co-‐morbidités associées et des résultats des tests génotypiques et phénotypiques (an,biogramme).

•  Les principes généraux sont : de privilégier quand on le peut (souche encore sensible), fluoroquinolone et aminoside. On y associe, quand on le peut, pyrazinamide, éthambutol et éthionamide.

Avis relaKf aux lignes directrices de la prise en charge de la tuberculose mulK-‐résistante

•  Il faut limiter l’usage des an/tuberculeux récents aux unités d’hospitalisa/on ayant l’expérience de la prise en charge thérapeu/que des tuberculoses MDR, de la ges/on de la compliance médicamenteuse, du monitoring thérapeu/que an/-‐infec/eux et des effets indésirables ;

•  Il faut rediscuter systéma/quement le régime thérapeu/que de façon collégiale (groupe d’experts) dès qu'un an/tuberculeux doit être arrêté à cause de la survenue d'un effet secondaire majeur. En effet, il est essen,el de vérifier si le régime comporte encore suffisamment d’an/tuberculeux efficaces pour ne pas sélec,onner de nouvelles résistances ;

•  La durée du traitement, de 18 à 24 mois, est modulée par l'analyse de la gravité des lésions, du délai de néga,va,on des expectora,ons, du nombre mais surtout du niveau d'efficacité de chacun des an,bio,ques administrés et de leurs effets secondaires et enfin de l'état d'immunodépression du pa,ent.

QRM 8: Quelle est votre proposiKon thérapeuKque? •  1) RFP haute dose-‐Moxifloxacine-‐Ethambutol-‐Linezolide •  2) RFP haute dose-‐Moxifloxacine-‐Linezolide-‐Pyrilène •  3) Moxifloxacine-‐Linezolide-‐Pyrilène-‐amikacine •  4) Moxifloxacine-‐Linezolide-‐Pyrilène-‐amikacine-‐PAS-‐Cyclosérine-‐ éthionamide.

•  5) Imipénème-‐moxifloxacine-‐PAS-‐Pyrilène-‐amikacine-‐

QRM 8: Quelle est votre proposiKon thérapeuKque?

•  4) Moxifloxacine-‐Linezolide-‐Pyrilène-‐amikacine-‐PAS-‐Cyclosérine-‐ éthionamide.

Mme N

• pyrazinamide, Moxifloxacine et Ethionamine, Pazer, cyclosérine et Amiklin.

• Arrêt le 10/10/2012 du Paser remplacé par linézoline 600 mg x 2 puis 600 mg par jour devant des paresthésies des membres inférieurs en associa,on à un traitement symptoma,que par Zophren.

•  Les an/bio/ques an/tuberculeux peuvent être classés en six catégories basées sur leur efficacité, l’expérience acquise avec chacun et les classes médicamenteuses auxquelles ils appar,ennent. Tous les an,tuberculeux d’un même groupe n’ont pas la même efficacité ni la même innocuité :

•  Catégorie 1 : an,tuberculeux oraux de première ligne qui peuvent encore être ac,fs sur les souches MDR : pyrazinamide, éthambutol.

•  Catégorie 2 : aminosides ou apparentés, qui ne sont administrables que par voie injectable : streptomycine, amikacine, kanamycine, capréomycine.

•  Catégorie 3 : fluoroquinolones efficaces dans la tuberculose : lévofloxacine, moxifloxacine, ga,floxacine. •  Catégorie 4 : éthionamide-‐prothionamide, cyclosérine, acide para-‐amino-‐salicylique (PAS), terizidone. •  Catégorie 5 : an,tuberculeux dont l'efficacité dans la tuberculose MDR n'est pas bien établie : carbapénème (imipénème ou méropénème) associé à amoxicilline/acide clavulanique, thiacétazone, clofazimine.

•  Catégorie 6 : an,tuberculeux récents réservés aux formes les plus résistantes : linézolide, bédaquiline, délamanide

Classifica9on des an9tuberculeux pour le traitement de la tuberculose mul9résistante (OMS)

PAS (P-aminosalicylic acid)

BactériostatiqueAbsorption orale incomplète 60 -70%Effets ind ésirab lesFréquents _ intolérance gastro-intestinale

_ anorexie, diarrhée_ Ö de r isque de hypot hyroïdie

si avec Ethionamide

Occasionnel hépatite (0,3-0,5%)

Interactions médicamenteuses

Digoxine Ö de l’absorption

Eth ionamide Ö de toxicité hépat iquehypothyroïdie

Contre-ind ication allergie au aspirine

Suivi :TSH, électrolytes, h émogramme, fonction hépatique

150 mg/kg/j En 1 à 3 prises aux repas A distance des autres an,tuberculeux avec jus d’orange ou yaourt

CYCLOSERINE

BactériostatiqueAbsorption orale 70-90%Effets ind ésirab les

_ Fréquents troub les neurologiques et p sychiatriqu es_ Mal à la tête_ Irr itabil ité_ Perturbation de sommeil_ Agressivité et tremblements_ Dépression_ Confusion_ Anxiété

Interactions médicamenteusesEthionamide effet additif pour les effets indésirables sur le

sys tème nerveux

Ison iazide effet additif pour les effets indésirables sur le système nerveux

Phenyto in Ö de taux de phenytoin

Vitamine B6 diminue l’effet sur SNC

Suivi: dosage sérum pour établir la dose optimale

Surveillance Neuropsychiatrique ++

250 mg/j pendant 7 jours puis 500 mg/j puis selon dosages En 1 prise par jour Supplémenta/on B6,PP Dosage -‐H4 :20 à 30 mg/l -‐Résiduel: <5 mg/l

ETHIONAMIDE

Bactériostatiqu eAbsorption orale :100%

Effets ind ésirab lesFréquents : sévère gastro-intestinale intolérance nausée, vomissements, diarrhée, mal au ventre, Öde salive

Interactions médicamenteu ses

Cycloser ine potentialisation de neurotoxic ité surtout présence des convulsions

PAS Ö de hépatotoxic ité hypothyroïdie en cas de combinaison avec ethionamide

Suivi :Examen ophtalmologique avan t et pendan t le traitementSuivi p ér iodique g lycémie et fonction de thyroïde

250 mg puis augmenta,on par palier de 250 mg tous les 7 jours jusqu’à 15 mg/kg/j si bonne tolérance En 1 prise par jour

Hypothyroïdie ++

La bédaquiline (TMC 207 ATU de cohorte) ac,on bactéricide précoce > l'isoniazide / synergie d'ac,on avec le pyrazinamide

400 mg/j pendant 15 jours puis 200 mg x 3/sem avec le repas

prolonge l’intervalle QT ECG avant traitement puis x 1/ mois)

Prudence si associée aux fluoroquinolones

Surveillance potassium, calcium et magnésium

Bilan hépa,que minimum tous les mois au cours du traitement

Tuberculose XDR

Le délamanide 100 mg x2/j avec le repas

prolonge l’intervalle QT ECG avant traitement puis x 1/ mois)

Prudence si associée aux fluoroquinolones

Surveillance potassium, calcium et magnésium

Fixa,on protéique ++ (CI si albuminurie < 28 g/l)

Tuberculose XDR

Durée de traitement des aminosides

l'administra/on de l’aminoside pourra être interrompue 3 mois après la néga/va/on des cultures. Par contre, en cas de résistance aux fluoroquinolones, l'administra,on de l’aminoside doit être prolongée pendant 6 mois à 1 an après la néga/va/on des cultures. Compte tenu de la longueur du traitement dans ce dernier cas, on peut envisager une administra,on 3 fois par semaine en fonc,on de l'évolu,on et de la toxicité.

Autres traitements

• An,émé,ques, ralen,sseurs du transit, vitaminothérapie de type acide nico,nique et pyridoxine, opothérapie subs,tu,ve en cas d'hypothyroïdie. Une aken,on par,culière

• Correc,on carences nutri,onnelles (vitamine D) • Cor,cothérapie éventuelle en cas de tuberculose neuro-‐méningée ou péricardique

• Chirurgie

QRM 9: Quelle est votre surveillance thérapeuKque •  1) levé de l’isolement respiratoire après néga,va,on de deux séries de cultures

•  2) TDM thoracique ini,ale (ou au minimum à la levée d'isolement) puis tous les 6 mois

•  3) suivi bactériologique au minimum trimestriel jusqu'à la fin du traitement

•  4) op,miser l’observance et le monitorage du traitement •  5) suivi post thérapeu,que du pa,ent au moins tous les 6 mois pendant deux ans

QRM 9: Quelle est votre surveillance thérapeuKque •  1) levé de l’isolement respiratoire après néga,va,on de deux séries de cultures

•  2) TDM thoracique ini,ale (ou au minimum à la levée d'isolement) puis tous les 6 mois

•  3) suivi bactériologique au minimum trimestriel jusqu'à la fin du traitement

•  4) op,miser l’observance et le monitorage du traitement •  5) suivi post thérapeu,que du pa,ent au moins tous les 6 mois pendant deux ans

Suivi de la tuberculose mulKrésistante pendant le traitemen

•  évaluer la réponse au traitement par : •  un suivi clinique et radiologique au minimum mensuel ; •  un suivi bactériologique mensuel des prélèvements respiratoires (série de 3) par examen microscopique et culture ;

•  puis, dès la néga,va,on de deux séries de cultures, par un suivi bactériologique au minimum trimestriel jusqu'à la fin du traitement ;

•  une radio pulmonaire mensuelle au début du traitement puis selon l'évolu,vité des lésions ;

•  une TDM thoracique ini/ale (ou au minimum à la levée d'isolement) puis tous les 6 mois si besoin et au minimum en fin de traitement.

•  Le suivi des taux sériques de l’amikacine et de la cyclosérine est mensuel.

op/miser l’observance et le monitorage du traitement •  en déterminant les facteurs de non-‐observance et, si besoin, de mekre en place un traitement supervisé (« Directly Observed Therapy » DOT) associé à un suivi personnalisé des pa,ents par des équipes expérimentées.

•  en an,cipant et surveillant la survenue d’effets secondaires du traitement. Pour cela, le bilan ini,al comprendra :

•  un examen clinique à la recherche notamment de polynévrite des membres inférieurs ; •  un bilan biologique : NFS, plaquekes, ionogramme, créa,némie, glycémie, albuminémie, bilan hépa,que, TP, bilan thyroïdien (si

u,lisa,on de PAS ou éthionamide), lactates veineux (si linézolide), lipase, CPK (si bédaquiline) ; •  un électrocardiogramme (ECG), un audiogramme, un examen de la vision des couleurs avec champs visuel ; si possible dans la

chambre du pa,ent afin d’éviter le risque de contagiosité. •  en réalisant de façon mensuelle un bilan comprenant des dosages sanguins des an,tuberculeux suivants s’ils sont u,lisés :

amikacine, cyclosérine, moxifloxacine, linézolide. Une aken,on par,culière sera portée aux risques de carences nutri,onnelles (en par,culier en vitamine D) très fréquentes dans ceke popula,on.

•  prolonger le suivi post thérapeu/que du pa/ent •  Il est recommandé de suivre le pa,ent au moins tous les 6 mois pendant deux ans après l’arrêt du traitement en par,culier si le pa,ent a pris un traitement par les nouveaux an,tuberculeux.

Suivi de la tuberculose mulKrésistante pendant le traitemen

QRM 10: Quelle est votre prise en charge ?

•  1) vous laissez faire le CLAT et l’ARS •  2) vous faîtes IDR et radiographie thoracique •  3) vous faîtes IDR et TDM •  4) vous faîtes 3 BK tubage pour tous les cas contacts •  5) vous traitez les enfants dans tous les cas

QRM 10: Quelle est votre prise en charge ?

•  1) •  2) vous faîtes IDR et radiographie thoracique •  3) vous faîtes IDR et TDM •  4) •  5)

Une fille G, 3 ans tuberculose maladie IDR à 20 mm d'induration

U n e a u t r e f i l l e C E , 1 1 a n s tuberculose maladie Quantiféron positif -‐ 4 nodules de 2 à 3 mm -‐ adénomégalie hilaire droite de 1,3 x 14 mm.

Traitement antituberculeux par hexathérapie associant Pirilène 30 mg/kg, Tavanic 10 mg/kg/jour, Ethionamide 15 mg/kg/jour, Cyclosérine 10 mg/kg/jour, Paser 150 mg/kg/jour et Amikacine 15 mg/kg/jour par voie intraveineuse. Supplémentation vitaminique par Vitamine B6 et Vitamine B9 (Bécilan et Spéciafoldine).

Enfant recommandations de l'OMS,

•  1) vous faîtes une fibroscopie bronchique •  2) vous réalisez une recherche de BK •  3) vous traitez par hexathérapie •  4) vous introduisez une bithérapie •  5) vous surveillez l’enfant

QRM 11: En fait un nouveau-‐né, neveu de Mme N a une IDR posiKve et un TDM thoracique normal

QRM 11: En fait un nouveau-‐né, neveu de Mme N a une IDR posiKve et un TDM thoracique normal

•  2) vous réalisez une recherche de BK

•  5) vous surveillez l’enfant

Balance bénéfice-‐risque défavorable En cas de forte suspicion de contact avec un cas de tuberculose MDR: -‐Décision sera prise au cas par cas -‐ Recueil dans le cadre d’un registre na,onal des contacts -‐An,biogramme de la souche de tuberculose MDR et XDR. -‐CLAT++

Pas traitement des ITL récentes ou des nouveau-‐nés BK-‐MDR et XDR.

Conduite à Tenir concernant le retour à domicile de la famille N. Le 26/10/2012 Mme N, ainsi que ces 2 filles Gabrielle et Claire Emmanuelle sont hospitalisées pour la prise en charge d’une tuberculose maladie multi-résistante (résistance à R, H et E par tests moléculaires). - Pendant l’hospitalisation : isolement respiratoire avec utilisation de masques FFP2 pour les soignants et les visites - Premiers Tubages gastriques de contrôle à 15 jours du début du traitement anti-tuberculeux. - Sortie d’hospitalisation après 2 séries de 3 tubages négatifs à 1 semaine d’intervalle, à ce jour, seulement Mme N et Claire-Emmanuelle sont autorisées à sortir au domicile le 29/10/2012, Gabrielle restera hospitalisée jusqu’à négativation des tubages (2 séries à 1 semaine d’intervalle). - La sortie aura lieu au domicile. Il a été convenu avec la famille un isolement à domicile jusqu’à 2 mois après les premières cultures négatives, en conséquent pendant cette période :

1 – Pas de visite à la maison. Aérer la maison au moins 2 fois par jour. 2 – Les personnes extérieures amenées à intervenir à la maison pour les soins ou la scolarité des

enfants (intervenants de l’HAD, professeurs des écoles etc…) doivent mettre un masque FFP2 pendant toute la durée de leur intervention au domicile

3 – Les 3 personnes atteintes ne peuvent sortir dans les lieux publics confinés, fermés ou les lieux publics avec concentration d’individus (les marchés, les courses dans les centres villes etc…)

4 – Au domicile, pas de port de masque pour les 7 membres de la famille (les parents, les 4 enfants et la Sœur de Mme N vivant actuellement chez eux) - Durée du traitement : 12 mois après les premières cultures négatives

- Suivi :

1 - Après la sortie, consultations rapprochées tous les 15 jours pendant les 2 premiers mois puis tous les mois pendant la durée du traitement.

2 – Radiographie pulmonaire à 1 mois 3 – Evaluation clinique et Scannographique à 2 mois avant les vacances de Noël 4 – Le suivi radiologique pendant et après la fin du traitement sera à définir en fonction des

résultats de la première évaluation. Pour le suivi, les patientes consultantes à l’Hôpital doivent porter un masque chirurgical à leur arrivée et à leur départ. Les consultations Pour Mme N et les 2 filles auront lieu initialement à Bretonneau dans le bureau médical de maladies infectieuses de l’hôpital de jour qui sera aménagé avec une table d’examen (Batiment B1a, rez de chaussée). Première consultation prévue le 06/11/2012 à 9h avec le Dr MAAKAROUN Les patientes suivront sur un plan le circuit d’arrivée et de départ des consultations pour éviter le circuit habituel et le contact avec des patients immuno-déprimés Concernant les déplacements en voiture pour se rendre en consultation (40 min de trajet du domicile) : les patientes doivent porter un masque chirurgical pendant le transport Dans l’attente de la sortie de Gabrielle, Mme Nativelle et Claire Emmanuelle sont autorisées à voir Gabrielle dans la cour de Clocheville et pas dans le service d’hospitalisation.

ATTENTION Je rappelle qu’il s’agit d’une Tuberculose Multi résistante, tout changement du traitement doit donc être REFLECHI et CONCERTE, le risque d’un traitement mal conduit est de créer de nouvelles résistances++++ Je suis joignable si besoin soit sur mon DECT..ou portable

Tuberculose MulK-‐Résistante RecommandaKons

DiagnosKc et Prise en charge

Louis BERNARD HCSP CSSP CSMT 16 décembre 2014

!

Contexte

•  TB-‐MDR 100 cas/an en France •  Fréquent Europe de l’Est, Inde • Difficultés diagnos,ques et thérapeu,ques •  2 saisines DGS :

• diagnos,que 17 juin 2013 •  Thérapeu,que 21 nov 2012

Groupe de travail •  Dominique ABITEBOUL, HCSP-‐CTV

•  Louis BERNARD, HCSP-‐CSSP, Président du groupe de travail •  Fadi ANTOUN, DASES, Paris •  Delphine ANTOINE, INVS •  Emmanuelle CAMBAU, CNR-‐MyRMA

•  Louis-‐Jean COUDERC, Hôpital Foch, Suresnes •  Bertrand DAUTZENBERG, Hôpital Pi,é-‐Salpêtrière, Paris •  Christophe DELACOURT, Hôpital Necker-‐Enfants Malades, Paris

•  Mathilde JACHYM*, Centre Hospitalier de Bligny

•  Vincent JARLIER*, CNR-‐MyRMA, Paris

•  Philippe LANOTTE, CHU de Tours •  Corinne LE GOASTER, SG-‐HCSP •  Zoha MAAKAROUN-‐VERMESSE, CHU de Tours

•  Nathalie METIVIER, Centre Hospitalier de Bligny

•  Nathalie MORGENSZTEJN, ANSM, St Denis

•  Isabelle PELLANNE, ANSM, St Denis

•  Chris,an PERRONNE, HCSP-‐CSMT

•  Jérôme ROBER*T, CNR-‐MyRMA, Paris

Ont également par/cipé à ce travail : Personne audi/onnée : Laurence HUON Relecture du rapport : Eric CAUMES, Hôpital Pi,é-‐Salpêtrière, Paris Thierry COMOLET, DGS Chris,ne GODIN, ARS Rhône-‐Alpes Pierre TATTEVIN, CHU de Rennes

4 réunions

Plan •  2 avis:

-‐ Avis rela,f aux lignes directrices du diagnos,c de la tuberculose à bacilles résistants -‐ Avis rela,f aux lignes directrices de la prise en charge de la tuberculose mul,-‐résistante

• Un texte long détaillant les 2 avis

http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=483 Merci au Dr Z Maakaroun pour la prise en charge exemplaire des patients ayant servi à ce cas clinique

Documents

TUBERCULOSE MDR-XDR DESC Maladies …...Fig. 1 - Répartition par groupe de pays de naissance des cas de tuberculose MDR en France (souches reçues au CNR-MyrMA 2006-2013) Compte tenu