Rapport rédigé par Élèna Morarescu

Avec la collaboration de

Nathalie Champoux

Étude sur l’usage des

antipsychotiques

Volet III : Personnes âgées de 25 ans ou plus, principalement celles de 65 ans ou plus avec un diagnostic de démence

Mai 2012

Une production de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux

Le présent rapport a été adopté par le Comité scientifique transitoire du suivi et de l’usage optimal du médicament de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) lors de sa réunion du 6 septembre 2011.

Le contenu de cette publication a été rédigé et édité par l’INESSS.

Ce document est accessible en ligne dans la section Publications de notre site Web. Équipe de projet

Auteur Élèna Morarescu, M.D., M. Sc., conseillère scientifique médicale

Collaborateurs Christiane Beaulieu, analyste en informatique

Direction scientifique Sylvie Bouchard, B. Pharm., D.P.H., M. Sc., MBA Nicole Déry, B. Pharm., M. Sc. Alice Ndayegamiye, B. Sc., M. Sc., MBA

Conseiller scientifique Nathalie Champoux, M.D., M. Sc.

Recherche documentaire Élèna Morarescu

Soutien documentaire Micheline Paquin, technicienne en documentation

Édition

Responsable Diane Guilbault

Révision linguistique Lucette Lévesque (CSPQ)

Traduction Edith Skewes-Cox

Coordination Véronique Baril

Mise en page Ginette Petit

Vérification bibliographique Micheline Paquin

Dépôt légal

Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2012 Bibliothèque et Archives Canada, 2012 ISSN 1915-3082 INESSS (imprimé) ISBN 978-2-550-65008-9 (imprimé) ISSN 1915-3104 INESSS (PDF) ISBN 978-2-550-65009-6 (PDF) © Gouvernement du Québec, 2012

La reproduction totale ou partielle de ce document est autorisée à condition que la source soit mentionnée.

Pour citer ce document : Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Étude sur l’usage des antipsychotiques. Volet III : Personnes âgées de 25 ans ou plus, principalement celles de 65 ans ou plus avec un diagnostic de démence. Rapport rédigé par Élèna Morarescu. ETMIS 2011; 8(11): 1-70.

L’Institut remercie les membres de son personnel qui ont contribué à l’élaboration du présent document.

Lecteurs externes

La lecture externe est un des mécanismes importants utilisés par l’INESSS pour assurer la qualité de ses travaux. Les lecteurs externes valident les aspects méthodologiques de l’évaluation, de même que l’exactitude du contenu, en fonction de leur domaine d’expertise propre.

Pour ce rapport, les lecteurs externes sont :

Dre Nathalie Champoux, M.D., M. Sc., médecin de famille et professeure, Institut universitaire de gériatrie de Montréal

Dre Doris Clerc, M.D., CCMF, psychogériatre, Institut universitaire de gériatrie de Montréal

Dr Jean-François Côté, M.D., FRCPC, psychogériatre, Centre hospitalier de l’Université Laval

Autres contributions

Outre les lecteurs externes, l’Institut tient aussi à remercier les personnes suivantes qui ont contribué à la préparation de ce rapport en fournissant soutien, information et conseils clés :

Dr Guy Therrien, M.D., Ph. D., médecin de famille, Hôpital de Saint-Eustache

Déclaration d’intérêts

Aucun conflit à signaler.

Responsabilité

L’Institut assume l’entière responsabilité de la forme et du contenu définitifs du présent document. Les conclusions et recommandations ne reflètent pas forcément les opinions des lecteurs externes ou des autres personnes consultées dans le cadre de ce dossier.

COMITÉ SCIENTIFIQUE TRANSITOIRE DU SUIVI ET DE L’USAGE OPTIMAL DU MÉDICAMENT Membres

Mme Claudine Laurier Présidente Pharmacienne, Faculté de pharmacie, Université de Montréal

M. Régis Blais Pharmacien Professeur titulaire Administrateur délégué, Département d’administration de la santé, Université de Montréal

Mme Sylvie Bouchard Pharmacienne Directrice, Direction scientifique du suivi et de l’usage optimal du médicament, INESSS

Mme Nathalie Champoux Médecin de famille Professeure, Institut universitaire de gériatrie de Montréal

Mme Céline Dupont Pharmacienne Coordonnatrice du Programme de gestion thérapeutique des médicaments, Centre de santé McGill de l’Hôpital général de Montréal

Dr Maurice St-Laurent Gériatre, Département de gériatrie, Centre hospitalier de l’Université Laval (CHUL)

Mme Jeannine Tellier-Cormier Professeure en soins infirmiers à la retraite

TABLE DES MATIÈRES

MISE EN CONTEXTE ...................................................................................................................................... i

RÉSUMÉ ....................................................................................................................................................... ii

SUMMARY ................................................................................................................................................... iv

SIGLES ET ABRÉVIATIONS ............................................................................................................................ vi

INTRODUCTION ........................................................................................................................................... 1

1 État des connaissances ....................................................................................................................... 3

1.1 L’usage des antipsychotiques ..................................................................................................... 4

1.2 La schizophrénie ......................................................................................................................... 4

1.3 Les troubles mentaux organiques et non organiques ................................................................ 5

1.4 Les démences .............................................................................................................................. 6

1.5 Les troubles envahissants du développement ........................................................................... 8

1.6 Les troubles du comportement perturbateur (TCP) ................................................................... 8

1.7 Les troubles de l’humeur ............................................................................................................ 9

1.8 Les troubles anxieux tardifs, de la personnalité et autres troubles non psychotiques ............ 10

2 OBJECTIFS .......................................................................................................................................... 11

3 MÉTHODOLOGIE ............................................................................................................................... 12

3.1 Devis et sources des données ................................................................................................... 12

3.2 Population à l’étude .................................................................................................................. 12

3.3 Définition des variables à l’étude ............................................................................................. 12

3.4 Analyse et traitement des données .......................................................................................... 17

4 RÉSULTATS ........................................................................................................................................ 18

4.1 Description de la population à l’étude ..................................................................................... 18

4.2 Description de la prévalence de l’usage des antipsychotiques, en 2006 et 2009 .................... 18

4.3 Description de l’usage des antipsychotiques chez les patients de 65 ans ou plus, selon les groupes de psychopathologies, en 2009 .................................................................................. 23

4.4 Description de l’usage des antipsychotiques chez les patients de 65 ans ou plus avec un diagnostic de démence, en 2009 .............................................................................................. 27

5 DISCUSSION ....................................................................................................................................... 38

5.1 La prévalence de l’usage des antipsychotiques ........................................................................ 38

5.2 L’usage des antipsychotiques chez les personnes de 65 ans ou plus, selon les groupes de psychopathologies .................................................................................................................... 39

5.3 L’usage des antipsychotiques chez les personnes de 65 ans ou plus avec diagnostic de démence ................................................................................................................................... 40

5.4 L’usage des antipsychotiques à des doses élevées et à des doses associées à un risque élevé de mortalité et le suivi des aînés avec diagnostic de démence ............................................... 42

CONCLUSION............................................................................................................................................. 45

ANNEXE A Nombre et proportion d’utilisateurs d’antipsychotiques selon les groupes de psychopathologies et les types de thérapies antipsychotiques, chez les 65 ans ou plus, en 2006 ...................................................................................................................................... 46

ANNEXE B Nombre, proportion (%) et prévalence (P %) des utilisateurs d'antipsychotiques de 65 ans ou plus avec diagnostic de démence, en 2006, selon les types de thérapies antipsychotiques .................................................................................................................. 47

ANNEXE C Nombre et proportion (%) des utilisateurs d'antipsychotiques de 65 ans ou plus en 2009 avec diagnostic de démence selon la priorité des groupes de psychopathologies de façon mutuellement exclusive* ..................................................................................................... 49

RÉFÉRENCES .............................................................................................................................................. 51

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 Répartition de la population à l'étude (utilisateurs d’antipsychotiques et non-utilisateurs) selon les caractéristiques sociodémographiques et les années à l’étude ........................... 18

Tableau 2 Nombre d’utilisateurs et prévalence de l’usage des antipsychotiques selon les caractéristiques sociodémographiques et les années à l’étude .......................................... 19

Tableau 3 Nombre d’utilisateurs et prévalence de l’usage des antipsychotiques selon les groupes d’âge, les types de thérapies antipsychotiques et les années à l’étude .............................. 20

Tableau 4 Nombre d’utilisateurs et prévalence de l’usage des antipsychotiques atypiques (APA) selon l’âge, le sexe et les années à l’étude .................................................................................... 21

Tableau 5 Nombre d’utilisateurs et prévalence de l’usage des antipsychotiques typiques (APT) selon l’âge, le sexe et l’année à l’étude ......................................................................................... 22

Tableau 6 Nombre et proportion d’utilisateurs d’antipsychotiques selon les groupes de psychopathologies et les types de thérapies antipsychotiques, chez les 65 ans ou plus, en 2009 ...................................................................................................................................... 23

Tableau 7 Nombre et proportion d’utilisateurs d’antipsychotiques de 65 ans ou plus, selon les sous-groupes d’âge, le sexe et les groupes diagnostiques, en 2009 ............................................ 25

Tableau 8 Nombre, proportion (%) et prévalence (P%) d’utilisateurs d’antipsychotiques de 65 ans ou plus avec un diagnostic de démence selon les sous-groupes d’âge, le sexe et les types de thérapies antipsychotiques .................................................................................................. 28

Tableau 9 Nombre et proportion d’utilisateurs d'antipsychotiques de 65 ans ou plus avec un diagnostic de démence, selon l’antipsychotique utilisé et le type de thérapie ................... 29

Tableau 10 Nombre et proportion de l'usage d'antipsychotiques chez les aînés avec diagnostic de démence, selon les doses faible, moyenne ou élevée pour l’halopéridol, l’olanzapine, la quétiapine et la rispéridone et selon la dose associée au risque élevé de mortalité .......... 31

Tableau 11 Nombre et proportion des antipsychotiques utilisés à doses élevées chez les 65 ans ou plus avec diagnostic de démence en 2009, selon les sous-groupes d’âge et les types de thérapies, pour les quatre antipsychotiques les plus prescrits ............................................ 33

Tableau 12 Nombre et proportion des antipsychotiques utilisés à des doses associées à un risque élevé de mortalité, chez les 65 ans ou plus avec diagnostic de démence, selon les sous-groupes d’âge et les types de thérapies, en 2009 ................................................................ 35

Tableau 13 Nombre de visites médicales selon le type de thérapie antipsychotique et la spécialité du prescripteur, chez les patients de 65 ans ou plus avec diagnostic de démence, en 2006 et 2009 ...................................................................................................................................... 36

i

MISE EN CONTEXTE

L’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS), anciennement le Conseil du médicament, a été sollicité pour documenter, dans la population québécoise, l’usage des antipsychotiques (AP) en ciblant plus particulièrement la prise concomitante de plusieurs AP. Cette demande fait suite à deux rapports d’investigation du coroner à propos de patients atteints de schizophrénie, qui avaient été traités avec une polythérapie AP.

Pour répondre à cette demande, l’Institut a entrepris de mener une étude divisée en trois volets. Le premier volet a abordé l’usage général des AP en concomitance [Conseil du médicament, 2009]. Le volet II a traité de l’usage plus spécifique des AP chez les enfants, les adolescents et les jeunes adultes de 24 ans ou moins [Conseil du médicament, 2011]. Le volet III porte sur l’usage des AP chez les adultes de 25 ans ou plus, avec une attention particulière à l’usage des AP chez les 65 ans ou plus, spécialement ceux ayant reçu un diagnostic de démence.

ii

RÉSUMÉ

Introduction

L’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) reprend les préoccupations du Conseil du médicament relativement au suivi de l’usage des médicaments et il dresse un portrait de l’usage des AP chez les personnes de 25 ans ou plus, en portant une attention particulière à ceux de 65 ans ou plus ayant reçu un diagnostic de démence.

Objectifs

La présente étude avait comme objectif de déterminer la prévalence et les proportions de l’usage de tous les types de thérapies AP chez les 25 ans ou plus, de décrire l’usage des AP chez les 65 ans ou plus selon les groupes de psychopathologies, avec une analyse plus soutenue chez ceux avec un diagnostic de démence.

Méthodologie

Une étude descriptive rétrospective et transversale a été menée chez les personnes de 25 ans ou plus inscrites pour au moins 360 jours, au cours des années 2006 et 2009, au régime public d’assurance médicaments (RPAM) administré par la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ).

Les données relatives aux médicaments délivrés aux personnes assurées et les données sociodémographiques et médicales (services médicaux et codes diagnostiques associés) concernant ces personnes proviennent des fichiers informatisés de la RAMQ. Une analyse descriptive des personnes assurées par le RPAM et des utilisateurs d’AP a été effectuée selon le groupe d’âge, le sexe, la catégorie d’assurés et le type de thérapie (monothérapie ou polythérapie), la durée de la thérapie et selon des groupes de psychopathologies, analysés de façon non exclusive. Pour les aînés avec diagnostic de démence, une analyse descriptive a été réalisée selon leur usage d’AP, le type de thérapie, la durée, les doses utilisées et le suivi fait par les prescripteurs.

Résultats

En 2009, par rapport à 2006, la prévalence de l’usage d’AP a augmenté de 7,5 % chez les 25 ans ou plus. La thérapie AP courte durée a connu une croissance semblable (de 10 %) dans les deux groupes d’âge (25-64 ans et 65 ans ou plus) alors que la polythérapie longue durée restait stable. La monothérapie longue durée a quant à elle augmenté deux fois plus (13,5 %) chez les 25-64 ans que chez les aînés (6,0 %). La prévalence de l’usage d’AP atypiques était trois fois plus élevée que celle des AP typiques en 2009 et, selon les groupes de psychopathologies, l’usage le plus élevé de la thérapie AP chez les 65 ans ou plus était observé dans le groupe de patients souffrant de troubles anxieux, de la personnalité et autres troubles non psychotiques.

Chez les aînés avec diagnostic de démence, la prévalence de l’usage d’AP a augmenté de 13,3 % (de 1,5 % en 2006 à 1,7 % en 2009); la rispéridone était l’AP le plus utilisé (46,7 % des utilisateurs), suivie par la quétiapine (37,7 % des cas). Les doses élevées étaient administrées à 8,3 % des patients; 95 % des doses élevées étaient prescrites en thérapie de longue durée et elles dépassaient de beaucoup l’écart supérieur des doses recommandées; des doses associées à un risque élevé de mortalité étaient observées dans 25,2 % des cas. La moyenne des visites

iii

médicales (toutes spécialités confondues) par patient variait de 9,7 pour la thérapie courte durée à 7,1 pour la longue durée en 2009; par contre, 22 % des patients en 2006 et 13 % en 2009 n’ont pas consulté dans les 365 jours suivant leur ordonnance d’AP.

Conclusion

La prévalence de l’usage d’AP a connu une croissance de 2006 à 2009; elle était beaucoup plus élevée et elle a augmenté davantage chez les 25 à 64 ans que chez les aînés. Cette hausse est associée surtout à l’usage de la monothérapie AP longue durée, alors que la polythérapie longue durée restait stable dans les deux groupes d’âge. Malgré le manque d’indication officielle sur l’usage des AP en gériatrie, et surtout des atypiques, ces médicaments sont prescrits au Québec pour traiter plusieurs psychopathologies. La prévalence d’usage des AP chez les aînés avec un diagnostic de démence a augmenté aussi, malgré les avis envoyés par Santé Canada aux professionnels de la santé concernant le risque accru de mortalité et d’événements vasculaires cérébraux associés à l’usage des AP atypiques. L’usage à long terme des doses élevées et des doses associées à un risque élevé de mortalité observé chez ces patients, sans l’appui de données probantes, est préoccupant et souligne la nécessité d’établir des lignes directrices concernant l’usage des AP chez les aînés, et surtout chez ceux avec diagnostic de démence.

iv

SUMMARY STUDY OF ANTIPSYCHOTIC USE. PART 3: ADULTS AGED 25 OR

OLDER, PRIMARILY THOSE 65 OR OLDER DIAGNOSED WITH

DEMENTIA

Introduction

The National Institute for Health and Clinical Excellence (INESSS) has taken over the mandate of the Conseil du médicament with regard to monitoring drug use and has documented the use of antipsychotics among adults aged 25 or older, paying special attention to those aged 65 or older who have received a diagnosis of dementia.

Objectives

The aims of this study are to determine the prevalence and proportion of use of all types of antipsychotic therapies among adults aged 25 or older and to describe the use of antipsychotics by psychopathology group among those aged 65 or older, with a more detailed analysis of those diagnosed with dementia.

Methods

A retrospective cross-sectional descriptive study was carried out with individuals aged 25 or older who had ongoing coverage for at least 360 days during the years 2006 and 2009, under the Public Prescription Drug Insurance Plan administered by the Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ).

Information regarding the drugs administered to insured individuals as well as socio-demographic and medical information (medical services and associated diagnostic codes) for these individuals was obtained from RAMQ computer files. A descriptive analysis of individuals insured by the Public Prescription Drug Insurance Plan and antipsychotic users was conducted according to age group, gender, category of insured person and type of therapy (monotherapy or combination therapy), the duration of therapy and by psychopathology group, using a non-mutually-exclusive analysis. In the case of seniors diagnosed with dementia, a descriptive analysis was conducted according to their antipsychotic use, the type of therapy, the duration, the doses used and the monitoring done by the prescribing physicians.

Results

In 2009, in comparison to 2006, the prevalence of antipsychotic use increased 7.5 % among adults aged 25 or older. Short-term antipsychotic therapy experienced similar growth (10 %) in both age groups (25-64 year-olds and 65 or older), while the use of long-term combination therapy remained stable. As for long-term monotherapy, it increased twice as much (13.5 %) among 25-64 year-olds as it did among seniors (6.0 %). The prevalence of atypical (second-generation) antipsychotic use was three times higher than that of typical (first-generation) antipsychotic use in 2009 and, by psychopathology group, the highest use of antipsychotic therapy among adults aged 65 or older was observed in the group of patients suffering from anxiety, personality and other non-psychotic disorders.

v

Among seniors diagnosed with dementia, the prevalence of antipsychotic use increased by 13.3 % (from 1.5 % in 2006 to 1.7 % in 2009); risperidone was the most popular antipsychotic (46.7 % of all users), followed by quetiapine (37.7 % of cases). High doses were administered to 8.3 % of the patients: 95% of these high doses were prescribed in long-term therapy and significantly exceeded the upper limit of the recommended dose, while doses associated with a high risk of mortality were observed in 25.2 % of cases. The average number of health care visits per patient (in all areas of medicine) varied from 9.7 for short-term therapy to 7.1 for long-term in 2009; however, 22 % of patients in 2006 and 13 % in 2009 did not consult a health care professional during the 365 days following their prescription for antipsychotics.

Conclusion

The prevalence of antipsychotic use grew from 2006 to 2009; it was much higher and grew at a faster rate among adults aged 25 to 64 than among seniors. This increase is associated primarily with the use of long-term antipsychotic monotherapy, while the numbers pertaining to long-term combination therapy remained stable in both age groups. Despite a lack of official indication as to the use of antipsychotics, specifically atypical (second-generation) antipsychotics, in geriatrics, these drugs are being prescribed in Québec to treat several psychopathologies. The prevalence of antipsychotic use among seniors diagnosed with dementia has also increased, despite the advisories issued by Health Canada to health care professionals concerning the increased risk of mortality and cerebrovascular events associated with the use of atypical (second-generation) antipsychotics. The long-term use of high doses and doses associated with a high risk of mortality observed among these patients, without this use being supported by clinical evidence, gives cause for concern and highlights the need to establish guidelines for antipsychotic use among seniors, especially those diagnosed with dementia.

vi

SIGLES ET ABRÉVIATIONS

AD Adhérent (personne de 64 ans et moins et personne à sa charge non admissible à un régime collectif privé d’assurance médicaments)

AIP Association Internationale de Psychogériatrie

AP Antipsychotique

APA Antipsychotique atypique

APT Antipsychotique typique

AVC Accident vasculaire cérébral

CATIE-AD Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness - Alzheimer Disease

CCSMPA Coalition canadienne pour la santé mentale des personnes âgées

CLSC Centre local de services communautaires

CIM-9 Classification internationale des maladies, 9e édition

DSM-IV Manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux

EVC Événements vasculaires cérébraux

FDA Food and Drug Administration

HTA Hypertension artérielle

INESSS Institut national d’excellence en santé et en services sociaux

ISQ Institut de la statistique du Québec

NICE National Institute for Health and Clinical Excellence

NIMH National Institute of Mental Health

PA Personne âgée de 65 ans ou plus

PAFDR Prestataire d’une aide financière de dernier recours

RAMQ Régie d’assurance maladie du Québec

RDI Randomisé à double insu

RPAM Régime public d’assurance médicaments

RSS Région socio sanitaire de résidence

TC Trouble des conduites

TCP Trouble du comportement perturbateur

TDAH Trouble de déficit d’attention avec hyperactivité

TED Trouble envahissant du développement

TH Trouble de l’humeur

TOC Trouble obsessionnel compulsif

TOP Trouble oppositionnel avec provocation

1

INTRODUCTION

La nouvelle génération d’antipsychotiques (AP), les antipsychotiques atypiques (APA), est arrivée dans les années 1990. Ces médicaments (rispéridone, olanzapine, quétiapine) ont d’abord été approuvés par Santé Canada pour le traitement de la schizophrénie et de la phase maniaque du trouble bipolaire. Seule la rispéridone a été approuvée « dans les cas de démence grave, pour le traitement symptomatique à court terme des comportements inappropriés liés à l’agressivité et/ou à la psychose » [Valiyeva et al., 2008].

Or, les APA sont largement utilisés en dehors de ces indications officielles. Les indications non conformes aux directives de l’étiquette (off-label) des APA observées dans la littérature sont multiples, chez les adultes comme chez les aînés [Maher et al., 2011; Kamble et al., 2010; Leslie et al., 2009; Jano et al., 2008; Valiyeva et al., 2008].

L’usage des AP chez les personnes âgées varie selon différents facteurs comme le milieu de vie des aînés et l’endroit à l’étude. Les personnes qui vivent dans la communauté reçoivent moins d’AP que celles qui vivent dans une résidence de personnes âgées ou dans un centre de soins de longue durée. La prévalence de l’usage d’AP chez les aînés vivant dans la communauté était de 7,3 % aux États-Unis [Lakey et al., 2006] et elle variait parmi 9 pays européens, de 3,0 % au Danemark à 12,4 % en Finlande [Alanen et al., 2008]. Dans les centres de soins de longue durée, la proportion de l’usage d’AP observée était plus élevée et elle variait, aux États-Unis, de 23,5 % chez les aînés avec diagnostic de démence [Kamble et al., 2010] à 26 % chez les aînés avec plusieurs psychopathologies [Stevenson et al., 2010], de 15 % à 37 % au Québec [Champoux et al., 2005] ou de 12 % à 29,8 % en Ontario [Conn et al., 1999].

Plusieurs études ont observé que la prévalence de l’usage des AP a augmenté chez les aînés au cours des dernières années. Par exemple, au Manitoba, cette prévalence de l’usage a augmenté de 32 % en 11 ans (de 4,1 % en 1996 à 6,0 % en 2006) [Alessi-Severini et al., 2008], alors qu’en Ontario elle a progressé de 34,8 % en 10 ans, passant de 2,2 % en 1993 à 3,0 % en 2002, toujours dans ce groupe d’âge [Rapoport et al., 2005].

L’usage des APA (rispéridone, olanzapine, quétiapine) chez les aînés avec diagnostic de démence a été la cible d’avertissements par Santé Canada. Ces avertissements ont été envoyés aux professionnels de la santé en raison d’un risque observé, contre placébo, de mortalité de toute cause et d‘événements vasculaires cérébraux (EVC) tels que les accidents vasculaires cérébraux (AVC) et les accidents ischémiques transitoires. En conséquence, une mise en garde a été ajoutée à la monographie de ces médicaments au Canada [Santé Canada, 2005; Santé Canada et Eli Lilly Canada Inc, 2004; Santé Canada et Janssen-Ortho Inc., 2002] et aux États-Unis, par la FDA (Food and Drug Administration) [FDA, 2008; Jeste et al., 2008; Wagner et al., 2006; FDA, 2005; FDA, 2004; FDA, 2003]. Certaines observations révèlent cependant qu’en Ontario l’usage des APA chez les aînés avec diagnostic de démence n’a pas diminué depuis; il a plutôt augmenté de 20 % de 2002 à 2007 [Valiyeva et al., 2008].

D’autres publications ont aussi souligné le risque fatal ou grave d’EVC associé à l’usage des AP chez les personnes de 65 ans ou plus, avec ou sans démence [Trifiro, 2011; Mehta et al., 2010a; Rossom et al., 2010; Sacchetti et al., 2010a; Sacchetti et al., 2010b; Kleijer et al., 2009; Liperoti et al., 2009; Gill et al., 2007; Gill et al., 2005; Layton et al., 2005; Schneider et al., 2005; Wang et al., 2005].

2

Pour toutes ces raisons, l’INESSS reprend les préoccupations du Conseil du médicament concernant le suivi de l’usage des médicaments et dresse un portrait de l’usage des AP en monothérapie et en polythérapie et selon les groupes diagnostiques chez les personnes de 25 ans ou plus, avec une attention particulière à ceux de 65 ans ou plus ayant un diagnostic de démence.

3

1 ÉTAT DES CONNAISSANCES

Dans un monde parfait, l’usage de toute médication serait appuyé par des données de recherche solides. Les médecins ont la responsabilité primaire de déterminer quand l’ordonnance est appropriée pour le patient, particulièrement dans les cas où aucun système régulateur n’impose une norme d’usage des médicaments [Dresser et Frader, 2009; Ansani et al., 2006].

Pour un usage optimal, comprendre les bénéfices et les risques associés à l’usage d’AP est essentiel. Selon les lignes directrices canadiennes et américaines, l’usage des AP chez les adultes avec schizophrénie ou un trouble bipolaire en phase maniaque doit viser les symptômes de la maladie elle-même et les comorbidités psychiatriques, maximiser la qualité de vie et maintenir la stabilité de la maladie [Addington et al., 2005; Lehman et al., 2004]. Leur usage non conforme, commun dans des psychopathologies variées, plus ou moins étudié, avec des bénéfices et des effets indésirables variés, demande une réévaluation serrée des doses minimales efficaces et des durées limitées, surtout pour les patients avec des comorbidités et de la comédication [Maher et al., 2011; Kreyenbuhl et al., 2010; Meyer, 2010; Mortimer et al., 2010; Naber et Lambert, 2009; Meeks et Jeste, 2008; Jones et al., 2006; Miller et al., 2004]. De par le monde, l’usage non conforme d’AP varie selon l’âge des patients et les endroits à l’étude. Ainsi, pour les utilisateurs d’AP vivant en communauté, l’usage variait de 60 % chez les vétérans américains (49 ± 14 ans), pour des troubles de stress post-traumatiques, anxieux ou d’adaptation, la dépression mineure et majeure, etc. [Leslie et al., 2009] à 66,5 % chez les personnes de 30 à 70 ans en Autriche [Weiss et al., 2000]. Pour les personnes hospitalisées en psychiatrie, l’usage non conforme peut varier de 22 % en Australie [Tiller et al., 2008] à 50 % en Italie [Barbui et al., 2004]. L’usage non conforme des AP, combiné à des données récentes de sécurité et d’efficacité, soulève beaucoup de questions [Kamble et al., 2010; Haw et Stubbs, 2007; Radley et al., 2006; Garattini et Bertele, 2005].

Les lignes directrices du consensus d’experts américains portant sur l’usage des AP chez la personne âgée soulignent qu’en l’absence de syndromes psychiatriques majeurs il ne faut pas prescrire des AP pour traiter les troubles de panique, les troubles anxieux généralisés, la dépression majeure non psychotique, les hypochondries, la douleur neuropathique, les nausées graves, le mal des transports, l’irritabilité, l’hostilité et les troubles du sommeil [Alexopoulos et al., 2004]. L’usage des AP en première intention a été préféré dans le traitement de plusieurs troubles comme la démence agitée avec idées délirantes et troubles du comportement, le delirium, la schizophrénie, la dépression majeure psychotique (en association avec un antidépresseur), la manie psychotique et non psychotique (en association avec un stabilisateur de l’humeur) et la maladie de Parkinson. Leur usage en deuxième intention a été préféré dans les cas de démence agitée sans delirium et la dépression majeure agitée et non psychotique. Les doses utilisées en gériatrie et la durée des traitements selon les pathologies ont fait l’objet de recommandations par ce consensus d’experts. Par contre, les auteurs ont souligné, comme c’est souvent le cas, que les lignes directrices ne peuvent pas remplacer le jugement clinique [Alexopoulos et al., 2005; 2004].

4

1.1 L’usage des antipsychotiques

Selon Santé Canada, les indications d’usage des APA chez les personnes adultes, basées sur des preuves scientifiques, sont la schizophrénie et la phase maniaque du trouble bipolaire. Seule la rispéridone a reçu un avis de conformité pour les troubles psychotiques et de comportement associés à la démence grave, et ce, pour de courtes périodes et à de petites doses, chez les aînés [Valiyeva et al., 2008].

Les AP sont communément utilisés pour des conditions non conformes comme, notamment, l’agitation de la démence, les troubles anxieux ou de l’humeur, les troubles obsessifs compulsifs ou de stress post-traumatique, les troubles de la personnalité, les tics, les TDAH, l’insomnie, et ce, tant chez les adultes que chez les aînés. Les études récentes portant sur leur efficacité dans ces conditions non conformes donnent des résultats pouvant varier de non efficaces à peu, modérément et hautement efficaces. Les effets indésirables observés varient beaucoup aussi, en fonction de la psychopathologie traitée et du groupe d’âge des patients [Maher et al., 2011; Saxena et Lawley, 2009; Alexopoulos et al., 2008; Broadway et Mintzer, 2007; Rainer et al., 2007; Madhusoodanan et al., 2006; Verhey et al., 2006; Sable et Jeste, 2002]. Les AP, et spécialement les APA, sont souvent utilisés de façon non optimale (doses élevées, polythérapie AP) dans le traitement de ces troubles. Les risques d’effets indésirables graves et fatals peuvent ainsi rapidement surpasser les bénéfices [Kamble et al., 2009; Leucht et al., 2009; Alanen et al., 2008; Kamble et al., 2008; Lovheim et al., 2008; Gill et al., 2007; Ballard et Waite, 2006; Schneider et al., 2006b].

Chez les personnes de 65 ans ou plus comme chez les adultes, on observe les effets indésirables reconnus des APA : prise de poids, hyperglycémie, hypertension artérielle, dyslipidémie et maladies cardiovasculaires. De surcroît, chez les aînés, une diminution des activités de la vie quotidienne [Cabrera et al., 2010], une augmentation du risque de chute et de fracture de la hanche [Vitry et al., 2010; Pouwels et al., 2009; Woolcott et al., 2009], une proportion plus élevée de syndromes extrapyramidaux aigus et chroniques [Uchida et al., 2009a] et une augmentation du risque d’hospitalisation [Aparasu et al., 2008] ont été observés. Ces différences s’expliquent, du moins partiellement, par les changements pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des médicaments qui sont associés à l’âge, par les caractéristiques spécifiques de liaison aux protéines plasmatiques de chaque agent AP [Gareri et al., 2006] et par la perméabilité accrue de la barrière hémato-encéphalique liée à l’âge. La sensibilité accrue qui en découle explique l’importance d’utiliser des doses efficaces d’AP les plus faibles possible pour ces patients âgés [Uchida et al., 2009b].

1.2 La schizophrénie

L’usage des AP dans les cas de schizophrénie de l’adulte représente une des indications approuvées par Santé Canada. Il est à noter que la schizophrénie à début tardif (qui apparaît après l’âge de 40 ans) et celle à début très tardif (après 60 ans) sont des sous-types de la schizophrénie [Vahia et al., 2010; Howard et al., 2000]. Chez les aînés, l’usage des AP en schizophrénie est soutenu par des études incluant de petits nombres de patients. Certains chercheurs recommandent leur usage malgré des effets indésirables multiples [Scott et al., 2011;

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Kohen et Manu, 2010; Madhusoodanan et al., 2006]. Les fonctions cognitives des patients atteints de ces formes de schizophrénie tardive sont relativement bien préservées au commencement de la maladie par rapport à la schizophrénie qui apparaît chez l’adolescent ou le jeune adulte. Par contre, la schizophrénie tardive est associée à un plus grand nombre de psychopathologies et présente un risque plus élevé de démence, plus tard dans l’évolution de la maladie. La schizophrénie représente un problème grave de santé, avec une espérance de vie de 15 à 30 ans de moins par rapport à la population en général [Scott et al., 2011; Korner et al., 2009; Rajji et al., 2009; Saravane et al., 2009; Arcand et Hébert, 2007; Folsom et al., 2006].

Seulement 15 % de tous les cas de schizophrénie sont diagnostiqués chez les patients âgés de 40 ans et plus, 7 % après 50 ans et 3 % après 60 ans. Les femmes sont beaucoup plus touchées que les hommes, et la thérapie AP représente la première ligne de traitement [Howard et al., 2000; Harris et Jeste, 1988], même si peu d’études appuient son efficacité dans ces cas [Sable et Jeste, 2002]. Des effets indésirables fatals, comme l’augmentation de la mortalité cardiovasculaire, ont été observés chez ceux qui commençaient une thérapie AP après 55 ans pour cette indication [Kelly et al., 2010] ou chez ceux souffrant de maladies associées à la thérapie AP comme l’obésité, le diabète de type 2, l’HTA et l’hyperlipidémie [Henderson et al., 2005]; de plus, un risque élevé de mort cardiaque subite associé au dosage a été observé, les doses élevées doublant ce risque [Ray et al., 2009].

Si l’usage de la monothérapie AP est recommandé dans les cas de schizophrénie de l’adulte par les lignes directrices canadiennes et américaines [Addington et al., 2005; Lehman et al., 2004], l’usage de la bithérapie AP dans les cas résistants à la monothérapie n’a été étudié que dans cette population. Quelques combinaisons de deux AP ont été appuyées par de petites études randomisées contrôlées ou par des études cliniques ouvertes dans des cas de schizophrénie résistante à la monothérapie [Suzuki et al., 2008; Honer et al., 2006; Josiassen et al., 2005; Shriqui, 2005]. L’usage de la polythérapie AP doit être limité en raison des effets indésirables multiples qui surpassent les bénéfices [Suzuki et al., 2008; Barbui et al., 2006]. De plus, les personnes souffrant de schizophrénie tardive sous monothérapie AP présentent une sensibilité plus importante aux effets indésirables [Folsom et al., 2006]. Aucune étude, à notre connaissance, n’appuie l’usage de la polythérapie AP chez les aînés avec diagnostic de schizophrénie.

1.3 Les troubles mentaux organiques et non organiques

Les lignes directrices nationales de la Coalition canadienne pour la santé mentale des personnes âgées recommandent l’usage de la thérapie AP dans le traitement de l’agitation et des symptômes psychotiques associés aux troubles cérébraux organiques. L’usage doit se faire en monothérapie de préférence, avec une dose minimale efficace et interruption progressive dès que possible, avec une surveillance étroite pour déceler l’efficacité de la thérapie et l’apparition des effets indésirables [CCSMPA, 2006; Lalonde et al., 2001].

Les troubles liés à l’usage des substances psychoactives sont rares chez les aînés. Par contre, leur usage antérieur chronique (surtout celui de la cocaïne ou d’autres stimulants) peut générer plus tard dans la vie des troubles neurologiques et psychiatriques consécutifs à une possible dégénérescence neuronale. Les anomalies observées au cortex frontal et temporal ou dans d’autres régions du cerveau peuvent entraîner des troubles neurocomportementaux, un déficit de l’attention, une instabilité émotionnelle, de l’impulsivité, de l’agressivité, de la dépression et des troubles du mouvement persistants qui peuvent nécessiter l’usage des AP [Blazer et Wu, 2009b; Kouimtsidis et Padhi, 2007; Majewska, 1996]. Les troubles associés à l’usage d’alcool sont

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beaucoup plus fréquents chez les aînés que les autres troubles liés à l’usage de substances psychoactives et ils peuvent toucher environ 14 % des hommes et 3 % des femmes de ce groupe d’âge. Le dépistage et la prise en charge de ces troubles s’imposent [Blazer et Wu, 2009a].

Les troubles associés à l’usage de la médication psychoactive prescrite (sédatifs, tranquillisants, stimulants, opioïdes) ont été observés chez au moins 25 % des personnes âgées avec multiples comorbidités avec ou sans handicaps fonctionnels, proportion qui risque d’augmenter avec la croissance du poids démographique des aînés. On doit adopter une approche bio-psycho-sociale appropriée, complète et particulière à chaque personne âgée [Simoni-Wastila et Yang, 2006].

1.4 Les démences

Les démences sont des pathologies neuropsychiatriques chroniques. Il y a des causes de démence irréversible comme les maladies dégénératives du système nerveux central (la maladie d’Alzheimer, de Parkinson, de Huntington, de Pick, etc.); la maladie idiopathique corticale (avec la démence à corps de Lewy); les troubles vasculaires cérébraux; les traumatismes et l’anoxie. La dépression, les désordres métaboliques, les médicaments, les infections, l’hydrocéphalie à pression normale et autres sont des causes parfois réversibles. Les comorbidités médicales et mentales (surtout les troubles de l’humeur et les troubles anxieux) sont observées fréquemment dans les cas de démence [Nabalamba et Patten, 2010; Arcand et Hébert, 2007].

La prévalence de la démence varie parmi les personnes de 65 ans ou plus à travers le monde, selon les méthodes diagnostiques utilisées, les endroits où les groupes d’âge à l’étude. Par exemple, aux États-Unis, en 1998, elle se situait entre 5 % et 15 % [Losonczy et al., 1998], et en Suisse entre 1,2 % et 9,6 % en 2007 [Wancata et al., 2007]. Au Canada, la prévalence de la maladie d’Alzheimer était de 1,5 % en 2008, soit 480 618 personnes, avec une augmentation nette avec l’âge [Société Alzheimer du Canada, 2010]. Ainsi, dans le groupe d’âge de 65 à 74 ans, la prévalence de la démence était de 2,8 % chez les femmes et de 1,9 % chez les hommes, tandis que chez les 85 ans ou plus, la prévalence observée était beaucoup plus élevée, soit 37,1 % chez les femmes et 28,7 % chez les hommes pour un ratio femmes/hommes de 1,38 [Lindsay et Anderson, 2003].

Plusieurs études ont observé l’association de la démence avec le sexe féminin [Kamble et al., 2009; Millan-Calenti et al., 2009; Alessi-Severini et al., 2008; Jano et al., 2008]. Les facteurs de risque observés sont l’âge, le bas niveau d’éducation [Millan-Calenti et al., 2009], la ménopause [Craig et Murphy, 2009], l’hormonothérapie de remplacement, surtout chez celles avec des déficits cognitifs avant la thérapie [Resnick et al., 2009] ou dans les cas où la thérapie était prescrite après 65 ans [Whitmer et al., 2011; Petitti et al., 2008], l’obésité [Ryan, 2007], le syndrome métabolique [Yaffe et al., 2009] ou la dépression [Goveas et al., 2011; Colenda et al., 2010; McDougall et al., 2007; Ostbye et al., 2005].

Presque tous les patients avec diagnostic de démence présentent, à un moment donné, des troubles psychotiques ou de comportement, particulièrement dans la phase modérée ou grave de l’évolution de la maladie. Les AP sont largement utilisés en première ligne pour traiter ces troubles, malgré leur efficacité modeste et leur taux élevé d’effets indésirables [Burke et Tariot, 2009; Pelland et Trudel, 2009; Katz et al., 2007; Tariot et al., 2004].

Des études randomisées et à double insu ont été publiées concernant l’efficacité des AP dans les cas d’agitation, d’agressivité ou de délire paranoïaque chez les aînés souffrant de démence. Elles appuient peu leur usage en raison des effets indésirables graves et fatals qui contrebalancent leur efficacité sans améliorer la qualité de vie et la fonctionnalité ou sans réduire les besoins de

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soins des patients [Zheng et al., 2009; Meeks et Jeste, 2008; Sultzer et al., 2008; Zhong et al., 2007; Schneider et al., 2006b; Lee et al., 2004]. Une revue systématique recommande même d’éviter leur usage [Gentile, 2010]. Toutefois, le manque de traitements plus efficaces pour traiter la souffrance éprouvée par les personnes démentes fait en sorte que les AP, et surtout les APA, sont largement utilisés pour cette population [Chahine et al., 2010; Kamble et al., 2010; Douglas et Smeeth, 2008; Jano et al., 2008; Broadway et Mintzer, 2007; Gill et al., 2007; Schneider et al., 2005; Alexopoulos et al., 2004; Herrmann et al., 2004]

Certaines preuves scientifiques récentes indiquent que l’usage des deux générations d’AP augmente le risque de mortalité toutes causes confondues et d’EVC (accidents vasculaires cérébraux et ischémiques transitoires) chez les aînés avec diagnostic de démence, surtout dans les 7 ou 30 premiers jours de thérapie AP, risque qui se maintient jusqu’au troisième mois d’usage [Rossom et al., 2010; Sacchetti et al., 2010b; Kleijer et al., 2009]. Selon d’autres chercheurs, le risque se maintient jusqu’à six mois [Gill et al., 2007] ou même 12 mois [Leon et al., 2010; Mehta et al., 2010b; Kales et al., 2007].

Ce risque élevé de mortalité a été associé de façon significative à la dose d’usage des AP. Ainsi, ces doses étaient égales ou supérieures à 1 mg/jour pour l’halopéridol, 2,5 mg/jour pour l’olanzapine et 1 mg/jour pour la rispéridone. Par contre, l’usage de la quétiapine à des doses égales ou supérieures à 50 mg/jour n’a pas été associé à un risque élevé de mortalité [Rossom et al., 2010]. En conséquence, il faut commencer la thérapie à une dose faible, l’augmenter lentement, la dose thérapeutique pouvant être plus faible que celle utilisée chez l’adulte [Uchida et al., 2009a; Uchida et al., 2009b; Wollmer et Muller-Spahn, 2009].

Les troubles neurocomportementaux dans les cas de démence sont souvent les symptômes les plus persistants chez ces patients [Wetzels et al., 2010]. Selon les lignes directrices américaines, la durée de la thérapie AP varie selon l’intensité de ces troubles. Pour les troubles graves, la durée recommandée est de 6 à 8 mois. Par contre, la durée doit être la plus courte possible, mais doit tenir compte des risques de rechute [Goldberg, 2007; Rabins et al., 2007]. L’étude CATIE-AD a observé une diminution significative des fonctions cognitives après 12 mois de thérapie APA par rapport au placébo [Vigen et al., 2011]. Le suivi est très important pour la sécurité à long terme des aînés, et la fréquence des visites de suivi est modulée selon la complexité de chaque cas. Dans la période aiguë, le suivi doit être plus étroit [Alexopoulos et al., 2005].

Aux États-Unis, les avis de la Food and Drug Administration (FDA) portant sur le risque de mortalité et d’EVC liés à l’usage d’APA ont été suivis d’une diminution significative de leur usage : de 19 % en 2004 à 9 % en 2008 chez les aînés avec diagnostic de démence [Dorsey et al., 2010]. Il en est de même en Allemagne [Wittmann et al., 2010] et en Italie [Trifiro et al., 2010]. Par contre, en Ontario, malgré trois avis de Santé Canada sur les effets indésirables sérieux associés à l’usage des APA chez ce groupe de patients, le pourcentage d’ordonnances de ces produits a augmenté de 20 % en 2007 par rapport à septembre 2002, le mois précédant le premier avis [Valiyeva et al., 2008].

Les lignes directrices du National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) indiquent que les AP doivent être considérés dans le traitement des patients avec un diagnostic de démence de tout type, ayant des symptômes cognitifs graves ou non, qui causent une souffrance significative ou qui représentent une menace pour le patient lui-même ou pour son entourage. Et, selon l’Institut, la délivrance excessive d’ordonnances d’AP à ces personnes souligne l’importance de recommandations particulières concernant ce groupe de patients [NICE et SCIE, 2006].

Les lignes directrices de l’Association Internationale de Psychogériatrie (AIP) de 2010 soulignent

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l’importance de l’usage des interventions non pharmacologiques avant le début d’une thérapie AP. On mentionne à cet égard : la recherche d’un environnement stable et non stressant; la psychothérapie individuelle, familiale et de groupe; la thérapie comportementale; la musicothérapie; l’aromathérapie; la zoothérapie; les massages; la stimulation multi sensorielle et la luminothérapie. Lorsque l’usage d’AP est nécessaire, une analyse individuelle des avantages et des risques doit être faite avant toute ordonnance. Il faut discuter avec le patient ou sa famille des effets indésirables possibles; il faut envisager l’usage à des doses minimales efficaces, pour des périodes de temps courtes, et interrompre le traitement quand cela est possible. Le suivi doit être régulier et il doit inclure l’évaluation des comorbidités et de la comédication [IPA, 2010].

1.5 Les troubles envahissants du développement

Les troubles envahissants du développement (TED) incluent les troubles autistiques, le syndrome de Rett, les troubles de désintégration de l’enfance, le syndrome d’Asperger et les troubles envahissants non spécifiques [Merrick et al., 2004]. Les TED sont des troubles neurobiologiques qui se poursuivent toute la vie, qui ont une évolution grave et qui entraînent un handicap important. Les TED sont souvent négligés chez les personnes âgées. Ils peuvent facilement passer inaperçus à cause de la présence fréquente de comorbidités psychiatriques avec symptomatologie commune [Van Niekerk et al., 2011; James et al., 2006]. En France, la thérapie médicamenteuse est surtout réservée aux adultes, tandis qu’aux États-Unis elle est suivie par 50 % des cas de tous âges [Baghdadli et al., 2002; Tsai, 1999].

La pharmacothérapie des TED est représentée majoritairement par les AP (dans 85 % des cas), et l’association de plusieurs molécules (anxiolytiques, sédatifs, antiépileptiques) est considérée dans 75 % des cas, mais avec des effets indésirables observés chez 50 % des personnes traitées [Baghdadli et al., 2005; Aman et Gharabawi, 2004]. Les comorbidités psychiatriques observées dans ces troubles, comme le retard mental, les troubles de l’humeur, l’épilepsie, les troubles de comportement avec hyperactivité et déficit d’attention (TDAH), les troubles anxieux, les troubles obsessionnels compulsifs et les tics représentent des facteurs de risque de résistance à la monothérapie AP et à l’usage de la polythérapie AP. Les études sont limitées concernant ce groupe de population, malgré le fait que les psychotropes soient largement utilisés (y compris les AP) et que la présence d’effets indésirables soit fréquente [Baghdadli et al., 2002; Tsai, 1999]. Le retard mental et les conditions neurologiques graves.

Les troubles mentaux avec retard mental ont été longtemps ignorés chez les aînés. Les psychopathologies comme le TDAH, les troubles de l’humeur et de la personnalité, les TED, les tics et les troubles mentaux associés à des conditions médicales somatiques coexistent souvent avec le retard mental. Les diagnostics de la psychopathologie primaire et des comorbidités sont importants sur le plan thérapeutique et pour l’accès aux services de santé [Alexander et al., 2010; Aureli et al., 2010; Bakken et al., 2010; Bhattacharyya et al., 2010]. Les troubles du comportement et les troubles psychotiques sont fréquents, et la thérapie AP est souvent utilisée dans ces cas [Amore et al., 2011; Scheifes et al., 2011; De Kuijper et al., 2010]. Certains auteurs proposent que les effets indésirables, comme la réponse à la thérapie AP, soient mis en évidence avec des échelles psychiatriques spécifiques [Fodstad et al., 2010; Matson et Mahan, 2010].

1.6 Les troubles du comportement perturbateur (TCP)

Les TDAH (qui font partie des TCP) peuvent persister même chez les personnes âgées, avec un impact cognitif négatif et constant tout au long de leur vie. Cette persistance est associée à la

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présence importante de comorbidités psychiatriques, à un déficit cognitif, à un dysfonctionnement familial et à un handicap fonctionnel [Biederman et al., 2011; Biederman et al., 2010; Biederman et al., 2009; Karam et al., 2009; Kooij et al., 2005; Eakin et al., 2004].

Les comorbidités des TDAH comme les troubles des conduites (TC) et les troubles oppositionnels avec provocation (TOP) peuvent être observés jusque dans 50 % des cas, et ils ont une importante implication clinique et sociale. De façon indépendante, les TOP sont associés à la dépression majeure, aux troubles bipolaires, aux troubles anxieux multiples, aux troubles liés à l’usage de substances psychoactives et ils augmentent le risque de TC et de troubles de la personnalité antisociale. Le risque élevé de TC est aussi associé, de façon indépendante, à l’usage de substances psychoactives et de tabac ainsi qu’aux troubles bipolaires [Karam et al., 2009; Biederman et al., 2008; Faraone et al., 2007; Harpold et al., 2007]. Les associations des psychopathologies (comme le TDAH + TC ou TOP, ou l’association triple TDAH + trouble obsessionnel compulsif (TOC) + tic) augmentent la probabilité d’usage de la monothérapie AP et le risque d’usage de la polythérapie de psychotropes comprenant les AP [Connor et al., 2010; USF et MDTMP, 2009]. Une plus grande compréhension de la complexité de cette maladie, avec toutes ses comorbidités psychiatriques possibles chez les personnes adultes et âgées, est nécessaire pour une meilleure approche thérapeutique [Biederman et al., 2009; Karam et al., 2009; Harpold et al., 2007].

1.7 Les troubles de l’humeur

Les troubles de l’humeur (TH) augmentent avec l’âge et ils sont probablement les psychopathologies les plus fréquentes chez les aînés [Blazer, 2003]. La prévalence de la dépression majeure et mineure chez les aînés canadiens était en 2005 de 2,6 % et 4,0 % respectivement [Ostbye et al., 2005].

Partout dans le monde, la dépression tardive cause une diminution importante de l’état de santé comparativement aux principales maladies chroniques comme l’angine, l’arthrite, l’asthme ou le diabète [Moussavi et al., 2007]. Elle peut conduire à l’apparition de troubles cognitifs [Byrne et Pachana, 2010], impliquer un risque suicidaire tardif et augmenter la probabilité de comorbidités médicales et de handicap fonctionnel [Covinsky et al., 2010; Alexopoulos et Bruce, 2009]. La dépression tardive peut augmenter de 2 à 3 fois le risque d’événements cardiaques [Rudisch et Nemeroff, 2003]. Elle est commune après un AVC [Hackett et al., 2005; Whyte et al., 2004] ou elle peut le précéder de 10 à 15 ans [Robinson, 2003], ce qui démontre une relation bidirectionnelle claire avec les maladies vasculaires [Thomas et al., 2004]. De plus, elle est associée à une adhésion diminuée aux traitements des autres conditions médicales et à une diminution de la qualité de vie [Gunnell et al., 2003]

Les troubles bipolaires qui commencent chez les personnes âgées se manifestent par des épisodes maniaques moins graves que chez les adultes. Le risque de démence et d’AVC est plus élevé, et la thérapie AP fait généralement partie du plan thérapeutique [Monczor, 2010; Schouws et al., 2010; Vasudev et Thomas, 2010; Oostervink et al., 2009]. Si l’usage de la monothérapie AP est reconnu comme une thérapie optimale chez les adultes présentant des TH avec des symptômes psychotiques ou maniaques [Lam et al., 2009; Patten et al., 2009; USF et MDTMP, 2009], l’usage d’AP chez les aînés dépressifs a été moins étudié. Dans certaines études, on a observé que l’association d’un antidépresseur et d’un APA n’a pas donné plus de bénéfices que l’antidépresseur seul. Le syndrome métabolique, facteur de risque important des maladies cardiovasculaires, a été associé à la dépression [Blank et al., 2010]. La thérapie AP dans les cas de dépression psychotique ou de manie peut augmenter encore plus le risque de syndrome

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métabolique, de même que la mortalité et la morbidité cardiovasculaire. C’est pourquoi l’amorce d’une thérapie AP chez les aînés atteints de dépression doit être précédée d’une évaluation rigoureuse du rapport risques/avantages [Broadway et Mintzer, 2007].

1.8 Les troubles anxieux tardifs, de la personnalité et autres troubles

non psychotiques

Les troubles anxieux tardifs, comme diagnostic principal, sont moins observés chez les aînés. Par contre, lorsqu’ils sont présents, ils peuvent induire une dysfonction cognitive envahissante et représenter un défi thérapeutique pour les cliniciens [Allgulander, 2010]. Les comorbidités fréquemment observées sont notamment la dépression, le suicide, la démence, l’abus de substances psychoactives et l’insomnie [Schuurmans et van Balkom, 2011; Davidson et al., 2010; Ravindran et al., 2009; Salzman, 2004; Lenze, 2003; Lenze et al., 2003].

Les troubles de la personnalité observés chez les personnes âgées peuvent se compliquer de troubles psychotiques. Le traitement AP, souvent indispensable, est très commun pour assurer la maîtrise de ces troubles [Gareri et al., 2003].

L’usage des AP dans les cas de troubles anxieux, de troubles de la personnalité et les autres troubles psychiatriques non psychotiques peut être associé à la recherche d’un effet anxiolytique ou tranquillisant plutôt qu’antipsychotique. Une revue de la documentation scientifique réalisée jusqu’en juillet 2010 a permis de trouver 11 études randomisées et contrôlées englobant 4 144 participants et évaluant l’efficacité de la quétiapine, de la rispéridone et de l’olanzapine dans le traitement de troubles anxieux généralisés dans la population en général. Les auteurs concluent que seule la quétiapine en monothérapie paraît efficace. Les bénéfices doivent cependant être contrebalancés par les effets indésirables des AP, ces derniers pouvant être importants [Boonstra et al., 2011; Davidson et al., 2010; Depping et al., 2010; Weiss et al., 2000].

En résumé, l’efficacité des AP dans la population adulte est bien démontrée pour le traitement des troubles psychotiques schizophréniques, de la dépression psychotique et de la manie. Chez les personnes âgées, leur efficacité a cependant été peu étudiée. Les lignes directrices américaines et celle de l’International Psychogeriatric Association de 2010, sur l’usage des AP dans les cas de troubles neurocomportementaux de la démence, recommandent l’usage des plus petites doses efficaces possible, pour des durées les plus courtes possible [IPA,2010; Alexopoulos et al., 2005]. Par contre, les preuves scientifiques récentes portant sur la thérapie AP dans les cas de démence montrent une efficacité tantôt limitée, tantôt modérée sur certains symptômes [Paleacu et al., 2008; Sultzer et al., 2008; Zhong et al., 2007; Ballard et Waite, 2006; De Deyn et Buitelaar, 2006; Schneider et al., 2006a; Tariot et al., 2006; De Deyn et al., 1999], sans amélioration de la qualité de vie [Sultzer et al., 2008] et elles indiquent que cette thérapie est associée à des effets indésirables graves ou fatals [Maher et al., 2011; Mehta et al., 2010b; Rossom et al., 2010; Sacchetti et al., 2010a; Sacchetti et al., 2010b; Ballard et Waite, 2006]. Quand il n’y a pas de thérapie alternative pour la maîtrise de ces cas, les cliniciens doivent faire une évaluation minutieuse et personnalisée en début de thérapie. Le suivi doit être serré et le sevrage doit commencer dès que les symptômes sont maîtrisés. À notre connaissance, aucune étude n’appuie l’usage d’une combinaison d’AP chez les aînés.

La responsabilité de prescrire les AP devrait s’accompagner d’une responsabilité de suivi des patients de façon interdisciplinaire (psychiatres, médecins de famille, cardiologues, endocrinologues, pharmaciens, infirmières, diététistes) [Saravane et al., 2009].

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2 OBJECTIFS

La présente étude a les objectifs suivants :

Déterminer et comparer, pour chacune des années à l’étude, soit 2006 et 2009, les prévalences de l’usage des AP (APT et APA) par les personnes de 65 ans ou plus par rapport aux adultes québécois de 25 à 64 ans, assurés par le régime public d’assurance médicaments (RPAM) du Québec, selon le groupe d’âge, le sexe, la catégorie d’assurés et selon le nombre d’AP utilisés en concomitance, sous forme de bithérapie, de trithérapie et de tétrathérapie AP ou plus, par rapport à tout autre type de thérapie AP ;

Décrire les diagnostics de maladies psychiatriques dans le traitement desquelles la polythérapie AP longue durée a été utilisée par rapport aux autres types de thérapies AP chez les utilisateurs d’AP de 65 ans ou plus pour 2006 et 2009 ;

Pour les utilisateurs d’AP en 2009 âgés de 65 ans ou plus avec un diagnostic de démence :

déterminer la prévalence de l’usage d’AP selon les groupes d’âge, le sexe et l’usage d’AP en polythérapie par rapport aux autres types de thérapies AP ;

déterminer le nombre et le pourcentage de patients utilisant chacun des agents AP en monothérapie par rapport à la polythérapie, décrire les médicaments utilisés et le nombre de visites selon la spécialité médicale du prescripteur ;

déterminer le nombre et le pourcentage d’utilisateurs de la thérapie AP (toutes durées confondues) qui recevaient des doses quotidiennes faibles, moyennes et élevées, selon les lignes directrices du consensus d’experts sur le traitement de la démence et ses troubles de comportement (adaptées aux besoins de l’étude); déterminer le nombre et le pourcentage des doses quotidiennes à risque élevé de mortalité ou d‘effets indésirables graves.

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3 MÉTHODOLOGIE

3.1 Devis et sources des données

Afin d’atteindre ces objectifs, une étude descriptive rétrospective et transversale a été menée à partir de quatre fichiers des banques de données administrées par la RAMQ.

Les données sur les caractéristiques sociodémographiques des personnes proviennent du fichier d’admissibilité des personnes assurées par le régime public d’’assurance médicaments (RPAM). L’information sur les médicaments et les prescripteurs provient du fichier des services pharmaceutiques facturés par les pharmaciens à la RAMQ dans le cadre de la portion publique du régime général d’assurance médicaments et du fichier des dispensateurs. Quant aux renseignements sur les services médicaux reçus, y inclus le code diagnostique tel qu’il est défini par la Classification internationale des maladies, 9e édition (CIM-9), et le code des actes médicaux, ils proviennent du fichier des services médicaux contenant les demandes de paiement des médecins payés à l’acte et du fichier des dispensateurs. L’information tirée de ces quatre sources de données est jumelée à l’aide de l’identifiant unique du bénéficiaire, qui a été brouillé.

3.2 Population à l’étude

La population à l’étude est constituée de tous les adultes de 25 ans ou plus assurés par le RPAM. Ces personnes comprennent les prestataires d’une aide financière de dernier recours (PAFDR), les personnes âgées de 65 ans ou plus (PA) et les adhérents (AD).

Plus précisément, la population à l’étude est composée de toutes les personnes inscrites au RPAM pour au moins 360 jours entre le 1er janvier et le 31 décembre de chacune des années étudiées (un total de cinq jours par année sans que ces personnes soient assurées au régime est toléré). L’âge de chaque personne à l’étude est calculé au 1er janvier de 2006 et 2009.

3.3 Définition des variables à l’étude

Les informations nécessaires à la création des variables de l’étude proviennent des sources de données énumérées précédemment.

Périodes à l’étude

Pour atteindre les objectifs de l’étude, deux années sont évaluées, soit 2006 et 2009.

Caractéristiques des personnes

Utilisateurs d’antipsychotiques : personnes assurées ayant reçu au moins une ordonnance d’antipsychotique au cours de l’année à l’étude. La date de la première ordonnance d’AP facturée au cours de l’année à l’étude est utilisée à titre de référence (date index).

Âge, sexe, catégorie d’assurés et région socio sanitaire de résidence (RSS) : pour les utilisateurs et les non-utilisateurs d’AP, l’information sur ces variables est obtenue au 1er janvier de chaque année à l’étude. Si les renseignements sur le type de couverture et la RSS ne sont pas disponibles à cette date, le premier statut rencontré de façon prospective (en premier) ou rétrospective (en deuxième) est utilisé.

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Différents groupes d’âge sont créés : 25-64, 65 ans ou plus (pour certains tableaux, sous-groupes : 65-74, 75-84 et 85 ans ou plus).

Caractéristiques des traitements des utilisateurs d’AP

Antipsychotiques à l’étude : les antipsychotiques qui sont considérés sont ceux inscrits à la liste de médicaments de la RAMQ, dans chaque année à l’étude, dans la sous-classe AHFS 28:16.08, la sous-classe 28 : 24.92 (pour méthotriméprazine en 2006) et selon leur dénomination commune :

Les antipsychotiques atypiques (APA) : la clozapine, l’olanzapine, la quétiapine, la rispéridone; de plus pour l’année 2009, la palipéridone et la ziprasidone s’ajoutent à la liste;

Les antipsychotiques typiques (APT) : la chlorpromazine, le flupenthixol, la fluphénazine, l’halopéridol, la loxapine, la méthotriméprazine, la péricyazine, la perphénazine, le pimozide, la pipothiazine, la prochlorpérazine, la thiopropérazine, le thiotixène, la trifluopérazine, la thioridazine et le zuclopenthixol. Le dropéridol sera exclu en raison de son usage clinique comme antiémétique et sédatif. De plus, la prochlorpromazine en monothérapie est exclue lorsque associée à un diagnostic de tumeur (l’usage comme antiémétique et non comme antipsychotique est fortement soupçonné).

Durée de traitement : la durée de traitement associée à une ordonnance correspond au nombre de jours inscrits sur la demande de paiement remplie par le pharmacien et transmise à la RAMQ. Pour permettre un certain jeu relativement à l’observance du traitement, les durées de traitement ont été multipliées par 1,25 pour un maximum de 8 jours supplémentaires. Le traitement AP est considéré comme étant de courte durée lorsqu’il est de moins de 60 jours consécutifs, et de longue durée lorsqu’il compte 60 jours ou plus. Dès qu’une personne consomme un AP pendant au moins 60 jours consécutifs, celle-ci entre dans la catégorie longue durée (classements mutuellement exclusifs).

Doses quotidiennes faibles, moyennes et élevées prescrites pour les personnes avec diagnostic de démence : dans le tableau qui suit sont énumérées les doses d’AP recommandées par les lignes directrices du consensus d’experts américains pour la thérapie de l’agitation et des troubles de comportement chez les personnes de 65 ans ou plus avec diagnostic de démence [Alexopoulos et al., 2005], ainsi que les doses à risque élevé de mortalité selon les preuves scientifiques récentes tirées de la littérature [Rossom et al., 2010; Uchida et al., 2009a; Uchida et al., 2009b; Wollmer et Muller-Spahn, 2009].

ANTIPSYCHOTIQUE DOSE FAIBLE* DOSE

MOYENNE* DOSE

ÉLEVÉE* DOSE À RISQUE ÉLEVÉ DE

MORTALITÉ**

HALOPÉRIDOL 0,5-1,0 > 1,0 - 2,0 > 2,0 >1,0

OLANZAPINE 2,5-5,0 > 5,0 - 10,0 > 10,0 >2,5

QUÉTIAPINE 25-50 > 50 - 400 > 400 ***

RISPÉRIDONE 0,25-1,0 > 1,0 – 2,5 >2,5 >1,0

* Selon les lignes directrices du consensus d’experts pour le traitement des troubles de comportement et de l’agitation associés à la démence, Alexopoulos et ses collègues [2005] ; pour les besoins de notre étude, les intervalles de doses chevauchantes ont été révisés par nos experts.

** Les doses d’AP associées à un risque élevé de mortalité selon les preuves scientifiques les plus récentes [Rossom et al., 2010; Uchida et al., 2009a; Uchida et al., 2009b; Wollmer et Muller-Spahn, 2009].

*** Pour la quétiapine, une dose de plus de 50 mg/jour n’a pas été associée à une augmentation de la mortalité [Rossom et al., 2010].

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Dans un premier temps, nous avons analysé pour toutes les personnes avec diagnostic de démence et sous thérapie AP, courte durée et longue durée ensemble, les doses utilisées (faibles, moyennes et élevées) selon les lignes directrices du consensus d’experts américains [Alexopoulos et al., 2005], modifiées par nos experts pour les doses chevauchantes. Dès qu’une personne a reçu une dose quotidienne élevée, même si elle a reçu des doses quotidiennes moyennes ou faibles, elle a été considérée dans le groupe des doses élevées. Dès que la personne a reçu une dose quotidienne moyenne ou faible dans l’année à l’étude, elle a été considérée dans le groupe des doses moyennes. Si la personne a reçu seulement des doses quotidiennes faibles, elle a été considérée dans le groupe des doses faibles, formant ainsi des groupes mutuellement exclusifs pour les doses.

Dans un deuxième temps, pour les deux groupes de thérapies, nous avons analysé les doses associées à un risque élevé de mortalité selon les preuves scientifiques récentes [Rossom et al., 2010; Uchida et al., 2009a; Uchida et al., 2009b; Wollmer et Muller-Spahn, 2009].

Nombre de visites médicales selon le type de thérapie, la spécialité du prescripteur, chez les personnes de 65 ans ou plus avec diagnostic de démence : pour chaque utilisateur d’AP souffrant de démence, nous avons calculé le nombre total de visites survenues durant chaque année à l’étude, en suivant sa date index de 365 jours (la date de sa première ordonnance d’AP). Les visites correspondent aux visites médicales effectuées en clinique médicale, à domicile ou dans les centres hospitaliers (urgences, hôpital de jour ou cliniques externes) et les CLSC.

Définitions relatives aux utilisateurs d’AP

Utilisateur d’AP : personne assurée ayant reçu au moins une ordonnance d’AP à l’étude au cours de 2006 ou 2009.

Utilisateurs d’AP selon la durée et la concomitance du traitement : afin de catégoriser les utilisateurs d’AP selon la durée de leur traitement, un calendrier d’usage de chaque AP a été constitué. En se basant sur la date d’acquisition de chaque ordonnance et sur la durée du traitement, on a déterminé le nombre de jours pendant lesquels la personne a eu un AP en sa possession.

Nous avons défini la polythérapie longue durée comme une période de concomitance, de superposition des traitements avec deux AP ou plus, pour au moins 60 jours consécutifs dans chaque année à l’étude. Nous avons choisi le seuil de 60 jours pour différencier les utilisateurs de la thérapie longue durée des autres types d’usages, comme une concomitance temporaire à l’occasion d’un changement de thérapie. Cette méthode est basée sur la méthode utilisée par plusieurs chercheurs, dans des études descriptives menées sur des données administratives comme les nôtres [Morrato et al., 2007; Valuck et al., 2007; Kreyenbuhl et al., 2006; Ganguly et al., 2004].

Pour éviter la sous-estimation de la consommation d’AP longue durée en début et en fin d’année, nous avons aussi analysé les 59 jours précédant et suivant l’année à l’étude, pour ceux qui ont eu une consommation d’AP dans les 59 premiers jours et les 59 derniers jours de chaque année à l’étude.

Sur la base de ces règles, les utilisateurs ont été classés dans cinq groupes mutuellement exclusifs : trois de polythérapie longue durée, un groupe de monothérapie longue durée et un autre groupe avec les thérapies AP courte durée.

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Groupes de la thérapie AP

Le groupe 4 AP (tétrathérapie) longue durée : a été constitué en premier. Il comprend les utilisateurs qui ont reçu 4 AP ou plus, en concomitance, pour une période d’au moins 60 jours consécutifs, au moins une fois au cours de 2006 et 2009. Ce groupe pourra contenir (dans chaque année à l’étude) des utilisateurs aux périodes d’usage concomitant et de longue durée de 3 AP, de 2 AP ou d’autres types de thérapies. Et selon certaines études, la morbidité et la mortalité des utilisateurs est directement proportionnelle au nombre d’AP utilisés en concomitance [Correll et al., 2007; Joukamaa et al., 2006; Centorrino et al., 2004; Waddington et al., 1998].

Le groupe 3 AP (trithérapie) longue durée : les personnes qui n’étaient pas comprises dans le groupe précédent ont ensuite été incluses dans le groupe 3 AP si elles avaient reçu 3 AP, en concomitance, pour une période d’au moins 60 jours consécutifs, au moins une fois au cours de 2006 et 2009. Ce groupe pourra aussi contenir des utilisateurs aux périodes d’usage concomitant et de longue durée de 2 AP ou d’autres types de thérapies AP.

Le groupe 2 AP (bithérapie) longue durée : les personnes qui n’étaient pas comprises dans les groupes précédents ont ensuite été incluses dans le groupe 2 AP si elles avaient reçu 2 AP, en concomitance, pour une période d’au moins 60 jours consécutifs, au moins une fois au cours de 2006 et 2009. Ce groupe pourra aussi contenir des utilisateurs aux périodes d’usage d’autres types de thérapies AP.

Le groupe 1 AP (monothérapie) longue durée : les personnes qui n’étaient pas comprises dans les groupes précédents et qui avaient reçu un seul AP pour une période d’au moins 60 jours consécutifs, au moins une fois au cours de 2006 et 2009.

Le groupe de la thérapie AP courte durée : les personnes qui n’étaient pas comprises dans les groupes précédents et qui avaient reçu un AP ou plus (en concomitance ou non), pour une période de moins de 60 jours, au moins une fois dans chacune des années à l’étude. Ces utilisateurs ont été analysés ensemble.

Diagnostics associés à l’usage des antipsychotiques : les diagnostics ont été recensés à partir de la facturation pour un service médical, avec un des codes étudiés. Les diagnostics à l’étude et les codes associés proviennent du répertoire des codes de diagnostics de la RAMQ, qui sont utilisés au Québec à des fins de facturation des services médicaux. Le CIM-9 sert de base à la codification dans ce répertoire. Pour chaque utilisateur d’AP, le diagnostic à la date index ou avant a été considéré et analysé. On a reculé jusqu’à 1997 pour voir si un ou plusieurs diagnostics inclus dans les sept groupes de pathologies étaient présents : 1 : schizophrénie; 2 : troubles mentaux organiques et non organiques; 3 : retard mental et conditions neurologiques graves; 4 : troubles envahissants du développement et comportement perturbateur; 5 : troubles de l’humeur; 6 : démence; et 7 : troubles anxieux, de la personnalité et autres troubles non psychotiques. Cette classification des codes CIM-9 des pathologies psychiatriques est retenue pour l’étude. Pour mieux cibler les diagnostics de pathologies psychiatriques pour lesquels les AP sont utilisés, on a choisi aussi le DSM-IV pour les sous-codes autres et sans précision. Les patients peuvent appartenir à plus d’un groupe de psychopathologie.

Groupe 1 : personnes ayant un diagnostic de schizophrénie Ce groupe de pathologie a été formé par tous les utilisateurs qui ont eu au moins un service médical associé à un diagnostic de psychose schizophrénique (codes CIM-9 295.x).

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Groupe 2 : personnes ayant un trouble mental organique ou non organique Ce groupe a été formé par les utilisateurs qui ont eu au moins un service médical associé aux codes diagnostiques suivants : les psychoses alcooliques (codes 291.x sauf 291.2); les troubles mentaux organiques induits par des substances psychoactives, y inclus les psychoses (codes 292.x sauf 292.8); les états psychotiques organiques transitoires (codes 293.x); autres états psychotiques organiques chroniques (codes 294.x sauf 294.1); les troubles délirants (codes 297.x sauf 297.2); les psychoses non organiques (codes 298.x); l’intoxication et la dépendance alcoolique (codes 303.x); la pharmacodépendance (codes 304.x); l’abus de drogues par une personne non dépendante (codes 305.x); les troubles délirants non spécifiques (code 780.0); et les hallucinations (code 780.1).

Groupe 3 : personnes ayant des conditions neurologiques diverses ou un retard mental Ce groupe a été formé par les personnes qui ont reçu au moins un service médical associé aux codes diagnostiques suivants : les affections héréditaires et dégénératives du système nerveux central (codes 330 sauf 330.1; codes 332.x à 337.x); les troubles tics (code 307.2); les troubles spécifiques du développement (codes 315.x); le retard mental (codes 317-319); les convulsions (code 780.3); les symptômes relatifs aux systèmes nerveux et ostéomusculaire : les mouvements involontaires anormaux (code 781.0).

Groupe 4 : personnes ayant un trouble envahissant du développement ou un trouble de comportement perturbateur Ce groupe a été formé par les personnes qui ont eu au moins un service médical associé aux codes diagnostiques suivants : les troubles autistiques et les troubles envahissants du développement non spécifiés (codes 299.x); les troubles de conduite : en groupe, solitaire-agressif, indifférencié (codes 312.x); les troubles d’identité (les buts à long terme, des choix de carrière, des modèles d’amitié, l’orientation et le comportement sexuel, les valeurs morales et les loyautés de groupe : code 313.8); les troubles de comportement perturbateurs : hyperactivité avec déficit de l’attention (codes 314.x).

Groupe 5 : personnes ayant un trouble de l’humeur et autres troubles affectifs Ce groupe a été formé par les personnes qui ont eu au moins un service médical associé aux codes diagnostiques suivants : les troubles unipolaires, bipolaires et les psychoses affectives (codes 296.x); les troubles névrotiques dépressifs, dysthymiques (300.4); la personnalité dysthymique ou cyclothymique (codes 301.1); les états réactionnels aigus à une situation très éprouvante (codes 308.x); les troubles de l’adaptation (codes 309.x); les troubles névrotiques non classés ailleurs ou troubles dépressifs non spécifiés (codes 311.x).

Groupe 6 : personnes ayant un diagnostic de démence Ce groupe a été formé par les personnes qui ont eu au moins un service médical associé aux codes diagnostiques suivants : les démences dégénératives primaires de type Alzheimer, dans le présenium et dans la sénescence par infarctus multiples, non compliquée ou compliquée avec delirium, idées délirantes, dépression (codes 290.x); la démence associée à l’alcoolisme (code 291.2); la démence induite par des substances psychoactives prescrites ou non (292.8); la démence associée à des affections comme la maladie de Huntington, dégénérescence hépato-lenticulaire, épilepsie, lipidose cérébrale, paralysie générale, polyarthrite noueuse, sclérose en plaques (codes 294.1); les troubles mentaux spécifiques non psychotiques consécutifs à une atteinte cérébrale organique (codes 310.x); les lipidoses cérébrales avec démence (code 330.1); autres dégénérescences cérébrales : la maladie de Pick, la dégénérescence cérébrale simple ou associée à

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l’hydrocéphalie communicante, occlusive et acquise, le syndrome parkinsonien (maladie de Parkinson, syndrome parkinsonien secondaire dû à des médicaments) (codes 331.x).

Nous avons analysé pour 2009 les psychopathologies associées à la démence. Pour ce faire, nous avons retenu les psychopathologies apparues après la première date de diagnostic de la démence en avançant jusqu’à la date de première dose d’AP prise par le patient, en 2009.

Groupe 7 : personnes ayant des troubles anxieux, de la personnalité et autres troubles psychiatriques Ce groupe a été formé par les personnes qui ont reçu au moins un service médical associé aux codes diagnostiques suivants : les troubles anxieux (états névrotiques anxieux et phobiques, troubles somatoformes et dissociatifs), les troubles de la personnalité et autres troubles non psychotiques (les codes 300.x sauf 300.4; 301.x sauf 301.1; 302.x; 307.x sauf le code 307.2); les facteurs psychologiques influant sur des affections somatiques (codes 316.x).

3.4 Analyse et traitement des données

Une analyse descriptive des personnes assurées par le RPAM a été effectuée selon les groupes d’âge, le sexe et les catégories d’assurés, dans chaque cohorte annuelle à l’étude. De plus, les utilisateurs d’AP ont été répartis selon la classe utilisée (APT ou APA), le type de thérapie (monothérapie ou polythérapie), la durée de la thérapie (de longue ou de courte durée), selon les combinaisons d’AP, le groupe d’âge et le sexe. Les utilisateurs de la bithérapie, de la trithérapie et de la tétrathérapie AP et plus, de 65 ans ou plus, ont été répartis selon les groupes d’âge et le sexe. Dans chaque groupe de polythérapie AP de longue durée, une description des diagnostics de maladie psychiatrique a été faite.

Les personnes chez qui la démence a été diagnostiquée ont été réparties selon le nombre d’AP utilisés dans chaque année à l’étude, selon la durée de la thérapie, selon l’usage des doses faibles, moyennes ou élevées et selon les doses associées à un risque de mortalité élevé, suivant les plus récentes preuves cliniques. Le nombre de visites chez le médecin traitant (médecin de famille, psychiatre, gériatre et autres spécialités) a été calculé pour chaque année à l’étude.

La prévalence de l’usage d’AP a été calculée en établissant le rapport entre le nombre d’utilisateurs et le nombre total de personnes assurées par le RPAM, pour chaque année à l’étude x 100. Elle est présentée sous forme de P (%).

Un analyste en informatique de la Direction scientifique du suivi et de l’usage optimal des médicaments de l’INESSS a traité les données provenant des fichiers informatisés de la RAMQ à l’aide de requêtes Search Query Language (SQL).

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4 RÉSULTATS

4.1 Description de la population à l’étude

Le tableau qui suit illustre la population à l’étude selon l’âge, le sexe et la catégorie d’assurés pour 2006 et 2009.

Tableau 1 Répartition de la population à l'étude (utilisateurs d’antipsychotiques et non-utilisateurs) selon les caractéristiques sociodémographiques et les années à l’étude

CARACTÉRISTIQUES 2006 2009

N % N %

25 À 64 ANS

Femme 685 632 31,2 725 848 30,7

Homme 614 391 28,0 661 618 28,0

Total 1 300 023 59,2 1 387 466 58,7

65 ANS OU PLUS

Femme 522 066 23,8 560 580 23,7

Homme 374 606 17,1 415 362 17,6

Total 896 672 40,8 975 942 41,3

CATÉGORIE D'ASSURÉS

Adhérent 990 566 45,1 1 083 618 45,8

PAFDR 309 457 14,1 303 848 12,9

Personne âgée 896 672 40,8 975 942 41,3

TOTAL 2 196 695 100,0 2 363 408 100,0

N : nombre de personnes assurées

% : proportion des personnes assurées par le RPAM du Québec, pour 360 / 365 jours, par année d’étude

Le nombre de personnes assurées par le RPAM pour 360 jours par année a augmenté de 7,6 % de 2006 à 2009. Les personnes de 25 à 64 ans constituent un groupe plus nombreux que les personnes de 65 ans ou plus. Cependant, leur proportion a diminué, alors que celle des personnes de 65 ans ou plus a augmenté de 2006 à 2009. La proportion de femmes assurées était plus grande que celle des hommes dans les deux groupes d’âge et dans les deux années à l’étude. Par ailleurs, la proportion des adhérents a augmenté, tandis que la proportion des PAFDR a diminué de 2006 à 2009.

4.2 Description de la prévalence de l’usage des antipsychotiques, en

2006 et 2009

Les tableaux suivants présentent la prévalence de l’usage de l’ensemble des AP et de ses deux générations séparément, les APA et APT, selon les années à l’étude, les catégories d’assurés, les groupes d’âge, le sexe et le type d'usage.

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Tableau 2 Nombre d’utilisateurs et prévalence de l’usage des antipsychotiques selon les caractéristiques sociodémographiques et les années à l’étude

CARACTÉRISTIQUES 2006 2009

N P % N P %

25 À 64 ANS

Femme 38 251 5,6 43 852 6,0

Homme 36 397 5,9 42 961 6,5

Total 74 648 5,7 86 813 6,3

65 ANS OU PLUS

Femme 27 159 5,2 31 184 5,6

Homme 13 715 3,7 16 553 4,0

Total 40 874 4,6 47 737 4,9

CATÉGORIE D'ASSURÉS

Adhérent 22 569 2,3 28 079 2,6

PAFDR 52 079 16,8 58 734 19,3

Personne âgée 40 874 4,6 47 737 4,9

TOTAL 115 522 5,3 134 550 5,7

N : nombre de personnes assurées et sous thérapie AP.

P % : prévalence des personnes assurées par le RPAM du Québec, pour 360 / 365 jours, par année d’étude.

PAFDR : prestataire d’une aide financière de dernier recours.

La prévalence de l’usage des AP a augmenté de 7,5 % de 2006 à 2009, passant de 5,3 % à 5,7 %.

Concernant les groupes d’âge, cette prévalence a été plus élevée chez les 25 à 64 ans que chez les 65 ans ou plus. Par ailleurs, alors que la prévalence de l’usage est légèrement plus élevée chez les hommes que chez les femmes du groupe des 25 à 64 ans, elle est plus élevée chez les femmes de 65 ans ou plus que chez les hommes du même groupe d’âge. La prévalence de l’usage a augmenté de 10,5 % chez les 25-64 ans et de 6,5 % chez les 65 ans ou plus en 2009 par rapport à 2006.

Dans les catégories d’assurés, la prévalence de l’usage des AP observée était beaucoup plus élevée chez les PAFDR que dans les autres catégories : plus de sept fois plus élevée que chez les adhérents et presque quatre fois de plus que chez les aînés. Cette prévalence élevée observée chez les PAFDR influe sur la prévalence générale de l’usage d’AP.

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Tableau 3 Nombre d’utilisateurs et prévalence de l’usage des antipsychotiques selon les groupes d’âge, les types de thérapies antipsychotiques et les années à l’étude

TYPE D'USAGE DES AP 2006 2009

N P % N P %

25 À 64 ANS

Courte durée 13 472 1,0 15 184 1,1

Longue durée

Monothérapie 48 240 3,7 57 697 4,2

Polythérapie

Bithérapie 11 463 0,9 12 416 0,9

Trithérapie 1 376 0,1 1 419 0,1

Tétrathérapie 97 0,0 97 0,0

Total polythérapie 12 936 1,0 13 932 1,0

Total longue durée 61 176 4,7 71 629 5,2

TOTAL 25 À 64 ANS 74 648 5,7 86 813 6,3

65 ANS OU PLUS

Courte durée 9 189 1,0 10 589 1,1

Longue durée

Monothérapie 29 374 3,3 34 306 3,5

Polythérapie

Bithérapie 2 142 0,2 2 660 0,3

Trithérapie 156 0,0 173 0,0

Tétrathérapie 13 0,0 9 0,0

Total polythérapie 2 311 0,3 2 842 0,3

Total longue durée 31 685 3,5 37 148 3,8

TOTAL 65 ANS OU PLUS 40 874 4,6 47 737 4,9

TOTAL 115 522 5,3 134 550 5,7

N : nombre de personnes assurées et sous thérapie AP.

P % : prévalence des personnes assurées par le RPAM du Québec, pour 360 / 365 jours, par année d’étude.

Quant au type de thérapie AP, celle de longue durée se rencontre plus souvent que la thérapie de courte durée. Chez les 25 à 64 ans, les utilisateurs de la thérapie AP longue durée représentent environ 82 % du total des utilisateurs des thérapies AP, alors que chez les 65 ans ou plus ils représentent environ 78 %. La prévalence a augmenté davantage chez les 25 à 64 ans avec 10,6 % que chez les 65 ans ou plus avec 8,6 %.

Bien que la prévalence de l’usage de la polythérapie AP longue durée reste stable dans les deux groupes d’âge, les proportions de l’usage étaient très élevées pour le groupe de 25-64 ans, passant de 17,3 % des cas en 2006 à de 16 % en 2009. Par contre, les proportions de l’usage de la polythérapie AP longue durée chez les 65 ans ou plus étaient plus petites mais en augmentation, variant de 5,7 % en 2006 à 6,0 % en 2009.

La bithérapie AP longue durée a été la forme de combinaison la plus prescrite dans les deux groupes d’âge, tandis que la trithérapie et la tétrathérapie AP étaient prescrites beaucoup moins souvent. Malgré cela, en 2009, il y avait plus de 1 500 patients de 25 à 64 ans et plus de 180 patients de 65 ans ou plus qui ont reçu une des combinaisons de trois ou quatre AP, en concomitance, pour 60 jours ou plus.

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Tableau 4 Nombre d’utilisateurs et prévalence de l’usage des antipsychotiques atypiques (APA) selon l’âge, le sexe et les années à l’étude

CARACTÉRISTIQUES 2006 2009

N P % N P %

25 À 64 ANS

Femme 30 556 4,5 37 273 5,1

Homme 30 270 4,9 37 568 5,7

Total 60 826 4,7 74 841 5,4

65 ANS OU PLUS

Femme 20 405 3,9 24 575 4,4

Homme 9 934 2,7 12 400 3,0

Total 30 339 3,4 36 975 3,8

TOTAL 91 165 4,2 111 816 4,7

N : nombre de personnes assurées, sous thérapie des APA.

P % : prévalence des personnes assurées par le RPAM du Québec, pour 360 / 365 jours, par année d’étude.

Le nombre d’utilisateurs d’APA a augmenté de plus de 20 000 de 2006 à 2009.

La prévalence générale de l’utilisation d’APA, qui était de 4,7 % en 2009, représente une augmentation de 11,9 % par rapport à 2006. Cette hausse a été observée tant chez les hommes que chez les femmes, ainsi que dans les deux groupes d’âge, avec des ampleurs similaires.

En comparant les groupes d’âge pour les deux années à l’étude, la prévalence de l’usage des APA était plus élevée chez les 25 à 64 ans et, selon le sexe, elle était plus élevée chez les femmes de 65 ans ou plus.

L’usage des APA a augmenté de 2006 à 2009, surtout chez les 25 à 64 ans. Ainsi, pour ce groupe d’âge, la proportion d’utilisateurs d’APA par rapport au nombre total d’utilisateurs d’AP a augmenté de plus de 5 % (passant de 81,5 % à 86,2 %), tandis que pour les 65 ans ou plus, cette augmentation était de plus de 3 % (passant de 74,2 % à 77,5 %).

La proportion des utilisateurs d’APA représentait 83,1 % du total des utilisateurs d’AP de 25 ans ou plus en 2009. Cette proportion était plus élevée qu’en 2006 alors qu’elle était de 78,9 %.

22

Tableau 5 Nombre d’utilisateurs et prévalence de l’usage des antipsychotiques typiques (APT) selon l’âge, le sexe et l’année à l’étude

CARACTÉRISTIQUES 2006 2009

N P % N P %

25 À 64 ANS

Femme 12 751 1,9 11 301 1,6

Homme 12 582 2,0 11 554 1,7

Total 25 333 1,9 22 855 1,6

65 ANS OU PLUS

Femme 8 512 1,6 8 509 1,5

Homme 4 806 1,3 5 226 1,3

Total 13 318 1,5 13 735 1,4

TOTAL 38 651 1,8 36 590 1,5

N : nombre de personnes assurées, sous thérapie avec un APT.

P % : prévalence des personnes assurées par le RPAM du Québec, pour 360 / 365 jours, par année d’étude.

Tandis que le nombre d’utilisateurs des APA a augmenté de 2006 à 2009, celui des APT a quant à lui diminué. La prévalence générale de l’usage d’APT, qui passait de 1,8 % à 1,5 % en 3 ans, représente une prévalence moindre que celle de l’usage d’APA pour les mêmes années. La baisse de la prévalence de l’usage d’APT a été observée dans les deux groupes d’âge, mais elle était plus accentuée dans le groupe des 25 à 64 ans; la prévalence de l’usage était sensiblement égale entre les sexes pour le groupe 25 à 64 ans, alors qu’elle était légèrement plus élevée chez les femmes de 65 ans ou plus.

Les proportions de l’usage des APT ont diminué de 2006 à 2009, surtout chez les 25 à 64 ans. Ainsi, pour ce groupe d’âge, la proportion d’utilisateurs d’APT par rapport au nombre total d’utilisateurs d’AP a diminué de 7,6 % (passant de 33,4 % à 27,9 %), tandis que, pour les 65 ans ou plus, cette diminution était de 3,8 % (passant de 32,6 % à 28,8 %).

23

4.3 Description de l’usage des antipsychotiques chez les patients de 65 ans ou plus, selon les

groupes de psychopathologies, en 2009

Un tableau semblable pour l’année 2006 se trouve à l’annexe A.

Tableau 6 Nombre et proportion d’utilisateurs d’antipsychotiques selon les groupes de psychopathologies et les types de thérapies antipsychotiques, chez les 65 ans ou plus, en 2009

GROUPE DE PSYCHOPATHOLOGIES

2009 N = 47 737

PRÉSENCE DE COMORBIDITÉS

PSYCHIATRIQUES* %

THÉRAPIE AP COURTE DURÉE

THÉRAPIE AP LONGUE DURÉE TOTAL

UTILISATEURS AP

MONOTHÉRAPIE AP

POLYTHÉRAPIE AP

BITHÉRAPIE TRI/TÉTRATHÉRAPIE TOTAL

POLYTHÉRAPIE

N % N % N % N % N % N %

Schizophrénie (1) 292 0,6 5 822 12,2 1 584 3,3 149 0,3 1 733 3,6 7 847 16,4 95,3

Trouble mental organique ou non organique (2)

2 227 4,7 15 777 33,0 1 641 3,4 122 0,3 1 763 3,7 19 767 41,4 95,1

Conditions neurologiques diverses ou retard mental (3)

1 084 2,3 6 484 13,6 732 1,5 44 0,1 776 1,6 8 344 17,5 94,1

Trouble envahissant du développement et comportement perturbateur (4)

91 0,2 856 1,8 142 0,3 18 0,0 160 0,3 1 107 2,3 98,8

Troubles de l'humeur et autres troubles affectifs (5)

3 743 7,8 20 596 43,1 1 849 3,9 123 0,3 1 972 4,1 26 311 55,1 94,8

Démence (6) 1 748 3,7 14 080 29,5 909 1,9 57 0,1 966 2,0 16 794 35,2 89,2

Troubles anxieux, de la personnalité et autres troubles psychiatriques (7)

5 715 12,0 24 264 50,8 2 015 4,2 138 0,3 2 153 4,5 32 132 67,3 88,4

Moyenne de groupe de psychopathologies / patient

1,4 2,6 3,3 3,6 3,4 2,4

N : nombre de patients exclusifs pour les types de thérapies (de longue ou de courte durée, monothérapie ou polythérapie : cela signifie que, si un patient suit une tétrathérapie AP longue durée, il est compté seulement dans ce groupe, même s’il a eu des périodes de tri, bi ou monothérapie AP); par contre, les patients ont été comptés de façon non exclusive pour les groupes de psychopathologies. Cela signifie qu’un patient n’est compté qu’une seule fois à l’intérieur d’un groupe de psychopathologies (même s’il présentait plusieurs diagnostics du même groupe de psychopathologies), mais qu’il a été compté autant de fois qu’il présentait un diagnostic appartenant à un autre groupe de psychopathologies.

% : proportion calculée sur le nombre total d’utilisateurs d’AP, de 47 737, en 2009; Présence de comorbidités psychiatriques.

* : proportion de patients d’un groupe de psychopathologies qui ont présenté au moins un autre diagnostic psychiatrique dans un autre groupe de psychopathologies (diagnostic associé ou comorbidité).

24

Pour tous les types de thérapies des utilisateurs d’AP, les groupes de psychopathologies les plus fréquemment observés sont ceux des troubles anxieux, de la personnalité et autres troubles non psychotiques, suivis par les troubles de l’humeur et autres troubles affectifs ainsi que les troubles mentaux organiques ou non organiques. Ces groupes se trouvent respectivement chez 67,3 %, 55,1 % et 41,4 % du total des utilisateurs d’AP de 65 ans ou plus.

L’analyse non exclusive des groupes de psychopathologies nous a montré que la proportion la plus élevée d’usage de la polythérapie AP longue durée a été observée chez des patients souffrant des troubles anxieux, de la personnalité et autres troubles non psychotiques, suivis par les troubles de l’humeur et autres troubles affectifs et les troubles mentaux organiques et non organiques.

Les patients sous polythérapie AP présentaient une moyenne plus élevée de groupes de psychopathologies que ceux qui recevaient une monothérapie ou une thérapie de courte durée.

La dernière colonne de notre tableau présente les proportions très élevées de comorbidités pour chaque groupe de psychopathologies. La proportion la plus élevée de comorbidités a été observée dans le groupe 4, TED et comportement perturbateur (TCP).

Pour les prochaines sections, à l’exception du nombre d’utilisateurs d’AP et des visites médicales par spécialité, nous n’aborderons que les résultats pour l’année 2009, et ce, afin d’alléger le texte. Un tableau semblable au tableau 8 pour l’année 2006 se trouve à l’annexe B. De plus, pour les tableaux 7, 8, 11 et 12, des sous-groupes d’âge ont été formés pour faciliter l’analyse.

25

Tableau 7 Nombre et proportion d’utilisateurs d’antipsychotiques de 65 ans ou plus, selon les sous-groupes d’âge, le sexe et les groupes diagnostiques, en 2009

2009

CARACTÉRISTIQUES SCHIZOPHRÉNIE (1)

TROUBLE MENTAL ORGANIQUE OU NON ORGANIQUE (2)

CONDITIONS NEUROLOGIQUES DIVERSES

OU RETARD MENTAL (3) TED ET TDAH (4)

N % N % N % N %

ÂGE (ANS)

65-74 5 121 23,9 8 787 41,0 3 733 17,4 617 2,9

75-84 2 282 12,7 7 345 41,0 3 287 18,4 351 2,0

≥ 85 444 5,3 3 635 43,2 1 324 15,7 139 1,7

SEXE Femme 5 303 17,0 13 122 42,1 5 207 16,7 691 2,2

Homme 2 544 15,4 6 645 40,1 3 137 19,0 416 2,5

TOTAL 7 847 16,4 19 767 41,4 8 344 17,5 1 107 2,3

CARACTÉRISTIQUES

TROUBLE DE L'HUMEUR ET AUTRES TROUBLES AFFECTIFS

(5) DÉMENCE (6)

TROUBLES ANXIEUX, DE LA PERSONNALITÉ ET AUTRES

TROUBLES (7) TOTAL

N % N % N % N GROUPES

PSYCHOPATHOLOGIES* N

PATIENTS

ÂGE (ANS)

65-74 13 449 62,8 4 006 18,7 15 272 71,3 50 368 21 421

75-84 9 475 52,9 7 676 42,9 11 896 66,4 41 961 17 905

≥ 85 3 387 40,3 5 112 60,8 4 964 59,0 18 866 8 411

SEXE Femme 18 323 58,8 11 574 37,1 22 072 70,8 75 601 31 184

Homme 7 988 48,3 5 220 31,5 10 060 60,8 35 594 16 553

TOTAL 26 311 55,1 16 794 35,2 32 132 67,3 111 195 47 737

% : Proportion calculée sur le nombre d’utilisateurs d’AP de ce sous-groupe d’âge.

* : Un patient est compté une seule fois dans un groupe, même s’il présente plus d’une psychopathologie dans ce groupe. Par contre, il peut être compté dans d’autres groupes s’il présente un diagnostic dans ces autres groupes.

26

En 2009, pour quatre des sept groupes de psychopathologies, la proportion de l’usage d’AP diminue avec l’âge croissant des individus. Trois groupes font exception : celui de la démence (groupe 6) et celui des troubles mentaux organiques et non organiques (groupe 2) chez qui les proportions augmentent avec l’âge; quant au groupe 3, soit celui des conditions neurologiques diverses ou du retard mental, cette proportion augmente puis diminue à un pourcentage plus faible qu’initialement. Dans tous les groupes de psychopathologies, on trouve plus de femmes que d’hommes.

27

4.4 Description de l’usage des antipsychotiques chez les patients de 65 ans ou plus avec un

diagnostic de démence, en 2009

Tableau 8 Nombre, proportion (%) et prévalence (P%) d’utilisateurs d’antipsychotiques de 65 ans ou plus avec un diagnostic de démence selon les sous-groupes d’âge, le sexe et les types de thérapies antipsychotiques

2009

GROUPE D'ÂGE

SEXE

THÉRAPIE AP COURTE DURÉE

THÉRAPIE AP LONGUE DURÉE TOTAL

THÉRAPIE AP PRÉVALENCE

MONOTHÉRAPIE POLYTHÉRAPIE TOTAL LONGUE

DURÉE

N % N % N % N % N % * P %†

65-74 ANS

F 239 1,4 1 894 11,3 304 1,8 2 198 13,1 2 437 14,5 0,8

H 182 1,1 1 232 7,3 155 0,9 1 387 8,3 1 569 9,3 0,6

Total 421 2,5 3 126 18,6 459 2,7 3 585 21,3 4 006 23,9 0,7

75-84 ANS

F 489 2,9 4 389 26,1 251 1,5 4 640 27,6 5 129 30,5 2,6

H 292 1,7 2 150 12,8 105 0,6 2 255 13,4 2 547 15,2 1,9

Total 781 4,7 6 539 38,9 356 2,1 6 895 41,1 7 676 45,7 2,3

≥ 85 ANS

F 412 2,5 3 477 20,7 119 0,7 3 596 21,4 4 008 23,9 5,9

H 134 0,8 938 5,6 32 0,2 970 5,8 1 104 6,6 4,0

Total 546 3,3 4 415 26,3 151 0,9 4 566 27,2 5 112 30,4 5,3

TOTAL

F 1 140 6,8 9 760 58,1 674 4,0 10 434 62,1 11 574 68,9 2,1

H 608 3,6 4 320 25,7 292 1,7 4 612 27,5 5 220 31,1 1,3

Total 1 748 10,4 14 080 83,8 966 5,8 15 046 89,6 16 794 100,0 1,7

* : Proportion calculée sur le nombre total des patients avec diagnostic de démence en 2009, soit de 16 794.

† : Prévalence des utilisateurs avec un diagnostic de démence calculée par rapport à la cohorte des personnes de 65 ans ou plus, assurées pour 360 / 365 jours en 2009.

28

Parmi les types de thérapies AP, la monothérapie AP longue durée a été de loin la plus souvent prescrite, suivie par la thérapie de courte durée puis la polythérapie longue durée. Il reste tout de même 966 aînés avec un diagnostic de démence (primaire ou secondaire), qui ont reçu ce dernier type de thérapie.

La prévalence d’utilisateurs d’AP de 65 ans ou plus avec diagnostic de démence a augmenté de 13,3 %, passant de 1,5 % en 2006 (annexe B) à 1,7 % en 2009. Selon les sous-groupes d’âge, la prévalence de l’usage des AP augmente avec l’âge; la valeur la plus élevée se trouve dans le groupe des 85 ans ou plus. Selon le sexe, chez les femmes, on observe l’usage le plus élevé dans tous les groupes d’âge.

29

Tableau 9 Nombre et proportion d’utilisateurs d'antipsychotiques de 65 ans ou plus avec un diagnostic de démence, selon l’antipsychotique utilisé et le type de thérapie

ANTIPSYCHOTIQUE

2009

THÉRAPIE AP

COURTE DURÉE N = 1 748

THÉRAPIE AP LONGUE DURÉE2 TOTAL UTILISATEURS

DES AP AVEC

DIAGNOSTIC DE DÉMENCE N = 16 794

MONOTHÉRAPIE AP

N = 14 080

POLYTHÉRAPIE AP

BITHÉRAPIE AP N = 909

TRI/TÉTRATHÉRAPIE AP

N = 57

TOTAL POLYTHÉRAPIE

AP N = 966

N % N % N % N % N % N %

ATYPIQUE

rispéridone 729 4,3 6 610 39,4 473 2,8 33 0,2 506 3,0 7 845 46,7

quétiapine 586 3,5 5 093 30,3 613 3,7 41 0,2 654 3,9 6 333 37,7

olanzapine 203 1,2 2 859 17,0 372 2,2 32 0,2 404 2,4 3 466 20,6

Autre APA * 1 0,0 75 0,4 36 0,2 6 0,0 42 0,3 118 0,7

TYPIQUE

halopéridol 171 1,0 665 4,0 161 1,0 18 0,1 179 1,1 1 015 6,0

méthotriméprazine 21 0,1 206 1,2 95 0,6 15 0,1 110 0,7 337 2,0

loxapine 6 0,0 45 0,3 34 0,2 11 0,1 45 0,3 96 0,6

Autres APT † 31 0,2 232 1,4 124 0,7 24 0,1 148 0,9 411 2,4

% : proportion calculée par type de thérapie AP et par rapport au nombre total de 16 794 utilisateurs d’AP. Les patients peuvent avoir acquis plusieurs médicaments dans l’année à l’étude : ils sont donc comptabilisés autant de fois qu’il y a de médicaments différents.

* : clozapine, palipéridone, ziprasidone.

† : chlorpromazine, flupenthixol, fluphénazine, loxapine, méthotriméprazine, perphénazine, pimozide, pipotiazine, thiothixène, trifluopérazine, zuclopenthixol.

30

Les APA sont utilisés dans une proportion beaucoup plus élevée que les APT. L’APT le plus utilisé est l’halopéridol, par 6 % des utilisateurs, alors que l’APA le plus utilisé est la rispéridone par 46,7 % d’entre eux. Selon le type de thérapie, la rispéridone est le produit le plus utilisé en thérapie courte durée et en monothérapie longue durée. Toutefois, l’agent le plus utilisé en polythérapie longue durée est la quétiapine. Chez les utilisateurs d’AP, l’usage de la quétiapine a augmenté de 7,5 % par rapport à 2006 tandis que celui de la rispéridone et de l’olanzapine a diminué de 9,4 % et 2,6 %, respectivement. L’usage d’halopéridol est resté stable dans les deux années à l’étude.

31

Tableau 10 Nombre et proportion de l'usage d'antipsychotiques chez les aînés avec diagnostic de démence, selon les doses faible, moyenne ou élevée pour l’halopéridol, l’olanzapine, la quétiapine et la rispéridone et selon la dose associée au risque élevé de mortalité

2009

THÉRAPIE AP HALOPÉRIDOL OLANZAPINE QUÉTIAPINE RISPÉRIDONE TOTAL PATIENTS

N * % N * % N * % N * % N † %

DOSE QUOTIDIENNE ‡

FAIBLE 403 2,4 2 108 12,6 3 703 22,0 6 410 38,2 10 767 67,1

MOYENNE 214 1,3 815 4,9 2 381 14,2 1 067 6,4 3 959 24,6

ÉLEVÉE 313 1,9 543 3,2 249 1,5 349 2,1 1 337 8,3

TOTAL 930 5,5 3 466 20,6 6 333 37,7 7 826 46,6 16 063 100,0

DOSE ASSOCIÉE À UN RISQUE ÉLEVÉ DE MORTALITÉ

§

527 3,1 2 350 14,0 1 416 8,4 4 056 25,2

* : un utilisateur peut avoir acquis plusieurs de ces médicaments à différentes doses, cela expliquant un total de patients exposés plus grand (soit de 18 555) que le nombre total des aînés avec diagnostic de démence, soit de 16 767.

† : nombre de patients sous thérapie avec un ou plusieurs des quatre AP les plus prescrits dans l’étude; les proportions sont calculées sur 16 063 utilisateurs de ces quatre AP (soit 95,6 % du total des utilisateurs d’AP) avec un diagnostic de démence.

‡ : doses quotidiennes recommandées par les lignes directrices du consensus d’experts américains [Alexopoulos et al., 2005] adaptées pour les besoins de l’étude par nos experts, pour éviter le chevauchement des doses; dose en mg/jour dans la section méthodologie; les types de doses (faible, moyenne et élevée) sont analysés de façon exclusive par agent et de façon non exclusive pour les quatre agents AP (exemple : un patient peut avoir une dose élevée d’halopéridol et une dose moyenne de rispéridone, donc il est compté deux fois);

§ : dose quotidienne associée à un risque élevé de mortalité selon les données récentes [Rossom et al., 2010]; dès qu’un patient a reçu une ordonnance indiquant une telle dose, il est comptabilisé dans cette catégorie.

32

Parmi les quatre AP à l’étude, l’agent le plus utilisé à des doses élevées ou à des doses associées à un risque élevé de mortalité était l’olanzapine, tandis que la quétiapine à dose quotidienne élevée était utilisée dans la plus petite proportion en 2009. L’AP le plus prescrit dans cette population (toutes doses confondues) était la rispéridone.

Pour les quatre AP analysés, l’usage d’une dose quotidienne faible se trouve en plus grande proportion comparativement aux doses moyenne et élevée. La thérapie à dose élevée (avec un AP ou plus) est néanmoins observée chez 8,3 % des individus de 65 ans ou plus avec diagnostic de démence recevant ces AP, ce qui correspond à 1 337 individus en 2009.

Une proportion 25,2 %, soit 4 056 patients avec diagnostic de démence, reçoivent un des trois AP à une dose associée à un risque élevé de mortalité (la quétiapine prescrite à une dose de plus de 50 mg/jour n’a pas été associée au risque élevé de mortalité dans l’étude de Rossom et ses collaborateurs).

33

Tableau 11 Nombre et proportion des antipsychotiques utilisés à doses élevées chez les 65 ans ou plus avec diagnostic de démence en 2009, selon les sous-groupes d’âge et les types de thérapies, pour les quatre antipsychotiques les plus prescrits

2009 = 1 337 PATIENTS *

DOSE QUOTIDIENNE ÉLEVÉE HALOPÉRIDOL OLANZAPINE QUÉTIAPINE RISPÉRIDONE

N % N % N % N %

UTILISATEURS AVEC DOSE ÉLEVÉE 313 543 249 349

PAR GROUPE D'ÂGE

65-74 ANS 103 7,7 286 21,4 154 11,5 195 14,6

75-84 ANS 131 9,8 194 14,5 85 6,4 123 9,2

≥ 85 ANS 79 5,9 63 4,7 10 0,7 31 2,3

TOTAL 313 23,4 543 40,6 249 18,6 349 26,1

PAR TYPE DE THÉRAPIE †

COURTE DURÉE 45 3,4 15 1,1 2 0,1 11 0,8

LONGUE DURÉE 268 20,0 528 39,5 247 18,5 338 25,2

TOTAL 313 23,4 543 40,6 249 18,6 349 26,1

ÂGE MOYEN (ANNÉE) 78,2 74,7 72,9 74,0

MOYENNE DES DOSES ÉLEVÉES (MG/JOUR) ‡ 8,5 18,1 666,7 4,1

Doses recommandées par le consensus d’experts américains 2005

5 - 7 7,5 - 15 100-400 1,0-3,5

Doses recommandées par l’Association Internationale de psychogériatrie 2010

0,5 - 2 5 - 10 25 -150 0,5 – 2,0

N : Un utilisateur peut avoir reçu plusieurs AP dans l’année à l’étude.

% : Proportion des utilisateurs avec une dose élevée calculée sur le nombre de personnes avec diagnostic de démence, sous thérapie à doses quotidiennes élevées, soit 1337

* : Nombre de patients avec une ou plusieurs expositions aux AP

† : Utilisateurs d’AP étudiés de façon exclusive selon le type de thérapie

‡ : Doses calculées pour la durée d’exposition à une dose quotidienne élevée; un patient peut suivre une thérapie avec un ou plusieurs AP à des doses élevées

34

L’halopéridol était l’AP le plus utilisé en dose quotidienne élevée parmi tous les autres agents utilisés en courte durée, alors qu’en thérapie longue durée l’olanzapine a été la plus utilisée.

Les 1 337 personnes âgées de 65 ans ou plus avec diagnostic de démence, qui avaient 1454 expositions à des doses élevées, représentaient 8,3 % du total des 16 794 patients avec diagnostic de démence sous thérapie AP. Le nombre d’individus recevant une dose élevée diminuait avec l’augmentation de l’âge. Les patients recevant de l’halopéridol avaient l’âge moyen le plus élevé. Lorsqu’un patient était exposé à une dose quotidienne élevée, cette dose moyenne (en mg / jour) de chaque AP étudié dépassait la dose supérieure de l’écart final recommandé par les lignes directrices du consensus d’experts américains de 2005 [Alexopoulos et al., 2005], et de beaucoup plus la limite supérieure de l’intervalle de doses recommandé par l’Association internationale de psychogériatrie de 2010 [IPA, 2010].

35

Tableau 12 Nombre et proportion des antipsychotiques utilisés à des doses associées à un risque élevé de mortalité, chez les 65 ans ou plus avec diagnostic de démence, selon les sous-groupes d’âge et les types de thérapies, en 2009

2009 = 4 056 PATIENTS *

DOSE À RISQUE DE MORTALITÉ ÉLEVÉE HALOPÉRIDOL OLANZAPINE RISPÉRIDONE

N % N % N %

UTILISATEURS AVEC DOSE À RISQUE 527 2 350 1 416

PAR GROUPE D'ÂGE

65-74 ANS 160 3,9 859 21,2 508 12,5

75-84 ANS 224 5,5 1029 25,4 622 15,3

≥ 85 ANS 143 3,5 462 11,4 286 7,1

TOTAL 527 13,0 2350 57,9 1416 34,9

PAR TYPE DE THÉRAPIE †

COURTE DURÉE 83 2,0 106 2,6 72 1,8

LONGUE DURÉE 444 10,9 2244 55,3 1344 33,1

TOTAL 527 13,0 2350 57,9 1416 34,9

ÂGE MOYEN (ANNÉE) 79,0 77,5 77,8

MOYENNES DES DOSES À RISQUE (MG/JOUR)

6,4 8,9 2,4

Doses recommandées par le consensus d’experts américains 2005

5 - 7 7,5 - 15 1,0 – 3,5

Doses recommandées par l’Association internationale de psychogériatrie 2010

0,5 - 2 5 - 10 0,5 – 2,0

* : nombre de patients sous thérapie AP, avec une ou plusieurs expositions aux agents AP.

N : un utilisateur peut avoir reçu plusieurs AP dans l’année à l’étude.

% : proportions calculées sur le nombre total de 4 056 patients sous thérapie AP à des doses quotidiennes associées à un risque élevé de mortalité.

† : utilisateurs d’AP étudiés selon les types de thérapies : longue durée et courte durée, de façon exclusive.

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D’après la présente étude, en 2009, il y avait 25,2 % des aînés avec diagnostic de démence sous thérapie AP, soit 4 056 patients qui recevaient un ou plusieurs des trois agents suivants : halopéridol, olanzapine et rispéridone. Ces 4 056 patients ont eu 4 293 expositions aux AP à des doses quotidiennes associées à un risque élevé de mortalité, selon les dernières données scientifiques. Le nombre d’individus recevant ce type de dose augmentait jusqu’à 84 ans et diminuait par la suite. La grande majorité recevait une thérapie AP longue durée, et l’âge moyen de ces patients était assez élevé. Seule la dose moyenne d’olanzapine se trouvait dans l’intervalle des doses recommandées récemment pour ce type de patients par l’Association internationale de psychogériatrie (IPA), de 2010 [IPA, 2010]. Par contre, toutes les doses moyennes se trouvaient dans l’intervalle des doses recommandé par les lignes directrices du consensus d’experts américains de 2005 pour les troubles neurocomportementaux des patients avec diagnostic de démence [Alexopoulos et al., 2005].

Tableau 13 Nombre de visites médicales selon le type de thérapie antipsychotique et la spécialité du prescripteur, chez les patients de 65 ans ou plus avec diagnostic de démence, en 2006 et 2009

TYPES DE THÉRAPIES AP 2006 2009

VISITES* PATIENTS VISITES PATIENTS

COURTE DURÉE

MÉDECIN DE FAMILLE 4 191 1 021 7 900 1 420

GÉRIATRIE 166 86 188 102

PSYCHIATRIE 573 151 750 165

AUTRES † 5 920 1 041 8 106 1 232

AUCUNE VISITE 220 153

TOTAL COURTE DURÉE 10 850 16 944

MIN-MAX VISITES 0 - 160 0 - 164

PATIENTS 1 479 1 748

VISITE / PATIENT ‡ 7,3 9,7

JOURS ENTRE VISITES ‡ 49,8 37,7

LONGUE DURÉE

MÉDECIN DE FAMILLE 26 680 7 362 61 260 11 356

GÉRIATRIE 1 023 556 1 268 658

PSYCHIATRIE 8 141 1 960 9 674 2 364

AUTRES 26 471 6 740 35 190 8 479

AUCUNE VISITE 2 840 2 105

TOTAL LONGUE DURÉE 62 315 107 392

MIN-MAX VISITES 0 - 162 0 - 161

PATIENTS 12 345 15 046

VISITE / PATIENT ‡ 5,0 7,1

JOURS ENTRE VISITES ‡ 72,3 51,1

* : calculées de façon distincte, selon les dates de visite; un patient peut avoir consulté en 24 heures plus d’un spécialiste, médecin de famille inclus; par contre, si le patient présentait plus d’une visite pour la même spécialité en 24 heures, seulement une visite par spécialité a été comptabilisée.

† : en ordre de fréquence (les trois premières spécialités les plus fréquentes, sur un total de 32 analysées), les visites pour les utilisateurs d’AP (courte et longue durée) avec diagnostic de démence étaient les visites en radiologie, ultrasonographie et cardiologie.

‡ : nombre moyen.

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Des trois spécialités médicales ciblées comme ayant la plus forte probabilité de délivrer des ordonnances et d’assurer le suivi médical des utilisateurs d’AP de 65 ans ou plus avec diagnostic de démence, les médecins de famille arrivent au premier rang. Pour les deux années à l’étude, les utilisateurs d’AP ont effectué de nombreuses visites chez d’autres spécialistes. On ne peut cependant déterminer la raison précise de toutes ces consultations.

Le nombre annuel moyen de visites par patient a été plus élevé pour les individus recevant une thérapie AP de courte durée que pour ceux recevant une thérapie de longue durée, et cela se vérifie pour toutes les spécialités médicales étudiées et dans les deux années à l’étude. L’intervalle moyen entre les visites a diminué entre 2006 et 2009.

Le nombre de patients non suivis dans les 365 jours après une ordonnance d’AP est très élevé, soit 22 % en 2006, et 13 % en 2009 du nombre total des utilisateurs d’AP avec diagnostic de démence. Ces patients étaient surtout sous thérapie longue durée. Le nombre de patients non suivis a par contre diminué entre 2006 et 2009. On voit également que le nombre de consultations médicales varie énormément d’un utilisateur d’AP à un autre, ce qui peut représenter jusqu’à une consultation aux deux à trois jours sur une base annuelle.

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5 DISCUSSION

5.1 La prévalence de l’usage des antipsychotiques

Au Québec, en 2009, la population de 25 à 64 ans assurée par le RPAM représentait 17,7 % de la population totale de 7 828 357 individus; la population des 65 ans ou plus représentait 14,9 % et constituait le groupe d’âge dont la croissance était la plus forte, tout comme la population gériatrique canadienne (qui représentait 14,1 % de la population du pays en 2010) [ISQ, 2010; StatCan, 2010].

Dans la présente étude, la prévalence générale de l’usage des AP chez les 25 ans ou plus a augmenté de 7,5 % en trois ans, passant de 5,3 % en 2006 à 5,7 % en 2009. Si on compare le Québec au Manitoba pour l’année 2006, la prévalence de l’usage des AP de cette dernière province était plus basse, de seulement 2,0 % pour tous groupes d’âge confondus [Alessi-Severini et al., 2008]. Les auteurs ont également eu recours à des données administratives, comme dans la présente étude, sauf que leurs données portaient sur plus de 90 % de la population, y compris les assurés des régimes public et privé, ainsi que les personnes de tous les groupes d’âge. Dans la présente étude, les données administratives utilisées portent sur seulement 28,8 % de la population du Québec, assurée par le RPAM pour 360/365 jours en 2006. Nos données incluent notamment tous les PAFDR, soit des personnes socio-économiquement défavorisées chez qui on observe la prévalence de l’usage des AP la plus élevée.

Dans l’étude manitobaine, pour l‘année 2006, la prévalence de l’usage des AP chez les aînés était plus élevée que celle observée dans notre étude. Chez les hommes, elle était de 4,3 % comparativement à 3,7 % dans notre étude, tandis que chez les femmes elle était de 6 % comparativement à 5,2 % dans notre étude [Alessi-Severini et al., 2008]. Dans les deux études, la prévalence de l’usage des AP était plus élevée chez les femmes que chez les hommes, résultats qui concordent aussi avec une étude australienne menée de 2002 à 2007 sur l’usage des AP chez les 60 ans ou plus vivant dans la communauté [Hollingworth et al., 2010].

Les APA sont de loin les AP les plus utilisés, comme on peut le constater dans notre étude. Cet usage a de plus augmenté dans l’intervalle de 2006 à 2009, tandis que l’usage des APT, faible déjà, a diminué. Cette situation a aussi été observée dans l’étude manitobaine [Alessi-Severini et al., 2008], ainsi qu’ailleurs dans le monde : aux États-Unis, en Australie, en Allemagne, en France, en Belgique et en Angleterre [Hollingworth et al., 2010; Meyer, 2010; Mortimer et al., 2010; Leucht et al., 2009; Bret et al., 2007; Hanssens et al., 2006; Lewis et al., 2006; Aparasu et al., 2005; Motsinger et al., 2003]. L’augmentation de l’usage des APA a été observée ici dans les deux groupes d’âge. Cela peut être associé au profil d’innocuité différent des APA par rapport aux APT, message transmis par l’industrie pharmaceutique et réfuté par des études récentes [Meltzer, 2009; Naber et Lambert, 2009; Stroup et al., 2009; Owens, 2008; Swartz et al., 2008; Keefe et al., 2007; Hugenholtz et al., 2006; Jones et al., 2006].

Entre 2006 et 2009, l’augmentation de la prévalence de l’usage des AP est plus marquée chez les 25 à 64 ans que chez les 65 ans ou plus, particulièrement pour la monothérapie AP longue durée. Selon certains chercheurs, les causes de cette augmentation de l’usage des AP (et surtout des APA) peuvent être l’augmentation de la thérapie conforme des troubles psychotiques chez les adultes et des troubles neurocomportementaux chez les aînés avec diagnostic de démence [Hollingworth et al., 2010]. Mais elle peut aussi être liée à leur usage non conforme dans la thérapie des symptômes psychiatriques non psychotiques ou des troubles de comportement

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variés non associés à la démence, dans des psychopathologies diverses comme les troubles anxieux, de la personnalité, de stress post-traumatique, d’adaptation, la dépression mineure et majeure non psychotique, etc. [Alexander et al., 2011; Maher et al., 2011; Kamble et al., 2010; Leslie et al., 2009; Jeste et al., 2005; Weiss et al., 2000].

5.2 L’usage des antipsychotiques chez les personnes de 65 ans ou

plus, selon les groupes de psychopathologies

Malgré le fait que l’usage des AP est plus fréquent chez les 25 à 64 ans, avec une proportion très élevée d’usage de la polythérapie AP, les analyses selon les groupes de psychopathologies, les types de thérapies et les doses des AP ont été concentrées chez la population plus âgée.

Par contre, une analyse de l’usage des AP a été effectuée chez la population âgée de 65 ans ou plus afin d’explorer les psychopathologies associées à cet usage. Il en ressort que le groupe de psychopathologies le plus souvent rencontré chez les utilisateurs d’AP est le groupe des troubles anxieux, des troubles de la personnalité et autres troubles psychiatriques non psychotiques pour lesquels un diagnostic avait été établi chez 67,3 % des utilisateurs. Dans ce groupe, l’usage d’AP a augmenté de 5 % entre 2006 à 2009. La proportion élevée des comorbidités observée, de 88,4 %, peut expliquer, au moins en partie, l’usage plus courant de la polythérapie AP longue durée.

Ces résultats ont une portée limitée étant donné qu’on ne peut pas savoir dans quel groupe de psychopathologies se trouve le diagnostic principal qui pourrait expliquer l’usage de la polythérapie prescrite à un individu, ni dans lequel ou lesquels de ces groupes se trouvent ses diagnostics associés.

De plus, ces données sont doublement préoccupantes en raison du manque de preuves scientifiques appuyant l’usage non conforme des AP dans ce groupe de psychopathologies et étant donné l’usage de la polythérapie AP chez les aînés. Certains experts recommandent cet usage en monothérapie seulement dans les cas d’association à un syndrome psychiatrique majeur [Alexopoulos et al., 2004]. Les troubles anxieux gériatriques, bien que peu étudiés, ont été reconnus comme un facteur de risque de démence et des troubles cognitifs non associés à la démence. Ils représentent un facteur de risque d’usage des AP [Gallacher et al., 2009; Krasucki et al., 1998].

Au moins un diagnostic du groupe des troubles de l’humeur et autres troubles affectifs, deuxième groupe quant à la fréquence d’usage, était observé chez 55,1 % des utilisateurs d’AP de 65 ans ou plus, une augmentation de 4,3 % par rapport à 2006, la proportion d’usage diminuant avec l’âge. La présence de comorbidités psychiatriques dans une proportion très élevée, soit de 95,0 %, peut expliquer, au moins en partie, la prescription de la polythérapie AP longue durée. Si l’usage de la monothérapie AP comme méthode d’augmentation de la thérapie avec un antidépresseur est peu étudié chez les aînés avec dépression [Blank et al., 2010; Broadway et Mintzer, 2007], aucune étude, à notre connaissance, n’appuie l’usage de la polythérapie AP dans cette population.

Le troisième groupe de psychopathologies quant à la fréquence d’usage d’AP était celui des troubles mentaux organiques ou non organiques, avec une proportion d’usage de 41,4 %. Selon l’âge, l’usage se maintient stable jusqu’à 84 ans, suivi d’une légère augmentation chez les 85 ans ou plus. L’usage de la monothérapie AP peut être associé aux troubles psychiatriques graves de ce groupe de psychopathologies. D’autres études ont aussi observé l’usage de la monothérapie AP dans le traitement des troubles psychiatriques psychotiques ou non psychotiques consécutifs à des conditions neurologiques graves ou à des conditions cérébrales d’origine somatique.

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Particulièrement chez les personnes âgées, les troubles cognitifs, les troubles délirants et les troubles de comportement se manifestent fréquemment et ils résultent souvent de causes multiples (organiques et non organiques [Hafner et Singler, 2010; Hewer et Stark, 2010; Olesen et al., 2010; Thomas et al., 2010; Blazer et Wu, 2009b; Kouimtsidis et Padhi, 2007; Ondus et al., 1999; Asukai, 1994; Haugland, 1989]).

Le groupe des utilisateurs d’AP de 65 ans ou plus souffrant de schizophrénie représentait seulement 16,4 % du total des utilisateurs des AP, et cet usage était stable par rapport à 2006. Le nombre et la proportion d’utilisateurs des AP avec schizophrénie diminuaient beaucoup avec l’âge, confirmant ainsi une espérance de vie plus courte que dans la population en général [Saravane et al., 2009]. De plus, les comorbidités psychiatriques, qui sont plutôt la règle de la maladie que l’exception, peuvent représenter une autre cause de cette diminution [Altamura et al., 2011]. De fait, les comorbidités étaient présentes chez 95,3 % des patients de notre étude, ce qui peut expliquer l’usage fréquent de la polythérapie AP observé chez 22 % de nos patients.

Les troubles envahissants du développement et les troubles de comportement perturbateur se manifestent rarement chez les utilisateurs d’AP de ce groupe d’âge, et ce, pour tous les types de thérapies AP. Par contre, le groupe avec conditions neurologiques graves ou retard mental réunit 17,5 % des utilisateurs d’AP de 65 ans ou plus, avec un usage de la polythérapie dans 1,6 % des cas. Les études ont souligné le besoin de stratégies novatrices pour les soins à donner en communauté à ces personnes [Henderson et al., 2009; Leehey, 2009; Sohler et al., 2009; Forsgren et al., 2005]. L’usage des AP dans la thérapie des psychopathologies de ce groupe a été peu étudié chez les aînés [Glazer, 1997].

L’usage de la monothérapie APA (olanzapine, quétiapine, aripiprazone et rispéridone) dans la population gériatrique est basé surtout sur des études menées chez les adultes. L’usage de la thérapie AP à des doses gériatriques dans les cas de schizophrénie tardive et dans les psychopathologies spécifiques de la personne âgée souligne le besoin d’études bien menées, randomisées et contrôlées [Scott et al., 2011]. La réponse à la thérapie AP peut être conditionnée par la présence de comorbidités psychiatriques et somatiques multiples, et surtout par la polymédication caractéristique à ce groupe d’âge [Kohen et Manu, 2010; Rado et Janicak, 2010; Buckley et al., 2009]. La thérapie AP des comorbidités psychiatriques dans ce groupe d’âge doit aussi faire l’objet de recherche [Jeste et al., 1996].

5.3 L’usage des antipsychotiques chez les personnes de 65 ans ou

plus avec diagnostic de démence

Les utilisateurs d’AP de 65 ans ou plus avec un diagnostic de démence représentaient 35,2 % du nombre total d’utilisateurs d’AP de ce groupe d’âge en 2009 (tableau 5). La prévalence de l’usage d’AP chez les Québécois de 65 ans ou plus avec diagnostic de démence a augmenté de 13,3 % de 2006 à 2009, malgré les avis de Santé Canada concernant des renseignements importants en matière d’innocuité. De plus, leur usage augmente avec l’âge; par ailleurs, les femmes de 65 ans ou plus avec diagnostic de démence utilisaient davantage les AP que les hommes du même groupe d’âge. Les comorbidités psychiatriques ont été observées dans notre étude chez presque 90 % des patients avec diagnostic de démence, et les troubles mentaux les plus souvent observés étaient les troubles anxieux et de l’humeur (voir annexe C). Ce fait a aussi été observé dans une étude canadienne menée en 2005 [Nabalamba et Patten, 2010].

L’usage de la monothérapie AP longue durée chez ces patients peut être associé aux troubles neurocomportementaux observés de façon commune (jusqu’à 95 % des cas, selon les études) et

41

épisodique dans l’évolution de leur maladie [Ballard et al., 2011; Youn et al., 2011; Ballard et al., 2009a], mais aussi à la présence d’autres comorbidités psychiatriques [Kamble et al., 2010; Leslie et al., 2009].

Plusieurs chercheurs ont observé que l’usage de la monothérapie AP pour traiter les symptômes neurocomportementaux de la démence d’Alzheimer sur une période de 6 à 12 semaines a démontré des bénéfices modestes. Par contre, ces avantages ont été contrebalancés par des effets indésirables sérieux, y inclus l’augmentation du risque de mortalité de 1,5 à 1,8 fois. De plus ces bénéfices ne sont pas clairs à long terme, alors que le risque de mortalité reste élevé [Ballard et al., 2011; Ballard et al., 2009b; Ballard et al., 2008; Katz et al., 2007; Schneider et al., 2005].

Chez les personnes âgées, seule la rispéridone a obtenu un avis de conformité, en 1993, pour la thérapie des troubles neurocomportementaux associés à la démence. Or, dans notre étude, beaucoup d’agents AP sont utilisés chez les aînés avec diagnostic de démence. Les résultats de l’étude CATIE-AD, Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness - Alzheimer Disease, étude indépendante financée par l’Institut national de santé mentale (NIMH), n’ont pas démontré les avantages des APA par rapport au placébo chez les patients souffrant de la maladie d’Alzheimer compliquée de troubles psychotiques et de comportement [Bustin, 2009]. Et plus récemment, selon la même étude, il a été observé à 12 mois de thérapie que les utilisateurs des APA (olanzapine, rispéridone et quétiapine) avec diagnostic de démence présentaient une aggravation de leurs fonctions cognitives par rapport à ceux qui avaient pris le placébo [Vigen et al., 2011].

L’usage inévitable des AP se justifie par le fait que les cliniciens, bien qu’ils soient confrontés à la rareté des études démontrant les traitements pharmacologique et non pharmacologique efficaces, doivent soulager les symptômes des aînés atteints de démence. Par exemple, Sultzer a observé que la rispéridone et l’olanzapine étaient plus efficaces que le placébo sur des symptômes comme l’agitation, les idées paranoïdes et la colère chez les patients avec diagnostic de démence, mais que la qualité de vie, la fonctionnalité et les besoins en matière de soins des patients n’étaient pas améliorés [Sultzer et al., 2008]. D’autres études ont aussi observé que l’olanzapine, la rispéridone et la quétiapine n’ont pas montré de bénéfices, mais que leur administration a plutôt entraîné une détérioration de l’état cognitif, du fonctionnement de la personne dans ses activités quotidiennes ou de sa qualité de vie par rapport aux patients sous placébo [Vigen et al., 2011; Bustin, 2009]. D’autres chercheurs recommandent même d’éviter l’usage des AP chez ces patients vulnérables [Gentile, 2010].

Les recommandations actuelles suggèrent de soupeser les risques et les bénéfices non seulement en début de thérapie, mais régulièrement au cours de l’usage des AP chez ces patients [Ballard et al., 2009a; Valiyeva et al., 2008; Haw et Stubbs, 2007; Katz et al., 2007; De Deyn et Buitelaar, 2006; Brodaty et al., 2005; De Deyn et al., 2004]. Santé Canada a envoyé en 2002, 2004 et 2005 des lettres de mise en garde à tous les professionnels de la santé relativement aux risques élevés de mortalité toutes causes confondues et d’événements vasculaires cérébraux (EVC : accidents vasculaires cérébraux et attaques ischémiques transitoires) possiblement associés à l’usage d’AP chez les aînés avec diagnostic de démence [Santé Canada, 2005; Santé Canada et Eli Lilly Canada Inc, 2004; Santé Canada et Janssen-Ortho Inc., 2002]. Ces faits sont basés sur les observations de plusieurs études [Chahine et al., 2010; Mehta et al., 2010a; Mehta et al., 2010b; Rossom et al., 2010; Sacchetti et al., 2010b; Uchida et al., 2009a; Uchida et al., 2009b; Wollmer et Muller-Spahn, 2009; Barnett et al., 2007; Gill et al., 2007].

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5.4 L’usage des antipsychotiques à des doses élevées et à des doses

associées à un risque élevé de mortalité et le suivi des aînés avec

diagnostic de démence

L’halopéridol était l’APT le plus utilisé chez les aînés avec diagnostic de démence, tandis que la rispéridone était l’APA le plus utilisé. Étant donné leur usage fréquent, le risque de réactions extrapyramidales, spécialement la dyskinésie et la dystonie tardive, est très élevé, d’autant plus que la majorité (soit 95 %) des patients recevait ces AP pour 60 jours ou plus [Leon et al., 2010; Mehta et al., 2010b; Kamble et al., 2009; Uchida et al., 2009a; Gill et al., 2007; Kales et al., 2007; Pierre, 2005; Tariot et al., 2004; Jeste, 2000]. Les autres APA peuvent aussi entraîner des effets indésirables graves ou fatals [Kohen et Manu, 2010; Rossom et al., 2010; Mathys et al., 2009; Zheng et al., 2009; Schneider et al., 2006b].

La proportion de l’usage de la quétiapine a augmenté de 7,5 % de 2006 à 2009, tandis que celle de la rispéridone et de l’olanzapine a diminué. Ce changement du mode de prescription est probablement attribuable aux avertissements de Santé Canada. L’usage fréquent de la quétiapine à des doses faibles peut être associé, dans notre étude, à son usage comme sédatif, même si cela n’est pas sans risque [Dolder et McKinsey, 2010]. Un changement relatif aux ordonnances d’APA a aussi été observé aux États-Unis [Kim et al., 2011], en Allemagne [Wittmann et al., 2010] et en Italie [Chiabrando et al., 2010].

Les moyennes des doses élevées des quatre AP les plus prescrits dépassaient la limite supérieure de l’écart recommandé par les lignes directrices américaines du consensus d’experts [Alexopoulos et al., 2005] et de l’Association internationale de psychogériatrie 2010 [IPA, 2010]. Selon des données récentes de recherche, le risque observé d’effets indésirables graves et fatals dépend de la dose d’AP utilisée, ce risque étant beaucoup plus important avec l’utilisation de doses élevées qu’avec l’utilisation de doses plus faibles [Trifiro, 2011; Mehta et al., 2010a; Mehta et al., 2010b; Rossom et al., 2010; Sacchetti et al., 2010a; Sacchetti et al., 2010b; Burke et Tariot, 2009; Kleijer et al., 2009; Schneider et al., 2005].

Après les mises en garde, Rainer a démontré que de petites doses de rispéridone et de quétiapine sont efficaces, bien tolérées et sans événements cérébraux vasculaires ou mortalité pendant 8 semaines [Rainer et al., 2007]. Par ailleurs, Verhey a démontré la même chose avec l’olanzapine et l’halopéridol pris pendant 5 semaines [Verhey et al., 2006]. L’étude CATIE-AD a aussi observé une certaine efficacité quant à la réduction de certains symptômes cliniques de la démence en administrant de petites doses d’olanzapine et de rispéridone [Sultzer et al., 2008].

Dans la présente étude, 95 % de la thérapie est de longue durée. On sait que la durée de la thérapie AP chez les aînés avec diagnostic de démence est associée à des risques majeurs, dont le risque élevé d’EVC qui apparaît dès le début de la thérapie (dans la première semaine) et qui se maintient jusqu’à 90 jours ou même plus, jusqu’à 180 jours [Trifiro, 2011; Mehta et al., 2010b; Sacchetti et al., 2010a; Sacchetti et al., 2010b; Kleijer et al., 2009; Gill et al., 2007; Gill et al., 2005; Schneider et al., 2005]. Des auteurs recommandent, si leur usage ne peut pas être évité, que la durée de la thérapie soit la plus courte possible [Goldberg, 2007; Rabins et al., 2007]. Le patient doit faire l’objet d’un suivi étroit et la thérapie doit être interrompue dès que possible [Mehta et al., 2010b; Sacchetti et al., 2010a; Sacchetti et al., 2010b; Kleijer et al., 2009; Schetz et al., 2007].

Dans la présente étude, l’usage de doses associées à un risque élevé de mortalité a été observé dans 25,2 % des cas, soit 4 056 patients de 65 ans ou plus atteints de démence. De plus, ces doses d’AP ont été utilisées dans 95 % des cas sous forme de thérapie AP longue durée. Ces

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doses moyennes se trouvent à l’intérieur de l’intervalle des doses maximales recommandées par les lignes directrices d’Alexopoulos et ses collaborateurs [2005]. Par contre, les doses de rispéridone, et surtout celles d’halopéridol, dépassaient les limites supérieures de l’intervalle recommandée par l’Association internationale de psychogériatrie [IPA, 2010]. La Coalition canadienne pour la santé mentale des personnes âgées [CCSMPA, 2006], tout comme les lignes directrices de NICE [NICE et SCIE, 2006], recommandent l’usage des AP lorsque les symptômes sont graves, mais suggèrent de tenter le sevrage après trois mois de stabilité, tout en évaluant le risque de réapparition des symptômes.

L’usage des AP à des doses élevées ou à des doses associées à un risque élevé de mortalité doit être interprété avec prudence. En effet, cet usage peut être lié à des cas graves de démence, mais aussi à des psychopathologies chroniques graves associées à la démence.

Dans la présente étude, les médecins de famille sont beaucoup plus engagés dans le suivi des aînés avec diagnostic de démence que les gériatres et les psychiatres. Le nombre moyen annuel de visites par patient était plus élevé chez les patients sous thérapie courte durée que chez ceux sous thérapie longue durée. De plus, le nombre moyen de visites par patient a augmenté entre 2006 et 2009. L’intervalle moyen entre les visites est de plus d’un mois pour la courte durée et de presque deux mois pour la longue durée en 2009, alors qu’une diminution de cet intervalle a été observée par rapport à 2006.

Étant donné que la présente étude est faite à partir de données administratives, on ne peut conclure à une amélioration du suivi puisque nous ne connaissions pas la raison précise de ces consultations. De plus, on ne peut expliquer l’écart très grand relativement au nombre de visites (0-160 environ) pour les deux types de thérapies et pour les deux années à l’étude. En 2009, 9 % des aînés avec diagnostic de démence sous thérapie AP courte durée et 14 % sous thérapie longue durée n’ont pas fait une visite après avoir reçu leur ordonnance d’AP. Cette proportion est pourtant plus faible que celle observée en 2006. Cela peut s’expliquer par la pénurie marquée de médecins de famille. Par contre, les patients avec un nombre très élevé de visites (tous les 2 à 3 jours) nous laissent croire qu’ils sont très malades, et la présence élevée des comorbidités psychiatriques contribue à cette sévérité. L’intervention de nombreux psychiatres auprès de ces patients laisse croire à la présence de comorbidités psychiatriques graves.

Forces et limites de l’étude

La principale force de notre étude réside dans la taille importante de la population étudiée, qui reflète l’usage des AP sur le territoire québécois. Toutefois, cette population est restreinte aux personnes assurées par le RPAM. En incluant tous les PAFDR, elle surreprésente les personnes socio-économiquement défavorisées.

Les codes diagnostiques du CIM-9 sont vétustes par rapport à la classification actuelle du CIM-10, et l’utilisation de ces codes peut faire sous-évaluer la réalité étant donné la facturation d’un seul diagnostic par visite médicale. Ces codes étaient présents chez 88,9 % des utilisateurs d’AP, ce qui peut signifier un manque d’information sur l’intention thérapeutique de l’usage des AP. De plus, pour protéger le patient, le médecin peut utiliser des diagnostics moins stigmatisants. Par exemple, les diagnostics de troubles anxieux traités avec des AP peuvent, en réalité, recouvrir des troubles mentaux plus sérieux qui nécessitent la thérapie AP.

44

Nous avons recherché les codes diagnostiques de psychopathologies chez les utilisateurs d’AP. Mais en clinique, on trouve d’autres conditions pour lesquelles ils sont utilisés. Par exemple, ils sont prescrits : comme antiémétiques consécutivement à la radiothérapie ou à la chimiothérapie anticancéreuse; comme sédatifs ou tranquillisants pour des insomnies de causes variées; dans les cas de prurit avec une composante psychogène importante, d’insuffisance rénale avec urémie, de cholestase, etc.; pour des troubles digestifs chez des patients en phase terminale; en postanesthésie et en postopératoire; dans les cas de hoquet incoercible; pour le torticolis

spasmodique et d’autres utilisations non indiquées sur l’étiquette de ces médicaments. Toutes ces conditions peuvent agir comme facteurs de confusion de l’usage des AP dans notre étude.

La méthodologie utilisée pour la recherche de codes de facturation dans les banques de données administratives ne nous permet pas de différencier le diagnostic principal des autres diagnostics. Cette différenciation aurait permis une analyse plus fine, et possiblement des recommandations mieux adaptées.

La population que nous avons étudiée étant limitée aux personnes assurées par le RPAM, les prévalences d’usage d’AP rapportées pourraient donc ne pas s’appliquer à la population du Québec en général ou à celle ayant souscrit une assurance privée, bien que celle-ci soit probablement peu nombreuse chez les 65 ans ou plus. De plus, les données utilisées concernant l’usage d’AP sont des données de facturation; elles ne garantissent donc pas que les médicaments aient réellement été consommés par le patient. L’absence de renseignements cliniques sur les patients sous thérapie AP empêche toute analyse relative à la gravité de la maladie, qui ne peut donc qu’être estimée par l’évaluation sommaire des diagnostics de maladies psychiatriques et des comorbidités.

45

CONCLUSION

La prévalence générale de l’usage d’AP (APA et APT) a augmenté de 7,5 % de 2006 à 2009, passant de 5,3 % à 5,7 % dans la population à l’étude de 25 ans ou plus. La prévalence de l’usage était plus élevée et elle a augmenté davantage chez les 25-64 ans que chez les aînés. Cette hausse est liée surtout à l’usage de la monothérapie AP longue durée, alors que l’usage de la polythérapie AP longue durée est resté stable dans les deux groupes d’âge. La prévalence de l’usage des APA a augmenté de 2006 à 2009, tandis que la prévalence de l’usage des APT a diminué.

Parmi les personnes de 65 ans ou plus couvertes par le RPAM, un diagnostic portant sur le groupe des troubles anxieux, de la personnalité et autres troubles non psychotiques a été établi le plus souvent chez les personnes consommant des AP. Une forte présence de comorbidités psychiatriques chez ces patients peut expliquer, en partie, l’usage fréquent de la polythérapie AP longue durée. Le besoin d’un algorithme d’usage de la thérapie AP chez les aînés avec diagnostic de démence et des comorbidités psychiatriques pourrait faire l’objet de travaux complémentaires.

La prévalence de l’usage des AP chez les aînés avec diagnostic de démence a augmenté 13,3 % de 2006 à 2009, malgré les avis envoyés par Santé Canada aux professionnels de la santé. Leur usage dans cette population vulnérable, faute d’une autre thérapie plus efficace, doit être étudié. Lorsque cela est jugé nécessaire en clinique, les bénéfices modestes contrebalancés par des effets indésirables sérieux, y compris le risque élevé de mortalité et d’AVC, doivent être évalués avant et régulièrement en cours de thérapie. La mise en place de programmes de formation destinés aux médecins, aux infirmières et aux pharmaciens, concernant la révision périodique multidisciplinaire de la médication, doit être un des objectifs visant la prise en charge optimale de la démence.

L’usage de doses élevées à long terme et de doses associées à un risque élevé de mortalité observé chez les aînés avec diagnostic de démence, sans l’appui de données probantes, est préoccupant et souligne la nécessité d’établir des lignes directrices concernant l’usage des AP par les patients de ce groupe.

Étant donné le vieillissement de la population et la prévalence grandissante de la démence dans notre société, il faudrait évaluer la possibilité de concevoir un guide de pratique clinique adapté à la situation québécoise. Nos observations mettent en évidence le besoin de lignes directrices et d’options de thérapies pharmacologiques et non pharmacologiques efficaces pour les patients qui présentent des troubles mentaux majeurs avec des comorbidités psychiatriques. De plus, il semble y avoir également un besoin concernant un algorithme de l’usage de la polythérapie AP chez les schizophrènes avec des comorbidités psychiatriques. Ce besoin a aussi été souligné par d’autres chercheurs, justement pour guider les cliniciens [Pandurangi et Dalkilic, 2008].

46

ANNEXE A

Nombre et proportion d’utilisateurs d’antipsychotiques selon les groupes de psychopathologies et

les types de thérapies antipsychotiques, chez les 65 ans ou plus, en 2006

2006

GROUPE DE PSYCHOPATHOLOGIES

THÉRAPIE AP COURTE DURÉE

THÉRAPIE AP LONGUE DURÉE

TOTAL DES UTILISATEURS AP

PRÉSENCE DES COMORBIDITÉS

PSYCHIATRIQUES* %

MONOTHÉRAPIE

POLYTHÉRAPIE AP

BITHÉRAPIE TRI/

TÉTRATHÉRAPIE TOTAL

POLYTHÉRAPIE

N % N % N % N % N % N % %

Schizophrénie (1) 297 0,7 4 766 11,7 1 244 3,0 139 0,3 1 383 3,4 6 446 15,8 92,7

Trouble mental organique ou non organique (2)

1 888 4,6 12 798 31,3 1 252 3,1 92 0,2 1 344 3,3 16 030 39,2 94,7

Conditions neurologiques graves ou retard mental (3)

936 2,3 5 077 12,4 507 1,2 39 0,1 546 1,3 6 559 16,0 92,2

Trouble envahissant du développement et comportement perturbateur (4)

67 0,2 625 1,5 83 0,2 7 0,0 90 0,2 782 1,9 98,3

Troubles de l'humeur et autres troubles affectifs (5)

3 038 7,4 16 257 39,8 1 385 3,4 98 0,2 1 483 3,6 20 778 50,8 93,5

Démence (6) 1 479 3,6 11 639 28,5 675 1,7 31 0,1 706 1,7 13 824 33,8 87,2

Troubles anxieux, de personnalité et autres troubles psychiatriques

4 675 11,4 19 166 46,9 1 499 3,7 114 0,3 1 613 3,9 25 454 62,3 86,7

MOYENNE DE GROUPE DE PSYCHOPATHOLOGIES / PATIENT

1,3 2,4 3,1 3,1 3,1 2,2

N : nombre de patients exclusifs pour les types de thérapies (de longue ou de courte durée, monothérapie ou polythérapie). Cela signifie que si un patient suit une tétrathérapie AP longue durée, il est compté seulement dans ce groupe, même s’il a eu des périodes de tri, bi ou monothérapie AP). Par contre, les patients ont été comptés de façon non exclusive pour les groupes de psychopathologies. Cela signifie qu’un patient n’est compté qu’une seule fois à l’intérieur d’un groupe de psychopathologies (même s’il présentait plusieurs diagnostics du même groupe de psychopathologies), mais qu’il a été compté autant de fois qu’il présentait un diagnostic appartenant à un autre groupe de psychopathologies.

% : proportion calculée sur le nombre total d’utilisateurs d’AP, de 40 874, en 2006; Présence de comorbidités psychiatriques.

* : proportion de patients d’un groupe de psychopathologies qui ont présenté au moins un autre diagnostic psychiatrique dans un autre groupe de psychopathologies (diagnostic associé ou comorbidité).

47

ANNEXE B Nombre, proportion (%) et prévalence (P %) des utilisateurs d'antipsychotiques de 65 ans ou plus

avec diagnostic de démence, en 2006, selon les types de thérapies antipsychotiques

2006

GROUPE D'ÂGE SEXE

THÉRAPIE AP COURTE DURÉE

THÉRAPIE AP LONGUE DURÉE

TOTAL P (%) MONOTHÉRAPIE AP POLYTHÉRAPIE AP

TOTAL LONGUE DURÉE

N % N % N % N % N % * % †

65-74

F 174 1,3 1 639 11,9 207 1,5 1 846 13,4 2 020 14,6 0,7

H 160 1,2 1 071 7,7 112 0,8 1 183 8,6 1 343 9,7 0,6

Total 334 2,4 2 710 19,6 319 2,3 3 029 21,9 3 363 24,3 0,7

75-84

F 434 3,1 3 818 27,6 210 1,5 4 028 29,1 4 462 32,3 2,3

H 275 2,0 1 696 12,3 76 0,5 1 772 12,8 2 047 14,8 1,7

Total 709 5,1 5 514 39,9 286 2,1 5 800 42,0 6 509 47,1 2,1

≥ 85

F 319 2,3 2 674 19,3 81 0,6 2 755 19,9 3 074 22,2 5,4

H 117 0,8 741 5,4 20 0,1 761 5,5 878 6,4 4,0

Total 436 3,2 3 415 24,7 101 0,7 3 516 25,4 3 952 28,6 5,0

TOTAL

F 927 6,7 8 131 58,8 498 3,6 8 629 62,4 9 556 69,1 1,8

H 552 4,0 3 508 25,4 208 1,5 3 716 26,9 4 268 30,9 1,1

Total 1 479 10,7 11 639 84,2 706 5,1 12 345 89,3 13 824 100,0 1,5

* : Proportion calculée sur le nombre total de patients avec diagnostic de démence en 2006, soit de 13 824 † : Prévalence des utilisateurs avec un diagnostic de démence calculée par rapport à la cohorte des personnes de 65 ans ou plus, assurées pour 360 / 365 jours en 2006

48

Selon les types de thérapies AP, la monothérapie AP longue durée a été de loin la plus souvent prescrite, suivie par la thérapie de courte durée puis la polythérapie longue durée. Il reste tout de même 706 patients avec diagnostic de démence, âgés de 65 ans ou plus, qui ont reçu ce dernier type de thérapie. Selon les sous-groupes d’âge, la prévalence de l’usage des AP augmente avec l’âge, et la valeur la plus élevée se trouve dans le groupe des 85 ans ou plus. Selon le sexe, on observe chez les femmes l’usage le plus fréquent, dans tous les groupes d’âge.

49

ANNEXE C

Nombre et proportion (%) des utilisateurs d'antipsychotiques de 65 ans ou plus en 2009 avec

diagnostic de démence selon la priorité des groupes de psychopathologies de façon

mutuellement exclusive*

2009

GROUPE DE PSYCHOPATHOLOGIES

THÉRAPIE AP COURTE

DURÉE

THÉRAPIE AP LONGUE DURÉE TOTAL PATIENTS

SOUS THÉRAPIE AP

MONOTHÉRAPIE AP

POLYTHÉRAPIE AP

BITHÉRAPIE AP

TRITHÉRAPIE AP

TÉTRATHÉRAPIE AP

TOTAL POLYTHÉRAPIE AP

N % N % N % N % N % N % N %

DÉMENCE 1 748 10,4 14 080 83,8 909 5,4 53 0,3 4 0,0 966 5,8 16

794 100,0

AUCUN AUTRE TROUBLE ASSOCIÉ À LA DÉMENCE

292 1,7 1 492 8,9 36 0,2 2 0,0 0 0,0 38 0,2 1 822 10,8

DIAGNOSTICS ASSOCIÉS À LA DÉMENCE

Schizophrénie (1) 30 0,2 698 4,2 90 0,5 8 0,0 1 0,0 99 0,6 827 4,9

Trouble mental organique ou non organique (2)

308 1,8 3 061 18,2 184 1,1 9 0,1 2 0,0 195 1,2 3 564 21,2

Trouble envahissant du développement (3)

5 0,0 23 0,1 7 0,0 0 0,0 0 0,0 7 0,0 35 0,2

Retard mental et des conditions neurologiques (4)

123 0,7 1 183 7,0 114 0,7 6 0,0 0 0,0 120 0,7 1 426 8,5

Trouble du comportement perturbateur (5)

16 0,1 239 1,4 21 0,1 5 0,0 0 0,0 26 0,2 281 1,7

Trouble de l'humeur et autres troubles affectifs (6)

161 1,0 1 450 8,6 105 0,6 7 0,0 2 0,0 114 0,7 1 725 10,3

Troubles anxieux, de la personnalité et autres troubles psychiatriques (7)

169 1,0 1 671 9,9 134 0,8 11 0,1 2 0,0 147 0,9 1 987 11,8

Total 812 4,8 8 325 49,6 655 3,9 46 0,3 7 0,0 708 4,2 9 845 58,6

* Les sept groupes de psychopathologies ont été analysés selon leur probabilité d’usage de la thérapie AP.

50

En 2009, 1 822 patients n’avaient qu’un seul diagnostic, celui de la démence. Les troubles les plus souvent associés à la démence étaient les troubles mentaux organiques ou non organiques (groupe 2), les troubles anxieux (groupe 7) suivis des troubles de l’humeur (groupe 6). La monothérapie AP longue durée était la plus utilisée dans cette population, suivie par la thérapie AP courte durée et, en dernière place, la polythérapie AP longue durée.

51

RÉFÉRENCES

Addington D, Bouchard RH, Goldberg J, Honer B, Malla A, Norman R, et al. Clinical practice guidelines: Treatment of schizophrenia. Can J Psychiatry 2005;50(Suppl 1):1s-56s.

Alanen HM, Finne-Soveri H, Fialova D, Topinkova E, Jonsson PV, Soerbye LW, et al. Use of

antipsychotic medications in older home-care patients. Report from nine European countries. Aging Clin Exp Res 2008;20(3):260-5.

Alessi-Severini S, Biscontri RG, Collins DM, Kozyrskyj A, Sareen J, Enns MW. Utilization and costs of

antipsychotic agents: A Canadian population-based study, 1996-2006. Psychiatr Serv 2008;59(5):547-53.

Alexander GC, Gallagher SA, Mascola A, Moloney RM, Stafford RS. Increasing off-label use of

antipsychotic medications in the United States, 1995-2008. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2011;20(2):177-84.

Alexander RT, Green FN, O'Mahony B, Gunaratna IJ, Gangadharan SK, Hoare S. Personality disorders

in offenders with intellectual disability: A comparison of clinical, forensic and outcome variables and implications for service provision. J Intellect Disabil Res 2010;54(7):650-8.

Alexopoulos GS et Bruce ML. A model for intervention research in late-life depression. Int J Geriatr

Psychiatry 2009;24(12):1325-34. Alexopoulos GS, Canuso CM, Gharabawi GM, Bossie CA, Greenspan A, Turkoz I, Reynolds C 3rd.

Placebo-controlled study of relapse prevention with risperidone augmentation in older patients with resistant depression. Am J Geriatr Psychiatry 2008;16(1):21-30.

Alexopoulos GS, Jeste DV, Chung H, Carpenter D, Ross R, Docherty JP. The expert consensus guideline

series. Treatment of dementia and its behavioral disturbances. Introduction: Methods, commentary, and summary. Postgrad Med 2005;Spec No:6-22.

Alexopoulos GS, Streim J, Carpenter D, Docherty JP. Using antipsychotic agents in older patients.

J Clin Psychiatry 2004;65(Suppl 2):5-102. Allgulander C. Novel approaches to treatment of generalized anxiety disorder. Curr Opin Psychiatry

2010;23(1):37-42. Altamura AC, Serati M, Albano A, Paoli RA, Glick ID, Dell'Osso B. An epidemiologic and clinical

overview of medical and psychopathological comorbidities in major psychoses. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2011;261(7):489-508.

Aman MG et Gharabawi GM. Treatment of behavior disorders in mental retardation: Report on

transitioning to atypical antipsychotics, with an emphasis on risperidone. J Clin Psychiatry 2004;65(9):1197-210.

52

Amore M, Bertelli M, Villani D, Tamborini S, Rossi M. Olanzapine vs. risperidone in treating aggressive behaviours in adults with intellectual disability: A single blind study. J Intellect Disabil Res 2011;55(2):210-8.

Ansani N, Branch R, Fedutes-Henderson B, Smitherman T, Weber RJ, Skledar S, et al. United States

medical practice summary: Innovative off-label medication use. Am J Med Qual 2006;21(4):246-54.

Aparasu RR, Jano E, Johnson ML, Chen H. Hospitalization risk associated with typical and atypical

antipsychotic use in community-dwelling elderly patients. Am J Geriatr Pharmacother 2008;6(4):198-204.

Aparasu RR, Bhatara V, Gupta S. U.S. national trends in the use of antipsychotics during office visits,

1998-2002. Ann Clin Psychiatry 2005;17(3):147-52. Arcand M et Hébert R. Précis pratique de gériatrie. 3e éd. St-Hyacinthe, Qc : Edisem; 2007. Asukai N. [Mental disorder as a risk factor of suicide; a clinical study of failed suicides]. Seishin

Shinkeigaku Zasshi 1994;96(6):415-43 (article en japonais dont le résumé est disponible en anglais).

Aureli A, Del Beato T, Sebastiani P, Marimpietri A, Melillo CV, Sechi E, Di Loreto S. Attention-deficit

hyperactivity disorder and intellectual disability: A study of association with brain-derived neurotrophic factor gene polymorphisms. Int J Immunopathol Pharmacol 2010;23(3):873-80.

Baghdadli A, Gonnier V, Valancogne F, Aussilloux C. Étude descriptive de l'utilisation de psychotropes

chez les personnes autistes de 20 à 35 ans en institution du Languedoc-Roussillon. Encéphale 2005;31(3):302-8.

Baghdadli A, Gonnier V, Aussilloux C. Revue des traitements psychopharmacologiques de l'autisme

chez l'adolescent et l'adulte. Encéphale 2002;28(3 Pt 1):248-54. Bakken TL, Helverschou SB, Eilertsen DE, Heggelund T, Myrbakk E, Martinsen H. Psychiatric disorders

in adolescents and adults with autism and intellectual disability: A representative study in one county in Norway. Res Dev Disabil 2010;31(6):1669-77.

Ballard C et Waite J. The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggression and

psychosis in Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD003476. Ballard C, Creese B, Corbett A, Aarsland D. Atypical antipsychotics for the treatment of behavioral

and psychological symptoms in dementia, with a particular focus on longer term outcomes and mortality. Expert Opin Drug Saf 2011;10(1):35-43.

Ballard C, Corbett A, Chitramohan R, Aarsland D. Management of agitation and aggression associated

with Alzheimer's disease: Controversies and possible solutions. Curr Opin Psychiatry 2009a;22(6):532-40.

53

Ballard C, Hanney ML, Theodoulou M, Douglas S, McShane R, Kossakowski K, et al. The dementia antipsychotic withdrawal trial (DART-AD): Long-term follow-up of a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2009b;8(2):151-7.

Ballard C, Day S, Sharp S, Wing G, Sorensen S. Neuropsychiatric symptoms in dementia: Importance

and treatment considerations. Int Rev Psychiatry 2008;20(4):396-404. Barbui C, Nose M, Mazzi MA, Thornicroft G, Schene A, Becker T, et al. Persistence with polypharmacy

and excessive dosing in patients with schizophrenia treated in four European countries. Int Clin Psychopharmacol 2006;21(6):355-62.

Barbui C, Ciuna A, Nose M, Patten SB, Stegagno M, Burti L, et al. Off-label and non-classical

prescriptions of antipsychotic agents in ordinary in-patient practice. Acta Psychiatr Scand 2004;109(4):275-8.

Barnett MJ, Wehring H, Perry PJ. Comparison of risk of cerebrovascular events in an elderly VA

population with dementia between antipsychotic and nonantipsychotic users. J Clin Psychopharmacol 2007;27(6):595-601.

Bhattacharyya R, Sanyal D, Roy K, Bhattacharyya S. Correlation between physical anomaly and

behavioral abnormalities in Down syndrome. J Pediatr Neurosci 2010;5(2):105-10. Biederman J, Fried R, Petty CR, Wozniak J, Doyle AE, Henin A, et al. Cognitive development in adults

with attention-deficit/hyperactivity disorder: A controlled study in medication-naive adults across the adult life cycle. J Clin Psychiatry 2011;72(1):11-6.

Biederman J, Petty CR, Evans M, Small J, Faraone SV. How persistent is ADHD? A controlled 10-year

follow-up study of boys with ADHD. Psychiatry Res 2010;177(3):299-304. Biederman J, Petty CR, Ball SW, Fried R, Doyle AE, Cohen D, et al. Are cognitive deficits in attention

deficit/hyperactivity disorder related to the course of the disorder? A prospective controlled follow-up study of grown up boys with persistent and remitting course. Psychiatry Res 2009;170(2-3):177-82.

Biederman J, Petty CR, Dolan C, Hughes S, Mick E, Monuteaux MC, Faraone SV. The long-term

longitudinal course of oppositional defiant disorder and conduct disorder in ADHD boys: Findings from a controlled 10-year prospective longitudinal follow-up study. Psychol Med 2008;38(7):1027-36.

Blank K, Szarek BL, Goethe JW. Metabolic abnormalities in adult and geriatric major depression with

and without comorbid dementia. J Clin Hypertens (Greenwich) 2010;12(6):456-61. Blazer DG. Depression in late life: Review and commentary. J Gerontol A Biol Sci Med Sci

2003;58(3):249-65. Blazer DG et Wu LT. The epidemiology of at-risk and binge drinking among middle-aged and elderly

community adults: National Survey on Drug Use and Health. Am J Psychiatry 2009a;166(10):1162-9.

54

Blazer DG et Wu LT. The epidemiology of substance use and disorders among middle aged and

elderly community adults: National Survey on Drug Use and Health. Am J Geriatr Psychiatry 2009b;17(3):237-45.

Boonstra G, Grobbee DE, Hak E, Kahn RS, Burger H. Initiation of antipsychotic treatment by general

practitioners. A case-control study. J Eval Clin Pract 2011;17(1):12-7. Bret MC, Bret P, Pariente A, Fourier-Réglat A. The use of atypical antipsychotics in French psychiatric

hospitals. Pharm World Sci 2007;29(5):551-6. Broadway J et Mintzer J. The many faces of psychosis in the elderly. Curr Opin Psychiatry

2007;20(6):551-8. Brodaty H, Ames D, Snowdon J, Woodward M, Kirwan J, Clarnette R, et al. Risperidone for psychosis

of Alzheimer's disease and mixed dementia: Results of a double-blind, placebo-controlled trial. Int J Geriatr Psychiatry 2005;20(12):1153-7.

Buckley PF, Miller BJ, Lehrer DS, Castle DJ. Psychiatric comorbidities and schizophrenia. Schizophr

Bull 2009;35(2):383-402. Burke AD et Tariot PN. Atypical antipsychotics in the elderly: A review of therapeutic trends and

clinical outcomes. Expert Opin Pharmacother 2009;10(15):2407-14. Bustin J. [Atypical antipsychotics and CATIE-AD. Is this a turning point?]. Vertex 2009;20(84):136-43

(article en espagnol dont le résumé est disponible en anglais). Byrne GJ et Pachana NA. Anxiety and depression in the elderly: Do we know any more? Curr Opin

Psychiatry 2010;23(6):504-9. Cabrera MA, Dellaroza MS, Trelha CS, Paccola LB, da Cruz Domiciano Perdigao S, de Barros Pinto ME,

et al. Psychoactive drugs as risk factors for functional decline among noninstitutionalized dependent elderly people. J Am Med Dir Assoc 2010;11(7):519-22.

Centorrino F, Goren JL, Hennen J, Salvatore P, Kelleher JP, Baldessarini RJ. Multiple versus single

antipsychotic agents for hospitalized psychiatric patients: Case-control study of risks versus benefits. Am J Psychiatry 2004;161(4):700-6.

Chahine LM, Acar D, Chemali Z. The elderly safety imperative and antipsychotic usage. Harv Rev

Psychiatry 2010;18(3):158-72. Champoux N, Monette J, Monette M, Galbaud du Fort G, Wolfson C, Le Cruguel JP. Use of

neuroleptics: Study of institutionalized elderly people in Montréal, Qué. Can Fam Physician 2005;51(5):696-7.

Chiabrando G, Bianchi S, Poluzzi E, Montanaro N, Scanavacca P. Profile of atypical-antipsychotics use

in patients affected by dementia in the University Hospital of Ferrara. Eur J Clin Pharmacol 2010;66(7):661-9.

55

Coalition canadienne pour la santé mentale des personnes âgées (CCSMPA). Lignes directrices

nationales. La santé mentale de la personne âgée. Évaluation et prise en charge des problèmes de santé mentale en établissements de soins de longue durée (particulièrement les troubles de l'humeur et du comportement). Toronto, ON : CCSMPA; 2006.

Colenda CC, Legault C, Rapp SR, DeBon MW, Hogan P, Wallace R, et al. Psychiatric disorders and

cognitive dysfunction among older, postmenopausal women: Results from the Women's Health Initiative Memory Study. Am J Geriatr Psychiatry 2010;18(2):177-86.

Conn DK, Ferguson I, Mandelman K, Ward C. Psychotropic drug utilization in long-term-care facilities

for the elderly in Ontario, Canada. Int Psychogeriatr 1999;11(3):223-33. Connor DF, Steeber J, McBurnett K. A review of attention-deficit/hyperactivity disorder complicated

by symptoms of oppositional defiant disorder or conduct disorder. J Dev Behav Pediatr 2010;31(5):427-40.

Conseil du médicament. Étude sur l’usage concomitant des antipsychotiques. Volet II. Québec, Qc :

Conseil du médicament; 2011. Disponible à : http://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/CDM/Etudes/CdM-Etude-AP-volet2-201101.pdf.

Conseil du médicament. Étude sur l’usage concomitant des antipsychotiques. Volet I. Québec, Qc :

Conseil du médicament; 2009. Disponible à : http://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/CDM/Etudes/CdM-Etude-AP-volet1-200905.pdf.

Correll CU, Frederickson AM, Kane JM, Manu P. Does antipsychotic polypharmacy increase the risk

for metabolic syndrome? Schizophr Res 2007;89(1-3):91-100. Covinsky KE, Yaffe K, Lindquist K, Cherkasova E, Yelin E, Blazer DG. Depressive symptoms in middle

age and the development of later-life functional limitations: The long-term effect of depressive symptoms. J Am Geriatr Soc 2010;58(3):551-6.

Craig MC et Murphy DG. Alzheimer's disease in women. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol

2009;23(1):53-61. Davidson JR, Feltner DE, Dugar A. Management of generalized anxiety disorder in primary care:

Identifying the challenges and unmet needs. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2010;12(2):09r00772.

De Deyn PP et Buitelaar J. Risperidone in the management of agitation and aggression associated

with psychiatric disorders. Eur Psychiatry 2006;21(1):21-8. De Deyn PP, Carrasco MM, Deberdt W, Jeandel C, Hay DP, Feldman PD, et al. Olanzapine versus

placebo in the treatment of psychosis with or without associated behavioral disturbances in patients with Alzheimer's disease. Int J Geriatr Psychiatry 2004;19(2):115-26.

56

De Deyn PP, Rabheru K, Rasmussen A, Bocksberger JP, Dautzenberg PL, Eriksson S, Lawlor BA. A randomized trial of risperidone, placebo, and haloperidol for behavioral symptoms of dementia. Neurology 1999;53(5):946-55.

De Kuijper G, Hoekstra P, Visser F, Scholte FA, Penning C, Evenhuis H. Use of antipsychotic drugs in

individuals with intellectual disability (ID) in the Netherlands: Prevalence and reasons for prescription. J Intellect Disabil Res 2010;54(7):659-67.

Depping AM, Komossa K, Kissling W, Leucht S. Second-generation antipsychotics for anxiety

disorders. Cochrane Database Syst Rev 2010;(12):CD008120. Dolder CR et McKinsey J. Quetiapine for sleep in patients with dementia. Consult Pharm

2010;25(10):676-9. Dorsey ER, Rabbani A, Gallagher SA, Conti RM, Alexander GC. Impact of FDA black box advisory on

antipsychotic medication use. Arch Intern Med 2010;170(1):96-103. Douglas IJ et Smeeth L. Exposure to antipsychotics and risk of stroke: Self controlled case series

study. BMJ 2008;337:a1227. Dresser R et Frader J. Off-label prescribing: A call for heightened professional and government

oversight. J Law Med Ethics 2009;37(3):476-86, 396. Eakin L, Minde K, Hechtman L, Ochs E, Krane E, Bouffard R, et al. The marital and family functioning

of adults with ADHD and their spouses. J Atten Disord 2004;8(1):1-10. Faraone SV, Wilens TE, Petty C, Antshel K, Spencer T, Biederman J. Substance use among ADHD

adults: Implications of late onset and subthreshold diagnoses. Am J Addict 2007;16(Suppl 1):24-32.

Fodstad JC, Bamburg JW, Matson JL, Mahan S, Hess JA, Neal D, Holloway J. Tardive dyskinesia and

intellectual disability: An examination of demographics and topography in adults with dual diagnosis and atypical antipsychotic use. Res Dev Disabil 2010;31(3):750-9.

Folsom DP, Lebowitz BD, Lindamer LA, Palmer BW, Patterson TL, Jeste DV. Schizophrenia in late life:

Emerging issues. Dialogues Clin Neurosci 2006;8(1):45-52. Food and Drug Administration (FDA). Antipsychotics, conventional and atypical. Rockville, MD : FDA;

2008. Disponible à : http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm110212.htm?utm_campaign=Google2&utm_source=fdaSearch&utm_medium=website&utm_term=Antipsychotics, conventional and atypical&utm_content=1.

Food and Drug Administration (FDA). Atypical antipsychotic drugs. Rockville, MD : FDA; 2005.

Disponible à : http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm150688.htm?utm_campaign=Google2&utm_source=fdaSearch&utm_medium=website&utm_term=Atypical antipsychotic drugs&utm_content=3.

57

Food and Drug Administration (FDA). Information for healthcare professionals:

Olanzapine/fluoxetine (marketed as Symbyax). Rockville, MD : FDA; 2004. Disponible à : http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm085288.htm.

Food and Drug Administration (FDA) et Janssen Pharmaceutica Inc. Risperdal (risperidone) Dear

Healthcare Professional Letter Apr 2003. Rockville, MD : FDA; 2003. Disponible à : http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm168933.htm.

Forsgren L, Hauser WA, Olafsson E, Sander JW, Sillanpaa M, Tomson T. Mortality of epilepsy in

developed countries: A review. Epilepsia 2005;46(Suppl 11):18-27. Gallacher J, Bayer A, Fish M, Pickering J, Pedro S, Dunstan F, et al. Does anxiety affect risk of

dementia? Findings from the Caerphilly Prospective Study. Psychosom Med 2009;71(6):659-66.

Ganguly R, Kotzan JA, Miller LS, Kennedy K, Martin BC. Prevalence, trends, and factors associated

with antipsychotic polypharmacy among Medicaid-eligible schizophrenia patients, 1998-2000. J Clin Psychiatry 2004;65(10):1377-88.

Garattini S et Bertele V. The impact of European regulatory policies on psychotropic drug prescribing

patterns. Int Rev Psychiatry 2005;17(3):199-204. Gareri P, De Fazio P, De Fazio S, Marigliano N, Ferreri Ibbadu G, De Sarro G. Adverse effects of

atypical antipsychotics in the elderly: A review. Drugs Aging 2006;23(12):937-56. Gareri P, De Fazio P, Stilo M, Ferreri G, De Sarro G. Conventional and atypical antipsychotics in the

elderly: A review. Clin Drug Investig 2003;23(5):287-322. Gentile S. Second-generation antipsychotics in dementia: Beyond safety concerns. A clinical,

systematic review of efficacy data from randomised controlled trials. Psychopharmacology (Berl) 2010;212(2):119-29.

Gill SS, Bronskill SE, Normand SL, Anderson GM, Sykora K, Lam K, et al. Antipsychotic drug use and

mortality in older adults with dementia. Ann Intern Med 2007;146(11):775-86. Gill SS, Rochon PA, Herrmann N, Lee PE, Sykora K, Gunraj N, et al. Atypical antipsychotic drugs and

risk of ischaemic stroke: Population based retrospective cohort study. BMJ 2005;330(7489):445.

Glazer WM. Olanzapine and the new generation of antipsychotic agents: Patterns of use. J Clin

Psychiatry 1997;58(Suppl 10):18-21. Goldberg RJ. Practical guide to the care of the psychiatric patient. 3e éd. Philadelphie, PA :

Mosby/Elsevier; 2007.

58

Goveas JS, Espeland MA, Woods NF, Wassertheil-Smoller S, Kotchen JM. Depressive symptoms and incidence of mild cognitive impairment and probable dementia in elderly women: The Women's Health Initiative Memory Study. J Am Geriatr Soc 2011;59(1):57-66.

Gunnell D, Middleton N, Whitley E, Dorling D, Frankel S. Influence of cohort effects on patterns of

suicide in England and Wales, 1950-1999. Br J Psychiatry 2003;182:164-70. Hackett ML, Yapa C, Parag V, Anderson CS. Frequency of depression after stroke: A systematic review

of observational studies. Stroke 2005;36(6):1330-40. Hafner M et Singler K. [Definition and epidemiology of delirium in the elderly]. Ther Umsch

2010;67(2):57-61 (article en allemand dont le résumé est disponible en anglais). Hanssens L, De Hert M, Wampers M, Reginster JY, Peuskens J. Pharmacological treatment of

ambulatory schizophrenic patients in Belgium. Clin Pract Epidemiol Ment Health 2006;2:11. Harpold T, Biederman J, Gignac M, Hammerness P, Surman C, Potter A, Mick E. Is oppositional

defiant disorder a meaningful diagnosis in adults? Results from a large sample of adults with ADHD. J Nerv Ment Dis 2007;195(7):601-5.

Harris MJ et Jeste DV. Late-onset schizophrenia: An overview. Schizophr Bull 1988;14(1):39-55. Haugland S. Alcoholism and other drug dependencies. Prim Care 1989;16(2):411-29. Haw C et Stubbs J. Off-label use of antipsychotics: Are we mad? Expert Opin Drug Saf 2007;6(5):533-

45. Henderson CM, Rosasco M, Robinson LM, Meccarello J, Janicki MP, Turk MA, Davidson PW.

Functional impairment severity is associated with health status among older persons with intellectual disability and cerebral palsy. J Intellect Disabil Res 2009;53(11):887-97.

Henderson DC, Nguyen DD, Copeland PM, Hayden DL, Borba CP, Louie PM, et al. Clozapine, diabetes

mellitus, hyperlipidemia, and cardiovascular risks and mortality: Results of a 10-year naturalistic study. J Clin Psychiatry 2005;66(9):1116-21.

Herrmann N, Mamdani M, Lanctot KL. Atypical antipsychotics and risk of cerebrovascular accidents.

Am J Psychiatry 2004;161(6):1113-5. Hewer W et Stark HW. [Psychiatric disorders in elderly patients caused by disturbed calcium

metabolism]. Fortschr Neurol Psychiatr 2010;78(3):161-7 (article en allemand dont le résumé est disponible en anglais).

Hollingworth SA, Siskind DJ, Nissen LM, Robinson M, Hall WD. Patterns of antipsychotic medication

use in Australia 2002-2007. Aust N Z J Psychiatry 2010;44(4):372-7. Honer WG, Thornton AE, Chen EY, Chan RC, Wong JO, Bergmann A, et al. Clozapine alone versus

clozapine and risperidone with refractory schizophrenia. N Engl J Med 2006;354(5):472-82.

59

Howard R, Rabins PV, Seeman MV, Jeste DV. Late-onset schizophrenia and very-late-onset schizophrenia-like psychosis: An international consensus. The International Late-Onset Schizophrenia Group. Am J Psychiatry 2000;157(2):172-8.

Hugenholtz GW, Heerdink ER, Stolker JJ, Meijer WE, Egberts AC, Nolen WA. Haloperidol dose when

used as active comparator in randomized controlled trials with atypical antipsychotics in schizophrenia: Comparison with officially recommended doses. J Clin Psychiatry 2006;67(6):897-903.

Institut de la statistique du Québec (ISQ). Population par année d'âge et par sexe, Québec, 1er juillet

2010 [site Web]. Québec, Qc : ISQ; 2010. Disponible à : http://www.stat.gouv.qc.ca/donstat/societe/demographie/struc_poplt/201_2010.htm.

International Psychogeriatric Association (IPA). Complete guide to behavioral and psychological

symptoms of dementia (BPSD). Northfield, IL : IPA; 2010. Disponible à : https://groups.its-services.org.uk/download/attachments/35686715/IPA_Complete+Guide+to+BPSD_2010+edition.pdf.

James IA, Mukaetova-Ladinska E, Reichelt FK, Briel R, Scully A. Diagnosing Aspergers syndrome in the

elderly: A series of case presentations. Int J Geriatr Psychiatry 2006;21(10):951-60. Jano E, Johnson M, Chen H, Aparasu RR. Determinants of atypical antipsychotic use among

antipsychotic users in community-dwelling elderly, 1996-2004. Curr Med Res Opin 2008;24(3):709-16.

Jeste DV. Tardive dyskinesia in older patients. J Clin Psychiatry 2000;61(Suppl 4):27-32. Jeste DV, Blazer D, Casey D, Meeks T, Salzman C, Schneider L, et al. ACNP White Paper: Update on

use of antipsychotic drugs in elderly persons with dementia. Neuropsychopharmacology 2008;33(5):957-70.

Jeste DV, Dolder CR, Nayak GV, Salzman C. Atypical antipsychotics in elderly patients with dementia

or schizophrenia: Review of recent literature. Harv Rev Psychiatry 2005;13(6):340-51. Jeste DV, Gladsjo JA, Lindamer LA, Lacro JP. Medical comorbidity in schizophrenia. Schizophr Bull

1996;22(3):413-30. Jones PB, Barnes TR, Davies L, Dunn G, Lloyd H, Hayhurst KP, et al. Randomized controlled trial of the

effect on quality of life of second- vs first-generation antipsychotic drugs in schizophrenia: Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS 1). Arch Gen Psychiatry 2006;63(10):1079-87.

Josiassen RC, Joseph A, Kohegyi E, Stokes S, Dadvand M, Paing WW, Shaughnessy RA. Clozapine

augmented with risperidone in the treatment of schizophrenia: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Psychiatry 2005;162(1):130-6.

Joukamaa M, Heliovaara M, Knekt P, Aromaa A, Raitasalo R, Lehtinen V. Schizophrenia, neuroleptic

medication and mortality. Br J Psychiatry 2006;188:122-7.

60

Kales HC, Valenstein M, Kim HM, McCarthy JF, Ganoczy D, Cunningham F, Blow FC. Mortality risk in

patients with dementia treated with antipsychotics versus other psychiatric medications. Am J Psychiatry 2007;164(10):1568-76.

Kamble P, Sherer J, Chen H, Aparasu R. Off-label use of second-generation antipsychotic agents

among elderly nursing home residents. Psychiatr Serv 2010;61(2):130-6. Kamble P, Chen H, Sherer JT, Aparasu RR. Use of antipsychotics among elderly nursing home

residents with dementia in the US: An analysis of National Survey Data. Drugs Aging 2009;26(6):483-92.

Kamble P, Chen H, Sherer J, Aparasu RR. Antipsychotic drug use among elderly nursing home

residents in the United States. Am J Geriatr Pharmacother 2008;6(4):187-97. Karam RG, Bau CH, Salgado CA, Kalil KL, Victor MM, Sousa NO, et al. Late-onset ADHD in adults:

Milder, but still dysfunctional. J Psychiatr Res 2009;43(7):697-701. Katz I, de Deyn PP, Mintzer J, Greenspan A, Zhu Y, Brodaty H. The efficacy and safety of risperidone in

the treatment of psychosis of Alzheimer's disease and mixed dementia: A meta-analysis of 4 placebo-controlled clinical trials. Int J Geriatr Psychiatry 2007;22(5):475-84.

Keefe RS, Bilder RM, Davis SM, Harvey PD, Palmer BW, Gold JM, et al. Neurocognitive effects of

antipsychotic medications in patients with chronic schizophrenia in the CATIE Trial. Arch Gen Psychiatry 2007;64(6):633-47.

Kelly DL, McMahon RP, Liu F, Love RC, Wehring HJ, Shim JC, et al. Cardiovascular disease mortality in

patients with chronic schizophrenia treated with clozapine: A retrospective cohort study. J Clin Psychiatry 2010;71(3):304-11.

Kim HM, Chiang C, Kales HC. After the black box warning: Predictors of psychotropic treatment

choices for older patients with dementia. Psychiatr Serv 2011;62(10):1207-14. Kleijer BC, van Marum RJ, Egberts AC, Jansen PA, Knol W, Heerdink ER. Risk of cerebrovascular events

in elderly users of antipsychotics. J Psychopharmacol 2009;23(8):909-14. Kohen I et Manu P. Rapidly worsening hypertriglyceridemia during treatment with risperidone. Am J

Ther 2010;17(2):216-8. Kooij JJ, Buitelaar JK, van den Oord EJ, Furer JW, Rijnders CA, Hodiamont PP. Internal and external

validity of attention-deficit hyperactivity disorder in a population-based sample of adults. Psychol Med 2005;35(6):817-27.

Korner A, Lopez AG, Lauritzen L, Andersen PK, Kessing LV. Late and very-late first-contact

schizophrenia and the risk of dementia—A nationwide register based study. Int J Geriatr Psychiatry 2009;24(1):61-7.

61

Kouimtsidis C et Padhi A. A case of late-onset dependence on cocaine and crack. Addiction 2007;102(4):666-7.

Krasucki C, Howard R, Mann A. The relationship between anxiety disorders and age. Int J Geriatr

Psychiatry 1998;13(2):79-99. Kreyenbuhl J, Buchanan RW, Dickerson FB, Dixon LB. The Schizophrenia Patient Outcomes Research

Team (PORT): Updated treatment recommendations 2009. Schizophr Bull 2010;36(1):94-103. Kreyenbuhl J, Valenstein M, McCarthy JF, Ganoczy D, Blow FC. Long-term combination antipsychotic

treatment in VA patients with schizophrenia. Schizophr Res 2006;84(1):90-9. Lakey SL, Gray SL, Sales AE, Sullivan J, Hedrick SC. Psychotropic use in community residential care

facilities: A prospective cohort study. Am J Geriatr Pharmacother 2006;4(3):227-35. Lalonde P, Aubut J, Grunberg F. Psychoses et dépression; Antipsychotiques. Dans ׃ Psychiatrie

clinique, une approche bio-psycho-sociale. Tome II, Spécialités, traitements, sciences fondamentales et sujets d'intérêt. Montréal, Qc : Gaëtan Morin; 2001 : 1102-80.

Lam RW, Kennedy SH, Grigoriadis S, McIntyre RS, Milev R, Ramasubbu R, et al. Canadian Network for

Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. III. Pharmacotherapy. J Affect Disord 2009;117(Suppl 1):S26-43.

Layton D, Harris S, Wilton LV, Shakir SA. Comparison of incidence rates of cerebrovascular accidents

and transient ischaemic attacks in observational cohort studies of patients prescribed risperidone, quetiapine or olanzapine in general practice in England including patients with dementia. J Psychopharmacol 2005;19(5):473-82.

Lee PE, Gill SS, Freedman M, Bronskill SE, Hillmer MP, Rochon PA. Atypical antipsychotic drugs in the

treatment of behavioural and psychological symptoms of dementia: Systematic review. BMJ 2004;329(7457):75.

Leehey MA. Fragile X-associated tremor/ataxia syndrome: Clinical phenotype, diagnosis, and

treatment. J Investig Med 2009;57(8):830-6. Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO, Kreyenbuhl J. Practice

guideline for the treatment of patients with schizophrenia, second edition. Am J Psychiatry 2004;161(2 Suppl):1-56.

Lenze EJ. Comorbidity of depression and anxiety in the elderly. Curr Psychiatry Rep 2003;5(1):62-7. Lenze EJ, Mulsant BH, Dew MA, Shear MK, Houck P, Pollock BG, Reynolds CF 3rd. Good treatment

outcomes in late-life depression with comorbid anxiety. J Affect Disord 2003;77(3):247-54. Leon C, Gerretsen P, Uchida H, Suzuki T, Rajji T, Mamo DC. Sensitivity to antipsychotic drugs in older

adults. Curr Psychiatry Rep 2010;12(1):28-33.

62

Leslie DL, Mohamed S, Rosenheck RA. Off-label use of antipsychotic medications in the department of Veterans Affairs health care system. Psychiatr Serv 2009;60(9):1175-81.

Leucht S, Corves C, Arbter D, Engel RR, Li C, Davis JM. Second-generation versus first-generation

antipsychotic drugs for schizophrenia: A meta-analysis. Lancet 2009;373(9657):31-41. Lewis SW, Davies L, Jones PB, Barnes TR, Murray RM, Kerwin R, et al. Randomised controlled trials of

conventional antipsychotic versus new atypical drugs, and new atypical drugs versus clozapine, in people with schizophrenia responding poorly to, or intolerant of, current drug treatment. Health Technol Assess 2006;10(17):iii-iv, ix-xi, 1-165.

Lindsay J et Anderson L. Démence et maladie d'Alzheimer. Rapport de surveillance de la santé des

femmes. Ottawa, ON : Agence de santé publique du Canada; 2003. Disponible à : http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/whsr-rssf/pdf/WHSR_Chap_19_f.pdf.

Liperoti R, Onder G, Landi F, Lapane KL, Mor V, Bernabei R, Gambassi G. All-cause mortality

associated with atypical and conventional antipsychotics among nursing home residents with dementia: A retrospective cohort study. J Clin Psychiatry 2009;70(10):1340-7.

Losonczy KG, White LR, Brock DB. Prevalence and correlates of dementia: Survey of the last days of

life. Public Health Rep 1998;113(3):273-80. Lovheim H, Karlsson S, Gustafson Y. The use of central nervous system drugs and analgesics among

very old people with and without dementia. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008;17(9):912-8. Madhusoodanan S, Sinha A, Sajatovic M, Gupta S, Brenner R. The role of atypical antipsychotic

agents in the treatment of schizophrenia and schizoaffective disorders in the elderly. Curr Drug Saf 2006;1(3):227-41.

Maher AR, Maglione M, Bagley S, Suttorp M, Hu JH, Ewing B, et al. Efficacy and comparative

effectiveness of atypical antipsychotic medications for off-label uses in adults: A systematic review and meta-analysis. JAMA 2011;306(12):1359-69.

Majewska MD. Cocaine addiction as a neurological disorder: Implications for treatment. NIDA Res

Monogr 1996;163:1-26. Mathys M, Blaszczyk A, Busti A. Incidence of abnormal metabolic parameters and weight gain

induced by atypical antipsychotics in elderly patients with dementia. Consult Pharm 2009;24(3):201-9.

Matson JL et Mahan S. Antipsychotic drug side effects for persons with intellectual disability. Res Dev

Disabil 2010;31(6):1570-6. McDougall FA, Kvaal K, Matthews FE, Paykel E, Jones PB, Dewey ME, Brayne C. Prevalence of

depression in older people in England and Wales: The MRC CFA Study. Psychol Med 2007;37(12):1787-95.

63

Meeks TW et Jeste DV. Beyond the black box: What is the role for antipsychotics in dementia? Curr Psychiatr 2008;7(6):50-65.

Mehta S, Chen H, Johnson ML, Aparasu RR. Risk of falls and fractures in older adults using

antipsychotic agents: A propensity-matched retrospective cohort study. Drugs Aging 2010a;27(10):815-29.

Mehta S, Johnson ML, Chen H, Aparasu RR. Risk of cerebrovascular adverse events in older adults

using antipsychotic agents: A propensity-matched retrospective cohort study. J Clin Psychiatry 2010b;71(6):689-98.

Meltzer HY. Atypical antipsychotic drugs have their merits. Lancet 2009;373(9668):1007-8. Merrick J, Kandel I, Morad M. Trends in autism. Int J Adolesc Med Health 2004;16(1):75-8. Meyer JM. Antipsychotics and metabolics in the post-CATIE era. Curr Top Behav Neurosci 2010;4:23-

42. Millan-Calenti JC, Tubio J, Pita-Fernandez S, Gonzalez-Abraldes I, Lorenzo T, Maseda A. Prevalence of

cognitive impairment: Effects of level of education, age, sex and associated factors. Dement Geriatr Cogn Disord 2009;28(5):455-60.

Miller AL, Hall CS, Buchanan RW, Buckley PF, Chiles JA, Conley RR, et al. The Texas Medication

Algorithm Project antipsychotic algorithm for schizophrenia: 2003 update. J Clin Psychiatry 2004;65(4):500-8.

Monczor M. [Bipolar disorder in the elderly]. Vertex 2010;21(92):275-83 (article en espagnol dont le

résumé est disponible en anglais). Morrato EH, Dodd S, Oderda G, Haxby DG, Allen R, Valuck RJ. Prevalence, utilization patterns, and

predictors of antipsychotic polypharmacy: Experience in a multistate Medicaid population, 1998-2003. Clin Ther 2007;29(1):183-95.

Mortimer AM, Singh P, Shepherd CJ, Puthiryackal J. Clozapine for treatment-resistant schizophrenia:

National Institute of Clinical Excellence (NICE) guidance in the real world. Clin Schizophr Relat Psychoses 2010;4(1):49-55.

Motsinger CD, Perron GA, Lacy TJ. Use of atypical antipsychotic drugs in patients with dementia. Am

Fam Physician 2003;67(11):2335-40. Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, Tandon A, Patel V, Ustun B. Depression, chronic diseases, and

decrements in health: Results from the World Health Surveys. Lancet 2007;370(9590):851-8. Nabalamba A et Patten SB. Prevalence of mental disorders in a Canadian household population with

dementia. Can J Neurol Sci 2010;37(2):186-94. Naber D et Lambert M. The CATIE and CUtLASS studies in schizophrenia: Results and implications for

clinicians. CNS Drugs 2009;23(8):649-59.

64

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) et Social Care Institute for Excellence

(SCIE). Dementia: Supporting people with dementia and their carers in health and social care. NICE clinical guideline 42. Londres, Angleterre : NICE, SCIE; 2006. Disponible à : http://guidance.nice.org.uk/CG42/NICEGuidance/pdf/English.

Olesen PJ, Gustafson DR, Simoni M, Pantoni L, Ostling S, Guo X, Skoog I. Temporal lobe atrophy and

white matter lesions are related to major depression over 5 years in the elderly. Neuropsychopharmacology 2010;35(13):2638-45.

Ondus KA, Hujer ME, Mann AE, Mion LC. Substance abuse and the hospitalized elderly. Orthop Nurs

1999;18(4):27-34. Oostervink F, Boomsma MM, Nolen WA. Bipolar disorder in the elderly; different effects of age and

of age of onset. J Affect Disord 2009;116(3):176-83. Ostbye T, Kristjansson B, Hill G, Newman SC, Brouwer RN, McDowell I. Prevalence and predictors of

depression in elderly Canadians: The Canadian Study of Health and Aging. Chronic Dis Can 2005;26(4):93-9.

Owens DC. What CATIE did: Some thoughts on implications deep and wide. Psychiatr Serv

2008;59(5):530-3. Paleacu D, Barak Y, Mirecky I, Mazeh D. Quetiapine treatment for behavioural and psychological

symptoms of dementia in Alzheimer's disease patients: A 6-week, double-blind, placebo-controlled study. Int J Geriatr Psychiatry 2008;23(4):393-400.

Pandurangi AK et Dalkilic A. Polypharmacy with second-generation antipsychotics: A review of

evidence. J Psychiatr Pract 2008;14(6):345-67. Patten SB, Kennedy SH, Lam RW, O'Donovan C, Filteau MJ, Parikh SV, Ravindran AV. Canadian

Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. I. Classification, burden and principles of management. J Affect Disord 2009;117(Suppl 1):S5-14.

Pelland C et Trudel J-F. Efficacité et innocuité des antipsychotiques atypiques dans le traitement du

delirium : revue systématique et synthèse critique. Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009;7(2):109-19.

Petitti DB, Crooks VC, Chiu V, Buckwalter JG, Chui HC. Incidence of dementia in long-term hormone

users. Am J Epidemiol 2008;167(6):692-700. Pierre JM. Extrapyramidal symptoms with atypical antipsychotics: Incidence, prevention and

management. Drug Saf 2005;28(3):191-208. Pouwels S, van Staa TP, Egberts AC, Leufkens HG, Cooper C, de Vries F. Antipsychotic use and the risk

of hip/femur fracture: A population-based case-control study. Osteoporos Int 2009;20(9):1499-506.

65

Rabins PV, Blacker D, Rovner BW, Rummans T, Schneider LS, Tariot PN, et al. American Psychiatric

Association practice guideline for the treatment of patients with Alzheimer's disease and other dementias. Second edition. Am J Psychiatry 2007;164(12 Suppl):5-56.

Radley DC, Finkelstein SN, Stafford RS. Off-label prescribing among office-based physicians. Arch

Intern Med 2006;166(9):1021-6. Rado J et Janicak PG. Aripiprazole for late-life schizophrenia. Clin Interv Aging 2010;5:253-8. Rainer M, Haushofer M, Pfolz H, Struhal C, Wick W. Quetiapine versus risperidone in elderly patients

with behavioural and psychological symptoms of dementia: Efficacy, safety and cognitive function. Eur Psychiatry 2007;22(6):395-403.

Rajji TK, Ismail Z, Mulsant BH. Age at onset and cognition in schizophrenia: Meta-analysis. Br J

Psychiatry 2009;195(4):286-93. Rapoport M, Mamdani M, Shulman KI, Herrmann N, Rochon PA. Antipsychotic use in the elderly:

Shifting trends and increasing costs. Int J Geriatr Psychiatry 2005;20(8):749-53. Ravindran AV, Lam RW, Filteau MJ, Lesperance F, Kennedy SH, Parikh SV, Patten SB. Canadian

Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. V. Complementary and alternative medicine treatments. J Affect Disord 2009;117 (Suppl 1):S54-64.

Ray WA, Chung CP, Murray KT, Hall K, Stein CM. Atypical antipsychotic drugs and the risk of sudden

cardiac death. N Engl J Med 2009;360(3):225-35. Resnick SM, Espeland MA, Jaramillo SA, Hirsch C, Stefanick ML, Murray AM, et al. Postmenopausal

hormone therapy and regional brain volumes: The WHIMS-MRI Study. Neurology 2009;72(2):135-42.

Robinson RG. Poststroke depression: Prevalence, diagnosis, treatment, and disease progression. Biol

Psychiatry 2003;54(3):376-87. Rossom RC, Rector TS, Lederle FA, Dysken MW. Are all commonly prescribed antipsychotics

associated with greater mortality in elderly male veterans with dementia? J Am Geriatr Soc 2010;58(6):1027-34.

Rudisch B et Nemeroff CB. Epidemiology of comorbid coronary artery disease and depression. Biol

Psychiatry 2003;54(3):227-40. Ryan D. Obesity in women: A life cycle of medical risk. Int J Obes (Lond) 2007;31(Suppl 2):S3-7;

discussion S31-2. Sable JA et Jeste DV. Antipsychotic treatment for late-life schizophrenia. Curr Psychiatry Rep

2002;4(4):299-306.

66

Sacchetti E, Turrina C, Cesana B, Mazzaglia G. Timing of stroke in elderly people exposed to typical and atypical antipsychotics: A replication cohort study after the paper of Kleijer, et al. J Psychopharmacol 2010a;24(7):1131-2.

Sacchetti E, Turrina C, Valsecchi P. Cerebrovascular accidents in elderly people treated with

antipsychotic drugs: A systematic review. Drug Saf 2010b;33(4):273-88. Salzman C. Late-life anxiety disorders. Psychopharmacol Bull 2004;38(Suppl 1):25-30. Santé Canada. Hausse de la mortalité associée à l’utilisation d’antipsychotiques atypiques chez les

patients âgés atteints de démence. Renseignements importants en matière d’innocuité approuvés par Santé Canada concernant les antipsychotiques atypiques et la démence. Ottawa, ON : Santé Canada; 2005. Disponible à : http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/advisories-avis/prof/_2005/atyp-antipsycho_hpc-cps-fra.php.

Santé Canada et Eli Lilly Canada Inc. ZYPREXA* (olanzapine) et effets cérébrovasculaires indésirables

au cours des études contrôlées par placebo sur la démence chez les patients âgés. Renseignements importants concernant l'innocuité d'un médicament. Ottawa, ON : Santé Canada; 2004. Disponible à : http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/advisories-avis/prof/_2004/zyprexa_hpc-cps-fra.php.

Santé Canada et Janssen-Ortho Inc. RISPERDAL * (rispéridone) et manifestations indésirables

cérébrovasculaires dans des essais contrôlés par placebo sur la démence. Renseignements importants concernant l'innocuité d'un médicament. Ottawa, ON : Santé Canada; 2002. Disponible à : http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/advisories-avis/prof/_2002/risperdal_hpc-cps-fra.php.

Saravane D, Feve B, Frances Y, Corruble E, Lancon C, Chanson P, et al. Élaboration de

recommandations pour le suivi somatique des patients atteints de pathologie mentale sévère. Encéphale 2009;35(4):330-9.

Saxena S et Lawley D. Delirium in the elderly: A clinical review. Postgrad Med J 2009;85(1006):405-

13. Scheifes A, Stolker JJ, Egberts AC, Nijman HL, Heerdink ER. Representation of people with intellectual

disabilities in randomised controlled trials on antipsychotic treatment for behavioural problems. J Intellect Disabil Res 2011;55(7):650-64.

Schetz JA, Perez E, Liu R, Chen S, Lee I, Simpkins JW. A prototypical Sigma-1 receptor antagonist

protects against brain ischemia. Brain Res 2007;1181:1-9. Schneider LS, Dagerman K, Insel PS. Efficacy and adverse effects of atypical antipsychotics for

dementia: Meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Am J Geriatr Psychiatry 2006a;14(3):191-210.

Schneider LS, Tariot PN, Dagerman KS, Davis SM, Hsiao JK, Ismail MS, et al. Effectiveness of atypical

antipsychotic drugs in patients with Alzheimer's disease. N Engl J Med 2006b;355(15):1525-38.

67

Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for

dementia: Meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA 2005;294(15):1934-43.

Schouws SN, Stek ML, Comijs HC, Beekman AT. Risk factors for cognitive impairment in elderly

bipolar patients. J Affect Disord 2010;125(1-3):330-5. Schuurmans J et van Balkom A. Late-life anxiety disorders: A review. Curr Psychiatry Rep

2011;13(4):267-73. Scott J, Greenwald BS, Kramer E, Shuwall M. Atypical (second generation) antipsychotic treatment

response in very late-onset schizophrenia-like psychosis. Int Psychogeriatr 2011;23(5):742-48.

Shriqui CL. Polypharmacie en psychiatrie : nouvelles tendances, vieilles mœurs. Inf Psychiatr

2005;81(2):101-9. Simoni-Wastila L et Yang HK. Psychoactive drug abuse in older adults. Am J Geriatr Pharmacother

2006;4(4):380-94. Société Alzheimer du Canada. Raz-de-marée : impact de la maladie d'Alzheimer et des affections

connexes au Canada. Toronto, ON : Société Alzheimer du Canada; 2010. Disponible à : http://www.alzheimer.ca/fr/Get-involved/Raise-your-voice/~/media/Files/national/Advocacy/ASC_Rising%20Tide%20Full%20Report%20%20FR.ashx.

Sohler N, Lubetkin E, Levy J, Soghomonian C, Rimmerman A. Factors associated with obesity and

coronary heart disease in people with intellectual disabilities. Soc Work Health Care 2009;48(1):76-89.

Statistique Canada (StatCan). Canadiens en contexte – Vieillissement de la population [site Web].

Ottawa, ON : StatCan; 2010. Disponible à : http://www4.rhdcc.gc.ca/.3ndic.1t.4r@-fra.jsp?iid=33.

Stevenson DG, Decker SL, Dwyer LL, Huskamp HA, Grabowski DC, Metzger ED, Mitchell SL.

Antipsychotic and benzodiazepine use among nursing home residents: Findings from the 2004 National Nursing Home Survey. Am J Geriatr Psychiatry 2010;18(12):1078-92.

Stroup TS, Lieberman JA, McEvoy JP, Davis SM, Swartz MS, Keefe RS, et al. Results of phase 3 of the

CATIE schizophrenia trial. Schizophr Res 2009;107(1):1-12. Sultzer DL, Davis SM, Tariot PN, Dagerman KS, Lebowitz BD, Lyketsos CG, et al. Clinical symptom

responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimer's disease: Phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial. Am J Psychiatry 2008;165(7):844-54.

Suzuki T, Uchida H, Watanabe K, Nakajima S, Nomura K, Takeuchi H, et al. Effectiveness of

antipsychotic polypharmacy for patients with treatment refractory schizophrenia: An open-

68

label trial of olanzapine plus risperidone for those who failed to respond to a sequential treatment with olanzapine, quetiapine and risperidone. Hum Psychopharmacol 2008;23(6):455-63.

Swartz MS, Stroup TS, McEvoy JP, Davis SM, Rosenheck RA, Keefe RS, et al. What CATIE found:

Results from the schizophrenia trial. Psychiatr Serv 2008;59(5):500-6. Tariot PN, Schneider L, Katz IR, Mintzer JE, Street J, Copenhaver M, Williams-Hughes C. Quetiapine

treatment of psychosis associated with dementia: A double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial. Am J Geriatr Psychiatry 2006;14(9):767-76.

Tariot PN, Profenno LA, Ismail MS. Efficacy of atypical antipsychotics in elderly patients with

dementia. J Clin Psychiatry 2004;65(Suppl 11):11-5. Thomas AJ, Kalaria RN, O'Brien JT. Depression and vascular disease: What is the relationship? J Affect

Disord 2004;79(1-3):81-95. Thomas C, Driessen M, Arolt V. [Diagnostic work-up and treatment of acute psycho-organic

syndrome]. Nervenarzt 2010;81(5):613-28 (article en allemand dont le résumé est disponible en anglais).

Tiller J, Ames D, Brodaty H, Byrne G, Chawla S, Halliday G, et al. Antipsychotic use in the elderly:

What doctors say they do, and what they do. Australas J Ageing 2008;27(3):134-42. Trifiro G. Antipsychotic drug use and community-acquired pneumonia. Curr Infect Dis Rep

2011;13(3):262-8. Trifiro G, Sini G, Sturkenboom MC, Vanacore N, Mazzaglia G, Caputi AP, et al. Prescribing pattern of

antipsychotic drugs in the Italian general population 2000-2005: A focus on elderly with dementia. Int Clin Psychopharmacol 2010;25(1):22-8.

Tsai LY. Psychopharmacology in autism. Psychosom Med 1999;61(5):651-65. Uchida H, Kapur S, Mulsant BH, Graff-Guerrero A, Pollock BG, Mamo DC. Sensitivity of older patients

to antipsychotic motor side effects: A PET study examining potential mechanisms. Am J Geriatr Psychiatry 2009a;17(3):255-63.

Uchida H, Mamo DC, Mulsant BH, Pollock BG, Kapur S. Increased antipsychotic sensitivity in elderly

patients: Evidence and mechanisms. J Clin Psychiatry 2009b;70(3):397-405. University of South Florida (USF) et Medicaid Drug Therapy Management Program for Behavioral

Health (MDTMP). Florida Best Practice Medication Child / Adolescent Guidelines University of South Florida. Tampa, FL : USF; 2009. Disponible à : http://flmedicaidbh.fmhi.usf.edu/recommended_child_guidelines.htm.

Vahia IV, Palmer BW, Depp C, Fellows I, Golshan S, Kraemer HC, Jeste DV. Is late-onset schizophrenia

a subtype of schizophrenia? Acta Psychiatr Scand 2010;122(5):414-26.

69

Valiyeva E, Herrmann N, Rochon PA, Gill SS, Anderson GM. Effect of regulatory warnings on antipsychotic prescription rates among elderly patients with dementia: A population-based time-series analysis. CMAJ 2008;179(5):438-46.

Valuck RJ, Morrato EH, Dodd S, Oderda G, Haxby DG, Allen R. How expensive is antipsychotic

polypharmacy? Experience from five US state Medicaid programs. Curr Med Res Opin 2007;23(10):2567-76.

Van Niekerk ME, Groen W, Vissers CT, van Driel-de Jong D, Kan CC, Oude Voshaar RC. Diagnosing

autism spectrum disorders in elderly people. Int Psychogeriatr 2011;23(5):700-10. Vasudev A et Thomas A. 'Bipolar disorder' in the elderly: What's in a name? Maturitas

2010;66(3):231-5. Verhey FR, Verkaaik M, Lousberg R. Olanzapine versus haloperidol in the treatment of agitation in

elderly patients with dementia: Results of a randomized controlled double-blind trial. Dement Geriatr Cogn Disord 2006;21(1):1-8.

Vigen CL, Mack WJ, Keefe RS, Sano M, Sultzer DL, Stroup TS, et al. Cognitive effects of atypical

antipsychotic medications in patients with Alzheimer's disease: Outcomes from CATIE-AD. Am J Psychiatry 2011;168(8):831-9.

Vitry AI, Hoile AP, Gilbert AL, Esterman A, Luszcz MA. The risk of falls and fractures associated with

persistent use of psychotropic medications in elderly people. Arch Gerontol Geriatr 2010;50(3):e1-4.

Waddington JL, Youssef HA, Kinsella A. Mortality in schizophrenia. Antipsychotic polypharmacy and

absence of adjunctive anticholinergics over the course of a 10-year prospective study. Br J Psychiatry 1998;173:325-9.

Wagner AK, Chan KA, Dashevsky I, Raebel MA, Andrade SE, Lafata JE, et al. FDA drug prescribing

warnings: Is the black box half empty or half full? Pharmacoepidemiol Drug Saf 2006;15(6):369-86.

Wancata J, Borjesson-Hanson A, Ostling S, Sjogren K, Skoog I. Diagnostic criteria influence dementia

prevalence. Am J Geriatr Psychiatry 2007;15(12):1034-45. Wang PS, Schneeweiss S, Avorn J, Fischer MA, Mogun H, Solomon DH, Brookhart MA. Risk of death in

elderly users of conventional vs. atypical antipsychotic medications. N Engl J Med 2005;353(22):2335-41.

Weiss E, Hummer M, Koller D, Pharmd, Ulmer H, Fleischhacker WW. Off-label use of antipsychotic

drugs. J Clin Psychopharmacol 2000;20(6):695-8. Wetzels RB, Zuidema SU, de Jonghe JF, Verhey FR, Koopmans RT. Course of neuropsychiatric

symptoms in residents with dementia in nursing homes over 2-year period. Am J Geriatr Psychiatry 2010;18(12):1054-65.

70

Whitmer RA, Quesenberry CP, Zhou J, Yaffe K. Timing of hormone therapy and dementia: The critical window theory revisited. Ann Neurol 2011;69(1):163-9.

Whyte EM, Mulsant BH, Vanderbilt J, Dodge HH, Ganguli M. Depression after stroke: A prospective

epidemiological study. J Am Geriatr Soc 2004;52(5):774-8. Wittmann M, Hausner H, Hajak G, Haen E. [Antipsychotic treatment of dementia after publication of

new risks]. Psychiatr Prax 2010;37(2):68-70 (article en allemand dont le résumé est disponible en anglais).

Wollmer MA et Muller-Spahn F. [Psychopharmacotherapy of the elderly]. Ther Umsch

2009;66(6):459-65 (article en allemand dont le résumé est disponible en anglais). Woolcott JC, Richardson KJ, Wiens MO, Patel B, Marin J, Khan KM, Marra CA. Meta-analysis of the

impact of 9 medication classes on falls in elderly persons. Arch Intern Med 2009;169(21):1952-60.

Yaffe K, Weston AL, Blackwell T, Krueger KA. The metabolic syndrome and development of cognitive

impairment among older women. Arch Neurol 2009;66(3):324-8. Youn JC, Lee DY, Jhoo JH, Kim KW, Choo IH, Woo JI. Prevalence of neuropsychiatric syndromes in

Alzheimer's disease (AD). Arch Gerontol Geriatr 2011;52(3):258-63. Zheng L, Mack WJ, Dagerman KS, Hsiao JK, Lebowitz BD, Lyketsos CG, et al. Metabolic changes

associated with second-generation antipsychotic use in Alzheimer's disease patients: The CATIE-AD study. Am J Psychiatry 2009;166(5):583-90.

Zhong KX, Tariot PN, Mintzer J, Minkwitz MC, Devine NA. Quetiapine to treat agitation in dementia: A

randomized, double-blind, placebo-controlled study. Curr Alzheimer Res 2007;4(1):81-93.

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