CAS CLINIQUE / CASE REPORT

Tumeur stromale gastro-intestinale (GIST) du grêle perforéechez un patient avec bypass gastrique : cas clinique

Gastrointestinal stromal tumor (GIST) of the small bowelwith perforation in a patient withgastric bypass: case report

F. Barros · F. Chevre · C. Becciolini · J.C. Renggli

© Springer-Verlag France 2014

Résumé Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST)peuvent être situées n’importe où dans le tractus gastro-intestinal. Les symptômes révélateurs sont consécutifs àces complications : obstruction, hémorragie, perforation.Les GIST doivent être considérées comme à potentiel demalignité. La résection chirurgicale complète (R0) est le seultraitement potentiellement curatif. Nous présentons le casd’une péritonite généralisée par GIST perforé du grêle, dansl’anse bilio-pancréatique du bypass gastrique.

Mots clés Tumeur gastro-intestinal (GIST) · Bypassgastrique

Abstract Gastrointestinal stromal tumors (GIST) can belocated anywhere in the gastrointestinal tract. The revealingsymptoms are resulting from complications: obstruction,bleeding perforation. All GIST should be considered to havea malignant potential. Complete surgical resection (R0) isthe only potentially curative treatment. We present the caseof generalized peritonitis due to a perforated GIST located inthe bilio-pancreatic limb of a gastric bypass.

Keywords Gastrointestinal tumor (GIST) · Gastric bypass

Introduction

Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) représen-tent 85% des tumeurs mésenchymateuses du tube digestif.Elles peuvent être situées n’importe où dans le tractusgastro-intestinal, ainsi que dans l’épiploon, le mésentère oule rétro-péritoine. Les symptômes révélateurs sont consécu-

tifs à ces complications. Nous présentons le cas d’une péri-tonite généralisée par GIST du grêle perforé dans l’ansebilio-pancréatique d’un bypass gastrique (BPG).

Cas clinique

Un homme de 51 ans, avec antécédent de BPG en 2004 pourobésité morbide, consultait en urgence pour douleurs épigas-triques et péri-ombilicales soudaines, et nausées. À l’examen,il présentait une température de 37°C, une défense abdomi-nale dans les 4 quadrants, des bruits aériques diminués. Ilexistait une CRP à 17 mg/L, leucocytes à 5 500/mm3, lactate1,6 nmol/L. Le scanner montrait une structure grossièrementen cible dans le grêle, de 6,5 cm de diamètre, à parois irrégu-lières et épaissies (Fig. 1) ; deux lésions hépatiques de 3 cm dediamètre, évocatrices de métastases et une lame liquidiennepérihépatique. La laparotomie montrait du liquide purulent etune lésion tumorale perforée de l’anse bilio-pancreatique,15 cm en amont de l’anastomose au pied de l’anse (Figs. 2,3). Deux lésions hépatiques suspectes de métastases étaientretrouvées dans les segments V et VI. On réalisait une résec-tion jéjunale avec anastomose latéro-latérale et une biopsiehépatique. L’anatomopathologie (Fig. 4) prouvait un GISTdu grêle, de 7 cm dans son plus grand axe, ulcérée et infiltrantla sous-séreuse, avec angio-invasion et métastase hépatique(pT3 pN0 M1 V1). Les suites postopératoires étaient simpleset un suivi oncologique était programmé.

Discussion

Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) comptentpour moins de 1% de toutes les tumeurs malignes gastro-intestinales. Elles dérivent des cellules interstitielles de Cajalsitués dans le plexus myo-enterique et 95% expriment lerécepteur CD117 (c-kit) [1,2]. L’incidence est difficile à éva-luer car la plupart sont asymptomatiques : 4-10 cas/million

F. Barros (*) · F. Chevre · C. Becciolini · J.C. RenggliService de chirurgie, Hôpital Neuchateloi,La Chaux-De-Fonds, Suissee-mail :freddybarros@yahoo.com;freddy.barros@hopital-riviera.ch

ObésitéDOI 10.1007/s11690-014-0422-4

d’habitants/an, avec légère prédominance masculine, le plussouvent après 50 ans. Les facteurs de risque sont inconnus[3]. Les GIST peuvent siéger sur tout le tractus digestif, avecune prédominance gastrique (60-70%), suivi par le grêle (20-30%) et le côlon-rectum (5%) [4,5]. Ils sont longtempsasymptomatiques, avec découverte fortuite lors d’une endo-scopie ou d’un examen d’imagerie réalisé pour une autreindication (20%) [6]. Les symptômes révélateurs sont liésaux complications de ces tumeurs : douleurs abdominalesmal systématisées dues à leur volume, saignements digestifsextériorisés, syndrome occlusif, rarement perforation intra-péritonéale [7]. Chez notre patient, la localisation du GIST

dans l’anse bilio-pancratique du BPG a pu favoriser sa per-foration et les métastases hépatiques.

Toutes les GIST doivent être considérées comme ayant unpotentiel de malignité. La taille de la tumeur et l’index mito-tique détermine le risque de récidive/malignité [8].

La résection chirurgicale complète en monobloc de latumeur (R0) est le seul traitement potentiellement curatif.Une marge de 1 à 2 cm est généralement considérée commesuffisante. Le taux de survie à 5 ans est de 55%. L’imatinib(Glivec), un inhibiteur de la tyrosine kinase, a montré sonefficacité après résection des tumeurs à risque élevé derechute [9,10].

Conclusion

L’altération de l’anatomie normale lors d’un BPG peut favo-riser le développement des lésions tumorales asymptoma-tiques dans le segment gastro-intestinal exclu, à cause de

Fig. 1 Structure en cible dans le grêle

Fig. 2 Lésion tumorale dans l’anse bilio-pancréatique du bypass

Fig. 3 Lésion tumorale réséquée

Fig. 4 Aspect macroscopique du GIST

2 Obésité

l’impossibilité d’accès des moyens diagnostiques usuels etde la présence d’un contenu liquidien. Ces lésions peuventaller jusqu’à un état métastatique comme chez notre patient.On peut sans doute les considérer comme des complicationsindirectes du bypass gastrique.

Références

1. Mazur MT, Clark HB (1983) Gastric stromal tumors. Reappraisalof histogenesis. Am J Surg Pathol 7:507–19

2. Burkill GJ (2003) Malignant gastrointestinal, stromal tumor: Dis-tribution, imaging features, and pattern of metastatic spread.Radiology 226:527–32

3. Tran T, Davila JA, El-Serag HB (2005) The epidemiology ofmalignant gastrointestinal stromal tumors: An analysis of 1,458cases from 1992 to 2000. Am J Gastroenterol 100:162–8

4. Hasegawa T, Matsuno Y, Shimoda T, Hirohashi S. (2002) gastro-intestinal stromal tumor: consistent CD117 immunostaining fordiagnosis, and prognostic classification based on tumor size andMIB-1 grade. Hum Pathol 33:669–76

5. Nishida T (2003) Multidetector CT of high risk patients withoccult gastrointestinal stromal tumors. AJR 180:185–9

6. Kindblom LG (2003) Gastrointestinal stromal tumors; diagnosisepidemiology, prognosis. ASCO Annual Meeting. Chicago

7. Levy AD (2004) Gastrointestinalstromal tumors in patients withneurofibromatosis: Imaging features with clinicopathologic corre-lation. AJR 183:1629–36

8. De Matteo RP, Lewis JJ, Leung D, et al (2000)Two hundred gas-trointestinal stromal tumors: Recurrence patterns and prognosticfactors for survival. Ann Surg 231:51–8

9. Demetri GD (2002) Identification and tratment of chemoresistantinoperable or metastasic GIST: experience with a selective tyro-sine kinase inhibitor imatinib mesylate. Eur J Cancer 38:S52–9

10. Logan-Collins JM (2008) Gastric Tumeurs. In The Mont ReidSurgical Handbook, Wolfgang Stehr MD, Sixth Edition, SaundersElsevier, p.601-10

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