UE2-4 Trauma thoracique - Tout un programme... | KIT DE … · · 2010-10-29– Radiographie thorax face assis – Scanner spiralé (3 mn) (stabilité hémodynamique) – Possible

TRAUMATISMES

THORACIQUES

Dr BOUAKKADIADr BOUAKKADIA

RAPPEL ANATOMIQUE

• Cage thoracique :– paroi:côtes, rachis– Plèvre– Poumon

• Médiastin :– Cœur– Gros vaisseaux– Trachée– Œsophage

• Zone frontière :– Défilé cervico-thoracique– diaphragme

TRAUMATISMES THORACIQUES

• Etude séméiologique:

– Clinique

– Facteurs de gravité

– Bilan lésionnel

• Conduite à tenir devant traumatisme grave du thorax:

– Hémodynamique instable

– Hémodynamique stable

• Principaux gestes médicaux et chirurgicaux

ANALYSE DES CIRCONSTANCES DU TRAUMATISME

• Mécanisme, heure de survenue

• Blessé : âge, atcd médicaux et chirurgicaux, traitement

• Bilan réanimation entrepris sur les lieux et pendant le transport

---> fiche d’intervention

Importance « mécanisme, âge » pour diagnostic, prévenir complications

• Oxyologie : science de l’aigu

TRAUMATISMES THORACIQUES« étude séméiologique »

• Examen clinique initial

• Etat hémodynamique

• Etat respiratoire

• Etat neurologique

• Analyse des circonstances du traumatismes

• Examen thoracique

• Lésions associées

EXAMEN CLINIQUE INITIAL

• Recherche de l ’existence d ’un risque vital immédiat à traiter en urgence

• Evaluation des grandes fonctions vitales

• Etat hémodynamique

• Etat respiratoire


ETAT HÉMODYNAMIQUE

• Pâleur, angoisse, sueurs, frissons

• Pouls filant rapide

• Pression artérielle pincée voire imprenable

« signes de choc hémorragique »

• Turgescence jugulaire

« signe de tamponade»

ETAT RESPIRATOIRE

• Cyanose

• Respiration courte

• Battement des ailes du nez

• Mise en jeu des muscles accessoires de la respiration (scalène)

• Agitation

EXAMEN THORACIQUE(inspection, auscultation, palpation légère)

• Emphysème sous cutané : crépitement traduisant l’ air sous cutané

• Hématome, contusion, points douloureux• Plaie, orifice d’entrée et de sortie• Enfoncement pariétal, respiration paradoxale• Matité, silence d’un hémothorax• Tympanisme, silence d ’un pneumothorax (voir association)• Gros râles bulleux d’un encombrement

LÉSIONS ASSOCIÉES60 à 75 % des cas

• Lésions cranio cérébrales 50 %

• Lésions rachidiennes avant mobilisation

• Lésions abdominales 20 % : douleur, contusion

• Fractures des extrémités : 38 %

• Facteurs de gravité :– Traumatisme du bassin

– Fracture premières côtes

– Association

TRAUMATISME THORACIQUE« Bilan diagnostic »

• Bilan biologique : Groupe Rh , Hémostase, Ionogramme sanguin, Gaz du sang PaO2, PaCO2

• Bilan radiologique (en l’absence de collapsus, lésion rachidienne)– Radiographie thorax face assis

– Scanner spiralé (3 mn) (stabilité hémodynamique)

– Possible au bloc opératoire :• Echo cardiaque, thoracique (épanchement)

• Echo transoesophagienne (hémodynamique)

• Echo abdominale

TRAUMATISMES THORACIQUES« facteurs de gravité »


• Etat cardio-respiratoire

– PaO2 < 60 mmHg

– PaCO2 > 50 mmHg

==> ventilation mécanique assistée

• Circonstances traumatismes

ETAT NEUROLOGIQUE

• Score de Glasgow

• Signes de localisation si T.C.

• Troubles de conscience

• Signe tétraparésie

TRAUMATISMES THORACIQUES« Bilan lésionnel »

• Thoracique :– Lésions pariétales

– Lésions pleurales :• Hémothorax

• Pneumothorax

• Hémopneumothorax

– Lésions pulmonaires

– Lésions trachéo-bronchiques

– Lésions œsophage

– Lésions cardio-vasculaires

– Lésions diaphragmatiques

• Lésions associées extra-thoraciques

LÉSIONS PARIÉTALES :Fractures de côtes

• Gravité dépend du terrain

– 1 à 3 fractures --> complication grave chez sujet âgé ou insuffisant respiratoire (emphysème)

– Multiples fractures --> grave même chez sujet jeune en bonne santé car :

• Surveillance lésions abdominales associées (rate, foie)

• Lésions cardiaques 52 %

• Complications nosocomiales si ventilation assistée car contusions pulmonaires

LÉSIONS PARIÉTALES Fractures de côtes

• Fracture 1ère côte : facteur gravité-violence, syndrome du défiléthoraco-brachial

• Fractures basses : + association lésion splénique, hépatique, rénale

• Volet thoracique : – Latéral mobile (respiration paradoxale)

– Antérieur mobile (cœur !!)

– Postérieur fixe

• Sternum (contusion cardiaque !!) + fracture côte

• Enfoncement moignon épaule : ± lésion artère sous clavière

• Clavicule : différent si isolée ou associée à fracture de côte.

LÉSIONS PARIÉTALESFractures de côtes

• Soit mésestimées par radio thorax

• Complications respiratoires, fractures de côtes :• Douleur ++ : baisse Fréquence ventilatoire

baisse Ampliation thoracique

baisse Expectoration /toux

• Thorax mou perd sa rigidité

• Contusion pulmonaire associée

• Lésions viscérales associées ++

BILAN LÉSIONNEL• Thoracique :

– Lésions pariétales


• Pneumothorax








PNEUMOTHORAX

SF : Tympanisme, silence

R P : poumon + décollé

Pneumothorax suffocant

→drainage urgent

Scanner : ++ si association hémothorax, contusion pulmonaire.

HÉMOTHORAX

SF : Matité, silenceRP : épanch. pleural + abondant, possible cavité blancheScanner : ++ diagnostic différentiel avec atélectasie poumon blanc

Origine : . plaie pulmonaire, bronches

. Art. intercostale, gros vaisseaux

J.F.AZORIN

BILAN LÉSIONNEL



• Pneumothorax


--Lésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiques





LÉSIONS PULMONAIRES Traumatiques

• Contusion pulmonaire : 30 à 70 % traumatisme grave :

– Dans traumatisme fermé et ouvert

– Plus fréquente après accident de voiture aussi après chute, explosion, balle haute vélocité

– Danger évolution SDRA

• Physiologie : attente des cloisons alvéo-capillaires• Début œdème interstitiel, hémorragie alévolaire

• Puis œdème et hémorragie alvéolaire et interstitiels

• Danger :• Lésions associées, rate, foie

• Remplissage excessif + iatrogénie

• Ventilation mécanique + pression positive

PLAIES PULMONAIRES

• Lacération pulmonaire :• Souvent associée à contusion

• Entraîne hémorragie intra-alvéolaire


– Diagnostic : hémoptysie

– Étiologie : traumatisme ouvert, fermé

• Kyste traumatique pulmonaire• Rare

• Disparaissant en 2 à 4 mois

• Possibles complications --> intervention

• Hématome pulmonaire : surveiller évolution ou scanner

PLAIES PULMONAIRES

• Autres lésions :

– Corps étrangers intra-pulmonaire

• Retirer si menaçant

• Complications à distance, hémorragie, infection

• Empalement

– Missile haute vélocité

– Embolie aérienne :

• Reconnue opération ou écho transoesophagienne

• Hémoptysie, signes neurologiques

Choc --> arrêt cardiaque

• Physiologie : pression air bronche --> veine pulmonaire

– Lésion de « Blast », exploration

Traitement des plaies ou des lésions pulmonaires

• « être le plus conservateur possible »

• Éviter lobectomie ou pneumonectomie d ’hémostase

• Si plaie délabrante :préserver muscle de couverture– Parage, hémostase, aérostase

– Fermer sur drain, pansement gras

possible hernie pulmonaire à distance

--> possible prothèse pariétale

Hémostase pulmonaire :

« tourniquet du pédicule pulmonaire »

BILAN LÉSIONNEL• Thoracique :

– Lésions pariétales


• Pneumothorax



–– LLéésions sions trachtrachééoo--bronchiquesbronchiques– Lésions œsophage




RUPTURE TRACHÉO-BRONCHIQUE

• 3.5 % des traumatismes

thoraciques graves :

– Sujet jeune

– Décélération importante

– Compression thoracique

• + fréquente iatrogène :

intubation trachéale

• Siège :

– Origine bronche souche transversale

– Possible carène, trachée

RUPTURE TRACHÉO-BRONCHIQUE

• Syndrome aérique + complet – Emphysème sous cutané + géant

cervical

– Pneumopéricarde

– Pneumothorax + bilatéral

– Pneumomédiastin

– + atélectasie pulmonaire

• Hémoptysie massive 15à 20%

----> fibroscopie bronchique

• Diagnostic tardif :– Atélectasie pulmonaire

– Sténose bronchique

– Dilatation des bronches

RUPTURE TRACHÉOBRONCHIQUE« traitement »

• Problème ventilation

• Intubation sous contrôle fibroscopique

• Longue sonde d ’intubation fine

• « Jet ventilation »

• Ventilation par la thoracotomie

• Réséquer bords de la rupture

• Fils de suture résorbable

BILAN LÉSIONNEL



• Pneumothorax




– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires



TRAUMATISME OESOPHAGE• Rare, grave

• Signes :

– Pneumomédiastin : radio, scanner

– Dysphagie

• Plus souvent :

– Plaie iatrogène (fibroscopie)

– Plaie cervicale

– Balle thoracique

• Diagnostic tardif :- Médiastinite

- abcès médiastinal

- pyothorax

- signe infection latente

TRAUMATISME ŒSOPHAGE« traitement »

• Plaie :– suture simple si traitement immédiat

– dérivation , drainage irrigation si traitement retardé

• Rupture trauma fermé:– rare souvent traitement différé

BILAN LÉSIONNEL



• Pneumothorax








TRAUMATISME CARDIAQUE• Rare dans trauma fermé souvent latéral• Plus fréquent dans plaie thoracique• Hémopéricarde : - tamponnade

- jugulaire turgescente- R.H.J.

• Contusion myocardique rare :- ECG arythmie - scinti myocardique

• Lésion valvulaire mitrale aortique,signe insuffisance valvulaire• Rupture septale, tableau CIA, CIV:

necessite C.E.C • Rupture paroi libre ---> autopsie• suspicion plaie du cœur = « CAT plaie du cœur »

Rupture Isthme Aortique

• Radio pulmonaire:– Élargissement médiastinal

– hémothorax

• Angioscanner :– Élargissement isthme

– + image dissection

– Hémomédiastin

• Echographie endo-oesophagienne :– image rupture

• + Angiographie numérisée : – limite faux anévrisme traumatique

TRAUMATISME GROS VAISSEAUX

• TABC :– Élargissement médiastin vers la droite

– Après élimination rupture isthme

– Diagnostic : angioscanner

– Signe neurologique

• CPG rare

• Sous clavière :– différente dans le cadre de syndrome du défilé thoraco-

brachial aigu

BILAN LÉSIONNEL



• Pneumothorax








RUPTURE DU DIAPHRAGME

• 3 % des traumatismes graves• Eliminer avant drainage

thoracique• Coupole :

– Gauche : 85 % d ’attente– Droite : 14 % d ’attente– Bilatéral : 1,3 %– Rupture péricardo-phrénique

• Type :– radiée.+ complète– Désinsertion phréno-costale

HERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUE« Gauche »

• Signes digestifs + respiratoires– Bruits hydroaériques

– Dysphagie

– Niveau liquidien

– + hémo-pneumothorax

• RP : après vidange gastrique + IHA

• Scanner thoracique : Image Hydro Aérique

HERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUE« Droite »

• Diagnostic difficile « y penser »– Matité, silence

– Cavité opaque

– Échographie hépatique : position

– RP : disparition complète

– Scanner thoracique : ascension foie

• Problème diagnostic tardif hernie en 2 temps– Traitement relié à traumatisme grave

initial

– Surveillance radio

RUPTURE DU DIAPHRAGME

• Lésions associées orientent le diagnostic :

– Fractures multiples côtes 26 à 75 % des cas

– Traumatisme splénique 20 %

– Traumatisme hépatique 14 %

– Fracture pelvis 30 %

• Si rupture sans hernie :

– Intérêt de la vidéo-thoracoscopie + si plaie

– coelioscopie

HERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUE« traitement »

• Principes : sutures non résorbables , séparées, appuyées sur « pledget » ou réinsertion sur les côtes adjacentes

• Vérifier absence lésions associées abdominales

• Gauche ± splénectomie

• Droite : agrandir si difficulté réinsertion hépatique

Traumatismes du thorax

Merci pour votre attention

J.F.AZORIN

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