UE5 – Braunberger Sémiologie vasculaire

Date : 08/11/2017 Promo : 2017/2018

Ronéiste : Hutin Clara Algot Axelle

I. Interrogatoire vasculaire

1. Importance majeure 2. Le motif de consultation ou d’hospitalisation 3. L’histoire de la maladie 4. Antécédents 5. Mode de vie 6. Facteurs de risques cardio-vasculaires 7. Analyse des symptômes vasculaires 8. Revue de l’ensemble des systèmes de l’organisme

II. Examen physique

1. Inspection 2. Palpation 3. Auscultation

III. Mesure de la pression artérielle

1. Introduction 1. Les différentes méthodes

A. Méthode auscultatoire A.Méthode palpatoire / méthode manuelle B.Méthode automatique

IV. Mesure de l’IPS (Index de pression systolique)

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V. Les grandes situations cliniques de sémiologie vasculaire

1. Mesure de la pression artérielle (fait juste avant) 2. Grosse jambe aiguë

A. Définitions A. Grosse jambe aiguë unilatérale C. Grosses jambes aiguës bilatérales

3. Grosse jambe chronique

A. Grosse jambe chronique avec œdème B. Grosse jambe chronique sans œdème

VI. Annales

Remarque des ronéistes 2017-2018 : le professeur a modifié toute la deuxième partie du cours traitée par les ronéistes des deux dernières heures, il n’a pas traité la dernière partie qui a été grisée, il a dit qu’il ne poserait donc pas de questions dessus a moins qu’il rajoute un créneau pour en parler. Les annales sur ce cours portent que sur cette partie non traitée donc il n’y a que quelques questions d’annales ajoutées.

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I. Interrogatoire vasculaire

1. Importance majeure

- 1er temps de la consultation - 1er contact avec le patient - Importance des informations précises à recueillir, exhaustivité et précision.

Il est important de savoir pourquoi le patient vient nous voir et de lui faire décrire ses symptômes, car en général, rien qu’avec ses symptômes, sans avoir besoin de l’examiner, on sait déjà un peu ce que le patient a comme pathologie.

2. Le motif de consultation ou d’hospitalisation

Pourquoi le patient consulte-t-il ? Douleur, rougeur, membre froid … Préciser le problème et savoir ce que le patient attend de vous (soulagement, symptomatique, infos …)

3. L’histoire de la maladie

Début et date des symptômes (aigu ou chronique ?) Obtenir un récit chronologique de l’apparition des symptômes : depuis quand vous avez mal ? Quand est-ce que ça a commencé ? Est ce qu’il y a eu un facteur déclenchant à cette douleur ? Avez-vous pris l’avion ? Comment évolue la douleur ? Est-ce que ça dure depuis 2h, 3 jours, 3 semaines ? Est-ce que la douleur est rythmée par quelque chose ? (repas, position debout, allongée …).

4. Antécédents

- Personnels : la plupart des pathologies vasculaires sont chroniques. - Familiaux : il existe de nombreuses pathologies vasculaires familiales, notamment l’insuffisance veineuse chronique, qui ont une composante génétique. En particulier le diabète à la Réunion.

5. Mode de vie

Pour retrouver des facteurs de risques qui lui sont rattachés : - Non modifiable: l’hérédité

- Modifiables : âge, sexe, diabète, HTA, dyslipédémie, tabac …

Identification des facteurs de risques cardiovasculaires qui sont très importants : - les facteurs de risques évitables : tabac, HTA, sédentarité… - les facteurs de risques non-évitables : patrimoine génétique…

- La profession : - Avion : pour les maladies thromboemboliques veineuses (phlébite). - Position debout prolongée : Insuffisance Veineuse Chronique (chirurgien reste debout très longtemps).

- La thérapeutique déjà utilisée et/ou habituelle

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6. Facteurs de risques cardio-vasculaires

Pour l’athérosclérose : âge, sexe, diabète, HTA, dyslipidémie, tabac, hérédité familiale, la sédentarité. Situations à risque pour les maladies thromboemboliques veineuses (phlébite) (elles se passent dans les quelques heures qui suivent l’opération) : alitement prolongé, hospitalisation prolongée, accouchement, chirurgie, les fractures, les voyages aériens long courrier et le cancer. Souvent pendant la chirurgie les patients sont allongés longtemps, le sang stagne il n’est donc pas rare de mettre des bas de contention aux patients avant les opérations.

NB : Il faut mieux parler de dyslipidémie et non de cholestérol car il y a des hyper-LDLémie et d’hypo-HDLémie.

6. Analyse des symptômes vasculaires

La douleur est le principal motif de consultation: - Type, topographie (siège et irradiation), mode évolutif, intensité, facteurs qui majorent ou minorent

la douleur, le mode d’apparition de disparition, symptômes associés, le siège et l’irradiation. L’examen clinique permet de savoir s’il y a une occlusion parfois. L’absence de pouls permet de savoir où se situe l’occlusion en fonction de la localisation de cette absence. Une claudication de la fesse indique une occlusion de l’artère iliaque commune qui donne entre autre artère iliaque interne qui vascularise la fesse La topographie est très importante.

- La plupart des douleurs vasculaires sont dues à des douleurs tissulaires • d’aval quand il y a trop de pression veineuse (artériopathie) • ou d’amont quand il n’y a pas assez de sang qui arrive aux membres (veines).

Troubles sensitifs et moteurs (troubles moteurs quand les artères sont touchées) Dyesthésies des extrémités (= sensations de picotements), des sensations de chaud/froid. On peut les aborder avec des valeurs objectives comme la saturation transcutanée, la température locale ou la palpation. Mais très souvent c’est un symptôme subjectif. Changement de couleur des extrémités/ téguments : Acrosyndromes (syndrome de Raynaud, acrocyanose).

Par exemple, les signes cliniques de la phlébite sont : douleur d’apparition brutale, (en général, c’est unilatéral), touche principalement la veine poplitée, au niveau du mollet (il devient inflammatoire : rougeur, douleur, chaleur et érythème), le signe de la dorsi-flexion (favorise la douleur) et la diminution du ballonnement du mollet (il devient moins souple).

8. Revue de l’ensemble des systèmes de l’organisme

L’examen clinique doit être complet, vous allez vérifier l’ensemble des systèmes de l’organisme. En général, plusieurs appareils sont touchés : respiratoire, cardiaque, rénal, neurologique. Il rappelle les différents éléments pouvant être impliqués dans la dyspnée: l’appareil respiratoire, l’anémie, le coeur. Les signes d'insuffisance rénale : souvent analyse biologique pour diagnostiquer. Neurologie: on veut chercher les paresthésies.

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Les pathologies systémiques sont souvent associées aux pathologies vasculaires : - L’athérosclérose peut toucher plusieurs organes en même temps. toutes les artères de l’organisme. - Acrosyndromes et maladie systémique. - Les membres inférieurs avec la pathologie coronaire.

Patient diabétique, fréquent à la Réunion ! abolition d’un seul pouls pédieux.

Quelle est la probabilité de la présence d’une pathologie coronarienne associée ? (diabète + abolition d’un pouls pédieux). L’incidence de la pathologie coronaire associée est de 47% (presque ½). Le prof précise qu’il ne posera pas cette question à l’examen. Une hypo-albuminurie dans le DT2 est associé a 40% de maladie artérielle.

Quand vous serez MG et que vous constaterez l’abolition d’un pouls, la première chose à faire est de prescrire une consultation cardiaque pour voir la maladie coronarienne associée. C’est extrêmement important de faire un examen général !

D’où l’importance de l’interrogatoire qui en général fait le diagnostic. Claudication intermittente: douleur qui s’arrête quand on arrête de marcher.

II. Examen physique

1. Inspection

La première des choses est de faire la différence entre un homme et une femme. Cette inspection doit être pratiquée sur un patient déshabillé en décubitus dorsal puis debout. En pratique quotidienne c’est compliqué car faire déshabiller un patient, c’est long mais il faut le faire (il ne faut pas mettre un brassard sur un manteau de fourrure).

Aspect général : - Données morphométriques : poids, taille, IMC (P/T²), obésité androïde/gynoïde. - Attitude générale : voutée, cambrée, attitude antalgique, limitation des mouvements.

On évalue la « fragilité des patients âgés » avec 2 éléments avant qu’il rentre dans le cabinet: la vitesse de déplacement, et lorsqu’on lui serre la main sa force de préhension. - Voûte plantaire : affaissement = problème de neuropathie ? trop marquée = gène du retour veineux ? - Aspect du membre : volume, couleur, longueur, chaleur (température), recherche d’oedème (signe du godet).

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Aspect cutané : - Couleur des téguments : blanc, cyanique, érythème (rouge), livédo (marbrure), présence de malformations vasculaires, test vitro pression (on appuie avec un truc en verre sur une tache rouge) qui permet de faire la différence entre télengectasie (si ça n’est plus rouge) et purpurat (reste rouge) (quand temps de recoloration cutanée < 3 secondes).

- Troubles des phanères : peau sèche, dépilation, fissuration interdigitale (signe de gale). - Troubles trophiques (ulcères, gangrène, nécrose) : leur présence, nombre et localisation. - Cicatrices opératoires: à regarder car les patients oublient parfois.

Lorsque le tégument est blanc, c’est qu’il est mal vascularisé, on a affaire à une pathologie artérielle : une artère est bouchée et le membre est mal vascularisé. Quand un membre est cynique, c’est gênant : on est dans le cas d’un choc, cela fait longtemps qu’il est mal vascularisé. Quand il est érythémateux, c’est un membre qui est sujet à une inflammation.

← Dermite ocre (aspect marronatre) des MI : pathologie de l’insuffisance chronique avancée où les gens se retrouvent avec des chaussettes marron.

Mollet inflammatoire, érythémateux qui est assez ➔ évocateur d’un erysipèle : pathologie infectieuse bactérienne liée à un streptocoque.

← Un ulcère veineux puisque qu’on voit qu’il y a de la fibrine, que les bords ne sont pas très creusants et est grand (car ce n’est pas douloureux donc les gens consultent tardivement).

Aspect des trajets artériels : (on les regarde et on les palpe) - Voussure : soit artère trop allongée soit anévrismale (dilatée) peut-être un

anévrisme, érythème en regard (artère temporale). Une voussure c’est une bosse qui peut être due à un anévrisme, notamment de l’aorte ou elle peut être inflammatoire, en regard d’un vaisseau. Lorsqu’on a des cordons inflammatoires qui suivent le trajet veineux, c’est pathognomonique d’une TVP. Artétite de artère temporale = maladie de orthon

Aspect du trajet veineux : - Examen couché puis debout: quand le patient se met debout cela gonfle les veines et on peut les voir plus facilement. Une augmentation de visibilité évoque une dysfonction du retour veineux. - Augmentation de visibilité = dysfonction du retour veineux - Varices, cordon inflammatoire (TVP) Phlébite = TVP

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2. Palpation

Téguments : - Chaleur : chaleur plus importante par rapport à l’autre coté ? examen bilatéral, comparatif. Augmentation = inflammation, diminution = ischémie artérielle (membre plus froid que l’autre coté). Par exemple : on fait l’examen des 2 membres inférieurs (= MI) et on compare leur température. Dans le cas des pathologies inflammatoires et des thromboses veineuses profondes, on va avoir des œdèmes qui sont plutôt chauds alors que dans l’artériopathie un peu évoluée, le membre atteint sera plutôt froid. - Œdème : augmentation de volume, blanc/rouge, douloureux/pas douloureux, • mesures étagées avec ruban, uni/bi latéral, • localisé/diffus (sur l’ensemble des 2 membres inférieurs) • rénitent (élastique)/signe du godet (si quand on lâche et que l’on a une sorte de petite bosse, c’est que l’on a un œdème qui évoque une pathologie veineuse ou cardiaque). • épaississement du pli cutané. - Mobilité des articulations : limitation des mouvements. - Masse musculaire : contracture, douleur, limitation antalgique.

Trajet artériel : Palpation de tous les trajets artériels - Pouls : présence/absence/asymétrie de pulsatilité, irrégularité (Pouls radial, temporal, carotidien, fémoral, poplité, tibial post, pédieux). On peut éventuellement entendre un souffle. - Masse pulsatile : on sent que l’artère s’expand sous notre doigt en palpant, ce qui est évocateur d’un anévrisme. On cherche le signe de Bakey c’est-à-dire quand une main peut passer entre la côte et l’anévrisme. Aussi, lors d’un anévrisme de l’aorte abdominale, quand celui-ci est très gros et que le personne est très fine on peut sentir une masse pulsatile quand on met sa main mais cela reste relativement rare. - Thrill : perception d’un frémissement (on sent l’artère qui frémit) : témoin de turbulences sur le trajet ou de communication artères/veines (quand on a une fistule artério-veineuse par exemple, on sent ces frémissement au niveau de celle-ci). Sachant qu’une communication artère/veine n’est pas normale.

Trajet veineux : - Recherche d’un cordon induré (qui pourrait être le signe d’une thrombose veineuse profonde).

- Recherche de varices et de varicosités.

3. Auscultation

On ausculte essentiellement les axes vasculaires carotidiens, fémoraux et l’aorte abdominale. A la recherche :

Souffle : - Modification du régime de vitesse

Différents souffles : - Continus (= évocateur d’une fistule artério-veineuse : FAV) : composante systolique rude (gros souffle systolique) + diastolique douce (petit souffle diastolique cela traduit un obstacle). - Systolique (majoritaire): représentatif d’un obstacle, rétrécissement sur une artère (par exemple lorsque qu’on a un rétrécissement de l’artère fémorale superficielle, on va avoir un souffle systolique pur signe d’un obstacle) -> une sténose. ( on entend par intermittence ) - Double souffle (rare, CP congénitales)

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Axes artériels : (c’est ce qu’il y a écrit sur la diapo mais elle dit que ce qui est en gras) - Carotidiens, vertébraux, sous claviers, huméral, radial

- Rénal, abdominal, fémoraux, iliaque. Souffle rénal ? abdominal ?

III. Mesure de la pression artérielle (plusieurs questions tomberont à l’exam)

1. Introduction

Pression artérielle : pression hydrostatique exercée par le sang à l’intérieur des vaisseaux. HTA : On a une valeur systolique > 140 mmHg OU valeur diastolique > 90 mmHg (Exemple : 141/65 est une HTA, 120/ 91 est une HTA). C’est une cause majeure de mortalité

Chaque systole ventriculaire est suivie d’une relaxation diastolique : l’onde de pression se caractérise donc par : - Une PAS (systolique) qui traduit la pression qui passe la valve aortique. - Une PAD (diastolique) qui traduit le pression lorsque la valve aortique est fermée.

- Formule de Lian PAD = # +1 donne une estimation de la PAS + PAD

- PAM : Pression artérielle moyenne qui serait assurée par un débit cardiaque constant = PAD + #

(PAPulsée : différence entre PAS et PAD)

Une augmentation de la pression artérielle pulsée peut être un signe évocateur d’insuffisance aortique. Une pression artérielle pulsée diminuée traduit une vasoconstriction intense et un débit cardiaque diminué.

Si la pression artérielle est de 140 mmgH, quelle est la valeur de la PAS dans le VG ? C’est la même. Quelle est la valeur de la PAD ? Il n’y a aucun rapport entre la PA et la PAD.

1. Les différentes méthodes

A. Méthode auscultatoire

a) Les sons de Koroktoff (au tensiomètre manuel)

Lorsque l’on gonfle un brassard au niveau du bras (au niveau de l’artère humérale) à une pression supérieure à la PAS (en général on gonfle jusqu’au moins 160 mmHg) et qu’on le dégonfle, on distingue différentes périodes : - Période initiale A : aucun bruit perçu : passage sanguin interrompu même en systole : l’artère humérale comprimée, occluse. On est donc au-dessus de PAS. - Période intermédiaire B : perception de sons : l’artère est ouverte en systole mais se referme en diastole : PAS. (1er bruit = le sang revient dans l’artère) - Période finale C : disparition des sons : l’artère est ouverte en systole et diastole, il n’y a plus de turbulence : PAD.

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b) Techniques

L’appareillage : - Sphygmomanomètre anéroïde (méthode de référence) : brassard à tension classique que l’on gonfle autour du bras, écoute des différents bruits avec un stéthoscope posé sur l’artère humérale. - Manomètre à colonne à mercure (ça n’existe plus aujourd’hui puisqu’on a plus le droit au mercure). - Tensiomètre électronique. Protocole : Brassard posé au niveau de la partie moyenne du bras (bras dénudé, pas sur une chemise !). Il y a une petite flèche qui montre la position. Prendre un brassard adapté au poids du patient. PA prise allongé, après 5 à 10 minutes de repos, aux 2 bras. A la première consultation, la tension doit être prise aux deux bras. On gonfle le brassard puis on dégonfle progressivement. On note l’apparition et la disparition du bruit. Stéthoscope posé au pli du coude, dégagé du brassard (pas sous le brassard !) Prise de PA couplée à celle du pouls. Que peut signifier une PA différente aux deux bras ?

- dissection aortique - sténose/thrombose de la sous-clavière

c) Les erreurs de mesures

Dues à l’appareillage : Brassard non adapté au poids, manomètre anéroïde déréglé, fuite d’air (appareil défectueux).

Dues au patient : - Etat circulatoire hyperkinétique, hyper-pulsatile artérielle due à une VD et augmentation du débit cardiaque (Qc) : les bruits sont perçus même lorsque le brassard est dégonflé (patient en état de choc) - Influence bras droit/bras gauche - Pseudo hypertension artérielle par rigidité artérielle comme la médiacalcose (cela peut arriver quand on est âgé et diabétique, les artères humérales deviennent incompressibles). - PAD non déterminable : traitement HTA, collapsus, choc.

Dues à l’examinateur : Absence de mises à zéro du manomètre, dégonflage trop lent, trop rapide, mauvaise écoute, artère humérale comprimée par le stéthoscope coincé sous le brassard.

L’effet blouse blanche (+++) : Tout examen entraîne une appréhension avec un stress physiologique qui peut entraîner une augmentation de la TA chez certaines personnes : très fréquent ! C’est la raison pour laquelle un examen clinique c’est 2 prises de tension artérielle à 5min d’intervalle sur un patient allongé.

B.Méthode palpatoire = méthode manuelle

Elle consiste à palper soit l’artère humérale, soit l’artère radiale (il faut évidemment l’aide d’un brassard pour comprimer l’artère). Le pouls apparaît lors de la PAS. Pas de PAD. Moins fiable.

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C.Méthode automatique

Par des appareils à tension électronique. Erreurs quand il existe des extra-systoles, que la TA est trop basse, trop haute, en cas de bradycardie ou d’arythmie. Pas de moyen de faire calibrer ces appareils (++) : en général, ils fonctionnent plutôt bien les 3 premières années puis après, comme on ne peut pas les faire calibrer, on ne sait plus trop.

On peut demander aux patients de prendre la tension chez eux. Il existe une autre méthode, le bracelet au poignent mais il est beaucoup moins fiable puisque on a l’os radial (empêche la compression de l’artère).

TABLEAU A CONNAITRE PAR CŒUR !

IV. Mesure de l’IPS (Index de pression systolique)

IPS = Rapport de pression systolique entre TA aux chevilles (niveau de l’artère tibiale postérieur) et TA humérale. A droite et à gauche et on compare. Cela permet de déterminer l’apparition d’un rétrécissement au niveau des jambes.

Il faut le faire de manière systématique chez les patients diabétiques ou les patients qui se plaignent de douleurs au mollet quand ils marchent. Cela nous permet de diagnostiquer une artériopathie des membres inférieurs (AOMI).

Ex : 129/95 = hypertension diastolique qui doit être traitée.

Il faut un stylo doppler que l’on pose sur l’artère pédieuse ou tibiale postérieure (pour avoir la pulsatilité de l’artère visée, le stylo joue le rôle du stéthoscope au niveau du bras) et donc le doppler entend le bruit (que la PAS) ; on met également le brassard au niveau du mollet que l’on gonfle. Le pouls tibial disparait quand le brassard est au-dessus de PAS et réapparait en se dégonflant.

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Ensuite on fait le rapport entre la pression prise aux chevilles et celle prise aux bras.

IPS normal est comprise entre 0,9 et 1,3.

0,75 < IPS < 0,9 : sténose des MI, la pression dans les MI est trop basse. Cependant on ne peut pas dire où se situe cette sténose. On sait juste qu’il existe une artériopathie. Pour savoir où se situe celle-ci, il faudra compléter par un écho doppler des MI. Il s’agit d’une artériopathie modérée, bien compensée. Il peut marcher 700 m - 1 km.

0,4 < IPS < 0,7 : ici il s’agit d’une artériopathie OMI plus sévère, moins bien compensée, là, le patient se plaint de douleurs au mollet quand il marche (200-300 m)

IPS < 0,4 : là c’est une artériopathie sévère et tout ce qu’on peut faire c’est enlever le caillot assez rapidement. Douleur de repos ou très précoce (dès 50 m). Ischémie sévère.

IPS > 1,30 : pression aux chevilles beaucoup plus élevée que la pression humérale. Cela traduit des médiacalcoses, un grand âge, un diabète, une insuffisance rénale… On ne peut pas l’interpréter : on n’arrive pas à compresser notre artère tibiale postérieure.

IPS est systématique en médecine vasculaire, elle peut l’être aussi chez des patients avec des facteurs de risques d’athérosclérose. Elle permet de dépister, l’AOMI c’est-à-dire l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

A partir de ce moment là, le prof a utilisé un autre support de cours. Il n’a pas suivit la trame du cours de l’année précédente.

IV. Les grandes situations cliniques de sémiologie vasculaire

1. Mesure de la pression artérielle (diapos passées par le prof)

2. Grosse jambe aiguë

A. Définitions

- Augmentation rapide de volume d'un ou des deux membres inférieur(s) en moins de 24 heures. � sur �11 17

- Dans la majorité des cas, il s'agit d'un syndrome œdémateux => analyse des mécanismes pour trouver l’étiologie.

- Œdème = inflation hydrique du secteur interstitiel, due à : • Augmentation de la pression hydrostatique ou/et • Baisse de la pression oncotique ou/et • Augmentation de la perméabilité membranaire ou/et • Altération du drainage lymphatique • Plusieurs de ces facteurs associés

- Mais toute augmentation de volume n'est pas forcément un œdème, tous les œdèmes n'ont pas forcément une cause vasculaire.

#

Donc dans les causes des œdèmes nous avons :

- Augmentation de la pression hydrostatique: • Insuffisance cardiaque (OMI = signe droit), hypertension portale • Obstacle sur le retour veineux (compression veineuse, thrombose d’un vx) • Insuffisance veineuse

- Modifications de P oncotique = pression transmembranaire exercée par les protéines. Quand vous avez une baisse de ces protéines vous allez avoir une hypoalbuminémie (première cause : malnutrition). Plus la pression oncotique basse, plus il y aura d’œdèmes.

- Modification de la perméabilité au niveau des cellules endothéliales capillaires: • Inflammation, grande destruction des parois (choc vasoplégique intense), allergie • Certains médicaments

- Augmentation de la filtration: • Baisse de la pression oncotique vasculaire

- Hypo-albuminémie - Cirrhose hépatique

Signes droits : hépatomégalie, hépatalgie (douleur hépatique) d’effort, reflux hépato-jugulaire, turgescence jugulaire, OMI, ascite.

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Les signes gauches : crépitant, dyspnée…

Petite colle : est-ce que l’épanchement pleural est un signe droit ou gauche ? C’est les deux !

Donc quand vous avez une augmentation de la pression hydrostatique c’est un des signes droits vous allez avoir une baisse de la réabsorption tout simplement parce que vous avez déplacement de la courbe. Vous avez la même chose quand vous avez un obstacle au retour veineux. À ce moment là si vous avez, par exemple, une thrombose de la veine fémorale profonde vous allez avoir un œdème de la même manière.

B. Grosse jambe aigue unilatérale

Bilatéral évoque soit un obstacle cave soit une ICA alors que unilatéral ça va évoquer un problème local.

- Vasculaire : ◊ TVP ! C’est une situation extrêmement importante en maïeutique puisque c’est quand même une des premières causes de mortalité en post-opératoire/post-accouchement et c’est aussi une des causes extrêmement fréquentes de décès du sujet jeune.

- Interrogatoire +++ : • Situations à risques: immobilisation prolongée, chirurgie (post-opératoire),

grossesse (facteur important à 2 niveaux : 1) compression cave ; 2) modification des facteurs d’agrégation).

• Personnes à risques: néoplasie, ATCDs perso/fam

- Examen clinique : • Douleur, • Dilatation, • Érythème, • Inflammation, • Augmentation de la chaleur locale, • Diminution du ballotement du mollet

Attention : ces éléments cliniques sont rarement présents, elle est très fréquemment asymptomatique.

- Si cyanose et ischémie artérielle = attention = plegmatia caeruela= TVP qui comprime une artère. Très rare et très grave.

◊ Œdème après chirurgie de revascularisation artérielle - Œdème lymphatique: le plus souvent (post-op) - Œdème de revascularisation dû au lever de l’ischémie: peut se compliquer de compressions nerveuses ou de rhabdomyolyse

- Infectieux :

◊ Lymphangite : - Infection qui survient sur un lymphœdème ou quand on a une perfusion (lymphangite sur cathéter extrêmement fréquente) - Signes locaux: Jambe chaude, rouge, tendue et douleurs, - Signes généraux: Fièvre, ADP satellites

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◊ Erysipèle : - Infection cutanée à streptocoque de la zone dermo-hypodermique - Signes généraux: fièvre à 39°, frissons, adénopathies satellites - Signes locaux: placard érythémateux dermo hypodermique très inflammatoire, puis desquamation

◊ Cellulite nécrosante : - Urgence thérapeutique - Terrains favorisants: diabète, terrain débilité - Signes généraux : fièvre, frissons, ADP, AEG++ - Signes locaux : douleur, inflammation, crépitation, œdème avec bulles à évolution nécrotique

- Autres étiologies :

◊ Dermo hypodermite aiguë (lipodermatosclérose): survenant sur un terrain d’insuffisance veineuse ◊ Hématome: épanchement de sang dans les tissus sous-cutanés et musculaires, secondaire à un traumatisme direct, une déchirure ou une chirurgie ◊ Rupture de kyste poplité (compression de la veine poplitée) ◊ Lésions ligamentaires

C. Grosses jambes aiguës bilatérales

Il faut distinguer :

- Les causes générales (Insuffisance cardiaque ; Sd néphrotique ! protéinurie dans les urines ! baisse des protéines dans le sang ! baisse de la pression oncotique ; insuffisance hépatique) qui sont le plus souvent responsables d’œdèmes chroniques: cf chapitre suivant.

- Des causes locaux-régionales beaucoup plus rares (thrombose cave inférieure et hyperperméabilité capillaire paroxystique) :

◊ Thrombose cave inférieure - Contexte: TVP à bascule, chirurgie, néoplasie - Apparition brutale de de grosses jambes douloureuses - Diagnostic : Echo-doppler et angioscanner

◊ Hyperperméabilité capillaire paroxystique - Urgence réanimatoire - Trouble aigu de la perméabilité capillaire et hypo-complémentémie => état de choc grave avec œdèmes diffus et hémoconcentration et fuite très importante de liquide dans le derme.

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3. Grosse jambe chronique

A. Grosse jambe chronique avec œdème

1. EXAMEN CLINIQUE

- Interrogatoire: contexte, ATCDs, mode d’apparition - Inspection: Augmentation de volume et disparition des reliefs musculaires et ostéotendineux, couleur, épaississement et sensibilité de la peau. - Palpation de l’œdème: signe de Godet (œdème hémodynamique ou par compression veineuse). - Auscultation.

2. ETIOLOGIES

- Générales: ◊ Les œdèmes sont bilatéraux ◊ Œdèmes diffus, bilatéraux et symétriques, déclifs, indolores

- Loco régionale: les œdèmes peuvent être unilatéraux

3. ETIOLOGIES : GÉNÉRALES

5 étiologies graves à ne jamais oublier :

- IC : • signe d’insuffisance cardiaque droite: OMI, hépatalgie, RHJ, HMG, signe d’Harzer (le médecin

plaçant son pouce sur la xiphoïde du patient, il lui demande d’inspirer profondément. Le signe de Harzer est dit positif si le médecin perçoit les battements systoliques du cœur à ce niveau).

• signes d’insuffisances cardiaques gauches associés (asthénie, dyspnée, crépitant, OAP) le plus souvent.

- Syndrome néphrotique : protéinurie > 3g/24h00, hypo-albuminémie < 24g/l et IRN chronique.

- Insuffisance hépatique : • circulation veineuse collatérale (veines qui relient les VCS aux VCI, ictère, angiome stellaire, • abaissement du TP, cytolyse hépatique

- Entéropathie exsudative avec malabsorption/diarrhées chroniques

- Carence nutritionnelle (hypoalbuminémie)

Les étiologies générales moins importantes :

- Œdème cyclique idiopathique de la femme: œdèmes blancs, mous, indolores, prenant le godet. Survient en période prémenstruel, physiopathologie mal expliquée

- Iatrogènes médicamenteuses : OP, AINS, corticoïdes, insuline

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4. ETIOLOGIES LOCO RÉGIONALES

Etiologies veineuses : Insuffisance veineuse superficielle chronique (une des causes les plus fréquentes avec l’insuffisance cardiaque). Interro : Œdème intermittent favorisé position orthostatique, obésité, chaleur Examen clinique : œdèmes blancs mous indolores, godet + Signes associés : dermite ocre, atrophie blanche de Milian, eczéma variqueux, hypodermite scléreuse, ulcère

Lymphatiques : lymphœdème Déficit du drainage lymphatique Non douloureux, progressif, efface les plis, élastique puis dur, qui ne prennent pas le godet. Bilatéral : lymphœdème primitif, unilatérale : compression

Algoneurodystrophie (surviennent après un traumastisme) Cheville++ Contexte traumatique même minime, intervalle libre de 1 mois Phase chaude (douleur) puis froide (aspect livedoide, cyanique, glacé, pouls +)

Pathologies psychiatrique : la pathomimie Compression volontaire avec un garrot (hystérie sévère)

B. Grosse jambe chronique sans œdème

Etiologies :

- Excès pondéral - Lipoedème et lipodystrophie

- Accumulation tissu adipeux au niveau hanche et cuisse, respectant les chevilles - Malformations vasculaires - Cause tumorales

- Ostéosarcome - Sarcome des tissus mous

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VI. Annales

36. Devant une grosse jambe aigüe douloureuse, on doit penser à (2 bonnes réponses) : A) L’érysipèle B) De l’insuffisance cardiaque C) Une TVP D) Un lymphœdème E) Une dissection aortique

37. Dans l’ischémie aigüe du membre inférieur : A) Les pouls sont bien perçus. B) Le membre ischémique est blanc et froid. C) Le patient peut présenter un déficit moteur. D) Il existe des varicosités et des télangiectasies. E) L’étiologie peut être embolique.

UFR SANTE –DFGSM2 2014-2015 39. Devant des douleurs de jambes à l’effort : A. Il faut penser à l’AOMI. B. Parfois, l’insuffisance veineuse chronique donne des claudications à l’effort. C. Il faut penser à une embolie pulmonaire. D. Il faut penser à une ischémie aigue de cause embolique. E. Il faut penser à une radiculalgie

40. Concernant l’examen vasculaire : A. L’IMC correspond au poids/T2. B. Lors d’une sténose artérielle le souffle est systolique. C. Un thrill est un souffle diastolique. D. Un IPS<0.4 est rassurant. E. L’IPS est la mesure de pression de la cheville/la pression humérale.

42. Concernant les pathologies artérielles ischémiques : A. Elles surviennent chez des patient athéromateux. B. Parfois l’étiologie est embolique. C. Chez les patient athéromateux, les signes surviennent d’abord à l’effort. D. Le patient type est la femme jeune. E. Le trajet en long courrier est à rechercher systématiquement.

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