J Chir 2007,144, N°5 • © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous dro

Cas clinique

Ulcère solitaire de l’angle colique droit

P. Michel 1, T. Levan 1, E. Chatelain 1, D. Casassus-Builhe 2, J.C. Favier 3

1. Service de Chirurgie Viscérale, Hôpital Legouest – Metz.2. Service des Maladies Digestives, Hôpital Legouest – Metz.3. Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Legouest – Metz.

Correspondance : P. Michel, Service de Chirurgie Viscérale, Hôpital d’Instruction des Armées Le-gouest, 27 avenue de Plantières, F 57998 Metz. e-mail : pllpmichel@orange.fr

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Résumé / Abstract

Ulcère solitaire de l’angle colique droitP. Michel, T. Levan, E. Chatelain, D. Casassus-Builhe, J.C. FavierL’ulcère non spécifique du côlon est une affection mal connue et rarement rencontrée. Un cas d’ulcère de l’angle colique droit est rapporté. Il s’agissait d’une forme pseudo-tumorale et c’est l’examen anatomo-pathologique définitif qui en a permis le diagnostic. Le diagnostic précis de cette affection est important pour permettre un traitement conservateur, par surveillance coloscopique et prévenir une complication grave hémorragique ou une péritonite par perforation. À l’inverse de la maladie diverticulaire, cette pathologie prédomine sur le côlon droit et plus particulièrement le caecum, ce qui explique la fréquence des tableaux pseudo-appendiculaires.

Mots-clés : Côlon. Traitement. Ulcère solitaire. Ulcère non spécifique.

Solitary ulcer of the colonic hepatic flexureP. Michel, T. Levan, E. Chatelain, D. Casassus-Builhe, J.C. FavierThe nonspecific colon ulcer is a not a well-known disorder. A case of ulcer of the colic hepatic flexure is described. It was a case of pseudotumor and the pathological examination confirmed the diagnosis.The precise diagnosis of colon ulcer is useful for conservative treatment with coloscopic surveillance and to prevent a hemorrhagic complication or peritonitis after perforation. Contrary to diverticulitis, this pathology is most dominant on the right colon and particularly on the cecum. This explains the frequency of pseudoappendicular syndromes.

Key words: Colon. Solitary ulcer. Non specific ulcer.

Introduction

Les ulcérations coliques sont patho-gnomoniques de certaines affectionscoliques : maladie de Crohn, colite ul-céreuse, cancer. Il est plus inhabituel dediagnostiquer un ulcère colique idio-pathique. Nous rapportons une obser-vation à forme pseudo-tumorale etexposons les caractéristiques essentiel-les de cette pathologie.

Cas clinique

Une femme de 60 ans avec surchar-ge pondérale (100 kg pour 160 cm), aété hospitalisée dans le service de réa-nimation pour décompensation aiguërespiratoire et cardiaque d’origine infec-tieuse. Les antécédents étaient multiples

avec un asthme ancien, avec ventilationnon invasive à domicile, broncho-pneumopathie obstructive post-tabagique, et embolie pulmonaire.Cette décompensation respiratoire a né-cessité une ventilation assistée par in-tubation puis trachéotomie pendant3 semaines, un soutien hémodynamiquependant 10 jours, une antibiothérapiependant 3 semaines en raison de laprésence d’un staphylocoque auréusrésistant à la méthicilline sur des pré-lèvements divers : peau, nez, lavagebronchiolo-alvéolaire, hémoculture.Alors que l’évolution était favorable,une rectorragie est survenue. La colo-scopie mettait en évidence une tumeurde l’angle colique droit. Il n’existait pasd’autres anomalies muqueuses et l’iléonn’a pas été vu. Les biopsies portaient sur

its réservés.

une ulcération avec tissu de granulationsans signe de malignité. Le scanner ab-dominal (figure 1) semblait confirmer lesyndrome tumoral colique droit avec unprocessus tissulaire de 3 à 4 cm dediamètre. Ceci conduisait à retenirl’indication d’hémicolectomie droite. Iln’existait pas de symptomatologie diges-tive avant l’hospitalisation, ni de priserécente de médicaments à type d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ouaspirine.

Lors de l’intervention, l’explorationpermettait de percevoir à la palpationun épaississement tumoral de l’anglecolique droit. À l’ouverture de la pièced’hémicolectomie droite, on ne retrou-vait pas d’aspect ulcéro-végétant tumo-ral, mais un épaississement pariétal,localisé, avec une induration et un as-pect blanchâtre de l’angle droit de 2 cmde diamètre.

L’examen anatomopathologiquetrouvait une ulcération de 15 mm à4 cm de la berge d’aval avec un fondinduré d’aspect jaunâtre. Les coupeshistologiques (figure 2) montraient unenduit fibrineux reposant sur un granu-lome inflammatoire à leucocytes ethistiocytes mélangés à de nombreux élé-ments fibroblastiques avec, par place,des épaississements fibreux. Le granu-lome s’étendait en profondeur à la sous-muqueuse et la partie superficielle de lamusculeuse. Il n’y avait pas de signesd’inflammation spécifique à type de tu-berculose. Le diagnostic anatomopatho-logique était : ulcère solitaire du côlon droit.

L’évolution a été favorable. Lecontrôle postopératoire un mois plustard était normal. Un an après l’opéra-tion il n’existait aucune pathologie di-gestive récidivante.

Discussion

Les ulcères coliques sont rares etBrock et al. [1], en 1979, notaient que150 cas d’ulcère du côlon avaient été

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rapportés dans la littérature. Différentesappellations recouvrent ces ulcères coli-ques : ulcère non spécifique, ulcère coli-que idiopathique, ulcère solitaire, ulcèrebénin, ulcère simple. Pourtant le terme« ulcère solitaire » est contesté car ilpeut exister des lésions multiples ; dansun tiers d’une série de 26 patients [2].L’âge moyen de survenue est 45 ans [3].Le sexe féminin est un peu plus souventconcerné par cette pathologie [3, 4].

Les différentes hypothèses pathogé-niques suivantes ont été proposées :

– cause mécanique avec rôle de lastase stercorale ou de corps étrangers[5] ;

– cause inflammatoire [6] liée à desdiverticules. Cependant, le caecum siè-ge de la majorité des ulcères est plusrarement le siège de diverticules que lecôlon gauche ;

– cause vasculaire : vascularite en-traînant une ischémie dans la granulo-matose de Wegener [2] ou thromboseartériolaire [7, 8] qui fait intervenir lesparticularités anatomiques vasculairesde la région iléocaecale comme sourced’ischémie lors d’ulcère chronique ducaecum. Enfin, ont été décrits des casd’ulcère colique compliqués d’hémor-ragie par érosion muqueuse, due aucontenu intestinal, d’une courbured’une artère sous muqueuse, du simplefait de ses pulsations [9] ;

– cause infectieuse : parasitose, oumaladie virale [10] ;

– le stress [5, 11] post-traumatique.Du point de vue anatomopathologi-

que, l’ulcère constitue une nécrose de lamuqueuse avec inflammation sous-jacente au niveau d’un tissu de gra-

nulation comportant lymphocytes etfibroblastes [12]. Rubio et al. [2] diffé-rencient l’ulcère de l’érosion selon quela musculaire muqueuse est ou non in-téressée. La cicatrisation épithéliale estcomplète pour l’érosion alors qu’il existeune cicatrice fibreuse pour l’ulcère. Laparoi colique au voisinage de l’ulcère estépaissie avec œdème de la séreuse [10,13]. La taille de l’ulcère peut varier entre5 mm et 5 cm [5]. L’ulcère siège sur leversant antimésentérique du côlon [3-5],ou non [13]. L’ulcère prédomine sur lecôlon droit, et tout particulièrementle caecum dans près d’un cas sur deuxsur 123 cas publiés [5].

La symptomatologie varie suivant lemode de révélation aigu ou chroniquede l’ulcère. Le diagnostic est rarementposé avant l’intervention et ce diagnos-tic n’est souvent affirmé que par l’exa-men anatomopathologique [14]. Letableau aigu est dans la moitié des cascelui d’un syndrome appendiculaire [3].Plus rarement, il s’agit d’une péritonitepar perforation de l’ulcère ou d’hémor-ragie avec rectorragie ou melaena [7-9].En cas d’évolution chronique, il peuts’agir d’une forme pseudotumorale avecparfois, une masse de la fosse iliaquedroite, ou bien des images du scannerabdominal. Parfois, c’est lors de l’inter-vention chirurgicale que le doute ap-paraît en raison d’un épaississementpariétal localisé [4, 9, 15].

Les examens nécessaires au diagnos-tic sont variables selon le tableau clini-que : la coloscopie avec biopsies est trèsutile au diagnostic d’ulcère et permetd’éliminer un cancer colique ulcéré. Lescanner lui ne permet pas le diagnostic

d’ulcère, mais peut faire suspecter unsyndrome tumoral colique comme dansnotre observation. Le lavement barytépeut montrer une irrégularité pariétalepouvant évoquer un cancer colique [5,16]. Parmi 15 cas d’ulcère colique ayantfait l’objet d’un bilan par lavement ba-ryté, dans 5 cas, il y avait une suspicionde tumeur [15]. Enfin en cas d’hémor-ragie massive, la coloscopie n’est pascontributive alors que l’artériographieen phase hémorragique est réputéepouvoir localiser le siège du saignement[7, 9].

L’évolution d’un ulcère colique peutse faire vers la cicatrisation, mais aussivers des complications : perforation co-lique [3, 4, 13] responsable de péritoni-te. Plus rarement, la perforation coliqueest postérieure dans l’espace rétropéri-tonéal [13].

Le diagnostic différentiel d’un ulcè-re non spécifique du côlon est celui desulcères d’origine infectieuse : amibiase,tuberculose iléo-caecale [12], celui desulcères d’origine médicamenteuse (anti-inflammatoires non stéroïdiens, corti-coïdes, contraception orale) [17], de lacolite pseudo-membraneuse, des ulcè-res par atteinte radique, enfin des tu-meurs pseudo-inflammatoires du côlondroit [5].

Le traitement chirurgical est biensûr indiqué en cas de doute diagnosti-que ou de doute sur la nature histologi-que, mais un traitement conservateurpeut s’envisager après des biopsies del’ulcère pour éliminer un cancer, 4 casdans une série de 7 malades [3]. Uncontrôle coloscopique permet devérifier la cicatrisation ulcéreuse. Lors

Figure 1 : Scanner abdominal : syndrome tumoral de l’angle colique droit.

Figure 2 : Coupe histologique de l’ulcère colique droit : granu-lome inflammatoire associé à des éléments fibroblastiques.

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d’hémorragie massive, une alternative àla chirurgie est l’embolisation au coursde l’artériographie [7, 9] avec, cepen-dant, le risque d’échec ou de perforationcolique secondaire.

Conclusion

L’ulcère colique idiopathique estune affection rare dont le diagnostic,souvent méconnu, peut prendre lemasque d’un syndrome appendiculaire,d’autant plus que le siège prédomine surle caecum, ou d’une tumeur coliqueconduisant alors à une colectomie seg-mentaire. Lorsque le bilan permet deposer le diagnostic d’ulcère du côlonet d’éliminer un cancer, un traitementconservateur s’impose avec un suivi co-loscopique.

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