Ulcères gastriques et duodénaux hémorragiques · Alix Portal 27/11/11 | 21 Bibliographie Recommandations de la SFED: Techniques d’hémostase des ulcères gastriques et duodénaux,

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Ulcères gastriques et duodénaux hémorragiques

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| 27/11/11 2 Alix Portal

1- Epidémiologie

  Principale cause d’hémorragie digestive haute (>1/3)

  Mortalité: 10 à 14%

  Facteurs de risque •  Sexe masculin (sex ratio 1,5) •  Âge (68% >60ans, 27%>80ans)

  Pas de différence selon la topographie (estomac=duodénum)


2- Prise en charge initiale

  Stabilisation hémodynamique

  +/- transfusion sanguine (si Hb<7g/dL, objectif 7-9g/dL en l’absence de FDRCV)

  Lavage gastrique + vidange gastrique par érythromycine


3- Evaluation du pronostic

  Scores pronostiques •  Score de Blatchford (clinicobiologique) •  Score de Rockall (clinico-endoscopique) •  Score de Forrest (endoscopique)


Score de Blatchford:

< ou =1: pas d’USI, pas d’endoscopie la nuit >1: USI et réa si >2 défaillances viscérales


4- Traitement médicamenteux

  IPP à forte dose (esomeprazole) •  Bolus 80 mg •  Puis 8 mg/h IVSE pendant 72h •  Relai per os à J4 (posologie et durée selon la pathologie

sous-jacente)


5- Endoscopie oesogastroduodénale

  Dans les premières 24 heures

  Evaluation pronostique score de Forrest

  Prise en charge thérapeutique score de Forrest


Score de Forrest


Score de Forrest


Score de Forest

Evalue le risque de récidive hémorragique et la mortalité:

Fréquence % Récidive % Mortalité % Ulcère à cratère propre (3) 30 < 5 < 5 Taches hémorragiques (2c) 15 7 < 5 Caillot adhérent (2b) 10 30 5-10 Vaisseau visible (2a) 20 50 10 Saignement actif (1a et 1b) 25 50-90 10

Indications au traitement hémostatique endoscopique:


6- Traitement endoscopique(1/3)

  Indications au traitement hémostatique endoscopique: •  Lésions à haut risque de récidive: Forrest Ia, Ib, IIa •  Discuté pour Forest IIb •  Pas pour les lésions à faible risque de récidive

  Technique d’hémostase endoscopique •  Injection de produits vasoconstricteurs et/ou sclérosants

•  Hémostase thermique

•  Clips



  Injection de produits vasoconstricteurs et/ou sclérosants •  Solutés hypertoniques (sérum salé ou glucosé) •  Agents vasoconstricteur (adrénaline diluée au 1/10 000) •  Agents sclérosants (alcool absolu…): mais beaucoup de complications

adrénaline seule le plus souvent



  Hémostase thermique •  Électrocoagulation bipolaire ou multipolaire(bicap), •  Plasma argon (pas de contact étroit entre la sonde et la lésion)

•  Sonde thermique (pas d’adhérence tissulaire car recouverte de téflon)

  Méthode mécanique: clips


7- Quel traitement choisir?

  Efficacité similaire démontrée des différentes méthodes

  Techniques opérateur-dépendant

  Ulcères forrest I et IIa : •  Pas d’injection d’adrénaline seule geste d’hémostase

double(adrénaline+ clip/thermocoagulation)

•  Clip ou thermocoagulation peuvent être suffisants


8- Efficacité   95% d’arrêt initial de l’hémorragie

  Facteurs de risque d’échec/ récidive: •  Clinicobiologique: Comorbidités, âge>65ans, méléna, instabilité hémodynamique Hb<7g/dL

•  Endoscopique ulcère >2cm face postérieure bulbe/petite courbure hémorragie en jet


9- Récidives et complications

  Récidive(dans les 3jrs >80%) •  10% tout stades de Forrest confondus (de <5% jusqu’à 90%)

  Pas d’indication à une endoscopie de contrôle

  Complications (1%): •  Perforation(++ méthodes thermiques) •  hémorragie induite (souvent accessible à un geste endoscopique)


10- Prise en charge de la récidive hémorragique

  Nouvelle endoscopie avec geste d’hémostase facteurs prédictifs d’échec du tt endoscopique:

- état de choc - ulcère>2cm

  Si échec: •  Embolisation par artériographie •  Hémostase chirurgicale


11- Recherche systématique d’HP

  test diagnostique d’HP ( si négatif en phase aigüe, confirmer à distance car faux négatifs++)

  si le test est positif: éradication par antibiotiques

  contrôle de l’efficacité de l’éradication à distance de l’arrêt du traitement.


CAT thérapeutique après un UGD hémorragique

  AINS: inhibiteur Cox2 (si pas de CI) et IPP

  Aspirine faible dose(prophylaxie CV): •  Reprendre après la 72ème heure associée à IPP

  Aspirine-Clopidogrel: •  IPP associé et même si clopidogrel seul (malgré l’interaction

pharmaceutique entre les 2molécules diminuant l’efficacité du clopidorel)


Conclusion

  Urgence

  Traitement médical

  EOGD dans les 24 heures Score de Forrest: guide la prise en charge

  Récidive hémorragique : •  nouvelle endoscopie, si échec chirurgie/embolisation

  Recherche systématique d’HP


Bibliographie

  Recommandations de la SFED: Techniques d’hémostase des ulcères gastriques et duodénaux, Janvier 2004

  Traitement hémostatique des hémorragies digestives hautes aiguës d‘origine ulcéreuse. D Pateron et al. Med thérapeutique, septembre 2003

  International Management of bleeding peptic ulcer in France: a national inquiry, Lesur G et al, Gastroenterol Clin Biol. 2005; 29:140-144

  International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Barkun A et al. Ann Intern Med. Jan 19 2010;152(2):101-113

  Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Barkun A et al. Ann Intern Med. Nov 18 2003; 139(10):843-857.

  Mortality from peptic ulcer bleeding: the impact of comorbidity and the use of drugs that promote bleeding. Ahsberg K et al. Aliment Pharmacol Ther. Sep 2010;32(6):801-810.

  Traitement médical de l’ulcère gastroduodénal hémorragique (UGDH) : ce qui est prouvé. Post’U (2011) 279-286


Score de Rockall

Documents

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