LES ADENOMES GASTRIQUES

QUEL CURAGE?

M.SAIDANI, M.ATTIG, A.GRABA.

CENTRE PIERRE ET MARIE CURIE. ALGER

DECEMBRE 2010

INTRODUCTION

L’incidence du Kc de l’estomac a considérablement diminuée depuis les années 1930.

Il reste un Kc fréquent : 2ème Kc digestif à travers le monde, 1re cause mortalité liée à un Kc

Inégalement réparti . Variations considérables de ses Tx de fréquence intervention de facteurs environnementaux (Alimentation + H.pylori + prédispositions génétiques) = facteurs de risque majeurs du processus de la carcinogénèse.

Kc grave malgré le dvp de la Xgie, de la réanimation et des TRT adjuv : gravité liée surtout au retard dg : Kc invasif.

PROBLEMATIQUE DU CURAGE GANGLIONNAIRE

Le Kc gastrique très lymphophyle, N+ = principal facteur PR.

Tx de survie à 5 ans/N+: de 70% si N-, 30% si N + et - de 10% si N2+.

Le D2 associé à la GT = débat passionné, svt contradictoire.

Depuis la 1ère résection gastrique (T.BILLROTH 1881) et la 1ère GT (SHLATTER 1897) : Évolution de la conception thérapeutique.

Aux discussions concernant l’étendue de l’exérèse nouvelle approche trt le D1-D2 = élément essentiel du pronostic (SIEWERT -ELIAS – DEMANZONI ).

Publications récentes, occidentales (GIOVANETTI – MEYER –ELIAS) et nippones +++ ( KAKEJI – KODERA – ADACHI – MARUYAMA et SASAKO) standardisation des curages gg.

SPECIFICITES TECHNIQUES DU

CURAGE 15 gg nécessaires et obligatoires (U.I.C.C 1998) stagging

Si - de 15gg curage D0 – stade Nx

Curage D1 15 gg minimum

Curage D2 25 gg minimum

Curage D3 33 gg et plus

Le curage D2 pas en « monobloc », mais technique de JAHNE (pas à pas) meilleure reconnaissance des groupes gglaires - plus de gg - meilleur stagging - réduction des phénomènes nocifs (« contamination » - « non compliance »).

Le curage D2 est 1 curage standardisé: Pas d’extemporanée spécifique (groupe N°11).

LE DRAINAGE LYMPHATIQUE DE L’ESTOMAC

Issus des réseaux muqueux, s /muqueux et s/séreux, les lymphatiques gastriques région cœliaque pré et latéro-aortique.

C.S largement

3 Chaînes principales Splénique communicantes

Hépatique

la connaissance de ces anastomoses lymphatiques, d’1 extrême importance carcinologique explique les modalités de propagation des cancers

gastriques = Base des curages lymphatiques dans la chirurgie carcinologique de l’estomac.

PRINCIPES GENERAUX DES LYMPHADENECTOMIES

Lymphadénectomie enlève gg et mailles du réseau lymphatique péri-artériel dissection minutieuse de l’atmosphère cellulo-graisseuse péri-gastrique (principe décrit par JINAI 1960).

Dès 1960, la J.R.S.G.C a imposé 1 description systématique du drainage lymphatique de l’estomac (Admise par touts : clarté-rigueur)

Promotion sur des bases rationnelles du D2 comme temps essentiel et systématique du T.R.T

16 groupes gg 3 groupes (ou paliers) d’envahissement ggaire de gravité N1–N2-N3

Globalement : N1 = plan le plus Ant (groupes 1 à 6).

N2 = plan + post (7 à 12), situés le long de la trifurcation cœliaque.

N3 = encore +post : par aortique, pré et rétro-duodéno-pancr-racine M.S – naissance colica média.

Ces 3 Nx d’envahissement associer à la gastrectomie 3 types de résections réglées et standardisées :

le type D1 (curage classique) 1er relais (1 à 6)

le type D2 ( radical - étendu) 2è palier (7 à 12 ant).

Le type D3 (curage superétendu) ensemble des paliers (groupes 13 -14-15-16 et 12 post)

Or; depuis 1998 (classification PTNM U.I.C.C –

A.J.C.C en accord avec la J.R.S.G.C): les gg lymphatiques régionaux = seulement groupes 1 à 12 – atteinte des groupes 13-14-15-16 = métastase.

Ceci incite à abandonner les curages hyper-

extensifs de type D3 et D4.

L’introduction d’1 nmb minimal de gg obligatoire

pour le stagging = reconnaissance implicite et internationale de la valeur des curages extensifs de type D2.

LE DRAINAGE LYMPHATIQUE GASTRIQUE JRSGC 1962

ADENOCARCINOMES GASTRIQUES

QUEL TYPE DE CURAGE

? ? ?

D0-1 D2 D2+

(D3 - D4)

CURAGE D2 SURVIE ET PRONOSTIC

Séries occidentales = intérêt controversé

5 séries prospectives publiées

DENT : 43 malades : aucune amélioration de la survie mais morbi-mortalité significativement ds D2.

ROBERTSON: 55 malades – GST D1 vs GT D3: meilleure survie D1.

BONENKEMP : 380 D1 vs 331 D2 – pas de différence de survie à 3 ans ( 60 % D1 vs 55 % D2) mais morbi-mortalité plus élevée (25 % D1 vs 45 %, 4 % D1 vs 10 %).

CUSHIERI : 2 x 200 – survie 3 ans : 50 % D1 vs 30 % D2 – morbidité 46 % D2 vs 28 % D1 – mortalité 13 % D2 vs 6,5 % D1)

SIEWERT : prospective non randomisée - 2000 patients : mortalité équivalente , survie à 5 ans nettement favorable pour le D2 (stade II et IIIa).

CURAGE D2 SURVIE ET PRONOSTIC

Séries japonaises = résultats impressionnants :

SOGA: rétrospective de 2 décennies (survie à 5 ans 65,9 % D2 vs

50,6 % D1 : différence significative).

MARUYAMA : 2 séries historiques du NCCH de TOKYO survie ds tous les stades (stade I : 93 % vs 84,1 % D0 – D1, II : 73,9 % vs 64 % - III : 48 ,3 % vs 23,4 % - IV : 14,2 % vs 2,6 %).

SAWAI : 98 centres – 61254 patients (stade I 92,4% vs 88,1 % , II : 76,8 % vs 66,4 % - III : 45 ,7 % vs 38,4 % - IV : 16,2 % vs 5,1 %).

Malgré les résultats décevants des series occidentales

prospectives et randomisées (Majoration de la morbi- mortalité - Absence de bénéfice pour la survie) le curage D2 reste 1 option standard

Biais fondamentaux

Violation des protocoles : non compliance (50%)

Spléno-pancréatectomies abusives : (33% )

Inexpérience des opérateurs Dutch 80 centres

MRC 30 centres

La Splenectomie associée à la Gastrectomie pour Cancer gastrique

Patients Splenectomie n Morbidité Mortalité Survie Brady 392 oui 163 45 5 38* non 229 21 3 50 Stipa 646 oui 8I na na 31" non 565 na na 42 Adachi 116 oui 58 58 na 26,1 non 58 26 na 47 Griffith 195 oui 76 41 12 45* non 119 14 na na Otsuji 245 oui 154 57 na 46* non 91 37 na 47

Étude randomisée comparant GT versus GT totale + splénectomie

tiers supérieur. D’après Csendes A.

GT + splénectomie (90 pts) GT totale (97 pts)

Mortalité opératoire 4 % 3 % Abcès sous-phrénique 11 % 4 % S Survie à 5 ans 42 % 36 % NS Stades II 60 % (p = 0,4) 30 % IIIA 45 % (p = 0,3) 20 % IIIB 40 % (p = 0,2) 15 % N+ groupe 10 9 % N+ groupe 11 11 % 14 % CONCLUSION: la splénectomie est indiquée si 1/3 sup, si séreuse +, si volume +++, si N+ groupe 10

TECHNIQUE DE MARUYAMA

Valeur pronostique du nombre de ganglions examinés survie à 5 ans en fonction du stade.

Gglions examinés (nb) IA IB II IIIA IIIB < 15 93 % 75 % 57 % 26 % 30 % Lee ≥ 15 93 % 85 % 69 % 53 % 31 %

< 15 90 % 83 % 30 % 19 % 4 % Karpeh

> 15 95 % 85 % 54 % 37 % 11 %

Envahissement ganglionnaire en fonction du nombre de ganglions examinés.

Hermanek .

Gastrectomies curatives Ro

Ganglions (nb) N + (%) > 5 18 6 - 15 29 16 - 25 45 26 - 35 55 36 - 45 59 > 45 66

FACTEURS PRONOSTIQUES : ratio N+ / N examinés. 1- SIEWERT

N Ratio Patients (nb) Survie à 5 ans Risque relatif 0 424 35 % 1,9 > 20 % 694 10 % 2,8

2- NITTI 0 117 82 % 1 - 10 % 46 61 % 1,60 11 - 25 % 41 50 % 1,72 > 25 % 73 14 % 5,52

CONCLUSIONS DU CURAGE

En assurant un curage ganglionnaire extensif,

plus de ggs à analyser et donc améliore ainsi

sensiblement le « stagging » du cancer gastrique et

diminue le phénomène nocif de la « migration de

stade ».

En ramenant plus de ganglions ; elle améliore le

ratio N+/N qui constitue le plus puissant facteur

pronostique ganglionnaire (MAKINO – LEE…).

Les curages superétendus: D3-D4-D2+

classiquement dissection des relais 13 à 16

actuellement dissection des gg paraaortiques 16a2 (TC-VRG) 16b2 (VRG-AMI)

regain d’intérêt …..? Kc avancés services hyperspécialisés.

DE MANZONI : prospective 286 cas pT2-4 - 13% N+ (moy 3N+)

métastase gg + significative si 1/3 sup (26,8%) - 1/3 moy (7,5%) 1/3 inf (7%)

Morbidité = 28% - Mortalité =2,1% - survie à 5 ans = 52,2%

Polish gastric cancer group prospective randomisée -141 D2 vs 134 D2+

moy D2 = 23 gg vs 28 D2+ (différence significative)

Morbidité = 24,7% ( pas de diff) - Mortalité = 3,6% ( pas de diff)

SANO et SASAKO : 523 cas - Morbidité = 21% D2 vs 28% D2+

Mortalité = 0,8% pour les 2 groupes – survie 5 ans = 70% pour les 2 groupes

Conclusion I

l’attitude trt doit être la suivante:

si kc antropylorique : GST + D2 sans splénectomie ni pancréatectomie

le curage D2 doit explorer le groupe no12

si kc peu différencié : marge de sécurité sup 8 cm

si kc 1/3 sup ou si kc médiogastrique :

- kc peu évolué - pc - s- : GT + D2

- kc volumineux - s+ - gg rate: GT+SPLENECTOMIE

(MARUYAMA)

- envahissement pancréas : GT+Splénopancréatectomie

Conclusion II

il reste très peu de place au curage DO-1 : indication dans les kc superficiels - grande courbure – absence de gg N2 encore que !!! ( SIEWERT : Pr meilleur si D2 pour N0 – Micro métastases ?)

Les curages superétendus type D2+ peuvent être proposés pour les volumineuses tumeurs du 1/3 sup séreuse + - N+ 10 et 11 mais …opérateur entrainé à ce type de chirurgie