Un avenir plus sain: Plan de services de santé intégrés de .../media/sites/sw/uploadedfiles/Home_Page/... · la maladie d’Alzheimer et de multiples maladies chroniques, il pourrait

Un avenir plus sain:Plan de services de santé intégrés

de 2010-2013

Réseau local d’intégration des services de santé du Sud-OuestLe 30 novembre 2009

RLISS du Sud-Ouest

Table des matières

Résumé général 3

1. Introduction 8Que voulons-nous bâtir? 8

2. Résumé des priorités provinciales 9Réduction des temps d’attente dans les salles des urgences 9Autres niveaux de soins (ANS) 10Stratégie de lutte contre le diabète 10Services de santé mentale et de toxicomanie 10Un cadre de cybersanté 11Harmonisation du RLISS du Sud-Ouest avec les priorités provinciales 11

3. Vision du RLISS du Sud-Ouest quant au système de soins de santé local 12Vision, énoncé de mission et valeurs du RLISS du Sud-Ouest 12Objectifs du RLISS du Sud-Ouest au niveau du système 13

4. Survol du système de soins de santé local actuel 16À quoi ressemble la population du RLISS du Sud-Ouest? 16À quoi ressemble le système de soins de santé chez le RLISS du Sud-Ouest? 18Profil des ressources humaines dans le domaine de la santé chez le RLISS du Sud-Ouest 21Que nous a dit la collectivité? 22

5. Cadre de planification 23Où allons-nous? Le « plan directeur » des services de santé le décrit! 23Comment y arriver? 27

6. Priorités et orientations stratégiques quant au système de santé local 30Outils habilitants clés 32

7. Justification des orientations stratégiques 38Justification de l’orientation stratégique du PSSI : Rehausser la capacité et l’intégration des soins primaires, spécialisés et communautaires 38Justification de l’orientation stratégique du PSSI : Amélioration de l’accès et de la viabilité des soins et des traitements en hôpitaux 40

8. Comment allons-nous démontrer et/ou mesurer le succès? 43Pourquoi devons-nous démontrer notre succès? 43Comment allons-nous mesurer si nous réussissons ou non? 43Comment savoir si nous avons réussi? 43

9. Annexes et ressources à l’appui 46

10. Glossaire des principales définitions et abréviations 47

RLISS du Sud-Ouest: Plan de services de santé intégrés de 2010-2013 2

Résumé général

Les soins de santé, en Ontario, s’accroissent d’année en année.Parmi les raisons expliquant cette croissance, mentionnons : la hausse de la demande et du recours aux services; une population vieillissante; l’inflation ainsi que des traitements etdes médicaments nouveaux et plus coûteux; un public ayantdes attentes accrues; de nouvelles maladies; une augmentationde la prévalence des maladies chroniques.

Même si nous avons connu une croissance considérable, cettedernière n’a pas toujours engendré des améliorations quant àl’expérience que vivent les gens en matière de soins de santé ouquant aux résultats attendus par suite de ces soins. L’une desprincipales raisons est que les nouvelles ressources en matièrede soins de santé sont souvent harmonisées avec des structuresde services et des modèles de prestation qui ont été créés il y ade très nombreuses années et qui ne permettent plus de biendesservir notre population. Au fil du temps, le système de soinsde santé est devenu extrêmement complexe, de sorte que les utilisateurs et les fournisseurs de services ont du mal à ynaviguer. Nous avons continuellement ajouté des services à un fondement qui repose sur des démarches historiques plutôt que sur les besoins et les pratiques exemplaires actuels. Il seradonc impératif d’aborder, durant les 12 prochaines années, leséléments fondamentaux que nous devrons reconstruire pournous assurer d’avoir un « système intégré de soins de santé »,en 2022.

Il faut faire montre d’un grand souci et déployer des effortspour veiller à ce que des services accessibles, de qualité et intégrés existent et qu’ils seront là pour les habitants du RLISSdu Sud-Ouest, leurs enfants et leurs petits-enfants.


Les fournisseurs, parmi les secteurs de santé, font face aux défis suivants :

• la répartition inéquitable des services de santé, à travers leRLISS, pose des défis d’accès aux habitants, en particulier àceux vivant en milieu rural;

• les modèles actuels de financement et d’exploitation renforcentla concentration sur les fournisseurs plutôt qu’une approcheaxée sur les personnes, en matière de prestation des services de santé;

• le manque d’intégration, entre les secteurs et les fournisseursde services de santé, empêche le cheminement sans coupuredes personnes et des familles le long du continuum de soins;

• les contraintes en matière de capacité font qu’il est difficile de répondre à la demande accrue quant aux services de santé;

• la disponibilité limitée des ressources humaines, dans le domaine de la santé, fait qu’il est difficile de répondre à la demande actuelle et prévue en matière de services de santé;

• le profil de santé du RLISS du Sud-Ouest nécessite un dépistageplus approprié et plus intégré ainsi qu’un recensement précocedes facteurs et des conditions de risques pour la santé;

• le manque de plateforme de technologie intégrée, à travers le RLISS, nuit à l’échange d’information parmi les fournisseursde services de santé, entre les secteurs et les régions géographiques.

Nous devons aborder ces questions pour améliorer le système desanté et assurer la viabilité, à l’avenir.

Collectivités multiples

Collectivité du RLISS

Collectivité locale

NAVIGATION AU SEIN D’UN SYSTÈME Système intégré de soins de santé

• Services o�erts près du domicile.

• O�re de services de grand volume et de faible complexité à la population générale.

• Collaboration entre des fournisseurs locaux du genre classique et non classique.

• Insistance sur l’auto-gestion des personnes en matière de santé

• Services o�erts par regroupement géographique de services de volume et de complexité moyens qui se concentrent sur des populations ciblées.

• Liens d’acheminement sans coupure avec des fournisseurs locaux et du RLISS.

• O�re de services de faible volume et de grande complexité visant à gérer des populations spécialisées.

• O�re de soutien à des fournisseurs locaux et de collectivités multiples avec accessibilité à des services spécialisés.

• Peut servir de ressource provinciale plus générale

DE SANTÉ À NIVEAUX MULTIPLES

CADRES DE MISE EN OEUVRE ET DE RESPONSABILISATION

STRATÉGIES INTÉGRÉES QUANT AUX

RESSOURCES HUMAINES EN SANTÉ

TECH

NOLO

GIE D

E

L’INFO

RMAT

ION

ET D

ES CL

INIQ

UES


En février 2009, le RLISS du Sud-Ouest a franchi un pas audacieux en lançant le projet du plan directeur. Parmi lesobjectifs de ce plan, mentionnons :

• répondre à la priorité du premier plan de services de santé intégrés (PSSI), soit assurer l’accès aux services appropriés, au bon endroit et au bon moment, par le bon fournisseur;

• faciliter la planification en vue du changement des fournisseurs de services et du RLISS plutôt que de réagiraux tendances, aux défis et aux pratiques exemplairesauxquels est soumis le système de santé;

• élaborer un cadre quant à la façon dont le système devrait être structuré, entre programmes et zones géographiques, en fonction d’une compréhension détaillée des services actuels;

• miser, de façons générale et collective, sur nos ressources plutôt que de réagir aux questions particulières auxquelles fait face un organisme, un secteur ou une discipline.

Le plan directeur décrit ce dont nous voulonsque la prestation des services de santé ait l’air d’ici 2022; le PSSI de 2010-2013 établit les orientations stratégiques et les étapes actives que nous devrons adopter et franchir durant les trois prochaines années pour commencer à en faire une réalité.

Le plan directeur décrit deux approches très importantes en matière de prestation de services intégrés qui expliquenten détail comment les services de santé seront offerts d’ici l’an 2022.

• Services de santé intégrés axés sur la population :cette démarche est adaptée aux besoins collectifs d’une population locale et de ses fournisseurs de servicesde santé. Elle habilite des collectivités locales à appuyer la santé et le mieux-être de la population de la zonedesservie en aidant les gens à mieux gérer leur propresanté et à préserver leur autonomie. Les services communautaires locaux sont appuyés par les services des collectivités multiples et les gens ont accès aux services de la collectivité du RLISS, au besoin.

• Tout au long de sa vie, une personne pourra avoir accèsà des services de soins primaires, à des soins à domicileet dans la collectivité, à des soins continus complexes, àdes soins de longue durée, à de la réadaptation, à laprévention et à la gestion de maladies chroniques, à desservices de santé mentale et de toxicomanie ainsi qu’àdes services des urgences qui seront coordonnés grâce àcette approche de prestation des services.

• Coordination centrale des ressources : cette dernièreoptimise l’utilisation de ressources ciblées pour améliorerl’accès et servir de complément à la gestion de la santé etdu mieux-être à un niveau plus local. • Tout au long de sa vie, une personne pourra avoir accès

à des soins médicaux, à de la chirurgie, à des soins pourpatients hospitalisés en phase critique ainsi qu’à desservices ambulatoires qui seront coordonnés grâce àcette approche de la prestation.

Ces approches ne sont pas mutuellement exclusives, maiselles sont véritablement intégrées, reconnaissant qu’àmesure qu’une personne interagit avec le système, à diversmoments de sa vie, ses besoins changent et le système doitpouvoir réagir sans coupure et de façon coordonnée.

Le PSSI de 2010-2013 établit des priorités quant à nos efforts de mise en œuvre, durant les trois prochaines années, grâce à deux orientations stratégiques et à leurs mesuresconnexes, pour permettre d’atteindre l’objectif de notre plandirecteur de réaliser un système de soins intégré d’ici 2022.

Orientations stratégiques du PSSI

1. Rehausser la capacité et l’intégration des soins primaires, spécialisés et communautairesCette première orientation stratégique du PSSI s’harmoniseavec les « services de santé intégrés axés sur la population »,de l’approche de prestation des services intégrés que décrit le plan directeur, et elle vise à faire avancer les troispremières années de cette démarche. Elle décrit commentcoordonner les soins et les soins axés sur une équipe interprofessionnelle au niveau local pour permettre de seconcentrer sur la prévention, le recensement, l’évaluation, le traitement et le suivi, ainsi que de fournir les mesures de soutien nécessaires.

Il sera très important d’offrir des soins au niveau local pourappuyer les personnes qui ont besoin d’aide quant aux défisqu’ils affrontent en matière de santé comme le diabète,l’obésité, l’âge avancé, la santé mentale ou la toxicomanie. À mesure que les besoins en matière de soins deviennent deplus en plus complexes chez certaines personnes présentantdes états pathologiques comme des troubles concomitants,la maladie d’Alzheimer et de multiples maladies chroniques,il pourrait être nécessaire d’acheminer des gens vers dessoins spécialisés, aux niveaux des collectivités multiples et du RLISS, la coordination étant assurée par l’équipe interprofessionnelle.

Le RLISS du Sud-Ouest a choisi de se concentrer sur lespopulations suivantes :

• personnes âgées et adultes ayant des besoins complexes;• personnes aux prises avec des défis en matière de santé

mentale et de toxicomanie;• personnes atteintes de maladies chroniques ou

qui risquent de le devenir

Nous allons nous concentrer sur ces populations pour un certain nombre de raisons. Depuis le premier PSSI, nousavons entrepris un grand travail de planification et nousavons déjà mis en œuvre un certain nombre d’initiatives qui permettront de commencer rapidement à mettre enplace certains éléments du plan directeur. Comme pour tousles RLISS, nos gestes relatifs aux personnes âgées et auxadultes ayant des besoins complexes ont profité d’un effet

multiplicateur grâce à l’initiative provinciale Vieillir chez soi,aux initiatives relatives aux salles des urgences et aux autresniveaux de soins ainsi qu’aux initiatives d’amélioration de laqualité comme la collaboration « Flo » (Flo Collaborative).

Le RLISS du Sud-Ouest reste également déterminé àaméliorer les soins relatifs au diabète en appuyant la mise enœuvre de la Stratégie ontarienne de lutte contre le diabète.En plus d’avoir été choisis comme l’un des trois premiersRLISS à mettre en œuvre cette stratégie durant sa premièreannée, nous avons aussi été l’un des deux RLISS établis pour« adopter à ses débuts » la Stratégie de cybersanté de laprovince. Cela nous place en position favorable pour ce quiest d’habiliter pleinement le Registre des cas de diabète dela Stratégie de cybersanté provinciale.

Le succès qu’a remporté le RLISS du Sud-Ouest, dans la mise en œuvre du programme de partenariats pour la santé, a affermi notre position d’efficacité pour ce qui est d’améliorer les soins relatifs au diabète à travers le RLISS. Notre participation à la stratégie, le registre et lespartenariats pour la santé nous ont donné de véritables applications grâce auxquelles mettre à l’épreuve certains des éléments du système intégré de soins de santé qui sontdécrits dans le plan directeur. De plus, notre expérience enmatière de diabète nous a permis d’apprendre des choses quinous aideront à mettre au point des systèmes de soins quantà d’autres états pathologiques chroniques.

Comme le démontrent les caractéristiques et l’état de santéde notre population, le RLISS du Sud-Ouest compte une proportion importante de personnes âgées et de gens atteints d’états pathologiques chroniques. D’autres donnéesnous montrent que les habitants du RLISS du Sud-Ouest ont vécu des défis pour ce qui est d’accéder à des services coordonnés en matière de santé mentale et de toxicomanie.Nous sommes en train d’effectuer un travail substantiel pourfaciliter le retranchement des services hospitaliers spécialisésde santé mentale et de toxicomanie et accroître la capacitédans des contextes locaux et des collectivités multiples. Cela vient s’ajouter à un certain nombre d’initiatives de recensement précoce en matière de santé mentale et de toxicomanie, de promotion de la santé et de prévention desmaladies à travers notre RLISS.


Ces populations ont généralement tendance à accéder aux services et à utiliser une partie substantielle de nosressources en matière de soins de santé. Cependant, le système ne les appuie pas toujours pour ce qui est d’utiliserces ressources au bon moment, au bon endroit et auprès du bon fournisseur, ce qui mène souvent à des interventionsde crise qu’on pourrait prévenir si des moyens de détection précoce, de gestion et d’appui étaient en place. Actuellement, 58 pour 100 de toutes les visites aux salles des urgences, au sein du RLISS du Sud-Ouest, sont effectuées par des patients non urgents.

2. Améliorer l’accès et la viabilité des soins et traitements axés sur les hôpitaux

• quant aux services des urgences• quant aux soins médicaux, aux chirurgies et aux

soins aux malades en phase critique

Le processus d’élaboration du plan directeur a inclus une évaluation des états actuel et futur du système de soins de santé du RLISS du Sud-Ouest. L’information, les introspections et les stratégies dont le rapport final du projet sur les ressources humaines des services des urgences(voir l’étude sur les RHSU), qu’avait commandé le RLISS du Sud-Ouest en mai 2009, nous ont grandement aidés à évaluer l’état actuel. Quant à l’avenir, l’approche de prestation des services intégrés de la « coordination centraledes ressources », dans le plan directeur, a grandement influé sur les mesures figurant dans le PSSI que nous allons prendre au cours des trois prochaines années.

Les mesures ci-dessous vont permettre aux gens de cheminer équitablement au sein du système, de réduire au minimum les arriérés et d’optimiser l’utilisation desressources disponibles.

• SeRVICeS deS uRGenCeSD’après les recommandations de l’étude sur les ressourceshumaines des services des urgences et en plein accordavec l’approche intégrée de prestation des services du plan directeur, le RLISS va mobiliser desintervenants clés aux niveaux local et des collectivitésmultiples pour lancer un processus d’élaboration et demise en œuvre de stratégies adaptées aux besoins deleurs collectivités, en matière de services des urgences, en s’intéressant particulièrement :

• à la capacité de recrutement et de rétention des services des urgences

• à la couverture des services des urgences grâce au bassin de ressources actuel

• à la capacité du personnel des services des urgences

• SOInS médICAux, ChIRuRGIeS et SOInS POuR PAtIentS hOSPItALISéS en PhASe CRItIqueMobiliser des intervenants communautaires clés aux niveaux local, des collectivités multiples et de la collectivité du RLISS pour élaborer un plan d’action visantla création et la mise en œuvre de la coordination centraledes ressources quant aux soins médicaux, aux chirurgieset aux soins pour patients hospitalisés en phase critique,en s’intéressant particulièrement :

• à un système de gestion des ressources à l’échelle du RLISS

• à un système centralisé et coordonné d’acheminements, à des parcours de soins fondés sur des preuves ainsi qu’à autres gabarits de traitement, outils et directivesde qualité


Reconnaissant que la réalisation d’un système de soins intégré, tel que défini dans le plan directeur, exige un cheminement sérieux faisant appel à de la planification et à de la mise en oeuvre, le comité directeur de conception dusystème de santé entreprendra immédiatement les mesuresclés initiales suivantes :

• établissement du leadership pour orienter et diriger les efforts en matière de changement,tant à l’échelle du système qu’au sein d’initiatives demise en œuvre ciblées;

• cadre de planification de la mise en oeuvre devantêtre terminé d’ici au 31 mars 2010. Ce cadre orienteral’élaboration de plans de mise en œuvre détaillés. Dans le cadre de ce processus, le RLISS travaillera encollaboration avec les intervenants, dans le contextedes orientations stratégiques du PSSI de 2010-2013,pour cerner les occasions qui sont innovatrices, qui sont en harmonie avec le plan directeur et qui peuventservir « d’histoires à succès » et, ce faisant, être un exemple de changement constructif. Même si nous allons travailler en collaboration avec les fournisseursde services de santé pour identifier proactivement ces groupes, nous vous encourageons vivement àrechercher des occasions également.

Le RLISS, en collaboration avec ses partenaires du système de santé, va aussi continuer d’assurer l’orientation globalequant au processus de conception de notre système de santé. Plus précisément, nous allons agir aux points de vue suivants :

• élaborer les futurs PSSI en harmonie avec la vision du plan directeur des services de santé;

• créer des mesures incitatives à l’intention des fournisseursde services de santé et des partenaires, selon notre capacité et ce qui sera approprié;

• maintenir un processus transparent accompagné de bonnes voies de communication pour faciliter la collaboration;

• modifier les futures ententes de responsabilisation pourinclure les éléments du plan directeur des services desanté et du PSSI. S’il y a lieu, ces ententes refléteront leséléments et les initiatives de transformation qui inciterontles fournisseurs de services de santé à mettre en œuvre des changements. Ces ententes refléteront lespartenariats entre fournisseurs pour ce qui est d’apporterdes changements par le biais d’énoncés conjoints de responsabilisation.

Devant les contraintes actuelles en matière de ressources et les pressions possibles à venir, la transformation du système de soins de santé est encore plus imminente. Envertu de la Loi de 2006 sur l’intégration du système de santélocal, il incombe maintenant aux fournisseurs de chercherdes possibilités de s’intégrer au système de santé local. Nousformons un unique système de santé, de sorte que nous devons nous intéresser au « succès de tous », y compris des gens qui offrent et reçoivent des soins de santé et à laréussite d’organismes auxquels nous sommes affiliés, en plusdu succès d’autres organismes et des services qu’ils offrent.


PSSI2013-2016

PSSI2016-2019

PSSI2019-2022

PSSI2010-2013

SYSTÈME INTÉGRÉ DE SOINS DE SANTÉSystème intégré de soins de santé

Introduction


Que voulons-nous bâtir?

Bâtir un système intégré de soins de santé en réunissant desutilisateurs et des fournisseurs locaux constitue un élémentvital du travail du Réseau local d’intégration des services desanté du Sud-Ouest (RLISS du Sud-Ouest). Nous cherchonscontinuellement à comprendre comment les gens vivent leurssoins de santé et les améliorations que nous devons apporterpour veiller à ce que les habitants du RLISS du Sud-Ouestjouissent de la santé optimale. C’est là une entreprise énorme,mais que le RLISS du Sud-Ouest a déjà amorcée grâce à lacréation et à la mise en œuvre de son premier plan de servicesde santé intégrés (PSSI) de 2007-2010.

Ces trois dernières années, grâce à une participation substantielle, à des partenariats et à une pensée innovatrice,les équipes d’action prioritaire ont terminé les rapports sur les besoins de changements quant à un certain nombre depopulations et de programmes prioritaires. Les examens environnementaux complets, les analyses des pratiques exemplaires et les recommandations des équipes d’action prioritaire ont propulsé une initiative plus grande et plus intégrée qui est presque terminée : un futur « plan directeur »quant à un système intégré de soins de santé, pour notre RLISS.

Le plan directeur intègre et fait progresser le travail des équipesd’action prioritaire en élaborant une approche intégrée deprestation des services qui aidera les fournisseurs de services de santé à améliorer la façon dont les gens interagissent avec le système de soins de santé et en font l’expérience. Cela améliorera par ricochet la santé globale des habitants et maximisera la valeur des dépenses en matière de soins de santé.

Le plan directeur décrit ce dont nous voulons que la prestation des soins de santé ait l’air d’ici 2022 et il expliquepourquoi nous devons agir aujourd’hui pour faire de cette vision une réalité.

Le plan de services de santé intégrés de 2010-2013 poursuitles efforts de planification et de mise en œuvre de notre premier PSSI; il établit les priorités quant à l’atteinte de l’objectif de notre plan directeur, soit la réalisation d’un système intégré de soins de santé d’ici 2022.

Le RLISS du Sud-Ouest couvre une région allantdu lac Érié jusqu’à la péninsule de Bruce; il

compte près d’un million de personnes.

1


Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée(MSSLD), dans le cadre de son rôle d’intendance pour ce qui est de la prestation des soins de santé, a cerné un certain nombre de priorités provinciales auxquelles les RLISS participent depuis un certain temps. Étant donné les particularités propres à chaque RLISS aux points de vue des besoins de la population, de la géographie et des infrastructures de prestation des services, les RLISS ont souvent recours à diverses stratégies pour s’acquitter de cespriorités (voir l’Annexe A – Projets, programmes et initiativesrelatifs aux orientations stratégiques). Le MSSLD est en train d’élaborer un plan stratégique d’une durée de dix ans à l’intention du système de santé de l’Ontario, mais en attendant, il a mis de l’avant les priorités suivantes quant au système de santé :

1. améliorer l’accès aux services des urgences en réduisant le temps que les patients passent à attendredans les salles des urgences;

2. améliorer l’accès aux soins dans les hôpitaux en réduisant le temps que les patients passent à attendre d’autresniveaux de soins;

3. améliorer l’accès aux soins relatifs au diabète en appuyant la mise en œuvre de la Stratégie provinciale de lutte contre le diabète.

Deux priorités provinciales supplémentaires ont également émergé :

4. améliorer les services de santé mentale et de toxicomanie5. mettre en œuvre la Stratégie de cybersanté de l’Ontario

Réduction des temps d’attente dans les salles des urgences

La réduction des temps d’attente dans les salles des urgencesconstitue l’une des principales priorités du gouvernement del’Ontario en matière de soins de santé. Elle reconnaît que lesOntariens méritent des soins sécuritaires, fiables, appropriéset de haute qualité lorsqu’une blessure soudaine ou que des symptômes troublants les amènent chez une salle desurgences. Dans le cadre de son plan visant à améliorer le rendement des salles des urgences, le MSSLD a fixé des objectifs provinciaux quant aux temps d’attente dans lessalles des urgences et va de l’avant quant à divulgationpublique du temps que les Ontariens passent dans les sallesdes urgences.

La réduction des temps d’attente dans les salles des urgencesest une question complexe qui exige des améliorations àl’échelle du système de santé au complet. On est en train d’effectuer du travail important en Ontario pour réaliser des améliorations opérationnelles, dans les services des urgences. Au sein du RLISS du Sud-Ouest, nous avons récemment terminé une étude sur les ressources humainesdes services des urgences pour comprendre comment nos ser-vices des urgences fonctionnent et quels changementsnous pourrions apporter pour aider à offrir le niveau appropriéde services à l’aide des ressources actuelles.

Une occasion complémentaire qui pourrait avoir une incidence supérieure consiste à chercher à éviter complètement les recours inutiles aux services des urgences.Cinquante pour cent des visites aux soins des urgences sont effectuées par des patients qui ont des besoins non urgents ou peu urgents. Le fait de réduire le nombre de casnon urgents qui se trouvent dans les salles des urgences permettrait aux cliniciens d’urgence de se concentrer sur des patients en phase critique. Le RLISS du Sud-Ouest, par lebiais du système intégré de soins de santé du plan directeur, a cerné des façons d’aider les gens à avoir accès aux services de soins de santé appropriés, ailleurs que dans les salles desurgences, et d’améliorer la capacité en soins de santé au seindes collectivités locales.

Résumé des priorités provinciales2

Autres niveaux de soins (ANS)

Les autres niveaux de soins (ANS) se rapportent à des situations où des patients hospitalisés ont terminé la phasedes soins actifs de leur traitement, mais continuent d’occuperun lit de soins actifs en attendant leur congé ou leur transfert.Certaines personnes ne peuvent pas quitter l’hôpital à caused’un manque d’accès à d’autres genres de soins. D’autresgens attendent leur congé à cause de l’inefficacité du système.Il arrive, au sein du RLISS du Sud-Ouest, que jusqu’à 12 pour 100 des lits d’hôpitaux affectés aux soins actifs soient occupés par des patients en attente d’ANS. Un patient en attente d’ANS qui occupe un lit de soins actifs peut occasionnerdes arriérés dans un hôpital s’il n’y a pas d’autres lits disponibles,obligeant des personnes à rester plus longtemps dans la salledes urgences. Voilà pourquoi le gouvernement provincial investit dans une gamme d’initiatives qui visent à soulagerles pressions exercées en matière d’ANS, dans les hôpitaux de l’Ontario. Le RLISS va continuer d’investir temps et argentpour réduire le nombre de personnes qui restent à l’hôpitalalors qu’elles pourraient être à la maison ou dans la collectivité, en train d’obtenir des services davantage conformes à leurs besoins. Le RLISS du Sud-Ouest a mis en place un certain nombre de stratégies qui ont aidé desgens à recevoir des soins dans le contexte approprié.

Stratégie de lutte contre le diabète

La Stratégie de lutte contre le diabète de l’Ontario nousaidera à nous attaquer à un défi grandissant (et coûteux) en matière de soins de santé. En 2008, environ 900 000 Ontariens (soit 8,8 pour 100 de la population de la province)étaient diabétiques. Le nombre d’Ontariens diabétiques s’estaccru de 69 pour 100 ces dix dernières années, et on prévoitqu’il passera de 900 000 à 1,2 million d’ici l’an 2010. Lestraitements quant au diabète et aux états pathologiquesconnexes, comme les maladies cardiaques, les accidentscérébrovasculaires et les maladies du rein, coûtent actuellementà l’Ontario plus de cinq milliards de dollars par année.

La concentration des efforts sur les programmes de préventionet sur l’amélioration de l’accès à des soins offerts par deséquipes est au cœur de la Stratégie de lutte contre le diabète.La stratégie provinciale comprend un registre en ligne quipermettra aux patients de mieux prendre soin d’eux-mêmesen donnant aux patients et aux fournisseurs un meilleuraccès à des outils d’information et d’éducation qui les

habiliteront à gérer leur maladie. Le registre permettraégalement aux fournisseurs de soins de santé de consulterfacilement les dossiers des patients, d’accéder à des renseignements de diagnostic et de transmettre des alertes aux patients. Les diagnostics et les traitements sedonneront plus rapidement et la gestion sera améliorée pour les Ontariens diabétiques. Le RLISS du Sud-Ouest est extrêmement heureux d’avoir été choisi parmi les trois RLISS à adopter en premier tant la Stratégie de lutte contrele diabète que le Registre des cas de diabète.

Services de santé mentale et de toxicomanie

Les préoccupations relatives à la santé mentale et à la toxicomanie existent chez tous les segments de la société(peu importe l’âge, la culture et les antécédents). Environ un Ontarien sur cinq éprouvera un trouble de santé mentaleet/ou de toxicomanie durant sa vie. La prévalence des troubles de santé mentale chez les jeunes est en hausse.Également, étant donné la situation économique actuelle, la demande en services de santé mentale pour adultes pourrait augmenter durant les années à venir. Presque toutle monde connaît une personne touchée. Les coûts imposésaux personnes et à la société sont énormes.

Voilà pourquoi le ministre de la Santé et des Soins de longuedurée a créé un Groupe consultatif ministériel de la santémentale et de la lutte contre les dépendances, pour abordercette question. Ce groupe consultatif aidera à élaborer unestratégie de dix ans sur les besoins et les priorités en matièrede santé mentale et de toxicomanie.

Un examen environnemental, au RLISS du Sud-Ouest, a confirmé les défis pour ce qui est d’accéder à des services coordonnés en matière de toxicomanie et de santé mentale(voir les Documents à l’appui – Consultations du RLISS duSud-Ouest sur la stratégie en matière de santé mentale et detoxicomanie). On est de plus en plus sensibilisé au fait quel’intégration de la santé mentale et de la toxicomanie doit se faire à l’échelle du système. Le plan directeur du RLISS duSud-Ouest décrit l’intégration qu’il faudra effectuer pourréaliser cela. De plus, un certain nombre de mesures serontmises en œuvre durant les trois prochaines années pour aiderles gens à avoir accès à des services et à des programmes deprévention, de traitement et de rétablissement en matièrede santé mentale et de toxicomanie.


Un cadre de cybersanté

Le 19 mars 2009, Cybersanté Ontario a publié la Stratégie de cybersanté de l’Ontario de 2009-2012. Cette dernière vise à améliorer la santé, les soins de santé, la sécurité despatients et la qualité des soins pour tous les Ontariens. Elle se concentrera sur les trois priorités cliniques suivantes, aucours des trois prochaines années :

• gestion du diabète, y compris le Registre des cas de diabète;

• gestion des médicaments, y compris des renseignementscomplets quant aux antécédents en matière de médicaments et aux ordonnances;

• temps d’attente : améliorer continuellement le Systèmed’information sur les temps d’attente et l’élargir dans lecadre de la Stratégie globale d’accès aux autres niveaux de soins (ANS) et aux soins dans les salles des urgences(SDU) de la province.

Un fondement de système d’information viendra appuyer ces priorités cliniques, tels qu’ils sont recensés dans le document sur la Stratégie de cybersanté.

À mesure que la stratégie évolue et moyennant le consentement des patients, les médecins, les hôpitaux, les fournisseurs de soins de santé communautaires, les labos, les pharmacies et les patients eux-mêmes, acquerrontgraduellement la capacité d’avoir accès à un dossier électronique sécurisé particulier et d’y ajouter. Cela signifiecependant que nous devons élaborer, mettre en œuvre etadopter des protocoles en matière de technologie, de processusd’affaires, d’enregistrement, de consentement et de vieprivée. Les RLISS, le MSSLD et Cybersanté Ontario sont touspartenaires quant à cette importante initiative, une qui nous habilitera à transformer la prestation des soins desanté. Comme nous l’avons indiqué plus haut, le RLISS duSud-Ouest est très heureux de diriger la mise en œuvre duRegistre des cas de diabète pour le compte de la province, enplus d’avoir un certain nombre d’initiatives d’information etde technologie clinique en cours.

Harmonisation du RLISS du Sud-Ouest avec les priorités provinciales

L’harmonie entre le RLISS du Sud-Ouest et les priorités provinciales est évidente tout au long du PSSI. En particulier, le RLISS a établi comme priorités un certain nombre d’actionset de mesures du rendement qui visent à rehausser la capacitéet l’intégration des soins de santé primaires, spécialisés et communautaires. On s’intéresse particulièrement aux aînés et aux adultes qui ont des besoins complexes, aux personnes qui vivent des défis en matière de santé mentale et de toxicomanie et aux gens qui sont atteints de maladieschroniques ou qui risquent de l’être. De plus, le PSSI décrit en gros des gestes et des mesures du rendement qui se rapportent à l’amélioration de l’accès et de la viabilité des soins et des traitements axés sur les hôpitaux, en se oncentrant sur les services des urgences, les soins médicaux,les chirurgies et les soins aux malades en phase critique.


Vision du RLISS du Sud-Ouest quant au système de soins de santé local

Vision, énoncé de mission et valeurs du RLISS du Sud-Ouest


Travailler ensemble pour… un avenir plus sain

notre vision

Le RLISS du Sud-Ouest partage l’orientation globale du gouvernement en matière de soins de santé : « Un système de soins de santé qui préserve la santé des gens, popose de bons services lorsqu’ils sont malades et fonctionnera encore pour leurs enfants et leurs petits-enfants.»

notre mission

Le RLISS du Sud-Ouest rassemble des personnes et des organisations pour créer un système de soins de santé établissant un équilibre entre l’accès, la qualité et la viabilité.

nos valeurs

La compassion : Nous voulons que nos actes profitent réellement aux personnes etaux communautés.

Le courage : Nous prendrons des décisions difficiles au besion.

décisions bien fondées : Nos décisions se baseront sur les meilleures données disponibles.

L’innovation : Nous encouragerons et soutiendrons les nouvelles idées et le partage denouvelles connaissances.

L’intégrité : Nous agirons de manière équitable, logique et sans parti pris.

La confiance et le respect : Nous avons foi en la confiance et le respect mutuels.

3

Objectifs du RLISS du Sud-Ouest au niveau du système

Le RLISS du Sud-Ouest s’efforce d’atteindre cinq objectifs au niveau du système. Le plan directeur et le PSSI de 2010-2013 reposent sur ces derniers ainsi que sur la vision,l’énoncé de mission et les valeurs du RLISS.

1. une collectivité du RLISS du Sud-Ouest en meilleure santéLe RLISS du Sud-Ouest n’a pas échappé aux défis liés à la révalence grandissante, partout dans le monde, des gens qui sont atteints de multiples états pathologiqueschroniques. L’arthrite, la haute tension, les maladies cardiaques et le diabète sont des maladies qui vont typiquement de pair avec au moins une autre. La prévalencede la dépression est plus grande chez les personnes qui sontatteintes de multiples états pathologiques concomitants. Deplus, deux des principaux facteurs de risque en matière demaladies chroniques sont un revenu et un niveau d’éducationfaibles. L’obésité et le tabagisme sont deux des principauxfacteurs qui contribuent à l’apparition du diabète, du cancerdu poumon, de l’asthme et des crises cardiaques.

Créer une collectivité en meilleure santé, dans le RLISS duSud-Ouest, suppose qu’on accorde davantage d’attention à la promotion d’une vie saine, à la prévention des maladies et des blessures, à l’amélioration de la disponibilité demeilleurs outils, meilleures pratiques et meilleurs renseignements d’auto-gestion pour habiliter et appuyerles gens et leurs fournisseurs de soins quant à la gestion de leurs propres soins. Cela suppose aussi l’amélioration desoins offerts par des équipes pour dépister, évaluer et fournirdes stratégies d’intervention rapide. Le plan directeur établitun grand nombre des stratégies dont nous aurons besoinpour améliorer ou préserver la santé de la population duRLISS du Sud-Ouest.

2. Accès équitable aux servicesNotre système de soins de santé a évolué durant de nombreuses années et il y a de nombreuses raisons pourlesquelles les services offerts dans un secteur de notre RLISSpeuvent ne pas être disponibles ou facilement accessibles auxgens qui habitent dans un autre coin du RLISS. Parmi ces raisons,mentionnons le choix du moment, l’empressement et/ou les besoins d’une collectivité qui peuvent avoir été évidents dans un secteur de notre RLISS mais pas dans un autre lorsqu’une possibilité de financement s’est présentée. À un certain moment,des collectivités additionnelles peuvent avoir besoin du mêmeservice, mais les ressources nécessaires à l’offre de ce service peuvent ne plus être disponibles. Les défis au niveau desressources humaines, dans certaines parties de notre RLISS, ont également influé sur l’incapacité d’accéder à des servicesaussi près du domicile que possible.

Un objectif au niveau du système grâce auquel on s’efforce d’atteindre un accès équitable aux services tient compte des besoins actuels et futurs en matière de services ainsi que desstructures de prestation des services dont on aura besoin pourrépondre à ces besoins. Le plan directeur fournit des détails substantiels sur les améliorations et les modifications que nousdevrons aborder pour réaliser un accès équitable aux services à travers notre RLISS. Les stratégies comprennent un cadre de navigation commun au sein du système quant à la coordinationdes services; la gestion des cas et l’auto-gestion; la création de collaborations locales en matière de services de santé intégrés qui soient particulières à chaque collectivité; des outils normalisés; des stratégies quant aux ressources humaines dans le domaine de la santé; de la technologie en matière d’information et de cliniques.

1 Rapport annuel sur les tendances des systèmes de santé selon des experts externes :v Commentaires pour la définition d’une stratégie relative au système de santé, l’élaboration de politiques et la planification, Ministère de la Santé et des Soins de longue durée, 2009

RLISS du santé du Sud-Ouest: Plan de services de santé intégrés de 2010-2013 13

3. La qualité des soins et des servicesL’élément le plus important pour ce qui est de définir la qualité des soins et des services, c’est la façon dont les habitants du RLISS du Sud-Ouest, individuellement et collectivement, reflètent l’expérience qu’ils ont vécue quantà des services particuliers et au système de soins de santédans son ensemble. Au niveau individuel, il se définit par dessoins axés sur les personnes qui « englobent le respect desvaleurs et des préférences des gens ainsi que des besoins ex-primés par ces derniers; la coordination et l’intégration dessoins; l’information, la communication, l’éducation; le con-fort physique; le soutien émotif et le soulagement de la peuret de l’anxiété; la participation de la famille et des amis; latransition et la continuité. »1

Un objectif quant au système voulant qu’on atteigne dessoins de haute qualité suppose qu’on accorde davantaged’attention à une démarche axée sur les personnes, qu’onaméliore la sécurité des patients et qu’on utilise des preuves pour appuyer les pratiques, tous ces élémentsfaisant partie du plan directeur. De plus, la loi exige que leRLISS élabore un Plan de services de santé intégrés à l’aidedes commentaires exprimés par la collectivité et requiert quele RLISS et les fournisseurs de services de santé mobilisentleurs collectivités. Cette mobilisation communautaire joueun rôle significatif pour ce qui est de refléter l’expériencevécue par le public quant au système de soins de santé (voirl’Annexe C – Résumé de la mobilisation communautaire).

4. L’intégration de la prestation des soins de santéComme pour la discussion sur l’accès équitable aux soins, lamanière dont les services de soins de santé sont actuellementofferts tient davantage à la façon fragmentée dont le système a évolué au fil du temps. À cet égard, les politiques,la législation, les diverses méthodes de financement et les systèmes d’éducation ont exercé une grande influence.Devant la demande croissante qui s’exerce sur les services desoins de santé, il est devenu évident que le système actuelne répond plus aux besoins de la population et qu’il nerépondra certainement pas à ceux de la future population,dans sa forme actuelle. Viennent s’ajouter à cela les pénuriesde ressources humaines, dans le domaine de la santé, qui défient tous les jours le système.

Les progrès médicaux et technologiques, les changementsdans la portée des pratiques, l’augmentation des preuves liéesaux avantages offerts par les équipes interprofessionnelles etla disponibilité de l’information et des outils d’auto-gestionont récemment engendré des déplacements en matière deprestation des services. Ces changements nécessitent par ricochet un réexamen complet des structures et des modèlesde prestation des services traditionnels si l’on veut s’assurerd’offrir des services de santé intégrés aux personnes.

Un objectif quant au système voulant qu’on cherche à inté-grer la prestation des soins de santé suppose qu’on se con-centre davantage sur la refonte du système de soins desanté, le cas échéant, pour atteindre les résultats voulus. L’intégrationest la clé des changements de transformation que nous devons apporter pour améliorer la santé de la population,l’expérience vécue par les gens et le rapport prix-qualité. Le plan directeur fournit les éléments du cadre qui sontnécessaires à la création d’un système intégré de soins desanté, chez le RLISS du Sud-Ouest.


5. Viabilité du système de santé local du Sud-OuestLes dépenses relatives aux soins de santé, en Ontario,représentent actuellement près de la moitié du budgetprovincial. On prévoit qu’elles vont augmenter à long terme sion ne prend pas de mesures pour endiguer la hausse qu’ellesont connue d’année en année. Parmi les raisons expliquantcette croissance, mentionnons : la croissance de la demandeet de l’utilisation des services; une population vieillissante;l’inflation et des traitements et médicaments nouveaux etplus coûteux; un public ayant des attentes de plus en plusgrandes; de nouvelles maladies; une augmentation de la prévalence des maladies chroniques. Étant donné les pressions qui s’exercent actuellement sur le système de soins de santé, en particulier celles relatives aux ressourceshumaines et au vieillissement de la population, nous devonsdéployer des efforts et prendre soin de veiller à ce que lesservices existent et soient là pour les habitants du RLISS duSud-Ouest, pour leurs enfants et leurs petits-enfants.

Un objectif quant au système voulant qu’on s’efforce d’atteindre la viabilité des services locaux de santé concentreles efforts sur une amélioration continuelle de la qualité, surl’accroissement de l’efficacité des soins et de la prestation des services, sur la maximisation de nos rares ressources humaines, financières et physiques, sur des outils amélioréscomme les cartes de pointage et les indicateurs de rendementpour mesurer la productivité et la qualité et en rendrecompte. Le plan directeur décrit ce dont nous voulons que la prestation des soins de santé ait l’air d’ici 2022, ainsi que les mesures actives que nous devons commencer à prendreaujourd’hui pour que cela se produise.


Survol du système de soins de santé local actuelPour mieux comprendre les besoins en matière de soins desanté de la population du RLISS du Sud-Ouest ainsi que la capacité du système de soins de santé du RLISS du Sud-Ouestà répondre à ces besoins, nous avons examiné une gammede données et de renseignements, dont les suivants :

• les caractéristiques et la situation en matière de santé de la population du RLISS du Sud-Ouest;

• le recours aux services de santé et la capacité au sein duRLISS du Sud-Ouest2;

• une mobilisation poussée du public et des fournisseurs3.

Étant donné la vaste superficie du RLISS du Sud-Ouest, troisgroupements de collectivités multiples ont été établis pourpermettre de mieux comprendre les besoins des collectivitéslocales et pour permettre une mobilisation plus générale dupublic et des fournisseurs locaux de services de santé. Cessecteurs correspondent étroitement à des frontières decomtés et, dans bien des cas, sont desservis par des réseauxet des alliances de fournisseurs. Le tableau ci-dessous montrela répartition de la population au sein des trois groupementsgéographiques.

À quoi ressemble la population du RLISS du Sud-Ouest?

Le système de santé du RLISS du Sud-Ouest dessert environ944 852 habitants, soit 7,4 pour 100 de la population provinciale. Approximativement 70 pour 100 de la population

du RLISS du Sud-Ouest habite les comtés du Sud. La répartition de la population a naturellement engendré une concentration des services de santé spécialisés dans leSud, ce qui pose des défis en matière d’accès aux habitants du Centre et du Nord. Aussi, près de 30 pour 100 de la population du RLISS du Sud-Ouest habite des emplacementsruraux, ce qui présente des défis particuliers quant à la prestation des soins de santé et à l’accès à ces derniers.

Les comtés de London et de Middlesex comptent la plusgrande proportion d’habitants faisant partie des minoritésvisibles et dont la langue maternelle n’est pas l’une deslangues officielles. Bien que la population francophone, ausein du RLISS du Sud-Ouest, soit faible comparativement àcelle de certains autres RLISS, la majorité des francophones de notre RLISS habitent le groupement géographique du Sud (voir l’Annexe D – Profil de la population francophone).Les collectivités formées d’immigrants et de francophoneséprouvent de la difficulté à accéder aux services de soins desanté à cause des obstacles linguistiques et culturels. Le pourcentage de la population autochtone, au sein du RLISS du Sud-Ouest, est légèrement inférieur au pourcentage globalde la province (1,7 pour 100 par opposition à 2,2 pour 100)5

(voir l’Annexe J – Profil de la population autochtone). Les collectivités autochtones font face à de plus grands facteursde risque et à des taux de prévalence supérieurs quant auxmaladies chroniques ainsi qu’à divers défis relativement à l’accès aux soins.


2 Voir l’Annexe E-I pour obtenir plus de renseignements sur la population et les services de santé au sein du RLISS du Sud-Ouest.3 Voir l’Annexe C quant à un résumé du processus de mobilisation communautaire et de rétroaction.4 Ministère des Finances, 2007.5 Affaires indiennes et du Nord canadien (AINC), taux redressé

4

Groupement de Comprend : Population (pourcentage de Kilomètres carréscollectivités de la population du RLISSmultiples du Sud-Ouest)4

nord Comté de Bruce, comté de Grey 157 151 (17 %) 8 663(sauf des parties du canton de Southgate, de Grey Ouest et de la ville de Blue Mountains)

Centre Comtés de Huron et de Perth 138 529 (15 %) 5 626

Sud Ville de London, comtés de Middlesex 649 172 (69 %) 7 576d’Oxford et de Elgin, et la partie sud-ouest du comté de Norfolk

total 944 852 21 865

Caractéristiques socioéconomiques de la population du RLISS du Sud-Ouest

Dans l’ensemble, la population du RLISS reflète un profil d’éducation semblable à la moyenne provinciale. Environ 45,3 pour 100 de la population du RLISS ont terminé desétudes post-secondaires, 28,5 pour 100 n’ont pas terminé lesecondaire et 8,8 pour 100 ont fait moins qu’une 9e année.6

Le taux de chômage, chez le RLISS du Sud-Ouest, est de 5,4 pour 100, ce qui est inférieur à la moyenne provinciale.7

Cependant, le ralentissement économique de la dernière annéea accru cette moyenne et pourrait avoir des conséquences négatives sur la santé de certains habitants du RLISS. En septembre 2009, Statistique Canada a signalé une hausse duchômage de 8,4 pour 100 en Ontario, soit une augmentationde 2,0 pour 100 par rapport à 2006. Les données actuelles surle chômage ne sont pas disponibles quant à l’ensemble duRLISS du Sud-Ouest, bien que le taux de chômage de London,en septembre 2009, ait été de 11,5 pour 100.

Les habitants du RLISS ont également un revenu de ménagemoyen inférieur à la moyenne provinciale.8

Des consultations ont révélé que ces indicateurs socio-économiques peuvent favoriser une prévalence accrue de troubles de santé mentale et de toxicomanie ainsi que d’autres maladies chroniques.

état de santé de la population du RLISS du Sud-Ouest

En élaborant un plan stratégique quant au système de santé, il est important de comprendre l’état de santé de lapopulation, lequel va probablement influer sur les besoinsen matière de soins de santé de cette dernière. L’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC), menéeen 2007, a révélé que même si la prévalence des étatspathologiques chroniques correspond à la moyenne provinciale, nous n’avons constaté aucune amélioration substantielle ces deux dernières années.

De plus, de récentes conclusions formulées dans le rapportde l’Institut canadien d’information sur la santé portant sur les soins de santé primaires au Canada9 signalent que 41 pour 100 de la population sont atteints d’une maladiechronique ou plus. De même, les données historiques duRLISS, en 2007-200810, ont révélé que 2 pour 100 de la population du RLISS étaient aux prises avec un diagnostic de cancer.

On a signalé une augmentation de la prévalence des questionsde santé mentale et de toxicomanie partout dans le RLISS,en particulier chez les populations rurales et chez les adolescents, de la prévalence de la toxicomanie dans le Nordet chez les collectivités multiples du Centre, et de la maladied’Alzheimer au sein de la population aînée grandissante.

Souvent, le taux de population sans fournisseur de soins primaires peut donner une indication de la population àrisque au sein de notre RLISS. L’ESCC 2007 et les résultats dusondage sur l’accès aux soins primaires11 ont révélé que de 7à 11 pour 100 de la population n’ont pas de liens avec unfournisseur de soins primaires. De ce groupe, les comtés deHuron et de London-Middlesex tendent à compter la plusforte proportion de patients sans fournisseur, ce qui dépassele taux provincial de 7 pour 100.

Si elle n’est pas gérée de façon appropriée, la forte prévalence des états pathologiques chroniques pourraitmener à un accroissement des hospitalisations, à l’avenir.

6 2006 Recensement du Canada7 Idem8 Idem9 ICIS – Analyse en bref : Expériences vécues quant aux soins de santé primaires au Canada, juillet 200910 Données d’oncologie du RLISS du Sud-Ouest, 2007-200811 Primary Care Access Survey (PCAS) Results for the South West LHIN and Ontario, juillet 2007 à juin 2008

Prévalence d’états pathologiques chroniques choisis

Sud-Ouest Ontario

2005 2007 2005 2007

AsthmeArthrite et rhumatismeDiabèteHypertensionObésitéFumeur

7,3 %18,7 %5,2 %17,2 %18,1 %20,7 %

7,8 %17,1 %5,7 %17,9 %18,0 %22,7 %

8.0 %17,1 %4,8 %15,2 %15,1 %20,7 %

8,1 %16.2 %6,1 %16,4 %16,1 %20,6 %

Indicateur de santé

RLISS du santé du Sud-Ouest: Plan de services de santé intégrés de 2010-2013 17

À quoi ressemblera notre population à l’avenir?

En plus d’aborder les besoins en matière de soins de santé de la population d’aujourd’hui, les fournisseurs de servicesferont face à des pressions soutenues pour ce qui est derépondre aux demandes futures relativement à ces servicesde santé, en particulier étant donné la croissance prévue dela population.

La population devrait dépasser un million d’habitants d’ici2022 (voir le graphique). Le comté d’Elgin devrait connaîtrele plus fort taux de croissance par rapport aux autres, soit de0,98 pour 100, Middlesex et Grey devant avoir des taux de0,87 pour 100 et 0,80 pour 100 respectivement.12

On s’attend également à ce que la population aînée (âgée de65 ans ou plus) s’accroisse, passant de 15 pour 100 à 21 pour100 de l’ensemble de la population, d’ici 2022. Les exigencesde la population vieillissante ont déjà eu une incidence significative sur le RLISS et elles vont continuer d’augmenterdurant les 15 prochaines années. C’est dans le Nord que cettecohorte d’âge connaîtra la plus forte croissance, passant de11 pour 100 à 16 pour 100 de la population totale.13

qu’est-ce que cela signifie pour la santé de la population du RLISS du Sud-Ouest?

Des facteurs comme la démographie, la densité de la population, l’état de santé et la croissance contribuent àdéterminer les besoins en matière de soins de santé de notre population et ils vont influer sur la prestation des soins de santé, chez le RLISS du Sud-Ouest. Parmi les défis, mentionnons :

• la grandeur du territoire du RLISS et la nature rurale decertaines collectivités du RLISS du Sud-Ouest continuentde poser des défis à leurs habitants en ce qui concernel’accès aux services de santé;

• le taux de chômage croissant pourrait nuire à des populations particulières, faisant augmenter le besoin enmatière de services de santé mentale et de toxicomanieau-delà de la capacité actuelle;

• la forte prévalence des maladies chroniques, à travers le RLISS du Sud-Ouest, pourrait favoriser une hausse des hospitalisations si nous ne la gérons pas de façon appropriée;

• les exigences d’une population vieillissante ont déjà euune incidence significative sur les services et elles vontcontinuer de s’accroître à l’avenir.

Si nous ne les abordons pas, ces défis vont menacer la viabilité future de notre système de soins de santé.

À quoi ressemble le système de soins de santé chez le RLISS du Sud-Ouest?

La population du RLISS du Sud-Ouest reçoit des servicesd’une gamme d’organismes qui sont financés ou non par le RLISS, dans les secteurs communautaire, des soins de longue durée et des soins actifs. Les habitants se fient à cesorganismes quant à une gamme de besoins, y compris enmatière de soutien à domicile et/ou social ainsi que de soinsépisodiques, chroniques et de longue durée.

Les organismes financés par le RLISS suivants jouent un rôleessentiel dans la prestation des services aux habitants :

• 19 hôpitaux publics oeuvrant en 33 emplacements, plus un hôpital privé;

• 62 services de soutiens communautaires;• deux centres de santé communautaires (plus trois

en voie de création);• 28 organismes s’occupant de santé mentale (y compris

un s’occupant de la santé mentale chez les enfants);• dix organismes offrant des services relatifs à la toxicomanie

(dont quatre qui offrent aussi des services quant au jeuproblématique);

• 75 foyers de soins de longue durée;• un centre d’accès aux soins communautaires (CASCSO).


12 Ministères des Finances, 200713 Idem

2007 2012 2017 2022

1 200 000

1 150 000

1 100 000

1 050 000

1 000 000

950 000

900 000

Popu

lati

on d

uRL

ISS

du S

ud-O

uest

1 054 804

Projections de croissance de la population chez le RLISS du Sud-Ouest

944 852

De plus, des organismes qui ne sont pas financés par leRLISS, comme les Équipes Santé familiale, les organismesde santé familiale, les réseaux de santé familiale, les cabinetsde médecins travaillant seuls et les bureaux de santépublique, jouent un rôle essentiel dans la prestation desservices de soins primaires. Bien que ces services ne soientpas inclus dans le mandat du RLISS, il est crucial de lescomprendre en vue d’élaborer un plan d’intégration et de coordination le long du continuum de la santé.

Secteur communautaire14

Le secteur communautaire joue un rôle charnière dans lagestion des maladies chroniques, offrant des services auxpersonnes qui ont des besoins en matière de santé mentaleet de toxicomanie, et fournissant des services de soutien qui permettent aux personnes et à leur réseau de soutien personnel de se débrouiller dans leur propre collectivité.Parmi les exemples de ces services, mentionnons :

• services ménagers, soutien personnel à domicile, livraison de repas, programmes visant à aider des personnes ayant une déficience auditive ou visuelle,transport, repas sociaux et en commun, soins des pieds,services de visite dans les centres de soins palliatifs, services de jour, services d’aide à la vie autonome et/oulogements avec services de soutien;

• les services d’intervention en cas de crise, la psycho-gériatrie, les logements avec services de soutien, la gestiondes cas de santé mentale, le counselling, les programmes de soutien professionnel et/ou d’emploi, les services sociaux-récréatifs-de réadaptation, les initiatives à l’intention des consommateurs et des familles, le soutienpar les pairs, l’évaluation de la toxicomanie, les séances de groupe, la gestion du sevrage;

• les soins infirmiers, l’ergothérapie, la physiothérapie, le travail social, la pathologie de la parole et du langage,la nutrition.

Comparativement à d’autres aspects, un certain nombre d’organismes offrent des services de soutien dans la collectivité et à domicile (comme des services ménagers, du soutien personnel à domicile et la livraison de repas) proportionnellement à la répartition de population, à traversle RLISS. On signale cependant que les niveaux des servicesofferts quant à d’autres aspects, comme les programmes dejour, l’aide au transport et les services de santé mentale et detoxicomanie axés sur la collectivité, sont inégaux à travers le

RLISS. Les défis supplémentaires, en ce qui concerne les services du secteur communautaire, comprennent les longueslistes d’attente quant aux services de soutien communautairesà domicile, la complexité croissante des patients qu’on renvoiedans la collectivité et les problèmes de financement.

Secteur des foyers de soins de longue durée

Le RLISS du Sud-Ouest compte 75 foyers de soins de longuedurée, lesquels offrent une gamme de services à des personnesayant des besoins divers. Cela comprend des unités sécuritairespour patients atteints de la maladie d’Alzheimer, des servicesethno-culturels ou religieux ainsi que des places de séjour decourte durée, de convalescence et de soins psycho-gériatriques.

Grâce à l’ajout en instance de 608 places dans la partie sud duRLISS, nous nous attendons à ce que l’accès relatif à ces places,à travers le RLISS, accroisse le rapport des lits par tranche de1 000 personnes, dans le Sud, pour le rapprocher davantagedes rapports qui existent dans les régions géographiques nordet centrales du RLISS.

En plus des services offerts dans les foyers de soins de longuedurée, les habitants du RLISS du Sud-Ouest bénéficient d’une gamme de services de santé qui sont offerts par des organismes communautaires, comme l’indiquent les servicesfournis par l’entremise du secteur communautaire et des soins non actifs, comme les soins continus complexes, laréadaptation et les unités de soins de transition (UST), qui se trouvent actuellement dans des hôpitaux.

En juillet 2009, 1 893 personnes vivant dans la région duRLISS attendaient une place dans un foyer de soins de longuedurée, le délai d’attente moyen étant de 146 jours. Environ175 personnes par mois ont été admises dans un foyer desoins de longue durée, au sein du RLISS. Par suite du manquede logements avec services de soutien et de services debouclage appropriés dans les régions rurales, des personnesayant entre 18 ans et 65 ans sont régulièrement admises dans

19

RAPPORT DES PLACES DE SOINS DE LONGUE DURÉE PAR MILLIERDE PERSONNES ÂGÉES DE 75 ANS OU PLUS

NordCentreSud

106119

94 (107 en comptantles nouvelles places)

Sous-RLISS

1 3251 3314 163

Places Places par millier de personnes

14 Voir l’Annexe B – Un plan directeur quant à l’avenir, pour y voir une liste d’observations, de défis et d’incidences quant à l’avenir de chacun des secteurs présentés.


des foyers de soins de longue durée. Dans le cas de celles ayant75 ans ou plus, nous prévoyons que le besoin en places dansles foyers de soins de longue durée va augmenter à travers leRLISS, le Nord connaissant la plus forte augmentation étantdonné le taux de croissance de cette cohorte d’âge. Une augmentation de la gravité de l’état de la population et desmultiples comorbidités, lesquelles engendrent le besoind’avoir des foyers qui puissent s’occuper de populations spécialisées, constitue un autre défi dans le secteur des foyers de soins de longue durée.

Secteur des services de soins actifs et non actifs offertsdans les hôpitaux

La collectivité du RLISS du Sud-Ouest compte 20 organismeshospitaliers. Ces derniers vont des petits emplacements ru-raux aux grands emplacements urbains.

Selon le document intitulé “The Core Service Role of SmallHospitals in Ontario”15 (le rôle des services fondamentauxque jouent les petits hôpitaux en Ontario), la plupart desemplacements sont considérés être de petits hôpitaux. Lesorganismes du RLISS du Sud-Ouest habilitent l’accès auxservices fondamentaux dans les hôpitaux par l’entremised’emplacements soit uniques, soit multiples. Bien que ces organismes se situent surtout dans les régions géographiquesdu Nord et du Centre du RLISS, il existe quelques emplacementsde petits hôpitaux dans certaines zones du Sud.

Voici certains des principaux faits saillants quant aux servicesdispensés dans les hôpitaux.

• La répartition des places, en ce qui concerne les litsdésignés pour soins continus complexes par oppositionaux lits de réadaptation, semble s’harmoniser avec la densité de la population au sein du RLISS. Soixante-septpour cent de tous les patients recevant des soins continuscomplexes faisaient partie des catégories des soins cliniques complexes ou de la réadaptation.

• En évaluant les services de réadaptation, nous constatonsque la plus grande partie des admissions se sont produiteschez des hôpitaux du Sud, dont 65 pour 100 au Centre desanté St-Joseph (Parkwood). Bien que tous les organismesoffrent des services de réadaptation orthopédiques et pour patients hospitalisés ayant subi un accident

cérébrovasculaire, le volume des réadaptations orthopédiques était le plus élevé dans la région du Centre, tandis qu’on avait surtout recours à la réadaptation par suite d’accident cérébrovasculaire dans le Nord.

• Le Sud compte le volume le plus élevé de visites aux sallesdes urgences, tandis que le Nord et le Centre connaissentune plus grande proportion de visites par habitant. Parmiles 29 emplacements où l’on a enregistré des visites à lasalle des urgences, 21 ont géré plus de 10 000 visites durant l’exercice financier 2007-2008, le London HealthSciences Centre–Victoria étant le plus occupé, avec plusde 100 000 visites à la salle des urgences.

• Bien que ces services soient grandement répartis à traversle territoire du RLISS, 69 pour 100 des chirurgies et 89pour 100 des visites médicales ambulatoires ont été effectuées dans le Sud.

• De même, le London Health Sciences Centre a reçu 79pour 100 de toutes les visites de chimiothérapie, dont unepartie est attribuée à des habitants du Nord et du Centre.

Les défis quant au secteur des soins actifs et non actifs axéssur les hôpitaux incluent un manque de services spécialisésen régions rurales, une pénurie de généralistes dans les collectivités rurales, un manque de processus coordonnéspour ce qui est de gérer les cas de chirurgie émergents et une approche incohérente pour ce qui est de cerner les patients devant recevoir des soins continus complexes.

Services de soins primaires

Une proportion significative de services de santé primairesest fournie par les bureaux de santé publique, les centres desanté communautaire (CSC), les Équipes Santé familiale

RÉPARTITION DES RESSOURCES DE SOINS PRIMAIRES

NordCentreSudTOTAL

0 plus 1 en voie de création0

2 plus 2 en voie de création2 plus 3 en voie de création

1247 87

Bureaux desanté publique

Centres de santécommunautaire

Toutes autres ressourcesde soins primaires (ESF, RSF, OSF, GSF, MCS, MSP)

15 Un rapport sommaire adressé au ministre de la Santé et des Soins de longue durée, de la part du Comité mixte des politiques et de la planification de l'Ontario, comité consultatif sur les hôpitaux de petite taille et/ou à emplacements multiples, le 18 décembre 2006.

(ESF), les organismes de santé familiale (OSF), le Réseau desanté familiale (RSF), les groupes de santé familiale (GSF),le modèle de soins complets (MSC), le modèle fondé sur lessalaires pondérés (MSP) et les praticiens particuliers. Bienque le RLISS finance deux CSC existants et un Centre d’accèsaux services de santé pour les Autochtones, il y a aussi desorganismes et des praticiens qui ne sont pas financés par leRLISS qui sont des charnières dans la prestation des servicesde santé aux habitants de leur secteur. Les organismes figurant dans le tableau ci-dessous donnent une indicationde certains des premiers points d’accès au système de santéet offrent une gamme de services éducatifs et d’interventionprécoce, comme les suivants :

• navigation au sein du système à de nombreuses collectivités;

• services de dépistage prénatal et de maladies sexuelles,ce qui sert souvent de point de départ en matière d’éducation et d’intervention précoce;

• services d’éducation et de promotion de la santé quiaident à réduire la fréquence des maladies chroniques;

• des personnes-ressources clés pour ce qui est de permettre de cerner et d’intervenir rapidement quantaux défis de santé mentale et de toxicomanie et aux facteurs de risque connexes.

Les défis auxquels font face les services de soins primairescomprennent l’incohérence quant à la disponibilité desressources de soins primaires et à leur accès, à travers leRLISS. Les fournisseurs de soins primaires, bien qu’ils soientle premier point de contact, n’ont souvent ni les outils nil’ensemble de compétences requis pour bien dépister les casde troubles de santé mentale et de toxicomanie.

Profil des ressources humaines dans le domainede la santé, chez le RLISS du Sud-Ouest

La prestation des services de santé dépend de ressources humaines réglementées et non réglementées du domaine de la santé, à travers le RLISS. Les ressources réglementéesincluent des disciplines comme celles des médecins, infirmières,ergothérapeutes, physiothérapeutes, orthophonistes, sages-femmes, podologues, pharmaciens, audiologistes, diététistes,massothérapeutes, psychologues et inhalothérapeutes.Les ressources non réglementées, comme les travailleurs

de soutien personnel, acupuncteurs, naturopathes et chiropraticiens, jouent également un rôle essentiel dans la prestation des services de santé.

Saisir des données sur les ressources humaines du domainede la santé est souvent un exercice difficile, puisqu’il n’existepas de base de données centrale. Les professionnels qui sontréglementés sont rattachés à des ordres professionnels, desorte qu’on peut glaner certains renseignements. À l’heureactuelle, 1 805 médecins en tout sont inscrits au sein duRLISS du Sud-Ouest, 79 pour 100 d’entre eux exerçant dans leSud. Seulement 11 pour 100 et 20 pour 100 d’entre eux sontinscrits dans les groupements géographiques du Nord et duCentre du RLISS, tandis que 17 pour 100 et 15 pour 100 de lapopulation du RLISS habitent les régions du Nord et du Centre. Bien que les médecins de famille soient répartis defaçon relativement uniforme à travers le RLISS, les spécialistesse concentrent surtout dans le Sud, en harmonie avec lescentres hospitaliers universitaires, le London Health SciencesCentre et le Centre de santé St-Joseph.

La répartition de l’âge, chez les professionnels de la santé réglementés du RLISS, est un aspect préoccupant. La plupartd’entre eux ont plus de 40 ans, les ergothérapeutes constituantla seule exception. Ce profil est conforme à la tendance globale à travers le Canada.

qu’est-ce que cela signifie pour le système de soins de santé du RLISS du Sud-Ouest?

Les fournisseurs, dans tous les secteurs de la santé, font face aux défis suivants :

• la répartition inéquitable des services de santé, à traversle RLISS, pose des défis d’accès pour les habitants, en particulier pour ceux des collectivités rurales;

• les modèles actuels de financement et d’exploitation renforcent une prestation des soins de santé qui est axéesur les fournisseurs par opposition à une démarche axéesur les personnes;

APERÇU DES GENRES DE PROFESSIONNELS INSCRITS ET DE LEUR RÉPARTITION EN ONTARIO

PodologuesSages-femmesIn�rmière praticiennesErgothér apeutesPhysiothér apeutesIn�rmières authoriséesIn�mières auxiliaires autorisées

480334594

4 0106 080

89 05424 482

n/d7 %5 %

10 %10 %9 %

11 %

Membres incsrits Pour centage chez le RLISS du Sud-Ouest


• le manque d’intégration entre les secteurs et entre lesfournisseurs de services de santé empêche une transitionsans coupure des personnes et des familles le long du continuum de soins;

• les contraintes de capacité font qu’il est difficile de répondreà la demande accrue en matière de services de santé;

• la disponibilité limitée des ressources humaines, dans le domaine de la santé, fait qu’il est difficile de répondre à la demande actuelle et prévue en matière de services de santé;

• le profil de santé du RLISS du Sud-Ouest nécessite undépistage plus approprié et mieux intégré ainsi que le recensement précoce des facteurs et des conditions derisques pour la santé;

• le manque de plates-formes de technologie intégrées, à travers le RLISS, entrave l’échange sans coupure de l’information entre les fournisseurs de services de santé,entre les secteurs et les régions géographiques.

Nous devons aborder ces questions pour améliorer le système de santé et en assurer la viabilité à l’avenir.

Que nous a dit la collectivité?

Pour influer sur nos priorités et les valider et pour nous renseigner davantage sur notre système de soins de santé,nous avons mobilisé des gens à travers la collectivité duRLISS du Sud-Ouest par le biais de réunions publiques ainsique de sondages téléphoniques et en ligne (voir l’Annexe C – Résumé de la mobilisation communautaire). Nous avonsobtenu de la rétroaction précieuse quant à l’élaboration de nos orientations stratégiques.

Séances publiquesEn juillet et en septembre 2009, le RLISS du Sud-Ouest atenu 17 séances à travers la région du RLISS pour présenterde l’information sur les tendances et les questions actuelles enmatière de santé, pour écouter les idées et les préoccupationsquant au système de soins de santé et pour recueillir de larétroaction quant à des domaines d’amélioration prioritairesproposés. Nous avons également tenu des mobilisationsciblées en compagnie de représentants des collectivités francophones et de nouveaux immigrants.

La majorité des répondants avaient l’impression que nos priorités proposées changeraient les choses pour eux ou pour

certaines de leurs connaissances. Quand nous leur avons demandé s’il y avait d’autres priorités dont le RLISS devraittenir compte, les répondants ont suggéré : aborder lespénuries de ressources humaines; la promotion de la santé; lesservices des urgences; le financement; la santé mentale et latoxicomanie; la navigation au sein du système et le transport.

Durant la séance tenue en compagnie de la collectivité francophone, le groupe a reconnu l’importance de chacunedes priorités et a insisté sur le besoin d’offrir des services de soins de santé en français. On a suggéré des façons additionnelles d’améliorer l’accès aux services en français :l’établissement d’un centre de santé communautaire à l’intention de la collectivité francophone, l’amélioration descompétences culturelles et linguistiques relativement auxsoins de santé, la présence d’employés francophones dans lessalles des urgences et le recours à des mesures de soutien aulogement adaptées aux personnes âgées francophones (ex. :foyers de soins de longue durée).

Les personnes qui offrent des services à de nouveaux immigrants, à London ou dans les environs, ont égalementparticipé à une séance de mobilisation. Bien que les participants aient accepté les priorités, ils ont souligné lemanque d’accès à des services de soins de santé qui soientappropriés aux points de vue de la langue et de la culture. On a fait remarquer que les nouveaux immigrants ont du mal à savoir comment et même quand avoir recours à notresystème de soins de santé.

Sondages téléphonique et en ligneDes sondages téléphonique et en ligne ont été effectuésauprès d’habitants du RLISS du Sud-Ouest, en septembre2009. Les résultats du sondage téléphonique ont révélé unsérieux appui envers nos domaines prioritaires clés. Quandnous leur avons demandé quelle priorité nous aurions puavoir omise, la majorité des répondants ont suggéré le nombre et la disponibilité des médecins.

Les résultats du sondage en ligne ont révélé que pour la plupart des gens, toutes les priorités étaient importantes.Quand nous leur avons demandé quelles autres prioritésnous devrions examiner, les gens ont surtout mentionné ledésir d’obtenir des services à proximité de chez soi et lespénuries de médecins.



Où allons-nous? Le « plan directeur » des services de santé le décrit!

Cette dernière année, le RLISS du Sud-Ouest a travaillé envue de créer un « plan directeur » des services de santé. Leplan directeur comprenait l’élaboration d’une charte de projet, une évaluation des états actuel et futur et un cadre de plan directeur (voir l’Annexe B – Conception du systèmede santé – Vision du plan directeur 2022). Le RLISS a eu l’avantage de s’occuper de l’évaluation des états actuel etfutur et du cadre du plan directeur ces derniers mois, alorsqu’on était également en train d’élaborer le Plan de servicesde santé intégrés de 2010-2013.

Le fait de créer le cadre du plan directeur maintenant nous apermis de mobiliser le public et les fournisseurs de servicesde santé quant à l’objectif que nous devons atteindre, enfonction des pratiques et des tendances connues aujourd’huirelativement à la santé (voir l’Annexe C – Résumé de la mobilisation communautaire). Comme le plan directeur nous a aidés à comprendre les besoins en matière de soins de santé que nous aurons durant les 12 années à venir, lesecond PSSI établit les priorités quant à nos pas durant lestrois premières années de ce parcours, de sorte que nouspuissions atteindre l’objectif de notre plan directeur consistantà réaliser un système intégré de soins de santé d’ici 2022.

Le plan directeur suit l’important travail qu’ont effectué leséquipes d’action prioritaire, lesquelles ont aidé à définir àquoi devrait ressembler un système intégré de soins de santé,au niveau de la population ou du programme, en fonctiondes priorités recensées dans le premier PSSI. Le plan directeurfait franchir un pas de plus à ces orientations, en intégrantdes éléments communs et en créant une démarche commune quant à la prestation des services que nous pouvons réaliser entre des populations et des programmesprioritaires, aux niveaux de la collectivité locale, des collectivités multiples et de la collectivité du RLISS.

La collectivité locale, les collectivités multiples et la collectivité du RLISS se définissent comme suit.

• La démarche selon la collectivité locale suppose la coordination des services qui sont offerts « à proximité du domicile ». Ces services incluent des soins primaires,certains soins secondaires, des soins à domicile et dans lacollectivité, des cliniques interprofessionnelles s’occupantde maladies chroniques et les services hospitaliers locaux.Il y aura de nombreux emplacements d’accès à ces services dans les collectivités, à travers le RLISS, lesquelsseront reliés par une équipe interprofessionnelle.

• L’approche des collectivités�multiples signifie la coordination et l’offre de certains services spécialisés qui seront dispensés par l’entremise de fournisseurs deservices qui desservent tant leur collectivité locale que des collectivités environnantes, au sein d’une zonedesservie donnée. On pourrait devoir se déplacer un peupour avoir accès aux services, mais ces derniers devraientrester accessibles dans la zone des collectivités multiples.Les services peuvent être situés en deux emplacements ou plus pour desservir plusieurs collectivités groupées. Ces emplacements desserviront une grande proportion degens qui peuvent exiger certains genres de programmesde sous-spécialités, sans pourtant avoir à se déplacerjusqu’à des emplacements à l’échelle du RLISS.

• L’approche de la collectivité�du�RLISS se rapporte aux services pour lesquels des ressources et de l’expertise nesont pas largement disponibles à travers le RLISS. Ces programmes seront dirigés par un seul organisme identifié, lequel sera chargé de fournir un accès et dessoins appropriés aux habitants, à travers le RLISS et au-delà. Il peut falloir se rendre à un emplacement pour avoir accès à ces services hautement spécialisés. Ces organismes peuvent également servir de ressourcesprovinciales quant à certains services.

Cadre de planification5


Démarches de prestation des

services




Services de santé intégrés axés sur la population:

Ressources coordonnées au niveau central

• Soins à domicile et dans la collectivité, foyers de soins de longue durée, soins continus complexes, services de réadaptation.

• Prévention et gestion des maladies chroniques• Santé mentale et toxicomanie• Services des urgences

• Services de chirurgie• Services aux malades en phase critique

• Soins médicaux internes




NAVIGATION AU SEIN D’UN SYSTÈME Système intégré de soins de santé

• Services o�erts près du domicile.

• O�re de services de grand volume et de faible complexité à la population générale.

• Collaboration entre des fournisseurs locaux du genre classique et non classique.

• Insistance sur l’auto-gestion des personnes en matière de santé

• Services o�erts par regroupement géographique de services de volume et de complexité moyens qui se concentrent sur des populations ciblées.

• Liens d’acheminement sans coupure avec des fournisseurs locaux et du RLISS.

• O�re de services de faible volume et de grande complexité visant à gérer des populations spécialisées.

• O�re de soutien à des fournisseurs locaux et de collectivités multiples avec accessibilité à des services spécialisés.

• Peut servir de ressource provinciale plus générale

DE SANTÉ À NIVEAUX MULTIPLES

CADRES DE MISE EN OEUVRE ET DE RESPONSABILISATION

STRATÉGIES INTÉGRÉES QUANT AUX

RESSOURCES HUMAINES EN SANTÉ

TECH

NOLO

GIE D

E

L’INFO

RMAT

ION

ET D

ES CL

INIQ

UES


Notre plan directeur définit à quoi ressemble notre systèmeintégré de soins de santé, grâce à la description de deux approches intégrées de prestation des services.

• Les�services�de�santé�intégrés�axés�sur�la�populationsont adaptés aux besoins collectifs d’une population locale et de ses fournisseurs de services de santé. Ils habilitent les collectivités locales à appuyer la santé etle mieux-être de leur population desservie en habilitantles gens à mieux gérer leur propre santé et à préserverleur autonomie. Les services de la collectivité localesont appuyés par les services des collectivités multipleset ils facilitent l’accès aux services de la collectivité duRLISS, au besoin.

• Tout au long du parcours de vie d’une personne,cette dernière peut avoir accès à des services desoins primaires, à des soins à domicile et dans lacollectivité, à des soins continus complexes, à dessoins de longue durée, à de la réadaptation, à dela prévention et gestion de maladies chroniques, à des services de santé mentale et de toxicomanieet à des services des urgences qui sont coordonnésgrâce à cette approche de prestation des services.

• La�coordination�centrale�des�ressources optimise l’utilisation de ressources ciblées pour améliorer l’accès et venir compléter la gestion de la santé et dumieux-être, à un niveau plus local.

• Tout au long du parcours de vie d’une personne,cette dernière peut avoir accès à soins médicaux, à de la chirurgie et à de soins aux malades enphase critique offerts à des patients hospitalisésainsi qu’à des services ambulatoires, lesquelsseront coordonnés grâce à cette approche deprestation des services.

Il est important de noter que ces approches ne sont pasmutuellement exclusives, mais qu’elles sont véritablementintégrées, reconnaissant qu’à mesure que les gens, à diversmoments de leur vie, interagissent avec le système, leurs besoins vont changer et que le système devra pouvoir yrépondre d’une façon qui soit coordonnée et sans coupure.

L’approche des services de santé intégrés axés sur la population démontre les caractéristiques suivantes.

L’approche des services de santé intégrés axés sur la population démontre les caractéristiques suivantes.

• Elle exige une prestation des soins de santé qui soitadaptée aux besoins locaux de la population qu’elledessert et de ses fournisseurs de services de santé. Elle accroît la capacité de ses collectivités locales pourappuyer la santé et le mieux-être de la population de lazone desservie. Cette approche se concentrera sur lagestion�totale�de�la�santé, y compris sur la prévention,le dépistage, le recensement, l’évaluation, le traitement,le suivi et le soutien nécessaire.

• Elle met l’accent sur la responsabilité individuelle, en ce qui concerne la gestion de sa propre santé.

• La plus grande partie de la coordination des services et de l’intervention s’effectuera par l’entremise de fournisseurs�de�services�sociaux�et�de�santé�locauxet sera coordonnée par le biais de ressources de santélocales ou de collaborations�de�services�de�santé�intégrés. Ces collaborations seront offertes grâce àdivers modèles de prestation, comme des contextes co-situés, mobiles et/ou virtuels, selon les besoins sociaux et de santé de la collectivité et selon le bassindes fournisseurs de services de santé.

• Elle dépend de la coordination�des�soins�et�du�soutieninterprofessionnel�au�niveau�local, y compris dessoins primaires ainsi que de professionnels de la collectivité et de la santé publique, dans le cadre de l’équipe de soins de santé élargie.

• À mesure que les besoins individuels deviennent de plus en plus complexes, l’acheminement�et�le�lien�avec�les�soins�d’un�spécialiste�et�d’un�sous-spécialiste, aux niveaux des collectivités multiples et de la collectivité du RLISS, pourraient devenir nécessaires et coordonnés par l’entremise de l’équipeinterprofessionnelle.


L’approche de prestation des services par coordination centrale des ressources ne vise pas le passage à un unique propriétaire des ressources, mais présente les caractéristiques suivantes.

• L’approche se concentre sur l’optimisation desressources ciblées pour améliorer l’accès et venir compléter la gestion de la santé et du mieux-être, à un niveau plus local.

• Cette démarche se concentre sur la coordination, àl’échelle�du�RLISS,�des�soins�médicaux,�des�patientshospitalisés�pour�fins�de�chirurgie�et�de�soins�en�phase�critique�ainsi�que�des�soins�ambulatoirespour maximiser l’accès aux services pour les habitants. La prestation des services sera coordonnée entre lesfournisseurs locaux de la collectivité, des collectivitésmultiples et de la collectivité du RLISS.

• Les fournisseurs locaux vont jouer un rôle clé dans lesrecensements�primaire�et�secondaire,�l’évaluation,le�traitement�et�les�services�de�suivi�quant à leurs collectivités locales. Les fournisseurs vont également seconcentrer sur la modification de leurs pratiques pourinclure les personnes et leurs familles au sein de leuréquipe de soins, de façon insister sur la responsabilitéd’une personne quant à la gestion de sa propre santé.

• Les fournisseurs dont le rôle consistera à offrir des services au niveau des collectivités multiples offrirontdes services de spécialistes à une population élargie.

• Les fournisseurs, à l’échelle du RLISS du Sud-Ouest, serontchargés d’offrir des�services�hautement�spécialisés�àdes�segments�complexes�de�la�population.

• Il est à noter également que même si nous nous attendons, dans certains cas, à ce que des hôpitaux tertiaires fonctionnent comme des ressources à l’échelle du RLISS, nous nous attendrons aussi à ce qu’ils continuent d’agir comme ressources locales desoins à l’égard des collectivités au sein desquelles ilsfonctionnent aujourd’hui.

Bref, le plan directeur fournit au RLISS du Sud-Ouest l’orientation dont il a besoin pour rehausser l’expérience que vivent les gens en matière de soins de santé, pouraméliorer la santé de populations particulières et rehausserla valeur que nous obtenons en échange de l’argent quenous dépensons en soins de santé, des façons suivantes :

• concentration sur les personnes et les familles• refonte des services et des structures de soins primaires• gestion de la santé de populations particulières• création d’une plate-forme de contrôle des coûts• renforcement de l’intégration et de l’exécution du système• création de coalitions avec d’autres secteurs

Au niveau du système, le plan directeur :

• insiste sur le fait que tous les programmes de santé font partie d’un unique système de santé qui se consacre à desservir la population élargie du RLISS du Sud-Ouest;

• décrit comment les diverses composantes du système desanté doivent adopter une approche commune quant à la prestation des services;

• communique clairement les rôles des fournisseurs et des professionnels de la santé, au sein du système de santé élargi;

• énonce en détail l’interdépendance qui existe entre lesprogrammes de santé, ce qui habilite la planification et la prise de décisions stratégiques;

• habilite la mise en œuvre unifiée du PSSI de 2010-2013.


Au niveau de la prestation des services, le plan directeur :

• habilite les fournisseurs de services de santé locaux, des collectivités multiples et à l’échelle du RLISS à évaluer de façon critique l’état actuel de leurs services de santé et à identifier les principaux problèmes et lesprincipales possibilités qui se posent à eux et à leur population particulière;

• permet aux fournisseurs de soins de santé et au RLISS de planifier en vue du changement en élaborant et enmettant en œuvre davantage un modèle de prestation des services qui soit adapté aux services de santé et auxbesoins de la population particuliers, aux niveaux local,des collectivités multiples et de la collectivité du RLISS;

• fournit un contexte de programmes particuliers pourservir de fondement à la planification de la mise en œuvre aux niveaux local, des collectivités multiples et de la collectivité du RLISS.

Comment y arriver?

Reconnaissant que la réalisation d’un système de soins intégré, tel que définie dans le plan directeur, exige que nous suivions un parcours sérieux mettant en cause de laplanification et de la mise en oeuvre, le comité directeur dela conception du système de santé fera immédiatement la transition pour entreprendre les mesures requises initiales suivantes :

• établissement�du�leadership�pour�orienter�et�dirigerles�efforts en matière de changement, tant à l’échelle du système qu’au sein d’initiatives ciblées de mise en œuvre;

• cadre�de�planification�de�la�mise�en�œuvre à terminer d’ici au 31 mars 2010. Ce cadre orientera l’élaboration des plans détaillés de mise en œuvre. Dans le cadre de ce processus, nous allons travailler en collaboration avecdes intervenants dans le contexte des orientationsstratégiques recensées dans le PSSI, pour cerner les possibilités qui sont innovatrices, qui s’harmonisent avec le plan directeur et qui peuvent servir « d’histoires à succès » et ainsi être des exemples de changements constructifs. Même si nous allons travailler en collaboration avec les fournisseurs de services de santé pour recenser proactivement ces groupes, nous encourageons vivement les fournisseurs à rechercherégalement des occasions.

Le RLISS du Sud-Ouest, en collaboration avec ses partenairesdu système de santé, va continuer d’assurer l’orientationglobale quant au processus de conception de notre systèmede santé, et nous allons prendre des mesures quant aux aspects suivants :

• élaborer les futurs PSSI en harmonie avec la visiondu plan directeur des services de santé;

• créer des mesures incitatives à l’intention des fournisseurs de services de santé et des partenaires, dans la mesure du possible et selon ce qui sera approprié

• maintenir un processus transparent et de bonnes voies de communication pour faciliter la collaboration

• modifier les ententes de responsabilisation pour incluredes éléments du plan directeur des services de santé et du PSSI. Le cas échéant, ces ententes refléteront des éléments et des initiatives de transformation qui pourrontpréparer les fournisseurs de services de santé à mettre en place des changements. Ces ententes refléteront les partenariats entre les fournisseurs pour ce qui est d’apporter des changements grâce à des énoncés conjoints de responsabilisation.

Reconnaissant les contraintes actuelles en matière deressources et les pressions qui pourraient s’exercer à l’avenir,nous avons un besoin encore plus pressant de transformer le système. En vertu de la Loi de 2006 sur l’intégration dusystème de santé local, les fournisseurs ont maintenant la responsabilité de chercher des possibilités de s’intégrer aulocal système de santé. Nous formons un unique système desanté, de sorte que nous devons nous intéresser au « succèsde tous », y compris des gens qui offrent et reçoivent dessoins de santé, et à la réussite d’organismes auxquels noussommes affiliés, en plus de celle d’autres organismes et desservices qu’ils offrent.

PSSI2013-2016

PSSI2016-2019

PSSI2019-2022

PSSI2010-2013

SYSTÈME INTÉGRÉ DE SOINS DE SANTÉSystème�intégré�de�soins�de�santé


Une approche d’amélioration stratégique peut nous aider!

Dans Alice au pays des merveilles, Lewis Carroll a déclaré :« Si on ne sait pas où l’on va, tous les chemins y mènent! »Les deux approches de prestation intégrées des services duplan directeur fournissent l’orientation quant à savoir oùnous allons, mais il faudra déployer des efforts substantielsde planification et de mise en œuvre, pendant un certainnombre d’années, pour nous rapprocher d’une expériencedifférente des soins de santé, au sein du RLISS du Sud-Ouest.

Il existe de nombreux exemples d’établissements et de systèmes de soins de santé qui ont subi de grandes améliorations en matière de prestation des services de soinsde santé et de résultats, cette dernière décennie. Le MSSLDveut aussi comprendre les stratégies utilisées et les leçonsapprises en d’autres régions du monde. Ces deux ou trois dernières années, il a parrainé un certain nombre d’événements, en partenariat avec le Centre for HealthcareQuality Improvement (CHQI) et The Change Foundation (voir le site Web du CHQI) qui ont donné, aux RLISS et à desfournisseurs de services de santé situés à travers la province,une occasion d’entendre et d’apprendre de régions où desprogrès en matière de soins de santé ont été réalisés. Cela a amené de nombreux RLISS à examiner le Institute forHealthcare Improvement (IHI) et sa compilation d’outils et de stratégies qui reflètent en bonne partie les meilleuresidées et les meilleures preuves en matière d’amélioration des soins de santé. Cet institut est un organisme sans but lucratif qui collabore avec des établissements et leursdirigeants, de tous les coins du monde, pour saisir les concepts, les méthodes et les outils qui permettrontd’améliorer les soins de santé à l’échelle mondiale (voir le site Web de l’IHI).

Il y a environ un an et demi, le RLISS du Sud-Ouest a concrétisésa vision, sa mission, ses valeurs et ses objectifs au niveau du système et a entrepris une démarche d’améliorationstratégique pour mieux harmoniser ses processus de planification et ses stratégies d’investissement, de façon à

obtenir des résultats au niveau du système. L’approche del’amélioration stratégique procure une plate-forme qui permet d’appuyer et de mesurer le rendement des projetsgrâce à une boucle sans fin « de planifications, de gestes,d’examens et d’actions », ce qui permet au RLISS d’élargir des projets qui donnent les résultats voulus et de modifier ou de mettre fin aux projets qui n’en donnent pas. En vertude cette démarche, nous avons organisé, par rapport aux objectifs au niveau du système du RLISS, un portefeuille deprojets relatifs à des populations et à des programmes prioritaires qui reposent sur le premier PSSI du RLISS. Ensuivant les mesures du rendement de ces projets, le RLISScomprendra mieux la contribution de ces projets quant auxrésultats donnés par le système, au fil du temps.

À mesure que le RLISS poursuit son parcours d’améliorationstratégique, d’autres RLISS ont également reconnu les concepts, méthodes et outils que l’IHI peut apporter à l’expérience des soins de santé, en Ontario. En particulier,le CHQI et la Change Foundation ont tenu un forum sur le« triple objectif » (Triple Aim) en septembre 2009, à l’intentiondes 14 RLISS. Ces derniers se sont maintenant engagés d’unefaçon ou d’une autre envers l’approche du « triple objectif ».

Le triple objectif est simplement un cadre qui s’efforced’améliorer trois choses en même temps :

1. l’expérience des soins de santé vécue par les gens;2. la santé de populations particulières;3. la valeur que nous retirons de l’argent

dépensé en soins de santé.

Il accomplit cela :

• en se concentrant sur les personnes et les familles;• en refondant les services et les structures

de soins primaires;• en gérant la santé de populations particulières;• en établissant une plate-forme de contrôle des coûts;• en renforçant l’intégration et l’exécution du système;• en créant des coalitions avec d’autres secteurs.


Le cadre du triple objectif renferme un grand nombre des éléments fondamentaux de l’approche du plan directeur de laprestation intégrée des services. Pour suivre et comprendre les résultats de nos efforts, le RLISS du Sud-Ouest a égalementcommencé à appliquer le cadre du triple objectif dans ses mesures du rendement. Ces dernières s’harmonisent directementavec nos objectifs, au niveau du système.

Collectivité en meilleure santé dans le RLISS du Sud-Ouest

Accès équitable aux services

Qualité des soins et des services

Intégration de la prestation des soins de santé

Viabilité du système de santé local du Sud-Ouest

SANTÉ DE LA POPULATION

COÛT PAR HABITANT-LIMITATION DES COÛTS

PLAN

DIR

ECTE

UR

EXPÉRIENCE DES SOINS

Le plan directeur renferme une section portant sur l’opérationalisation du système intégré de soins de santé, en plus de fournir une feuille de route de mise en œuvre (voir les documents à l’appui du plan directeur – Annexe E : Les éléments de la mise en œuvre). La démarche du plan directeur de prestation intégrée des services va progresser durantla planification et la mise en œuvre, grâce à une approche d’amélioration stratégique qui sert à mettre à l’épreuve depetits pas. Cela engendrera de légères améliorations quant à des aspects particuliers, lesquelles se répandront ensuitede façon plus générale au sein du RLISS.


Le plan directeur décrit en détail ce à quoi nous voulons que la prestation des soins de santé ressemble d’ici 2022 et il explique pourquoi nous devons agir maintenant pour que cela se produise.

Le PSSI de 2010-2013 poursuit les efforts de mise en œuvre de notre premier PSSI. Il établit les priorités quant aux mesuresà prendre pour atteindre l’objectif de notre plan directeur sur la réalisation d’un système intégré de soins de santé d’ici2022. Le tableau suivant montre simplement comment nos efforts de mise en œuvre du PSSI, au cours des trois prochainesannées, s’harmonisent avec les orientations de notre plan directeur et nos objectifs au niveau du système.

Priorités et orientations stratégiques quant au système de santé local

6

Amélioration�de�la�capacité�et�de�l’intégration�des�soins�primaires,�spécialisés�et�communautaires,�avec�concentration�sur�les�populations�suivantes�:

• personnes âgées et adultes ayant des besoins complexes;• personnes aux prises avec des défis de santé mentale

et de toxicomanie;• personnes atteintes de maladies chroniques ou

qui risquent de le devenir.

Amélioration�de�l’accès�et�de�la�viabilité�destraitements�et�des�soins�axés�sur�les�hôpitauxrelativement�:

• aux services des urgences;• aux soins médicaux, à la chirurgie et aux

soins aux malades en phase critique.

Objectifs�au�niveau�du�système

Approches�de�prestation�intégrée�des�services�contenue�dans�le�plan�directeur,�2010-2022

Services de santé intégrés axés sur la populationCoordination centrale des ressources

Orientations�stratégiques�du�plan�de�services�de�santé�intégrés,�2010-2013

Principaux�instruments�d'habilitation�

Système de navigation à niveaux multiples.Technologie en matière d’information et de cliniques.

Stratégies intégrées quant aux ressources humaines dans le domaine de la santé.Cadres de mise en œuvre et de responsabilité.

Une collectivité duRLISS du Sud-Ouest en

meilleure santé

Accès équitable auxservices

Qualité des soins etdes services

Intégration de laprestation des soins de

santé

Viabilité du systèmede santé local du

Sud-Ouest


Qu’est-ce que le RLISS du Sud-Ouest prévoit mettre en œuvre durant les trois prochaines années et pourquoi?

Le RLISS du Sud-Ouest est en excellente position pour ce qui est de cerner les étapes requises, durant la période du PSSI de 2010-2013. L’énorme mobilisation et la consolidation des activités relatives au plan directeur ont établi une orientation détaillée quantà ce dont le système intégré de soins de santé aura l’air et à la façon dont il fonctionnera au sein du RLISS du Sud-Ouest. Engénéral, nous avons reçu l’appui du public envers les gestes qui ont trait aux populations prioritaires. Cela s’est fait grâce à notreprocessus de mobilisation communautaire, lequel a inclus des séances communautaires, un sondage téléphonique et un sondageen ligne (voir l’Annexe C – Résumé de la mobilisation communautaire). De plus, nous avons examiné les ressources requises ainsique l’état de préparation et la capacité des partenaires du RLISS du Sud-Ouest à agir par rapport aux initiatives suivantes.

• Par le biais de Vieillir chez soi(année trois) :

- élaborer et mettre en œuvre un modèle intégré de soins àl’intention des personnes âgées à haut risque;

- élaborer et mettre en œuvre un système coordonné de soinsà l’intention des personnesâgées atteintes de problèmesde comportement;

- améliorer les services et lesmesures de soutien à l’intentiondes personnes âgées autochtones;

- rehausser la capacité et la coordination des services detransport;

- créer des places de soins deconvalescence additionnellesdans des foyers de soins delongue durée.

• Définir le rôle des places de soins continus complexes et desservices de réadaptation et l’accès à ces derniers.

• Surveiller les résultats de toutes les initiatives Vieillir chez soi.

Mesures�relatives�à�l’amélioration�de�la�capacité�et�à�l’intégration�des�soins�primaires,�spécialisés�et�communautaires,�l’accent�étant�mis�sur�les�populations�suivantes.

• Continuer de travailler en collaboration avec les collectivités autochtones et francophones pour améliorer la disponibilité des services et l’accès à ces derniers.

• Accroître les logements avec servicesde soutien à l’intention de personnesfaisant un usage problématique desubstances et qui sont atteintes detroubles concomitants.

• Mettre en œuvre un outil dedépistage pour effectuer undépistage universel des troublesconcomitants.

• Mettre en œuvre un programme de formation pour aider les gens àélaborer des plans personnels demieux-être.

• Améliorer l’accès aux services communautaires de santé mentaleet aux services relatifs aux troublesdu développement à l’intention despersonnes ayant reçu un diagnostic mixte.

• Travailler en collaboration avec des partenaires pour faciliter le mouvement des services hospitaliersspécialisés (retranchements desniveaux 2 et 3).

• Travailler en collaboration avec des partenaires pour rehausser ladisponibilité des places de santémentale pour enfants et l’accès à ces dernières.

• Mettre en œuvre des stratégies de prévention et de gestion desmaladies chroniques en se concentrant initialement sur laStratégie ontarienne de lutte contre le diabète et en élargissant à d’autres maladies chroniques, lecas échéant.

• Miser sur le succès du projet despartenariats pour la santé et élargir à d’autres maladieschroniques, le cas échéant.

• Mettre en œuvre des technologieshabilitantes en se concentrant initialement sur le Registre des casde diabète de la province et inclured’autres technologies habilitantes,le cas échéant.

• Examiner si le Registre des cas dediabète s’appliquerait à la gestiond’autres maladies chroniques.

• Poursuivre et élargir la mise enœuvre de la stratégie d’auto-gestion.

• Mettre en œuvre la dialyse péritonéale dans des foyers de soinsde longue durée, pour l’harmoniseravec le Réseau ontarien des servicesde traitement des troubles rénaux.

Personnes�âgées�et�adultes�ayant�des�besoins�complexes.

Personnes�aux�prises�avec�des�défis�desanté�mentale�et�de�toxicomanie.

Personnes�atteintes�de�maladies�chroniques�ou�qui�risquent�de�le�devenir.

Outils habilitants clés

Nous avons recensé un certain nombre d’outils habilitants clés qui permettront d’assurer la mise en œuvre réussie d’unsystème intégré de soins de santé. Ces outils comprennent les suivants :

• l’élaboration, la compréhension commune et la responsabilité partagée quant à un système de navigation à niveaux multiples;

• l’existence d’une solide technologie en matière d’information et de cliniques;

• l’application de stratégies intégrées relativement auxressources humaines dans le domaine de la santé, à l’échelle de notre RLISS;

• l’élaboration de cadres de mise en œuvre et de responsabilité.

On trouvera ci-après une brève description des outils habilitants clés.

Système�de�navigation�à�niveaux�multiplesUn système de navigation à niveaux multiples constitue le fondement de la prestation des soins de santé, dans tous lessecteurs. Les éléments de navigation comprennent la gestionclinique des cas, l’auto-gestion et coordination des services, selon les besoins des personnes. L’intensité de la navigation varieselon les besoins et les circonstances (y compris selon les facteursdéterminants socio-économiques de la santé) des personnes.

les�services�des�urgences les�soins�médicaux,�les�chirurgies�et�les�services�de�soins�aux�malades�en�phase�critique

En se fondant sur les recommandations de l’Étude sur les ressources humaines des services des urgences, mobiliser des intervenants clés, aux niveaux local et des collectivités multiples, pour qu’ils lancent unprocessus d’élaboration et de mise en œuvre de stratégies adaptées aux besoins en matière de services des urgences de leurs collectivités, en se concentrant sur :

• le recrutement relatif aux services des urgences et la capacité de rétention;

• la couverture des services des urgences à l’aide du bassin de ressources actuel;

• la capacité du personnel des soins de santé des services des urgences.

Mesures�liées�à�l’amélioration�de�l’accès�et�de�la�viabilité�des�traitements�et�des�soins�offerts�dans�les�hôpitaux,�en�ce�qui�concerne�:

Mobiliser des intervenants clés aux niveaux local, des collectivités multiples et de la collectivité du RLISS pour élaborer un plan d’actionvisant la création et la mise en oeuvre de la coordination centrale desressources quant aux soins médicaux, aux chirurgies et aux services aux patients en phase critique, en se concentrant sur :

• un système de gestion des ressources à l’échelle du RLISS; • un système centralisé et coordonné d’acheminement; des parcours

de soins fondés sur des preuves; des gabarits de traitement; des outils et des directives sur la qualité.

Système de navigation

Information et éducation

Besoins de santé ou besoins autre

que de santé après les services

Élaboration du plan de soins

Acheminement vers un fournisseur de services approprié

GESTION DES CAS CLINIQUES

COORDINATION DES SERVICES

AUTO

NAV

IGAT

ION

Système�de�navigation�à�niveaux�multiples�Les personnes vont participer activement à la gestion de leurs propres soins de santé, à l’auto-navigation, dans la mesure du possible. Elles pourront naviguer elles-mêmes et avec leur famille, parmi le système intégré de soins. Le système habilitera les gens en leur donnant un accès centralisé :

• à des outils et à des ressources d’éducation quant à la santé;• à la liste des services de santé offerts;• aux services locaux pour fins de coordination et de

gestion des cas cliniques, au besoin.

La�coordination�des�services sera assurée par un ensemble deressources, selon le contexte des soins. Bien qu’elle puisse être offerte grâce à des rôles de navigateurs et/ou de courtiers du savoir,elle peut aussi l’être par des professionnels des soins de la santé(médecins de soins primaires, infirmières practiciennes, etc.). Lesprofessionnels des soins de la santé devront fournir des servicesd’information et/ou d’acheminement, selon ce qui sera approprié.

Selon les besoins en matière de santé, des�services�de�gestion�descas�cliniques seront fournis par des gestionnaires des cas cliniqueset/ou par des fournisseurs de services directs, et pourraient inclure :

• l’évaluation et l’élaboration de plans de soins avec ressources appropriées de santé et/ou autres que de santé;

• l’acheminement vers le fournisseur approprié de services de santé et/ouautre que de santé et communication avec ce dernier, le cas échéant;

• la gestion des besoins en matière de soins après la prestation des services,pour maintenir la continuité tout au long du cycle de vie d’une personne;

• la fourniture d’éducation, de soutien et de consultation aux personnes et à leurs familles;

• cette personne veille à maximiser la participation de son client aux décisions relatives aux soins qu’elle reçoit et à ce que toutes les parties communiquent bien et se comprennent.

32


Technologie�de�l’information�et�des�cliniques

« La cybersanté est un modèle de soins de santé axé sur les consommateurs, selon lequel les intervenants peuvent utiliser des technologies d’information et de communication pour gérerleurs besoins en matière de soins de santé. Les solutions de cybersanté sont perçues comme desoutils qui pourraient permettre de moderniser lesystème de soins de santé, en le rendant plus sécuritaire et plus rentable.16

Les technologies de l’Internet et de la téléphonie mobile sontnon seulement importantes dans la vie quotidienne des genset dans la prestation de services de soins de santé, mais ellessont également en train d’améliorer notre accès aux servicesde soins de santé et à l’information en matière de santé.Voici certaines des façons dont elles accomplissent cela.

Modelé d’après le concept Kaiser Permanente, un système de navigation à niveaux multiples qui est nécessaire si nous voulons saisir les populations desservies suivantes :

• Programmes d’auto-gestion sur le Web qui fournissent desrenseignements sur les maladies, sur les stratégies et les outils permettant de mieux appuyer les gens pour ce qui estd’évaluer et de gérer leur propre état.

• Renouvellement de médicaments automatisé au téléphone et soins d’un pharmacien ou achat de médicaments en ligne.

• Applications de télémédecine qui, par exemple, enregistrentle poids des gens, la tension artérielle et la glycémie, puistransmettent ces renseignements à des professionnels de lasanté en attente, pour obtenir des réactions, au besoin.

• Programmes automatisés d’activité physique comme le« Wii » de Nintendo, lesquels sont accessibles aux gens de tous âges et de diverses capacités.

• Dossiers de santé électroniques qui renferment des renseignements de santé pertinents relativement aux étatspathologiques d’une certaine personne ainsi qu’aux traitements,aux médicaments et aux services qu’elle reçoit. Cela permettant aux fournisseurs qu’aux utilisateurs d’accéder au dossieret d’y ajouter pour veiller à ce que tous ceux et celles qui participent aux soins de cette personne comprennent ses objectifs et les traitements ainsi que les mesures de soutienqui sont en place ou qui restent nécessaires.

NIVEAU 1: Une forte présence de coordination des services, ces personnes ayant besoin d’établir une relation davantage axée sur la collaboration en compagnie d’un navigateur, aux �ns de l’éducation et de la coordination, au besoin. Cela s’applique à environ 70 à 80 pour 100 de la population.

NIVEAU 2: Une présence moyenne de gestion des cas cliniques et un besoin accru de coordination des services à l’égard de personnes qui sont atteintes de maladies particulières ou chroniques. Ces gestionnaires de cas et ces navigateurs aideraient la personne quant à ses besoins en matière de santé et de soins médicaux, entre secteurs de santé et entre organismes sociaux.

NIVEAU 3 : Une forte présence de gestion des cas cliniques et de coordination des services à l’intention d’une faible proportion de la population. Cela suppose qu’un navigateur et un gestionnaire de cas restent informés quant à la personne et en communication avec cette dernière à mesure qu’elle accède aux services de santé, médicaux et sociaux.

NIVEAU 3 :gestion des

cas très complexes

NIVEAU 2 :gestion des soins et/ou

des maladies à haut risque

NIVEAU 1 :soutien et/ou gestion

d’auto-soins (70-80 %)

SOURCE (disponible en anglais seulement): All Seniors and Adults with Complex Needs PAT; Prevention and management of chronic illnesses PATSource: ADAHPT Case Management Model, http://www.health.nsw.gov.au/resources/adahps/pdf/case_mgt_model.pdf; HRSA Clinical Case Management with Multiply Diagnosed Clients: Integrating Multiple Provider Roles, http://hab.hrsa.gov/special/integrating.htm;AZDHS Case Management and Clinical Team Services Plan, http://www.azdhs.gov/bhs/casemgtservplan.pdf

16 Rapport annuel sur les tendances des systèmes de santé selon des experts externes :v Commentaires pour la définition d’une stratégie relative au système de santé, l’élaboration de politiques et la planification, Ministère de la Santé et des Soins de longue durée, 2009


Ampleur du changement

• Les professionnels de la santé seront munis d’un�dépôt�centralisé�de�tous�les�services�de�santé�offerts�au�sein�du�RLISS�du�Sud-Ouest (ex. : thehealthline.ca, ConnexOntario.ca), lequel renferme la liste des services visant à rehausser l’éducation en matière de santé et à habiliter la coordination des soins, entre les organismes.

- Fonctionnalité accrue de mise à jour des ressources en temps réel et de fixation des rendez-vous de façon électronique.

- Accessible en ligne ou au téléphone.

• Un�dossier�de�santé�électronique�(DSÉ) en temps réel et facilement accessible doit être disponible aux fournisseurs de services de santé à l’échelle du RLISS, le long du continuum de soins.

• Rehausser la fonctionnalité du système�CritiCall(infrastructure déjà disponible) :

- quant à la gestion de la capacité à l’échelle du RLISS;- aviser de la situation quant aux places et

en rendre compte;- faciliter la communication entre les

médecins et le triage;- servir de mécanisme de consultation d’un

médecin avant d’acheminer une personne;- faciliter la consultation des médecins.

•��Les services de télémédecine�et�de�télésanté permettront d’offrir des services de santé.

•��Des services spécialisés de téléconsultation permettront le traitement etl’acheminement, au besoin. Cela sera très important dans les régions rurales du RLISS et facilitera le processus d’acheminement vers des servicesofferts à l’échelle du RLISS, dans le cas des besoins plus graves.

DEGRÉ�MOINDRE DEGRÉ�MOYEN DEGRÉ�ÉLEVÉ

• Gestion�de�la�capacité�à�l’échelle�du�RLISS�ou�du�sous-RLISS, le cas échéant :

- capacité de soins actifs;- soins continus complexes;- réadaptation spécialisée;- foyers de soins de longue durée;- logements avec services de soutien.

• Un�portail�de�santé�personnel permettra aux personnesd’accéder à leur DSÉ et d’échanger des renseignements desanté au besoin (ex. : avec des fournisseurs de services desanté de rechange). Le portail de santé personnel sera muni d’outils d’auto-évaluation, de gestion et d’établissement du calendrier.

• Un système de coordination�des�soins permettra aux organismes de fixer des rendez-vous, d’acheminer et d’effectuer des réservations de façon électronique, entre secteurs.

Le plan directeur décrit le besoin de recourir aux solutions suivantes liées à la technologie pour permettre à l’information de circuler, pour appuyer la prestation des soins et faciliter la communication en vue de réaliser un système de soins intégré quant au RLISS du Sud-Ouest.

En évaluant des initiatives de cybersanté potentielles, le RLISS du Sud-Ouest tiendra compte de la façon dont elles s’insèrent dans les priorités cliniques ou fondamentales qui sont recensées dans la Stratégie de cybersanté de 2009-2012 de l’Ontario (voir la Stratégie de cybersanté de la province). Cela nous aidera à assurer une harmonie avec les normes et l’orientationprovinciales. (Voir l’Annexe A – Projets, programmes et initiatives relatifs aux orientations stratégiques.)


Comme il est décrit dans le plan directeur, un système intégré de soins de santé exige le recours à des stratégies intégrées et proactives en matière de RHDS, de façon à ce que nous puissions mieux munir les fournisseurs du RLISS du Sud-Ouest des ressources humaines du domaine de la santé dont ils auront besoin pour offrir les services de façon appropriée.

Ressources�humaines�dans�le�domaine�de�la�santé

« Les ressources humaines dans le domaine de la santé (RHDS) sont un facteur essentieldans la planification des politiques de lasanté, à travers le Canada et au niveau international. La Stratégie pancanadienne en matière de ressources humaines en santéstipule que : la planification et la gestion appropriées des RHDS constituent des éléments clés dans l’élaboration d’une main-d’œuvre des soins de santé comptant le nombre et l’assortiment appropriés de professionnels de la santé qui permettront de desservir les Canadiens dans toutes les régions du pays ». 17

• Élaborer un processus de planification viable de la main-d’œuvre en fonction de la collecte des données et de la gestion du rendement.

• Élaborer une stratégie de recrutement et de rétention quant aux RHDS tant dans les collectivités rurales qu’urbaines, en collaboration avec les fournisseurs du RLISS du Sud-Ouest.

• Miser sur les initiatives provincialeset régionales actuelles pour gérer les RHDS.

• Créer des réseaux de collaborationau sein du RLISS du Sud-Ouest etau-delà pour miser sur les pratiquesexemplaires et propulser leschangements de politiques.

• Miser sur les programmes de recrutement des fournisseurs duRLISS du Sud-Ouest.

• Fixer des attentes claires quant aux rôles et aux responsabilités des RHDS, dans les futurs modèlesde prestation des services (ex. : collaboration interprofessionnelle).

• Élaborer et mettre en œuvre desprogrammes de formation visant àrenforcer les ensembles des con-naissances pour inclure la gestiondes populations spécialisées.

• Encourager les organismes à créer des cultures qui appuient larétention et la croissance.

17 Ibid

Ampleur du changementDEGRÉ�MOINDRE DEGRÉ�MOYEN DEGRÉ�ÉLEVÉ


Le besoin d’avoir le nombre et l’assortiment appropriés deprofessionnels de la santé réglementés ainsi que d’employéset de bénévoles non réglementés du domaine des soins de la santé, en vue d’offrir les services requis, est devenu unepréoccupation grandissante. Le RLISS du Sud-Ouest n’est pasle seul à rechercher constamment des travailleurs des soins de la santé, la pénurie étant mondiale. En même temps,la nature évolutive de l’exercice des professions de la santé complique notre capacité à prédire nos besoins. Les tendances démontrent que les pratiques des médecins ontchangé au fil des ans, ces personnes offrant moins d’heures de soins. Pourtant, l’accroissement de la population âgée, du nombre de personnes ayant des besoins complexes et de celles qui sont atteintes de maladies chroniques va certainement exiger davantage de ressources en matière de soins de santé.

Cadres�de�mise�en�œuvre�et�de�responsabilitéLa réalisation d’un système de soins intégré dépend du lancement progressif d’une série d’éléments de mise en œuvre, au sein d’un cadre de responsabilité défini. Cela exige l’établissement d’un cadre qui permet :

• des attentes claires quant aux structures existantes degouvernance et de leadership qui faciliteraient leschangements et permettraient de les surveiller;

• l’intendance, en coordonnant les intervenants clés et enfaisant avancer le programme;

• d’améliorer l’efficacité et la clarté dans la prise des décisions;

• la clarté des rôles et des responsabilités;• des parcours clairs de résolution des conflits;• l’adoption de normes établies (ex. : gestion de projets,

gestion du rendement, etc.);• l’amélioration de la coordination et de la communication

entre les secteurs et les intervenants.

Ce cadre serait opérationnalisé par l’entremise de politiqueset de marches à suivre dont on aurait convenu quant aumandat, au processus et aux besoins en information et quantà la surveillance et à l’évaluation du système.

Reconnaissant le fait que la réalisation d’un système de soinsintégré, tel que défini dans le plan directeur, exige que noussuivions un parcours sérieux comprenant de la planificationet de la mise en oeuvre, le comité directeur de la conceptiondu système de santé entreprendra immédiatement les actions requises clés et initiales suivantes :

• l’identification�du�leadership�qui�orientera�et�dirigera�les�efforts�en�matière�de�changement, tant à l’échelle du système qu’au sein d’initiatives ciblées de mise en œuvre;

• un�cadre�de�planification�de�la�mise�en�œuvre devant être terminé d’ici au 31 mars 2010. Ce cadre orienteral’élaboration de plans détaillés de mise en œuvre. En vertu de ce processus, le RLISS travaillera en collaborationavec des intervenants, dans le contexte des orientationsstratégiques du PSSI de 2010-2013, pour cerner des possibilités qui sont innovatrices, qui s’harmonisent avec le plan directeur et qui peuvent servir « d’histoires àsuccès » et ainsi d’exemples de changement constructif.Alors que nous travaillerons en collaboration avec des fournisseurs de services de santé pour recenser proactivement ces groupes, nous vous encourageons vivement à chercher également des occasions.


Le RLISS, en collaboration avec ses partenaires du système de santé, continuera aussi d’assurer l’orientation globale duprocessus de conception de notre système de santé. Nouschercherons plus particulièrement à agir quant aux aspects suivants.

• Élaborer les futurs PSSI en harmonie avec la vision du plandirecteur des services de santé.

• Créer des mesures incitatives à l’intention des fournisseursde services de santé et des partenaires, dans la mesure dupossible et de façon appropriée.

• Maintenir un processus transparent comprenant debonnes voies de communication, pour faciliter la collaboration.

• Modifier les nouvelles ententes de responsabilisation futures pour inclure des éléments du plan directeur desservices de santé et du PSSI. Ces ententes refléteront, le caséchéant, les éléments et les initiatives de transformationqui inciteront les fournisseurs de services de santé à mettreen œuvre des changements. Ces ententes refléteront lespartenariats établis entre fournisseurs pour ce qui estd’apporter les changements grâce à des énoncés conjoints de responsabilisation.

Les mesures que le PSSI de 2010-2013 a établies commeétant des priorités, durant les trois prochaines années, sont des initiatives qui vont contribuer à la réalisation d’un système intégré de soins de santé. Bien des régions démontrent avoir la volonté et être prêtes à ce sujet depuisun certain temps, et les structures et mesures incitatives sont déjà en place pour permettre à un groupe dévoué d’intervenants intersectoriels clés de fournir son expertise et son encadrement, lors de la planification et de l’opérationalisation complète des initiatives. En ce qui concerne les autres mesures, nous devrons établir un groupe dédié composé d’intervenants provenant de divers secteurs et de diverses professions et le charger de surveiller les efforts plus détaillés de planification et de mise en œuvre.

En février 2009, le RLISS du Sud-Ouest a franchi un pas audacieux en lançant le projet du plan directeur. Parmi lesobjectifs de ce plan, mentionnons :

• répondre à la priorité du premier PSSI, laquelle consistait à assurer l’accès au bon service, au bon endroit,au bon moment et par le bon fournisseur;

• faciliter la planification en vue du changement que devaient effectuer les fournisseurs de soins de santé et le RLISS, plutôt que de réagir aux tendances, aux défis et aux pratiques exemplaires du système de santé;

• élaborer un cadre quant à la façon dont le système devrait être structuré, entre programmes et zones géographiques, en fonction d’une compréhension détaillée des services actuels;

• miser largement et collectivement sur nos ressourcesplutôt que de réagir à des problèmes particuliers auxquelsfait face un organisme, un secteur ou une discipline.

Comme nous en avons discuté durant les chapitres précédents,le système de soins de santé fait face à un certain nombre dedéfis actuels et émergents. Le plan directeur aborde ces défisen décrivant un système intégré de soins de santé de l’avenir,au sein duquel tous les programmes et services de santé fontpartie d’un système de soins de santé unique et unifié. Le plan directeur communique clairement les rôles et les responsabilités des divers services de santé au sein de ce système unifié et il délimite les interdépendances entre lesintervenants, pour permettre une démarche commune à l’égard de la prestation des services. Il accomplit cela grâce à deux approches de prestation de services intégrés :

• services�de�santé�intégrés�axés�sur�la�population• coordination�centrale�des�ressources

Grâce à ces deux approches, le plan directeur décrit ce dontnous voulons que la prestation des soins de santé ait l’air d’ici l’an 2022. Le PSSI établit les orientations stratégiques et les mesures que nous devrons prendre durant les troisprochaines années pour le rendre réalité, en misant sur lesefforts de mise en œuvre de notre premier PSSI et sur les initiatives et les partenariats innovateurs qui sont en coursou prêts à être lancés (voir l’Annexe A – Projets, programmeset initiatives relatifs aux orientations stratégiques).

Justification pour : rehausser la capacité et l’intégration des soins primaires, spécialisés et communautaires

Cette première orientation stratégique du PSSI s’harmoniseavec l’approche des « services de santé intégrés axés sur lapopulation » et elle vise à faire progresser les trois premièresannées de cette approche. Elle décrit comment coordonnerles soins et comment offrir des soins axés sur des équipes interprofessionnelles au niveau local, de façon à se concentrer sur la prévention, le recensement, l’évaluation, le traitement et le suivi ainsi que sur l’offre des mesures desoutien nécessaires.

La prestation des soins locaux sera très importante si nousvoulons offrir du soutien aux personnes ayant besoin d’aidequant à leurs défis de santé comme le diabète, l’obésité, l’âge avancé et les troubles de santé mentale ou de toxicomanie. À mesure que les besoins quant aux soins deviennent de plus en plus complexes pour certainespersonnes atteintes d’états comme des troubles concomitants,la maladie d’Alzheimer et de multiples maladies chroniques,l’acheminement vers des soins spécialisés, aux niveaux descollectivités multiples et du RLISS, pourrait être nécessaire et coordonné par l’équipe interprofessionnelle.

Le RLISS du Sud-Ouest a choisi de se concentrer sur les populations suivantes :

• les�personnes�âgées�et�adultes�ayant�des�besoins�complexes;

• les�personnes�qui�vivent�des�troubles�de�santé�mentale�et�de�toxicomanie;

• les�personnes�qui�sont�atteintes�de�maladieschroniques�ou�qui�risquent�de�le�devenir.

Nous allons nous concentrer sur ces populations pour un certain nombre de raisons. Depuis le premier PSSI, nousavons entrepris un grand travail de planification et un certain nombre d’initiatives ont déjà été mises en place, ce qui permettra de mettre en œuvre rapidement certainséléments du plan directeur. Comme c’est le cas pour tous lesautres RLISS, nos mesures relatives aux personnes âgées etaux adultes ayant des besoins complexes ont subi un effetmultiplicateur grâce à l’initiative provinciale Vieillir chez soi,aux initiatives relatives aux salles des urgences et aux autresniveaux de soins et aux initiatives d’amélioration de la qualité telles que la collaboration « Flo » (Flo Collaborative).


Justification des orientations stratégiques7

Le RLISS du Sud-Ouest reste également engagé enversl’amélioration des soins relatifs au diabète en appuyant lamise en œuvre de la Stratégie ontarienne de lutte contre le diabète. En plus d’avoir été choisis comme l’un des trois premiers RLISS à mettre en œuvre la stratégie durant sa première année, nous sommes aussi l’un des deux RLISS à avoir été établis aux fins « d’adoption précoce » de laStratégie de cybersanté de la province. Cela nous place enposition favorable d’habiliter pleinement le Registre des cas de diabète de la Stratégie de cybersanté provinciale.

Le succès remporté par le RLISS du Sud-Ouest, en ce qui concerne la mise en œuvre du Programme de partenariatspour la santé (voir le site Web des partenariats pour la santé),a affermi notre position d’efficacité quant à l’améliorationdes soins relatifs au diabète, à travers le RLISS. Notre participation à la stratégie, au registre et aux partenariatspour la santé nous a donné de réelles applications où mettreà l’épreuve certains éléments du système intégré de soins de santé qui sont décrits dans le plan directeur. De plus, nosexpériences en matière de diabète nous ont appris des chosesqui nous aideront à mettre au point des systèmes de soinsrelativement à d’autres états pathologiques chroniques.

Comme le démontrent les caractéristiques et l’état de santéde notre population, le RLISS du Sud-Ouest compte une proportion significative de personnes âgées et de gens quisont atteints d’états pathologiques chroniques. D’autres données montrent que les habitants du RLISS du Sud-Ouestont vécu des défis pour ce qui est d’avoir accès à des servicesde santé coordonnés en matière de santé mentale et de toxicomanie.

En général, ces populations tendent à avoir accès et à utiliserune partie substantielle de nos ressources, en matière desoins de santé. Elles n’utilisent cependant pas toujours cesressources au bon moment, au bon endroit ni auprès du bonfournisseur, ce qui mène souvent à une intervention de crisequ’on aurait pu éviter si la détection précoce, la gestion et lesmesures de soutien étaient en place. À l’heure actuelle, 58pour 100 de toutes les visites aux salles des urgences, au sein du RLISS du Sud-Ouest, sont effectuées par des patientsnon urgents.

Les mesures du PSSI relatives à l’amélioration de la capacité et à l’intégration des soins primaires, spécialiséset communautaires, l’accent mis sur les personnes âgées et les adultes ayant des besoins complexes, les personnes qui font face à des défis de santé mentale et de toxicomanieet les gens qui sont atteints de maladies chroniques ou qui risquent de le devenir vont permettre d’atteindre les objectifs suivants :

• une disponibilité accrue des soins communautaires etdes mesures de soutien à l’égard des personnes âgées àhaut risque, y compris les patients en attente d’autresniveaux de soins qui attendent un placement en foyerde soins de longue durée;

• l’amélioration des services offerts aux clients aux prisesavec des défis de comportement, dans les foyers desoins de longue durée;

• une amélioration de l’utilisation des lits d’hôpitaux :• en évitant l’admission aux places de soins actifs

grâce à des activités de prévention, en facilitant l’at-tribution du congé aux patients qui se trouvent dansles services des urgences pour qu’ils puissent se ren-dre dans des contextes de rechange offrant du sou-tien et l’offre de soins actifs dans des contextes de rechange;

• en accélérant le congé depuis les places de soins actifs jusqu’aux destinations de soins subséquentes,que ce soit à domicile, dans des foyers de soins delongue durée ou chez des endroits offrant des soinscontinus complexes ou de la réadaptation;

• une réduction de la demande exercée sur les servicesdes urgences : la diminution du nombre de cas nonurgents qui se présentent à la salle des urgencesaidera les cliniciens des services des urgences à seconcentrer sur les patients ayant des besoins émergents;

• la détection et l’intervention précoces quant auxgens atteints de troubles de santé mentale et de toxicomanie;

• une amélioration de l’accès aux services de santé mentale et de toxicomanie et un accroissement de la capacité à ce sujet;

• une accessibilité accrue aux soins offerts par deséquipes en matière de prévention et de gestion desmaladies chroniques près du domicile, en particulier à l’égard des personnes qui font traditionnellement face à des obstacles quand vient le temps d’accéder à des soins;


• une capacité renforcée d’auto-gestion parmi les gens qui sont atteints de maladies chroniques ou qui risquent de le devenir ainsi que de soutien à l’auto-gestion chez les fournisseurs;

• une facilité d’accès accrue à de la documentation d’éducation sur la santé;

• une amélioration du soutien technologique quant à la gestion des maladies chroniques.

Justification pour l’amélioration de l’accès et de la viabilité des soins et des traitements en hôpitaux

Le processus d’élaboration du plan directeur incluait une évaluation des états actuel et futur du système de soins de santé, chez le RLISS du Sud-Ouest. Les renseignements, les introspections et les stratégies qui sont décrites en gros dans leProjet des ressources humaines au sein des services des urgences(RHSU) – rapport final, mai 2009 (voir l’étude sur les RHSU), que le RLISS du Sud-Ouest avait commandé, ont grandementcontribué à l’évaluation de l’état actuel. Pour ce qui est de l’avenir,l’approche intégrée de prestation des services, qui fait partie de la « Coordination centrale des ressources » du plan directeur, agrandement influé sur les mesures requises du PSSI que nous allons prendre au cours des trois prochaines années.

Services�des�urgencesLe RLISS du Sud-Ouest a fait face à des défis particuliers relativement à l’accès aux services des urgences. Un certain nombre de facteurs ont rendu difficile de maintenir l’accès à ces services, dont les suivants :

• un total de 27 services des urgences, dans des hôpitaux qui diffèrent aux points de vue de la taille, de la capacité, du volume, de la gravité des cas et des zones desservies;

• les défis quant aux ressources humaines dans le domaine de la santé, chez un grand nombre des 27 servicesdes urgences, se rapportaient à une dotation en personnelcohérente;

• les pénuries de médecins de famille, à travers le RLISS, engendrent en partie des nombres élevés de patients quin’ont pas de médecin de soins primaires;

• la demande exercée par des citoyens qui vivent à travers une vaste région géographique qui est un mélangede collectivités urbaines, rurales et éloignées;

• des zones desservies de services des urgences quichevauchent les frontières du RLISS, influant sur la planification et la coordination.

Comme nous l’avons mentionné plus haut, de nombreux défis

quant aux ressources humaines dans le domaine de la santéexistent actuellement et vont se poursuivre au sein du système de soins de santé. Ces dernières années, les fournisseurs de services de santé et les municipalités duRLISS du Sud-Ouest ont connu des résultats divers en se concentrant sur le fait d’accroître ou de suppléer lesressources quant aux médecins et aux infirmières dans leurscollectivités. En vue d’être proactif et de mettre au point des stratégies viables quant aux ressources humaines desservices des urgences, le RLISS a lancé un projet visant à examiner l’état actuel de la main-d’œuvre, en ce qui concerne les médecins et les infirmières des services des urgences. Ce projet s’est concentré sur l’élaboration de stratégies des services des urgences à considérer aux fins de la mise en œuvre.

Sept stratégies quant aux ressources humaines des servicesdes urgences se sont dégagées par suite des conclusions cléset de l’analyse de l’état actuel, en rapport avec l’étude sur lesRHSU. Ce sont :

• rehausser la capacité de recrutement et de rétention, les activités et le succès aux niveaux local et du RLISS;

• appuyer le leadership du médecin local quant au servicedes urgences;

• favoriser la satisfaction des infirmières et des médecins en milieu de travail;

• appuyer la capacité des infirmières et des médecins locaux;

• distribuer raisonnablement les ressources des hôpitaux;• maximiser la couverture des services des urgences

à l’aide du bassin de ressources actuel;• maximiser l’intégration des infirmières praticiennes

aux soins primaires et communautaires.

Il est important de noter que certaines stratégies vont s’appliquer à quelques emplacements hospitaliers, d’autres,à tous. Telle qu’établie dans le rapport final sur les RHSU, la prochaine étape dans l’application de ces stratégies consistera à cerner les stratégies qui conviendraient le mieux aux emplacements hospitaliers locaux et aux collectivités multiples.

Selon les recommandations de l’étude sur les RHSU et en


harmonie complète avec l’approche intégrée de prestationdes services du plan directeur, le RLISS a l’intention de mobiliser des intervenants clés, aux niveaux local et des collectivités multiples, pour lancer un processus d’élaborationet de mise en œuvre de stratégies adaptées pour répondreaux besoins de ses collectivités en matière de services des urgences, en mettant l’accent sur :

• la capacité de recrutement et de rétention des services des urgences;

• la couverture des services des urgences à l’aide du bassin de ressources actuel;

• la capacité en personnel de soins de santé des services des urgences.

Soins�médicaux,�chirurgies�et�services�aux�malades�en�phase�critiqueLa deuxième orientation stratégique du PSSI s’harmoniseavec l’approche intégrée de prestation des services de la« Coordination centrale des ressources » du plan directeur;elle vise à faire avancer les trois premières années du plan.Elle décrit la coordination des soins médicaux, des chirurgieset des soins aux malades en phase critique ainsi que dessoins ambulatoires à l’échelle du RLISS, pour maximiser l’accès à ces services à l’intention des habitants du RLISS duSud-Ouest et au-delà.

Les services seront coordonnés entre les fournisseurs de lacollectivité locale, des collectivités multiples et de la collectivitédu RLISS. Les fournisseurs dont le rôle consistera à offrir des services au niveau des collectivités multiples fournirontdes services spécialisés à une population plus vaste et lesfournisseurs de la collectivité du RLISS seront chargésd’offrir des services hautement spécialisés à des segmentscomplexes de la population, au sein du RLISS et au-delà.

Cette approche intégrée de prestation des services met l’accent sur la gestion des ressources à l’échelle du RLISS,pour permettre aux gens de cheminer équitablement à travers le système. Elle minimisera les arriérés et optimiseral’utilisation des ressources disponibles. Elle permettra auxgens d’avoir accès au fournisseur approprié, selon la complexité du besoin. Cela aidera les fournisseurs de servicesde santé à réagir aux événements prévus et imprévus.

Cette démarche assure un accès équitable en offrant unréseau de spécialistes ou de médecins visiteurs au niveaudes collectivités multiples ou du RLISS, en fonction de la demande et de la masse critique. On prévoit que les technologies habilitantes, comme la télémédecine, serviront à exécuter des pratiques exemplaires, des outils et des directives de qualité entre les fournisseurs, à tous les niveaux.

Le RLISS du Sud-Ouest et les fournisseurs de services desanté ont déjà lancé certaines initiatives qui visent des résultats semblables. Plusieurs projets relatifs aux genoux et aux hanches, découlant du premier PSSI et du travail del’équipe d’action prioritaire, ont fait progresser l’élaborationet la diffusion de pratiques exemplaires normalisées à l’intention des patients qui ont besoin d’une arthroplastie,grâce à la création et à la diffusion d’une directive surl’arthroplastie fondée sur des preuves, chez notre RLISS. Le manque actuel de normalisation, à travers notre RLISS,engendre des variantes dans les pratiques d’acheminementdes médecins et peut avoir plusieurs incidences sur les listesd’attente en matière de chirurgie, dont les suivantes :

• des patients acheminés trop tôt se perdent dans le système en attendant que leur état empire suffisammentpour obtenir une arthroplastie;

• des patients sont acheminés quand leur maladie est si avancée que lors de leur visite chez le chirurgien, leur gravité les place en priorité urgente;

• des patients qui pourraient ne pas exiger de chirurgie du tout voient des chirurgiens, ce qui influe sur la listed’attente de ces derniers.

Il n’existe pas non plus de formule d’acheminement normalisée qui serait utilisée à travers le RLISS. Le fait d’avoir une formule fondée sur le caractère approprié d’une arthroplastie aiderait à veiller à ce que seuls les patients ayant besoin d’une arthroplastie soient acheminésvers un chirurgien orthopédiste. Cela aiderait aussi quant auprocessus de triage, à la réception des acheminements. Le fait d’avoir une formule de renvoi commune qui soit liéeaux preuves mentionnées dans la directive sur l’arthroplastiesimplifierait le processus d’admission chez les cabinets deschirurgiens et aiderait les chirurgiens à trier les patients. Cela est également conforme aux éléments cohérents d’unprocessus « d’admission centralisé », comme l’a recom-mandé l’équipe d’action prioritaire sur l’arthroplastie de lahanche


et du genou.Le plus grand avantage, pour les gens qui ont besoin d’unearthroplastie par prothèse totale, sera que les renvois seronteffectués au moment approprié, en fonction de preuves. Lespatients obtiendront des soins orthopédiques au momentnécessaire au lieu de trop tôt ou trop tard durant le processusde la maladie. Grâce à une directive qui aidera les médecinsde soins primaires, les patients pourront recevoir demeilleurs soins rapidement, ce qui pourrait leur éviter ou du moins retarder le besoin de subir une arthroplastie.

À l’autre bout du continuum, des études révèlent que lachirurgie ne donne pas les meilleurs résultats si le patient est acheminé trop tard durant le processus de la maladie. Une directive axée sur des preuves qui aidera les médecins à acheminer les gens au moment approprié signifiera des résultats de chirurgie optimums et la meilleure qualité de vie possible pour les patients.

Le fait que les médecins utilisent une directive axée sur despreuves dans leurs prises de décisions cliniques en matièrede soins et de traitement des patients atteints d’arthrose offrira les avantages suivants :

• peut-être éviter à certains patients d’avoir à subir une arthroplastie;

• veiller à ce que les patients soient acheminés vers deschirurgiens orthopédistes aux fins d’une arthroplastiequand cela sera nécessaire plutôt que de faire perdre letemps des chirurgiens à s’occuper de patients qui ne sontpas prêts à subir une arthroplastie;

• veiller à offrir les soins appropriés aux patients qui n’ont pas besoin d’une arthroplastie.

Une autre initiative en cours, chez le RLISS du Sud-Ouest, est l’élaboration d’un protocole de flux des patients hospitalisés. À l’heure actuelle, certains hôpitaux du RLISSdu Sud-Ouest font face à des défis en matière d’accès des patients qui sont attribuables à des patients exigeantd’autres niveaux de soins (ANS), à l’accès limité aux placesdans les foyers de soins de longue durée, à des pénuries deressources humaines et à des volumes épisodiques élevéschez les services des urgences. Ces problèmes peuvent alors contribuer au surpeuplement du service des urgences de certains hôpitaux, aux longs temps d’attente, aux retardsdans les services et à l’annulation de chirurgies.

Les services de soins actifs tertiaires pour adultes sont en

grande partie fournis, à London, par le London Health Sciences Centre (LHSC) et, dans une moindre mesure, par le Centre desanté St-Joseph, de London. Les problèmes d’accès actuels, à London,ont engendré des délais quant au transfert de patients jusqu’aux soinstertiaires, ce qui met à rude épreuve les hôpitaux ayant effectué lesrenvois et peut nuire aux résultats obtenus par les patients.

De même, les contraintes de capacité, chez certains hôpitaux situés à l’extérieur de London, ont engendré des défis pour ce qui est de rapatrier les patients jusqu’à leur hôpital communautaire local, lorsqueces derniers sont prêts à quitter le milieu tertiaire. À l’heure actuelle,les hôpitaux du RLISS du Sud-Ouest n’ont pas de protocole uniforme s’appliquant au transfert ou à l’acheminement des patients qui ont un besoin urgent de soins actifs se situant au-delà du mandat de CritiCall Ontario.

Une initiative est en cours quant à l’élaboration et à la mise en œuvred’un protocole de flux des patients hospitalisés au sein du RLISS duSud-Ouest. Cette initiative va normaliser l’accès par les patients et lesmarches à suivre quant au flux des patients à l’intention des hôpitauxet des médecins, à travers le RLISS, pour rendre l’acheminement et letransfert des patients plus transparent, plus efficace et compris detous. Parmi les objectifs du projet, mentionnons :

• mise en oeuvre d’une norme, à l’échelle du RLISS, sur l’accès et le flux des patients quant aux hôpitaux de soins actifs, pour appuyer l’accès des patients aux soins tertiairesspécialisés et le rapatriement lorsque les soins tertiaires ne sont plus requis

• élaborer, à l’échelle du RLISS, des outils de communication et d’éducation pour faciliter la mise en œuvre du protocole

• évaluer l’efficacité du protocole

Ces initiatives et autres démontrent le désir qu’ont nos fournisseurs de services de santé d’améliorer l’accès aux traitements et aux soinsdispensés dans les hôpitaux ainsi que leur viabilité. Le RLISS du Sud-Ouest est bien positionné pour mobiliser des intervenants clés aux niveaux local, des collectivités multiples et de la collectivité duRLISS en vue d’élaborer un plan d’action visant la création et la mise en œuvre de la coordination centrale des ressources quant aux soinsmédicaux, aux chirurgies et aux services aux malades en phase critique, l’accent étant mis sur :

• un système de gestion des ressources à l’échelle du RLISS;• un système d’acheminement à coordination centralisée, des

parcours axés sur des preuves ainsi que des gabarits de traitement,des outils et des directives de qualité.

Ces mesures permettront aux gens de cheminer équitablement à travers le système, de minimiser les arriérés et d’optimiser l’utilisation



Comment allons-nous démontreret/ou mesurer le succès?

8

des ressources disponibles.Pourquoi devons-nous démontrer notre succès?

Les orientations stratégiques de notre PSSI expliquent endétail comment nous allons faire avancer notre vision et nos objectifs au niveau du système, en harmonie avec lesbesoins de nos collectivités locales, multiples et du RLISS.Tout aussi essentiel, le PSSI renferme des mesures claires durendement pour nous permettre d’évaluer et de surveiller lesuccès de nos initiatives et mesures connexes et d’en rendrecompte. Les mesures du rendement et la divulgation sontdes éléments fondamentaux d’une responsabilité affermie.Comme fondement du cadre de responsabilisation du RLISSconclue avec le Ministère, le RLISS divulgue ses progrèsquant au PSSI au ministère de la Santé et des Soins delongue durée. Le PSSI fournit aussi l’orientation quant aux ententes de responsabilisation conclues avec les fournisseurs de services de santé qui reçoivent du financementdu RLISS. Enfin et plus important encore, le RLISS du Sud-Ouest est chargé de mobiliser le public et de lui rendrecompte de ses progrès pour ce qui est d’atteindre ses objectifs,au niveau du système, et de réaliser ses orientationsstratégiques relativement au système de soins de santé.

Comment allons-nous mesurer si nous réussissons ou non?

Le RLISS du Sud-Ouest a établi des mesures du rendementqui nous aideront à suivre notre succès pour ce qui est deréaliser nos orientations stratégiques. Dans le tableau suivant, nous avons inclus des mesures du rendement pour lesquelles :

• nous sommes actuellement redevables (ex. : par le biaisde l’entente de responsabilisation ministère-RLISS);

• nous recueillons actuellement des données, facilementrécupérables qui peuvent être résumées ou le sont déjà;

• les données sont recueillies assez souvent pour fournir certaines mesures, durant le délai d'exécution de 2010 à2013 du PSSI;

• des lignes de base sont déjà établies ou pourraient l’être;• des objectifs sont fixés ou peuvent l’être, pour

mesurer notre succès.

Le délai d’exécution de trois ans du PSSI fournit l’orientation à plus long terme de notre planification opérationnelle annuelle. Bien qu’un grand nombre des mesures du rendementprésentées ne s’harmonisent pas directement avec les gestes que nous allons poser pour réaliser nos orientationsstratégiques, l’incidence collective de nos gestes va influer sur les résultats plus généraux mesurés. Les mesures qui serapportent à un processus ou à un programme et qui sontliées à des initiatives et à des projets précis seront divulguéesdans notre plan opérationnel annuel. Nous suivrons contin-uellement les mesures du rendement plus générales du PSSI,tout au long du délai d’exécution de trois ans et au-delà.

À mesure que nous continuons d’élaborer des façons de surveiller les projets et les initiatives et d’améliorer la façond’évaluer l’information reçue, nous commençons à appliquerle cadre du triple objectif (Triple Aim) pour mieux suivre etcomprendre les résultats de nos efforts en ce qui concerne :

• l’expérience des soins de santé vécue par les gens;• la santé de populations particulières;• la valeur de ce que nous recevons en échange de

l’argent dépensé en soins de santé.

Comment savoir si nous avons réussi?

Nous devons savoir si nous avons amélioré l’expérience dessoins de santé vécue par les gens et la santé de populationsparticulières, et quelle valeur nous a procuré l’argent que nous avons dépensé en soins de santé. Nous avons établi un certain nombre d’indicateurs et de mesures pour chacunede nos orientations stratégiques et pour les populations prioritaires et les programmes connexes que nous pouvonsvérifier régulièrement et pour lesquels des objectifs ont étéfixés ou le seront avant 2013. En suivant notre rendement par rapport aux objectifs fixés quant à ces mesures, nous allons commencer à comprendre si nos gestes auront réussi ou non à nous rapprocher de nos orientations stratégiques et de nos objectifs, au niveau du système. Là où nous auronsatteint ou dépassé nos objectifs fixés, nous veillerons à continuer d’égaler ou de dépasser nos réalisations.

Les mesures énumérées ci-dessous sont fondées sur celles figurant dans l’entente de responsabilisation ministère-RLISS(ERMR), sur les ententes de responsabilisation conclues avec lesfournisseurs de services de santé du RLISS du Sud-Ouest et sur


Ce�dont�le�succès�aura�l’air.� Ce�que�nous�allons�mesurer.� L’objectif�que�nous�allons�tenter�d’atteindre.

Personnes�aux�prises�avec�des�défis�de�santé�mentale�et�de�toxicomanie

Les�mesures�qui�vont�nous�aider�à�suivre�notre�succès�pour�ce�qui�est�d’améliorer�la�capacité�et�l’intégration�des�soins�primaires,�spécialisés�et�communautaires,�avec�emphase�mise�sur�les�populations�suivantes.

Personnes�âgées�et�adultes�ayant�des�besoins�complexes

• optimiser leur niveau actuel de santé;

• recevoir des services de santé coordonnés;

• recevoir le niveau approprié desoins, dans le contexte le plus approprié.

• Acheminements depuis les hôpitauxet/ou les centres d’accès aux soinscommunautaires jusqu’aux fournisseurs et/ou programmes deservices de soutien communautaire.

• Temps moyen d’attente quant auplacement dans les foyers soins de longue durée, pour tous les placements.

• Clients placés dans des foyers desoins de longue durée et ayant unecote MANP* élevée ou très élevéecomme pourcentage du nombretotal de clients placés.

• Réduction à 35 jours du nombre dejours écoulés depuis la désignationde patients en attente d’autresniveaux de soins jusqu’à l’obtentiondu congé (vers la destination appropriée).

• Les personnes présentant des symptômes précoces de troubles desanté mentale et/ou de toxicomaniesont équipées pour mieux gérer leurétat de santé.

• Les personnes atteintes de troubles de santé mentale et/ou de toxicomanie ont accès à des services coordonnés le long du continuum de soins.

• Les personnes atteintes de troubles de santé mentale et/ou detoxicomanie ont accès aux soinsdont elles ont besoin, à l’endroit etau moment où elles en ont besoin.

• Proportion des cas actifs par admission :menace envers soi; menace enversautrui; incapacité à prendre soin de soi; problème de toxicomanie;symptômes psychiatriques; médecine légiste.

• Contact avec des services communautaires de santé mentale durant l’année précédente.

• Taux de ré-admission à l’hôpital desgens atteints de troubles de santémentale et/ou de toxicomanie.

• Pourcentage des gens atteints de troubles de santé mentale et/ou detoxicomanie qui signalent avoir vécuune bonne expérience quant aux soins relatifs à ces états.

• Temps d’attente quant à l’évaluation initiale.

• Temps d’attente quant au traitement.

Bien que le présent PSSI soit un plan de rendement, il n’existe actuellementaucun plan stratégique provincial enmatière de santé mentale et de toxicomanie ni aucun indicateur demesure de l’amélioration. Tous les RLISS vont travailler en collaborationavec le ministère pour élaborer lesmeilleurs indicateurs. Au besoin, leRLISS modifiera ses plans pour affermirles priorités provinciales en matière desanté mentale et de toxicomanie.

Personnes�atteintes�de�maladies�chroniques�et�à�risque�de�le�devenir

• sont recensées, surveilléeset appuyées;

• ont accès à un réseau coordonné des services de santé, dans leur collectivité;

• gèrent leur état en fonction d’objectifs.

• Pourcentage rajusté des gens (âgés de 66 ans ou plus) qui sont diabétiques depuis plus d’un an etqui se sont fait traiter, à l’hôpital,par suite d’une complication graveliée au diabète.

• Taux d’admission à l’hôpital pour cause de diabète par 100 000habitants.

• Recours à la dialyse péritonéale partous les patients dialysés.

• Pourcentage rajusté des gens(âgés de 66 ans ou plus) qui sont

diabétiques depuis plus d’un an etqui se sont fait traiter, à l’hôpital,par suite d’une complication graveliée au diabète ne dépassant pas 7,5 pour 100.

• Taux d’admission à l’hôpital pourcause de diabète par 100 000 habitants ne dépassant pas 75

* MANP : Méthode d’assignation des niveaux de priorité


Chez�les�trois�populations�prioritaires

Amélioration de l’efficacité etintégration des soins primaires,spécialisés et communautaires.

• Pourcentage des visites aux sallesdes urgences (SDU) quant aux patients de faible gravité (patientsnon admis ÉTG ** IV et V).

• Nombre de visites imprévues auxSDU, par trimestre et par tranche de1 000 habitants.

• Pourcentage des gens qui sont inscrits auprès d’Accès Soins et quisont jumelés à un fournisseur.

• Pourcentage de journées d’attented’autres niveaux de soins.

• Nombre de visites imprévues auxSDU, par trimestre et par tranche de 1 000 habitants, ne dépassantpas 120.

• Nombre de journées d’attented’autres niveaux de soins ne dépassant pas 9 pour 100.

aux�services�des�urgences

Les gens cheminent rapidement et de façon appropriée pour recevoir lessoins requis durant les visites aux services des urgences et après.

• Proportion des patients admis quisont traités conformément à ladurée de séjour visée de ≤ 8 heures.

• Proportion de patients non admis etde haute gravité (ÉTG I-III) qui sefont traiter conformément à leurcible respective de ≤ 8 heures, dansle cas de ÉTG I-II, et de ≤ 6 heures,dans le cas de ÉTG III.

• Proportion supérieure à 65 pour 100des patients admis qui sont traitésconformément à la durée de séjourvisée de ≤ 8 heures.

• Proportion supérieure à 92 pour 100 des patients non admis et dehaute gravité (ÉTG I-III) qui se fonttraiter conformément à leur ciblerespective de ≤ 8 heures, dans lecas de ÉTG I-II, et de ≤ 6 heures,dans le cas de ÉTG III.

aux�soins�médicaux,�à�la�chirurgie�et�aux�services�aux�malades�en�phase�critique

Amélioration de l’accès aux soins médicaux, aux chirurgies et aux soinsaux malades en phase critique auxniveaux local, des collectivités multiples et de la collectivité du RLISS.

• 90e percentile des temps d’attentequant aux chirurgies de cancer.

• 90e percentile des temps d’attentequant aux pontages coronariens.

• 90e percentile des temps d’attentequant aux chirurgies de la cataracte.

• 90e percentile des temps d’attentequant à l’arthroplastie de la hanche.

• 90e percentile des temps d’attentequant à l’arthroplastie du genou.

• 90e percentile des temps d’attentequant à un diagnostic d’examen par IRM.

• 90e percentile des temps d’attentequant à diagnostic de tomodensi-togramme.

• 90e percentile des temps d’attentequant aux chirurgies de cancer sesituant à 70 jours.

• 90e percentile des temps d’attentequant aux pontages coronariens sesituant à 50 jours.

• 90e percentile des temps d’attentequant aux chirurgies de la cataractese situant à 75 jours.

• 90e percentile des temps d’attentequant à l’arthroplastie de la hanchese situant à 140 jours.

• 90e percentile des temps d’attentequant à l’arthroplastie du genou sesituant à 160 jours.

• 90e percentile des temps d’attentequant à un diagnostic d’examen parIRM se situant à 100 jours.

• 90e percentile des temps d’attentequant à diagnostic de tomodensi-togramme se situant à 28 jours.

*ÉTG – Échelle canadienne de triage et de gravité pour les départements d'urgence

Façons�de�mesurer�qui�nous�aideront�à�suivre�notre�succès�pour�ce�qui�est�d’améliorer�l’accès�et�la�viabilité�des�traitements�et�des�soins�offerts�dans�les�hôpitaux�relativement�:

Ce�dont�le�succès�aura�l’air.� Ce�que�nous�allons�mesurer.� L’objectif�que�nous�allons�tenter�d’atteindre.

Annexes et ressources à l’appui

• Annexe A – Projets, programmes et initiatives relatifs aux orientations stratégiques

• Annexe B – Un plan directeur quant à l’avenir• Annexe C – Résumé de la mobilisation communautaire• Annexe D – Profil de la population francophone• Annexe E – Profil de l’état actuel du RLISS du Sud-Ouest• Annexe F – Profil de l’état actuel du Nord• Annexe G – Profil de l’état actuel du Centre• Annexe H – Profil de l’état actuel du Sud• Annexe I – État de santé de la population du

RLISS du Sud-Ouest• Annexe J – Profil de la population autochtone

Ressources à l’appui :

• Cybersanté Ontario. Stratégie Cyber Ontario : 2009-2012.Toronto, 2009.

• Institute for Healthcare Improvement. (sans date) TheTriple Aim, récupéré le 2 novembre 2009 du sitehttp://www.ihi.org/IHI/Programs/StrategicInitiatives/TripleAim.htm.

• Ministère de la Santé et des Soins de longue durée. Externally Informed Health System Trends Report: AnInput for Health System Strategy Development, Policy Development and Planning, Toronto.

• MORTON, F., et WILLIAMS, A. P. The South West Balance ofCare Project: Summary of Findings. Toronto: Balance ofCare Research Group, Université de Toronto, 2009.

• Réseau local d’intégration des services de santé du Sud-Ouest. Emergency Department Human ResourcesProject: Final Report. London (Ontario), 2009.

• Consultations du RLISS du Sud-Ouest quant à la stratégiesur la santé mentale et la toxicomanie, octobre 2009.

• Rapport sur les délibérations de la réunion avec les Autochtones, London (Ontario), le 23 avril 2009.


9

Glossaire des principales définitions et abréviations

Autres�niveaux�de�soins�(ANS) : Se rapportent aux situationsoù des patients hospitalisés ont terminé la phase des soinsactifs de leur traitement, mais qui continuent d’occuper un lit de soins actifs en attendant d’obtenir leur congé ou d’êtreacheminés ailleurs (ex. : foyer de soins de longue durée,réadaptation, soins continus complexes, soins à domicile, etc.).

Collectivité : Comprend tout groupement de personnes quisont liées par la géographie, des caractéristiques communesou un intérêt en commun.

Soins�continus�complexes : Se rapportent à des places de malades chroniques désignées qui se trouvent dans uncontexte hospitalier où l’on offre des services continus, médicalement complexes et spécialisés tant à des personnesjeunes qu’âgées, pendant une période prolongée.

Consommateurs : Comprennent les patients, les clients oules utilisateurs du système de soins de santé.

Système�intégré�de�soins�de�santé : La vision future du système de santé du RLISS du Sud-Ouest, laquelle réunit tousles programmes et services de santé en un seul système desoins de santé intégré qui permettra aux personnes et/ouaux familles d’accéder sans coupure à des services de santéet de recevoir ces derniers le cas échéant, durant leur vie. Cefutur système de soins sera offert grâce à deux approches de prestation de services intégrées, soit les services�desanté�intégrés�axés�sur�la�population et la coordinationcentrale�des�ressources.

Services�de�santé�intégrés�axés�sur�la�population : L’approche de prestation des services qui est adaptée aux besoins collectifs d’une population locale et de ses fournisseursde services de santé. Elle permet aux collectivités localesd’appuyer la santé et le mieux-être de leurs habitants et deceux des collectivités environnantes, habilitant ces derniers àmieux gérer leur propre santé et à maintenir leur autonomiefonctionnelle. Tout au long de sa vie, une personne pourraavoir accès à des soins primaires, à des soins à domicile etdans la collectivité, à des soins continus complexes, à des soins de longue durée, à des soins palliatifs, à de laréadaptation, à la prévention et à la gestion de maladieschroniques, à des services de santé mentale et de toxicomanieainsi qu’à des services de santé d’urgence, grâce à cette approche de prestation de services.

Coordination�centrale�des�ressources : Une démarche deprestation des services qui se concentre sur une approche à l’échelle du RLISS en ce qui concerne la coordination del’accès et la gestion des ressources de services de santé spécialisées. Tout au long de sa vie, une personne pourraavoir accès à des soins médicaux, à de la chirurgie, à dessoins pour patients hospitalisés en phase critique ainsi qu’àdes services de soins ambulatoires qui seront coordonnésgrâce à cette approche de la prestation.

Grâce à ces démarches, les services offerts dans les collectivités locales sont appuyés par des services de collectivités multiples et on a accès aux services communautaires du RLISS, le cas échéant. Cela se définit comme suit :

Collectivité�locale : La coordination des services quisont offerts « à proximité du domicile ». Ces servicescomprennent les soins primaires, certains soins secondaires, des soins offerts à domicile et dans la collectivité, des cliniques interprofessionnelles s’occupant de maladies chroniques et des services offerts dans les hôpitaux locaux. Dans le cas de cesservices, il y aura de nombreux emplacements d’accès à travers le RLISS, situés dans les collectivités, et laprestation s’effectuera par le biais de réseaux d’équipesinterprofessionnelles.

Collectivités�multiples : La coordination et la prestation de certains services spécialisés qui seront offerts par l’entremise de fournisseurs de services qui desservent tant leur collectivité locale que les collectivités environnantes, au sein d’une zonedesservie définie. Certains services pourraient exigerdes déplacements; cependant, les services devraientrester accessibles au sein de la zone des collectivitésmultiples. On pourrait situer les services en deux emplacements ou plus, pour desservir plusieurs collectivités, au sein d’une grappe et/ou d’une régiongéographique définie. Ces emplacements desservirontune grande proportion de personnes qui pourraient exiger certains genres de programmes de sous-spécialité, mais qui n’auront pas besoin de se rendrechez des emplacements communautaires du RLISS.


10

Collectivité�du�RLISS : Désigne des services pourlesquels les ressources et l’expertise ne sont pas largementaccessibles à travers le RLISS. Ces programmes serontdirigés par un unique organisme identifié qu’on aurachargé d’offrir un accès et des soins appropriés auxhabitants, à travers notre RLISS. Il peut être nécessairede se rendre en un emplacement particulier pour accéder à ces services hautement spécialisés. Ces organismes peuvent aussi servir de ressources provinciales quant à certains services.

Collaboration�quant�aux�services�de�santé�intégrés : Descontextes virtuels, mobiles ou installés au même endroit oùdes équipes interprofessionnelles (praticiens réglementés etnon réglementés) vont offrir de l’éducation, du dépistage, del’évaluation, des traitements, de la navigation et les servicesde soutien nécessaires pour gérer les besoins en matière desanté des personnes se trouvant dans une zone desservie locale donnée. Ces équipes vont fournir une gamme de services,dont des services de prévention, de promotion et pour cas de faible gravité à proximité du domicile, tout en restantliées aux emplacements de collectivités multiples et de lacollectivité du RLISS quant aux besoins plus graves.

Réseaux�locaux�d’intégration�des�services�de�santé(RLISS) : Des personnes morales sans but lucratif qui sontchargées de planifier, d’intégrer et de financer des services desanté locaux dans 14 régions géographiques différentes de laprovince. Les RLISS déterminent les priorités et les services enmatière de soins de santé qui sont nécessaires dans leurs collectivités locales, reflétant la réalité voulant que les besoins et les priorités d’une collectivité, en matière desanté, soient mieux compris par ceux qui sont familiarisésavec cette collectivité.

Partenaires : Comprennent les fournisseurs et les consommateurs de soins de santé, les bureaux de santépublique et autres partenaires, comme les universités et les collèges et d’autres secteurs de la collectivité (logement,environnement, éducation, transport, services juridiques).

Équipes�d’action�prioritaires�(ÉAP): Des équipes composéesde fournisseurs, de consommateurs et d’autres représentantsde partenaires qui ont défini ce à quoi un système de santéintégré devrait ressembler, au niveau de la population oud’un programme, en fonction des priorités recensées dans lepremier PSSI.

Fournisseurs : Tous les organismes, professionnels et travailleurs qui offrent des soins dans leur collectivité.

Unité�de�soins�de�transition�(UST) : Unités pour patientsayant besoin d’autres niveaux de soins (ANS) qui n’exigentplus l’hospitalisation en soins actifs et qui vont recevoir unniveau de soins plus approprié chez l’UST. Là, les patientsreçoivent des soins de rétablissement qui favorisent l’autonomie et maximisent leurs possibilités de recevoir lessoins nécessaires dans une maison d'accueil pour personnesâgées, dans un foyer de soins de longue durée, dans unlogement avec services de soutien ou dans leur propre domicile, avec mesures de soutien.


AbRÉVIATION DÉFINITION

MSP Modèle fondé sur les salaires pondérésESCC Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennesICIS Institut canadien d'information sur la santéTAO Tomographie assistée par ordinateurÉTG Échelle canadienne de triage et de gravité

pour les départements d'urgenceServ.U Service des urgencesRHSU Ressources humaines des services des urgencesSDU Salle des urgencesGSF Groupe de santé familialeRSF Réseau de santé familialeOSF Organisme de santé familialeESF Équipe Santé familialeRHDS Ressources humaines dans le domaine de la santéPSSI Plan de services de santé intégrésLHSC London Health Sciences CentreFSLD Foyer de soins de longue duréeMANP Méthode d’assignation des niveaux de prioritéSMT Santé mentale et toxicomanieERMR Entente de responsabilisation ministère-RLISSMSSLD Ministère de la Santé et des Soins de longue duréeIRM Imagerie par résonance magnétiqueCASCSO Centre d'accès aux soins communautaires du Sud-Ouest

