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Ligament reconstruction with or without tendon interposition totreat primary thumb carpometacarpal osteoarthritis: a prospec-tive randomized studyG. KRIEGS-AU, G. PETJE, E. FOJTL, R. GANGER, I. ZACHS

J Bone Joint Surg (Am), 2004, 86, 209-218.

MEMBRE INFÉRIEUR

Couple alumine-alumine + cotyle press-fit + pivot scellé avant55 ans = taux de survie jugé sur descellement de 98,4% à 9 ans

Entre 1990 et 1992, l’équipe de Lariboisière a implanté 71 PTHhybrides alumine-alumine sur 62 patients consécutifs, âgés demoins de 55 ans (moyenne d’âge de 46 ans) au moment de la chi-rurgie. Cinquante-cinq étaient des interventions primaires et15 des interventions secondaires (causes et répartition, tableau I).Ces prothèses comportent une pièce fémorale cimentée en tita-nium, une tête de 32 mm en alumine et un cotyle press-fit métal-back avec insert en alumine (Ceraver, figure 1).Trois patients (4 hanches) sont décédés de cause sans relationavec l’opération. Quatre hanches ont été révisées, 1 pour infec-tion profonde, 1 pour douleur inexpliquée, 1 pour fracture de latête alumine, 1 pour descellement aseptique du cotyle.Le taux de survie à 9 ans est de 93,7 % avec révision commepoint final et de 98,4 % avec descellement comme point final(courbes de Kaplan-Meier, figure 2).Le résultat pour les patients « survivants » (50 patients,57 hanches) avec un recul minimum de 5 ans (recul moyen de8 ans) est excellent pour 47 hanches (82,5 %), très bons pour8 hanches (14 %), bon pour 1 hanche et mauvais pour 1 hanche.Un liseré fin et incomplet, essentiellement en zone III est présentsur 38 % des cotyles et un cotyle présente un liseré complet demoins de 1 mm d’épaisseur. Un composant fémoral présente uneostéolyse isolée. Il n’y a aucune migration, ni aucune ostéolysecotyloïdienne.Dans la discussion, les auteurs rappellent les publications quiconstatent les moins bons résultats des PTH conventionnelleschez les sujets jeunes et actifs et insistent sur les conséquencesde l’usure du polyéthylène. La mesure de l’usure de l’alumineest impossible sur les radiographies, c’est pourquoi les auteursapportent une attention particulière à la présence de l’ostéolyse,qui dans leur expérience de 25 ans reste très rare. Le dessin et lemode de fixation des cotyles press-fit métal back ont été progres-sivement améliorés et les difficultés rencontrées au début sem-blent maintenant réglées. Enfin, le composant fémoral cimenté,le plus large possible et avec collerette, utilisé par les auteursdepuis 1977 a fait la preuve de ses qualités de fixation particuliè-rement chez les sujets jeunes.En conclusion, ces prothèses hybrides donnent des résultatssatisfaisants à moyen terme chez ces patients actifs. Le cotylepress-fit métal-back semble avoir une fixation fiable sur ces PTHalumine-alumine. Les excellents résultats avec ces fixationscimentées du composant fémoral sont probablement en relationavec la faible production de débris d’usure.Hybrid alumina total hip arthroplasty using a press-fit metal-bac-ked soket in patients younger than 55 yearsP. BIZOT, D. HAMNOUCHE, R. NIZARD, J. WITVOET, L. SEDEL

J Bone Joint Surg (Br), 2004, 86, 190-194.

Que voit-on à moyen terme sur le site d’une greffe cartilagi-neuse condylienne ?Les auteurs de Melbourne en Australie ont traité par greffe auto-logue de chondrocytes 135 patients présentant un défect cartila-gineux au niveau des surfaces articulaires du genou. Dans22 cas, il a été nécessaire de pratiquer une nouvelle arthroscopieà distance et c’est là tout l’intérêt de cet article.L’arthroscopie était pratiquée 6 à 17 mois après la greffe, essen-tiellement en raison de douleurs ou de sensations de ressaut à lamarche.La lésion la plus fréquemment retrouvée était l’avulsion partielleou complète du lambeau périosté destiné à maintenir en place lagreffe de chondrocytes. Les symptômes étaient généralementbien améliorés après régularisation de la surface cartilagineuse etablation du lambeau périosté.Macroscopiquement, la lésion cartilagineuse greffée avait unaspect normal dans 30 des 31 sites traités par greffe de chondro-cytes.Une biopsie a été pratiquée dans 20 cas. Elle montrait dans tousles cas une bonne intégration de la matrice cartilagineuse à l’ossous chondral. Dans 20 % des cas, le revêtement était du fibro-cartilage, dans 20 % des cas un mélange de fibrocartilage et decartilage hyalin, dans 25 % des cas du cartilage hyalin et dans35 % des cas un cartilage de type « articulaire » c’est-à-dire unematrice hyaline homogène contenant des chondrocytes arrondisau sein de lacunes.Cet article confirme l’intérêt de cette technique récente qui per-met sur le plan histologique et macroscopique une cicatrisationdes défects ostéochondraux. Le problème posé par la migrationdu lambeau périosté n’est pour l’instant pas résolu et conduitdans un nombre important de cas à une réintervention mineurepar arthroscopie.Reoperation after autologous chondrocyte implantation: indica-tions and findingsI. HENDERSON, B. TUY, B. OAKES

J Bone Joint Surg (Br), 2004, 86, 205-211.

Un bilan de l’opération de Grice

Étude rétrospective de 27 enfants (43 pieds) opérés d’arthrodèsesous-talienne de type Grice entre 1986 et 2002 pour pieds valgussévères. Huit filles et 19 garçons de 4 ans 8 mois à 13 ans 9 mois(8,2 ans en moyenne). L’étiologie était disparate : 19 enfants (31 pieds) avaient uneaffection neuro-musculaire ; 5 enfants (8 pieds) étaient spasti-ques, 13 (21 pieds) étaient paralytiques d’étiologie diverse,3 enfants (6 pieds) avaient une hyperlaxité d’origine variée, et2 (3 pieds) des séquelles de pied bot varus équin hyper-corrigé.Certains pieds étaient en équin valgus (10 chez 5 enfants) et25 étaient en plat valgus sans équin ; 3 enfants avaient des piedscreux valgus et 3 (5 pieds) des pieds talus valgus.Chez trois enfants non marchant (4 pieds) et chez 3 enfantsappareillés pour paralysie par spina-bifida (5 pieds), l’opérationde Grice était nécessaire pour prévenir les troubles trophiques etpour éviter les conflits entre l’appareil et la malléole médiale oula tête du talus.Le greffon était prélevé le plus souvent au niveau du péroné, ensous-périosté au tiers supérieur de la diaphyse, il a été tibial danstrois cas et iliaque dans un cas. Le greffon a été fixé par une visdans 30 cas une broche dans un cas et placé sans fixation dans

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5 cas. Le pied est maintenu par une botte plâtrée sans appui pour45 jours et avec appui pour les 45 jours suivants. De nombreux gestes opératoires supplémentaires ont été néces-saires pour corriger les lésions associées : déformations et attein-tes musculaires 14 fois sur le tendon d’Achille ou les jumeaux,transplants d’équilibration musculaires, allongements des exten-seurs et du muscle tibial antérieur … 21 pieds seulement ont euune opération de Grice isolée. Il n’y eut aucune complicationpostopératoire immédiate, aucune pseudarthrose de la fibula ; onnote deux cas d’hypoplasie de l’épiphyse tibiale latérale.Les résultats ont été étudiés au point de vue clinique et radiologi-que avec un recul de 6 mois à 10 ans (4 ans et 7 mois, enmoyenne) : tous les pieds étaient chaussables et indolores. 33 sur40 (82,5 %) avaient un arrière pied bien axé ; 7 sur 40 (17,5 %)avaient un valgus supérieur à 5q et deux un valgus supérieur à10q ; aucun varus de l’arrière pied. Au total, les résultats sontbons dans 30 cas, moyens dans 4 cas et mauvais dans 6 cas avecquatre reprises de l’opération de Grice et deux valgus supérieursà 10q chez un trisomique.Sur les 40 cas, il y eut trois résorption de greffon et 12 extensionspontanée de l’arthrodèse à la sous-talienne. Il n’y eut aucuneopération de double arthrodèse secondaire. Ces résultats sontappréciés essentiellement sur la clinique : la possibilité de sechausser, la disparition des troubles trophiques et la simplifica-tion des appareillages.Grice extra-articular subtalar arthrodesisF. MENGUY, B. GEFFARD, C. BRONFEN, J.F. MALLET

Ann Orthop Ouest, 2004, 36, 153-162.

RACHIS

Symptômes indésirables après chirurgie antérieure du rachiscervical : les œillères du chirurgien

Prenant uniquement comme critères la dysphagie et la dysphoniepostopératoires, les auteurs (St Louis, Missouri) ont comparé lesobservations de 4 chirurgiens et les doléances d’opérés d’arthro-dèse par voie antérieure. Ceux-ci ont été interrogés par courrierou téléphone, à l’insu des chirurgiens, afin d’évaluer leurs symp-tômes à chacune des dates de consultation de leur chirurgien :6 semaines, 3 mois, 6 mois postopératoires. Sur 168 opérés, dont86 hommes et 80 femmes, d’âge moyen de 51 ans (16-80), il yavait 39 réinterventions (23 %), un espace arthrodésé 65 fois(39 %), 2,58 fois, 3,34 fois, 4,7 fois et 5,2 fois.Les résultats de cette comparaison montrent l’importante sousévaluation de la fréquence et de la gravité de ces 2 symptômes àchaque moment. Ainsi au total, le chirurgien relève 19 dyspha-gies et 8 dysphonies contre, respectivement 95 et 49 signaléespar les opérés. Le pourcentage total est de 57 % pour la dyspha-gie et 30 % pour la dysphonie, la sous estimation par le chirur-gien est respectivement de 80 % et de 84 %. La discordance est àpeu près identique à chacune des consultations. L’appréciationde la gravité des symptômes est également considérablementsous estimée. Le rôle des chirurgiens est difficile à préciser carils se partagent très inégalement le nombre de cas, mais tous ontsous estimé les symptômes.Les statistiques montrent d’importants écarts de fréquence de cetype de complications parce qu’elles sont basées soit sur l’avisdu chirurgien soit sur celui des opérés (tableau IV). Les auteursréfutent différentes objections que l’on pourrait faire à leur tra-vail et concluent qu’il ne faut pas baser les statistiques de résul-tats sur les évaluations des seuls opérateurs.

Accurate identification of adverse outcomes after cervical spinesurgeryC.C. EDWARDS, Y. KARPITSKAYA, C. CHA, J.G. HELLER,C. LAURYSSEN, S.T. YOON, K.D. RIEW

J Bone Joint Surg (Am), 2004, 86, 251-256.

Optimisme texan pour l’évaluation du risque aortique dans lachirurgie antérieure de la scoliose

Cette équipe du TSR Hospital de Dallas présente une étude ducontrôle par scanner axial des vis corporéales thoraciques misespar thoracoscopie pour scolioses idiopathiques. Ils font ainsi unrelevé de la répartition des vis correctes, limites et dangereuses.Les images de la page 555 sont explicites et résument l’article.La série comporte 14 patients d’un âge moyen de13,3 ans, avecun angle de Cobb moyen de 56q corrigé à 9q.Cent six vis thoraciques placées sous thoracoscopie sont ainsicontrôlées avec deux évaluations principales :la distance entre la partie postérieure de la vis et le canal qui esten moyenne de 5,3 mm, mais avec des écarts de -1,2 à 11 mm.Aucun trouble neurologique n’a été déploré.la distance par rapport à l’aorte, avec comme résultat : 78 vis àdistance (73,6 %) (fig. 2A), 15 vis au contact (14,2 %) (fig. 2B),13 vis avec empreinte sur l’aorte(12,3 %) (fig. 2C) et donc un ris-que différé de faux anévrysme ou de complications dramatiques.Commentaire : on pourrait penser que, dans leur discussion-con-clusion, les auteurs considèrent cette technique commedangereuse ! mais pas du tout ! ils proposent tout simplementd’utiliser un scanner spécial peropératoire miniaturisé ! Il estprobable qu’un tel appareil n’est pas prêt de devenir une aidechirurgicale standard, au moins dans certains pays.Analysis of screw placement relative to the aorta and spinalcanal following anterior instrumentation for thoracic idiopathicscoliosisD.J. SUCATO, F. KASSAB, M. DEMPSEY

Spine, 2004, 29, 554-559.

Lutte contre la douleur postopératoire dans la chirurgie de lascoliose : la perfusion sous-cutanée de morphine

Le but de ce travail est d’évaluer l’efficacité et les effets secon-daires de la mise en place d’une perfusion continue sous-cutanéede morphine pour la prise en charge de la douleur dans les suitesd’une chirurgie de scoliose.Il s’agit d’une étude prospective, randomisée, incluant50 patients pour lesquels une arthrodèse vertébrale postérieurepour scoliose a été réalisée, par un même opérateur. Trentepatients recevaient la perfusion sous-cutanée, les vingt autresformant le groupe contrôle.La perfusion sous-cutanée était mise en place avant induction auniveau de la face latérale du deltoïde et délivrait 20 mg par jour.L’analgésie postopératoire était assurée par des suppositoire dediclofénac et de la pentazocine IV à la demande.L’évaluation de la douleur se faisait par l’utilisation d’uneéchelle de réponse verbale avec des items cotés de 0 à 4, ainsiqu’une échelle visuelle analogique.Les 2 groupes étaient homogènes en terme d’âge, de poids, dedurée d’anesthésie et d’intervention.