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Un cas clinique d’allergie alimentaire
Un grand merci à l’équipe du pr Wallaert pour l’aide et les conseils
Madame D, 62 ansATCD: asthme allergique acariens, chien, pollens d’armoiseTraitement: QVAR +/- AIROMIRFin octobre, 30 min après le repas: douleurs abdominales + nausées puis gène respiratoire et urticaire diffuse
Repas: rognons de porc au cointreau, pommes de terre et ananas frais
Consultation aux urgences: évolution favorable sousanti-H1 et corticoïdes
Novembre, nouvelle réaction 30 minutes après le repas: douleurs abdominales et urticaire diffuse
Repas: saucisson, spaghettis bolognaise (sauce bolognaise du commerce + 1 steack haché
boucherie), gruyère rapé et un yaourt à l’abricot
Résolutif sous KESTIN
BILAN ALLERGOLOGIQUE
Interrogatoire
• Pas de cofacteur: consommation d’OH, effortphysique, infection / prise médicamenteuse,stress
• Tous les aliments ont été reconsommés depuisSAUF:
1) ROGNONS DE PORCmais VIANDE DE PORC reconsommée sous forme
de charcuterie et côtes de porc….2) ABRICOT et ANANAS
Tests cutanés
• Pneumallergènes: retrouvent lessensibilisations connues pour les acariens,phanères de chien et pollens d’armoise
• Trophallergènes:- Standards (dont soja): NEGATIF- Rosacées dont abricot: NEGATIF- Ananas et fruits croisant du latex: NEGATIF- Viandes (porc, poulet, bœuf, agneau, veau):
NEGATIF
Bilan biologique
• IgE ananas et abricot: NEGATIF• Fx 23 (porc, bœuf, poulet et dinde): NEGATIF• N Bos d6 (albumine sérique bovine): NEGATIF• N Can f3 (albumine sérique du chien):
NEGATIF
Test de provocation
• TPO ananas: RAS• Abricot: reconsommé par accident (2
abricots dans une salade de fruits): RAS
SEULE PISTE:
VIANDE? ROGNONS?
Complément de bilan
• Prick rognons de porc: pas réalisé
• Biologie: Dosage des IgE anti galactose-alpha 1,3
galactose = ALPHA GAL:positif à 0,49 kUa / L
Dosage hors nomenclatureDisponible au CHU
Histoire d’un allergène
• Le Dr Thomas Platts-Mills (Virginie), recherche la cause d’anaphylaxies sévères (voire mortelles) au Cetuximab(Erbitux: ttt ciblé anti EGFR). Anticorps monoclonal humanisé dont la partie anticorps provient de la souris: Mammifère non primate
• Les patients étaient allergiques à un résidu sucré: alpha 1-3 galactose porté par les sites anticorps murins.
• L’homme en est démuni, expliquant l’intolérance aux xénogreffes (IgG anti alphagal)
• Mais pourquoi des anticorps allergiques IgE au premier contact avec l’Erbitux????
• Enquête indispensable par des spécialistes chevronnés
ALPHA GAL
• Déterminant Galactose alpha 1,3 galactose exprimé sur des glycoprotéines de mammifères non primates
• Immunogène pour l’homme• Certaines anaphylaxies inexpliquées
correspondraient à des allergies aux viandes chez des sujets porteurs d’IgE anti Alpha gal
• Expression très marquée dans le rein: expliquerait les réactions plus fréquentes avec les abats
CetuximabFréquence des anaphylaxies
sévères survenant dès la 1 ère injection
Chung et al. ont montré:- La responsabilité d’IgE se
liant au cetuximab- IgE dirigées contre
l’alpha-gal- IgE présentes avant le
début de la thérapieN Engl J Med 2008
Cetuximab
CONTRASTE GEOGRAPHIQUE dans la fréquence
des anaphylaxies au cetuximab
• Beaucoup plus élevé dans le sud est des
Etats-Unis: 20% de réaction, parfois sévères
• Faible fréquence dans les autres régions: 1 à
3%
Poursuite de l’enquête sur l’allergie au Cetuximab
Répartition géographique des réactions au cetuximab superposable à celle des
sensibilisations à l’alpha galExposition environnementale particulière?
Piqûres de tiques responsables de la sensibilisation initiale à l’alpha gal?
Région en cause aux Etats-Unis correspond àl’aire de répartition d’une tique: amblyomaamericanumCas de morsure de tique rapportés par lespatients
• Expression connue de l’alpha gal sur de nombreuses protéines mammifères
• Avec la découverte des IgE anti alpha gal dans l’anaphylaxie au cetuximab:
Mise en évidence du lien entre l’existence d’IgEanti alpha gal et allergie aux viandes Commins, JACI
2009
Prick tests des patients avec IgE alpha gal positives
Et plus particulièrement du lien avec l’allergie aux abats
Etude française de Morisset et al. Revue de Médecine Interne 2010.
• Chez certains patients: phénomènes allergiques sévères, nocturnes le plus souvent, inexpliqués
• En fait: allergies semi tardives aux viandes de mammifères toutes liées à la sensibilisation à l’alphagalactose
• Parfaite tolérance des viandes aviaires (qui ne portent pas de résidu alphagalactose)
• Idem en Australie avec la viande de kangourou et de wallabi
• Réaction possible à la gélatine en cas de taux élevé d’IgE (Gélatine alimentaire ou médicamenteuse)
• Risque également avec des produits capillaires contenant du collagène bovin (conditionneurs)
• Le lait a également été incriminé
Pourquoi la tique?• Proteine présente dans la salive de la tique et proche de
l’alphagal?• La prostaglandine E2 présente dans la salive de la tique
induirait la production des anticorps IgE anti alphagal par les Lc B?
• Piqure croisée mammifère non primate puis homme?• Rôle des hyménoptères par induction d’une réaction IgE vis-à-
vis de l’alpha gal?• Rôle de l’alcool?
Conclusion
Allergie alimentaire aux abats et probablement à certaines viandes via des IgE anti alpha gal
En pratique:1)Eviction des abats2)Les viandes consommées sans problèmespeuvent être poursuivies en évitant:-Les viandes industrielles (modification possiblede l’allergénicité, présence d’abats à l’état detrace?)-Les cofacteurs
Conclusion
• Alpha gal = nouvel allergène• Responsable d’allergies récidivantes d’origine
alimentaire (viandes et surtout abats)• Egalement responsable d’allergies sévères
après prise de cetuximab• Ectoparasite responsable d’une allergie
alimentaire?? La tique…• Y penser en cas de réactions allergiques semi
tardives récidivantes inexpliquées