1 pièce d’identité justifiant ton âge (copie de ta carte d’identité, carte étudiante, livret de famille...)

1 justificatif de ton adresse (copie de ta carte d’identité, quittance de loyer...)

Attestation sur l’honneur (cf. au verso)

Autorisation parentale pour les mineurs (cf. au verso)

Si tu n’as rien oublié, renvoie ton bulletin et tes pièces justificatives à l’adresse indiquée. Merci ! www.indre.fr

Bulletind,adhésion

N,oublie pasde joindre

Madame Mademoiselle Monsieur

Nom PrénomDate de naissance

Adresse

Code postal

Ville

Email

Salarié Chercheur d’emploi Autre :

Collégien Lycéen ApprentiÉtudiantTu es...

Établissement fréquenté :

Créd

it ph

oto

: Iva

r -

Abso

lute

ly f

renc

hy

pour tous tes loisirs !

Des réductions

SAISON 2012-201

3

dans le magazine Indre Uniondans ton établissement

chez un partenaire sur www.indre.fr

Tu t’es procuré ce dépliant...

autres

Conseil général de l’Indre“Pass’Sport Culture”Maison départementale des Sports89, allée des Platanes36000 CHÂTEAUROUX

www.indre.fr

un chéquier composé de 9 chèques d’un total de 67 € de réductions :

15 € pour un abonnement dans un théâtre,

7 € pour l’achat de livres,

2 réductions de 4 € pour des festivals,

5 € pour une place de cinéma,

3 € pour une entrée dans un musée ou un site touristique,

10 € pour une licence sportive,

4 € pour une adhésion dans une maison de loisirs,

15 € pour la découverte d’un sport de nature.

c,est

Le

Connecte-toi sur www.facebook.com/indre.fr et deviens FAN de l’Indre

Pour plus d’infos, scanne le QR-Code

67€ de réduc’Un chéquier gratuit, d’une valeur totale de 67 €, qui comporte 9 titres nominatifs te donnant droit à des réductions dans des domaines tels que le théâtre, le cinéma, les musées ou sites touristiques, le sport et les activités de loisirs.

24 000 jeunes concernésChaque jeune âgé de 16 à 25 ans et résidant dans l’Indre a droit à ce chéquier, qu’il soit lycéen, étudiant, apprenti, salarié ou autre.

Un réseau de partenairesLes partenaires de l’opération sont reconnaissables à leur autocollant Pass’Sport Culture et sont répertoriés dans le chéquier.

Je soussigné(e)

atteste sur l’honneur satisfaire aux conditions requises.

Le

Signature obligatoire :

Attestation sur l,honneur

obligatoire

Autorisationparentale *Madame, Monsieur

- atteste sur l’honneur que mon enfant satisfait aux conditions requises pour bénéficier du Pass’Sport Culture (c’est-à-dire l’âge requis et le lieu de résidence dans le département de l’Indre). Par conséquent, les éléments que je viens de fournir sont exacts,- autorise mon enfant à bénéficier du dispositif Pass’Sport Culture ainsi qu’à participer aux activités proposées par les prestataires et notamment pour la découverte des sports de nature.

SAISON 2012-201

3

Le

c,estFait à

Fait à Le

Signature obligatoire :

Conformément aux articles 39 et 40 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978, les droits

d’accès et de vérification des informations nominatives vous concernant

s’exercent auprès du Conseil général de l’Indre, Direction du Sport,

de l’Animation et de la Jeunesse.* à remplir par les parents ou tuteurs pour les jeunes âgés de 16 à 18 ans.

Complète le bulletin d’adhésion et accompagne-le des pièces justificatives indiquées au dos.Envoie le tout sous une enveloppe suffisamment affranchie à l’adresse suivante :

Tu recevras ensuite, chez toi, ton chéquier comprenant la liste complète des partenaires de l’opération où tu pourras te rendre pour bénéficier de tes réductions.

Conseil général de l’Indre“Pass’Sport Culture”

Maison départementale des Sports89, allée des Platanes - 36000 CHÂTEAUROUX

1 seul

Pass’Sport Culture

par an et par personne.

Offre limitée jusqu’au

31 août 2013.

Toi aussidemande ton