République Islamique de Mauritanie

Système des Nations Unies

CADRE D’ACCELERATION DE L’OMD 5

« Amélioration de la santé maternelle en Mauritanie »

Octobre 2012

Table des matières

Préface........................................................................................................................................7

1. Introduction : Contexte général et défi de l’OMD5.........................................................10

1.1 Le contexte global de développement en Mauritanie...............................................10

1.2 Les principales évolutions enregistrées au cours des deux dernières décennies.........11

L’analyse de l’évolution des progrès en matière d’atteinte des OMD montre que les résultats sont particulièrement décevants en matière de santé maternelle (voir plus loin au chapitre 2)...........................................................................................................................11

1.2 Le processus de formulation du CAO pour la Mauritanie......................................11

2. Progrès et défis dans la réalisation de l’OMD5................................................................13

2.1 L’évolution en matière d’atteinte des OMD en Mauritanie.....................................13

2.2 Les progrès, problèmes et défis en matière de santé maternelle..................................15

3. Les interventions stratégiques relatives à l’OMD5..........................................................26

4.1 Goulots d’étranglement priorisés par intervention prioritaire....................................384.1.1. 1 Améliorer l'accès et la couverture en soins obstétricaux et néonatals d'urgence (SONU)...........384.1.1.2. Le dispositif de disponibilité de sang de qualité..........................................................................404.1.1.3. Le système de référence et de recours.........................................................................................404.1.1.4. L’institutionnalisation de la revue/ surveillance des décès maternels et riposte (SDMR).......404.1.2.1 La consultation prénatale de qualité dans les zones rurales et périurbaines.............................414.1.2.2 L’accès aux services d’accouchement assisté dans les zones rurales et périurbaines................424.1.2.3. La couverture en consultation postnatale...................................................................................434.1.2.4. L’extension des paquets PTME aux maternités des centres de santé et des hôpitaux.............434.1.3.1 L’extension des services PF/EN au milieu rural et l’amélioration de leur qualité en milieu urbain.........................................................................................................................................................434.1.3.2. L’accès des jeunes et des adolescentes aux services de PF/EN adaptés.....................................45

5.1 Extension de la couverture et l’accès des SONU à toutes les formations sanitaires...................................................................................................................................................56

5.2 Renforcement de la couverture en accouchement assisté par du personnel qualifie. 61

5.3 Repositionnement des services PF/EN..........................................................................65

6.1 Plan d'action......................................................................................................................76

D1.Absence de directives pour la systématisation des audits.............................................81

D1.1. Elaborer une note ministérielle instaurant les audits des décès maternels au niveau des FS de référence.....................................................................................................81

6.2 Plan de mise en œuvre et de suivi....................................................................................86

Liste des tableaux

Tableau 1 : Situation des OMD en Mauritanie

Tableau 2 Progrès enregistrés en matière de santé maternelle et de reproduction.

Tableau 3 : Evolution comparées des RMM dans quelques pays africains

Tableau 4 : Assistance au cours de l’accouchement selon les wilayas

Tableau 5: Niveau de pauvreté des Moughataa et Accouchements assistés

Tableau 6: Principales causes de mortalité maternelle

Tableau 7: Evolution des indicateurs de la santé de la reproduction

Tableau 8 : Synthèse des interventions priorisées

Tableau 9 : Liens entre documents de planification et les interventions retenues

Tableau 10 : Niveau de pauvreté extrême et Accouchements assistés (10-49 ans)

Tableau 11: Evolution des parts des sources de financement dans la DPS, 2005-2010

Tableau 12 : Evolution des parts des sources de financement dans la DPS, 2005-2010

Tableau 13 : Evolution de la DPS par type de structure prestataire, 2005-2010

Tableau 14: Répartition des structures publiques de santé par wilaya et par type de structure

Tableau 15 : Synthèse des goulots d’étranglements spécifiques aux interventions priorisées

Tableau 16 : Synthèse des solutions retenues pour l’accélération de l’OMD 5

Tableau 17 : plan d’action pays(PAP)

Tableau 18 : Indicateurs 2015

Tableau 19: Plan de mise en œuvre et de suivi

Tableau 20 : Indicateurs de la situation de référence

Sigles et Abréviations

APD Aide publique au développementARV AntirétrovirauxASC Agent de santé communautaireCAMECCAOCCC

Centrale d’achat des médicaments essentiels et des consommablesCadre d’accélération des objectifs millénaires pour le développementCommunication pour le changement de comportement

CDMT Cadre de dépenses à moyen termeCHN Centre hospitalier nationalCHR Centre hospitalier régionalCME Centre mère et enfantCNAM Caisse nationale d’assurance maladieCNC Centre national de cardiologieCNH Centre national d’hygiène (actuel INRSP)CNTS Centre national de transfusion sanguineCPN Consultation prénataleCS Centre de santéCSLP Cadre stratégique de lutte contre la pauvretéCTA Combinaison thérapeutique antipaludéenneDMH Direction de la médecine hospitalièreDPCIS Direction de la planification de la coopération et de l’information sanitaireDPL Direction de la pharmacie et des LaboratoiresDPS Dépense publique de santéDRAS Direction régionale de l’action sanitaireDRH Direction des ressources humainesEDSM Enquête démographique et de santé de MauritanieEMIP Enquête mortalité infantile et paludismeSMART Enquête nutritionnelle “Standardized Monitoring and Assessment of Relief and

Transition”EPCVFDR

Enquête permanente sur les conditions de vie des ménagesFeuille de route

FMI Fonds monétaire internationalGAVI Alliance mondiale pour la vaccination et les vaccinsGRH Gestion des ressources humainesHR Hôpital régionalIEC Information éducation communicationIHP+ Partenariat international pour la santéINRSP Institut national de recherche en santé publique (ex-CNH)IRA Infections respiratoires aiguesIST Infections sexuellement transmissiblesMAED Ministère des affaires économiques et du développement

MBB Marginal Budgeting for BottlenecksMEF Ministère de l’enseignement fondamentalMI Mortalité infantileMICS Enquête par grappes à indicateurs multiplesMIJ Mortalité infanto-juvénileMM Mortalité maternelleMNN Mortalité néonataleOMD Objectif du millénaire pour le développementOMS Organisation mondiale de la santéOMVS Organisation de la mise en valeur du fleuve SénégalONS Office national de la statistiqueONUSIDA Programme conjoint des Nations Unies de lutte contre le sidaPCA Paquet complémentaire d’activitésPEV Programme élargi de vaccinationPIB Produit Intérieur brutPMA Paquet minimum d’activitésPNAM Programme national d’allaitement maternelPNB Produit national brutPNDN Politique nationale de développement de la nutritionPNDS Plan national de développement sanitairePNS Politique nationale de santéPNUD Programme des Nations Unies pour le développementPS Poste de santéPSDRH Plan stratégique de développement des ressources humainesPTF Partenaires techniques et financiersPTME Prévention de la transmission mère enfantPZT Primes de zone et de technicitéRC Relai communautaireRDPS Revue des dépenses publiquesRGPH Recensement général de la population et de l’habitatRHS Ressources humaines de la santéSIDA Syndrome d’immunodéficience acquiseSNIS Système national d’information sanitaireSONUB Soins obstétricaux et néonataux de baseSONUC Soins obstétricaux et néonataux completsSOUB Soins obstétricaux d’urgence de baseSOUC Soins obstétricaux d’urgence completsSR Santé de la reproductionSRC Système de recouvrement des coûtsSSB Soins de santé de baseUM ou MRO OuguiyaVIH Virus d’immunodéficience humaine

Le présent Rapport a été élaboré sous la direction de M. Souleman Boukar, Economiste Principal du PNUD, avec l’appui de Mme Selma Cheikh Malainine, Economiste au PNUD.

Il a également bénéficié des appuis de MM. Ayodele Odusola et Etienne de Souza, Conseillers en charge des OMD, de Nathalie Bouché, Conseillère en matière de lutte contre la pauvreté (PNUD), ainsi que ceux de M. Isselmou Ould Mohamed, Ingénieur Statisticien – Economiste, Dr Kane Amadou Racine, Gynécologue et M. Mohamed Lemine Selmane, Sociologue.

Les auteurs remercient pour leurs contributions respectives les membres du Comité de pilotage du Cadre d’accélération des OMD, notamment les cadres du Ministère des Affaires Economiques et du Développement et du Ministère de la Santé.

Les auteurs ont également bénéficié des contributions de nombreux experts de l’administration mauritanienne, des partenaires techniques et financiers représentés en Mauritanie et de la société civile.

Les opinons exprimées dans ce document sont celles des auteurs et n’engagent ni le PNUD ni le Gouvernement mauritanien.

Préface

La République Islamique de Mauritanie a souscrit aux OMD et en a fait un des axes fondamentaux de ses politiques de développement. Elle s’est engagée à tout mettre en œuvre pour atteindre toutes les cibles avant l’échéance de 2015. Cet intérêt s’est notamment manifesté à travers les trois plans d’actions du Cadre stratégique de lutte contre la pauvreté (CSLP) et les quatre rapports qui ont été élaborés pour évaluer les progrès accomplis en direction des OMD.

Le plus récent de ces rapports, rendu public en mars 2010, a montré une évolution contrastée. En effet, certains objectifs pourront probablement être atteints en 2015 alors que pour d’autres, tout indique qu’ils sont d’ores et déjà hors de portée en l’absence de mesures urgentes d’accélération. C’est notamment le cas pour les objectifs relatifs aux secteurs de la santé, de l’environnement, de l’emploi et de certaines composantes importantes du genre.

Conscient de cette situation, le gouvernement mauritanien a décidé, avec l’appui de ses partenaires, de mettre en œuvre le Cadre stratégique d’accélération des OMD (CAO) et de l’appliquer à l’OMD5 dont les cibles concernent la santé maternelle.

Il s’agit en effet d’un sujet majeur de préoccupation dans le contexte actuel de la Mauritanie dans la mesure où les indicateurs en matière de mortalité maternelle et de santé de la reproduction enregistrent des retards considérables par rapport aux cibles visées. Les indicateurs disponibles affichent un ratio de mortalité maternelle de 626 pour 100 000 naissances vivantes en 2011, pour une cible de 232. Ceux relatifs à la santé de la reproduction indiquent un taux de prévalence de la contraception chez les femmes mariées de 15 à 49 ans de 11, 4% en 2011. L’OMD5, « Amélioration de la santé maternelle » est humainement et objectivement celui pour lequel des mesures d’accélération doivent être étudiées et mises en œuvre au cours des prochaines années.

Globalement, la situation en matière de santé maternelle est caractérisée par de graves insuffisances parmi lesquelles on peut citer :

- le déficit en ressources humaines qualifiées et motivées (sages-femmes et gynécologues), en équipements (ambulances et plateau technique) et en infrastructures (état des routes et disponibilité des moyens de transport) ;

- le manque de banques de sang fonctionnelles dans la plupart des hôpitaux régionaux et à fortiori des centres de santé ;

- la faible implication des femmes et des communautés dans un contexte où il existe non seulement des obstacles socioculturels persistants, mais aussi un pouvoir d’achat insuffisant pour faire face aux charges de soins et/ou de transfert des femmes confrontées à des grossesses à risque, notamment dans les endroits enclavés ;

- le faible accès à la santé de la reproduction et l’importance des besoins non encore couverts.

C’est dans ce contexte que le choix de l’OMD5 se justifie comme une option stratégique. Non seulement il permet de réduire le ratio de mortalité maternelle, mais il constitue un levier pour favoriser l’atteinte d’autres objectifs du millénaire. En effet, des femmes en bonne santé assurent une meilleure éducation pour leurs enfants (OMD2 et OMD3), ont plus de chances

de contribuer à la réduction de la mortalité infantile (OMD4) et peuvent apporter des revenus additionnels au ménage (OMD1).

L’approche adoptée pour la formulation du CAO en Mauritanie a été participative. C’est dans ce cadre qu’a été organisé un atelier de formulation méthodologique ayant regroupé tous les acteurs concernés, à savoir le Gouvernement, les Organisations de la société civile et les Partenaires techniques et financiers. Aussi, les travaux ont-ils permis de définir et de hiérarchiser les goulots d’étranglement-clé associés aux interventions stratégiques retenues. Ils sont pour l’essentiel associés aux insuffisances du système de SONU, aux défaillances en matière de couverture en accouchements assistés par un personnel qualifié, ainsi qu’en matière de services de planification familiale et de santé de la reproduction.

Les solutions proposées dans le cadre de ce document sont à la mesure de l’acuité des goulots d’étranglement identifiés. Il s’agira de réaliser une extension de la couverture en SONU, de renforcer l’accès des femmes à des services d’accouchement assistés de bonne qualité et d’effectuer un repositionnement des services de la santé de la reproduction. 

La stratégie de mise en œuvre du plan d’action, dont le cout global est estimé à 26 millions $US, implique l’adhésion et la mobilisation de tous les acteurs.

Les solutions proposées constituent un moyen d’accélération vers l’atteinte de l’OMD5 à même de favoriser la réalisation de progrès décisifs qui auront sans doute des répercussions positives sur la vie des femmes, des enfants et de toute la société mauritanienne de demain.

Nous souhaitons que ce document constitue un cadre de plaidoyer et de mobilisations de ressources pour toutes le parties prenantes afin qu’aucune femme mauritanienne ne courre de risque en donnant la vie.

Dr Sidi Ould TahMinistre des Affaires Economiques et du Développement

M. Ahmedou Ould Hademine Ould Jelvoune

Ministre de la Santé

Dr Coumba Mar GadioCoordonnatrice Résidente du Système des Nations Unies

1. Introduction : Contexte général et défi de l’OMD5

La présente introduction est axée sur : (i) le contexte global de développement en Mauritanie; (ii) les principales évolutions enregistrées au cours des deux dernières décennies et (iii) la pertinence du processus du CAO et du choix de l’OMD5.

1.1Le contexte global de développement en Mauritanie

Vaste pays de 1 030 000 km² de superficie aux trois quarts désertiques, la Mauritanie compte 3,3 millions d’habitants en 2012. La structure de son économie est marquée par la coexistence d’un secteur traditionnel de subsistance basé sur l’élevage et l’agriculture pluviale à côté d’un secteur moderne dominé par des industries extractives et une pêche industrielle largement dépendantes des marchés extérieurs.

Le secteur tertiaire (environ 45% du PIB) est soutenu pars les activités commerciales et informelles. Il est suivi par le secteur secondaire avec 35% du PIB. Le secteur primaire dont vit pourtant la moitié de la population voit sa part régresser inexorablement au fil des ans et ne représente plus qu’environ 20% du PIB.

De l’avis général, les deux plans d’actions successifs du CSLP (2001-2004 et 2006-2010) ont eu peu d’impact dans la mesure où les constats faits montrent des divergences entre les priorités définies et les arbitrages budgétaires au cours de la période écoulée. L’ampleur de la pauvreté en Mauritanie (42% des ménages en 2008) est telle qu’un nombre considérable de femmes n’accèdent pas à un niveau de vie satisfaisant, notamment en matière d’accès à l’alimentation, à l’eau potable, à un logement décent, à l’hygiène et à l’éducation.

Certes la pauvreté et l’analphabétisme ont connu de timides reculs au cours des dernières décennies mais les capacités nationales ont subi un contexte difficile, marqué ces dernières années par une instabilité politique, préjudiciable à la continuité des engagements et des politiques publiques. En même temps, la flambée des prix des produits de base et de l’énergie, conjuguée avec la baisse généralisée de l’aide publique au développement, ont eu des répercussions négatives sur la Mauritanie qui a vu par ailleurs certains partenaires (Banque Mondiale, Union Européenne, entre autres) suspendre leurs concours en 2008 et 2009, durant la période de la crise institutionnelle que le pays a connue. Les effets négatifs de cette situation ont tout de même été atténués par des recettes pétrolières et minières additionnelles et une plus grande rigueur en matière de dépenses de fonctionnement des administrations publiques. Aussi, en matière d’IDH, le pays a-t-il été classé à la 159ème place sur 181 en 2011 avec un indice de 0,453, soit un faible niveau de développement humain.

Cela dit, le taux de croissance économique annuel moyen au cours de la décennie écoulée a été de 4,1%, avec un pic de 11,4% en 2006 (démarrage de l’exploitation pétrolière) et une récession de -1,2% en 2009 (effets combinés de la crise énergétique et alimentaire mondiale et de la suspension de la coopération avec plusieurs partenaires).

En fait, l’économie mauritanienne est fortement dépendante de la conjoncture internationale et de ses aléas. Ainsi, le retournement des prix du fer dont les recettes d’exportation sont passées de 823 millions de $ EU en 2008 à 521 millions en 2009 selon la BCM a eu les effets défavorables que l’on sait. Mais depuis 2010, les résultats macroéconomiques se sont améliorés à la faveur d’une forte reprise de la demande extérieure, de la réalisation de projets miniers (or) et du dynamisme des industries non extractives. Selon les estimations du FMI, la

production hors pétrole a augmenté de 5,7% en 2010. L’essor des exportations minières, stimulé par les cours élevés des produits de base, a atténué les effets négatifs de l’expansion des importations de denrées alimentaires et du carburant.

Grâce, entre autres, à une politique monétaire prudente, le taux d'inflation est resté dans des limites raisonnables (inférieur à 10%) et le déficit budgétaire a été réduit de moitié en 2010 sous l'effet de l'augmentation des recettes minières, d'un meilleur recouvrement des recettes et de la sous-exécution des dépenses d'investissement (FMI, juin 2011). Hormis ce dernier point, les autres sont aujourd’hui autant d’opportunités à saisir pour l’atteinte des OMD en général et de l’OMD5 en particulier.

1.2 Les principales évolutions enregistrées au cours des deux dernières décennies

L’analyse de l’évolution des progrès en matière d’atteinte des OMD montre que les résultats sont particulièrement décevants en matière de santé maternelle (voir plus loin au chapitre 2).Les tendances montrent en effet une trop lente évolution vers la cible 2015 (232 décès pour 100 000 naissances vivantes) à telle enseigne qu’elle semble aujourd’hui hors de portée.

Certes, des efforts ont été entrepris en matière de santé de la reproduction, dont notamment l’introduction partielle du forfait obstétrical dès 2002, la formation des prestataires en santé de la reproduction, l’acquisition d’équipements spécialisés, la formation à Nouakchott de gynécologues, de pédiatres et de techniciens d’anesthésie, ainsi que la mise en place d’un programme de lutte contre les fistules obstétricales (2005) et l’introduction de la technologie contraceptive dans le curricula de formation de base du personnel de santé. En outre, deux hôpitaux ont été ouverts à Nouakchott (hôpital de l’Amitié et hôpital Mère- enfant en 2009-2010), ainsi que de nouvelles écoles de formation de base des sages-femmes et infirmiers diplômés d’état.

Cependant, les défis persistent notamment en ce qui concerne le personnel qualifié et motivé acceptant de travailler en milieu rural enclavé, ainsi que la disponibilité de plateaux techniques de qualité et de banques de sang fonctionnelles en dehors de Nouakchott. Du côté de la demande des services, la pauvreté des populations, les difficultés de transport et la persistance de mentalités et de croyances d’un autre âge constituent encore des obstacles à lever.

Devant toutes ces contraintes, les retards accumulés et le caractère hautement stratégique de la santé maternelle et étant donné son impact sur les autres objectifs (notamment sur les OMD1 et OMD4), les pouvoirs publics ont choisi de mettre en œuvre un cadre d’accélération pour cet objectif.

1.3 Le processus de formulation du CAO pour la Mauritanie

C’est sans doute la lenteur des progrès qui a conduit les chefs d'Etats africains à prendre des initiatives dont la campagne pour l’accélération de la réduction de la mortalité maternelle en Afrique (CARMMA). Pour sa part, le PNUD s’est doté d’un « cadre d’accélération des OMD » (CAO), conçu comme « un instrument systématique d’identification des goulots d’étranglement aux progrès des OMD ». Il a pour objet d’identifier les interventions prioritaires sur lesquelles les gouvernements doivent mettre l’accent. En Mauritanie, la santé maternelle et infantile devrait légitimement constituer un sujet de préoccupation majeur tant

les disparités et les retards accumulés dans ce domaine sont criards comme on le verra ci-après. A cet effet, le Ministre des Affaires économiques et du développement (MAED) a adressé en avril 2011 une requête à la Coordinatrice résidente du SNU pour solliciter l’appui technique et financier nécessaire à la formulation d’un cadre d’accélération des OMD 4 et 5.

C’est pour répondre aux défis sus évoqués que le gouvernement mauritanien et le SNU, ont initié la formulation d’un CAO relatif à l’OMD 5 afin de mieux cibler les interventions conformément à la méthodologie consacrée. Il s’agira de renforcer les politiques publiques (PNDS et autres stratégies spécifiques) et les interventions des différentes parties prenantes en matière d’amélioration de la santé maternelle. En aucun cas, il ne s’agit d’une nouvelle stratégie.

Les échanges et consultations entre les différents partenaires ont permis d’élaborer la méthodologie à déployer pour la formulation du CAO et de tenir compte des préoccupations des différentes parties prenantes (administration, société civile, parlementaires, partenaires techniques et financiers) en vue de leur pleine participation au processus.

La formulation du CAO en Mauritanie a été faite sous l’égide d’un comité de pilotage interministériel sous le leadership conjoint du MAED et du Ministère de la Santé (MS). Le comité de pilotage est appuyé par des consultants, les membres du comité technique inter-Agences du Système des Nations Unies en Mauritanie (PNUD, OMS, UNICEF, FNUAP, FAO, PAM, UNHCR, HCDH, ONUSIDA, ONUFEMMES et BM), certains partenaires au développement impliqués dans le secteur de la santé, ainsi que des organisations de la société civile. Cet effort a trouvé par la suite un écho favorable à travers l’Initiative du Président de la République sur l’accélération des OMD Santé, qui s’est traduite par la création au sein du Ministère de la Santé, en juillet 2011, d’une cellule sectorielle.

En prélude à la formulation d’un CAO, la Mauritanie a participé à l’atelier méthodologique organisé en aout 2011 à Dakar par le Bureau régional Afrique du PNUD. Cet atelier a notamment permis le partage d’expériences entre une vingtaine de pays de l’Afrique subsaharienne, dont ceux ayant formulé le CAO au titre des pays pilotes en 2010 (Ghana, Togo, Tanzanie et Ouganda) et de l’Initiative sur le Sahel en 2011 (Niger et Burkina Faso).

Du côté du Système des Nations Unies en Mauritanie, l’OMS et l’UNFPA jouent un rôle majeur dans le processus de par leur expertise et leur implication dans les questions de Santé (participation à l’élaboration du Plan stratégique pour la Santé reproductive 2009-2013, la Stratégie Nationale de Communication pour la Santé reproductive 2009-2013, la FDR et le PNDS).

Ainsi, le CAO a été conçu pour mener des analyses complémentaires et cerner les goulots d’étranglement qui expliquent le niveau élevé du RMM en Mauritanie et partant, de proposer un plan d’action susceptible de constituer un cadre opérationnel et consensuel entre les principaux intervenants. En outre, la contribution de chacun d’entre eux et sa responsabilité dans la mise en œuvre et le suivi-évaluation du CAO seront définies. Aussi, le plan d’action pour l’accélération des OMD en Mauritanie a-t-il pour ambition d’approfondir les analyses des contraintes et de formuler les interventions requises pour la réalisation de progrès vers les cibles retenues de l’OMD 5. Il s’agit donc de : (i) classer et analyser les goulots d’étranglement qui freinent l’atteinte des cibles ; (ii) identifier et hiérarchiser les interventions nécessaires à l’amélioration de la santé maternelle. Les solutions proposées sont ici examinées

à travers les coûts de leur mise en œuvre et les mécanismes nécessaires pour leur suivi-évaluation.

2. Progrès et défis dans la réalisation de l’OMD5

2.1 L’évolution en matière d’atteinte des OMD en Mauritanie

Le rapport 2010 sur les progrès vers l’atteinte des OMD (ROMD) montre une situation contrastée. En effet, si pour certains objectifs, il est possible ou même hautement probable qu’ils soient atteints en 2015 ou même avant, il est d’autres que tout indique qu’ils sont d’ores et déjà hors de portée en l’absence de mesures énergiques et urgentes. Il en est ainsi pour les secteurs de la santé, de l’environnement, de l’emploi et de certaines composantes importantes du genre.

Les indicateurs disponibles montrent en effet que les Objectifs peuvent être atteints en matière d’accès universel à l’enseignement fondamental, ce qui constitue une avancée remarquable dans la mesure où le taux net de scolarisation dans le primaire, qui était de 49% seulement en 1990, a atteint 71,6% en 2008. De même, la parité filles/garçons a été atteinte dans l’enseignement fondamental en 2000/2001, contre un rapport filles/garçons de 0,72 en 1990. Dans le domaine de l’eau, on peut espérer atteindre une proportion d’accès à un approvisionnement en eau « amélioré » de l’ordre de 74% en 2015, cette proportion ayant évolué de 37% en 1990 à 62% en 2008. Enfin, les indicateurs disponibles en matière de VIH-SIDA, paludisme et tuberculose montrent que ces maladies ne progressent plus et que l’on est en mesure de renverser la tendance à leur expansion et d’atteindre les OMD correspondants.

Dans d’autres domaines, des progrès importants ont été réalisés, mais ne permettront pas d’atteindre les OMD correspondants. Il s’agit notamment de la réduction de la pauvreté où, à partir d’une incidence de 57% en 1990, la Mauritanie a atteint un taux de 42% en 2008, ce qui correspond à une baisse de 15 points. La participation des femmes aux décisions politiques a connu une remarquable amélioration depuis 2006, même si des progrès sont encore nécessaires par rapport aux OMD.

Pour un dernier groupe d’objectifs, la situation demeure préoccupante et les évolutions ne sont pas satisfaisantes. Il s’agit principalement des objectifs 4 et 5 relatifs à la santé. Les progrès enregistrés laissent augurer des indicateurs éloignés des cibles retenues dans les OMD en matière de mortalité infantile (122‰ en 2007, pour une cible de 45‰ en 2015) et maternelle (626 pour 100 000 naissances vivantes en 2011, pour une cible de 232). Il en est de même en matière de santé de la reproduction, avec un taux de prévalence de la contraception chez les femmes mariées de 15 à 49 ans de 11,4% en 2011. L’OMD5 « Amélioration de la santé maternelle » demeure donc un sujet de préoccupation qui justifie amplement que des mesures d’accélération soient étudiées et mises en œuvre sans plus tarder.

Le tableau 1 ci-dessous résume la situation des OMD en Mauritanie et montre la nécessité d’une accélération des progrès pour l’OMD5.

Objectifs Indicateurs Pronostic d’atteinte en 2015

OMD1 Les progrès en matière de réduction de l’extrême pauvreté ont été trop lents : l’extrême pauvreté

les progrès en matière de réduction de l’extrême pauvreté ont été beaucoup plus lents. Objectif hors

frappait encore 39 % des enfants en 2008, selon l’indicateur d’insuffisance pondérale.

de portée.

OMD2 -le taux net de scolarisation dans le primaire pourra être atteint d’un point de vue quantitatif.-l’écart entre les filles et les garçons dans l’enseignement secondaire est encore important.

OMD3 -Une des composantes est atteinte (parité filles/garçons) ;-Le taux d’alphabétisation des femmes de 15 à 24 ans par rapport aux hommes pourrait être atteint

OMD4 Le taux de mortalité infanto-juvénile est estimé à 122 pour mille en 2007 (Enquête MICS) alors que l’objectif OMD est de 45 en 2015

Objectif hors de portée si rien n’est fait

OMD5 -Le ratio de mortalité maternelle est encore l’un des plus élevés de la région avec 626 pour cent mille naissances vivantes en 2011 (enquête MICS) bien loin de la cible qui est de 232

-le taux de prévalence de la contraception chez les femmes mariées de 15 à 49 ans était de 11,4 % en 2011 (MICS)

Objectif hors de portée si rien n’est fait avant 2015

OMD6 les indicateurs de l’objectif 6 en matière de VIH-SIDA, de paludisme et de tuberculose montrent que ces maladies ne progressent plus.

OMD7 -Le taux était de 53% en 2011. On peut raisonnablement espérer qu’il atteindra les 74% en 2015

-Seuls 32% des ménages avaient accès à un système amélioré d’assainissement en 2011 (MICS)

-le taux de chômage (31 % en 2008) et de sous-emploi (14 % en 2008) étant élevé, et le secteur informel très dominant (85 % de l’emploi en 2008)

-L’accès à un approvisionnement satisfaisant en eau « améliorée » pourrait être atteint

-L’accès à l’assainissement à un système d’assainissement amélioré est hors de portée en 2015

-Hors de portée en 2015

Bien que la Mauritanie ait enregistré des progrès au cours des dix dernières années de mise en œuvre des OMD, le chemin à parcourir reste particulièrement long en matière d’amélioration de la santé maternelle (OMD5) quand on sait qu’il ne reste plus que quatre années avant la fin de l’échéance (2015). Il est donc de la plus haute importance de mettre en œuvre des actions

cohérentes et urgentes pour accélérer la marche vers les cibles dont certaines accusent des retards considérables.

2.2 Les progrès, problèmes et défis en matière de santé maternelle

Pour mieux évaluer la situation, il est nécessaire de donner un aperçu général des progrès enregistrés dans le cadre de l'objectif OMD 5. Malheureusement les données disponibles les plus récentes (résultats préliminaires de l’enquête MICS 2011) ne sont pas ventilées de façon fine par zones géographiques ni par groupes de population. L’analyse va porter successivement sur les deux cibles principales de l’OMD5 (5A et 5B).

Les données les plus récentes montrent que c’est au niveau de l’OMD5 que les progrès ont été les plus lents. Aussi, le ratio de mortalité maternelle est-il-encore très élevé par rapport à la plupart des pays en développement parmi ceux qui abritent 99% de la mortalité maternelle en 2008. Le rythme enregistré en Afrique (2,3%) est en effet nettement insuffisant pour assurer l’atteinte de l’objectif en 2015 (les estimations préconisent plus du double, soit 5,5%).

En Mauritanie, le tableau 2 ci-dessous résume les progrès enregistrés au cours de deux dernières décennies en matière de santé maternelle et de reproduction.

1990 1991 2000 2001 2007 2011RMM 930 747 686 626Accouchements assistés par le personnel de santé (% 15-49 ans)

40 57 56,9 60,9 67,2

Prévalence de la contraception (femmes mariées 15-49 ans)

5 9,3 11,4

Besoins non satisfaits en contraception (femmes mariées 15-49 ans)

24,6 37,2

Sources : ONS (MICS 2007 et 2011 ; EDSM 2001)

Les analyses détaillées de ces données sont effectuées ci-dessous par cibles de l’OMD5.

2.2.1. Cible 5 A : Réduire de trois quarts, entre 1990 et 2015, le ratio de mortalité maternelle

L’objectif à atteindre en 2015 est de 232 décès pour 100 000 naissances vivantes

La lecture du tableau et du graphique ci-dessous révèle la lenteur des progrès réalisés en Mauritanie entre 1990 et 2011 dans l’évolution du RMM.

Tableau 3 : Evolution comparées des RMM dans quelques pays africainsPays Point de

départSituation actuelle

Cible 2015

Mauritanie 930 (1990) 626 (2011) 232Burkina Faso 700 (1995) 307 (2010)Maroc 227 (1996) 132 (2007) 83Tunisie 100 (2005) 60 (2008)

Niger 652 (1992) 648 (2006)Sources : diverses (Analyses de situation des pays et CIPD)

On aurait gagné à montrer les disparités internes (régionales et socioprofessionnelles) en matière de mortalité maternelle n’eût été l’indisponibilité des données désagrégées concernant ces aspects. En effet, les résultats de l’enquête par grappes à indicateurs multiples (MICS) de 2007 et 2011 (résultats préliminaires) ne présentent que les estimations au niveau national du RMM (estimé à 626 décès pour 100 000 naissances vivantes en 2011).

19901991

19921993

19941995

19961997

19981999

20002001

20022003

20042005

20062007

20082009

20102011

20122013

20142015

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Figure 1: Evolution et perspectives du RMM (pour 100 000 naissances vivantes)

1990-2015

Path to Goal

Les progrès entre 1990 et 2011 ont été en moyenne de -1,6% par an et seulement de -1,2% entre 2000 et 2007. Ces chiffres sont insuffisants1 pour permettre à la Mauritanie de réduire de 3/4 le ratio de mortalité maternelle avant 2015. Pourtant les données disponibles à travers le monde et en Afrique montrent que le problème est plus celui de la volonté politique qu’uniquement de niveau de développement d’un pays. Un exemple dans la région en donne le reflet. Il s’agit du Burkina Faso où, malgré de faibles moyens, ce pays est arrivé à réduire de moitié en 15 ans le RMM (307 pour 100 000 naissances vivantes). En fait, depuis 2006, les frais d’accouchement sont pris en charge à 80% pour toutes et à 100% pour les femmes indigentes2.

L’analyse des données collectées au cours des différentes enquêtes statistiques (EDSM 2001 ; MICS 2007 et 2011) permet de faire constater plusieurs écueils au niveau de l’accès à des soins de qualité et de la persistance des mêmes causes de mortalité maternelle.

1 Les calculs ont prouvé qu’il faut un taux de 5,5% par an pour prétendre atteindre la cible 5A2 Données de l’OMS, citées par Amnesty International et JA, N°2560.

a. Les difficultés d’accès à des soins de qualité

La progression de l’accès théorique aux soins a eu peu d’effets sur l’amélioration des indicateurs. En effet, la proportion d’accouchements assistés par un personnel qualifié est passée de 40% à 57% ; 61% et 67,2%, respectivement de 1990 à 2001 ; 2007 et 2011. L’analyse des données du MICS 2011 révèle toutes des disparités selon le milieu conformément aux indications du tableau ci-dessous (femmes âgées de 15-49 ans) :

Milieu urbain Milieu rural NationalAccouchements assistés par un personnel qualifié

90,9 50,5 67,2

En outre, 48% des femmes entre 15 et 49 ans ont accouché dans un établissement spécialisé en 2007. Ce chiffre est passé à 64,5% en 2011 mais le taux de consultation post-natal est passé de 15% en 1996 à 22% en 20073. Quant à la couverture du vaccin antitétanique chez les femmes enceintes, elle est passée de 26% en 1996 à 75% en 2007.

Cependant il existe de fortes iniquités par rapport aux soins et à la mortalité maternelle tant les disparités géographiques et de conditions socioéconomiques sont importantes.

Le taux d’accès théorique aux soins est en général élevé (données de l’EPCV 2008). Il est estimé à 67% dans un rayon de 5 Km mais avec des écarts très élevés entre les régions (52% au Hodh El Gharbi et 98% à Nouakchott). En termes de temps mis pour accéder à un établissement de santé, la proportion de ménages qui mettent moins de 30 minutes est très liée au niveau de pauvreté (32,5% pour les pauvres contre 44,9% pour les non pauvres4). Les Moughataa qui abritent le plus grand nombre de ménages dans l’extrême pauvreté enregistrent les plus faibles taux d’accès : 9% à Barkéol ; 15% à M’Bout et 28% à Mounguel. En fait, ce sont aussi les Moughataa où on trouve une forte concentration des villages « Adwabas », peuplés essentiellement de descendants d’anciens esclaves.

Pour ce qui est de l’assistance au cours de l’accouchement (suivi par un médecin, une sage-femme ou une infirmière), les écarts entre wilayas sont importants comme en atteste le tableau 4 ci-dessous (MICS 2011) :

Wilaya Accouchement assisté Ecart/NationalH. Elgharbi 32,7 -34,5Guidimagha 40,6 -26,6Tagant 47,1 -20,1H. Charghi 50,6 -16,6Assaba 51,3 -15,9Gorgol 52,1 -15,1Adrar 60,8 -6,4Brakna 68,9 1,7Trarza 88,6 21,4Nouakchott 93,2 26Tiris Zemmour 94,4 27,2

3 Chiffre non encore disponible pour 2011.4 Les pauvres sont ceux dont le niveau de dépenses est inférieur au seuil de pauvreté (129 600 UM/an et par personne), les autres étant considérés comme des « non pauvres » ou « moins pauvres ».

D.Nouadhibou 95,8 28,6National 67,2 0

Les écarts selon le niveau d’instruction de la femme sont tout aussi importants : de 53% pour celles qui n’ont aucun niveau à 93,9% chez celles qui ont le niveau secondaire ou plus. Les écarts sont encore plus accentués si on retient le niveau de pauvreté : les taux varient de 49,3 chez le quintile le plus pauvre à 96,5 chez le plus riche.

Ces données sont à rapprocher de celles de l’enquête MICS où environ 61% des naissances survenues au cours de l’année précédant l’enquête ont été assistées par un personnel qualifié. Mais les disparités étaient tout aussi significatives : (i) entre le milieu urbain (90%) et le milieu rural (39%) ; (ii) entre les régions : Dakhlet Nouadhibou (97%) et Nouakchott (94%), contre 30% au Hodh Gharbi et 31% au Guidimagha. L’assistance à l’accouchement par un personnel qualifié passe de 45% chez les femmes sans instruction à 92% chez celles qui ont un niveau secondaire ou plus. La même tendance est observée chez les plus pauvres (21%) face aux plus riches (96%). Mais la corrélation la plus forte est observée entre le niveau d’extrême pauvreté et les taux d’accouchements assistés. Seule l’EPCV 2008 permet de tels rapprochements à partir des données relatives aux Moughataa qui abritent proportionnellement le plus de ménages dans l’extrême pauvreté.

Tableau 5: Niveau de pauvreté des Moughataa et Accouchements assistés

Source : ROMD 2010 à partir des données de l’EPCV 2008

Le taux d’accès aux prestations de soins prénatals5 est relativement élevé au niveau national (75,4% selon MICS 20076) mais les écarts sont importants entre les plus pauvres et les plus riches (52,9 et 93,5) ; entre les régions (47,2 au Hodh El Gharbi contre 96 à Nouadhibou) et les milieux (66,1 au rural et 88 à l’urbain) et selon le niveau d’instruction (70,9 chez les femmes sans instruction contre 90,5 pour celles qui ont un niveau secondaire ou plus).

b. La persistance des mêmes causes de mortalité maternelle

Le niveau élevé de décès maternels s’explique à travers les causes qui sont résumées par le tableau ci-dessous. Il montre qu’elles n’ont pas beaucoup varié au cours de la dernière décennie7 :

5 Femmes ayant été consultées au moins une fois par un personnel qualifié. 6 85,5% en 2011.7L’Annuaire des statistiques sanitaires 2008 (page 27) indique que sur 108 décès maternels enregistrés, les causes seraient  : les anémies (50) ; les hémorragies (37) les infections (28) ; les éclampsies (27) ; les avortements (20) et les autres (18). Il est à rappeler que le taux de couverture a été de 77% des centres et postes de santé.

Moughataa % de ménages extrême pauvreté

Accouchements assistés

Mounguel 71,2 15,3%Moudjéria 65,3 34,4%M’Bagne 61 46,2%Barkéol 60,4 18,4%M’Bout 59,9 13,9% National 25,9 60,2%

Tableau  6: Principales causes de mortalité maternelleCause de mortalité 1998 2007Hémorragies 30% 40%Eclampsies 28% 36%Infections 7% 7,2%Autres 35% 16,8%

Sources   : Enquête MICS 2007 et Rapport pour la décennie de l’enfance, 2001

Il y a lieu toutefois de noter que les proportions de décès liés aux hémorragies et aux éclampsies ont évolué vers la hausse (+10% et +8%). Ce qui est en soit péjoratif et traduit l’inefficacité des moyens de prévention et de la prise en charge. Celle-ci est plus compliquée dans certaines circonstances comme l’absence de banques de sang et de chirurgiens-obstétriciens particulièrement à l’intérieur du pays où les besoins sont pourtant les plus importants.

Les décès liés aux grossesses extra utérines et aux complications de l’avortement enregistrent de faibles taux, soit respectivement 1,4% et 1,1%. En outre, le taux de césariennes au niveau national était estimé à 1,1%8 alors que la norme se situe autour de 5%. Mais l’enquête MICS 2011 vient de révéler que le pourcentage moyen d’accouchements par césarienne est de 9,6% au niveau national. Dans certaines wilayas, ce pourcentage demeure très faible : 0,7% au Hodh El Gharbi ; 1,3% au Gorgol ; 2,2% au Guidimagha ; 4,1% en Assaba ou 4,9% au Brakna. Entre le milieu urbain et le milieu rural, les écarts sont élevés : respectivement 17% et 4%.

Plusieurs facteurs expliquent la persistance des défis : (i) les insuffisances du plateau technique à tous les niveaux ; (ii) les grossesses précoces, rapprochées et répétées et (iii) une insuffisance de personnel qualifié. Tout ceci dans un contexte d’analphabétisme et de pauvreté.

2.2.2. Cible 5 B : L’accès universel à la santé de la reproduction d’ici à 2015.

Les données des enquêtes EDSM (2001) et MICS 2007 permettent de reconstituer le tableau ci-dessous qui retrace l’évolution des principaux indicateurs relatifs à la santé de la reproduction.

Tableau 7 : Evolution des indicateurs de la santé de la reproduction

Indicateur Point de départ

Situation actuelle

Cible 2015

Proportion de femmes mariées (15-49 ans) utilisant une méthode contraceptive

5% (2000) 11,4% (2011) 100%

Besoins non couverts en matière de planning familial

24,6 (2007) 37,2% (2011) 0%

Indice synthétique de fécondité 5,1 (1994) 4,6 (2007)Sources   : EDSM (2000)   ; MICS (2007)

8 Ministère de la santé.

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

2014

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Prévalence de la Contraception

(% de femmes âgées 15-49)2000-2015 tendances actuelles

Path to Goal

L’indice synthétique de fécondité (ISF) a peu évolué au cours des deux dernières décennies : 5,1 en 1994 ; 4,7 en 2000 et 4,6 en 2007. Son niveau élevé, conjugué avec les faiblesses du système de santé, contribue au maintien du taux de mortalité maternelle. Comparés aux autres pays de la région, l’ISF en Mauritanie est deux fois plus élevé9 que dans les pays maghrébins : Maroc (2,5) ; Algérie (2,5) et Tunisie (2). Il est cependant moins élevé que les indices observés pour la même période dans les pays voisins: Sénégal (5,2) ; Mali (6,7) et Niger (7,4). A l’instar de ces pays, la situation en Mauritanie est le résultat de plusieurs facteurs conjugués dont notamment la persistance des préjugés et croyances culturelles, ainsi qu’une sensibilisation insuffisante aux dangers des grosses précoces10 (25,7% des 15-19 ans sont mariées en 2011) et rapprochés. A cela s’ajoute une offre de service insuffisante voire inexistante dans la plupart des zones rurales.

L’utilisation de la contraception est très faible11. Les données de l’enquête MICS 2011 révèlent que la prévalence de la contraception n’est que de 11,4% parmi les femmes mariées, contre 9,3% en 2007 et 5,1% en 2000 (EDSM). L’analyse des écarts entre les régions, à travers les données de l’enquête MICS 2007, montre qu’ils sont élevés12 : 1% au Guidimagha contre 21% à Nouakchott, mais ce sont davantage les niveaux de vie (2% chez les pauvres contre 33% chez les moins pauvres) et d’éducation (4% chez les femmes non scolarisées contre 22% chez celles qui ont un niveau d’éducation secondaire ou supérieur) qui constituent les facteurs les plus déterminants en matière d’accès à la contraception.

9 Chiffres de 2005, RMDH, 2007.10 Le taux de fécondité des adolescentes est estimé à 71 pour mille (MICS 2011).11 Comparée aux pays maghrébins, pourtant du même environnement socioculturel et religieux, la Mauritanie enregistre donc des taux 7 à 8 fois moins élevés (63% au Maroc ; 66% en Tunisie).12 Les données détaillées du MICS 2011 ne sont pas encore disponibles.

Le taux d’allaitement maternel exclusif (TAM) est faible (16% selon les données de l’enquête nutritionnelle 2008 UNICEF/MS ; 26,5% d’après MICS 2011). La proportion des enfants présentant un déficit pondéral à la naissance a évolué de 40,5% en 2007 à 22,1% en 2011 (MICS). Ce taux est moins élevé que celui observé par l’enquête SMART/UNICEF en Juillet 2010 (26,7%).

2.3 Un contexte socio-économique contraignant

Par rapport au contexte du pays, les principaux facteurs généraux qui affectent la réalisation de l’OMD 5 sont l’incidence encore élevée de la pauvreté et sa profondeur, l’analphabétisme, l’enclavement et la dispersion des communautés rurales.

a) Une incidence élevée de la pauvreté

La pauvreté et la vulnérabilité économique, sociale et spatiale sont des déterminants fondamentaux de la santé maternelle. Selon les données du dernier profil de pauvreté, le pourcentage des personnes vivant en dessous du seuil de pauvreté en 2008, estimé à près de 129 600 UM, est de 42,0% au niveau national. La profondeur de la pauvreté est estimée à 14,5%.

L’analyse de l’évolution de la pauvreté selon le milieu de résidence montre que la pauvreté demeure massivement un phénomène rural : en 2008, le milieu rural contribuait à hauteur de 77,7% (2,9 points de plus qu’en 2004) à la pauvreté nationale. Près de 60% des ruraux (59,4%, soit une hausse de 0,4 point par rapport à 2004) vivaient en dessous du seuil de pauvreté, alors que ce taux n’était que de 20,8% pour les urbains. L’analyse par Moughataa, disponible uniquement pour 2008, montre que 28 des 53 Moughataas du pays, soit plus de la moitié, affichaient une incidence de la pauvreté supérieure à 50%. Elle montre également qu’il y a un groupe de 15 Moughataas où ce taux est supérieur à 65%. Il se trouve que la majorité des femmes qui alimentent la mortalité maternelle se trouve dans ce milieu rural.

Le taux d’accès aux soins est en corrélation avec le niveau de pauvreté. En termes de temps mis pour accéder à un établissement de santé, conformément aux normes de l’OMS (30 minutes au plus), la proportion de ménages dans cette situation est très liée au niveau de pauvreté : 32,5% pour les pauvres contre 44,9% pour les non pauvres. Par rapport aux quintiles de dépenses, les taux d’accessibilité varient de 28% à 52,4%. Dans les Moughataas qui affichent les plus grandes proportions de ménages touchés par l’extrême pauvreté, les taux atteignent 9% à Barkéol, 15% à M’Bout et 28% à Mounguel. Il se trouve que ce sont aussi les Moughataas où réside une forte concentration des villages «Adwabas», peuplés essentiellement d’anciens esclaves. L’accès aux soins prénatals révèle des écarts importants entre les pauvres et les autres, entre les régions et les groupes d’âges. Ainsi, l’écart est de 54,8 points entre la Moughataa de Ryad (Nouakchott) et celle de Chinguetti, de 18 entre le premier quintile de pauvreté et le cinquième et de 10,4 points entre le milieu rural et le milieu urbain. (ROMD 2010).

En ce qui concerne les accouchements assistés, toujours selon le ROMD 2010, les écarts sont encore une fois considérables entre les pauvres et les non pauvres, soit respectivement 39,8% et 78,4%. Entre le premier quintile de pauvreté et le cinquième, l’écart est de 64,5 points. La corrélation est forte entre le niveau d’extrême pauvreté et les taux d’accouchements assistés. Les indicateurs par Wilaya, par CSP ou par niveau de quintile montrent tous à quel point la

pauvreté est un handicap dans l’accès à la prévention et aux soins. Pour ne donner qu’un exemple, l’enquête MICS de 2007 établit que 21% des femmes du quintile le plus pauvre bénéficient d’un accouchement assisté par un professionnel, contre 90% des femmes du quintile le plus aisé.

La corrélation la plus forte a été observée entre le niveau d’extrême pauvreté et les taux d’accouchements assistés comme l’illustre le tableau ci-dessous (ROMD 2010).

Tableau 10 : Niveau de pauvreté extrême et Accouchements assistés (10-49 ans)Moughataa prévalence

extrême pauvreté (%)

Accouchements assistés

Mounguel 71,2 15,3%Moudjéria 65,3 34,4%M’Bagne 61 46,2%Barkéol 60,4 18,4%M’Bout 59,9 13,9%National 25,9 60,2%Tevragh Zeina 0,7 99,2%Nouadhibou 3,8 96,6%Zouerate 6,2 91,5%

(L’indicateur varie de 21% chez les femmes des milieux les plus pauvres à 95% dans les milieux les plus riches).

Par ailleurs, la dernière étude « Santé et pauvreté en Mauritanie », réalisée en 2004 par la Banque Mondiale, donne des tendances révélatrices des effets des dépenses de santé sur la fragilisation des ménages vulnérables. En effet, même si en termes absolus ces dépenses augmentent avec le niveau de vie, leur poids dans les dépenses totales baisse avec le niveau de vie. La population extrêmement pauvre consacre 8,9% de ses dépenses totales à la santé alors que les autres n’y consacrent que 4,6%. Il semble donc que les dépenses de santé pèsent plus sur les plus pauvres que sur les autres et aggravent donc l’inégalité dans la mesure où leurs poids est plus important chez les pauvres que chez les autres.

Aux facteurs de pauvreté et d’inégalité s’ajoute l’absence d’un système de protection sociale qui permette la prise en charge des frais de santé et des dépenses de santé maternelle. Par ailleurs, le système de mutualisation dans le domaine de la santé ciblant les groupes pauvres est quasi inexistant.

b) L’analphabétisme chez les femmes et en milieu rural

En 2008, le taux d’alphabétisation était de 73,3% en milieu urbain contre 50,3% en milieu rural. Selon le statut de pauvreté, il existe des disparités importantes au niveau national où il atteint 70,6% chez les non pauvres, contre 46% chez les pauvres Le taux d’alphabétisation illustre une forte discrimination à l’égard des femmes. Pour la population adulte (15 ans et plus), 70% des hommes étaient alphabétisés en 2008, selon l’EPCV, contre 54% chez les femmes. L’analphabétisme est un facteur important de la santé en général et celle des femmes en particulier. Les enquêtes nationales (EDSM 2000, EPCV 2008) montrent la corrélation forte entre, d’une part, le niveau de scolarisation de la mère, et d’autre part, la prévalence des principales causes de mortalité infantile et des niveaux de couverture de certaines interventions essentielles de santé. Ainsi, le nombre d’épisodes de diarrhées, de fièvres et de

difficultés respiratoires, et la prévalence de la malnutrition chez les moins de 5 ans sont plus élevés chez les enfants dont les mères sont analphabètes ou de bas niveau de scolarisation ; dans le même sens, la proportion de femmes ayant effectué trois consultations prénatales ou bénéficié d’accouchement assisté ou dont les enfants ont été complètement vaccinés est plus élevée chez les femmes ayant atteint le niveau secondaire.

L’assistance à l’accouchement par un personnel qualifié évolue positivement avec le niveau d’instruction de la mère et les conditions de vie : il passe de 45% chez les femmes sans instruction à 92% chez celles de niveau secondaire et plus. Ce pourcentage varie de 21% chez les plus pauvres à 96% chez les plus riches.

Le graphique ci-dessous, tiré du rapport de l’enquête MICS 2007, illustre les disparités sus évoquées.

Aucun

Primair

e

Seco

ndair

e+

plus p

auvre

pauvre

moyen

riche

plus ri

che

0102030405060708090

100

45

72

92

21

41

71

9095

Figure 2 : Pourcetage des accouchements assistés par un personnel qualifié selon le niveau d'instruction et le niveau de vie, Mauritanie 2007

c) Une occupation de l’espace marquée par la sédentarisation anarchique, la dispersion des communautés et l’enclavement. Ceci rend très difficile la satisfaction d’une demande fragmentée dans un contexte de déficit de moyens humains, financiers et matériels et la programmation sur la base des priorités et des besoins. L’enclavement défavorise l’accessibilité géographique des populations rurales aux services de santé maternelle.

2.4 Profil du groupe cible prioritaire de la santé maternelle

La population mauritanienne s’élève en 2011 à 3 255 777 habitants dont 748 829 femmes en âge de procréer. Sur cette base, le nombre de grossesses attendues est de 153 022 femmes dont la majorité se retrouve dans les milieux rural et périurbain. En utilisant une approche composite, on peut aboutir à la définition du profil du groupe prioritaire le plus à risque en ce qui concerne la mortalité maternelle. Ce sont les femmes pauvres, analphabètes ou sans niveau d’instruction formelle, issus du milieu rural, ayant un faible accès aux services de santé maternelle et soumises aux pesanteurs et des préjugés socioculturelles.

Conclusion du chapitre

Les retards pris sont tels que dans tous les cas de figures, les perspectives de réduction à 232 décès pour 100 000 naissances vivantes et en l’absence de facteurs nouveaux, sont improbables. Sans une modification radicale de la mise en œuvre effective des stratégies, il ne sera pas possible de modifier les conditions qui expliquent la faible évolution de l’indicateur.

En outre, les perspectives d’atteinte de la cible 5B sont très mauvaises à cause, entre autres, de la très faible prévalence de la contraception (11,4% en 2011) et de l’inadéquation entre l’offre et la demande (plus d’une femme mariée sur trois n’arrive pas à satisfaire ses besoins en la matière). Si rien n’est fait, ce chiffre ne va pas beaucoup évoluer avant 2015.

3. Les interventions stratégiques relatives à l’OMD5

L'analyse des inégalités des progrès à travers le monde, même pour des pays aux ressources comparables, prouve que les politiques et les interventions efficaces sont des facteurs déterminants au niveau du pays pour l'accélération des progrès vers les OMD. Le CAO définit une intervention comme étant la prestation de biens, de services ou d’infrastructures réalisée en vue de parvenir à des objectifs ou des cibles avant une échéance prédéfinie. Ces interventions ne sont pas de même nature et ne représentent pas le même degré de priorité par rapport à leur impact. La liste des interventions sera fondée sur les constats faits plus haut et les actions qui ont donné des résultats palpables. Il s’agit d’abord de répondre à la question de savoir ce qui a été fait jusqu’ici comme interventions et initiatives pour améliorer la santé maternelle en Mauritanie.

La Mauritanie est confrontée à une double problématique dans le domaine de la santé de la reproduction : une natalité galopante et une mortalité maternelle, néonatale et infantile très élevée. Il est impératif que sa stratégie soit pensée en prenant en considérant cette double contrainte. Comment faire baisser la mortalité maternelle dans un contexte de forte natalité ? Après l’adoption du plan d’action de la CIPD en 1994, un Programme National de Santé de la Reproduction a été mis en place et des stratégies en matière de santé de la reproduction ont été conçues et progressivement mises en œuvre. Pour la période 2003 – 2008, le plan stratégique a été recentré autour de trois axes prioritaires : (i) la réduction de la mortalité maternelle, (ii) le développement de la santé de la reproduction des adolescents et (iii) le renforcement de la planification familiale. Avant 2000, le choix stratégique fait en matière de SR était orienté vers le développement et la promotion de la PF, la CPN, l’accouchement et la CPON. A partir de 2001, l’option privilégiée a porté sur les soins obstétricaux d’urgence (SOU), marginalisant l’apport des stratégies précédentes.

Les documents de politiques, protocoles et normes en SR/PF sont les suivants : (i) le programme de santé de la reproduction de la Wilaya du Trarza (2007) ; (ii) la feuille de route pour l’accélération de la réduction de la mortalité maternelle et néonatale (2007 – 2015) ; (iii) le plan stratégique national de santé de la reproduction (2009-2013) ;(iv) la stratégie nationale de communication pour la santé de la reproduction 2009-2013 ; (v) le plan pour la Survie de l’enfant ; (vi) la stratégie de prévention et prise en charge de la fistule obstétricale ; (vii) le plan de sécurisation des produits de la Santé de la Reproduction et (viii) le programme forfait obstétrical. Ces derniers sont en cours de mise en œuvre. Le PNDS 2012 -2020 et le plan d’accélération des OMD santé (OMD 4, 5,6) 2012-2015 ont été adoptés en 2012.

Le PNDS 2012-2020

Le processus d’élaboration du PNDS a suivi une feuille de route en quatre étapes essentielles : Mise en place du cadre et du dispositif institutionnel et adoption de la feuille de

route : à la suite de l’adhésion de la Mauritanie à l’initiative IHP+13, le Ministère de la santé et ses principaux Partenaires ont décidé de s’engager dans le processus d’élaboration du PNDS qui constitue la première condition – parmi quatre – de la signature du Pacte national de l’IHP+.

Analyse de la situation du secteur Recherche de consensus autour des objectifs et choix stratégiques

13 Signature de l’engagement du pays dans cette initiative par le Ministre de la santé en Mai 2010.

Rédaction et validation du PNDS.

Ce processus – qui fut directement piloté par le Ministre de la santé – s’est déroulé de manière participative et transparente, et a connu des débats marqués par une franchise totale et une participation active des différentes parties prenantes (acteurs gouvernementaux, partenaires techniques et financiers et société civile).

Après la validation des résultats de l’analyse de situation, et tenant compte des priorités dégagées, une structure du PNDS fut adoptée lors d’un atelier regroupant le Département de la santé et les PTFs ; cette structure s’organise autour de cinq axes stratégiques et huit domaines d’appuis : 4 axes stratégiques d’action permettant de lutter contre les principaux problèmes de santé et un axe regroupant les domaines transversaux d’appuis.

Pour chaque axe stratégique, des résultats d’effet (de couverture), d’impact (morbidité et mortalité) et de produits (besoins en ressources) furent proposés et adoptés successivement lors des ateliers sur les cibles du PNDS et des rencontres avec les directions et programmes concernés par les différentes ressources (infrastructures, équipements, ressources humaines, médicaments, …).

La finalisation de la proposition des choix stratégiques s’est réalisée lors d’une réunion du Cabinet regroupant le Secrétaire Général, les Conseillers du Ministre et les Directeurs centraux du Département ; auparavant, des réunions avec, respectivement, les équipes des Directions générales du Budget (ministère des finances), de la politique économique et des Stratégies de développement (MAED), ont permis d’obtenir une convergence totale d’idées autour de la proposition du Département tant en termes d’objectifs qu’en termes de niveau de financement et de pertinence de la méthodologie.

La politique nationale de santé 2006-2015

La politique nationale de santé 2006-2015 vise « l’amélioration durable de la santé des populations ainsi que l’atténuation de l’impact de la pauvreté sur les groupes les plus vulnérables ». Pour cela, le pays entend offrir à tous les mauritaniens un accès universel aux services essentiels de santé de qualité, sans aucune forme d’exclusion ou de discrimination, et avec la pleine participation des populations ; ceci en totale cohérence avec les engagements internationaux du pays en faveur de l’atteinte des OMD, notamment ceux liés à la santé. C’est dans cette voie que s’inscrit résolument le Plan National de Développement Sanitaire (PNDS 2012 – 2020) qui privilégie la réalisation des interventions à haut impact, les plus à même à réduire significativement la mortalité et la morbidité, en particulier chez les plus vulnérables tel que le couple mère-enfant.

Les principales interventions mises en œuvre ont été : (i)  l’introduction partielle du forfait obstétrical dès 2002 ; (ii) la mise en œuvre d’un plan de formation des prestataires en santé de la reproduction ; (iii) l’acquisition d’équipements spécialisés pour plusieurs structures à différents niveaux mais essentiellement au niveau tertiaire ; (iv) la formation sur place de gynécologues, de pédiatres et de techniciens d’anesthésie ; (v) la mise en place d’un programme de lutte contre les fistules obstétricales (2005). Deux hôpitaux ont été ouverts à Nouakchott (hôpital de l’Amitié et hôpital Mère- enfant en 2009-2010).

Des actions en vue de l’intégration des SONU et de la technologie contraceptive dans le curricula de formation de base du personnel de santé sont également en cours d’exécution. En

outre, de nouvelles écoles de formation de base des sages-femmes et infirmiers diplômés d’état sont en phase de démarrage (trois écoles dans les régions du Hodh Chargui, Trarza et Guidimakha).

En dépit de ces efforts, les décès maternels restent encore élevés à 626 pour 100 000 naissances vivantes en 2011. Si les tendances actuelles se poursuivent et que rien n'est fait pour accélérer les progrès, la mortalité maternelle sera encore à 622 pour 100 000 naissances vivantes, pour une cible de 232. Pourtant, on a noté un progrès notable pour les indicateurs suivants : taux de consultation prénatale 26,7% en 1996 et 64,6% en 2007 ; taux d’accouchement assisté par un professionnel : 17,1% en 1996 et 61% en 2007.

Les principales causes directes des décès maternels sont restées les mêmes et certaines se sont même aggravées. Il s’agit des hémorragies, des troubles hypertensifs de la grossesse (éclampsies), des infections et des dystocies. Il est aussi connu que toute grossesse présente potentiellement un risque mortel qui peut être aggravé par des maladies préexistantes et un mauvais état de santé préexistant. Ce risque est plus élevé lorsque la mère est trop jeune ou trop âgée ou lorsque les grossesses sont trop fréquentes et/ou trop rapprochées, et tout ceci contribue davantage à une augmentation de la mortalité maternelle qui est déjà élevée.

Suite au processus de formulation du présent cadre d’accélération, trois domaines d’interventions stratégiques clés susceptibles de s’attaquer de façon efficace aux principales causes directes et indirectes de décès maternels ont été identifiées. Les interventions sont créditées d’un impact élevé  sur l’OMD 5, la rapidité de l'impact, et un cout-efficacité favorable. Les trois domaines identifiés concernent : (i) l’extension de la couverture et l’accès des SONU à toutes les formations sanitaires (CS et HR et HN) ; (ii) le renforcement de la couverture en accouchement assisté par du personnel qualifié (y compris le prénatal et post natal, ainsi qu’au repositionnement des services de PF/EN). Ils sont répertoriés dans les différents documents cadres nationaux cités plus haut. Ces principaux domaines d’intervention prioritaires sont passés en revue ci-dessous.

3.1 Domaine A : Extension de la couverture des SONU à toutes les formations sanitaires

Les SONU regroupent un ensemble d’interventions capables d’assurer la survie de la femme pendant la grossesse, l’accouchement, le post partum immédiat et la survie du nouveau-né sain, à savoir : les soins après avortement (SAA), l’utilisation du partogramme, la gestion active de la troisième partie du travail (GATPA), l’application de la ventouse obstétricale et la prise en charge des complications liées à la grossesse, à l’accouchement et au post partum immédiat.

Si la majorité des grossesses et des naissances se déroule sans incident,  environ 15% pourtant de toutes les femmes enceintes connaîtront une complication susceptible de mettre leur vie en danger et qui demande des soins qualifiés ; certaines auront besoin d’une intervention obstétricale majeure pour survivre. L’adage qui dit que c’est l’urgence qui tue est plus que jamais d’actualité.

La prise en charge de ces urgences se fait à travers les services de santé qui sont des services de soins obstétricaux et néonataux d’urgence de base (SONUB) ou de soins obstétricaux et néonataux d’urgence complets (SONUC). La disponibilité du sang contrôlé est l’élément clé des soins obstétricaux et néonataux complet (SOUC) car les hémorragies constituent près de

40% des causes de décès maternels en Mauritanie. La présence à proximité ou la possibilité d’atteindre ces services en urgence sans barrière financière est un enjeu vital pour les parturientes qui en ont besoin. En outre, un autre défi est la qualité de la prise en charge qui conditionne le bon pronostic.

Ainsi, quatre interventions-clés ont été retenues pour faire face à ces problématiques. Il s’agit : (i) d’améliorer l’accès et la couverture des SONU à toutes les formations sanitaires (CS et HR) ; (ii) d’améliorer le système de référence et de recours ; (iii) d’assurer la disponibilité du sang de qualité sure ; (iv) d’institutionnaliser les audits et la surveillance des décès maternels et riposte.

a) Intervention A.1. Améliorer l'accès et la couverture en soins obstétricaux et néonatals d'urgence (SONU)

Les femmes enceintes meurent de complications obstétricales qui, la plupart du temps, ne sont pas prévisibles. Ces complications sont responsables de 80% des décès maternels. Parmi ces complications, l’on note les causes directes dont les hémorragies (40%), les éclampsies (36%) et les infections (7,2%).

L’évolution des deux principales causes des décès maternels (hémorragies et éclampsies) montre que celles-ci n’ont pas beaucoup varié au cours de la dernière décennie  et elles ont même accusé une hausse respectivement de10% et 8%. Ainsi, les hémorragies sont passées de 30% en 1998 à 40% en 2007 et les crises d’éclampsies de 28% en 1998 à 36% en 2007.

Il demeure encore qu’environ 60% des besoins en soins obstétricaux et néonataux d’urgence ne sont pas satisfaits (Enquête SOU MS/UNFPA 2005). Vue la grande responsabilité de ces causes directes dans la mortalité maternelle et néonatale, l’accès limité des populations (surtout en milieu rural) aux soins obstétricaux et néonataux d’urgence contribuerait à saper les efforts de réduction de cette mortalité. Selon l’enquête SOU MS/UNFPA 2005, cinq régions (le Hodh Chergui, le Hodh Gharbi, le Brakna, le Gorgol et l’Adrar) ne possédaient aucun SONUB (au niveau des CS de districts). Entre temps, la situation ne s’est guère améliorée. Cependant, pour les données sur les SONUC (niveau hospitalier), la situation s’est beaucoup améliorée car toutes les capitales régionales font ces prestations de façon plus ou moins complète selon les régions. Outre son impact réel sur la mortalité (la mortalité maternelle est passée de 930 pour 100 000 NV en 1990 à 550 pour 100 000 NV en 2011 selon les estimations de l’UNFPA, et de l’OMS), cette intervention bénéficie d’un environnement institutionnel et politique favorable avec le forfait obstétrical (en cours d’expansion) et le soutien des partenaires au développement.

Par ailleurs, une expérience de formation locale de spécialistes a été entamée en 2000 avec la création à Nouakchott de l'Institut National des Spécialités médicales (INSM) afin de répondre à une demande pressante au niveau des hôpitaux régionaux pour les doter de spécialistes dans des domaines prioritaires tels que la gynécologie, la pédiatrie et la chirurgie. Cette expérience a permis la formation de 59 spécialistes en chirurgie et en gynécologie dont ont été dotés la quasi-totalité des hôpitaux régionaux.

b) Intervention A.2. Améliorer le système de référence et de recours

La faiblesse actuelle de la couverture en soins obstétricaux de base et complets rend nécessaire et vital la disponibilité d’une ambulance ou d’un système de transport alternatif sûr

pour atteindre le plateau technique qui couvre la zone en cas d’urgence. Par exemple, en cas d’hémorragies post partum il faut agir dans les deux heures sinon le décès est presque certain. Les femmes enceintes présentant une complication et issues du milieu rural, parfois de localités très enclavées, paient un lourd tribut. Cependant, il n’y a pas d’estimations nationales ou régionales du nombre de décès maternels liés à l’absence de système de référence adéquat. Les moyens de communications (téléphone et autres) sont également un outil alternatif important du système de recours.

En cas d’urgence déclarée, seul un bon système de référence sécurisé est à même de sauver la femme qui se trouve parfois à des distances importantes du plateau technique de la région. Les efforts faits dans ce domaine restent très insuffisants. Plusieurs structures ont été dotées d’ambulances mais ce sont des actions ponctuelles qui ne rentrent pas dans le cadre de la mise en place d’un véritable système d’orientation recours fonctionnel. L’impact ressenti est infime par rapport au niveau général du pays car les besoins sont loin d’être comblés.

c) Intervention A.3. Assurer la disponibilité du sang de qualité sûre

La disponibilité et la sécurité du sang peuvent être assurées à travers une politique nationale de transfusion sanguine, l’existence d’un centre national de transfusion sanguine (CNTS), ainsi que la mise en œuvre d’une stratégie de sélection et de fidélisation des donneurs et d’un programme d’assurance qualité. L’impact des services de SONUC (au niveau hospitalier) reste limité du fait de la carence quasi générale en banques de sang fonctionnelles.

d) Intervention A.4. Institutionnaliser les audits et surveillance des décès maternels et riposte

Une analyse de la qualité de l’offre des services par les prestataires eux-mêmes contribue à une réduction significative de la mortalité maternelle. Dans ce cadre, l’audit clinique, en tant que processus d’amélioration de la qualité des soins, constitue une approche efficace pour la réduction de la mortalité maternelle.

L’audit clinique se définit comme étant une “analyse systématique et critique de la qualité des soins médicaux, y compris les procédures utilisées pour le diagnostic et le traitement, l’utilisation des ressources, les résultats et la qualité de vie pour le patient.”

Il s’agit d’une procédure de contrôle de l’offre des soins de santé pour l’atteinte de l’objectif de réduction de la mortalité maternelle dans nos formations sanitaires ; il permet au prestataire de soins de s’interroger sur les causes de décès maternels évitables. Ces causes peuvent se situer à trois niveaux, à savoir : la prise de décision au niveau communautaire, la logistique permettant la référence de la patiente vers la formation sanitaire la plus appropriée, ainsi que les délais de prise en charge adéquate dans une formation sanitaire de référence.

Il consiste à collecter, traiter et analyser les informations relatives aux décès des suites d’une grossesse, d’un accouchement ou dans le post-partum qui surviennent dans nos structures de soins pour répondre à la question simple : ce décès pouvait-il être évité ? Si oui comment faire pour qu’un autre décès ne survienne plus pour les mêmes causes ?

La Maternité de Sebkha (Nouakchott) a eu à pratiquer des audits de façon pas très régulière entre 2003 et 2005 avant de connaitre un arrêt. Cependant, les recommandations ont permis de mettre à jour certains protocoles et la fabrication du plasma frais congelé (PFC) par le

CNTS. Le Centre Hospitalier Mère Enfant (CHNME) a initié des séances d’audit de façon plus ou moins régulière à partir de 2011, mais les séances sont mal documentées. L’institutionnalisation de sa pratique aura certainement un impact élevé dans le rehaussement de la qualité des soins en sauvant les femmes des décès évitables.

3.2 Domaine B : Renforcement de la couverture en accouchement assisté par du personnel qualifié (y compris le prénatal et post natal)

a) Intervention B.1. Extension de la consultation prénatale de qualité, en particulier dans les zones rurales et périurbaines

Le taux d’accès aux prestations de soins prénatals est relativement élevé au niveau national (75,4% selon MICS 2007), mais les écarts sont importants entre les zones pauvres et les zones plus riches, entre les plus pauvres et les plus riches (52,9 et 93,5), entre les régions (47,2 au Hodh El Gharbi contre 96 à Nouadhibou) et le milieu (66,1 au rural et 88 à l’urbain), ainsi que selon le niveau d’instruction (70,9 chez les femmes sans instruction contre 90,5 pour celles qui ont un niveau secondaire ou plus). La consultation prénatale recentrée consiste en une évaluation focalisée à chaque visite prénatale avec des soins individualisés et un counseling centrés sur la femme, assurés par un prestataire compétent. Elle permet la détection et le traitement précoce des maladies et des complications, la prévention des maladies et des complications, la préparation à l’accouchement, ainsi que l’élaboration d’un plan pour l’accouchement et en cas de complications. Bien que faisant partie du paquet de service, la CPN recentrée n’est pas encore effective dans la majorité des CS et PS et n’a pas encore été évaluée. Toute grossesse doit donc être considérée comme étant une grossesse à haut risque et doit être prise en charge avec le maximum de soins. Les soins prénatals recentrés doivent être axés sur la qualité des visites par opposition à leur quantité.

b) Intervention B.2. Amélioration de l’accès aux services d’accouchement assisté surtout dans les zones rurales et périurbaines

Selon les données du MICS 2007, environ 61% des naissances survenues au cours de l’année précédant l’enquête ont été assistées par un personnel qualifié. Mais les disparités sont criantes entre les milieux, les régions et les Moughataas. Le milieu urbain accuse un taux qui pointe à 90%, contre 39% en milieu rural. Il existe aussi des disparités entre les régions : Dakhlet Nouadhibou (97%) et Nouakchott (94%), contre 30% au Hodh Gharbi et 31% au Guidimakha.

Le Projet Pilote d’Appui au PNSR dans la Wilaya du Trarza (2007-2013) a développé un paquet qui a permis de porter le taux de CPN entre 2007 et 2010 de 45,66% à 69,70% et celui des accouchements assistés de 38,75% à 47,65%. Ceci traduit des progrès importants au niveau de cette région mais l’impact sur la mortalité maternelle n’a pu être quantifié.

Des progrès indéniables ont été enregistrés entre 1996 et 2007 en matière de santé maternelle, ils ont eu globalement peu d’impact sur la mortalité maternelle qui a évolué trop lentement au cours de la période 1990 -2007.

La majorité des complications obstétricales surviennent lors de l’accouchement ou dans les 24 à 72 heures qui suivent l’accouchement. Selon le MICS 2007, 39% des femmes accouchent sans surveillance d’un personnel qualifié, alors que toute grossesse présente des risques pour la mère et le nouveau-né. Il est donc important d'assurer la prévention, le

dépistage et la prise en charge des complications suffisamment tôt, avant qu'elles ne deviennent des urgences mettant en danger la vie de la mère et/ou du nouveau-né, particulièrement dans les zones rurales pauvres et enclavées.

c) Intervention B.3. Amélioration de la couverture en consultation post natale

Le taux de consultation post-natale est passé de 15% en 1996 à 22% en 2007. Ce qui témoigne de lents progrès et d’une faible utilisation des services. Cependant, le projet « Appui au PNSR dans la région du Trarza », grâce à la mise à niveau des compétences, l’équipement des structures de santé et le rapprochement des services, a pu porter le taux de consultation post-natale entre 2007 et 2010 de 20,83% à 51,56%, avec un impact sur la prévalence contraceptive qui est passée de 1,62% en 2007 à 7,39% en 2010. C’est une intervention importante car il y va du bon suivi de la mère et de son nouveau-né pour les actions préventives (espacement des naissances, vaccinations) et curatives.

d) Intervention B.4. Extension du paquet PTME aux maternités, aux centres de santé et aux hôpitaux

La grossesse chez une femme séropositive doit être considérée comme une grossesse à risque aussi bien pour elle-même que pour son futur enfant.

La PTME est une intervention efficace, simple et relativement peu couteuse. Elle permet non seulement de réduire le risque de transmission verticale du VIH, mais aussi d'améliorer la qualité de vie des mères séropositives avec tout l'impact positif sur la survie des enfants exposés.

Le programme PTME en Mauritanie a démarré en 2006 avec la mise en place du site pilote de Sebkha. En 2007, les services de dépistage pour la PTME ont été intégrés dans 14 autres centres de santé dont 10 à l’intérieur du pays. Dans ce cadre, un manuel de formation a été élaboré et un pool de formateurs a été constitué et a conduit la formation de près de 100 agents de santé. Des outils de gestion des activités de PTME ont été également développés et utilisés. Les résultats de cette expérience montrent une bonne acceptation du test de dépistage par les femmes enceintes en CPN et une moindre performance en remise des résultats. Le nombre de femmes enceintes séropositives dépistées entre 2006 et 2008 était de 131, soit 14% de l’ensemble des femmes enceintes séropositives attendues dans le pays. Quand à la prise en charge des cas dépistés, la compilation des données des sites PTME et du CTA montre que près de 70% des femmes enceintes dépistées séropositives étaient mises sous traitement ARV, soit pour leur propre santé (41), soit pour la PTME (55).

Ainsi, 40 femmes enceintes séropositives n’avaient bénéficié d’aucune prise en charge. Il s’agit en particulier des femmes dépistées et référées à partir des sites PTME des villes de l’intérieur qui, à cause de l’éloignement et surtout de la stigmatisation, ne pouvaient pas se rendre au CTA.

Les femmes dépistées séropositives ont été rarement revues en CPN et les conditions de leurs accouchements et de la santé de leurs enfants sont mal connues. Sur l’ensemble des 131 femmes, la maternité de Sebkha (Nouakchott) a enregistré quelques 25 accouchements et le CTA a livré 41 traitements prophylactiques à des nouveaux nés exposés. Aucun de ces derniers n’a bénéficié d’un test précoce de dépistage qui permet d’une part de démarrer le TARV de ceux infectés et d’apprécier l’efficacité du programme d’autre part.

Enfin, il y’a lieu de rappeler que le suivi des activités de la PTME a souffert après le départ du médecin qui en assurait la coordination et la supervision au niveau du PNSR. Aussi, le conseil dépistage dans les 14 sites a connu des perturbations depuis l’arrêt des financements du Fonds Mondial et de la Banque mondiale en 2009 avant de s’arrêter complètement par manque de réactifs. En décembre 2011, un plan de relance a été préparé par le Ministère de la santé avec l’appui de ses partenaires techniques, notamment la Banque mondiale, l’UNICEF, l’OMS, l’UNFPA et l’ONUSIDA.

Le plan a concerné 6 centres de santé (Sebkha, de Rosso, de Boghe, de Kaédi, de Kiffa et de Nouadhibou situés respectivement dans les 6 régions de Nouakchott, du Trarza, du Brakna, du Gorgol, de l’Assaba et de Dakhlet Nouadhibou).Les sages-femmes, médecins et laborantins ont été formes au dépistage et à la mise sous ARV sur place grâce aux tests rapides et au nouveau protocole de trithérapie. Il n’y a pas de recul suffisant pour juger de la performance de l’intervention en cours.

La PTME a un impact certain sur la réduction de la mortalité maternelle et néonatale ; cependant, aucune donnée spécifique à son impact n’est disponible.

3.3 Domaine C : Repositionnement des services de planification familiale/espacement des naissances

La planification familiale / espacement des naissances efficace est l'une des interventions à fort impact qui contribue de façon significative à la réduction de la mortalité maternelle. La planification familiale contribue à la réduction des décès maternels de 25% à 40% (selon l’OMS) en (i) réduisant le nombre absolu de complications, de grossesses non désirées et par ricochet d’avortements provoqués, et en (ii) évitant les grossesses précoces, tardives, trop fréquentes ou trop rapprochées.

La pratique de la PF/EN contribue également à la réduction, de l’ordre de 20%, des décès chez les enfants. Malheureusement, l'on note une faible pratique des méthodes contraceptives par les populations (11,4%) et des besoins non satisfaits assez élevés en matière de planification familiale (37,2%, MICS 2011).

La situation en matière d’accès à la contraception est négativement influencée par : (i) les prises de position défavorables de certains milieux religieux; (ii) l’indisponibilité des produits contraceptifs; (iii) les faibles capacités techniques des prestataires, ainsi que (iv) l’absence d’IEC, le rôle ambigu de l’Etat et le manque de dynamisme des OSC sur ces questions.

Les actions entreprises se résument à : la création du PNSR comme cadre de mise en œuvre de la politique de SR, y compris la

planification familiale, en vue de contribuer à l’espacement des naissances (1999), l’intégration des produits contraceptifs dans la liste nationale des médicaments essentiels

et leur gratuité aux bénéficiaires, l’approvisionnement en contraceptif à travers la CAMEC, jusqu’au niveau des dépôts

pharmaceutiques régionaux (DPR), la stratégie de sécurisation des produits SR (SPSR), le renforcement des capacités techniques des prestataires en planification familiale, l’élaboration d’outils de CCC et de plaidoyer.

Bien que les progrès en PF/EN soient lents, ils n’auraient pu être réalisés sans les efforts en cours.

a) Intervention C.1. Extension des services de Planification Familiale/Espacement des Naissances en milieu rural

L’impact des services de planification familiale sur les indicateurs de la santé de la reproduction, en particulier la cible 5B, reste encore faible. L’indice synthétique de fécondité (ISF) stagne depuis 10 ans à un niveau élevé : 5,1 en 1994; 4,7 en 2000 (EDSM) et 4,6 en 2007 (MICS 2007).

L’utilisation de la contraception est encore à un niveau très bas niveau. Les données de l’enquête MICS 2011 montrent, qu’en dépit du fait que 67,3% des femmes connaissement au moins une méthode contraceptive, la prévalence en la matière n’est que de 11,4% parmi les femmes mariées. Ce chiffre n’a connu qu’une légère progression par rapport à 2000 où il était de 5,1% (EDSM). Au niveau régional, les écarts sont élevés: 1% au Guidimakha, contre 21% à Nouakchott. Aussi, la proportion de besoins non satisfaits en planning familial reste-t-elle relativement importante (24,6%).

La plupart des PS n’offrent pas de services PF/EN qui sont inexistants au niveau des villages. Par ailleurs, les activités de distribution à base communautaire ont été initiées au niveau de la région du Brakna, mais par manque de volonté réelle, aucun résultat concret n’a été obtenu.

b) Intervention C.2. Amélioration de l’accès des jeunes et adolescentes aux services de PF /EN adaptés

Les activités en direction de cette population restent tributaires d’initiatives sporadiques et éphémères. L’UNFPA a soutenu des initiatives dans ce sens mais l’impact reste faible (seuls les préservatifs sont mis à la disposition des jeunes, surtout dans le cadre de la prévention des IST/VIH SIDA).

Comme dans tous les pays du continent, les jeunes commencent leur vie sexuelle précocement, sans aucune préparation à une sexualité responsable et protégée. En effet, dès l'âge de 16 ans, 56% d'entre eux entretiennent des rapports sexuels sans précautions. Ainsi, ils restent exposés aux infections sexuelles transmissibles, y compris le VIH/SIDA, et aux grossesses non désirées. De surcroit, il est connu que la grossesse de l’adolescente comporte beaucoup de risques.

c) Intervention C.3. Amélioration de la qualité des services PF en milieu urbain

Par rapport à la région, la connaissance de la contraception, toutes méthodes confondues, est plus élevée dans les wilayas de l’Inchiri, du Trarza, de Nouadhibou et de Nouakchott, avec des niveaux dépassant 80%. Ces régions correspondent à celles ayant une majorité de population vivant en zone urbaine. Du point de vue milieu de résidence, on note que 84% des femmes interviewées en milieu urbain ont déclaré connaître une méthode de contraception quelconque, contre seulement 62% des femmes interviewées en milieu rural.

La connaissance par les femmes des méthodes de contraception est le premier pas vers Leur utilisation. Les taux de ces zones pourraient être plus élevés qu’ils ne le sont n’eut été la mauvaise qualité des prestations offertes. En 2010, les normes et procédures en PF/EN ont été

révisées, mais leur implantation et la supervision des prestataires n’ont pas suivi comme il se devait.

Les tableaux ci-dessous dessous donnent respectivement une synthèse des principales interventions préconisées et les liens entre les documents de planification et les interventions retenues.

Tableau 8 : Synthèse des interventions priorisées

OMD/CIBLE prioritaire

Indicateurs OMD

Domaines d’Interventions prioritaires

Interventions prioritaires retenues

Objectif 5 : Améliorer la santé maternelle

Cible 5a : Réduire le taux de mortalité maternelle de ¾ entre 1990 et 2015, à 232 décès pour 100 000 naissances vivantes

Cible 5B : Rendre l’accès à la santé de la reproduction universel d’ici à 2015

5.1 : Taux de mortalité maternelle

5.2 : Proportion d’accouchement assisté par personnel qualifié

5.3. Taux de natalité parmi les adolescentes

5.4. Couverture des soins prénatals (au moins une visite et au moins quatre visites)

5.5. Taux de prévalence contraceptive

5.6. Besoins non satisfaits en matière de planification familiale

A. Soins Obstétricaux et Néonataux d’Urgence (SONU)

A.1. Extension de la couverture et de l’accès des SONU à toutes les formations sanitaires (PS et CS et HR)

A.2. Amélioration du système de référence et de recours

A.3. Renforcement du dispositif de disponibilité de sang de qualité

A.4. Institutionnalisation des audits de décès maternels

B. Accouchement assisté par du personnel qualifié (prénatal et post natal)

B.1. Extension de la Consultation prénatale de qualité surtout dans les zones rurales et périurbaines

B.2. Amélioration de l’accès (physique et financier) aux services d’accouchement assiste surtout dans les zones rurales et périurbaines

B.3. Amélioration de la couverture en consultation post natale

B.4. Extension des paquets PTME aux maternités des centres de santé et des hôpitaux

C. Repositionnement des services de Planification Familiale /Espacement des Naissances

C.1. Extension des services PF/EN au milieu rural

C.2. Amélioration de l'accès des jeunes et des adolescentes aux services de PF/EN adaptes

C.3. Amélioration de la qualité des services PF/EN en milieu urbain

Le tableau 9 ci-dessous établit les liens entre les documents de planification et les interventions retenues.

Programme National de Développement Sanitaire 2012-2020

Programme National de Santé de la reproduction

Recoupement avec les interventions prioritaires clé du CAO

La réduction de la mortalité maternelle et néonatale

Composante 1 : Santé maternelle et néonatale

Extension de la couverture et de l’accès des SONU à toutes les formations sanitaires (PS et CS et HR)

Renforcement du dispositif de disponibilité de sang de qualité

Amélioration du système de référence et de recours

Institutionnalisation des audits de décès maternels

Composante 2 : Espacement des naissances

Extension des services PF/EN au milieu rural

Amélioration de la qualité des services PF/EN en milieu urbain

Composante 3 : Santé de la Reproduction des adolescents et des jeunes

Amélioration de l'accès des jeunes et des adolescentes aux services de PF/EN adaptes

La réduction de la mortalité infanto juvénile

Composante 1 : Santé maternelle et néonatale

Amélioration de la couverture en consultation post natale

Extension des paquets PTME aux maternités des centres de santé et des hôpitaux

Le renforcement du système de santé

Amélioration de l’accès (physique et financier) aux services d’accouchement assiste surtout dans les zones rurales et périurbaines

Extension de la Consultation prénatale de qualité surtout dans les zones rurales et périurbaines

Centre hospitalier mère et enfant de Nouakchott

4. Analyse des goulots d’étranglement

4.1 Goulots d’étranglement priorisés par intervention prioritaire

L’analyse dont il s’agit ici est spécifique aux goulots priorisés des interventions clés en fonction des domaines d’intervention qui avaient été retenus au cours des travaux préliminaires. Les goulots d’étranglement qui ont été identifiés sont analysés en fonction de leur nature et conformément à la méthodologie CAO, en privilégiant les quatre dimensions (politique et planification ; budget et financement ; offre de services et utilisation des services).

4.1.1 Extension de la couverture et de l’accès des soins obstétricaux et néonatals d'urgence (SONU) à toutes les formations sanitaires (PS, CS et HR)

4.1.1. 1 Améliorer l'accès et la couverture en soins obstétricaux et néonatals d'urgence (SONU)

Les résultats jusqu’ici décevants en matière de baisse du ratio de mortalité maternelle sont la conséquence d’un certain nombre de problèmes qui se situent à tous les niveaux du processus conduisant à une réduction de la mortalité maternelle, à savoir : la disponibilité des soins obstétricaux d’urgence, l’insuffisance des ressources pour les services de SONU, l’inexistence d’un système de suivi et de supervision, auxquels s’ajoutent des coûts prohibitifs, notamment pour les populations rurales.

Organisation du système de santéLe système de santé en Mauritanie est de type pyramidal, avec trois niveaux de prestations; il comprend un système public de soins composé par :

- Le niveau opérationnel ou périphérique (Moughataa) qui comprend deux types de structures : les postes de santé et les centres de santé, respectivement au nombre de 530 et 67. En appui à ce niveau, plusieurs centaines d’unités de santé de base (USB) furent installées dans une partie non négligeable des agglomérations villageoises éloignées des postes et centre de santé (au-delà d’un rayon de 10 km). Depuis la moitié des années 90, la plupart de ces USB ont été fermées, essentiellement par manque d’ASC ou d’accoucheuse.

- Le niveau intermédiaire comprenant trois types d’hôpitaux au niveau des capitales régionales : (i) les hôpitaux de Moughataa, limités au nombre de 2, et appelés à couvrir les Moughataas les plus peuplées ou enclavées, (ii) les hôpitaux régionaux au nombre de six (Aleg, Tidjikdja, Atar, Sélibabi, Zouerate et Akjoujt) et (iii) les centres hospitaliers régionaux, érigés en établissements publics à caractère administratif, au nombre de sept (Néma, Aïoun, Kiffa, Kaédi, Rosso, Nouadhibou et NKTT).

- Le niveau tertiaire, essentiellement concentré à Nouakchott, qui comprend quatre types d’établissements publics de référence :

Les centres hospitaliers généraux au nombre de deux, à savoir le Centre Hospitalier National (CHN) et l’Hôpital Cheikh Zayed (HCZ)

Les Centres Hospitaliers Spécialisés au nombre de cinq : le Centre Neuropsychiatrique (CNP), le Centre National de Cardiologie (CNC), le Centre National d’Oncologie (CNO), le Centre Hospitalier Mère Enfant (CHME) et le Centre National d’Orthopédie et de Réadaptation Fonctionnelle (CNORF)

Les structures spécifiques d’appui au nombre de trois, à savoir : le Centre National de Transfusion sanguine (CNTS), l’Institut National de Recherche en Santé Publique (INRSP) et le Laboratoire National de Contrôle de Qualité des Médicaments

(LNCQM).

Concernant les aspects « Budget et financement », l’examen de la répartition de la Dépense Publique de Santé au cours de la période 2005-2010 montre que seuls 3,34% des dépenses globales ont été consacrées à l’OMD 5, mais il est vrai que 70,2% ont été considérés comme des dépenses communes aux 4 OMD concernés (1, 4,5 et 6). La pénurie de ressources financières pour les services de SONU est incontestablement le principal goulot d’étranglement. A titre d’exemple, à Nouakchott, pour les 4 structures de Sebkha, la dotation est de 4 millions d’ouguiyas par an, alors que les besoins réels évalués par les services régionaux sont de 52 millions, soit l’équivalent du budget de fonctionnement de toutes les structures dépendant de la DRS de la Wilaya de Nouakchott14. Rapporté au nombre d’accouchements réalisés par an, le crédit de fonctionnement moyen est de 142 MRO par accouchement.

Par rapport à l’offre de services, on note de grandes disparités à tous les niveaux de la pyramide sanitaire et selon les milieux, ainsi que la mauvaise répartition des formations sanitaires existantes et l’inadéquation des locaux (dans 90% des structures hospitalières il n’existe pas de locaux adaptés aux urgences). En outre, la couverture sanitaire en SONU est insuffisante du fait des déficits et de la mauvaise gestion des ressources humaines. En effet, de l’aveu du Ministère de la santé, « aucune structure du niveau primaire ne fonctionne avec le personnel minimal défini par les normes ». Outre la dégradation des ratios, il existe de grandes disparités régionales et selon le milieu, avec une forte concentration à Nouakchott, (42% de l’effectif global du personnel de la santé) ; 56% des sages-femmes ; 34% des IDE et IMS  et 49% de chirurgiens-dentistes. L’absence de personnel bien formé ou ayant les compétences requises pour fournir le PMA fait que plus de 70% des structures périphériques et intermédiaires n’assurent pas un paquet minimum d’activités (PMA).

4.1.1.2. Le dispositif de disponibilité de sang de qualité

L’inexistence de banques de sang fonctionnelles en dehors de Nouakchott et les faibles capacités (humaines, logistiques et financières) du CNTS pour assurer la collecte et le traitement du sang constituent une contrainte majeure. Il faut en outre noter que la seule banque de sang réellement fonctionnelle sur l’ensemble du territoire national est celle de Nouakchott (Fourniture de services). Un autre goulot d’étranglement se situe au niveau de la sécurité du sang et des barrières socioculturelles.

4.1.1.3. Le système de référence et de recours

Par rapport aux aspects Politique et planification, on note, en matière d’organisation et de planification, l’inexistence de documents d'orientation pour la gestion de la problématique du système de référence et de recours. Il peut en effet arriver que les femmes soient orientées vers des formations qui, pour diverses raisons, n’ont pas les moyens de les accueillir (absence de praticiens ou de sang par exemple).

L’insuffisance du système de référence entre les différents niveaux de la pyramide sanitaire est manifeste. Ceci est particulièrement valable pour les urgences, en particulier les urgences 14 Entretien avec le DRS de la Wilaya de Nouakchott.

obstétricales dont la prise en charge initiale et le transfert ne répondent pas au besoin d’urgence et ne se font pas selon les règles techniques et déontologiques en vigueur. En fait, on note une inadéquation de la carte sanitaire (mauvaise répartition des formations sanitaires comme déjà noté plus haut).

Les budgets à l’intérieur du pays sont plus modestes et plus difficiles à mobiliser, notamment en cas d’urgence. Les ressources financières allouées au système des évacuations constituent donc un problème majeur. A cela s’ajoute, le manque de moyens de communications et de transport qui sont indispensables aux transferts des cas à risque.

Concernant l’utilisation des services, des contraintes majeures persistent. Il s’agit, en particulier, de : (i) l’incapacité des populations pauvres à prendre en charge les coûts additionnels liés au recours à la référence; (ii) le coût prohibitif des services pour les femmes, notamment en milieu rural et (iii) les barrières socioculturelles et les suspicions quant à la sécurité du sang.

4.1.1.4. L’institutionnalisation de la revue/ surveillance des décès maternels et riposte (SDMR)

En la matière, il faut noter l’absence de directives pour la systématisation des revues (politique et de planification) ; les faibles capacités des prestataires en revue des décès maternels (fourniture de services) ainsi que les résistances à la pratique de l’audit des décès maternels (utilisation de services).

4.1.2 Renforcement de la couverture en accouchement assisté par du personnel qualifié (y compris le prénatal et post natal)

4.1.2.1 La consultation prénatale de qualité dans les zones rurales et périurbaines

Le taux de consultation prénatale (TCPN) est passé de 26,7 en 1996 à 64,6 en 2007.Malgré les progrès importants en matière d’accès aux soins, plusieurs goulots d’étranglement subsistent à divers niveaux.

La satisfaction des besoins en nouvelles structures de santé se fait à la hâte et ne suit pas une logique de planification. Cette situation est l’une des conséquences de l’inexistence d’une carte sanitaire.

Les zones couvertes par le forfait obstétrical ont vu la couverture en accouchement assisté s’accroitre de façon significative. Mais le forfait obstétrical ne couvre pas encore les zones à faible taux d’accouchement assisté, les zones rurales en particulier.

L'accessibilité financière se heurte à la faiblesse du financement de l'extension du forfait obstétrical et des systèmes de partage des risques (forfait, mutuelles) qui sont encore limités à quelques zones en plus de l’absence d’un cadre institutionnel et face à la faiblesse des capacités techniques.

Dans les zones rurales et périurbaines, la qualité de la consultation prénatale est affectée par la faiblesse de la couverture en santé maternelle. Selon l’enquête SOU 2005 FNUAP/MS, la couverture en Centre offrant les SOUB (normalement chaque Moughataa devrait avoir un centre SOUB) était de 4/51. En dépit de quelques progrès, plusieurs Moughataa ne sont pas

encore couvertes. Toutefois, excepté Akjoujt, toutes les capitales régionales sont couvertes en SOUC mais la transfusion sanguine fait défaut dans plusieurs régions.

La mauvaise qualité du service de CPN offert : La CPN recentrée aurait dû permettre de détecter précocement les cas à risque tels que la pré-éclampsie mais elle est très peu pratiquée.

Les constats les plus récents montrent que le système de santé semble tiré vers le bas par des agents qui n’ont aucun profil professionnel pour délivrer des soins de qualité. C’est malheureusement cette catégorie d'agents non qualifiés qui assurent effectivement les soins dans bon nombre des structures de santé. La supervision est mal appréhendée aussi bien sur le plan conceptuel que sur le plan opérationnel.

Les trois attributs du concept (la performance mesurée par le volume et la qualité de travail fourni par l’Agent, la motivation et l’environnement de travail du personnel supervisé) ne sont pas pris en compte au cours des missions des équipes dites de supervision. Celle-ci est plus administrative que formative. Elle n’intègre pas l’approche « Amélioration de la qualité à tous les niveaux » et ne se concentre pas suffisamment sur les besoins du personnel supervisé. Aussi, la qualité des prestations est-elle insuffisante dans la plupart des structures de santé, qu’elles soient publiques ou privées. La mauvaise qualité du service de CPN offert est aussi le résultat d’une mauvaise application du protocole de la CPN.

Cette situation est aussi le résultat d’un ensemble de facteurs dont notamment : (i) la mauvaise qualité du médicament et des consommables voire leur indisponibilité ; (ii) les nombreuses contraintes en matière de ressources humaines ; (iii) l’absence de contrôle et de suivi des prestations fournies et (iv) la précarité des moyens d’aide au diagnostic (laboratoire, radio, échographie…). Dans le cas de la santé maternelle, il faut souligner le faible accès des grossesses à risque et des grossesses compliquées aux soins maternels de bonne qualité, notamment, en cas de besoin, à la Césarienne et à la transfusion sanguine . L’enquête SOU 2005 mesurant l’indicateur de qualité à travers le taux de létalité15 trouve 1,3% pour une norme maximale acceptable de 1%.

Par ailleurs, les services de CPN sont très peu offerts en milieu rural et périurbain du fait de la couverture sanitaire (absence de formation sanitaire et/ou absence de personnel adéquat) principalement dans les régions suivantes : Hodh El Gharbi, Hodh Chergui, Assaba, Guidimakha, Brakna et Gorgol.

Ce déficit de l’offre est corroboré par une demande de services réduite par la méconnaissance des avantages de la CPN par les femmes.

4.1.2.2 L’accès aux services d’accouchement assisté dans les zones rurales et périurbaines

Les indicateurs dans ce domaine ont connu des évolutions positives : l’accouchement assisté par un professionnel (TAA) est passé de 17,1 en 1996 à 61 en 2007. Cependant, l’analyse des données issues de l’enquête MICS 2007 a montré de grandes disparités selon le milieu, la région, le niveau de pauvreté et d’instruction de la femme. En effet, si environ 61% des naissances survenues au cours de l’année précédant l’enquête MICS ont été assistées par un personnel qualifié, ce pourcentage est nettement plus élevé en milieu urbain (90%) qu’en

15 Le nombre de décès sur 100 urgences reçues pour une norme inférieure à 1%

milieu rural (39%). Il l’est davantage dans les grands centres urbains comme Dakhlet Nouadhibou (97%) ou Nouakchott (94%) que dans les régions reculées du pays (Hodh El Gharbi et Guidimagha avec respectivement 30% et 31%.

La corrélation la plus forte a été observée entre le niveau d’extrême pauvreté et les taux d’accouchements assistés (l’indicateur varie de 21% chez les femmes des milieux les plus pauvres à 95% dans les milieux les plus riches). L’assistance à l’accouchement par un personnel qualifié évolue positivement avec le niveau d’instruction de la mère et les conditions de vie : il passe de 45% chez les femmes sans instruction à 92% chez celles de niveau secondaire et plus. Ce pourcentage varie de 21% chez les plus pauvres à 96% chez les plus riches.

Les données collectées au cours des différentes enquêtes statistiques (EDSM 2001 ; MICS 2007) permettent de constater que la progression de l’accès théorique aux soins a eu peu d’effets sur l’amélioration des indicateurs. Cela est dû en partie au fait que l’approche CPN recentrée est encore très mal maitrisée. Les activités avancées (et mobiles) sont pratiquement délaissées à cause des problèmes de logistique et de ressources financières insuffisantes voire inexistantes.

Les insuffisances en matière d’offre des services d’accouchement assisté s’expliquent, entre autres, par la faiblesse des équipements médicaux (plateau technique) pour l'accouchement et le non-respect des normes et standards du service (partogramme, etc.).

Mais la situation en matière de ressources humaines constitue une contrainte majeure. En effet, l’insuffisance et/ou l’inexistence du personnel qualifié (infirmières, accoucheuses sages-femmes) dans les structures périphériques16 est illustrée par le fait que les normes17 ne sont pas appliquées. La Feuille de route18 note expressément « que 75% des centres de santé de type B répondent aux normes, alors que seuls 41,2% des centres de santé de type A disposent du personnel requis pour un fonctionnement minimal. Cette proportion reste faible au niveau des postes de santé, avec 53% de ces structures ayant les deux personnels qualifiés requis ». Il en découle une surcharge de travail pour un personnel19au demeurant peu motivé.

D’autres contraintes sont liées aux faibles capacités financières des ménages pour supporter les frais du service d'accouchement principalement dans les régions pauvres conjuguées avec la persistance des pratiques culturelles néfastes devant l’utilisation des services par les femmes.

4.1.2.3. La couverture en consultation postnatale

Le taux de consultation post-natale (TCPON) était estimé à 14,9 en 1996 et à 22 en 2007. Les problèmes posés sont principalement : (i) le manque d'intérêt des femmes ayant accouché

16 Même à Nouakchott où le nombre de sages-femmes est le plus élevé en théorie, il y a des insuffisances liées à la disponibilité. Par exemple, sur 38 sages-femmes officiellement affectées à l’hôpital « Mères et Enfants » en 2011, seules 13 à 18 sont « opérationnelles » (Entretien avec le DRH). Les autres sont indisponibles pour assurer des services sur le terrain.17 Arrêté N° 198 / MSAS / 2003.18Feuille de route multisectorielle pour l’accélération de la réduction de la mortalité et de la morbidité maternelles et néonatales en Mauritanie (période : 2008 – 2015), MS, Mai 2008.19 A titre d’exemple, la maternité de Sebkha disposait en décembre 2011 de 10 sages-femmes (SF) pour environ 7000 accouchements annuels et donc une moyenne de 700 par SF. Ce qui représente une surcharge de travail qui se répercute sur l’hygiène et la qualité des soins.

pour la consultation post natale et principalement en milieu rural du fait, entre autres, d'une insuffisance d'information et sensibilisation et (ii) la non intégration/prise en compte des consultations post natales dans les services offerts par les Formations sanitaires.

4.1.2.4. L’extension des paquets PTME aux maternités des centres de santé et des hôpitaux

Le paquet PTME n’est pas intégrée ni pris en compte dans les CPN. La faible accessibilité géographique des services de PTME offerts dans 3 centres de santé sur les 67 que compte le pays, serait due essentiellement au manque de personnels qualifiés formés à la PTME, au manque d’ARV et de laboratoire fonctionnel dans les centres de santé. La relance de cette activité et le passage à l’échelle est d’une importance capitale. Cependant les problèmes qui se posent sont liés au manque de personnel qualifié20, à la disponibilité des ARV et des réactifs (tests rapides) et un laboratoire adéquat.

4.1.3. Repositionnement des Services de Planification Familiale /Espacement des Naissances

4.1.3.1 L’extension des services PF/EN au milieu rural et l’amélioration de leur qualité en milieu urbain

Si en moyenne près de 72% des femmes mariées en 2007 connaissent au moins une des méthodes de contraception, cette proportion varie selon les caractéristiques sociodémographiques : entre 51 et 90% suivant les régions ; 84% en milieu urbain contre 62% en milieu rural ; 92% des femmes du niveau secondaire contre 56% des femmes sans niveau d’instruction et 88% chez les ménages les plus fortunés contre 53% chez les plus pauvres (MICS 2007).

En matière d’utilisation de la contraception, et comme on l’a vu plus haut, le pourcentage de femmes mariées (15-49 ans) qui utilisent une méthode de contraception moderne est passé de 5 à 9,3% entre 2000 et 2007. Les données les plus récentes (2007) montrent des disparités significatives selon le milieu, la zone géographique, le niveau d’instruction et de pauvreté. La prévalence de la contraception la plus élevée a été observée à Dakhlet Nouadhibou (21 %) et la plus faible au Guidimagha (moins de 1% des femmes mariées). Le pourcentage de femmes utilisant une méthode contraceptive est de 4% chez les femmes non scolarisées mais de 22 % chez celles qui ont un niveau d’études secondaire ou supérieur. La prévalence de la contraception varie aussi avec le niveau de vie (2 % chez les plus pauvres contre 19% chez les plus riches). Le graphique ci-dessous en donne l’illustration.

20Formés à la PTME

Néant

Primair

e

Seco

ndair

e+

plus p

auvre

pauv

re

moyen

riche

plus r

iche

0

5

10

15

20

25

4

12

22

23

8

14

19

Figure 3 :Prévalence de la contraception selon le niveau d'instruction et le niveau de vie, Mauritanie 2007

Pourtant, la Santé de la reproduction bénéficie d’un appui substantiel de différents partenaires techniques et financiers mais plusieurs facteurs expliquent cette évolution défavorable. Ils sont classés ci-dessous en fonction de leur nature.

Par rapport aux aspects de politique et planification, le constat majeur est l’insuffisante prise en considération des spécificités du milieu rural dans les documents de politique et de planification relatifs à la PF/EN. En outre, la loi sur la santé de la reproduction n’a pas encore été adoptée.

Par rapport à l’offre de services, les faibles performances en matière de Planification familiale (PF) en milieu urbain trouvent leur explication dans la conjugaison de plusieurs facteurs : (i) le non-respect des normes et des standards en matière de PF/EN par les prestataires ; (ii) la faiblesse des capacités techniques ; (iii) l’absence de motivation  et (iv) la faiblesse de la supervision formative pour la mise en œuvre des standards et normes.

Les services de PF fonctionnent mal, singulièrement en milieu rural où on note une faible couverture des services de PF/EN (même là où existe des formations sanitaires, il n’y a pas toujours les services de PF/EN). Les raisons sont à rechercher dans le peu de priorité dont bénéficie la santé de la reproduction, notamment en milieu rural où la demande n’est pas forte, les moyens limités et les mentalités rétrogrades. Il en découle une indisponibilité permanente de toute la gamme de produits contraceptifs.

Par ailleurs, les attitudes de certains prestataires n'encouragent pas les femmes à recourir à l'utilisation des services de PF/EN dans un contexte où les capacités des prestataires en technologies contraceptives sont faibles.

Par rapport à l’utilisation des services, le faible niveau d’accès à la contraception trouve son explication dans : (i) les positions défavorables de certains milieux religieux21 ; (ii) l’absence d’IEC, le rôle ambigu de l’Etat, le manque de dynamisme des OSC et des communautés sur ces questions (ROMD 2010) dans un contexte général caractérisé par la persistance de

21 Sans que cela ne soit pour autant déterminant, à en juger par les taux observés ailleurs.

l’attitude pro-nataliste de la population ; (iii) la persistance des contraintes liées à l'utilisation des services PF/EN comme les croyances et normes socioculturelles et la persistance des préjugés et d’obstacles socioculturels à l'utilisation des services de PF/EN.

4.1.3.2. L’accès des jeunes et des adolescentes aux services de PF/EN adaptés

Les jeunes et les adolescents rencontrent peu d’écoute dans les services de PF/EN existants (services de PF peu adaptés à cette catégorie de la population pourtant la plus vulnérable). En réalité, les services sont inadaptés aux besoins spécifiques des jeunes et des adolescents. Les goulots d’étranglement déjà soulignés plus haut valent aussi pour les jeunes et les adolescentes (non adoption de la loi sur la santé de la reproduction ; indisponibilité des produits ; préjugés et obstacles socioculturels).

4.2. Goulots d’étranglement transversaux communs.

Les goulots d’étranglement transversaux communs sont analysés ici par rapport aux dimensions de réponse communautaire, de gouvernance, de financement du secteur, de ressources humaines, d’infrastructures, des aspects socioculturels et de système de SE.

4.2.1. Une réponse communautaire faible

La sante communautaire est l’une des stratégies les plus porteuse de la sante pour tous et de l’accessibilité géographique et financière des populations aux services de santé en particulier ceux de la santé maternelle. Or la réponse communautaire se caractérise aujourd’hui par sa faiblesse, voire son abandon au profit d’une vision médicale de la sante peu favorable à l’implication, la mobilisation des communautés et le changement des comportements et des pratiques socio culturelles a la base des problèmes que connait aujourd’hui la sante maternelle. Cette faiblesse de la réponse communautaire se traduit notamment par (i)’absence d’une stratégie de sante communautaire basée sur la mobilisation sociale pour la santé, la participation des populations et la valorisation de leur potentiel socio organisationnel et la communication pour le changement des comportements et la promotion de l’utilisation des services, (ii) la quasi-disparition des agents de santé communautaire (ASC) et des relais communautaires (RC) ; résultat du manque de reconnaissance formelle et d’encrage institutionnel clair et de l’inexistence d’un système pérenne de motivation et (iii) le recul dans la politique du système de recouvrement des couts qui pourtant au cours des décennies passées a connu des avancées notables et des acquis socio sanitaires importants.

4.2.2. Un problème de mobilisation et d’allocation des ressources.

La problématique du financement est l’un des principaux goulots d’étranglement du développement du secteur de la santé et se pose en termes d’allocation des ressources budgétaires, d’équité des allocations entre les régions, de mobilisation des financements alternatifs, de dépendance excessive des partenaires externes et de schéma de financement.

Par rapport à la mobilisation des ressources de l’état, la Mauritanie est loin de l’objectif d’Abuja de 15% pour la sante et est en retard dans ce domaine par rapport aux pays de la sous-région, bien que des progrès notables ont été fait comme le montre le tableau suivant (source RDPS):

Tableau 11 : Evolution de la DPS per capita en MRO constantes et du pourcentage de DPS dans le PIB et dans les dépenses totales de l’Etat, 2005-2010, en MRO courantes

Désignation 2005 2006 2007 2008 2009 2010DPS 10, 771,710,297 10,439,740,899 14,113,049,157 17,049,991,846 18,193,297,371 27,402,193,626Population 2.904.306 2.987.888 3.073.876 3,162,338 3.251.483 3.340.627DPS per capita

3.709 3.494 4.591 5,392 5.595 8.203

Indice Prix Consom.

127,9 135,9 145,8 156.5 159,9 170

Inflation cumulée

- 6,3% 14,0% 22.4% 25,0% 32,9%

DPS per capita MRO

3.709 3.288 4.028 4,406 4.476 6.171

PIB 475.194.000.000 736.265.000.000 733.748.000.000 877,192,000,000 825.842.000.000 995.145.000.000Dépenses Etat 148.890.953.146 256.498.038.394 194.521.517.751 251,565,732,224 232.594.908.765 256.415.664.705DPS / PIB 2,3% 1,4% 1,9% 1.9% 2,2% 2,8%DPS / Dép Etat

7,2% 4,1% 7,3% 6.8% 7,8% 10,7%

La part du budget de l’état allouée à la santé tourne autour de 7% et a atteint un pic de 10,7% en 2010.Le Gouvernement n’a dépensé en 2009 que 14US$ par habitant comparé à plus de 20US$ pour le Burkina Faso, le Tchad et le Sénégal. Cette dépense a représenté moins de 5% de la dépense totale du Gouvernement, contre plus de 10% pour le Tchad, le Sénégal, le Niger et même plus de 15% pour le Burkina Faso. (RDPS). La part moyenne du secteur de la santé dans les dépenses de l’Etat22 est restée faible : autour de 7% (4,1% en 2006 et 10,7% en 2010) au lieu des 15%, hors service de la dette, comme engagement pris par les chefs d’Etat africains à Abuja23 en matière de financement du secteur de la santé. Rapportée au PIB, la DPS (toutes sources confondues) a varié de 2,3% en 2005 à 2,8% en 201024.

Une dépendance des partenaires externes est manifeste et est excessive comme le montre l’analyse des sources de financement de la DPS. La contribution des PTF au financement du secteur a évolué de 14,5% en 2005 à 27,5% en 2010, avec une moyenne de 17,3% durant toute la période 2005-2010.

Selon le ROMD 2010, plus du quart du financement public repose en effet sur les PTF (27 % en 2008) et des pans entiers sont pour l’essentiel pris en charge par les PTF : tuberculose, paludisme, VIH-SIDA. L’analyse des sources de financement de la DPS (dépense publique de santé) montre que la part des partenaires techniques et financiers dans le financement de la Santé a atteint 27,5% en 2010 contre une moyenne de 17,3% durant la période 2005-2010 au moment où la part du budget de l’Etat a fortement chuté durant la même période, en passant de 72,7% à 45,9%.La part des ménages dans le financement de la DPS est estimée à près 10% en moyenne durant la période 2005-2010 (RDPS, 2011)25.

Un manque d’équité entre les régions et dans l’allocation des ressources et un déséquilibre entre les structures. L’analyse de l’allocation des ressources montre que les niveaux opérationnels les centres de santé et particulièrement les postes de santé, ainsi que les programmes de santé publique demeurent les moins lotis en matière de ressources financières. Comme le révèle clairement le tableau suivant, la part des hôpitaux de 41% dans

22 RDPS, 2005-2010, Août 2011.23 Avril 200024La Mauritanie consacre relativement peu de ressources au secteur de la santé par rapport à la plupart des pays de la région. Le ratio DPS/PIB en 2006 était de 5,3% au Maroc ; 5,8% au Mali ; 6,3% au Burkina et 5,8% au Sénégal (Rapport CIPD+15, 2010)25Durant la période 2005-2010, la part du Ministère de la Santé dans la DPS a atteint une moyenne de 81%, contre 12% pour la CNAM et 7% pour les autres départements.

la DPS dépasse de très loin celle de l’administration (18%), qui reste élevée, celle des structures de base (17%) et celle des programmes de santé publique (4%). Rappelons que les postes de santé qui offrent des prestations en milieu rural26 où pourtant vit la majorité des femmes les plus exposées à la mortalité maternelle, n’est que de 1,8% selon les données de la RDPS 2011. Elle révèle en outre que les régions du Guidimagha et du Gorgol bénéficient onze fois moins des dépenses publiques par habitant que la Wilaya de l’Inchiri. L’écart entre la région la plus favorisée en termes de ratio DPS per capita et la moins favorisée s’élève à 10,9 ! La dispersion autour de la dépense moyenne par habitant (2 181 UM) est très élevée, soit 84,8%.

Tableau 13 Evolution de la DPS par type de structure prestataire, 2005-2010,

Niveau 2005 2006 2007 2008 2009 2010 MoyenneAdministration

20,3% 18,4% 19,5% 23,7% 18,5% 12,9% 18,2%

PS et CS 20,9% 20,4% 18,3% 18,8% 16,4% 12,5% 16,9%Hôpitaux 37,5% 38,2% 37,5% 35,4% 38,0% 49,6% 40,7%Programmes de SP

3,9% 4,3% 3,4% 3,5% 2,9% 4,0% 3,7%

Autre 17,3% 18,7% 21,4% 18,6% 24,2% 21,0% 20,6%Total 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Si on procède à une revue de la répartition des dépenses du Ministère de la Santé lui-même, cette répartition reproduit ces déséquilibres. Ainsi la part des hôpitaux s’élève à 47% de ses dépenses sur la période 2005-2010, celle des programmes de santé publique à 5%, celle des structures primaires 20% et celle de l’administration de 17% (soit neuf fois la part des postes de santé qui s’élève à 1,9%). La conclusion essentielle qu’il faut tirer, c’est que le sous financement des programmes de santé publique et des structures prestataires particulièrement en milieu rural constitue l’un des principaux goulots d’étranglement du secteur de la santé.

4.2.3. De la gouvernance du secteur

La gouvernance est l’une des questions clés et des défis majeurs qui se posent aujourd’hui au secteur de la santé. D’abord, il y a un problème d’efficience et d’efficacité de la dépense publique lié en premier lieu au manque de mécanisme clair de clé de répartition des ressources sur la base des objectifs programmatiques, des besoins, des zones prioritaires et de la programmation de l’ensemble des ressources internes et externes allouées à la santé. L’engagement politique en faveur de la santé même s’il est fortement exprimé et même si la santé est l’une des grandes sous composantes du CSLP ne se traduit pas concrètement dans l’allocation des ressources par exemple. Or le niveau d’affectation des ressources nationales est un critère essentiel de l’engagement politique. Par ailleurs, on observe une insuffisance du leadership du département de la santé dans la mobilisation des ressources, l’harmonisation et la coordination entre les intervenants dans le secteur.

La bonne gestion des ressources humaines et financières est un autre aspect déterminant de l’amélioration de la gouvernance, aspect tributaire de l’instauration des règles de gestion, de la culture de la transparence et de redevabilite. En fait, le secteur de la santé souffre depuis plusieurs décennies de graves problèmes de gouvernance, reflet de conditions générales défavorables à la bonne gestion publique. Enfin, il faut noter avec force les problèmes de la gouvernance locale en particulier le manque de fonctionnalité des comités de gestion, la faible

26La part du milieu rural est passée de 9,6% en 2005 à 8,4% en 2010

représentativité des groupes vulnérables dans ces comités, leur manque de ressources de fonctionnement, les limites des processus de décentralisation et le manque d’implication et de participation effective des communautés à toutes les étapes du processus de planification, de budgétisation et de gestion.

4.2.4. Un problème de capacités: disponibilité et gestion des ressources humaines

Les ressources humaines du secteur de la santé constituent l’un des goulots d’étranglement les plus lourds et dont le poids constitue une explication majeure des retards accumulés dans l’atteinte des OMD 4 et 5. En effet, selon les données disponibles, la majorité des structures ne répondent pas aux normes minimales nationales en personnel de santé (c’est le cas de 80% des hôpitaux régionaux ; 73% des postes de santé et 57% des centres de santé). A ce premier constat s’ajoutent : (i) l’insuffisance qualitative de toutes les catégories du personnel ; (ii) l'absence d'un plan de carrière et d’outils de gestion du personnel et (iii) l’insuffisance du système de motivation. La répartition des médecins est très défavorable aux niveaux primaire et secondaire. D’une façon générale, les médecins occupent très fréquemment des fonctions administratives : c’était le cas de la moitié d’entre eux en 2000 (147 sur un total de 292). La répartition du personnel médical est très asymétrique, en faveur de Nouakchott, qui regroupait 37 % des effectifs en 2008. 195 sages-femmes d’Etat exercent à Nouakchott contre 95 dans le reste du pays. Cette allocation très inégalitaire des ressources humaines conduit à des déficits de personnels dans de nombreuses structures, notamment primaires : 73 % des postes de santé et 57 % des centres de santé ne satisfont pas aux normes d’encadrement. La situation n’est pas plus satisfaisante au niveau des équipements et des moyens de fonctionnement. En 2009, seuls 7 % des centres de santé et 25 % des postes sont équipés selon les normes. L’approvisionnement en médicaments et consommables souffre aussi de distorsions graves

L’allocation des ressources humaines. Il existe de grandes disparités entre les milieux, zones et régions au détriment de celles qui ont le plus de besoins à couvrir : la zone urbaine de Nouakchott s’accapare à elle seule2742 % de l’effectif global du personnel de la santé), 56% de sage Femmes ; 34% des IDE et IMS et 49 % de chirurgiens-dentistes. En outre, 79 % des médecins spécialistes exercent entre Nouakchott et Nouadhibou. L’absence de chirurgiens ou de médecins à compétence chirurgicale au niveau secondaire pose en particulier un problème majeur pour la prise en charge des urgences obstétricales, néonatales et chirurgicales les plus courantes. L’absence de cette compétence est un obstacle aux efforts de réduction de la mortalité maternelle. Mais la raison principale pour les accouchements à domicile dans le pays, en dehors de Nouakchott, est l’insuffisance des sages-femmes. En effet, on note une absence de sages-femmes dans les centres de santé; et les maternités sont souvent animées par des accoucheuses traditionnelles assistées d’infirmiers et/ou de médecins.

4.2.5. Une couverture insuffisante. La couverture sanitaire reste insuffisante avec 33% de la population vivant au-delà de cinq kilomètres d'une unité de santé fonctionnelle. Ceci est lié à la pénurie d'infrastructures et d'équipements, et aux problèmes de logistique et de maintenance qui continuent d'affecter le système à tous les niveaux.

La couverture sanitaire est faible (absence de formation sanitaire et/ou absence de personnel adéquat). En effet, la couverture sanitaire nationale est théoriquement estimée à 67% dans un rayon de5 km mais elle est beaucoup moins élevée si on ne tient compte que des structures réellement fonctionnelles. En fait, les insuffisances du plateau technique sont à tous les niveaux. Cela est particulièrement le cas en matière de santé maternelle.

27 Alors que moins du tiers des mauritaniens y vivent.

Tableau1 14: Répartition des structures publiques de santé par wilaya et par type de structure

Formations SanitairesWilayas

Hôpitaux Centres de Santé

Postes de Santé

Autres établissements publics

Unités de Santé de base

Nouakchott 8 17 23 8 0Nouadhibou 1 5 11 5Hodh El Charghi 1 6 99 57Hodh El Gharbi 1 4 44 16Assaba 1 5 69 1 150Gorgol 1 4 45 46Brakna 1 5 70 89Trarza 2 6 74 61Adrar 2 4 25 23Tagant 1 3 24 28Guidimakha 1 4 39 50Tiris Zemmour 1 3 3 0Inchiri 1 1 4 7Total 22 67 530 9 532

- Source : Carte des structures de santé au 1er mars 2009, actualisée en 2011, DPCIS

4.2.6. La Persistance des comportements et contraintes socioculturelles préjudiciables à la santé maternelle.

Les dimensions socioculturelles constituent un déterminant essentiel dans la santé en général et la santé maternelle en Mauritanie. Le statut social de la femme et les difficultés qu’elle a pour exercer son droit dans la décision reproductive n’est pas de nature à promouvoir des comportements sains. La protection des droits à la santé est encore tributaire de facteurs culturels frappant d’interdits l’accès aux droits sexuels et reproductifs de la femme.

De plus les normes socioculturelles qui frappent de tabou les services de planification familiale, l’espacement des naissances contribuent à maintenir la survivance des référentiels sociaux traditionnels. En outre certaines pratiques sont encore prédominantes notamment les mariages précoces et coercitifs, les grossesses répétées et la généralisation du divorce, et ses effets sur la femme, la famille et les enfants. La survivance des pratiques sociales préjudiciables à la santé ainsi que le faible accès aux moyens de production ne sont pas de nature à faciliter l’accès aux services de santé reproductive.

4.2.7 Les dysfonctionnements du système d’information sanitaire

Le système national d’information sanitaire (SNIS) peine en effet à fournir les informations fiables et nécessaires pour la planification, le suivi et l’évaluation. Les informations par zone géographique et par groupe de la population qui sont les plus sensibles sont rarement disponibles. Il existe certes une base de données mais elle comporte peu de données sur les aspects relatifs à la santé maternelle (indicateurs fiables ou exhaustifs). Le taux de couverture de l’annuaire statistique sont généralement faibles : autour de 70% (77% des centres et postes de santé en 2008). Dans ce contexte, il est difficile de proposer une évaluation fiable des

performances du système de santé dont en particulier celles relatives à la santé maternelle et aux SONU.

Tableau 15 : Synthèse des goulots d’étranglements spécifiques aux interventions priorisées

Interventions priorisées

Politique et Planification

Budget et financement

Fourniture de services Utilisation de services

Extension de la couverture et de l’accès des SONU à toutes les formations sanitaires (PS et CS et HR).

Carte sanitaire inadéquate (mauvaise répartition des formations sanitaires)

Ressources insuffisantes pour les services de SONU

Inexistence d’un système de supervision et de suivi

Coût des services prohibitif pour les femmes notamment en milieu rural

Renforcement du dispositif de disponibilité de sang de qualité

Inexistence de banques de sang fonctionnelles en dehors de Nouakchott

Faible capacités (humaines, logistiques et financières) du CNTS pour assurer la collecte et le traitement du sang

Barrières socioculturelles et sécurité du sang

Amélioration du système de référence et de recours

Inexistence de document d'orientation pour la gestion de la problématique de référence et de recours

Insuffisance des ressources financières allouées au système des évacuations

Insuffisance des moyens de transport des malades et de communication adéquats

Manque de coordination entre le référent et les services d'accueil

Incapacité des populations pauvres à prendre en charge les coûts additionnels liés au recours à la référence

Institutionnalisation des revues de décès maternels

Absence de directives pour la systématisation des revues/audits et surveillance des décès maternels et riposte

Faibles capacités des prestataires en revue audit des décès maternels

Résistances des prestataires à la pratique de la revue/audit des décès maternels

Extension de la Consultation prénatale de qualité surtout dans les zones rurales et périurbaines

Absence de politique assurance qualité

Faible financement des activités de CPN

Services de CPN très peu offerts en milieu rural et périurbain du fait de la couverture sanitaire (absence de formation sanitaire et/ou absence de personnel adéquat) principalement dans les régions suivantes : Hodh, El Gharbi, Hodh Chergui, Assaba, Guidimagha Brakna et Gorgol

Mauvaise qualité du service de CPN offert (la CPN devrait permettre de détecter les cas de pré éclampsie précoce, etc.

Méconnaissance des avantages de la CPN par les femmes

Interventions priorisées

Politique et Planification

Budget et financement

Fourniture de services Utilisation de services

Ce qui n'est pas le cas)/ Mauvaise application du protocole de CPN

Amélioration de l’accès (physique et financier) aux services d’accouchement assiste surtout dans les zones rurales et périurbaines

Carte sanitaire inadéquate (mauvaise répartition des formations sanitaires)

Faiblesse des équipements médicaux (plateau technique) pour l'accouchement et non-respect des normes et standards du service (partogramme, etc.)

Insuffisance et/ou inexistence du personnel qualifie (gynécologues, anesthésiste et sage-femme) dans les maternités de plusieurs Centres de santé et hôpitaux régionaux

Faibles capacités financières des ménages à supporter les frais du service d'accouchement principalement dans les régions pauvres

Non utilisation des services par les femmes dans certaines régions pour diverses raisons dont notamment la persistance des pratiques culturelles néfastes

Amélioration de la couverture en consultation post natale Non intégration/prise en

compte des consultations post natales dans les services offerts par les FS

Manque d'intérêt des femmes ayant accouche pour la consultation post natale et principalement en milieu rural du fait, entre autres, d'une insuffisance d'information

Extension des paquets PTME aux maternités des centres de santé et des hôpitaux

Non intégration/prise en compte des paquets PTME dans les CPN

Faibles capacités du personnel de sante des maternités et des hôpitaux en matière de Councelling et le dépistage du VIH

Extension des services PF/EN au milieu rural

Non prise en compte des spécificités du milieu rural dans les documents de politique et de planification en matière de PF/EN

Faible financement des activités de PF/EN (Financement des activités de PF/EN exclusivement par les partenaires)

Attitudes des prestataires qui parfois n'encouragent pas les femmes pour l'utilisation des services de PF/EN

Faible couverture des services de PF/EN dans le milieu rural (même là où existe des formations sanitaires, il n'y a pas toujours les services de PF/EN)

Contraintes religieuses et persistance des pratiques culturelles néfastes a la PF/EN

Amélioration de l'accès des jeunes et des adolescentes

Non adoption de la Loi sur la sante de la

Inadaptation des servies de PF/EN existants à la spécificité des jeunes et

Persistance des préjugés et des obstacles

Interventions priorisées

Politique et Planification

Budget et financement

Fourniture de services Utilisation de services

aux services de PF/EN adaptes

reproduction adolescents socioculturels a l'utilisation des services de PF/EN

Amélioration de la qualité des services PF/EN en milieu urbain

Non application des Normes et standards en matière de PF/EN par les prestataires (Sage femmes)

Faible capacité des prestataires en technologies contraceptives

Non disponibilité permanente de toute la gamme de produits contraceptifs

Persistance des contraintes à l'utilisation des services PF/EN du fait de la non implication des hommes et des religieux

5. Identification des solutions

5.1 Critères de choix des solutions

Les goulots d’étranglement qui freinent ou empêchent d’avoir de bons résultats à partir des interventions mises en œuvre en vue de l’atteinte des cibles de l’OMD 5 ont été analysés et priorisés afin d’identifier les solutions susceptibles de lever ces goulots permettant ainsi d’accélérer les progrès. Parmi ces solutions certaines sont nouvelles et d’autres ont déjà été mises en œuvre mais insuffisamment et méritent donc d’être renforcées. Selon la méthodologie du CAO, les solutions identifiées ont un impact élevé sur les goulots d’étranglement et sont faisables dans le contexte national. Par ailleurs, la prise en compte de bonnes pratiques nationales (exemple le forfait obstétrical, la formation des accoucheuses auxiliaires) et internationales a guidé le choix des solutions pour lever les goulots d’étranglement qui font obstacle à la mise en œuvre efficace des interventions identifiées. Tenant compte de ces goulots d’étranglement identifiés et priorisés pour chacune des interventions retenues, les solutions proposées pour accélérer la réduction de la mortalité maternelle (OMD5) sont énumérées ci-dessous. La mise en œuvre des différentes solutions se fera à trois niveaux : communautés; formations sanitaires (HR, CS, PS) et administration centrale.

L’identification et le choix des solutions s’est fait sur la base des principaux critères suivants : la pertinence des solutions aux goulots d’étranglements priorises. Les solutions

doivent être des réponses institutionnelles et opérationnelles adaptes pour lever les goulots d’étranglements et les contraintes devant la réalisation de l’OMD

l’impact potentiel rapide sur l’atteinte de l’OMD la faisabilité et la facilite de la mise en œuvre des solutions d’accélération la cohérence avec les instruments nationaux et les documents de planification de la

santé la capitalisation des acquis du pays et des expériences probantes dans le domaine de

la santé maternelle. la synergie et la complémentarité avec les politiques et stratégies existantes

Les solutions sont de deux ordres : les solutions spécifiques qui concernent l’accélération des efforts de réalisation de l’OMD5 et les solutions générales qui sont des interventions prévues dans le cadre des documents de planification nationaux notamment le PNDS et la feuille de route et qui ont un impact sur cet OMD.

5.2 Cohérence des solutions proposées avec les instruments nationaux.

Comme on l’a vu l’un des principaux critères de l’identification des solutions aux goulots d’étranglements est la cohérence avec les instruments nationaux. Ainsi ces solutions sont cohérentes, complémentaires et synergiques avec, le PNDS, le PNSR, la Feuille de route multisectorielle pour l’accélération de la mortalité et de la morbidité maternelles et néonatales et le PSNL IST/VIH/Sida. De plus ces différentes politiques de par leurs objectifs, domaines d’intervention et activités constituent dont la mise en œuvre contribuent à la fois à l’atteinte de l’OMD et à la levée des goulots d’étranglement communs transversaux. La politique nationale de santé 2006-2015 vise « l’amélioration durable de la santé des populations ainsi que l’atténuation de l’impact de la pauvreté sur les groupes les plus

vulnérables ». Pour cela, le pays entend offrir à tous les mauritaniens un accès universel aux services essentiels de santé de qualité, sans aucune forme d’exclusion ou de discrimination, et avec la pleine participation des populations ; ceci en totale cohérence avec les engagements internationaux du pays en faveur de l’atteinte des OMD, notamment les OMD liés à la santé. C’est dans cette voie que s’inscrit résolument le Plan National de Développement Sanitaire (PNDS 2012 – 2020) qui privilégie la réalisation des interventions à haut impact, les plus à même à réduire significativement la mortalité et la morbidité, en particulier chez les plus vulnérables tel que le couple mère-enfant.

Le PNDS s’articule autour de 5 axes stratégiques que sont la Lutte contre la mortalité maternelle et néonatale, la Lutte contre la mortalité infanto-juvénile, la Lutte contre le VIH/SIDA, le paludisme, la tuberculose et les autres maladies transmissibles, la Lutte contre les maladies non transmissibles et les maladies tropicales négligées et le Renforcement du système de santé. La mise en œuvre de l’axe « Lutte contre la mortalité maternelle et néonatale » devra permettre une réduction à moins de 220 décès p 100.000 nv et de 10 décès p 1000 respectivement pour la mortalité maternelle et néonatale.

A cette fin le PNDS prévoit de développer et mettre à échelle les actions suivantes: (i) la promotion de la santé des adolescents, y compris la lutte contre les IST/VIH/SIDA en coordination avec les actions du 3e axe et en collaboration avec les autres secteurs concernés (jeunesse, éducation, femmes et famille, …); (ii) l’’espacement des naissances pour porter la prévalence contraceptive chez les demandeuses à plus de 60% ; (iii)  le suivi prénatal en vue de porter la proportion de femmes enceintes bénéficiant de 4 consultations prénatales – dont la première au cours du premier trimestre – à plus de 75% ; (iv) la supplémentation en fer et autres micronutriments des femmes enceintes et allaitantes dans le cadre de ce suivi prénatal, et ce à plus de 95% des femmes enceintes anémiées ; (v) l’accouchement assisté par un personnel qualifié (médecin, sage femmes, infirmières à compétence obstétricale) dont le taux devra être porté à plus de 84% ; (vi) la prise en charge des grossesses compliquées dans des structures qualifiées (structures SONUB et SONUC) en vue d’assurer cette prise en charge à plus de 70% de ces grossesses compliquées ; dans ce cadre, le taux de césariennes de qualité sera porté à au moins 5% des accouchements comme internationalement recommandé ; ainsi, la disponibilité et la sécurité du sang constituera une des priorités du secteur, et une politique transfusionnelle sera mise en œuvre visant la disponibilité d’un sang sécurisé dans toutes les structures SONUC et (vii) le renforcement des compétences et du plateau technique des centres de santé et des hôpitaux intermédiaires ;

Le renforcement du système de santé lui se fera à travers sept domaines prioritaires d’action retenus au décours de l’analyse de situation du secteur et conformément à la Déclaration de Ouagadougou. Il s’agit de (i) l’accessibilité géographique, (ii) le développement des ressources humaines pour la santé (iii) l’accessibilité des médicaments, vaccins et consommables de qualité, (iv) la redynamisation de l’approche communautaire, (v) l’amélioration quantitative et qualitative du financement (v) la réforme hospitalière (vi) le renforcement des capacités institutionnelles et (vii) l’amélioration de l’environnement de la santé  

La Feuille de route multisectorielle pour l’accélération de la mortalité et de la morbidité maternelles et néonatales en Mauritanie a pour objectifs de 2011 à 2014 (i) Augmenter le budget de la santé de 11 à 15% ; (ii) Rendre disponibles, accessibles et permanents les SONUB de qualité dans 100% des Centres de Santé de Moughataas ; (iii) Augmenter le taux d’accouchements assistés de 75% à 85% et (iv) Augmenter le taux de prévalence

contraceptive de 15% à 25%. Ses stratégies sont (i) l’engagement des acteurs dans les actions de lutte contre la mortalité maternelle et néonatale (ii) la promotion de l’accouchement assisté par du personnel qualifié et des SONU, (iii) la promotion de l’espacement des naissances / Planification familiale et (iv) le développement de la communication en faveur de la santé maternelle et néonatale.

Le PNSR lui est articule autour de 3 grandes composantes qui recoupent les solutions proposées. Il s’agit des composantes Santé maternelle et néonatale, Espacement des naissances et Santé de la Reproduction des adolescents et des jeunes.

La cohérence et la synergie avec le PSN-Lutte contre les IST et VIH/ Sida est manifeste en particulier à travers la sous composante Réduction de la transmission du VIH de la mère à l’enfant dont le résultat d’impact est de réduire le taux de transmission résiduelle du VIH de la mère à l’enfant à moins de 3% en fin 2015 (Situation actuelle serait d’environ 30%) par la mise à échelle des services complets de PTME sur l’ensemble du territoire national, le développement d’un programme de formation en cascade à tous les niveaux de la pyramide sanitaire, la mise en place d’un système régulier d’approvisionnement en médicaments, tests et réactifs de qualité, la mise en place d’un système de référence / contre-référence entre les services de PTME, de prise en charge médicale de l’adulte et des enfants, la promotion de l’utilisation des services complets de PTME au travers du soutien et du suivi communautaires  des femmes enceintes séropositives en vue d’assurer le continuum de soins au couple mère enfant et l’intégration du dépistage du VIH dans le forfait obstétrical comprenant des kits d’accouchement pour les femmes enceintes infectées par le VIH.

5.3 Des solutions contributives à l’équité et la lutte contre l’exclusion

L’analyse des goulots d’étranglements spécifiques et transversaux montre que la problématique de la réduction de la mortalité maternelle est une problématique d’équité et d’exclusion. En effet, la pauvreté des ménages, l’enclavement, les contraintes socioculturelles, l’allocation inéquitable des ressources humaines et financières sont autant de facteurs d’exclusion et de manque d’équité. En outre, il faut rappeler que le profil des femmes les plus exposées est celui des femmes pauvres, analphabètes ou sans niveau d’instruction formelle, issues du milieu rural ou périurbain, ayant un faible accès aux services de santé maternelle et soumises aux pesanteurs et des préjugés socioculturelles. En agissant sur les goulots d’étranglements, les solutions agissent sur les facteurs économiques, financiers, infrastructurels et humains et concourent à plus d’équité dans l’accès et la fourniture des services.

5. Solutions spécifiques aux goulots d’étranglement priorisés

5.1 Extension de la couverture et l’accès des SONU à toutes les formations sanitaires

5.1.1Améliorer la couverture et de l’accès des SONU à toutes les formations sanitaires

a) Goulot  : Carte sanitaire inadéquate (mauvaise répartition des formations sanitaires)

Les deux solutions identifiées pour éliminer ou atténuer ce goulot sont a1) l’intégration et le renforcement des fonctions SOUC dans chaque hôpital régional et les fonctions SOUB au niveau de chaque CS Moughataa (40 SOUB et 6 SOUC) ; a2) le renforcement des plateaux

techniques des CS et des Hôpitaux (40 CS et 6 hôpitaux) (bloc chirurgical, boites de chirurgie, appareils d'anesthésie, tables chauffantes, boites accouchements et boites épisiotomies ventouses obstétricales etc.). Ceci permettra de rapprocher davantage les SONU des populations et d’améliorer la disponibilité des soins obstétricaux.

b) Goulot   : Ressources insuffisantes pour les services de SONU (financières et humaines)

Les solutions retenues pour lever ce goulot sont b1) la mise en place d’une ligne budgétaire suffisante dans chaque région (13 régions) au profit des SONU (médicaments d'urgence, Kits de césarienne, consommables médicaux, motivation pour les gardes, carburant pour les urgences) ; b2) l’organisation d’un atelier national de plaidoyer auprès des Ministères des finances et des Affaires Economiques ; b3) l’élaboration et la mise en œuvre d’une politique de délégation des taches " task shifting"; b4) la mise en place d’un système d’affectation rotatif du personnel en fonction des régions sanitaires ( inspiré des expériences avec les radiologues, chirurgiens et gynécologues) ; b5) le respect des normes optimales en matière d'allocation des ressources humaines et la lutte contre la mobilité excessive du personnel ; b6) la dotation des CS et des Hôpitaux régionaux en ressources humaines compétentes (gynécologues, sages-femmes et anesthésistes) ; b7) la dotation des CS et Hôpitaux régionaux en médicaments et consommables.

En apportant une solution à l’insuffisance de ressources financières et humaines aux SONU, la disponibilité et l’accessibilité à ces soins seront à un niveau qui permettra de prendre en charge la quasi-totalité des urgences avec un impact certain sur la morbidité et la mortalité maternelle. Ces solutions bénéficient du soutien des partenaires comme l’UNFPA, l’UNICEF, l’OMS.

c) Goulot : Inexistence d’un système de supervision et de suivi

Les solutions à ce goulot consistent en c1) la redynamisation et la systématisation des supervisions à tous les niveaux de la pyramide sanitaire (deux supervisions annuelles du niveau central, 3 supervisions annuelles du niveau régional et quatre supervisions annuelles du niveau départemental; c2) le renfoncement des dispositifs de recueil et de traitement des données sur les SOU au niveau district et régional (40 CS et 6 hôpitaux régionaux et c3) la conduite d’une évaluation biannuelles de la couverture et de l'utilisation des SOU pour compléter les efforts entrepris (enquête SOU).

Une fois mises en œuvre, ces solutions auront un impact certain sur la levée du goulot car une supervision de qualité régulière et systématique à tous les niveaux de la pyramide sanitaire renforce la disponibilité de données et améliore en même temps la performance des prestataires. En outre la supervision et le suivi sont essentiels pour la collecte des données actuelles et la prise de décision corrective basée sur des informations factuelles.

d) Goulots : Coût des services prohibitif pour les femmes notamment en milieu rural et Incapacité financière des ménages à faire face aux frais souvent imprévisibles en cas d’urgence surtout dans les régions pauvres.Les solutions à ces goulots sont d1) l’extension du forfait obstétrical jusqu’au niveau des PS et d2) l’instauration de la gratuité de l’accouchement en zones rurales.

Ces deux solutions une fois appliquées permettront d’accroitre de façon significative l’accès et l’utilisation des services en particulier les urgences aux femmes enceintes de ces zones avec un impact fort sur la morbidité et mortalité maternelle. Par ailleurs, le forfait obstétrical est des expériences les probantes et l’une des meilleures pratiques qui a montré sa pertinence en tant que solution adaptée à la santé maternelle en Mauritanie. Il s’agit de capitaliser cette expérience et la généraliser pour la rendre disponible dans toutes les régions et à tous les niveaux de la pyramide médicale. L’extension du forfait obstétrical bénéficie déjà d’un engagement fort de la coopération Française (AFD), l’UNFPA et l’UNICEF.

La mutualisation du risque comme solution à l’accès aux soins obstétricaux d’urgence. Expérience du forfait obstétrical en Mauritanie Philippe Renaudin et alConçu pour participer à la baisse de la mortalité maternelle et périnatale, ce projet a privilégié une approche multidisciplinaire associant médecins gynécologues et spécialistes de santé publique, socio-anthropologues, représentants du monde politique et associatif, responsables d’ONG et partenaires au développement afin d’aborder l’ensemble des déterminants de la mortalité maternelle et périnatale.La mutualisation du risque telle qu’elle est réalisée par le forfait obstétrical permet à toutes les femmes enceintes de faire suivre l’intégralité de leur grossesse pour la somme de 22 $US soit deux à dix fois moins que dans les autres maternités du service public. Les complications et les interventions chirurgicales en rapport avec la grossesse sont incluses dans l’offre de service. Outre la facilitation de l’accès aux soins, cette stratégie a pour objectifs l’amélioration de la qualité des soins obstétricaux d’urgence et l’assurance de meilleures conditions de travail pour les prestataires.Le succès de cette initiative auprès de la population est indiscutable : en témoignent le nombre croissant d’adhérentes et l’augmentation constante des activités. Dans le domaine de la qualité, le principal acquis nous semble celui de la permanence et de la continuité des soins rendues possible par la disponibilité des médicaments et consommables, la présence effective d’une équipe de garde opérationnelle et l’existence d’un système de référence efficace permettant la prise en charge dans les meilleurs délais des urgences obstétricales. Le temps moyen requis entre la décision de césarienne et le début de l’intervention est désormais de 45 minutes soit, d’après les observations des obstétriciens assurant les gardes, trois fois moins que dans que dans les deux autres maternités chirurgicales de la capitale.En 2007, l’utilisation des services est plus fréquente pour les patientes adhérant au forfait avec un nombre moyen de consultations prénatales de2, 4 par patiente (1,7 hors zone forfait) et une couverture de consultation postnatale de 72,9% (45% hors forfait)La garantie d’une disponibilité permanente des consommables, la présence d’une équipe chirurgicale exclusivement consacrée aux urgences, l’organisation du système de référence et une tarification accessible sont probablement les points forts qui ont permis au forfait d’obtenir auprès des femmes un tel succès. L’augmentation très nette du nombre d'accouchements assistés au niveau des Moughataas rurales montre l’effet d’entraînement du forfait et plaide pour une extension rapide vers les zones les plus périphériques, là où les besoins sont les plus marqués, les attentes les plus fortes et les efforts les plus nécessaires. Le forfait obstétrical ne peut à lui seul résoudre l’énorme défi posé aux responsables des systèmes de santé pour résoudre le drame de la mortalité maternelle, mais, par le rôle moteur et l’effet d’entraînement qu’il a acquis, il est devenu en Mauritanie une stratégie incontournable dans la politique de santé maternelle du pays. En 2007, l’utilisation des services est plus fréquente pour les patientes adhérant au forfait avec un nombre moyen de consultations prénatales de2, 4 par patiente (1,7 hors zone forfait) et une couverture de consultation postnatale de 72,9% (45% hors forfait).

5.1.2 Assurer la disponibilité en sang de qualité

a) Goulots : Inexistence de banques de sang fonctionnelles en dehors de Nouakchott

Afin de promouvoir la disponibilité du sang dans les régions de l’intérieur du pays, la solution proposée est a1) la création/opérationnalisation des centres régionaux de transfusion sanguine au niveau des hôpitaux des régions (chaines de froid, réactifs et consommables).

b) Goulot : Faibles capacités (humaines, logistiques et financières) du CNTS pour assurer la collecte et le traitement du sang

Afin de rendre le CNTS plus apte à jouer son rôle qui est primordial voire vital, trois solutions sont retenues b1) l’augmentation du budget de fonctionnement du CNTS ; b2) le renforcement du CNTS en personnels formés et b 3) la dotation du CNTS en matériel roulant et équipement de froid et de collecte.

Ces solutions se justifient par le fait que les hémorragies constituent une des raisons majeures de décès des femmes et que le traitement de ces hémorragies est singulièrement limité par le manque de banques de sang. Il n’existe aucune banque de sang qui soit réellement fonctionnelle dans les hôpitaux régionaux. La plupart de ces hôpitaux dispose de local qui n’est pas équipé et qui n’est pas approvisionné. En mettant en place des banques fonctionnelles, on va régler un problème fondamental et permettre la prise en charge des complications liées aux accouchements et donc augmenter les chances de survie des femmes.

c) Goulot : Barrières socioculturelles par rapport au don de sang volontaire 

Pour promouvoir le don de sang volontaire et maintenir le stock à un niveau acceptable, les solutions suivantes permettront de lever le goulot : c1) l’organisation des séances de sensibilisation de la population pour le don de sang volontaire dans chaque région à raison de deux campagnes par an en associant les leaders religieux et artistes pour le don de sang volontaire et en c2) l’organisation des campagnes d’information sur les avantages du don de sang et la sécurité transfusionnelle.

Le manque de disponibilité de sang de qualité s’explique entre autres par des contraintes socioculturelles et l’absence d’une culture collective sur la nécessité du dong du sang. Même si les banques sont rendues fonctionnelles avec l’équipement et le personnel requis, si le sang n’est pas disponible, cette fonctionnalité n’a aucun impact. Il est par conséquent crucial d’agir au niveau social et de mettre en place des solutions susceptibles d’instaurer une perception positive du don du sang par la sensibilisation, l’information et la responsabilisation des leaders religieux et communautaire.

5.1.3 Amélioration du système référence recours Renforcement du dispositif de disponibilité de sang de qualitéa) Goulot  : Inexistence de document d'orientation pour la gestion de la

problématique de référence et de recours

Pour faire face à ce goulot qui fait que les références sont faites sans directives claires et de façon plus ou moins anarchique au gré des prestataires, la solution (a1) est l’instauration des directives et standards de la référence recours (sur la base de la carte sanitaire en cours d’élaboration).

b) Goulot   : Insuffisance des ressources financières allouées au système des évacuations.

Ce goulot sera levé par b1) la subvention du carburant des ambulances pour les évacuations sanitaires dans les 53 districts sanitaires; b2) la mise en place d’un système d’indemnisation de l'accompagnement sanitaire ; b3) l’implication des communes rurales dans la gestion et le financement des évacuations des urgences obstétricales (document cadre et renforcement des capacités des communes pour la mise en œuvre) en finançant la logistique nécessaire (ambulance pour les communes ciblées).Une fois ce goulot levé des ressources financières suffisantes permettrons de faire en sorte que toute femme qui a besoin d’être référée vers le plateau technique le sera dans des conditions et délai acceptables.

Les ambulances sont nécessaires à la référence et contre référence des urgences obstétricales d’autant plus que les districts ne disposent pas encore de blocs opératoires pour les prendre en charge. En ce sens la présence d’ambulances permet de pallier l’absence de blocs opératoires par une évacuation à temps vers le plateau technique de la capitale régionale. Cela permettra de réduire les décès liés aux complications obstétricales. Dans le souci d’offrir des soins de santé équitables aux populations, la dotation en ambulances des districts constitue une priorité de l’Etat, des collectivités décentralisées et des partenaires techniques et financiers.

c) Goulot   : Insuffisance des moyens de transport des malades et de communication adéquats

En complément des solutions ci-dessus évoquées, le transport des urgences vers le plateau technique régional nécessite des ambulances positionnées et des moyens de communiquer entre le lieu de positionnement de l’ambulance, les prestataires et le plateau technique afin de réduire les retards liés au délai de transport. Pour ce faire, il faut c1) la mise en place une ligne verte dédiée aux urgences auprès des opérateurs de téléphonie mobile (réseau GFU) ; c2) la contractualisation avec des transporteurs privés pour évacuer les urgences et c3) l’équipement des hôpitaux et des CS de district en matériel nécessaires pour les références et moyens financiers d’entretien (ambulances médicalisées, système de communication).

d) Goulot  : Manque de coordination entre le référent et les services d'accueil

Ce goulot est étroitement lié au précédant et les solutions sont complémentaires. Il sera levé par d1) l’instauration d’un circuit de référence et contre référence au niveau district, régional et national, en d2) la mise en place des supports et fiches de référence et contre référence et en d3) la formation des ambulanciers.

Un bon circuit de référence et de contre référence fournira un procédé clair qui stipule les modalités de référence et sera un outil pour faciliter les recours aux différents niveaux de la pyramide et éviter les chevauchements et les improvisations. La formation des ambulanciers est importante pour assurer la référence des femmes dans de bonne condition et la prise en charge effective des premiers soins.

e) Goulot   : Incapacité des populations pauvres à prendre en charge les coûts additionnels liés au recours à la référence

Pour des raisons d’équité et d’accessibilité aux soins SONU, la barrière financière doit être levée. Pour ce faire, la solution adaptée est e1) la prise en charge les évacuations de patientes indigentes (forfait ou commune rurale). Les solutions aux deux goulots précédents contribueront fortement à la levée de ce goulot, ce qui permettra aux femmes pauvres d’avoir la vie sauve en ayant accès à un moyen de référence disponible pour elle.

Le Projet d’activités de prise en charge des indigents dans les deux hodhs (GTZ) : Une expérience probante.Un projet pilote de prise en charge des indigents dans une perspective d’équité du système de santé a été mis en œuvre avec l’appui de la GTZ dans les deux wilayas du Hodhs. L’évaluation conduite par BAC Santé indique que le projet a été suffisamment documenté et pourra être exploité dans une optique de généralisation aux autres zones du pays, ou même à d’autres pays socio-culturellement

similaires, et ce après avoir procédé à des améliorations tant institutionnelles qu’organisationnelles et techniques.« Son objectif principal a été atteint : il s’agit de la prise en charge effective de la majorité des indigents vivant dans les zones du projet ; tous les indigents interrogés ont montré leur entière satisfaction quant à la qualité et la rapidité de leur prise en charge. Une analyse de l’utilisation des services de santé par ce groupe vulnérable montre un taux d’utilisation de 0,1 contact par personne et par an, légèrement inférieur au taux national (0,13) ».

5.1.4 Institutionnalisation de la revue/surveillance des décès maternels et riposte

a) Goulot  : Absence de directives pour la systématisation des audits et surveillance des décès maternels et riposte

La pratique des revues/surveillance des audits qui a prouvé son importance dans l’amélioration de la qualité des soins n’a pu être implantée de façon efficace et durable. La résolution de ce goulot est un préalable important. Les solutions passent donc par a1) l’élaboration d’un arrêté ou directive ministérielle instaurant les revues/surveillance des décès maternels et riposte au niveau des Formations Sanitaires (FS) de référence ; a2) la systématisation de la notification de tous les décès maternels (registre régional et national) ; a3) l’audit de tous les décès maternels au niveau des maternités de référence.

b) Goulot : Faibles capacités des prestataires en audit des décès maternels et Résistances des prestataires à la pratique de l’audit des décès maternels

Ces obstacles devraient être franchis par b1) le renforcement des capacités des prestataires en audits (30 gynécologues, 70 sages-femmes) et aussi en b2) l’organisation des réunions nationales de restitution par les comités régionaux d'audit une fois par an soit 13 réunions (L’OMS est disponible à appuyer techniquement et financièrement cette intervention) ; la c1) sensibilisation de tous les prestataires des maternités sur le but et l’intérêt des audits des décès maternels et c2) la confidentialité des séances d’audits.

5.2 Renforcement de la couverture en accouchement assisté par du personnel qualifie

5.2.1 Extension de la couverture en consultation prénatale de qualité surtout en zones rurales et périurbaines

a) Goulot : Services de CPN très peu offerts en milieu rural et périurbain du fait de la couverture sanitaire (absence de formation sanitaire et/ou absence de personnel adéquat) principalement dans les régions suivantes : Hodh El Gharbi, Hodh Chergui, Assaba, Guidimakha, Brakna et Gorgol

La CPN est une étape importante dans le suivi et la surveillance de la grossesse lequel constitue un indicateur du niveau de couverture sanitaire d’une région. Pour assurer une bonne couverture aux zones mal couvertes, les solutions passent par a1) la mise à niveau des plateaux techniques des PS (équipements médicaments et consommables) ; a2) le développement des activités avancées et/ou mobiles pour offrir des services de CPN par les Centres et les postes de santé dans les zones à faible couverture de CPN ; a3) la formation et positionnement des accoucheuses auxiliaires dans les postes de Santé des régions à faible couverture de CPN ; a4) l’identification, la formation et le positionnement des Agents de Santé Communautaire "Femmes" dans les zones reculées sans FS.

La justification de ces solutions se fonde sur les éléments suivants : les Postes de Santé sont le premier niveau qui dessert les populations rurales exposées à la mortalité et morbidité maternelle. Cibler les femmes de ces zones implique donc la mise à niveau des PS. La stratégie des activités mobiles avancées procède d’une approche proactive, celle d’aller voire les populations pour leur offrir des services. L’expérience en Mauritanie a prouvé la justesse de cette stratégie dans les programmes de santé et dans la fourniture des services de vaccination par exemple. A défaut de pouvoir doter chaque PS de sage-femme dans les régions prioritaires, la formation des accoucheuses auxiliaires et le positionnement des ASC constitue une alternative porteuse qui permet de rendre disponible « une expertise technique » peu couteuse, adaptée aux possibilités économique des ménages, issue de la communauté et durable.

Bien qu’on ne dispose pas d’évaluation des résultats et des impacts des formations des accoucheuses auxiliaires, les partenariats dynamiques entre les ONGs et les communes rurales dans ce domaine témoignent de l’importance et de la pertinence de ces formations par rapport aux besoins et problèmes de santé maternelle qui se posent aux populations du milieu rural. A titre d’exemple, Santé sud, FLM, Counterpart, World Vision et d’autres ONGs ont formé dans différentes wilayas du pays des accoucheuses auxiliaires. Cette expérience est jugée probante et peut être capitalisé et élargie aux zones non couvertes.

b) Goulot : Mauvaise qualité du service de CPN offert (la CPN devrait permettre de détecter les cas de pré éclampsie précoce, etc. (Ce qui n'est pas le cas) / mauvaise application du protocole de CPN.

La CPN mal faite n’est d’aucune utilité dans le suivi de la grossesse, elle doit être faite selon les normes pour être efficace et déceler les anomalies et les prendre en charge. Afin de rehausser la qualité de la CPN, les mesures suivantes doivent être entreprises b1) la formation du personnel des PS en CPN recentrée, Accouchement assisté et Cpost natale ; b2) la mise à niveau de toutes les maternités des CS et Hôpitaux (matériel de CPN, en consommables, médicaments d’urgence) et b3) la dissémination du protocole des CPN recentrées à travers des affiches murales et posters dans les salles de CPN.

c) Goulot : Méconnaissance des avantages de la CPN par les femmes

Quand bien même le service est offert, les femmes ne connaissent pas toujours l’intérêt de la CPN pour elles-mêmes et leurs futurs enfants. Les solutions susceptibles de lever cette contrainte sont c1) la conduite des campagnes de CCC (sensibilisation par mass média, radios rurales, groupement des femmes, meeting, Imams, notables) et c2) la mise en place des relais communautaires en milieu rural pour sensibiliser les femmes sur les avantages de la CPN et AA. Ces solutions sont pertinentes et constituent des mesures nécessaires précisément parce que les femmes ignorent les bénéfices de la CPN pour leur santé. Il s’agit par conséquent d’utiliser les approches de communication médiatique et sociale pour informer les femmes sur les avantages de la CPN et donc de favoriser des pratiques plus et des perceptions positives, le suivi, la surveillance et la prise en charge des grossesses.

5.2.2 Amélioration de l’accès (physique et financier) aux services d’accouchement assisté en zone rurale et péri urbaine

a) Goulot : Faiblesse des équipements médicaux (plateau technique) pour l'accouchement

Ce goulot trouve sa solution dans a1) la dotation des maternités en équipement médical, consommables et médicaments essentiels pour l'accouchement au niveau des postes de santé (300) et Centres de Santé (35) des régions rurales.

b) Goulot : Non-respect des normes et standards du service (partogramme, etc.)

La qualité d’un accouchement assisté dépend en grande partie du respect des normes et standard en vigueur. En ce sens, les solutions identifiées pour faire face à ce goulot sont  b1) le recyclage/formation des accoucheuses auxiliaires et des sages-femmes sur les procédures de prise en charge de l'accouchement et du partogramme b2) la mise en place un dispositif de supervision formative sur le respect des normes et procédures d'accouchement et du post partum immédiat (renforcer les capacités financières, logistiques et humaines des districts sanitaires en suivi-supervision) ; b3) la fourniture d’un effectif réaliste en personnel (Basé sur l'analyse des charges de travail à fournir) ; b4) le renforcement des écoles de formation des sages-femmes.

Impact de la formationLes formations continues sur les SONU, GATPA, AMIU, PF, utilisation du partogramme, l’application de la ventouse, technologie contraceptive pourraient justifier, en grande partie, l’amélioration des indicateurs de l’Assaba où la presque totalité du personnel sanitaire a été formée, et a eu un impact sur la réduction de la mortalité maternelle, à travers l’amélioration de la qualité des services due à l’acquisition de compétences nouvelles par le personnel sanitaire. Nous pouvons en témoigner grâce aux réponses lors de nos visites dans les structures sanitaires, aux questions afférentes à des éléments de la qualité des services.

Rapport de l’évaluation de la composante santé de la reproduction du cinquième programme de coopération FNUAP/Mauritanie

c) Goulot : Faibles capacités financières des ménages à supporter les frais du service d'accouchement principalement dans les régions pauvres.

Pour améliorer la couverture en accouchement assisté et lutter contre les accouchements à domicile surtout en zone de pauvreté, les solutions retenues sont c1) la mise à l'échelle du forfait obstétrical dans toutes les régions du pays et c2) la promotion de la gratuité de l'accouchement dans les régions les plus pauvres.

d) Goulot : Non utilisation des services par les femmes dans certaines régions pour diverses raisons dont notamment la persistance des pratiques culturelles néfastes

Ce goulot est un obstacle difficile car il a trait à un changement de comportement. Les solutions préconisées doivent être mises en place et soutenues de façon durable. Elles consistent en d1) l’appui aux activités des relais communautaires ; d2) le développement des outils en matière de CCC  et d3) l’identification et la formation des relais communautaires sur les signes de danger de la grossesse, de l'accouchement et du post partum.

Ces solutions contribueront fortement à renverser les tendances actuelles de non utilisation des services. Ce renversement passe nécessairement par d’intenses efforts de communication

pour le changement des comportements, la fourniture des informations de qualité accessible pour permettre aux femmes et leurs époux de faire les choix appropriés mais aussi par l’implication et la responsabilisation des communautés, des organisations communautaires de base, des leaders sociaux.

5.2.3 Amélioration en couverture en consultation post natale

a) Goulots : Non intégration/prise en compte des consultations post natales dans les services offerts par les FS.

La consultation post-natale est une prestation qui trouve son importance dans le suivi de la santé de la mère et de son nouveau-né mais elle est encore très peu offerte dans les FS et donc peu utilisée par les femmes. Les solutions à mettre en œuvre consistent en a1) l’intégration effective de la CpostN dans le PMA de toutes les maternités ; a2) l’instauration de la Supervision formative et du monitorage régulièrement et a3) le recyclage du personnel des formations sanitaires sur la prise en charge de la CpostN.

b) Goulot : Manque d'intérêt des femmes ayant accouché pour la consultation post natale et principalement en milieu rural du fait, entre autres, d'une insuffisance d'information.

Ce goulot est lié au goulot précédent et les solutions sont complémentaires et synergiques. Elles consistent en b1) la mise en place d’un programme d'éducation postpartum dans les maternités (CIP et dépliants)  et b2) l’instauration des visites à domicile (VAD) en post partum par des relais communautaires.

Ces solutions se fondent sur le fait que femmes rurales ignorent les avantages de la consultation post natale et la pratiquent très peu. Il s’agit comme pour la CPN, d’utiliser les approches de communication médiatique et sociale pour informer les femmes sur les avantages de la CPN et donc de favoriser des pratiques plus et des perceptions positives, le suivi, la surveillance et la prise en charge des grossesses.

5.2.4 Extension du paquet PTME aux maternités de CS et HR

a) Goulot : Non intégration/prise en compte des paquets PTME dans les CPN

La grossesse chez une femme séropositive doit être considérée comme une grossesse à risque aussi bien pour la femme elle-même que pour son futur enfant. La PTME est une intervention efficace, simple et relativement peu couteuse et elle participe à l’atteinte des OMD 4,5 et 6. Le goulot identifié appelle les solutions suivantes : a1) l’intégration de la PTME dans le paquet de la CPN (Mise en place des réactifs, laboratoires et ARV) dans les maternités des CS et les hôpitaux ; a2) la mise en place d’un plateau technique pour le dépistage précoce chez le Nné (PCR) ; a3) l’instauration de la délégation de la tache de prescription des ARV ; a4) la formation des prestataires (CS et hôpitaux) sur le paquet PTME, la Communication, le Counseling spécifique et la prescription des ARV. La PTME est une activité prioritaire du plan stratégique VIH SIDA et les partenaires sont tous ouverts pour l’appuyer (SNU, Banque Mondiale, Fond Mondial etc…).

L’une des contraintes institutionnelles les plus évidentes devant l’efficacité et la couverture des services de PTME est sans doute la verticalité et le cloisonnement parfois excessifs des

différents programmes de santé ciblant les femmes et les enfants et l’insuffisance de leur coordination. Ce manque d’intégration et de passerelles entre des programmes qui partagent les mêmes objectifs et souvent les mêmes activités est source de déperdition des ressources et de manque d’optimisation. Stratégiquement, l’intégration a l’avantage d’optimiser les ressources et les moyens, renforcer les synergies et les complémentarités et améliorer le ciblage en fonction des besoins des priorités et des avantages comparatifs de chaque programme et la coordination des activités. Les programmes de santé de la mère et de l’enfant en particulier la santé reproductive et la planification familiale peuvent constituer une porte d’entrée efficace pour la PTME. Une intégration plus importante dans la CPN permettra de réduire davantage les coûts et contribuera à consolider l’efficacité de l’action.

5.3 Repositionnement des services PF/EN

5.3.1 Extension des services de PF/EN en milieu rural

a) Goulot : Non prise en compte des spécificités du milieu rural dans les documents de politique et de planification en matière de PF/EN

La PF/EN n’a pas été prise en compte dans les documents nationaux. Ce qui constitue un obstacle important qu’il faut surmonter par a1) l’intégration des spécificités du milieu rural (intégration de la DBC, Activités avancées, etc.) dans la définition des normes et standards de la PF/EN.

b) Goulot : Faible financement des activités de PF/EN (Financement des activités de PF/EN exclusivement par les partenaires)

La santé maternelle est en général sous financée mais ceci est plus prononcé pour la PF/EN. Les pistes de solutions peuvent être b1) le plaidoyer auprès des autorités nationales pour le financement du plan de repositionnement de la PF/EN  et b2) l’inscription d’une ligne budgétaire spécifique à l’achat des contraceptifs.

c) Goulot : Attitudes des prestataires qui parfois n'encouragent pas les femmes pour l'utilisation des services de PF/EN

Les observations et constats de supervision ont abouti à déceler que ce goulot est réel et nécessite d’être levé pour renforcer l’utilisation des services PF/EN. Les solutions proposées sont c1) la formation des prestataires sur les normes et standards de la PF/EN et sur les incidences de la PF/EN sur la réduction de la mortalité maternelle, tout en insistant sur le droit des femmes à la contraception  et c2) le développement d’une stratégie d'offre active avec les prestataires.

d) Goulot : Faible couverture des services de PF/EN dans le milieu rural (même là où existe des formations sanitaires, il n'y a pas toujours les services de PF/EN)

Afin de promouvoir l'utilisation des services de PF par les femmes en milieu rural trois solutions sont retenues : d1) l’intégration effective des services PF/EN dans tous les PMA des postes de santé (identifier et former les prestataires (féminin surtout) ; d2) la mise en place des activités avancées et de distribution à base communautaire (DBC) pour offrir les services PF/EN adaptés (faire le lien avec l'approche communautaire en cours).

e) Goulot : Contraintes religieuses et persistance des pratiques culturelles constituant un frein à la PF/EN et Persistance des contraintes à l'utilisation des services PF/EN du fait de la non implication des hommes et des religieux

Dans le contexte de la Mauritanie, ces goulots de taille méritent une attention accrue et une approche spécifique pour les lever. Par conséquent, les solutions à mettre en œuvre sont e1) la communication pour changement de comportement sur la PF/EN (Approche Agents de Santé Communautaire) ; e2) la dissémination de l'outil "Islam et Espacement des naissances"  et e3) l’élaboration et la diffusion d’une Fatwa sur la PF/EN par les Oulémas.

L’accessibilité géographique c’est à dire l’existence des structures de proximité n’est pas le seul déterminant dans la couverture des services PF. Des services peuvent exister mais ils ne sont pas utilisés. La fréquentation et l’utilisation des services sont liées au degré d’information sur ces services et leurs avantages perçus en termes de santé et de bien-être. Or un ensemble facteurs socio culturels sont aujourd‘hui des obstacles sérieux devant la fréquentation des servies PF et de santé reproductive en général. Les pratiques sociales et les croyances, le taux élevé d’analphabétisme et le faible accès à une information de qualité sur la PF sont autant de contraintes devant l’utilisation. A cela s’ajoute, les représentations socioculturelles qui ne sont pas de nature à encourager la fréquentation des structures dans un pays où les services PF sont parfois frappés de tabou. C’est ce qui fonde la pertinence des solutions proposées.

Expérience de Fatwa dans des pays islamiques.La Fatwa en tant qu’outil de promotion de la santé reproductive est de plus en plus utilisée dans le monde musulman. C’est le cas en Egypte et en Iran. En effet, l’Égypte est site de la Mosquée d’Al Azhar et de l’université d’Al Azhar, qui sont des centres de l’enseignement de l’Islam. Ces centres envoient régulièrement des fatwas en faveur de la contraception moderne, et le gouvernement égyptien a utilisé ces fatwas pour ses campagnes réussies de planning familial. Par ailleurs, le ministère iranien de la Santé et de l’Éducation médicale à Téhéran envoie régulièrement des fatwas dans ses bureaux de province et dans les niveaux moins élevés du réseau de la santé pour assurer à tous les prestataires de services de santé et aux clients que l’Islam n’interdit en rien le recours aux méthodes de planification familiale. Les dispensaires affichent souvent les fatwas pour que leurs clients puissent les voir.

5.3.2 Amélioration de l’accès des jeunes adolescentes aux services de PF/EN adaptés

a) Goulot : Non adoption de la Loi sur la santé de la reproduction

L’environnement juridique est un obstacle de taille préliminaire à éliminer pour créer un climat favorable et sécurisant pour les prestataires. Les environnements juridiques doivent protéger contre la stigmatisation et la discrimination et faciliter l’accès aux programmes PF/EN dans une perspective de réalisation de l’accès universel. Le pays doit déployer des efforts plus importants pour la protection et la promotion des droits sexuels et reproductifs des jeunes et des adolescents. Deux solutions sont retenues en ce sens : a1) le plaidoyer auprès du MASEF et du MS pour l’adoption du projet de Loi sur la SR et a2) et la sensibilisation des parlementaires sur les avantages de la Loi SR et son adoption.

b) Goulot : Inadaptation des servies de PF/EN existants à la spécificité des jeunes et adolescents

Les services de santé traditionnels ne sont pas adaptés aux jeunes et adolescents. Pour améliorer l’accès aux services PF/EN de ces groupes, il faut adopter des solutions centrées sur b1) l’intégration des services adaptés aux jeunes dans les Centres de Santé (aménagement des horaires, circuit de service adapté et indépendant, local assurant la discrétion) ; b2) la promotion de l'approche "Pair Educateur" et de l’orientation des jeunes et adolescents vers les Structures de santé et b3) la formation du personnel sanitaire à la prise en charge de la SR spécifique aux jeunes et adolescents.

Les études et les analyses sur la santé reproductive et sexuelle des jeunes et des adolescents montrent toutes que la création d’environnements favorables et adaptés est une condition essentielle de l’accès et de l’utilisation par ces groupes des services de SR/PF. Pour des raisons multiples, les jeunes et les adolescents ne fréquentent pas toujours les services de PF. Ils peuvent ne pas se rendre compte qu’ils ont besoin de ces services ou avoir peur de recourir s’ils pensent que la confidentialité de leur démarche n’est pas garantie. Ces solutions permettront de répondre aux spécificités des jeunes et des adolescents par la mise en place des services adaptés à leurs besoins et leur et psychologie des jeunes et des adolescents, contribuer à une meilleure diffusion par les jeunes et pour les jeunes d’informations de conseils et de services accessibles et efficaces

c) Goulot : Persistance des préjugés et des obstacles socioculturels à l'utilisation des services de PF/EN

Les solutions pour atténuer et surmonter les obstacles socioculturels sont c1) la conduite des campagnes CCC adaptées aux jeunes et adolescents (Utilisation des TIC comme canal de dissémination des messages adaptés, etc.) et c2) le renforcement des services adaptés aux jeunes et adolescents dans les Centres d'écoute et conseils existants.

5.3.3 Amélioration de la qualité des services PF/EN en milieu urbain a) Goulot : Non application des Normes et standards en matière de PF/EN par les prestataires (Sages-femmes)

La mauvaise qualité des prestations est un sérieux et réel goulot à lever par a1) la formation/recyclage des Sages-femmes sur les normes et standards en matière de PF/EN ;  a2) le renforcement de la supervision formative et le monitorage et a3) l’amélioration du mécanisme de motivation des Sages-femmes prestataires cliniques.

b) Goulot : Faible capacité des prestataires en technologies contraceptivesCe goulot devrait être levé par la mise en œuvre d’un plan efficace de formation des prestataires notamment b1) la formation des prestataires en technologies contraceptives et b2) l’acquisition du matériel pédagogique pour la formation pratique.

c) Goulot : Non disponibilité permanente de toute la gamme de produits contraceptifs

Afin de mettre fin durablement aux ruptures en produits contraceptifs, condition sine qua non pour espérer remonter le taux d’utilisation, il faudrait mettre en œuvre les solutions suivantes : c1) l’évaluation rigoureusement chaque année des besoins en produits contraceptifs par gamme et la reconstitution régulière des stocks et c2) l’accélération de la mise en œuvre de la stratégie de sécurisation des produits SR (SPSR).

Le tableau 10 ci-dessous donne une synthèse des solutions retenues et détaillées plus haut.

Tableau 16 : Synthèse des solutions retenues pour l’accélération de l’OMD 5

OMD Indicateurs Interventions prioritaires

Goulots d’étranglement prioritaires

Solutions indicatives d’accélération2012-2015

Objectif 5 : Améliorer la santé maternelle

Cible 5a : Réduire le taux de mortalité maternelle de ¾ entre 1990 et 2015, à 232 décès pour 100 000 naissances vivantes

Cible 5B : Rendre l’accès à la santé de la reproduction universel d’ici à 2015

5.1. Taux de mortalité maternelle

5.2. Proportion d’accouchement assisté par personnel qualifié

5.3. Taux de natalité parmi les adolescentes

5.4. Couverture des soins prénatals (au moins une visite et au moins quatre visites)

5.5. Taux de prévalence contraceptive

5.6. Besoins non satisfaits en matière de planification familiale

A. Extension de la couverture et de l’accès des SONU à toutes les formations sanitaires (PS et CS et HR).

Carte sanitaire inadéquate (mauvaise répartition des formations sanitaires)

A1.1 Intégrer /renforcer les fonctions SOUC dans chaque hôpital régional et les fonctions SOUB au niveau de chaque CS Moughataa (40 SOUB et 6 SOUC)A1.2Renforcer les plateaux techniques des CS et des Hôpitaux (bloc chirurgical, boites de chirurgie, appareils d'anesthésie, tables chauffantes, boites accouchements et boites épisiotomies ventouses obstétricales etc.)

Ressources insuffisantes pour les services de SONU

A2.1Créer une ligne budgétaire suffisante par région au profit des SONU (médicaments d'urgence, Kits de césarienne, consommables médicaux, motivation pour les gardes, carburant pour les urgences)A2.2Tenir un atelier de plaidoyer auprès du Ministère des finances (Pour une meilleure-A2.3Elaborer et adopter une politique de délégation des taches " task shifting" (document à élaborer)A2.4Mettre en place un système d’affectation rotatif du personnel en fonction des régions sanitairesA2.5Respecter des normes optimales en matière d'allocation des ressources humaines et lutter contre la mobilité excessiveA2.6Doter les CS et Hôpitaux régionaux en ressources humaines compétentes (gynécologues, sages-femmes et anesthésistes)

Inexistence d’un système de supervision et suivi

A3.1Dynamiser et systématiser les supervisions à tous les niveaux de la pyramide sanitaire A3.2améliorer le recueil et traitement des données sur les SOU au niveau district et régional

A3.3évaluer tous les 2 ans la couverture et l'utilisation des SOU (enquête SOU)

Coût des services prohibitif pour les femmes notamment en

A4.1 extension du forfait obstétrical au niveau PS

A4.2 gratuité de l’accouchement en zone rurale

OMD Indicateurs Interventions prioritaires

Goulots d’étranglement prioritaires

Solutions indicatives d’accélération2012-2015

milieu rural

Incapacité financière des ménages à faire face aux frais

A5.1 Assurer la gratuité de la prise en charge des urgences obstétricales en zone pauvreA5.2 subventionner le forfait obstétrical en zone pauvre

B. Renforcement du dispositif de disponibilité de sang de qualité

Inexistence de banques de sang fonctionnelles en dehors de Nouakchott

B1.1 Créer ou renforcer des centres régionaux de transfusion sanguine au niveau des hôpitaux de toutes les toutes les régions (chaines de froid, réactifs et consommables)

Faible capacités (humaines, logistiques et financières) du CNTS pour assurer la collecte et le traitement du sang

B2.1 Renforcer en personnel formes-B2.2 Renforcer le budget de fonctionnement du CNTS

Barrières socioculturelles et sécurité du sang

-B3.1 Organiser des séances de sensibilisation de la population pour le don de sang volontaire

-B3.3 Organiser des campagnes de collecte d’information sur les avantages du don de sang et la sécurité transfusionnelle

C. Amélioration du système de référence et de recours

Inexistence de document d'orientation pour la gestion de la problématique de référence et de recours

C1.1 Instaurer des directives et standards de la référence recours (sur la base de la carte sanitaire en cours)

Insuffisance des ressources financières allouées au système des évacuations

C2.1 Subventionner le carburant des ambulances pour les évacuations sanitairesC2.2 Indemniser l'accompagnement sanitaire

C2.3Impliquer les communes rurales dans la gestion et le financement des évacuations des urgences obstétricales (document cadre et renforcement des capacités des communes pour la mise en œuvre)C2.4 Financer la logistique nécessaire (ambulance pour les communes ciblées)

OMD Indicateurs Interventions prioritaires

Goulots d’étranglement prioritaires

Solutions indicatives d’accélération2012-2015

Incapacité des populations pauvres à prendre en charge les coûts additionnels liés au recours à la référence

C3.1 Prendre en charge les évacuations de patientes indigentes (forfait ou commune rurale)

Manque de coordination entre le référent et les services d'accueil

C4.1 Instaurer un circuit de référence et contre référence au niveau district, régional et nationalC4.2 Mettre en place des supports et fiches de référence et contre référence

Insuffisance des moyens de transport des malades et de communication adéquats

C5.1 mettre en place une ligne verte urgences auprès des opérateurs de téléphonie mobile (réseau GFU) C5.2 Contracter avec des transporteurs privés pour évacuer les urgences C5.3 Equiper les hôpitaux et les CS de district en matériel nécessaires pour les références et moyens financiers d’entretien (ambulances médicalisées, système de communication)

D. Institutionnalisation des revues/surveillance des décès maternels et riposte

Absence de directives pour la systématisation des audits

D1.1 Elaborer une note ministérielle instaurant les audits et la surveillance des décès maternels et riposte au niveau des FS de référence D1.2 Notifier tous les décès maternels (registre régional et national) D1.3 auditer tous les décès maternels au niveau des maternités de référence

Faibles capacités des prestataires en audit des décès maternels

D2.1 Renforcer les capacités des prestataires en audits (30gynécologues, 70 SF)

Résistances des prestataires à la pratique de l’audit des décès maternels

D3.1 Sensibiliser tous les prestataires des maternités sur le but et l’intérêt des audits des décès maternelsD3.2 Assurer la confidentialité des séances d’audits

E. Extension de la Consultation prénatale de qualité surtout dans les

E1.Services de CPN très peu offerts en milieu rural et

OMD Indicateurs Interventions prioritaires

Goulots d’étranglement prioritaires

Solutions indicatives d’accélération2012-2015

zones rurales et périurbaines

périurbain du fait de la couverture sanitaire (absence de formation sanitaire et/ou absence de personnel adéquat) principalement dans les régions

E1.1 Mettre à niveau les plateaux techniques des PS (équipements médicaments et consommables)

E1.2 Développer des activités avancées et/ou mobiles pour offrir des services de CPN par les Centres et les postes de santé dans les zones à faible couverture de CPN E1.3 Former et positionner des accoucheuses auxiliaires dans les postes de Sante des régions à faible couverture de CPN E1.4 Identifier, former et positionner des Agents de Sante Communautaires "Femmes" dans les zones reculées sans FS

E2. Mauvaise qualité du service CPN offert

E2.1 Former le personnel des PS en CPN recentrée, Accouchement assisté et Consultation post nataleE2.2 Mettre à niveau toutes les maternités des CS et Hôpitaux (matériel de CPN, en consommables, médicaments d’urgence)E2.3 Disséminer le protocole des CPN recentrées à travers des affiches murales et posters dans les salles de CPN

E3 Méconnaissance des avantages de la CPN par les femmes

E3.1 Mettre en place des relais communautaires en milieu rural pour sensibiliser les femmes sur les avantages de la CPN et AAE3.2 Doter les maternités en équipement médical, consommables et médicaments essentiels pour l'accouchement au niveau des postes de santé (300) et Centres de Santé (35) des régions rurales

F. Amélioration de l’accès (physique et financier) aux services d’accouchement assiste surtout dans les zones rurales et périurbaines

F1.Faiblesse des équipements médicaux (plateau technique) pour l'accouchement

F1.1 Doter les maternités en équipement médical, consommables et médicaments essentiels pour l'accouchement au niveau des postes de santé (300) et Centres de Santé (35) des régions rurales

F2.Non-respect des normes et standards du service

F2.1 Recycler/former des accoucheuses auxiliaires et des sages-femmes sur les procédures de prise en charge de

OMD Indicateurs Interventions prioritaires

Goulots d’étranglement prioritaires

Solutions indicatives d’accélération2012-2015

(partogramme, etc.)

l'accouchement et du partogramme F2.2 Mettre en place un dispositif de supervision formative sur le respect des normes et procédures d'accouchement et du post partum immédiat (renforcer les capacités financières, logistiques et humaines des districts sanitaires en suivi-supervision).F2.3 Fournir un effectif réaliste en personnel (Basé sur l'analyse des charges de travail à fournir) ;F2.4 Renforcer les écoles de formation des sages-femmes ;

F3.Faibles capacités financières des ménages à supporter les frais du service d'accouchement principalement dans les régions pauvres

F3.1 Porter à l'échelle le forfait obstétrical dans toutes les régions du pays

F3.2 Promouvoir la gratuite de l'accouchement dans les régions les plus pauvres

F4.Non utilisation des services par les femmes dans certaines régions pour diverses raisons dont notamment la persistance des pratiques culturelles néfastes

F4.1 Appui aux activités des relais communautaires

F4.2 Développer des outils en matière de CCC

F4.3 identifier et former des relais communautaires sur les signes de danger de la grossesse, de l'accouchement et du post partum

G. Amélioration de la couverture en consultation post natale

G1.Non intégration/prise en compte des consultations post natales dans les services offerts par les FS

G1.1 Intégrer effectivement de la CpostN dans le PMA de toutes les maternitésG1.2 instaurer la Supervision formative et monitorage régulièrement G1.3 Recycler le personnel des formations sanitaires sur la prise en charge de la Consultation post-natale

G2.Manque d'intérêt des femmes ayant accouche pour la consultation post natale et principalement en milieu rural du fait, entre autres, d'une insuffisance d'information

G2.1 Mettre en place un programme d'éducation postpartum dans les maternités (CIP et dépliants)

G2.2 instaurer les VAD en post partum par des relais communautaires

OMD Indicateurs Interventions prioritaires

Goulots d’étranglement prioritaires

Solutions indicatives d’accélération2012-2015

H. Extension des paquets PTME aux maternités des centres de santé et des hôpitaux

H1.Non intégration/prise en compte des paquets PTME dans les CPN

H1.1 Intégrer la PTME dans le paquet de la CPN (Mise en place des réactifs, laboratoires et ARV) dans les maternités des CS et les hôpitauxH1.2 Mettre en place le plateau technique pour le dépistage précoce chez le Nné (PCR)H1.3 instaurer la délégation de la tache de prescription des ARV

H1.4 Former les prestataires (CS et hôpitaux) sur le paquet PTME, la Communication, le Counseling spécifique et la prescription des ARV

I. Extension des services PF/EN au milieu rural

I1.Non prise en compte des spécificités du milieu rural dans les documents de politique et de planification en matière de PF/EN)

I1.1 Intégrer les spécificités du milieu rural (intégration de la DBC, Activités avancées, etc.) dans la définition des normes et standards de la PF/EN pour le milieu rural

I2. Faible financement des activités de PF/EN (Financement des activités de PF/EN exclusivement par les partenaires)

I2.1 Faire un plaidoyer auprès des autorités nationales pour le financement du plan repositionnement de la PF/EN

I2.2 Dégager une ligne budgétaire spécifique à l’achat des contraceptifs

. I3Attitudes des prestataires qui parfois n'encouragent pas les femmes pour l'utilisation des services de PF/EN

- I3.1 Former les prestataires sur les normes et standards de la PF/EN et sur les avantages de la PF/EN sur la réduction de la mortalité maternelle et en insistant sur le droit des femmes à la contraception

- Développer une stratégie d'offre active avec les prestataires

I4. Faible couverture des services de PF/EN dans le

- I4.1 Intégrer effectivement les services PF/EN dans

OMD Indicateurs Interventions prioritaires

Goulots d’étranglement prioritaires

Solutions indicatives d’accélération2012-2015

milieu rural (même là où existe des formations sanitaires, il n'y a pas toujours les services de PF/EN)

tous les PMA des postes de santé (identifier et former les prestataires (féminin surtout))

- Mettre l'accent sur les méthodes à longue durée

I5. Contraintes religieuses et persistance des pratiques culturelles constituant un frein à la PF/EN

- I5.1 Mettre en œuvre 'une communication pour changement de comportement sur la PF/EN (Approche Agents de Santé Communautaire)

- I5.2 Disséminer de l'outil "Islam et Espacement des naissances"

- Elaborer et diffuser une Fatwa sur PF/EN par les Oulémas

J. Amélioration de l'accès des jeunes et des adolescentes aux services de PF/EN adaptes

J1.Non adoption de la Loi sur la sante de la reproduction

- J1.1 Renforcer le plaidoyer auprès du Ministère de la femme (MASEF) et du MS pour la transmission du projet de Loi sur la SR au parlement

- J1.2 Sensibiliser les parlementaires sur les avantages de la Loi SR et son adoption

- J2.1 Intégrer les services adaptés aux jeunes dans les Centres de Santé (aménagement des horaires, circuit de service adapté et indépendant, local assurant la discrétion)

- J2.2 Encourager l'approche "Pair Educateur" et orientation vers les Structures de santé

- J2.3 Former le personnel sanitaire à la prise en charge de la SR spécifique aux jeunes et ados

J2.Inadaptation des servies de PF/EN existants à la spécificité des jeunes et adolescents

J3. Persistance des préjugés et des obstacles socioculturels a l'utilisation des services de PF/EN

- J3.1 Mener des campagnes CCC adaptées aux jeunes et adolescents (Utilisation des TIC comme canal de dissémination des messages adaptés, etc.)

- J3.2 Renforcer les services adaptés aux jeunes et adolescents dans les Centres d'écoute et conseils existants

OMD Indicateurs Interventions prioritaires

Goulots d’étranglement prioritaires

Solutions indicatives d’accélération2012-2015

K. Amélioration de la qualité des services PF/EN en milieu urbain

K1.Non application des Normes et standards en matière de PF/EN par les prestataires (Sage femmes)

K1.1 Former/recycler les Sages-femmes sur les normes et standards en matière de PF/ENK1.2 Renforcer la supervision formative et le monitorage

K1.3 Améliorer du mécanisme de motivation des Sages-femmes prestataires cliniques

K2.Faible capacité des prestataires en technologies contraceptives

-K2.1 Former des prestataires en technologies contraceptives-K2.2 Acquérir du matériel pédagogique pour la formation pratique

K3.Non disponibilité permanente de toute la gamme de produits contraceptifs

K3.1 Evaluer rigoureusement chaque année les besoins en produits contraceptifs par gamme et reconstituer régulièrement les stocksK3.1 Accélérer la mise en œuvre de la stratégie de sécurisation des produits SR (SPSR)

K4.Persistance des contraintes à l'utilisation des services PF/EN du fait de la non implication des hommes et des religieux

- Mettre en place une communication pour le développement la PF/EN (utilisation des TIC pour envoyer les messages adaptés, séances dans les maternités avec l'Iman etc.)

- Disséminer l'outil "Islam et Espacement des naissances"

- Elaborer et diffuser d'une Fatwa sur PF/EN par les Oulémas

- Mettre en place une communication pour le développement la PF/EN (utilisation des TIC pour envoyer les messages adaptés, séances dans les maternités avec l'Iman etc.)

6. Plan d’action pour l’accélération de l’atteinte de l’OMD5 en 2015

6.1 Plan d'action

En Mauritanie, la mortalité maternelle estimée à 683 décès maternels pour 100.000 naissances vivantes est aujourd’hui l’un des principaux défis de développement socio sanitaire auxquels le pays est confronté. Ce taux inquiétant est essentiellement dû à la proportion élevée de grossesses à risque (grossesses précoces et rapprochées), à une insuffisance du dépistage et du suivi de ces grossesses, et à une faible accessibilité aux soins obstétricaux d’urgence (SOU) de qualité, en particulier la césarienne. L’hémorragie du post-partum, les complications de l’hypertension artérielle (éclampsie en particulier), l’infection puerpérale, la dystocie, et l’anémie sont les principales causes immédiates de décès périnataux responsables respectivement de 40% ; 36% ; 7,2% et 6% des décès maternels. C’est précisément pour faire face à ce défi que ce cadre d’accélération de l’OMD5 propose un plan d’action fondées sur des interventions prioritaires complémentaires et qui se soutiennent mutuellement et des modalités de mise en œuvre susceptible de réduire significativement la mortalité maternelle.

Cependant, en prenant en compte les conclusions de l’analyse de la situation et les enseignements tirés de l’expérience de la Mauritanie dans l’OMD5 et la santé en général, le succès des interventions proposées et globalement du CAO dépend d’un certain nombre de facteurs critiques déterminants.

Ces facteurs sont :- L’engagement politique et le leadership du ministère de la santé et sa capacité de

piloter un processus inclusif, d’engager une dynamique qui mobilise l’ensemble des acteurs et garantit leur adhésion et mettre en place des dispositifs fonctionnels de coordination.

- Le développement des partenariats stratégiques et l’engagement des partenaires (agences multilatérales, coopération bilatérale, ONG internationales) pour soutenir les efforts du Ministère dans une vision d’appropriation nationale, d’harmonisation et d’alignement

- La disponibilité des ressources humaines en quantité et en qualité est une condition essentielle. Tant qu’il n’y a pas une politique de développement des ressources qui permette la dotation des structures en personnel formé suffisant et une gestion efficace de ces ressources, il est illusoire de penser que l’objectif pourrait être atteint à court terme.

- La redynamisation de l’approche communautaire et l’implication effective des populations en particulier les femmes et les organisations communautaires de base. Tant que les efforts ne sont pas opérationnalisés au niveau de terrain dans une perspective de ciblage socioéconomique et spatiale qui prenne en compte les besoins et spécificités des populations et l’impératif de valorisation du potentiel communautaire leur portée sera limitée.

- La résolution du problème crucial des déficits en termes de financement et donc la mobilisation et l’allocation effective des ressources financières

- La collecte, la disponibilité et l’utilisation de l’information stratégique à la fois pour la prise de décision de programmation et d’allocation des ressources et pour un suivi efficace de la mise en œuvre. Dans ce cadre, il est essentiel de mettre en place un

système de SE efficace et fonctionnel qui renseigne et fournit les informations nécessaires au bon pilotage du processus

- L’existence et la qualité des outils de planification stratégique en particulier les plans d’action annuels du CAO est un facteur de taille car il concourt à l’unification de la programmation des interventions, l’intégration des plans ou activités des agences partenaires et des acteurs de la société civile dans la programmation du secteur public, facilite la conception et la mise en œuvre d’une approche commune et coordonnée et renforce la complémentarité tout en réduisant la duplication et la déperdition des ressources.

Ce plan définit les actions qui correspondant à l’atteinte des cibles de l’OMD 5 à savoir, la lutte contre la mortalité maternelle. Les différentes solutions préconisées dans ce plan peuvent et doivent contribuer à relever le défi. Il ne remplace pas les politiques et plans stratégiques en cours de mise en œuvre. Ceux-ci continueront à être mis en œuvre pour assurer la continuité, la complémentarité et la durabilité. Il constitue, au contraire un sous-ensemble de priorités et actions qui doivent être prises d'urgence pour accélérer les progrès.

Le présent cadre vient en appui au plan national de développement sanitaire (PNDS 2012-2020) auquel il ne pourra pas se substituer. Par contre, il constitue une modalité de mise en œuvre et un outil de réalisation des objectifs du PNDS en matière de santé maternelle. Le processus de son élaboration conduit sous le leadership du gouvernement Ministère de la santé en particulier le avec la participation de l’ensemble des acteurs favorise l’appropriation nationale et la création d’un consensus national pour sa mise en œuvre. D’autre part l’adhésion de la Mauritanie à l’initiative IHP+ et la signature récente du Compact entre le gouvernement et les PTF ainsi que la mise en œuvre des principes sur l’efficacité de l’aide en vue d’améliorer les services de santé viennent renforcer ce consensus et l’émergence d’une vision commune et inclusive autour de la réalisation de l’OMD3.

Pour la mise en œuvre du Plan d’Actions du CAO, le gouvernement de la Mauritanie aura besoin du soutien de tous les intervenants dans la santé maternelle - pas seulement le ministère de la Santé- mais aussi d'autres ministères et organismes gouvernementaux, donateurs bilatéraux et multilatéraux, des fonds de l'ONU et des agences, la société civile et le secteur privé.

Le budget global du plan est estimé à environ 26 millions de dollars US pour une période de 4 ans.

Tableau 17 : plan d’action pays(PAP)

Interventions Prioritaires Goulots d'étranglements prioritaires Solutions d'accélération

(activités)

Cout de la solution en millie

rs d’US

D

Partenaires responsables

A. Améliorer l’accès et la

couverture en Soins

Obstétricaux et néonatals d’Urgence (SONU)

A1. Carte sanitaire inadéquate (mauvaise répartition des formations sanitaires)

A1.1 Intégrer /renforcer les fonctions SOUC dans chaque hôpital régional et les fonctions SOUB au niveau de chaque CS Moughataa (40 SOUB et 6 SOUC)

MS, UNFPA, UNICEF, OMS,

COOP ESPAGNOLE, AFD, BM, UE,

JICA

A1.2Renforcer les plateaux techniques de 40 CS et de 6 Hôpitaux régionaux (bloc chirurgical, boites de chirurgie, appareils d'anesthésie, tables chauffantes, boites accouchements et boites épisiotomies ventouses obstétricales etc.) 1000

A2 Ressources insuffisantes pour les services de SONU (humaines et financières)

A2.1Créer une ligne budgétaire suffisante par région au profit des SONU (médicaments d'urgence, Kits de césarienne, consommables médicaux, motivation pour les gardes, carburant pour les urgences) 5000A2.2Tenir un atelier de plaidoyer auprès du Ministère des finances (Pour une meilleure 10

- A2.3Elaborer et adopter une politique de délégation des taches " task shifting" (document à élaborer) 100A2.4Mettre en place un système d’affectation rotatif du personnel en fonction des régions sanitaires

A2.5Respecter des normes optimales en matière d'allocation des ressources humaines et lutter contre la mobilité excessiveA2.6 Doter les CS et Hôpitaux régionaux en ressources humaines compétentes selon les normes (gynécologues, sages-femmes et anesthésistes)

A3.Inexistence d'un système de supervision et suivi

A31 Dynamiser et systématiser les supervisions à tous les niveaux de la pyramide sanitaire

4000A3.2 Améliorer le recueil

et traitement des données sur les SOU au niveau district et régional

A3.3 Evaluer tous les 2 ans la couverture et l'utilisation des SOU (enquête SOU)

200

A.4 Cout prohibitif des services pour les femmes notemment en milieu rural

A4.1 Etendre le Forfait Obstétrical aux PS

A4.2 Assurer la gratuité de l’accouchement en zone rurale

B. Assurer la disponibilité du sang de qualité

sure

B1. Inexistence de banques de sang fonctionnelles en dehors de Nouakchott

B1.1 Créer ou renforcer des centres régionaux de transfusion sanguine au niveau des hôpitaux de toutes les toutes les 12 régions (chaines de froid, réactifs et consommables)

300

MS, UNFPA, UNICEF, OMS,

COOP ESPAGNOLE,

AFD

B2 Faible capacités (humaines, logistiques et financières) du CNTS pour assurer la collecte et le traitement du sang

B2.1 Renforcer le budget de fonctionnement du CNTS  300

MS, UNFPA, UNICEF, OMS,

COOP ESPAGNOLE,

AFD

-B2.2 Renforcer le CNTS en personnel formé

100B3.Barrières socioculturelles et

sécurisation du sangB3.1 Organiser des séances de sensibilisation de la population pour le don de sang volontaire 50

MS, UNFPA, UNICEF, AFD, OMS, COOP ESPAGNOLE

B3.2 Associer les leaders religieux et artistes pour le don de sang volontaire 10B3.3 Organiser des campagnes d’information

15

sur les avantages du don de sang et la sécurité transfusionnelle

C. Améliorer le système de référence recours

C1.Inexistence de document d'orientation pour la gestion de la problématique de référence et de recours

C1.1 Instaurer des directives et standards de la référence recours (sur la base de la carte sanitaire en cours) 100

C2.Insuffisance des ressources financières allouées au système des évacuations

C2.1. Subventionner le carburant des ambulances pour les évacuations sanitaires (voir A2.1)

UNFPA,UNICEF,OMS,

PNSR,ASMAGO,ASFM

C2.2 Indemniser l'accompagnement sanitaire (A2.1)C2.3 Impliquer les communes rurales dans la gestion et le financement des évacuations des urgences obstétricales (document cadre et renforcement des capacités des communes pour la mise en œuvre) 400C2.4 Financer la logistique nécessaire (ambulance pour les communes ciblées) 2500

C3.Insuffisance des moyens de transport des malades et de communication adéquats

C3.1 Mettre en place une ligne verte urgences auprès des opérateurs de téléphonie mobile (réseau GFU) 100

MS, UNFPA, UNICEF, AFD, OMS, COOP ESPAGNOLE

C3.2 Contracter avec des transporteurs privés pour évacuer les urgences

100

MS, UNFPA, UNICEF, AFD, OMS, COOP ESPAGNOLE

C3.3 Equiper les hôpitaux régionaux et les CS de district en matériel nécessaires pour les références et moyens financiers d’entretien (ambulances médicalisées, système de communication) 570

C4.Manque de coordination entre le référent et les services d'accueil

C4.1 Instaurer un circuit de référence et contre référence au niveau district, régional et national 50C4.2 Mettre en place des supports et fiches de référence et contre référence(C4.1)

C5.Incapacité des populations pauvres à prendre en charge les coûts additionnels liés au recours à la référence

C.5.1 Prendre en charge les évacuations de patientes indigentes (forfait ou commune rurale)  1500

D. Institutionnaliser les

revues/surveillance des audits des

décès maternels

E) Extension de la Consultation

prénatale de qualité surtout dans les zones

rurales et périurbaines

D1.Absence de directives pour la systématisation des audits

D1.1. Elaborer une note ministérielle instaurant les audits des décès maternels au niveau des FS de référenceD1.2 Notifier tous les décès maternels (registre régional et national)

D1.3 Auditer tous les décès maternels au niveau des maternités de référence 30

D2.1 Renforcer les capacités des prestataires en audits (30gynécologues, 70 SF)

 100

D2.Faibles capacités des prestataires en audit des décès maternels

D2.2 Organiser des séances nationales de restitution par les comités régionaux d'audit une fois par an  50

D3. Résistances des prestataires à la pratique de l’audit des décès maternels

D3.1 Sensibiliser tous les prestataires des maternités sur le but et l’intérêt des audits des décès maternels (D2.1)

D3.2 Assurer la confidentialité des séances d’audits

E1.Services de CPN très peu offerts en milieu rural et périurbain du fait de la couverture sanitaire (absence de formation sanitaire et/ou absence de personnel adéquat) principalement dans les régions suivantes : Hodh, El Gharbi, Hodh Chargui,Assaba , Guidimakha Brakna et Gorgol

E1.1 Mettre à niveau les plateaux techniques de 500 PS (équipements médicaments et consommables) 500E1.2 Développer des activités avancées et/ou mobiles pour offrir des services de CPN par les Centres et les postes de santé dans les zones à faible couverture de CPN 500E1.3 Former et positionner des accoucheuses auxiliaires dans les postes de Sante des régions à faible couverture de CPN 500E1.4 Identifier, former et positionner des Agents de Sante Communautaires "Femmes" dans les zones reculées sans FS 300

E2. Mauvaise qualité du service E2.1 Former le personnel des PS en CPN recentrée, Accouchement assisté et

 300

CPN offert

Cpost nataleE2.2 Mettre à niveau toutes les maternités des CS et Hôpitaux (matériel de CPN, en consommables, médicaments d’urgence)  400E2.3 Disséminer le protocole des CPN recentrées à travers des affiches murales et posters dans les salles de CPN 100

E3.Méconnaissance des avantages de la CPN par les femmes

E3.1 Animer des campagnes de CCC (sensibilisation par mass média, radios rurales, groupement des femmes, meeting, Imams, notables)  200E3.2 Mettre en place des relais communautaires en milieu rural pour sensibiliser les femmes sur les avantages de la CPN et AA 300

F/Amélioration de l’accès

physique et financier aux

services d’accouchemen

t surtout en zone rurale et péri urbaine

F1.Faiblesse des équipements médicaux (plateau technique) pour l'accouchement

F1.1 Doter les maternités en équipement médical, consommables et médicaments essentiels pour l'accouchement au niveau des postes de santé (300) et Centres de Santé (35) des régions rurales (A1.2 et E1.1)

F2.Non-respect des normes et standards du service (partogramme, etc.)

F2.1 Recycler/former des accoucheuses auxiliaires et des sages-femmes sur les procédures de prise en charge de l'accouchement et du partogramme

200

F2.2 Mettre en place un dispositif de supervision formative sur le respect des normes et procédures d'accouchement et du post partum immédiat (renforcer les capacités financières, logistiques et humaines des districts sanitaires en suivi-supervision). (A3.1)E2.3 Fournir un effectif réaliste en personnel (Basé sur l'analyse des charges de travail à fournir) ;F2.4 Renforcer les écoles de formation des sages-femmes ;

500

F3.Faibles capacités financières des ménages à supporter les frais du service d'accouchement principalement dans les régions pauvres

F3.1 Porter à l'échelle le forfait obstétrical dans toutes les régions du pays

1000

F3.2 Promouvoir la gratuite de l'accouchement dans les régions les plus pauvres

500

F4.Non utilisation des services par les femmes dans certaines régions pour diverses raisons dont notamment la persistance des pratiques culturelles néfastes

F4.1 Appuyer les activités des relais communautaires

400

F4.2 Développer des outils en matière de CCC 50

F4.3 Identifier et former des relais communautaires sur les signes de danger de la grossesse, de l'accouchement et du post partum (E3.2)

G/Améliorer la couverture en consultation Post natale

H/Extension du paquet PTME aux maternités des CS et HR

G1.Non intégration/prise en compte

des consultations post natales dans

les services offerts par les FS

G1.1 Intégrer effectivement de la CpostN dans le PMA de toutes les maternitésG1.2 Instaurer la Supervision formative et monitorage régulièrement (A3.1)G1.3 Recycler le personnel des formations sanitaires sur la prise en charge de la CpostN (E2.1)

G2.Manque d'intérêt des femmes ayant accouche pour la consultation post natale et principalement en milieu rural du fait, entre autres, d'une insuffisance d'information

G2.1 Mettre en place un programme d'éducation postpartum dans les maternités (CIP et dépliants)

100

MS, UNFPA, UNICEF, AFD,

OMS, COOPESPAGNO

LE, BM, AWRE/USAID? , ASMAGO,ASFM

G2.2 Instaurer les VAD en post partum par des relais communautaires

200

H1.Non intégration/prise en compte des paquets PTME dans les CPN

H1.1 Intégrer la PTME dans le paquet de la CPN (Mise en place des réactifs, laboratoires et ARV) dans les maternités des CS et les hôpitaux

500

H1.2 Mettre en place le plateau technique pour le dépistage précoce chez le Nné (PCR)

200

H1.3 Instaurer la délégation de la tache de prescription des ARVH1.4 Former les prestataires (CS et hôpitaux) sur le paquet PTME, la Communication, le Counseling spécifique et la prescription des ARV

300

I/ Extension des services PF/EN en milieu rural

J) Amélioration de de l’accès des jeunes ados aux services de PF/EN adaptés

I1.Non prise en compte des spécificités du milieu rural dans les documents de politique et de planification en matière de PF/EN)

I1.1 Intégrer les spécificités du milieu rural (intégration de la DBC, Activités avancées, etc.) dans la définition des normes et standards de la PF/EN pour le milieu rural

 10

I2. Faible financement des activités

de PF/EN (Financement des

activités de PF/EN exclusivement

par les partenaires)

I2.1 Faire un plaidoyer auprès des autorités nationales pour le financement du plan repositionnement de la PF/EN

 5

I2.2 Dégager une ligne budgétaire spécifique à l’achat des contraceptifs

I3.Attitudes des prestataires qui parfois n'encouragent pas les femmes pour l'utilisation des services de PF/EN

I3.1 Former les prestataires (150) sur les normes et standards de la PF/EN et sur les avantages de la PF/EN sur la réduction de la mortalité maternelle et en insistant sur le droit des femmes à la contraception

500

I3.2 Développer une stratégie d'offre active avec les prestataires

200

I4. Faible couverture des services de PF/EN dans le milieu rural (même là où existe des formations sanitaires, il n'y a pas toujours les services de PF/EN)

I4.1 Intégrer effectivement les services PF/EN dans tous les PMA des postes de santé (identifier et former les prestataires (féminin surtout))

200

I4.2 Mettre l'accent sur les méthodes à longue durée

I4.3 Mettre en place des activités avancées et de distribution à base communautaire (DBC) pour offrir les services PF/EN adaptés (faire le lien avec l'approche communautaire en cours)

300

I5. Contraintes religieuses et persistance des pratiques culturelles constituant un frein à la PF/EN

I5.1 Mettre en œuvre 'une communication pour changement de comportement sur la PF/EN (Approche Agents de Santé Communautaire) ‘ K4.1)I5.2 Disséminer de l'outil "Islam et Espacement des naissances"

100

I5.3 Elaborer et diffuser une Fatwa sur PF/EN par les Oulémas

50

J1.Non adoption de la Loi sur la sante de la reproduction

J1.1 Renforcer le plaidoyer auprès du Ministère de la femme (MASEF) et du MS pour la transmission du projet

de Loi sur la SR au parlement

10

J1.2 Sensibiliser les parlementaires sur les avantages de la Loi SR et son adoption

J2.Inadaptation des servies de PF/EN existants à la spécificité des jeunes et adolescents

J2.1 Intégrer les services adaptés aux jeunes dans les Centres de Santé (aménagement des horaires, circuit de service adapté et indépendant, local assurant la discrétion)

100

J2.2 Encourager l'approche "Pair Educateur" et orientation vers les Structures de santé

 100

J2.3 Former le personnel sanitaire à la prise en charge de la SR spécifique aux jeunes et ados

 100

J3. Persistance des préjugés et des obstacles socioculturels a l'utilisation des services de PF/EN

J3.1 Mener des campagnes CCC adaptées aux jeunes et adolescents (Utilisation des TIC comme canal de dissémination des messages adaptés, etc.)

50

J3.2 Renforcer les services adaptés aux jeunes et adolescents dans les Centres d'écoute et conseils existants

50

Amélioration de la qualité des services PF/EN en milieu urbain

K1.Non application des Normes et standards en matière de PF/EN par les prestataires (Sage femmes)

K1.1 Former/recycler les Sages-femmes sur les normes et standards en matière de PF/EN (I3.1)K1.2 Renforcer la supervision formative et le monitorage (A3.1)K1.3 Améliorer le mécanisme de motivation des Sages-femmes prestataires cliniques

K2.Faible capacité des prestataires en technologies contraceptives

K2.1 Former des prestataires en technologies contraceptives

150

K2.2 Acquérir du matériel pédagogique pour la formation pratique

100

K3.Non disponibilité permanente de toute la gamme de produits contraceptifs

K3.1 Evaluer rigoureusement chaque année les besoins en produits contraceptifs par gamme et reconstituer régulièrement les stocksK3.2 Accélérer la mise en œuvre de la stratégie de sécurisation des produits SR (SPSR)

K4.Persistance des contraintes à K4.1 Mettre en place une communication pour le

300

l'utilisation des services PF/EN du fait de la non implication des hommes et des religieux

développement la PF/EN (utilisation des TIC pour envoyer les messages adaptés, séances dans les maternités avec l'Iman etc.)K4.2 Disséminer l'outil "Islam et Espacement des naissances"(I5.2)K4.3 Elaborer et diffuser 'une Fatwa sur PF/EN par les Oulémas (I5.3)

TOTAL 25 910 000 USD

A ce montant, il faut ajouter 90.000 $ pour les activités de suivi et le renforcement de la composante Santé maternelle du système SNIS. Le budget total est donc 26 000 000 USD.

6.2 Plan de mise en œuvre et de suivi

L’OMD 5 a peu de chances d’être atteint d'ici 2015 cependant s'il est soutenu par de bonnes politiques, des stratégies de mise en œuvre et actions, couplées à un engagement politique fort, un financement adéquat et des capacités institutionnelles, le RMM sera fortement réduit sauvant ainsi des milliers de mères et leurs nouveau-nés .La mesure des performances et la prise de décisions correctives à temps sont entravées par un suivi insuffisant du système, notamment l’évaluation de l'efficacité des services en termes de couverture ou de résultats à tous les niveaux. En faisant un suivi régulier et en utilisant les outils appropriés, on sera à même de savoir si on est sur la bonne voie.

La stratégie de mise en œuvre du cadre d’accélération de l’OMD5 se base sur le développement des partenariats, des modalités et dispositifs au niveau régional et au niveau national et la définition des rôles et responsabilités des différents acteurs gouvernement, OSC et PTF. Cette stratégie se base sur les principes suivants : (i) la participation des populations et la valorisation du capital socio organisationnel communautaire (ii) la mobilisation de l’ensemble des acteurs dans le cadre d’une approche multisectorielle prenant en compte le caractère multidimensionnel de la problématique de la mortalité maternelle, (iii) la recherche de la complémentarité et l’optimisation des ressources (iv) la définition des rôles en fonction des avantages comparatifs de chaque secteur.

Le dispositif de mise en œuvre du présent CAO se fera dans le cadre de celui prévu dans le PNDS ( sous le leadership du Ministre de la santé et du MAED à travers la mise en place d’un Comité national de pilotage du PNDS (CNPP- PNDS 2012-2020)). Il comprend alors les trois niveaux du système national de santé. Les responsabilités de chaque niveau de la pyramide sanitaire sont telles que décrites ci-dessous.

Modalités de mise en œuvre

La mise en œuvre du CAO se fera dans le cadre du dispositif institutionnel de pilotage cité plus haut. La première étape de l’opérationnalisation du CAO sera l'élaboration d'un plan d'action annuel par chaque structure déconcentrée en collaboration avec l’ensemble des

acteurs intervenant dans sa Wilaya et Moughataa. Après validation, les plans opérationnels seront soumis pour financement au CNPP afin de l’intégrer au plan de financement de l’année (référence document PNDS 2012 2020)...

Tenant compte des principes cités plus haut, le schéma de mise en œuvre du CAO repose sur une définition claire des taches pour chaque intervenant.

Le ministère de la santé à travers ses structures centrales et décentralisées (DRASS, District, PS et USB) est le responsable de la mise en œuvre du Cadre d’accélération. Plus spécifiquement ses missions sont la mise en œuvre, la programmation et la planification annuelle, le suivi de la mise en œuvre du CAO, la coordination avec les différents intervenants et les partenaires, la mobilisation des ressources pour le financement du CAO, la collecte des données, la production de l’information stratégique et le Suivi évaluation.

Le Ministère de la santé responsable principal de la mise en œuvre aura à travailler étroitement avec les autres secteurs partenaires notamment :

Le Ministère de la Justice apporte son appui dans l’adoption et la promulgation de la loi sur la santé reproductive et la création d’environnements juridiques favorables à la santé.

Le Ministère des Affaires sociales, de la famille et de l’enfant contribue dans la promotion et la protection des droits reproductifs des femmes, la sensibilisation à travers ses structures relais aux changements de comportements et à l’utilisation des services, la mobilisation des organisations féminines en faveur du CAO et de la santé maternelle. Il collabore étroitement avec le Ministère de la santé pour l’information et la sensibilisation des populations et des acteurs institutionnels, en faveur de la réalisation de l’OMD 5 et pour un changement de comportements propices à la santé maternelle.

Le Ministère des finances a des rôles essentiels notamment la mobilisation effective des ressources financières, les subventions l’inscription des lignes budgétaires pour les besoins de fonctionnement, de motivation, de référence et d’approvisionnement des structures de santé.

Le Ministère de la Communication dispose de potentialités importantes en particulier dans les domaines de la communication mass medias, l’appui à l’élaboration des outils et des supports IEC, la conduite des campagnes de sensibilisation sur la fréquentation des services, le changement de comportements et le don du sang.

Le Ministère de la Jeunesse et des sports apporte son appui dans l’amélioration de l’accès des jeunes et des adolescents aux services de PF/EN adaptés, la promotion des environnements favorables à la santé des jeunes et des adolescents, la mobilisation des réseaux et associations des jeunes au profit de la réalisation de l’OMD5 et la sensibilisation des jeunes et des adolescents sur des comportements sexuels sains.

Le Ministère de l’orientation islamique apporte son concours par la lutte contre les pratiques néfastes attribuées à l’islam, la prise de fatwas et leur diffusion, la dissémination de l'outil "Islam et Espacement des naissances"  et la mise à contribution des imams et des ulémas pour l’atteinte de l’OMD5.

Le CNLS est le premier partenaire pour l’extension du paquet PTME aux maternités CS et HC. Rappelons que la PTME est une intervention du Plan stratégique national de Lutte contre le VIH et Sida.

Les OCB et les ONG jouent un rôle fondamental de proximité en matière d’information, éducation et sensibilisation des femmes, des familles et des communautés. Elles complètent l’action de l’Etat par la communication sociale pour la lutte contre les préjugés et obstacles socio culturels, la sensibilisation pour la création de la demande, le changement de comportements et pour la fréquentation et l’utilisation des services, la contribution à la fourniture aux femmes et aux familles d’informations de qualité sur la santé maternelle et la PTME et la Communication pour le changement de comportement.

Les PTF apportent leur appui technique et financier à la mise en œuvre du CAO en fonction de leurs domaines d’intervention et sur la base de la programmation de la mise en œuvre.

Suivi et l’évaluation :

a) Suivi

Au plan national :

Le système de fonctionnement sera identique à celui décrit dans le PNDS.

Au niveau intermédiaire et périphérique :

Le suivi est assuré par les Equipes Cadres de district (ECD) à travers les monitorages mensuels, les réunions de coordination au niveau régional et central, les supervisions périodiques (mensuelles pour les ECD, trimestrielles pour les ECR) et les rapports d’activités.

b) Evaluation :

Il est prévu deux évaluations pour le présent cadre d’accélération: une évaluation à mi-parcours, à la fin de l’année 2013, pour réorienter et/ou renforcer

les actions ; et une évaluation finale pour mesurer les résultats obtenus en fin 2015.

Ainsi, le processus de l’évaluation à mi-parcours démarrera dès juin 2013 et celui de l’évaluation finale commencera en septembre 2015. Pour chaque évaluation on aura :

une évaluation interne ; une évaluation externe ; des études ou enquêtes spécifiques à déterminer selon les besoins.

Les principaux indicateurs de suivi seront ceux prévus pour atteindre les cibles des OMD 5. Les niveaux de ces indicateurs tels que précisés dans le rapport de suivi ROMD 2010 serviront de niveau de départ. Au cours de l’évaluation, ces chiffres/proportions seront comparés aux chiffres qui seront obtenus en 2015.

Tableau 18 : Indicateurs 2015Indicateurs

OMDIndicateurs de

processusNiveau en

2007 Cible

en

(MICS) 2015OMD 5

Taux de mortalité maternelle

Proportion d’accouchement assisté par du personnel qualifié

Taux de prévalence contraceptive

Assistance par un personnel qualifié

61% 80%

Besoins à couvrir en matière de planning familial

24,6%

Nombre de structures offrant les SONU de base par district

Enquête SOU 20055/51

Nombre de structures offrant les SONU Complets par Wilayas

Enquête SOU 200513(5à NKC et 8à l’intérieur du pays)

Taux d’accouchement dans les structures de SONU par rapport aux naissances attendues

Enquête SOU 200537% ‘(norme 15%)

Taux de césarienne 1,10% (norme entre 5 et15%)

enquête SOU 2005

Taux de consultations post natales

22%

Taux de létalité (Nbre de décès sur Nbre de complications reçues

1,3% (norme INF à 1%) enquête SOU 2005

Tableau 19 : Plan de mise en œuvre et de suivi

ObjectifActivités par intervention

Calendrier de mise en

œuvre Indicateurs pour le suivi PartenairesOMD Responsables

(2012 - 2015) (annuellement)

2 2 2 2 20 0 0 0 01 1 1 1 1

1 2 3 4 5

Cible 5A : Réduire le taux de mortalité maternelle de ¾ entre 1990 et 2015, à 232 décès pour 100 000 naissances vivantes

A. Extension de la couverture et de l’accès des SONU à toutes les

formations sanitaires (PS et CS et HR).

A1.1 Intégrer /renforcer les fonctions SOUC dans chaque hôpital régional et les fonctions SOUB au niveau de chaque CS Moughataa (40 SOUB et 6 SOUC)

Nbre de Moughataa/district avec 1 SOUB Nbre de capitale régionale avec 1SOUC

MS, UNFPA, UNICEF, OMS,

A1.2Renforcer les plateaux techniques des CS et des Hôpitaux (bloc chirurgical, boites de chirurgie, appareils d'anesthésie, tables chauffantes, boites accouchements et boites épisiotomies ventouses obstétricales etc.)

Nbre de CS et HR répondant aux normes en personnels

A2.1Créer une ligne budgétaire suffisante par région au profit des SONU (médicaments d'urgence, Kits de césarienne, consommables médicaux, motivation pour les gardes, carburant pour les urgences)

Ligne budgétaire pour les SONU Nbre de jours de rupture de stock en médicaments et consommables

A2.2Tenir un atelier de plaidoyer auprès du Ministère des finances (Pour une meilleure

Rapport de l’atelier

-A2.3Elaborer et adopter une politique de délégation des taches " task shifting" (document à élaborer)

Document adopté

MS, UNFPA, UNICEF, OMS,

A2.4Mettre en place un système d’affectation rotatif du personnel en fonction des régions sanitaires

Système mis en placeA2.5Respecter des normes optimales en matière d'allocation des ressources humaines et lutter contre la mobilité excessive

A2.6 Doter les CS et Hôpitaux régionaux en ressources humaines compétentes (gynécologues, sages-femmes et anesthésistes)

Normes nationales respectées

Cible 5B : Rendre

l’accès à la santé de la reproducti

on universel

d’ici à 2015

A31 Dynamiser et systématiser les supervisions à tous les niveaux de la pyramide sanitaire

A3.2améliorer le recueil et traitement des données sur les SOU au niveau district et régional

Données SOU disponibles au niveau district et régional

A2.3évaluer tous les 2 ans la couverture et l'utilisation des SOU (enquête SOU)A1.1 Intégrer /renforcer les fonctions SOUC dans chaque hôpital régional et les fonctions SOUB au niveau de chaque CS Moughataa (40 SOUB et 6 SOUC) Nbre de CS et HR ayant

les fonctions SOUB et SOUC au complet

MS, UNFPA, UNICEF, OMS,

COOP ESPAGNOLE

A1.2Renforcer les plateaux techniques des CS et des Hôpitaux (bloc chirurgical, boites de chirurgie, appareils d'anesthésie, tables chauffantes, boites accouchements et boites épisiotomies ventouses obstétricales etc.)

Nbre de CS et HR renforcés

A2.1Créer une ligne budgétaire suffisante par région au profit des SONU (médicaments d'urgence, Kits de césarienne, consommables médicaux, motivation pour les gardes, carburant pour les urgences) Ligne budgétaire créée

B. Renforcement du dispositif de disponibilité

de sang de qualitéCréer ou renforcer des centres régionaux de transfusion sanguine au niveau des hôpitaux de toutes les toutes les régions (chaines de froid, réactifs et consommables)

Nbre de banques de sang fonctionnelles

MS, UNFPA, UNICEF, OMS,

- Renforcer en personnel formes

Budget renforce

MS, UNFPA, UNICEF, OMS,

COOP ESPAGNOLE

Renforcer le budget de fonctionnement du CNTS

- Organiser des séances de sensibilisation de la population pour le don de sang volontaire Nbre de séances faites--Associer les leaders religieux et artistes pour le don de sang volontaire-Organiser des campagnes d’information sur les avantages du don de sang et la sécurité transfusionnelle Nbre de campagnes

faites-Organiser des séances de sensibilisation de la population pour le don de sang volontaire

Nbre de séances faitesC. Amélioration du système de référence et de recoursInstaurer des directives et standards de la référence recours (sur la base de la carte sanitaire en cours)

Directives définies et mises en œuvre

MS, UNFPA, UNICEF, AFD OMS, COOP ESPAGNOLE

Subventionner le carburant des ambulances pour les évacuations sanitaires politique de gratuité

mise en place dans les zones cibles

Indemniser l'accompagnement sanitaire

Impliquer les communes rurales dans la gestion et le financement des évacuations des urgences obstétricales (document cadre et renforcement des capacités des communes pour la mise en œuvre)

Nbre de communes rurales impliquées

Financer la logistique nécessaire (ambulance pour les communes

 Nbre d’ambulances achetées

ciblées)Prendre en charge les évacuations de patientes indigentes (forfait ou commune rurale)Instaurer un circuit de référence et contre référence au niveau district, régional et nationalMettre en place des supports et fiches de référence et contre référencemettre en place une ligne verte urgences auprès des opérateurs de téléphonie mobile (réseau GFU)

 Ligne verte fonctionnelle

Contracter avec des transporteurs privés pour évacuer les urgences

Nbre de contrats signés

MS, UNFPA, UNICEF, AFD, OMS, COOP ESPAGNOLE

Equiper les hôpitaux et les CS de district en matériel nécessaires pour les références et moyens financiers d’entretien (ambulances médicalisées, système de communication)

Nbre d’ambulances médicalisées acquises

D/ Institutionnalisation des audits de décès maternels

Nbre d'accoucheuses auxiliaires formées ou recrutées

Elaborer une note ministérielle instaurant les audits des décès maternels au niveau des FS de référence

Note ministérielle publiée

Notifier tous les décès maternels (registre régional et national)

Nbre de décès maternels par an connu

MS, UNFPA, UNICEF, AFD, OMS, COOP ESPAGNOLE

auditer tous les décès maternels au niveau des maternités de référence

Proportion de maternités de références pratiquant les audits de décès maternels

Renforcer les capacités des prestataires en audits (30gynécologues, 70 SF)

Nbre de prestataires formés

Sensibiliser tous les prestataires des maternités sur le but et l’intérêt des audits des décès maternels

E./ Extension de la Consultation

prénatale de qualité surtout dans les zones

rurales et

périurbainesMettre à niveau les plateaux techniques des PS (équipements médicaments et consommables)

Nbre de PS cibles dotéesDévelopper des activités avancées et/ou mobiles pour offrir des services de CPN par les Centres et les postes de santé dans les zones à faible couverture de CPN Nbre de sorties par an Former et positionner des accoucheuses auxiliaires dans les postes de Sante des régions à faible couverture de CPN

Nbre de PS possédant au moins une accoucheuse auxiliaire

Identifier, former et positionner des Agents de Sante Communautaires "Femmes" dans les zones reculées sans FS Nbre d’ASC en fonctionFormer le personnel des PS en CPN recentrée, accouchement assisté et Cpost natale

Nbre de prestataires formés

Mettre à niveau toutes les maternités des CS et Hôpitaux (matériel de CPN, en consommables, médicaments d’urgence)Disséminer le protocole des CPN recentrées à travers des affiches murales et posters dans les salles de CPNDévelopper des activités avancées et/ou mobiles pour offrir des services de CPN par les Centres et les postes de santé dans les zones à faible couverture de CPN

Proportion de districts faisant des activités avancées

F/ Amélioration de l’accès (physique et financier) aux services d’accouchement assiste surtout dans les zones rurales et périurbainesDoter les maternités en équipement médical, consommables et médicaments essentiels pour l'accouchement au

Nbre de maternités dotées

niveau des postes de santé (300) et Centres de Santé (35) des régions ruralesRecycler/former des accoucheuses auxiliaires et des sages-femmes sur les procédures de prise en charge de l'accouchement et du partogrammeMettre en place un dispositif de supervision formative sur le respect des normes et procédures d'accouchement et du post partum immédiat (renforcer les capacités financières, logistiques et humaines des districts sanitaires en suivi-supervision).Fournir un effectif réaliste en personnel (Basé sur l'analyse des charges de travail à fournir) ;

Nbre de maternités ayant les normes en personnels prestataires

Renforcer les écoles de formation des sages-femmes ;

Nbre d’écoles de formation paramédicales appuyées

Porter à l'échelle le forfait obstétrical dans toutes les régions du pays

Proportion de districts de santé, inclus dans le forfait obstétrical

Promouvoir la gratuite de l'accouchement dans les régions les plus pauvres

Nbre de zones pauvres avec gratuite de l’accouchement

Appui aux activités des relais communautaires

Développer des outils en matière de CCC

MS, UNFPA, UNICEF, AFD,

OMS, COOPESPAGN

OLE, BM, AWRE/USAID?

Identifier et former des relais communautaires sur les signes de danger de la grossesse, de l'accouchement et du post partumG/ Amélioration de la couverture en consultation post nataleIntégrer effectivement de la CpostN dans le PMA de toutes les maternités

Taux de Cpost NatInstaurer la Supervision formative et monitorage régulièrement Recycler le personnel des formations sanitaires sur la prise en charge de la CpostN

Mettre en place un programme d'éducation postpartum dans les maternités (CIP et dépliants)

instaurer les VAD en post partum par des relais communautaires

H/ Extension des paquets PTME aux maternités des centres de santé et des hôpitauxIntégrer la PTME dans le paquet de la CPN (Mise en place des réactifs, laboratoires et ARV) dans les maternités des CS et les hôpitaux

Nbre de maternités offrant la PTME

Mettre en place le plateau technique pour le dépistage précoce chez le Nné (PCR)instaurer la délégation de la tache de prescription des ARV Former les prestataires (CS et hôpitaux) sur le paquet PTME, la Communication, le Counseling spécifique et la prescription des ARV

Nbre de prestataires formés

I/ Extension des services PF/EN au milieu ruralIntégrer les spécificités du milieu rural (intégration de la DBC, Activités avancées, etc.) dans la définition des normes et standards de la PF/EN pour le milieu rural

Faire un plaidoyer auprès des autorités nationales pour le financement du plan repositionnement de la PF/EN MS, UNFPA,

UNICEF, AFD, OMS,

COOPESPAGNOLE, BM,

AWRE/USAID?

Dégager une ligne budgétaire spécifique à l’achat des contraceptifs Ligne budgétaire

dégagée-Former les prestataires sur les normes et standards de la PF/EN et Nbre de prestataires

ciblés formés

sur les avantages de la PF/EN sur la réduction de la mortalité maternelle et en insistant sur le droit des femmes à la contraception-Développer une stratégie d'offre active avec les prestataires

Intégrer effectivement les services PF/EN dans tous les PMA des postes de santé (identifier et former les prestataires (féminin surtout))Mettre l'accent sur les méthodes à longue durée

Mettre en œuvre 'une communication pour changement de comportement sur la PF/EN (Approche Agents de Santé Communautaire)

Plan de communication élaboré et mis en œuvre

J/ Amélioration de l'accès des jeunes et des adolescentes aux services de PF/EN adaptes

-Renforcer le plaidoyer auprès du Ministère de la femme (MASEF) et du MS pour la transmission du projet de Loi sur la SR au parlement-Sensibiliser les parlementaires sur les avantages de la Loi SR et son adoption

I intégrer les services adaptés aux jeunes dans les Centres de Santé (aménagement des horaires, circuit de service adapté et indépendant, local assurant la discrétion)

Encourager l'approche "Pair Educateur" et orientation vers les Structures de santé-Former le personnel sanitaire à la prise en charge de la SR spécifique aux jeunes et ados

Projet de loi SR transmis au parlementProjet de loi adopté

Mener des campagnes CCC adaptées aux jeunes et adolescents (Utilisation des TIC comme canal de dissémination des messages adaptés, etc.)Renforcer les services adaptés aux jeunes et adolescents dans les Centres d'écoute et conseils existants

Mener des campagnes CCC adaptées aux jeunes et adolescents (Utilisation des TIC comme canal de dissémination des messages adaptés, etc.)

Renforcer les services adaptés aux jeunes et adolescents dans les Centres d'écoute et conseils existantsK/ Amélioration de la qualité des services PF/EN en milieu urbainFormer/recycler les Sages-femmes sur les normes et standards en matière de PF/EN

Nbre de prestataires formés

Renforcer la supervision formative et le monitorage

Améliorer du mécanisme de motivation des Sages-femmes prestataires cliniques-Former des prestataires en technologies contraceptives Nbre de prestataires

formés-Acquérir du matériel pédagogique pour la formation pratique

Evaluer rigoureusement chaque année les besoins en produits contraceptifs par gamme et reconstituer régulièrement les stocksAccélérer la mise en œuvre de la stratégie de sécurisation des produits SR (SPSR)

Quantités à commander annuellement connue

Mettre en place une communication pour le développement la PF/EN (utilisation des TIC pour envoyer les messages adaptés, séances dans les maternités avec l'Iman etc.)

Plan de communication élaboré

Disséminer l'outil "Islam et Espacement des naissances"

Nbre de région ayant bénéficiées de la dissémination de l’outil

Elaborer et diffuser d'une Fatwa sur PF/EN par les Oulémas Fatwa disponible

Tableau 20 : Indicateurs de la situation de référence (Tirés du PNDS)

Indicateurs Unité Baseline (2011)

Projection fin 2015

Projection fin 2020

Mortalité maternelle (MM) p100.000 550,00 399,40 218,95

% d’accouchements assistés par personnel qualifié 48,4% 62,0 84,5%

%

% d’accouchées bénéficiant d’un suivi post-natal (au moins un)13,0%

62,0%

84,5%

% des grossesses avec complications traitées dans les structures SOUB ou SOUC

59,0%64,0

%73,5%

Taux de Césariennes 1,4% 2,5% 5%

% de femmes enceintes avec risque de prématurité traitées aux stéroïdes anténataux par un agent de Santé formé

0,0%50,0

%90,0%

 Indicateurs et niveaux de prise en charge PNDS 1 (Fin 2015)

PNDS 2 (Fin 2020)

% de femmes en âge de reproduction demandant et utilisant actuellement une méthode de contraception

24,5% 32,5% 62,5%

Proportion de femmes de 10 à 16 ans qui reçoivent le vaccin HPV 0,0% 30,0% 50,0%

% de femmes enceintes ayant accompli 4 visites CPN incluant le test des urines

4,0% 35,0% 75,0%

% de mères ayant accouche dans les 12 derniers mois protégées contre le tétanos

33,0% 60,0% 95,0%

% des femmes enceintes anémiques recevant une supplémentation de fer

ND 70,0% 95,0%

% de femmes enceintes séropositives recevant un régime complet prophylactique d’ARV pour réduire la TME du VIH

3,5% 70,0% 90,0%

% des femmes enceintes éligibles recevant des ARV 11,0% 45,0% 75,0%

Couverture sanitaire (dans un rayon de 5 km) 67,0% 72,0% 90,0%

Disponibilité des personnels communautaires (agents de santé communautaire et relais communautaires)

5,0% 80,0% 85,0%

Disponibilité des RHS au niveau du poste de santé selon les normes 50,0% 75,0% 90,0%

Disponibilité des RHS au niveau du centre de santé selon les normes 60,0% 90,0% 95,0%

Disponibilité des RHS au niveau de l’hôpital intermédiaire selon les normes

70,0% 95,0% 95,0%

Disponibilité des RHS au niveau de l’hôpital central selon les 30,0% 60,0% 80,0%

normes

Disponibilité des intrants communautaires 2,0% 80,0% 85,0%

Disponibilité des médicaments et consommables essentiels au niveau du poste de santé

30,0% 75,0% 95,0%

Disponibilité des médicaments et consommables essentiels au niveau du centre de santé

30,0% 90,0% 95,0%

Disponibilité des médicaments et consommables essentiels au niveau de l’hôpital intermédiaire

60,0% 95,0% 95,0%

Part de la dépense publique de santé du niveau périphérique (postes et centres de santé) en pourcentage des dépenses publiques de santé

17,0% 25,0% 35,0%