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51 pratique
ordonnance commentée
Actualités pharmaceutiques n° 518 Septembre 2012
L’épidémiologie de l’arthrose est superposable à l’allongement de l’espérance de vie. Cette affection
touchait environ 4 % de la population en 1900, 12,4 % en 1988 et les études pré-voient une prévalence de 22 % à l’horizon 2030. En France, la moitié de la population des plus de 65 ans et 85 % des sujets de plus de 70 ans, soit au total plus de 6 mil-lions de personnes sont concernées.
Profil du patientLe patient est un homme marié de 61 ans, mesurant 1,73 m pour 95 kg. Ancien rugbyman, puis marathonien pendant 30 ans, il souffre d’arthrose chronique à la hanche droite et aux genoux. Il ne s’entraîne plus depuis dix ans et a pris beaucoup de poids. Il ne souhaite pas, pour l’instant, se faire opérer de la hanche et des genoux, comme le lui conseille son
rhumatologue.
Historique médicamenteuxM. Lacroix présente une hypercholestéro-lémie, traitée par Tahor® 10 mg, prescrit par son généraliste. De temps en temps, son rhumatologue réalise des infiltrations pour soulager ses douleurs. Il n’en a pas bénéficié depuis trois mois.
Recevabilité de l’ordonnanceL’ordonnance, qui émane d’un méde-cin rhumatologue, est à renouveler. Elle est datée, signée et sécurisée, et l’âge comme le poids du malade sont préci-sés (figure 1). Elle est donc recevable. Les produits génériques pour Topalgic® 50 mg (tramadol) et Voltarène® 50 mg (diclofénac) sont acceptés par le patient.
Questions préalables indispensables « Prenez-vous d’autres traitements
(même en automédication) ? » Réponse : « Non. »
« Votre traitement a-t-il fait l’objet de changements ? » Réponse : « Non, pas depuis plusieurs mois. »
Analyse du traitement Diclofénac 50 mg (Voltarène®) : anti-
inflammatoire non stéroïdien (AINS) dérivé de l’acide phénylacétique du groupe des acides arylcarboxyliques, il possède une activité anti-inflammatoire, antalgique et antipyrétique. Il inhibe la synthèse des pros-taglandines et l’agrégation plaquettaire. Cytotec® 200 mg : antiulcéreux gastri-
que, le misoprostol est un analogue syn-thétique de la prostaglandine E1. Tramadol 50 mg (Topalgic®) : analgé-
sique opioïde d’action centrale, le trama-dol est un agoniste pur non sélectif des récepteurs morphiniques mu, delta et kappa, avec une affinité plus élevée pour les récepteurs mu. Les autres mécanis-mes participant à ses effets analgésiques sont l’inhibition de la recapture neuronale de noradrénaline et l’augmentation de la libération de sérotonine. Le tramadol pré-sente un effet antitussif, mais pas d’effet dépresseur respiratoire ou modificateur de la motilité gastro-intestinale. Voltarène emulgel® : cet AINS en gel
possède des propriétés locales antalgi-ques et anti-inflammatoires liées à l’inhibi-tion de la synthèse de prostaglandines.
Effets indésirables Diclofénac 50 mg (Voltarène®) : trou-
bles gastriques et intestinaux (brûlures d’estomac, nausées, digestion difficile, diarrhée, douleurs abdominales, plus rarement ulcère de l’estomac, hémorragie digestive), étourdissements. Ce médica-ment peut diminuer les défenses immu-nitaires ou masquer des signes d’infec-tion. D’autres effets indésirables sont plus rares : allergies (urticaire, rougeurs et
et des genoux, corhumatologue.
« Non. »
Figure 1.
Une personne âgée souffrant de gonarthrose chronique
La gonarthrose désigne l’arthrose affectant l’articulation du genou. Elle constitue la première cause
d’incapacité fonctionnelle chronique dans les pays développés. Du point de vue épidémiologique,
tous sexes confondus, le genou est l’articulation la plus fréquemment atteinte. Ainsi, la gonarthrose
touche 20 à 30 % des sujets âgés de 60 à 70 ans et 40 à 50 % des plus de 80 ans.
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démangeaisons cutanées, crise d’asthme, œdème). Cytotec® 200 mg : céphalées, vertiges,
troubles digestifs, flatulences. Tramadol 50 mg (Topalgic®) : troubles
digestifs (douleurs abdominales, nau-sées, vomissement, sécheresse buccale, constipation), hypertension, palpitations, tachycardie, sueurs, vertiges, somnolence, fatigue, anxiété, cauchemar, maux de tête, réactions allergiques cutanées, déman-geaisons, rétention urinaire, vision floue, tremblements, bourdonnements d’oreille. Voltarène emulgel® : irritations cuta-
nées, photosensibilisation.
Suivi du traitement Surveillance très régulière de toutes
lignées sanguines : numération-formule sanguine, plaquettes (diclofénac). Suivi des fonctions hépatiques (transa-
minases) et rénales (rétention hydrosodée) (diclofénac, tramadol).
Médicaments d’automédication à proscrire Avec le diclofénac, la prise d’autres
anti-inflammatoires comme l’ibuprofène, l’aspirine, les sels de lithium ou de potas-sium est déconseillée. Il est recommandé d’éviter tout produit conseil à base d’anti-coagulants coumariniques, particulière-ment le mélilot, mais aussi la vigne rouge, le marron d’Inde, le petit houx, toutes les huiles essentielles d’agrumes à forte dose, d’angélique ou de khella. Avec le tramadol, le patient doit éviter
l’alcool sous toutes ses formes, l’aspirine et tous les fluidifiants sanguins, les sirops anti-toux sèches contenant de la codéine ou des analogues, les antiallergiques et les sédatifs. Tout traitement à base de milleper-
tuis (même homéopathique au-delà de
4 CH) doit être évité, car c’est un induc-teur enzymatique qui va réduire au bout d’une dizaine de jours l’efficacité de l’en-semble des traitements du patient.
Chronobiologie du traitement (sauf indication médicale contraire) Diclofénac 50 mg (Voltarène®) : la
posologie, qui doit être adaptée en fonc-tion des douleurs, est de 1 à 2 comprimés
par jour au milieu d’un repas conséquent. M. Lacroix ne prenant pas de petit-déjeu-ner, les prises de diclofénac seront plutôt effectuées le midi, voire le soir. Ce médicament contre la douleur et l’inflam-mation n'est pris qu'en cas de besoin. Cytotec® 200 mg : la posologie doit
être répartie ici en deux prises par jour, soit 1 comprimé après le repas de midi et celui du soir ou, si nécessaire, au coucher. Le misoprostol est d’autant plus actif que le repas est riche en protéines, en aliments contenant de l’histamine ou son précurseur, la tyramine (fraises, épinards, choucroute, vin blanc, champagne, viandes, poissons, notamment en conserves ou conservés longtemps sur la glace, coquillages, crus-tacées, fromages fermentés – camenbert, roquefort, gruyère...–, levures, blanc d’œuf cru, chocolat, surtout le noir, très riche en cacao...) et ne se finit pas par un café. Les comprimés doivent être avalés avec un grand verre d’eau.Ce traitement protège des brûlures gas-triques. En cas d’oubli, un comprimé peut être pris au moment de troubles, après un repas. Tramadol 50 mg (Topalgic®) : la posolo-
gie, qui doit être adaptée en fonction des douleurs, est de 1 comprimé toutes les 6 à 8 heures, jusqu’à 3 par jour, pendant ou en dehors des repas. Les comprimés sont avalés avec un grand verre d’eau sans être ni cassés, ni écrasés, ni croqués et ni mâchés.Ce traitement soulage la douleur. Il ne doit être administré que quand la personne souffre. En cas d’oubli, la dose doit être prise dès que possible. Il faut ensuite res-pecter 6 heures avant de prendre la dose suivante, sans la doubler. Voltarène emulgel® : en application
locale 1 à 2 fois par jour en massage doux et prolongé, uniquement sur une peau saine et jamais sous forme de pansement occlusif. Il est impératif de se laver soi-gneusement les mains après utilisation.
Signes d’alerte Certains symptômes nécessitent d’orien-ter le patient vers son médecin traitant :– allergie cutanée avec rash ;– brûlures gastriques, sang dans les selles, vertiges, œdèmes, problèmes respiratoires ;
– somnolence, vertiges, vision floue... ;– douleurs musculaires ou des tendons surtout dans les membres inférieurs, crampes persistantes (Tahor®).
Ce qu’il ne faut surtout pas oublier de dire au patient L’apparition d’un symptôme nouveau
doit conduire le patient à consulter. Les prudence est de mise lors de la
conduite de véhicules et de l’utilisation
de machines, certains de ces médica-ments pouvant entraîner des vertiges ou de la somnolence. Le jour d’un prélèvement sanguin
avec un bilan lipidique, un jeûne d’au moins 12 heures doit être prévu (prise de sang à 8 heures, dernière prise alimen-taire à 20 heures) et toute activité sportive importante interrompue 48 heures avant.
Conseils associésLe patient doit mettre au repos l’articula-tion pendant les périodes douloureuses. Certaines orthèses permettent d’éviter les déformations et de soutenir l’articulation. Le repos ne doit pas être trop prolongé, car il est ensuite plus difficile de remo-biliser l’articulation en cause. Certaines douleurs rhumatismales peuvent être atténuées par l’application de chaleur.En dehors des périodes très douloureuses, la pratique d’une activité physique modérée est recommandée. Pour les arthroses de la hanche, la pratique du vélo est préférée à la marche. En cas d’arthrose de la colonne lombaire, certains mouvements de gymnas-tique sont contre-indiqués. La perte de poids ou le maintien d’un poids “normal” est particulièrement conseillé. L’amaigrissement des patients arthrosi-ques en surpoids retarde l’évolution de la maladie. Pour limiter le risque d’effets indésirables digestifs, la consommation d’aliments irri-tants comme les boissons acides, alcool, café, épices doit être évitée.
Françoise Couic-Marinier
Docteur en pharmacie, Nancy (54)
Déclaration d'intérêts : l'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.
