La GonarthroseLa Gonarthrose

Richard BÉRACASSATRichard BÉRACASSATXavier NICOLAYXavier NICOLAY

1ères Journées Alésiennes d’Orthopédie1ères Journées Alésiennes d’Orthopédie11 octobre 200811 octobre 2008

La gonarthrose statiqueLa gonarthrose statiqueLa gonarthrose statiqueLa gonarthrose statique

Concerne 1 sujet sur cent entre 55 et 64 ansConcerne 1 sujet sur cent entre 55 et 64 ans

2 % des hommes 2 % des hommes 6,6 % des femmes entre 65 et 75 ans6,6 % des femmes entre 65 et 75 ans

favorisé par :favorisé par :

Des déformations fémoro-tibiales Des déformations fémoro-tibiales Des altérations des surfaces articulairesDes altérations des surfaces articulaires Des séquelles traumatiques osseuses Des séquelles traumatiques osseuses Des méniscectomies Des méniscectomies Des ruptures ligamentaires (LCA)Des ruptures ligamentaires (LCA)

Parallèlement, il y a des altérations biochimiques dans le cartilage et une perte de ses propriétés mécaniques

La gonarthrose = problème mécaniqueLa gonarthrose = problème mécaniqueLa gonarthrose = problème mécaniqueLa gonarthrose = problème mécanique

Le morphotype explique souvent Le morphotype explique souvent l’arthrose latéraliséel’arthrose latéralisée

Le morphotype explique souvent Le morphotype explique souvent l’arthrose latéraliséel’arthrose latéralisée

Normo axé Genu varum Genu valgum

La gonarthrose interne sur genu varumLa gonarthrose interne sur genu varumLa gonarthrose interne sur genu varumLa gonarthrose interne sur genu varum

Elle peut potentialiser et aggraver toutes les causes précédentes, avec en plus la surcharge pondérale et la faiblesse du hauban externe

• Un défaut d’axe favorise l’usure d’un compartiment• L’usure accentue la déviation

La gonarthrose externe sur genu valgumLa gonarthrose externe sur genu valgum est moins fréquente : 10 %est moins fréquente : 10 %

La gonarthrose externe sur genu valgumLa gonarthrose externe sur genu valgum est moins fréquente : 10 %est moins fréquente : 10 %

La déviation est fémorale le plus souvent

Déformation en coup de vent : genu varum à droite et genu valgum à gauche

Arthrose fémoro-patellaire souvent associée Arthrose fémoro-patellaire souvent associée

Examiner la marcheExaminer la marcheExaminer la marcheExaminer la marche

Décompensation ligamentaire externe lors de l’appui

Symptômes habituelsSymptômes habituelsSymptômes habituelsSymptômes habituels

DouleursDouleursHydarthroseHydarthroseInstabilitéInstabilité

Classification des lésions du cartilageClassification des lésions du cartilage

Selon le type d’investigation :Selon le type d’investigation :

Radiographie conventionnelleRadiographie conventionnelle

ArthroscopieArthroscopie

Histologie Histologie

IRM, arthroscannerIRM, arthroscanner

Classification arthroscopique:Classification arthroscopique:Classification arthroscopique:Classification arthroscopique:

Cartilage ramolli (dépressible au palpateur)

Fissures linéaires

Fissures en étoile

Lambeaux, clapets (aspect chair de crabe)

Ulcérations profondes

Os sous-chondral à nu sur une large surface

Classification radiologique:Classification radiologique:

Stade 1Stade 1Ostéophytes mineursOstéophytes mineurs

Stade 2Stade 2Ostéophytes sans pincement articulaireOstéophytes sans pincement articulaire

Stade 3Stade 3Pincement articulaire modéréPincement articulaire modéré

Stade 4Stade 4Pincement articulaire avec condensation sous Pincement articulaire avec condensation sous

chondralechondrale

Kellgreen JH, Lawrence JS : Radiological assessment of ostoearthrosis. Ann Rheum Dis 1957.

Classification de Ahlbäck:Classification de Ahlbäck:Classification de Ahlbäck:Classification de Ahlbäck:

1 2 3 4 Usure < 50% 50 à 100% Cupule < 5mm Cupule > 5 mm

Plateaux coupés pour une prothèse

Classification IRM:Classification IRM:

Stade OStade OCartilage normalCartilage normal

Stade 1Stade 1Gonflement et ramollissementGonflement et ramollissement

Stade 2Stade 2Perte de substance < 50%Perte de substance < 50%

Stade 3Stade 3Perte de substance > 50% Perte de substance > 50%

Stade 4Stade 4Os sous chondral à nuOs sous chondral à nu

Stade 1 Stade 2

Stade 3 Stade 4 Documents Y Carillon

Lésions méniscales Œdème Epanchement

Autres apports de l’IRM: Autres apports de l’IRM: Autres apports de l’IRM: Autres apports de l’IRM:

Documents Y Carillon

L’IRM permet de déterminer précisément la L’IRM permet de déterminer précisément la topographie de l'arthrose fémoro-tibialetopographie de l'arthrose fémoro-tibiale

Documents Y Carillon

Evolution de l’arthrose fémoro-tibiale interne:Evolution de l’arthrose fémoro-tibiale interne:

L’usure débute au centre du plateau interne

Hernigou : étude de 250 genoux avec arthrose fem-tib interne

Siège des cupules :

Cupule post. : 12

Cupule centrale : 32

Cupule ant. : 4

Ant

Ant

Coupe du tibia pour prothèse

Usure très antérieure du plateau interne au cours d’une PTG

Signes discrets à rechercherSignes discrets à rechercher

Osteophytes: signe précoce

La gonarthrose entraîne la rupture du LCALa gonarthrose entraîne la rupture du LCA La gonarthrose entraîne la rupture du LCALa gonarthrose entraîne la rupture du LCA

Inversement, la rupture du LCA provoque l’arthrose

(la section du LCA est un modèle expérimental de l’arthrose chez l’animal)

Les ostéophytes ferment l’échancrure et usent le LCA

LCA disparu LCA encore présent

Gonarthrose globale

Osteophytes:

Péripheriques

Pré spinaux Flexum

Appui bipodal

Schuss +++

Profil en appui

Radiographies en appui:

““laxité d’usure”:perte de substance laxité d’usure”:perte de substance cartilagineusecartilagineuse

mise en évidence par unmise en évidence par uncliché en valgus forcécliché en valgus forcé

Analyser la laxité

Cette laxité est visible à la marche, Cette laxité est visible à la marche, lors de l’appui monopodal : lors de l’appui monopodal :

décompensationdécompensation

Quand la déformation s’accentue, il apparaît une laxité dans la convexité

= laxité de distension

Baîllement Subluxation

Laxité interne d’usure

Stress en valgus

Laxité externe de distension

+

Stress en varus

Association des 2

Varus réductible Valgus réductible mais il persistera une laxité interne

Le rééquilibrage avec une prothèse est difficile

Décompensations complexes avec des laxités globales :

Telégoniométrie debout

Angle HKAValgus fémoralAngle FAngle TBâillement

Pangonogramme:

F

T

H

K

A

La phase d’appui monopodal est raccourcie par La phase d’appui monopodal est raccourcie par esquive d’appui, douleur, déficience musculaire. esquive d’appui, douleur, déficience musculaire.

La phase de réception stabilisation et la durée totale La phase de réception stabilisation et la durée totale du mouvement sont allongées.du mouvement sont allongées.

modifications du contrôle de l’équilibre et du mouvement

Que faire ?Que faire ?

Traitement médical Traitement médical Rééducation & physiothérapieRééducation & physiothérapie Infiltrations de corticoInfiltrations de corticoïdesïdesVisco supplémentationVisco supplémentationHygiène de vieHygiène de vieChirurgieChirurgie

Traitement médical:Traitement médical:

Le traitement médical ne peut actuellement supprimer la douleur Le traitement médical ne peut actuellement supprimer la douleur que de façon temporaireque de façon temporaire

médicamentsmédicaments infiltrations infiltrations physiothérapiephysiothérapie diminution du poids et de l’activité diminution du poids et de l’activité

n’ont qu’une action symptomatiquen’ont qu’une action symptomatique

ChirurgieChirurgie

« Nettoyage arthroscopique »« Nettoyage arthroscopique »

OstéotomiesOstéotomies

Prothèses uni compartimentalesProthèses uni compartimentales

Prothèses tri compartimentalesProthèses tri compartimentales

Chirurgie arthroscopiqueChirurgie arthroscopique

Si syndrSi syndrôme méniscal prédominantôme méniscal prédominant

Résultats des nettoyages articulaires par Résultats des nettoyages articulaires par arthroscopie sont variables et ne font arthroscopie sont variables et ne font que repousser de quelques mois ou que repousser de quelques mois ou années l’échéance de l’arthroplastieannées l’échéance de l’arthroplastie

OstéotomiesOstéotomies

Sujet de moins de 65 ansSujet de moins de 65 ans

Gonarthrose uni latéraleGonarthrose uni latérale

Permet de rétablir un équilibre bio - Permet de rétablir un équilibre bio - mécaniquemécanique

La rééquilibration est obtenue par La rééquilibration est obtenue par 3 types principaux d’ostéotomies3 types principaux d’ostéotomies

Ouverture interne Fermeture externe Curviplane

Les prothèses uni - compartimentales:Les prothèses uni - compartimentales:

• Récupération plus rapideRécupération plus rapide• Meilleure mobilitéMeilleure mobilité• Abord mini - invasifAbord mini - invasif• Arthrose d’un seul compartimentArthrose d’un seul compartiment• LCA intactLCA intact• Danger chez les grand obèsesDanger chez les grand obèses

Les prothèses tri - compartimentales:Les prothèses tri - compartimentales:

Lésions étendues des 3 compartimentsLésions étendues des 3 compartiments

Permet un rééquilibragePermet un rééquilibrage

Sacrifient le LCA et parfois le LCPSacrifient le LCA et parfois le LCP

Rééducation délicate : coopérationRééducation délicate : coopération

Mobilité moyenne en flexion 115 °Mobilité moyenne en flexion 115 °

Prothèse « charnières » si destructions majeures Prothèse « charnières » si destructions majeures (faillites ligamentaires, reprise)(faillites ligamentaires, reprise)

Difficultés de la chirurgie prothétique du genouDifficultés de la chirurgie prothétique du genou

Technique rigoureuse, expérience +++Technique rigoureuse, expérience +++

Avenir = chirurgie assistée par ordinateur Avenir = chirurgie assistée par ordinateur Utile pour les reprises et grandes Utile pour les reprises et grandes

déformationsdéformations CoCoût élevéût élevé

C’est fini !