GONARTHROSE et ARTHROSCOPIE - genou.netgenou.net/new/MEDIAS/Dossiers/20/SFA.pdf · Gonarthrose et arthroscopie SFA 2000 Gonarthrose et Arthroscopie Introduction G Bellier Physiopathologie

Gonarthrose et arthroscopie SFA 2000

GONARTHROSE et ARTHROSCOPIE

G Bellier (Paris) B Moyen (Lyon)

X Ayral (Paris)JP Bonvarlet (Paris )

P Djian ( Paris)N Friederich ( Bâle)

D Saragaglia ( Grenoble)


Gonarthrose et Arthroscopie

Introduction G Bellier

Physiopathologie X Ayral

Traitement médical JP Bonvarlet

Chirurgie arthroscopique G Bellier

Résultats de la littérature N Friederich B Moyen

Résultats de l ’étude SFA P Djian D Saragaglia

Ostéotomie et arthroscopie D Saragaglia

Conclusions B Moyen


Gonarthrose et ArthroscopieIntroduction G Bellier







Conclusions B Moyen


ARTHROSE : dégradation du cartilage responsable de douleurs mécaniques ( inf. à 1000 éléments/mm3)

et d’un pincement radiologique en charge (>25%)



Critères d’inclusion

• Gonarthrose (25% minimum de pincement sur RX de face en schuss)

• Avec ou sans arthrose fémoro-patellaire• Gonarthrose primitive• Gonarthrose secondaire (fracture-laxité)• Recul minimum de 6 mois



Critères d ’exclusion

• Arthrose fémoro-patellaire isolée• Nécrose et arthrose• Maladies inflammatoires• Synovite villonodulaire• Arthrose sur prothèse









Conclusions B Moyen









Conclusions B Moyen









Conclusions B Moyen


TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA GONARTHROSE

FEMORO-TIBIALE INTERNE

•Arthroscopie•« Mosaic-Plasty »•Greffes de chondrocytes•Greffe massive ostéochondrale•Ostéotomies•Prothèses


TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES

1. Méniscectomie2. Chondrectomie – Shaving3. Ostéophytectomie4. Ablation de corps étrangers libres5. Synovectomie6. Perforations de Pridie7. Chondroplastie abrasive8. Microfractures


LE DEBRIDEMENT : Toilette articulaire ( Magnuson 1941)

Meniscectomie+ Chondrectomie+ Ostéophytectomie+ Ablation de corps étrangers libres+/- Synovectomie (Friedmann,Tipett)

+/- Section d’aileron rotulien (Johnson,Friedman,Doral)


MENISCECTOMIE

•Partielle,palliative,de propreté (Boyer,Dorfmann)

•D’une languette instable (Ayral)


MENISCECTOMIE : NON

CHONDROPATHIELESION MENISCALE STABLE


MENISCECTOMIE : OUI


CHONDRECTOMIE – SHAVING

Régularisation des bords d’une chondropathie ouverteRégularisation des bords d ’une

chondropathie ouverte


CHONDRECTOMIE – SHAVING

• Excision de clapets cartilagineux–Bénéfique

• Régularisation d’une chondropathieouverte fibrillaire–Illogique

• Cartilage non innervé• Libération de substances nocives


RESECTION D’OSTEOPHYTES• En conflit avec le cartilage

(Jackson,Dandy)

• Des berges condyliennes (Sprague)

• De l’échancrure,de la surface préspinale : FLEXUM


ABLATION DE CORPS ETRANGERS LIBRES

Faire disparaître les sensationsd’accrochage intra-articulaire


TECHNIQUES DE STIMULATION DE L’OSSOUS-CHONDRAL

• Produire une réparation fibrocartilagineuse• En exposant l’os sous-chondral medullaire• Et en produisant un caillot de fibrine• Dans lequel sont des cellules mésenchymateuses

indifférenciées• Capables de se différencier en os ou en cartilage.• En fonction de la présence de facteurs de croissance

variés• Et de facteurs mécaniques (mobilisation immédiate

et décharge 6 semaines)• Le fibrocartilage produit (Collagéne Type II) est

fragile


TECHNIQUES DE STIMULATION DE L’OS SOUS-CHONDRAL

•Perforations sous-chondrales(Pridie 1956)

•Abrasion arthroplastique(Johnson 1979)

•Microfractures (Steadman 1994)


PERFORATIONS SOUS-CHONDRALES DE PRIDIE


CHONDROPLASTIE ABRASIVE


CHONDROPLASTIE ABRASIVE

+ 6 mois


MICROFRACTURES


MICROFRACTURES









Conclusions B Moyen


Résultats des techniques chirurgicales

Littérature nombreuse sur

lavage , shavingperforations , abrasion ,

débridementrésultats, études disparates

interprétation difficile


La seule incision cutanée

même résultat fonctionnel que lavage

débridement

étude pilote sur gonarthroseMoseley B Wray N, Kuykendall D, Willis K, Landon G .AJSM

1996


Méniscectomies12-15 années après méniscectomie partielle:

Bonne fonction :

cartilage sain cartilage sain --> 85% > 85% avec lésions avec lésions --> 50%> 50%

Facteurs de risque:Facteurs de risque:Lésion cartilagineuse, Age > 30ans Lésion cartilagineuse, Age > 30ans genugenu varumvarumMaletiusMaletius W, Messner K: W, Messner K: KneeKnee SurgSurg Sports Sports TraumatolTraumatol ArthArth. .

3(4):2113(4):211--214, 1996214, 1996


Méniscectomiessur gonarthrose

le meilleur pronostic :lésion méniscale

traumatique

Baumgartner 1990, Burk 1990,Oggilvie Harris 1991, Harwin1992, Chang 1993 ...


Le ‘ shaving ‘

Pour les chondropathies ouvertes fibrillaire

( cartilage maladie )les résultats se détériorent avec le temps

Bons1 an 60 %5 ans 29%

peu d ’avantage vs lavage seulOggilvie-Harris D, Jackson R JBJS 69 B 794-7971987


Traitement par microfracturesEtude prospective, nonEtude prospective, non--contrôléecontrôlée

298 cas, recul 7ans298 cas, recul 7ans

CPM 8 sem. 6CPM 8 sem. 6--8 h /jour8 h /jour75 % améliorés75 % améliorés20% inchangés20% inchangés

5 % pires5 % piresSteadmanSteadman JR, JR, RodkeyRodkey W, Singleton S, Briggs K J: W, Singleton S, Briggs K J:

OperativeOperative techniques in Orthopaedics7(4):300techniques in Orthopaedics7(4):300--304, 1997304, 1997


Traitement par microfractures

77 cas : 2ème arthroscopie77 cas : 2ème arthroscopieHybride de cartilage hyalin et Hybride de cartilage hyalin et fibrofibrocartilagecartilage

chondrocyteschondrocytes viables ,viables ,matrice uniformematrice uniforme

SteadmanSteadman JR, JR, RodkeyRodkey W, Singleton S, Briggs K J: W, Singleton S, Briggs K J: OperativeOperativetechniques in Orthopaedics7(4):300techniques in Orthopaedics7(4):300--304, 1997304, 1997


Traitement par microfractures

Etude rétrospective, non-contrôlée

351 cas351 cas ; 162 (46%) contrôlés par questionnaire; 162 (46%) contrôlés par questionnaire

reculrecul 4,4 ans4,4 ans

78% mieux, 18% inchangé, 4% 78% mieux, 18% inchangé, 4% pirepire

PaesslerPaessler HH: HH: ZentralblZentralbl ChirChir 125(6):500125(6):500--504, 2000504, 2000


Traitement par abrasion

Etude rétrospective, nonEtude rétrospective, non--contrôléecontrôlée

423 cas423 cas : : 2 mois sans appui2 mois sans appui

réopérationsréopérations : : 5 ans = 5 ans = 16%16%

Johnson L Johnson L KneeKnee SurgerySurgery 19921992



régénération de régénération de fibrofibrocartilagecartilage

ligne cémentante reconstituée après 4 ligne cémentante reconstituée après 4 ansans

un petit % de collagène type II après 2 un petit % de collagène type II après 2 ansans




52 genoux (44 patients) recul: 3 52 genoux (44 patients) recul: 3 -- 27 27 moismois

51% mieux, 23% inchangé, 26% pire 51% mieux, 23% inchangé, 26% pire

SinghSingh S, Lee CC, Tay BK: Singapore S, Lee CC, Tay BK: Singapore MedMed J 32(1):34J 32(1):34--37,199137,1991


Traitement par débridement


Tous les patients «Tous les patients « candidatscandidats » pour » pour PTGPTG

Recul de 10 ansRecul de 10 ans

191 cas191 cas , 91 contactés, 91 contactés

1/4 ont profité du 1/4 ont profité du gestegeste



auteur cas recul ans % amélioration

del Pizzo 37 1 32Sprague 78 1 75Salisbury 48 2 32 ( 94 si axé)

Jennings 51 2 71Mac Laren 171 2 78Jackson 137 3 68Baumgartner 49 3 40



auteur cas recul ans % amélioration

Patel 276 4 75Timoney 111 4 45Oggilvie 441 4 68Rand 131 5 67Bert 126 5 66




254 cas , 254 cas , recul 44 moisrecul 44 mois

excellent 18 %excellent 18 %Bon 57Bon 57Moyen 15Moyen 15mauvais 10mauvais 10PatelPatel D, D, AichrothAichroth P, Moyes S P, Moyes S KneeKnee SurgerySurgery 19921992


Comparaison débridement et abrasionEtude rétrospective, non-contrôlée

126 cas126 cas , , recul 60 moisrecul 60 moisBON Moyen Mauvais %BON Moyen Mauvais %

59 : débridement + Abrasion 51 16 59 : débridement + Abrasion 51 16 3333

67 : débridement 66 13 67 : débridement 66 13 2121

Bert J ; Bert J ; MaschakaMaschaka KK ArthroscopyArthroscopy 51 : 25 51 : 25 --32 , 198932 , 1989


Comparaison débridement et lavage

Etude prospective randomiséeEtude prospective randomisée

76 cas76 cas, , recul 4,5 ansrecul 4,5 anssuccès échec %succès échec %

40 : débridement 40 : débridement 8080 2020

36 : lavage 14 36 : lavage 14 8686

HubbardHubbard M M JBJS 78 B 217 JBJS 78 B 217 --219 , 1996219 , 1996


Comparaison débridement et lavage

Etude prospective randomisée, Etude prospective randomisée,

32 cas32 cas , , recul 1 ansrecul 1 anssatisfaction %satisfaction %

20 : débridement 20 : débridement 4444

12 : lavage 12 : lavage 5656ChangChang ArthritisArthritis Rhum.35, 289 Rhum.35, 289 --293 , 1993293 , 1993


Traitement par débridementde nombreux auteurs insistent sur deux facteurs péjoratifs

l ’importance des lésions érosivesle facteur temps

( dégradation après 2 - 3 ans)Jackson 1988 Timoney 1990, Baumgartner 1990, Mac Laren 1991, Oggilvie

1991, Chang 1993 ...


Abrasion et débridementbeaucoup d ’auteurs insistent

sur le caractère péjoratif

laxité associéedéviation axiale > 5°Salisbury R ,Nottage W, Gardner V Clinical orthop. 1985

Harving S Arthroscopy 1999


Abrasion et débridementbeaucoup d ’auteurs insistent

sur le comportement différent

des gonarthroses externesChondrolyse rapide

( Charrois, Ayral, Beaufils RCO 1998 )Salisbury R ,Nottage W, Gardner V Clinical orthop. 1985

Harving S Arthroscopy 1999


Conclusionsles aggravations après débridement seul ou les aggravations après débridement seul ou

avec abrasion sont loin d‘être négligeablesavec abrasion sont loin d‘être négligeables

Aggravation sévèresAggravation sévères::

Entre Entre 11% et 32%11% et 32%

Lavage peut être aussi efficace, Lavage peut être aussi efficace, avec moins d‘aggravationsavec moins d‘aggravations•• AyralAyral X, X, DorfmannDorfmann H: Presse Médicale 28(22):1195H: Presse Médicale 28(22):1195--1200, 1200,

19991999


Gonarthrose et Arthroscopie

Introduction G Bellier






Ostéotomie et arthroscopie D SaragagliaConclusions B Moyen


GONARTHROSE ET ARTHROSCOPIE

SERIE RETROSPECTIVE MULTICENTRIQUE DE LA SOCIÉTE FRANCAISE

D ’ARTHROSCOPIE


Étude Française Multicentrique Provenance

des dossiersProvenance des dossiers

Provenance des dossiersProvenance des dossiers

Abdelhadi, X. Ayral, G. Bellier, F. Bonommet, JP.Bonvarlet,M.Boussaton, Th. Boyer, Ph Buisson, F.Chauvin, E. Cohen, E. Demortiere, P. Djian, N. Friederich, Ph Gicquel, Ph Hardy, J. Jaeger JF. Kempf, H. Lanternier, B. Llagonne, C. Meunier, B. Moyen,JF Potel, N. Prevot, JM. Rolland, D. Saragaglia, P.Thierry.


MATÉRIEL ET MÉTHODE

•298 Dossiers reçus

• 30 Opérateurs• 20 Villes


MATÉRIEL ET MÉTHODEEvaluation selon l’indice algofonctionnel de

LEQUESNEDouleur ou gêne score

A Nocturne ou lit : absent 0 seulement aux mouvements ou dans 1certaines positionsMême sans bouger 2

B Dérouillage matinal : absent 0moins d ’un 1/4 d ’ heure 1pendant plus 1/4 d ’ heure 2

C Rester debout ou piétiner augmente-t-il la douleur? Non = 0 Oui = 1



LEQUESNE

Douleur ou gêne scoreD Lors de la marche : absent 0

seulement après quelque distance 1dès le début et de façon constante 2

E Douleur ou gêne pour se relever d ’un siège sans l ’aide des bras ? Non = 0 Oui = 1



LEQUESNEPérimètre de marche maximal

illimité 0limité mais supérieur à 1 km 1environ 1 km 2500 à 900 m (7 à 15 min) 3300 à 500 m 4100 à 300 m 5moins de 100 m 6

Sans canne ou béquille 0Avec 1 canne ou béquille 1Avec 2 cannes ou 2 béquilles 2

Autres difficultés Facilement avec difficulté impossiblePouvez vous monter un étage ? 0 0,5 1 1,5 2Pouvez vous descendre un étage?Pouvez vous vous accroupir ou rester à genoux?Pouvez vous marcher en terrain irrégulier?



LEQUESNE

Le score total est obtenu en faisant la somme de tous les items

Le score obtenu varie entre

0 (genou normal) et

24 (genou très atteint)



Evaluation radiographique pré opératoire et lors du dernier recul :

Incidence de face en appui ( schuss) (30°)Incidence fémoro-patellaire à 30°

Incidence de Profil à 30° Télégoniométrie (facultatif)



257 genoux257 genoux , 221 patients, 221 patients232 Gonarthroses primitives

(25 chondrocalcinose articulaire)

20 Gonarthroses sur laxité 5 Gonarthroses sur fractures



Age : Moy : 65 ± 11 (30-90)5 < 40 ans, 99 entre 40-65 ans, 153 > 65 ans

Sexe : F 153 (60%)Coté : D 137 (53%) 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Nom

bre

-20 0 20 40 60 80 100 120age


MATÉRIEL ET MÉTHODE• Poids : 79 ± 15 kg• Taille : 166 ± 9 cm• BMI (P/T2) : 28,2 ± 4,5 (20-41)

• Morphotype :

0102030405060708090

100

Normal Varum Valgum

morphotype



Autres atteintes ostéo-articulaires

170 patients indemnes (66%)

8 atteintes de la hanche homolatérale3 atteintes de la hanche controlatérale51 atteintes controlatérales du genou


MATÉRIEL ET MÉTHODETraitement chirurgical préalable3 Ostéotomies de valgisation9 ligamentoplasties du LCA1 ligamentoplastie du LCP1 Ligamentoplastie du LLI1 Ligamentoplastie externe

Pas d ’infection0

5

10

15

20

25

30

1 2 3

30

7 2


RESULTATSMéthode

Evaluation sur la série globaleEvaluation par étiologie, par morphotype,

par BMI, par age, par sexe, par tableau clinique, en fonction du stade radiographique

Evaluation en fonction du geste sous arthroscopie

Evaluation par étude multifactorielle


RESULTATSIndice algofonctionnel de Lequesne

Douleur ou gêneA/ Nocturne au litNocturne au lit

246 patients

020406080

100120140160180

Absente Seulement auxmouvements

Même sansbouger

70%

30%

50%

41%

9%

Pré -op

recul



B/ Dérouillage matinal243 patients

0

20

40

60

80

100

120

140

Absent Moins d'unquart d'heure

Pendant plusd'un quart

d'heure

20%

54%

26%

64 %

25 %

11 %

Pré -op

recul



Rester debout ou piétiner augmente t-il la douleur ?

020406080

100120140160180200

oui non

85%

15%

38%

62%

225 patients

Pré -op

recul



Douleurs lors de la marche

020406080

100120140160

Absente Seulementaprès quelque

distance

Dès le début etde façon

constante

0,5%

60%

39,5%

13%

40%47%

247 patients

Pré -op

recul



Douleur ou gêne pour se relever d ’un siège sans l’aide des bras ?

020406080

100120140160180200

oui non

88%

12%

40%

60%

225 patients

Pré -op

recul



Périmètre de marche maximal

0

20

40

60

80

100

120

100-300 m

300-500 m

500-900 m

env 1km

limité> 1 km

illimité

2%

10%15%

32%

10%

31%

1,4%2,8%

6,5%

14%

50,4%

24,9%

0

50

100

150

200

250

Sans 1 canne 2 cannesPré -op

recul Canne ou béquille



Autres difficultés

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Facilement Avec difficulté Impossible

1,5%

77,5%

21%0,5%

33,8%

65,7%

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Facile Difficile Impossible

22,5%

75%

2,5% 1%

34%

65%

Pouvez vous monter un étage ? Pouvez vous descendre un étage ?



Autres difficultés

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180


17%

78,5%

4,5% 2%

41%

57%

0

20

40

60

80

100

120

140


7,5%

60%

32,5%

11%

50,7%

38,3%

Pouvez vous vous accroupir ou rester à genoux ?

Pouvez vous marcher en terrain irrégulier ?


RESULTATS Indice algofonctionnel de Lequesne

Score totalPré-opératoire Moy : 12,5 ± 3,3

(Min : 2 - Max : 19,5)

Dernier recul Moy : 9,5 ± 3,5(Min : 2 - Max : 18)

p<0,0001


RESULTATS Indice algofonctionnel de Lequesne

Le gain moyen est de 25%

70% des patients sont améliorés


Recul : moyen 25,2 mois(6 mois-12 ans)


RESULTATS

Taux de reprise : 50 cas 19,4%

scopie 2 4%OTV 17 34%

Prothèses 31 62%


RESULTATS

Répartition des 50 réinterventionsen fonction du temps

02

4

68

10

1214

16

0-6

6 à1

2

12 à

18

18-2

4

24-3

0

30-3

6

36-4

2

42-4

8

48-5

4

54-6

0

70% avant 2 ans


RESULTATS

Evaluation sur la série globale en fonction de chaque item

Douleurnocturne au lit p = 0,005dérouillage matinal p = 0,009lors de la marche p = 0,04


RESULTATS


Périmètre de Marchep = 0,0001


RESULTATS


Autres difficultésmontée des escaliers p < 0,0001descente des escaliers p < 0,0001accroupissement p=0,003marche en terrain irrégulier p= 0,004


RESULTATSEvaluation par étiologie

entre score pré-op et au dernier reculGonarthose primitive

La différence est statistiquement significative p<0,0001. Y compris pour les 25 CCA

Gonarthrose sur laxitéLa différence n’est pas significative p = 0,4


RESULTATS entre score pré-op et au dernier recul

En fonction du morphotype

Genu varum : p = 0,003 Normo axé : p = 0,009

Genu Valgum : p = 0,7

Contraintes varisantes


RESULTATSPas de différence significative

En fonction de l’agep = 0,3

En fonction du sexep = 0,6

En fonction du BMIp = 0,23


RESULTATS

En fonction de l ’activitéTravail manuel important : moy 6,5 ± 1,3

Travail manuel modéré : moy 8,3 ± 1,2

Sédentaire : moy 10,7 ± 3,5

ns

P = 0,02


RESULTATS

En fonction du type de douleurs

« Accrochage »/ blocage (aigue) : moy 7,7 ± 3,3

Mécanique (chronique) : moy 10,4 ± 3,5

P = 0,01


RESULTATS

En fonction de l’ hydarthroseOui : moy 9,5 ± 3,3Non : moy 9,3 ± 3,2

Mais 75% des reprises avant 25 moisavaient une hydarthrose

ns



RESULTATSEn fonction du pincement interne

* radios en extension ns

* radiographies en schuss (57 cas): < 30% : moy 8 ± 3,530-50% : moy 10 ± 3,6> 50 % : moy 13 ± 3,4

P = 0,02P=0,06


RESULTATS

En fonction du pincement externe

Il n ’y a aucune différence significative

même sur les schuss


RESULTATS

En fonction de l ’état de l ’articulation fémoro-patellaire

Il n ’y a aucune différence dans les différents groupes (p > 0,2)


RESULTATS

Evolution radiographique :

Gonarthrose FTI : 50 % de dégradation au dernier recul

Gonarthrose FTE : 40% de dégradation au dernier recul


RESULTATS En fonction de l ’état cartilagineux

(stade 3 , 4)Gonarthrose primitive en varus

Condyle : Les résultats sont fonction de l ’importance des lésions cartilagineuses durant l’arthroscopie.

25-50% : Moy : 9 ± 1,250% : Moy : 10 ± 1,4 > 50% : Moy : 14 ± 1,5

Plateau : Pas de différence significative

N.S

P = 0,06 P = 0,01


RESULTATS En fonction de l ’état cartilagineux

(stade 3 , 4)Gonarthrose primitive en valgus

Condyle : Les résultats sont fonction de l ’importance des lésions cartilagineuses durant l’arthroscopie.

25-50% : Moy :5,5 ± 1,250% : Moy : 5,5 ± 1,4 > 50% : Moy : 12,5 ± 1,5

Plateau : Pas de différence significative

N.S P = 0,006


RESULTATSEn fonction de l ’état méniscal

Gonarthrose en varus ou valgus

Les lésions traumatiquesont un meilleur pronostic

Traumatique : 7,2 ± 1,8 (p = 0,01)Traumatique sur ménisque dégénératif : 16 ± 2Dégénératif avec calcinose : 15 ± 3,2


RESULTATS En fonction des gestes cartilagineux

La réalisation de gestes cartilagineux diminue de

manière significative la qualité des résultats ( p<0,05)

facteur N° 1 à l ’analyse multi factorielleAucun geste dans 154 cas : Moy 9,7 ± 2,6

Abrasion / Pridie dans 27 cas : Moy 15,5 ± 3,2

(Les gestes d’abrasion ont tous été suivis de mobilisation articulaire et décharge pendant 6 semaines)


RESULTATS En fonction des gestes méniscaux

la méniscectomie totale sur ménisque dégénératif est délétère

(p = 0,03)

sinon pas de différence









Conclusions B Moyen


•O.T.V. : technique déjà ancienneJackson (JBJS (B), 1958)Herbert (RCO, 1967)

• résultats très satisfaisants sans arthroscopie associée

Bauer, Blanchard, Coventry, Debeyre, Goutallier, Jenny, Lootvoet, Maquet, Rinonapoli…

• l ’arthroscopie peut-elle changer le pronostic d ’une O.T.V . ?


I. faut-il faire une arthroscopie pour contrôler le compartiment

fémoro-tibial opposé ?

•publications sans arthroscopie : - bons résultats - doutes sur l’intérêt de l’arthroscopie :

• complique l’installation• allonge la durée de l’intervention


• série personnelle sans arthroscopie (100 cas)– score « genou » : 72 à 95 points – score « fonction » : 72 à 97 points

• étude de Keene (JBJS (A), 1983)– 60 arthroscopies + O.T.V.– 46 patients => compartiment opposé sain – 14 (23.5 %) => compartiment opposé

lésé (grade 1 à 4)

=> résultats à 2 ans : idem pour les 2 groupes


•en pratique :

– pas de rôle pronostic essentiel

– risque de faire contre-indiquer à tort une O.T.V. au profit d ’une prothèse


II. Faut-il faire un «débridement» arthroscopique en même temps que l ’O.T.V. ?

• séries sans « débridement »

=> résultats satisfaisants


•publications contradictoires :

Schultz (K.S.S.T.A, 1999)– étude prospective :

•arthroscopie diagnostique + O.T.V.•perforations de Pridie + O.T.V.•abrasion-arthroplastie + O.T.V.

=>meilleure régénération du cartilage(biopsie systématique) après geste sous arthroscopie


Akizuki (Arthroscopy, 1997)– comparaison

• abrasion-arthroplastie + O.T.V.• O.T.V. seule

-> arthroscopie à 1 an

=> meilleure régénération du cartilage à 1 an, mais résultats cliniques identiques à 5 ans


• Odenbring (C.O.R.R., 1992)

– arthroscopie systématique après O.T.V. sans geste intra-articulaire

(16 cas )

=> régénération du cartilage due à l’hypercorrection

– pas de corrélation entre régénération du cartilage et résultat clinique


• en pratique :

– impossible de dire si utile ou inutile

– choisir• le geste le plus simple • de moindre morbidité • permettant une reprise rapide des activités


III. Place de l ’arthroscopie au stade de « gonarthrose »

infra-radiologique ?

• difficile de parler de gonarthrose sans pincement articulaire

• discutable de proposer une O.T.V. sur genuvarum modéré (< à 5°) sans pincement articulaire


• logique de proposer une arthroscopie diagnostique

– contrôle l ’état du ménisque

– cartographie des lésions érosives (volontiers condyliennes isolées)

– pas illogique de proposer O.T.V. en même temps : • si genu varum > 5°• si chondrographie pré-opératoire









Conclusions B Moyen


Conclusions …

pratiques

B Moyen (Lyon) G Bellier ( Paris)


Remerciements amicaux SFA

Patrick DjianX Ayral

JP BonvarletN FreiderichD Saragaglia


La place de la chirurgie arthroscopiqueest forcément

limitéeet dans des conditions précises

peut aider fonctionnellement temporairement


Les illusions à abondonner

Les « gestes » sur le cartilage ne sont pas isolément efficaces

les associer avec rodage articulaireprolongé


Les illusions à abondonner

En cas de ménisque dégénératif

Résister :à la méniscectomie

totale


Il est inutiled ’espérer

Si les lésions érosives du cartilage excède 50 % de la surface

condylienne portante


La présence concomitante à

l ’arthrose

de chondrocalcinosede Problèmes fémoro patellaires

N ’influence pas le résultat fonctionnel espéré


Une amélioration fonctionnelle

de combien ?

pour combien de temps ?


Un taux d ’Echecde 20%

avec un recul moyen de 2 ans

70 % sont dans les 25 premiers mois


Quelle amélioration fonctionnelle ?

70% des patients améliorés

gain de 25 %sur le score de Lequesne


Quelle amélioration fonctionnelle ?

plutôt sensible pour

* périmètre de marche*escaliers

*accroupissement* douleur nocturne

terrain irrégulier, dérouillage matinal


Une amélioration fonctionnelle pour

combien de temps ?

25 mois ???

(étude rétrospective)


La situation la plus opportune

Une gonarthrose interne

un pincement < 50% (Schuss)

des lésions érosives < 50%


La situation la plus opportune

Des signes cliniques plutôt méniscaux

( accrochages, blocages) et lésions traumatiques (début brusque )

un patient actif


La situation la moins favorable

des signes cliniques purement mécaniques

Une Hydarthrose persistante

un patient plutôt sédentaire , 70-80 ans

une laxité associée


La situation la moins favorable

une déviation axiale nette (> 5°)

Gonarthrose externe

un pincement > 50% (Schuss)

une surface de lésion érosives > 50%


Chirurgie peut être délétère

( chondrolyse )Hydarthrose

nécrosefissure osseuse

Geste agressif sur le cartilage


Intérêt de l ’analyse clinique

méniscal : début brusque et brutalmorphotype : déviation excessive

valguslaxité

os : douloureuxHydarthrose


Un Schuss vaut mieux

que 2 IRM


Un arthroscannervaut mieux qu ’une IRM

(sauf si … lésion fissuraire osseuse)

car nous recherchonsles lésions traumatiques méniscalesles lésions cartilagineuses érosives


Chirurgie arthroscopique

=régularisation d ’une

lésion méniscale instable

+ lavage



+autres traitements :

médicauxsemelles

poids activité ...



une stratégie d ’attente

améliorant un peu la situation fonctionnelle

pendant une durée limitée

dans des circonstances précisescliniques et chirurgicales


Avec nos encouragements

….à la prudence !

Documents

GONARTHROSE et ARTHROSCOPIE - genou.netgenou.net/new/MEDIAS/Dossiers/20/SFA.pdf · Gonarthrose et arthroscopie SFA 2000 Gonarthrose et Arthroscopie Introduction G Bellier Physiopathologie