Unité dépilepsie et Département de Neurophysiologie Clinique, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière Place de lEEG dans la prise en charge des états de mal épileptiques

Unité d’épilepsie et Département de Neurophysiologie Clinique,

Hôpital de la Pitié-Salpêtrière

Place de l’EEG dans la prise en charge des états de mal épileptiques

Dr Vincent Navarro

Intérêt de l'EEG dans les états de mal épileptiques

Diagnostic positifEtats de mal non convulsifsEtat de mal larvé (subtle status epilepticus) ou infra-clinique

Diagnostic différentiel Pseudo-crises non épileptiques Encéphalopathies métaboliques Encéphalopathies post-anoxiques

Aide au diagnostic étiologique Epilepsies généralisées vs épilepsies focales Encéphalite (herpès…) Encéphalopathies spécifiques

Intérêt dans la surveillance Efficacité du traitement (crises paucisymptomatiques ou infracliniques) Surveillance du niveau de sédation

Intérêt pronostique (+/-) Complexes périodiques latéralisés (PLEDS)

Quelques généralités

L’EEG ne s’interprète qu’à la lumière des données cliniques et des différents traitements reçus par le patient.

L’interprétation d’un EEG chez un patient présentant un EME réfractaire est délicate, et doit se faire par un électroencéphalographiste-neurologue ayant une expérience

dans ce domaine.

Définition EEG d’un état de mal

Activité EEG « critique » continue ou se répétant durant 30 minutes

Ce qui oriente vers une crise, sur l’EEG: Rythmicité des anomalies (caractère continu) A l’inverse : des anomalies périodiques

(= discontinues) n’évoquent pas une crise Les anomalies épileptiques peuvent être:

Spécifiques (pointes, pointes-ondes…) Non spécifiques (oscillation rythmique à

n’importe quelle fréquence)


Ce qui oriente vers une crise, sur l’EEG: Les anomalies épileptiques peuvent être:

Régulières (dans une épilepsie généralisée idiopathique)

Irrégulières (dans une épilepsie partielle), avec organisation de la décharge dans le temps et dans l’espace

État d’absence (EGI)

Patiente de 54 ans ayant présenté une 1ere crise à 36 ans, sous CBZ; troubles attentionnels « fonctionnels »

Patiente aphasique (contexte d’ADEM)

État de mal partiel temporal

Patiente de 86 ans ayant présenté une 1ere crise à 80 ans; troubles du langage

Encéphalite limbique paranéoplasique


Pièges: Des anomalies épileptiques intercritiques sont

parfois abondantes: à ne pas prendre pour une crise voire un EME

L’EEG peut être peu contributif En cas d’abondants artefacts musculaires Dans de très rares cas d’état de mal (épilepsie

partielle continue: décharge d’un petit nombre de neurones)

Intérêt de la vidéo

Diagnostic positif et différentiel1. les EME convulsifs

Le diagnostic est clinique L’EEG :

ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique

Est indiqué en urgence, si absence de réveil après arrêt des convulsions

Patient ayant une épilepsie, hospitalisé en déc 2008 pour un EME

Vidéo


Diagnostics différentiels : Pseudo-crises psychogènes (+++)

pseudo-EME réfractaire Autres mouvements anormaux

(notamment myoclonies)

Pseudo-EME d’origine psychogène L’EEG (si possible avec vidéo) est parfois

nécessaire : Si persistance d’un doute diagnostique Si coexistence d’une réelle épilepsie

comorbidité fréquente: 20-40 % des patients avec pseudocrises ont fait aussi des crises (Benbadis et al., 2001).

L’EEG montre alors : Artéfacts de mouvements (parfois trompeurs) Normalité de l’activité de fond entre les artéfacts


Pseudo-EME d’origine psychogène

Mécanogramme

Diagnostic positif et différentiel2. les EME non-convulsifs

Le diagnostic est plus difficile Sous-estimé par les « cliniciens » Sur-estimé par les « EEGistes »

Clinique trompeuse EME NC confusionnels

EME absence

expression EEG généralisée EME temporal ou frontal, pseudo-psychiatrique

expression EEG partielle EME NC non confusionnels

Pris pour des manifestations conversives


Les « états d’absence » Clinique :

Confusion: obnubilation marquée Myoclonies périoculaires, discrètes (50 %)

EEG : Anomalies généralisées, rythmiques D’aspect variable:

Pointes-ondes à 3 Hz Pointes-ondes plus lentes (80 %)

Test thérapeutique : Efficacité clinique et EEG de l’administration orale ou IV

d’une BZD


Les « états d’absence » Étiologies:

EGI de type absence

(recevant un traitement inadapté: CBZ, GBP, VGB, etc) Épilepsie généralisée symptomatique ou cryptogénétique Etats d’absence « de novo »

Sujet âgé (++) Facteurs métaboliques ou médicamenteux:

- Prise chronique ou sevrage

- Psychotropes : BZD, AD, NLP

- non-psychotropes

État d’absence de novo


Patiente ayant présenté un EDM GTC,sous penthotal (contexte d’encéphalite)


Diagnostics différentiels :

Plusieurs situations cliniques

où l’EEG peut être faussement interprété

comme EME NC

Encéphalopathie post-anoxique

Pas de réveil à la levée de

sédation, après arrêt cardiaque

«confusion» progressive

depuis 3 semaines

Après 1 mg de Rivotril

Creutzfeldt-Jakob sporadiqueLapergue et al, Neurology, 2010

A

C

B

1 sec 200 µV

D

After clonazepam injection (1mg in 2 min) After clonazepam injection


Stimulations

FE

HG

1 sec 150 µV

Après stimulations

After thiopental injection (200 mg in 2 min)

Under thiopental perfusion (1200 mg per day)

Auditory stimulation

Sommeil


Encéphalopathie médicamenteuse ou métabolique

Obnubilation après

introduction de fortes doses de

GBP

PLEDs dans le cadre d’une méningo-encéphalite herpétique

Confusion fébrile

« Suppresion-burst » iatrogène

Coma

Sous thiopental


Diagnostics différentiels : les encéphalopathies

Autres sources d’erreur :

- la présence fréquente de myoclonies (non épileptiques)

- l’atténuation des anomalies EEG après injection d’une BZD

- de vraies crises peuvent rarement émailler l’évolution de ces encéphalopathies


Diagnostics différentiels : les encéphalopathies

Test d’injection IV d’une BZD :

« positif » (=évoque l’origine épileptique) si Amélioration du tracé EEG + Amélioration clinique (à faire en présence d’un médecin)

Attention, si « négatif » : n’écarte pas le diagnostic d’EME

Quand réaliser un EEG ? Le traitement d'un EME dont le diagnostic est évident doit débuter

sans attendre l'EEG (accord fort).

L'EEG devrait idéalement être disponible 24h/24 pour le diagnostic d’EME et le suivi des formes graves (accord fort).

Un EEG en urgence est indiqué : dans les EME convulsifs généralisés sans en retarder la prise en

charge thérapeutique initiale (accord fort), surtout si absence de réveil après l’arrêt des convulsions

en cas de suspicion d'EME non convulsif à expression confusionnelle (accord fort).

en cas de doute persistant sur un pseudo état de mal (accord faible).

Lors de la prise en charge d’un EME réfractaire, l’EEG standard doit être répété jusqu’à son contrôle (accord fort).

Au réveil du patient, intérêt à contrôler l’EEG au laboratoire (avec davantage d’électrodes).

Quels EEG réaliser ?

Un enregistrement EEG standard avec au moins 8 voies et idéalement 21 voies, durant au moins 20 minutes et au mieux 30 minutes est l’examen de référence (accord fort).

L’enregistrement EEG doit être au mieux couplé à un enregistrement vidéo (accord faible).

Un enregistrement continu de l’EEG avec 8 dérivations (s’il est disponible) est utile durant les premiers jours d’un EME réfractaire à la prise en charge thérapeutique et au suivi évolutif de l’EME (accord fort).

La surveillance EEG continue (« scope EEG »), avec un petit nombre de voies (2 à 4), est utile pour: certaines prises en charge thérapeutique (par exemple, suivi d’un traitement barbiturique visant à obtenir des « burst-suppression ») et au suivi évolutif de certains EME (accord fort).

L'EEG continu peut être utilisé par un réanimateur qui a une formation en EEG. Cette surveillance doit être guidée par des EEG standards quotidiens et doit se faire en collaboration avec un électroencéphalographiste (accord fort).

Quels EEG réaliser ?

Autres recommandations

L’expertise visuelle est plus fiable que les logiciels d’analyse de l’EEG (accord fort).

L'interprétation de l'EEG doit utiliser un vocabulaire facilement compréhensible et comporter une conclusion qui stipule la présence (ou la persistance) ou non d'un EME (accord fort).

Diagnostic positif et différentiel -Conclusion-

Le diagnostic d’EME repose Sur la clinique

(sémiologie, interrogatoire des proches) Et sur l’EEG (idéalement couplé à la vidéo),

Attention à ne pas passer à côté d’un EME NC et éviter la iatrogénie des prises en charges

agressives des pseudo-EME réfractaires

États de mal post-anoxique

Sur des arguments cliniques et EEG: État de mal généralisé ou partiel: très rare État de mal myoclonique: plus fréquent

Prise en charge non codifiée Traiter, mais sans escalade thérapeutique Pouvant traduire une souffrance cérébrale profonde

Sur des arguments EEG : Méfiance : le plus souvent il ne s’agit pas d’état de mal,

mais d’autres anomalies : Suppression burst spontanés, GPEDs, activités

épileptiques intercritiques subcontinues

Nicolas Engrand,Philippe Gélisse

« Place de l’Electroencéphalogramme dans l’état de mal épileptique »Revue Neurologique 165 (2009) 328 – 337Réanimation 2009;18(1):33–43

Remerciements

Documents

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