Université Paris XI - UFR médicale Kremlin-Bicêtre

Université Paris XI - UFR médicale Kremlin-Bicêtre

HABILITATION À DIRIGER DES RECHERCHES

« La surveillance en santé publique environnementale : cadre

conceptuel et mise en pratique »

Daniel Eilstein

Institut de veille sanitaire

Jury

Serge Briançon (rapporteur)

Marc Colonna (rapporteur)

William Dab

Alexis Elbaz (rapporteur)

Damien Jolly

Denis Zmirou-Navier

Soutenance le lundi, 07/01/2011

Année universitaire 2010 - 2011

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Daniel Eilstein

Né le 17 juillet 1950 à Metz, marié, 3 enfants

Adresse personnelle : 8, rue Maurice Gredat, 94410 Saint-Maurice

Adresse professionnelle : Institut de veille sanitaire 12, rue du Val d’Osne, 94415 Saint-Maurice

e-mail : [email protected]

Diplômes

• Février 1982 : Doctorat en médecine, Université Louis Pasteur, Strasbourg ;

• Septembre 1995 : DEA « Épidémiologie clinique et évaluation des actions de santé », Strasbourg ;

• Octobre 2001 : Doctorat de l'Université Louis Pasteur, spécialité « Épidémiologie - Recherche clinique et

épidémiologique », Strasbourg ;

• Novembre 2005 : Qualification en santé publique et médecine sociale.

Cursus professionnel

• De juillet 1982 à décembre 2002 : exercice de la médecine générale à Strasbourg ;

• De décembre 1995 à février 2005 : Laboratoire d'épidémiologie et de santé publique, Université Louis

Pasteur, Strasbourg (épidémiologie générale, registre des tumeurs du Bas-Rhin, registre des maladies

cardio-vasculaires) ;

• De février 1996 à juin 1999 : coordination du Réseau Alsace des médecins pour la surveillance des

relations entre l'environnement et la santé, Strasbourg ;

• De juin 1997 à janvier 2005 : Réseau national de santé publique puis InVS, « Programme de

surveillance air et santé, 9 villes » (Département santé environnement) et Unité cancer (Département

des maladies chroniques et des traumatismes), Strasbourg ;

• De février 2005 à mai 2008 : responsable de l'Unité Surveillance, Département santé environnement,

Institut de veille sanitaire (InVS), Saint-Maurice ;

• Depuis juin 2008 : Conseiller scientifique, Département santé environnement, Institut de veille sanitaire

(InVS), Saint-Maurice.

3

Activité d’enseignement

• De 1988 à 1994 : participation à l'enseignement du DU « Organisation temporelle dans les processus

biologiques (théorie du signal, systèmes dynamiques, notion de chaos déterministe) », Faculté de

médecine, Université Louis Pasteur (ULP) Strasbourg ;

• De 1992 à 1999 : enseignement de Mathématiques appliquées à l'informatique (logique, réseaux de

neurones, matrices) dans le cadre du C2 « Informatique médicale » de la MSBM, Faculté de médecine,

ULP;

• De 1999 à 2004 : participation à l'enseignement de la MSBM « Environnement et santé », Faculté de

pharmacie, ULP (pollution atmosphérique et santé) ;

• Depuis 2001 : participation à l'enseignement du master « Épidémiologie clinique et évaluation des

actions de santé » devenu Master Santé publique et environnement (cours « analyse de survie »,

« pollution atmosphérique et santé », « systèmes de surveillance », « analyse de clusters »), Universités

Nancy, Dijon, Besançon, Reims, Strasbourg ;

• 2002 : cours d'épidémiologie à l'École des cadres infirmiers, Strasbourg ;

• De 2002 à 2004 : cours MSBM Éthique médicale (« Cnil »), Faculté de médecine, ULP ;

• De 2002 à 2004 : cours d'épidémiologie générale, Faculté de pharmacie (Internat), ULP ;

• Depuis 2003 : cours sur la surveillance épidémiologique aux internes de santé publique à l’InVS ;

• Janvier 2004 : organisation d'une formation à l'analyse des séries temporelles et enseignement, InVS ;

• Juin 2005 : cours Écorisque (formation École des hautes études en santé publique (EHESP) «

Environnement et santé publique : surveillance, intervention et décision) ») « Surveillance et outils de

veille » ;

• Septembre 2005, 2006 : formation Depulp, ULP Strasbourg « Pollution atmosphérique : quels impacts

sur la santé » ;

• Septembre 2006 : cours Programme de formation à l’épidémiologie de terrain (Profet-EHESP) « Alertes

en toxicovigilance » ;

• Octobre 2008 : cours Ingénieurs du génie sanitaire, EHESP ;

• Novembre 2008 : cours master École des mines ParisTech – ISIGE : activité de veille en santé

environnement à l’InVS ;

• Depuis 2008 : cours « Séries temporelles », formation Profet, InVS.

4

Liste des acronymes

Afsset : Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail

Apheis : Air Pollution and Health: A European Information System

BEH : Bulletin épidémiologique hebdomadaire

CDC : Centers for Disease Control and Prevention

Cnam : Conservatoire national des arts et métiers

DALY : Disability adjusted life years

DPSEEA : driving forces, pressures, state, exposures, (health) effects, actions

DSE : Département santé environnement (de l’Institut de veille sanitaire)

EBD : Environmental burden of disease

EHESP : École des hautes études en santé publique

EIS : évaluation d’impact sanitaire

Epiet : European Programme for Intervention Epidemiology

GAM : Generalized additive model (modèle additif généralisé)

GLM : Generalized linear model (modèle linéaire généralisé)

Inpes : Institut national de prévention et d'éducation pour la santé

Insee : Institut national de la statistique et des études économiques

INSPQ : Institut national de santé publique du Québec

Intarese : Integrated Assessment of Health Risks of Environmental Stressors in Europe

InVS : Institut de veille sanitaire

OMS : Organisation mondiale de la santé

PNSE : Programme national santé environnement

Profet : Programme de formation à l’épidémiologie de terrain

Psas : Programme de surveillance air et santé

RR : risque relatif

SIG : système d’information géographique

5

Sommaire

Liste des acronymes................................................................................................................................................ 4

Sommaire ................................................................................................................................................................ 5

AVANT-PROPOS.................................................................................................................................................... 7

PARTIE I — INTRODUCTION................................................................................................................................. 8

I – 1. La problématique............................................................................................................................................ 8

I – 1.1. La surveillance en santé publique environnementale aujourd’hui .......................................................... 9

I – 1.2. Les questions qui se posent.................................................................................................................. 14

I – 1.3. Ce qu’il faut développer, pourquoi et comment..................................................................................... 16

I – 2. Cheminement dans les différentes structures de recherche......................................................................... 22

I – 2.1. Laboratoire d'épidémiologie et de santé publique, Faculté de médecine de Strasbourg ...................... 22

I – 2.2. Laboratoire de biostatistique, Faculté de médecine de Strasbourg ...................................................... 23

I – 2.3. Réseau national de santé publique puis Institut de veille sanitaire ....................................................... 23

I – 3. Contrats, encadrements, collaborations scientifiques................................................................................... 24

I – 3.1. Contrats................................................................................................................................................. 24

I – 3.2. Encadrements ....................................................................................................................................... 25

I – 3.3. Collaborations scientifiques................................................................................................................... 26

PARTIE II — RECHERCHE : ÉLABORATION DU CADRE CONCEPTUEL, DES OUTILS ET DES MÉTHODES

DE LA SURVEILLANCE EN SANTÉ PUBLIQUE ENVIRONNEMENTALE........................................................... 28

II – 1. Paradigmes ................................................................................................................................................. 28

II – 1.1. L’approche conceptuelle ...................................................................................................................... 28

II – 1.2. L’amélioration voire l’élaboration des outils dans les différentes phases du processus de la

surveillance ....................................................................................................................................................... 29

II – 1.3. Modification des systèmes de surveillance en santé publique environnementale................................ 29

II – 2. Situation du projet........................................................................................................................................ 29

II – 3. Méthodes et matériel ................................................................................................................................... 30


6

II – 3.2. L’amélioration et l’élaboration des outils dans le processus de la surveillance................................... 31

II – 3.3. Modification du système de surveillance............................................................................................. 38

II – 4. Résultats obtenus........................................................................................................................................ 41


II – 4.2. L’amélioration et l’élaboration des outils dans le processus de la surveillance................................... 53

II – 4.3. Modification du système de surveillance............................................................................................. 61

II – 5. Discussion et conclusion ............................................................................................................................. 64

II – 5.1. Principaux résultats acquis .................................................................................................................. 64

II – 5.2. Discussion............................................................................................................................................ 65

II – 5.3. Conclusion ........................................................................................................................................... 65

PARTIE III — STRATÉGIE.................................................................................................................................... 67

III – 1. Aspects scientifiques .................................................................................................................................. 67

III – 1.1. Les principes ....................................................................................................................................... 67

III – 1.2. La pratique .......................................................................................................................................... 69

III – 2. Aspects pratiques et financement............................................................................................................... 71

III – 3. Structure de recherche ............................................................................................................................... 71

RÉFÉRENCES...................................................................................................................................................... 72

ANNEXES ............................................................................................................................................................. 78

A – 1. Compléments et précisions relatifs au texte du mémoire............................................................................ 78

A – 1.1. Programme WinBugs pour les modèles âge-période-cohorte ............................................................. 78

A – 1.2. Les données en santé environnement................................................................................................. 83

A – 1.3. Les indicateurs..................................................................................................................................... 87

A – 2. Activités diverses ........................................................................................................................................ 93

A – 2.1. Autres travaux de recherche................................................................................................................ 93

A – 2.2. Activité d’expertise............................................................................................................................... 94

A – 3. Publications dans des revues à comité de lecture ...................................................................................... 96

A – 3.1. Liste des publications .......................................................................................................................... 96

A – 3.2. Publications représentatives des travaux réalisés ............................................................................. 102

7

AVANT-PROPOS

Le champ unifiant l’ensemble des travaux de recherche, d’encadrement et d’enseignement exposés dans ce

document, est celui de la surveillance épidémiologique en général et de la surveillance dans le domaine santé

environnement, en particulier. Ces travaux sont structurés selon deux axes principaux :

• L’organisation de la surveillance ;

• Les méthodes et les outils de la surveillance.

Ces deux axes ont été approchés à la fois de façon théorique et pratique.

Les travaux concernant l’organisation se fondent sur une réflexion relative au cadre conceptuel de la surveillance

épidémiologique et, au-delà, aux concepts de la santé publique environnementale. Pour répondre aux notions

développées au cours de cette réflexion méthodologique et pour pouvoir les mettre en pratique, il a été

nécessaire de revoir la construction et la structure des systèmes de surveillance existants ou futurs, en prévoyant

notamment l’élaboration d’indicateurs intégrés.

Les méthodes et les outils de la surveillance épidémiologique ont été également considérés du point de vue

théorique (élaboration et développement méthodologique des analyses statistiques dont la surveillance est

coutumière, élaboration de nouveaux indicateurs) et pratique (méthodes de choix des indicateurs pertinents et

construction de ceux-ci).

La surveillance en santé publique est l’un des outils majeurs de l’Institut de veille sanitaire. Les travaux rapportés

dans ce document ont été, ainsi, pour une grande part, accomplis dans le cadre de cet établissement. Ils ont

également trouvé place dans l’activité du Laboratoire d’épidémiologie et de santé publique de la Faculté de

médecine de Strasbourg qui abrite le registre des cancers du Bas-Rhin et le registre des maladies cardio-

ischémique du Bas-Rhin. Dans tous les cas, ces travaux ont été menés dans le cadre de collaborations

fructueuses.

8

PARTIE I — INTRODUCTION

I – 1. La problématique

La surveillance en santé publique environnementale (« Environmental Public Health Surveillance » des Anglo-

saxons) est la surveillance en santé publique de la santé liée à l’environnement [Eilstein, 2009b]. Elle peut être

considérée comme étant issue de la santé publique environnementale et de la surveillance en santé publique,

elles-mêmes nées, pour part, de la santé liée à l’environnement et de la santé publique (figure 1). On trouve, à un

niveau plus fondateur encore, l’hygiène publique, l’hygiène individuelle, la médecine sociale, les systèmes de

soins et la surveillance des maladies [Chevalier, 2003 ; Fournier, 2003, Ledrans, 2007].

Figure 1. Les fondations de la surveillance en santé environnementale.

S’originant ainsi dans la santé publique environnementale et dans la surveillance en santé publique, l’activité de

surveillance dans le domaine « santé environnement » hérite des difficultés de définition et de périmètre de ses

Hygiène publique Surveillance des

maladies

Surveillance en

santé publique

Santé liée à

l’environnement

Surveillance en santé

publique

environnementale

Santé publique

Hygiène individuelle,

médecine sociale,

systèmes de soins

Santé publique

environnementale

9

parents. Au-delà de l’intérêt purement académique de cette problématique, ces interrogations ont un fort impact

dans la pratique et se traduisent par des questions purement opérationnelles telles que « comment surveille-t-

on ? » et même « que surveille-t-on ? ».

Des réponses ont été données, en leur temps, à ces questions mais elles sont parfois contradictoires. Et, bien

qu’elles aient pu autrefois donner satisfaction, elles ne permettent pas toujours de faire face aux situations

actuellement rencontrées. Il est donc nécessaire de reprendre ces questionnements et de leur apporter, le cas

échéant, des solutions nouvelles en termes d’objet, d’outils, de méthodes de la surveillance.

Outre ces problèmes théoriques, force est de constater que les systèmes de surveillance en santé

environnement se sont construits souvent en réponse à des demandes ponctuelles et parfois dans un contexte

de crise. Les promoteurs de ces dispositifs ont dû, dans certains cas, élaborer les méthodes et identifier les outils

nécessaires dans des conditions peu propices au fonctionnement de la surveillance sur le long terme. Les

systèmes ont pu souvent évoluer par petites touches successives mais sans atteindre tous les objectifs fixés. Là

aussi, il est nécessaire de revoir l’existant. L’ensemble des systèmes de surveillance en santé environnement

mérite d’être analysé à l’aune de la réflexion sur les concepts. Cette approche devrait permettre de recenser les

méthodes et les outils pertinents pour les améliorer si nécessaire ou de mettre en évidence des manques à

combler.

I – 1.1. La surveillance en santé publique environnementale aujourd’hui

L’appréhension de l’actualité de la surveillance est « à deux étages » : les principes et leur application (la mise en

œuvre de la surveillance en santé publique environnementale).

I – 1.1.1. Les principes

1) La définition de la surveillance en santé publique environnementale

Stephen B Thacker, en 1996, a défini la surveillance en santé publique de la façon suivante : « Public health

surveillance (sometimes called epidemiologic surveillance) is the ongoing and systematic collection, analysis, and

interpretation of outcome-specific data essential to the planning, implementation, and evaluation of public health

practice closely integrated with the timely dissemination of these data to those who need to know. The final link of

the surveillance chain is the application of these data to the control and prevention of human disease and injury. »

10

[Thacker, 1996]. Ce qui peut se traduire par « la collecte continue et systématique, l'analyse et l'interprétation de

données essentielles pour la planification, la mise en place et l'évaluation des pratiques en santé publique,

étroitement associée à la diffusion en temps opportun de ces données à ceux qui en ont besoin. L'étape finale du

cycle de la surveillance est l'application de ces données au contrôle et à la prévention des maladies et

accidents » Et de façon plus concise : « un processus continu et systématique de collecte, d'analyse et

d'interprétation de données pertinentes, diffusées en temps opportun à ceux qui en ont besoin, en vue d'une

action de santé publique. »

La définition de la surveillance en santé-environnement n’est pas encore énoncée mais on peut la déduire de

celle de la surveillance en santé publique, comme on le verra plus loin (§ II – 4.1.1. / 5)).

La collecte puis l’analyse des données, l’interprétation de l’analyse, la diffusion de l’interprétation sont déduites

logiquement de la phase préliminaire de définition des objectifs de santé publique poursuivis et leur organisation

dans le temps suit un processus.

L’analyse du problème permet de statuer sur la pertinence et la faisabilité de la mise en place d’une surveillance

en santé publique environnementale. Si la décision est positive, le schéma est le suivant :

• 1ère étape (conception, protocole) : définit des indicateurs (populationnels, sanitaires,

environnementaux, d’intervention, d’association) puis identifie les données brutes nécessaires à leur

construction ainsi que les méthodes (de recueil, de transformation, de validation des données, d’analyse

descriptive, modélisation…) ;

• 2ème étape (collecte des données brutes) : réalise la collecte des données brutes pertinentes ;

• 3ème étape (construction du tableau de données à analyser) : attribue une valeur aux différents

indicateurs (concentration, mesure physique, effectif de la population, valeur du taux d’incidence...) et

aboutit au tableau de données à analyser ;

• 4ème étape (analyse des indicateurs) : se décline en analyse descriptive (estimateurs moyens,

variabilité), analyse de tendance spatiotemporelle des indicateurs, projection éventuelle dans le temps

et l’espace, estimation des risques et de leurs variations ;

• 5ème étape (interprétation des résultats de l’analyse) : traduit les résultats en termes de santé

publique (évaluation d’impact sanitaire, scénarios...) ;

• 6ème étape (diffusion des résultats et de leur interprétation) : communication à la population, aux

décideurs, aux professionnels de santé.

Ce processus peut voir une partie de ses étapes se répéter (collecte des données brutes, constitution du tableau

de données à analyser, analyse des indicateurs, interprétation, diffusion). Certaines parties peuvent être

distribuées entre différentes effecteurs, selon le métier (recueil de données, analyse, communication…) ou selon

11

la localisation (recueil régionalisé, analyse centralisée, par exemple). Tout ceci rend cette activité plus ou moins

complexe.

2) L’objet de la surveillance

a) La santé liée à l’environnement

La dénomination « surveillance en santé publique environnementale » suppose que l’on ait défini ce qu’est la

santé publique environnementale et, plus fondamentalement, ce qu’est la santé considérée dans son rapport à

l’environnement (nommée aussi « santé liée à l’environnement » ou, plus brièvement, « santé environnement »).

La notion de « santé environnement » n’est pas interprétée de la même façon selon les auteurs ou les acteurs

[Salines, 2011 ; Le Moal, 2010]. Ainsi, du périmètre le plus restrictif au plus large, on trouve :

• Les effets sanitaires des modifications de l’environnement général liées aux activités humaines

(pollutions, radioactivité d’origine industrielle, bruit) [International Agency for Research on Cancer,

2007] ;

• L’environnement naturel (climat, rayonnement solaire, catastrophes naturelles, milieux naturellement

riches en certains éléments pouvant avoir des effets sanitaires, comme l’arsenic hydrique ou le radon

par exemple) ;

• Certains environnements particuliers, comme le milieu de travail ou le milieu hospitalier, peuvent être

inclus dans une approche de santé environnement ;

• Certains problèmes de santé publique où l’environnement physique et les comportements interagissent

pour entrainer des effets sanitaires ; il s’agit, par exemple, de l’obésité et des accidents de la vie

courante ;

• Les effets sur la santé entrainés par des modifications des microenvironnements causés par des

comportements individuels, indépendamment du « macroenvironnement » : tabagisme, alcoolisme,

maladies sexuellement transmissibles, pertes d’audition liées à l’écoute de la musique amplifiée, etc.

Le champ de la santé liée à l’environnement ayant été déterminé selon l’une des options vues ci-dessus, il faut

encore identifier les objets de ce champ tels qu’ils sont surveillés. Classiquement, on distingue les notions

d’agent (le facteur responsable de l’effet sur la santé quand l’organisme – ou la population, si l’on parle de santé

publique – est exposé à celui-ci), de vecteur (l’entité qui transporte l’agent et favorise l’exposition à cet agent) et

de milieu (lieu ou circonstance dans lesquels sont plongés les agents, les vecteurs et l’organisme – ou la

12

population). Là non plus, il n’y a pas consensus puisque certains vecteurs (l’eau, l’air) peuvent être considérés

comme milieux et inversement, avec la possibilité de ne pas concevoir la surveillance de façon identique selon le

cas(1).

Les objets de la surveillance (et de la santé publique environnementale) sont structurés actuellement selon un

schéma élaboré par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le modèle DPSEEA(2) classique à cinq étages :

• Déterminants (démographie, croissance économique, technologies, etc.) ;

• Pressions (production, consommation, déchets, etc.) ;

• État de l’environnement (risques naturels, ressources, niveaux de pollution, etc.) ;

• Exposition humaine (exposition externe, dose absorbée, dose au niveau d’un organe, etc.) ;

• Effets sur la santé (morbidité, mortalité, bien-être, perceptions, etc.).

Chacun de ces niveaux est soumis à des actions de santé publique.

On trouve, plus récemment un modèle DPSEEA modifié [Morris, 2006](3) dans lequel a été rajouté le contexte

social, culturel, démographique, économique et comportemental qui agit sur l’exposition humaine, sur les effets

sanitaires ainsi que sur la relation entre ces deux niveaux.

Ce type de modèle n’est pas le premier, loin s’en faut. Mais il a l’avantage de permettre à la surveillance en

santé publique environnementale de jouer pleinement son rôle : l’aide à la décision et à l’action.

b) La notion de santé publique

Il a été dit plus haut que la définition de santé publique environnementale se fondait sur celle de la santé en lien

avec l’environnement. Il est difficile, cependant, de faire l’impasse sur la notion de santé publique car, d’une part,

la surveillance dont il est question est un outil de celle-ci, d’autre part la notion de santé-environnement s’est

développée en perspective [Gérin, 2003] voire parfois en opposition avec celle de la santé publique « officielle ».

Il est donc nécessaire de revoir, là aussi, ce que cette notion signifie.

1 Un exemple de différence tient dans la propriété statique (milieu) ou cinétique (vecteur) de l’entité considérée.

2 DPSEEA : driving forces, pressures, state, exposures, (health) effects, actions. Voir :

http://www.who.int/mediacentre/events/IndicatorsChapter7.pdf.

3 Modèle DPSEEA modifié : http://www.abdn.ac.uk/deom/welline/DPSEEA%20050609.pdf.

13

I – 1.1.2. En pratique

Comme il a été dit plus haut, la mise en pratique de la surveillance est fortement liée à sa définition et à ses

principes (définition, périmètre, objet). L’analyse de son organisation peut se baser sur le schéma représentant le

processus évoqué plus haut. Aussi, les points sur lesquels il faudra travailler sont la définition des indicateurs,

l’identification des données nécessaires et des méthodes de traitement de celles-ci, la collecte des données, la

construction des indicateurs, leur analyse, l’interprétation des résultats et la communication.

1) Les indicateurs et les données

L’une des caractéristiques importantes de la surveillance en santé publique est la nécessité d’avoir souvent

recours à des données rapidement et facilement accessibles ainsi qu’à des méthodes d’analyse aisément

mobilisables. L’objectif général de la surveillance est l’analyse de tendance des indicateurs. Cette analyse permet

de décrire leurs variations (tendance séculaire, variations saisonnières) et de modéliser des séries prédites et

ainsi, de détecter, sur les court et long termes, des événements sanitaires et/ou environnementaux et, sur le long

terme, de projeter les tendances de ces indicateurs. Dans tous les cas, outre sa fonction purement descriptive,

(pour l’information de la population, des professionnels de santé…), la surveillance a une finalité d’alerte : alerte

classique dans le court terme (la détection d’un événement indésirable amène à une situation d’alerte avec action

visant à l’éviction du danger) mais aussi, lorsqu’on considère le long terme, ce que l’on nomme « alerter les

pouvoirs publics », c’est-à-dire la prévision d’une tendance non souhaitable (ou au contraire, espérée) avec

préconisation de la préparation à une future adaptation aux nouvelles conditions.

2) Les méthodes d’analyse des données

Les méthodes statistiques utilisées pour cela sont en général adaptée à des études écologiques :

• Écologiques temporelles : ce sont les analyses de séries temporelles

o De type ARIMA chères à l’économétrie, classiques [Droesbeke, 1989 ; Gourieroux, 1990 ;

Giraud, 1994] ou de type non linéaires [Guégan, 1994 ; Bresson, 1994], utilisées pour l’analyse

du signal à visée d’alerte, par exemple ;

o De type régression

14

� Par modèles linéaire [McCullagh, 1989 ; Lindsey, 1997] ou additif généralisés [Hastie,

1990], comme la régression de Poisson [Eilstein, 2005a], dans l’analyse et la

surveillance des liens entre la qualité de l’air ou de l’eau et la santé ;

� Par modèles âge-période-cohorte [Eilstein, 2000 ; Bashir, 2001 ; Eilstein, 2001c ;

Bray, 2002] à visée d’analyse et de projection de tendance dans les pathologies

chroniques ;

• Écologiques spatiales : [Cížek, 2004 ; Elliott, 2001 ; Lawson, 1999; Lawson, 2008].

Les autres méthodes reposent sur les systèmes d’information géographique (SIG) [Béguin, 1994 ; Maheswaran,

2004 ; Fleuret, 2007].

3) L’interprétation des résultats et la communication

La communication des résultats et de leur interprétation est une activité sensible en santé publique et,

particulièrement, en santé publique environnementale. Les risques associés aux expositions environnementales

sont, souvent faibles, difficilement mis en évidence (les expositions sont, en général, multifactorielles, la causalité

est rarement démontrée). Pour autant, les pathologies suspectées d’être en relation avec ces expositions sont

souvent graves (cancers, malformations congénitales). L’interprétation des résultats des analyses doit donc être

précise et sa diffusion doit être organisée. La communication passe ainsi par une étape essentielle de traduction

et par une étape non moins importante d’anticipation des questions des parties prenantes et des porteurs

d’enjeux.

I – 1.2. Les questions qui se posent

Un système de surveillance en santé publique environnementale mobilise beaucoup de ressources en termes de

personnel et de financement. Il demande aussi souvent des délais de préparation importants et est généralement

mis en place pour une longue durée. Il répond, enfin, à des attentes et des enjeux au sein de la population, des

professionnels de santé et des décideurs. Aussi, s’engager dans la réalisation d’une telle activité doit résulter

d’une décision responsable et nécessite, en amont, de mener une réflexion sur le champ de la surveillance, sur

ses objectifs, l’efficacité et l’utilité qu’elle doit montrer (tableau 1).

15

Tableau 1. Questions posées relativement à la surveillance en santé publique environnementale.

Questions

relative à

Aujourd’hui Demain

La

définition

de la

surveillance

• Est-on d’accord sur le sens de la

définition ? En particulier, la notion

d’environnement est-elle claire ?

• La surveillance de santé publique

environnementale correspond-elle

aujourd’hui à sa définition ?

• Répond-elle à sa définition, en

particulier, relativement aux nouveaux

dangers ?

• Faut-il faire évoluer sa définition ?

L’efficacité • Est-elle efficace ? (i.e. répond-elle à

ses objectifs qui sont de fournir des

données, des indicateurs, les analyser,

interpréter, communiquer) ?

• Si non, faut-il faire évoluer les outils

(conceptuels et pratiques), les

méthodes ?

• Sera-t-elle efficace ? C’est-à-dire :

o Faut-il faire évoluer sa

définition pour la rendre

efficace dans l’avenir ?

o Ou la définition actuelle

devrait-elle pouvoir être

« opératoire » vis-à-vis de

futurs dangers non encore

prévisibles ?

L’utilité • Est-on d’accord sur ce à quoi elle doit

être utile (information, détection ou

anticipation de risques, action de santé

publique) ? Autrement dit : quelles sont

les questions auxquelles elle se doit de

répondre et celles auxquelles elle n’est

pas sensée répondre(4) ?

• Est-elle utile ? En d’autres termes, a-t-

on évalué ses conséquence sur les

actions qu’elle est sensée aider à

réaliser ?

• Doit-on faire évoluer sa définition

pour qu’elle soit utile dans le futur à

d’autres activités (recherche…) ?

4 Voir les réflexions menées à l’occasion du Colloque « Surveillance en santé environnementale : pourquoi et

comment ? » organisé par l’InVS le 22 juin 2009 (http://www.invs.sante.fr/display/?doc=agenda/edito.htm).

16

I – 1.3. Ce qu’il faut développer, pourquoi et comment

I – 1.3.1. Ce qu’il faut développer et pourquoi

1) Repenser la surveillance

a) Revoir la définition

Revoir les notions fondamentales

La surveillance de santé publique environnementale est fondée sur un ensemble de notions. Mettre à jour notre

vision de la surveillance, nécessite de reprendre les notions de santé publique environnementale et donc de

santé publique et de santé-environnement. En outre, la définition de la surveillance en santé publique

environnementale doit être adaptée aux thématiques émergentes :

• Nouveaux dangers comme les innovations technologiques mises sur le marché mondial avant la

démonstration de leur innocuité (baladeurs, tél mobiles, jeux vidéo, etc.), les nouvelles substances

chimiques et/ou agents physiques (nanoparticules), les nouveaux agents biologiques ;

• Expositions nouvelles ou en augmentation comme le changement climatique et l’exposition accrue à des

événements climatiques extrêmes (vagues de chaleur, ouragans, inondations, …), l’augmentation de la

pression due à la publicité liée à l’alimentation avec augmentation de l’exposition à des facteurs de

risque alimentaire, la globalisation du marché sans considération pour la santé (crises sanitaires liées à

des produits toxiques ou dangereux), utilisation de technologies porteuses de risque (mélamine,

diméthylfumarate…) ;

• Association des deux situations précédentes comme l’accroissement de la proportion des personnes

sensibles dans la population ou la perception croissante d’un risque qui existait précédemment.

17

Revoir ce qu’elle suit

Les travaux déjà réalisés n’ont pas encore répondu, cependant, aux questions du champ et du périmètre, de la

cohérence des méthodes de surveillance lorsqu’elles sont utilisées dans un même dispositif, de la logique de

l’enchaînement des phases du processus de la surveillance, de la complétude de l’arsenal analytique (méthodes

géographiques, mathématiques, statistiques).

L’objet de la surveillance de santé publique environnementale doit être composé, aujourd’hui, des phénomènes

environnementaux, des phénomènes sanitaires, des actions de santé publique ainsi que des relations

entre ces éléments.

Ces entités sont traduites en termes d’indicateurs, comme évoqué plus haut, d’après le modèle DPSEEA

(classique ou modifié) [Morris, 2006]. Il faut faire évoluer ce modèle car il ne rend pas bien compte de facteurs de

santé intrinsèques populationnels (sensibilité à certaines pathologies, caractéristiques génétiques…), facteurs

qu’il faut surveiller aussi.

Les caractéristiques de tous ces indicateurs sont contrastées, les indicateurs ne varient pas de façon synchrone

et les objectifs de la surveillance peuvent varier lorsqu’on passe d’un indicateur à l’autre (détection du signal,

analyse de tendance). Malgré cette hétérogénéité, les méthodes d’analyse et de modélisation doivent trouver une

cohérence.

b) Revoir le processus

L’ensemble des phases du processus doit être revu.

La phase de choix des indicateurs

Les indicateurs sanitaires surveillés se réduisent souvent à la mortalité ou l’incidence, plus rarement aux activités

de soins (activité des urgences, des réseaux de médecins sentinelle, SOS-médecin, délivrance de

médicaments…). La nécessité de recourir à de nouveaux indicateurs implique la nécessité d’élaborer des

méthodes permettant de trouver les bons indicateurs (nature, pas de temps et pas géographique…) en fonction

de la problématique à laquelle on est confronté.

18

La phase de choix des données et bases de données

L’une des difficultés majeures est liée à la difficulté d’accéder à des données de qualité, utilisables « en routine »

dans les systèmes de surveillance en santé environnement. Des travaux de recensement des bases de données

en santé environnement ont été réalisés comme le travail de l’Agence française de sécurité sanitaire de

l’environnement et du travail (Afsset) dans le cadre du premier Programme national santé environnement (PNSE)

[Afsset, 2008](5). Cependant, le travail cité ne fait référence qu’à des bases de données

La phase de construction des indicateurs

La phase d’élaboration des indicateurs à partir des données, comprend un ensemble d’opérations sur les

données (data managing), dont la vérification de la qualité des données, le traitement des valeurs manquantes et

les procédés de fabrication des indicateurs. La surveillance étant, par principe, un processus itératif, devant

répondre aux questions posées rapidement, il est souhaitable qu’une partie de ces opérations soient

automatisées. Outre le fait qu’ils font gagner du temps, ces automatismes évitent aussi les manipulations à

l’origine d’erreurs.

La phase d’analyse des indicateurs

Cette phase est celle qui a connu le plus grand développement méthodologique : l’analyse de séries temporelles

(utilisant des modèles ARIMA puis des modèles de régressions de type modèle linéaire généralisé et modèle

additif généralisé) [Eilstein, 2004 ; Eilstein, 2005a ; Eilstein, 2009a], des statistiques géographiques ainsi que des

systèmes d’information géographiques. Ces méthodes sont dévolues, dans les approches à court terme, à

l’analyse du signal ainsi qu’à l’analyse de tendance voire la projection de tendance des grands indicateurs

(incidence, mortalité, survie) dans les approches long terme.

Malgré les importants développements méthodologiques dont ces méthodes ont bénéficié, dans le cadre de la

surveillance épidémiologique de ces vingt dernières années, il est, cependant, nécessaire de les rendre plus

performantes vis-à-vis des risques faibles caractéristiques de la thématique santé environnement (c’est le cas

des analyses de séries temporelles), de les faire évoluer aux fins d’utilisation en routine (utilisation des systèmes

5 http://www.sante-environnement-travail.fr/liste.php3?id_mot=2886&id_rub_n2=952#ancre_952

19

d’information géographiques et méthodes statistiques géographiques) ou de les tester (réseaux de neurones et

analyse du signal(6), par exemple).

Phase d’interprétation des résultats des analyses

L’expérience montre que la communication des résultats de l’analyse et de leur signification ne peut évoluer

correctement sans mener un travail d’interprétation multidisciplinaire. Il faut que ce dernier soit réalisé au sein

d’une équipe de spécialistes venant d’horizons divers, celle-là même qui a participé à la rédaction du protocole

puis à la réalisation de l’étude (épidémiologistes, spécialistes de santé publique, statisticiens, spécialistes des

systèmes d’information géographique, métrologiste, data manager, spécialiste de la communication…)

Phase de diffusion

La diffusion des résultats et de leur interprétation se fait sous forme de communication à destination de la

population (toute la population, associations…), des décideurs, des professionnels de santé, des producteurs de

données. Aujourd’hui, la préparation de cette phase se fait souvent après l’analyse des données, au vu des

résultats. Elle est ainsi organisée à postériori. On s’expose, dans ce cas, à des critiques, de la part des

destinataires de l’information (population, élus), portant sur la qualité de l’interprétation mais aussi sur ce qui est

transmis en termes de résultats et d’interprétation (« ils ont trouvé quelque chose mais ils nous le cachent »).

Ainsi, la confiance de ceux qui sont particulièrement concernés par la surveillance peut être sévèrement

ébranlée.

Pour éviter ce type de difficulté, l’Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR), l’agence

américaine pour l'évaluation des risques en santé publique environnementale, propose un plan de

6 Voir le rapport du Comité opérationnel n° 19 du Grenelle de l’environnement (« Veille sanitaire et risques

émergents ») ou l’on lit, dans le Chapitre 1 – « Veille, information, recherche : consolider les procédures face aux

risques émergents », « 1. La veille sanitaire, l’articulation des réseaux et la construction de l’alerte » : « les

techniques du data mining offrent des perspectives extrêmement intéressantes pour optimiser l'identification

partiellement automatisée d'événements ou de "schémas" (patterns) significatifs au sein de volumes importants

de données, à l'aide d'algorithmes très diversifiés et complémentaires, réunis en "méta-modèles" : techniques

des réseaux de neurones, recherches d'associations, recherche des plus proches voisins, arbres de décisions et

moteurs d'inférences, réseaux bayésiens, algorithmes génétiques, etc. »

20

communication fondé sur un discours adapté à la communauté à laquelle il s’adresse. Ce discours est élaboré

avec des représentants de la communauté ciblée.

En France, nous n’en sommes pas arrivés à ce stade de coopération avec la population (décideurs et porteurs

d’enjeux compris). Aussi, en santé environnement, est-il nécessaire de préparer la diffusion très en amont de la

production des résultats. Les spécialistes du domaine pensent, en effet, de plus en plus, que la population (ses

représentants, en fait) doit être associée au protocole (de l’étude de surveillance), à l’interprétation et à la

diffusion des résultats.

2) Évaluation

Tout système de surveillance épidémiologique doit être évalué. Les méthodes existent mais elles sont rarement

mises en œuvre en surveillance de santé publique environnementale.

La démarche proposée ici sera largement inspirée des préconisations des Centers for Disease Control and

Prevention américains(CDC) [Centers for Disease Control, 1988 ; Centers for Disease Control, 2001] :

• Description précise du système de surveillance : objectif, parties prenantes, processus mis en jeu ;

• Critères d’évaluation : techniques – sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive, représentativité,

réactivité, simplicité, adaptabilité, acceptabilité – et économiques – analyse coût-efficacité et analyse

coût-bénéfice ;

• Retour d’expérience.

I – 1.3.2. Trouver de nouveaux moyens de surveiller

Deux grands axes de développement sont nécessaires d’un point de vue pratique :

• L’élaboration de grands systèmes de surveillance permettant de suivre de nombreux indicateurs,

logiquement associés, en même temps afin de permettre de promouvoir les actions de santé publiques

pour lesquelles ils ont été conçus mais aussi de fabriquer les données nécessaires à la recherche.

• La construction de nouveaux indicateurs permettant de mieux prendre en compte l’ensemble de la

chaîne causale depuis les pressions environnementales jusqu’aux actions de santé publique.

21

1) Construction de systèmes de surveillance en santé environnementale intégrés

La construction de tels systèmes de surveillance en santé environnementale devrait permettre le suivi conjoint

d’indicateurs classiques environnementaux, sanitaires, d’action de santé publique et d’indicateurs relationnels

(associations entre les indicateurs cités précédemment) mais aussi d’indicateurs composites. Ces derniers,

déduits des premiers, seraient en mesure de décrire (et permettraient, ainsi, de suivre) des activités plutôt que

des agents, des vecteurs ou des milieux. Par exemple, suivre le trafic automobile plutôt que la pollution

atmosphérique, le bruit et les accidents séparément aurait comme avantage d’aider à la mise en place d’actions

de santé publique raisonnées car intégrant les effets de l’ensemble de facteurs de risque à combattre dans une

stratégie coût-efficacité. Traiter des facteurs de risque séparément laisse, en effet, toujours à penser qu’on ne

maîtrise pas le problème. Une étude de faisabilité devra précéder la mise en place de ce type de surveillance. Le

projet de recherche européen Intarese (Integrated Assessment of Health Risks of Environmental Stressors in

Europe)(7), élaboré dans le cadre du sixième Programme-cadre de l'Union européenne pour la recherche et

auquel participe le DSE, pourront servir de base à l’élaboration de l’étude de faisabilité.

2) Nouveaux indicateurs

Ces nouveaux indicateurs doivent prendre en compte les aspects médico-économiques ou socioéconomiques

ou les notions de qualité de vie (QALYs, DALYS, YOLL(8))) dans la chaine des événements liant l’environnement

et la santé (et dans les évaluations d’impacts sanitaires). Des indicateurs économiques devront être

expérimentés et mis en relation avec les facteurs environnementaux comme le sont les indicateurs sanitaires,

aujourd’hui.

7 Site web du projet Intarese : http://www.intarese.org/disclaimer.htm.

8 QALYs : quality-adjusted life years ; DALYs : disability-adjusted life years (années de vie ajustées sur

l’incapacité) ; YOLL : estimation of the years of lost life.

22

I – 2. Cheminement dans les différentes structures de recherche

Les structures sont :

• D'octobre 1974 à juin 1975 : Laboratoire de physiologie humaine, Faculté de médecine de Strasbourg

(Professeur Charles Marx) ;

• D'octobre 1992 à décembre 2003 : Laboratoire d'épidémiologie et de santé publique, Faculté de

médecine de Strasbourg (Professeur Paul Schaffer / Adesp) ;

• D’octobre 1992 à septembre 1999 : Laboratoire de biostatistique, Faculté de médecine de Strasbourg

(Professeur Michel Roos puis Professeur Pierre Meyer)

• Depuis juin 1997 : Réseau national de santé publique (RNSP) puis Institut de veille sanitaire (InVS)

I – 2.1. Laboratoire d'épidémiologie et de santé publique, Faculté de médecine de

Strasbourg

• Le poste occupé est celui de médecin épidémiologiste.

• Les travaux réalisés dans le laboratoire sont :

o La comparaison des mesures indirectes de pression artérielle au bras droit et au bras gauche

chez un ensemble de patients vus en consultation de médecine générale (dans le cadre du C2

de la MSBM « Méthodes en recherche clinique et épidémiologique ») ;

o L’analyse des liens entre la pollution atmosphérique et l’infarctus du myocarde à Strasbourg

entre 1984 et 1989 (dans le cadre du DEA D'octobre 1994 à juin 1995 : DEA « Épidémiologie

clinique et évaluation des actions de santé ») ;

o L’étude des relations entre la pollution atmosphérique et la survenue de symptômes cliniques

recueillis par un réseau de médecins sentinelles en Alsace (étude Ramses) ;

o La prévision de l'incidence des cancers dans le Bas-Rhin fondée sur une approche bayésienne

et un modèle âge-période-cohorte (dans le cadre d’une thèse de doctorat Université Louis

Pasteur Strasbourg. octobre 2001)

• Un enseignement sur l’analyse de survie (master 2) est pratiqué dans le cadre de cette activité puis

toujours assuré depuis lors.

23

I – 2.2. Laboratoire de biostatistique, Faculté de médecine de Strasbourg

• Les travaux réalisés dans le laboratoire sont :

o L’élaboration d’un ensemble d’outils mathématiques nécessaires à l’informatique médicale

(logique, matrices, réseaux de neurones), dans le cadre du C2 de MSBM « Informatique

médicale ».

• Un enseignement sur ce sujet a été assuré pendant cette période (C2 de MSBM).

I – 2.3. Réseau national de santé publique puis Institut de veille sanitaire

L’InVS (le RNSP, auparavant) n’est pas à proprement parler une structure de recherche en ce que sa finalité

n’est pas de mener une telle activité. Cependant, l’InVS doit parfois se livrer à un travail de recherche au service

de ses missions (surveillance, alerte) ou de développement méthodologique afin d’élaborer des outils (séries

temporelles, analyse du signal, modèles de prévision, système d’information géographique…) nécessaires à

l’accomplissement des missions précitées

• Les postes successivement occupés à l’InVS sont :

o De juin 1997 à janvier 2005 : médecin épidémiologiste chargé de projet du Pôle Strasbourg du

Programme air-santé au Département santé environnement (DSE) ;

o De janvier 2003 à janvier 2005 : médecin épidémiologiste chargé de projet au Département des

maladies chroniques et des traumatismes (DMCT) ;

o De février 2005 à mai 2008 : responsable de l'Unité Surveillance au DSE ;

o Depuis juin 2008 : conseiller scientifique du DSE.

• Les travaux réalisés sont :

o Analyse des relations entre la pollution atmosphérique et la santé : programme Psas

(Programme de surveillance air et santé), projet européen Apheis (Air Pollution and Health: A

European Information System) ;

24

o Analyse des relations entre la pollution atmosphérique, la température et la santé au cours de

l’épisode caniculaire de 2003 (programme Psas) ;

o Évaluation intégrée des effets sanitaires des facteurs environnementaux (Projet européen

Intarese) ;

o Projections de la mortalité par cancer du poumon en France métropolitaine ;

o Estimation de l'impact du dépistage organisé sur la mortalité par cancer du sein ;

o Élaboration du cadre conceptuel de la surveillance en santé environnement ;

o Un ensemble d’études liées à l’encadrement de masters M2.

I – 3. Contrats, encadrements, collaborations scientifiques

I – 3.1. Contrats

Étude Ramses 1 (juin 1999)

Financement conjoint du Programme inter-organismes Primequal, de la Ville de Strasbourg et du Conseil

Régional (Région Alsace).

Prix de la meilleure initiative locale Environnement Santé (Société Coca-Cola)

Prix Épidaure (Quotidien du médecin)

Participation au projet Psas

Phase 1 : financement par Ministères santé et écologie (France)

Phases suivantes : financement par Ministère santé (France)

Participation au projet Apheis

DG Sanco (Commission européenne)

25

Participation au projet Intarese

DG Recherche (Commission européenne)

I – 3.2. Encadrements

• Janvier à octobre 2003 : co-encadrement thèse pharmacie - Paris XI. Vanessa Le Bot. Quantification de

la mortalité par cancer attribuable au tabac en France (soutenue le 27 octobre 2003).

• Janvier à juin 2005 : co-encadrement master M2 Santé publique - recherche, Paris XI. Raissa Barbier.

Analyse de tendance et projections de l’incidence du cancer du col de l’utérus en France métropolitaine.

• Février à septembre 2005 : co-encadrement master M2 Santé publique – recherche « Évaluation et

gestion des risques environnementaux et industriels », Paris 5 / Nancy 1. Joëlle Le Moal. Méthode de

priorisation des cancers à surveiller en lien avec l’environnement. nombreuses communications orales.

• Septembre 2006 à septembre 2008 : participation à l’encadrement d’une thèse d’université d’une

doctorante de l’École des hautes études en santé publique (EHESP), 2008. Sabrina Havard.

Déterminants sociaux, pollution atmosphérique et infarctus du myocarde. Articles scientifiques parus et

à paraître, communications orales.

• Octobre 2007 à octobre 2009 : encadrement stagiaire European Programme for Intervention

Epidemiology Training (Epiet). Peter Buxbaum. GEP and the sanitary environmental impact. of former

Uranium mining activities in the Limousine Region.

• Octobre 2008 à octobre 2010 : encadrement stagiaire Epiet. Annamaria Antics. Prioritisation of physical

agents for public health action - A structured approach. Présentations orales

• Février à juin 2009 : encadrement master M2 Master of Public Health EHESP. Cécilia Campion.

Reflection on a list of indicators required to the surveillance of Environmental Health.

• Mars à août 2009 : co-encadrement master M2 Méthodologie et Statistiques en recherche médicale

Université Paris 11. Neige Journy. Radioprotection en cardiologie interventionnelle. Mesure de la dose à

la peau du patient. Article en cours de rédaction.

• Avril à septembre 2009 : co-encadrement master M2 master 2 Évaluation et gestion des risques

sanitaires liés à l’environnement, Pharmacie Paris 5. Claire Provini. Dépistage du saturnisme chez

l’enfant en France au cours de la période 2005-2007.

26

• Octobre 2009 à octobre 2012 : co-encadrement thèse Cnam. Côme Daniau. La surveillance de la

population à un niveau local : le choix des phénomènes pertinents pour définir un état de référence

sanitaire

• Décembre 2009 à octobre 2011 : co-encadrement stagiaire Programme de formation à l’épidémiologie

de terrain (Profet). Matthieu Rolland. Détermination et priorisation des activités à développer à l’InVS

dans le domaine des risques sanitaires environnementaux liés aux agents physiques / Étude descriptive

de la fertilité masculine et féminine en France.

• Février à juin 2010 : co-encadrement master M2 master of Public Health EHESP. Marta Sala Soler.

Comparison of 3 European countries (United Kingdom, the Netherlands and France,) in terms of

epidemiological response and preparedness for a disaster.

• Mars à septembre 2010 : encadrement master M2 master 2 Évaluation et gestion des risques sanitaires

liés à l’environnement, Pharmacie Paris 5. David Mercerie. Processus de la réponse de l’InVS à une

sollicitation locale en santé environnementale.

• Avril à septembre 2010 : co-encadrement master M2 Méthodologie et Statistique en Recherche

Biomédicale Paris 11. Noëlla Karusisi. Étude épidémiologique pilote sur la mortalité et l’incidence autour

d’une installation détenant des substances radioactives.

Remarque. Depuis juin 2008 (date de création du poste de Conseiller scientifique au DSE) : supervision de

l’ensemble des stages (internes de santé publique, master 2, Epiet, Profet).

I – 3.3. Collaborations scientifiques

I – 3.3.1. Collaborations scientifiques en France

Depuis 2005, la participation au projet Obseff (Observatoire épidémiologique de la fertilité en France) piloté par

Remy Slama (Inserm/UJF U.823, Grenoble) est inscrite dans le cadre d’une collaboration scientifique et une

convention de financement.

27

I – 3.3.2. Collaborations scientifiques étrangères

• Contacts avec l’Université d’Illinois à Chicago, Département de santé publique (UIC-SPH), en 2009,

pour étudier la faisabilité d’échanges de scientifiques et de méthodes d’enseignement à distance ;

• Accueil de Patrick Kinney (Professeur à l’Université de Columbia à New York) en collaboration avec

l’Université de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines en octobre-novembre 2009 pour travaux sur le

changement climatique et les vagues de chaleur ;

• Projet d’accueil de Denis.Leroux, professeur de géographie-géomatique à l’Université du Québec à

Trois-Rivières (Canada) qui sera en congé sabbatique en France, en 2011. Il travaille sur l’application

de l’analyse spatiale dans le domaine de la santé, entre autres le ratio de masculinité. Cette thématique

entre dans le champ des préoccupations de l’InVS, en général et du DSE, en particulier (cf. l’Étude

descriptive de la fertilité masculine et féminine en France, sujet sur lequel travaille un stagiaire

actuellement).

• Projet d’accueil de, Michael L.B Jerrett, Associate Professor, Division of Environmental Health Sciences,

School of Public Health, University of California, Berkeley. Spécialisé en Geographic Information

Science for Exposure Assessment and Environmental Epidemiology (GIS terchnology and spatial

statistics).

28

PARTIE II — RECHERCHE : ÉLABORATION DU CADRE

CONCEPTUEL, DES OUTILS ET DES MÉTHODES DE LA

SURVEILLANCE EN SANTÉ PUBLIQUE ENVIRONNEMENTALE

II – 1. Paradigmes

Les questions auxquelles se sont adressés les travaux de recherche que nous avons menés jusqu’à présent sont

celles qui ont été citées dans le paragraphe I – 1.2. (comment définir le champ et les objectifs de la surveillance

en santé publique environnementale et comment s’assurer de son efficacité et son utilité). Les réponses à ces

questions ont été évoquées dans le paragraphe I – 1.3.. Elles se structurent selon trois thématiques : le cadre

conceptuel de la surveillance, le développement des outils de la surveillance, l’élaboration de dispositifs de

surveillance adaptés.

II – 1.1. L’approche conceptuelle

Il s’agit, ici, de revoir entièrement le cadre conceptuel de la surveillance en santé publique environnementale

(définition, objectifs, champ, structure…) et, même au-delà, revoir les fondements de la surveillance que sont la

santé publique et la notion de santé environnement mais aussi les relations que la surveillance entretien avec

d’autres activités liées à la santé publique environnementale (observation, veille, recherche…). Cette approche

est nécessaire pour donner une cohérence aux travaux de développement des outils de la surveillance, de leur

utilisation et ainsi s’assurer de l’utilité, de la pertinence et de l’efficacité des systèmes de surveillance mis en

place.

29

II – 1.2. L’amélioration voire l’élaboration des outils dans les différentes phases du

processus de la surveillance

Les outils sont les données et les bases de données, les méthodes de traitement de ces données (fabrication des

indicateurs, méthodes d’analyse statistiques, interprétation des résultats et communication).Il est nécessaire

d’inventorier ces outils, les développer, voire les créer.

II – 1.3. Modification des systèmes de surveillance en santé publique

environnementale

Les systèmes de surveillance fonctionnent isolément les uns des autres et ont recours à des indicateurs

relativement anciens. Il est nécessaire de donner une cohérence à ces systèmes en remettant la population au

centre de l’activité de surveillance(9) en élaborant des méthodes capables de suivre plusieurs indicateurs de la

chaîne causale ou d’élaborer des indicateurs qui synthétisent l’information.

II – 2. Situation du projet

La littérature s’intéresse surtout aux objectifs et aux indicateurs (en modifiant plus ou moins le schéma DPSEEA)

de la surveillance en santé publique environnementale sans remettre en question ses concepts et ses

fondements [Choi, 1998 ; Sladden, 1999 ; Gosselin, 2003]. De même, concernant les outils, de nombreux travaux

ont été réalisés afin d’améliorer les méthodes d’analyse statistique temporelles [McCullagh, 1989 ; Lindsey,

1997 ; Hastie, 1990 ; Eilstein, 2000 ; Bashir, 2001 ; Eilstein, 2001c ; Bray, 2002] et géographiques [Cížek, 2004 ;

Elliott, 2001 ; Lawson, 1999; Lawson, 2008], de développer les systèmes d’information géographiques [Béguin,

9 Comme objet de la surveillance mais aussi comme sujet participant à la surveillance.

30

1994 ; Maheswaran, 2004 ; Fleuret, 2007] ou de construire des méthodes de traitement des données [Institut de

veille sanitaire, 1999 ; Institut de veille sanitaire, 2002].

II – 3. Méthodes et matériel


II – 3.1.1. La surveillance en santé publique environnementale : les principes généraux et leur

application

Un groupe de travail coordonné au sein du Département santé environnement de l’InVS s’attache à construire le

cadre conceptuel de la surveillance en santé publique environnementale. La démarche est fondée sur une

reprise des notions de santé environnement, de santé publique, une mise à plat du processus de la surveillance,

un examen de ses outils (données, indicateurs, méthodes statistiques, communication, etc.) et une analyse des

systèmes de surveillance existants. Le but de ce travail qui doit paraître sous forme d’un livre, est de proposer les

bases d’un dispositif de surveillance intégré fondé sur des indicateurs pouvant être facilement utilisés pour la

décision en santé publique(10).

Outre ce travail de fond, le DSE a organisé, en juin 2009, un colloque sur la surveillance en santé environnement

(« Surveillance en santé environnementale : pourquoi et comment ? », dont le programme et le compte-rendu

sont accessibles sur le site de l’InVS(11)) auquel a été adossé un numéro spécial du Bulletin épidémiologique

10 Eilstein D, Lefranc A, Lim TA, Le Moal J, Le Tertre A, Jouan M, Salines G. Surveillance en santé publique

environnementale. Rédaction en cours.

11 Programme du colloque :

http://www.invs.sante.fr/agenda/colloque_surveillance_dse_2009/prog_inst_colloque_dse_web.pdf.

Actes du colloque :

http://www.invs.sante.fr/publications/2009/colloque_sante_environnementale/actes_sante_environnement_franca

is.pdf.

31

hebdomadaire (BEH)(12). Le colloque devait aborder deux problématiques : les questions auxquelles la

surveillance en santé environnementale permet de répondre (et, donc, celles auxquelles elle ne peut pas

répondre) et les difficultés rencontrées dans l’exercice de la surveillance. Le BEH présentait un ensemble de

systèmes et d’outils de surveillance en santé environnement, précédé par une réflexion sur les concepts de cette

activité [Eilstein, 2009b].

II – 3.1.2. La surveillance en santé publique environnementale à une échelle locale

Parallèlement à ce projet, un autre groupe de travail, coordonné également au sein du Département santé

environnement, aborde la question de la surveillance en santé environnement à un niveau local. Il montre,

qu’organisée à un niveau plus fin, la surveillance, plus proche de la population et de la décision locales, ne

présente pas les mêmes propriétés que la surveillance nationale. Ce travail fait l’objet d’un rapport, actuellement

en cours d’écriture(13).

II – 3.2. L’amélioration et l’élaboration des outils dans le processus de la

surveillance

II – 3.2.1. Les indicateurs en santé publique environnementale

1) Exploration des systèmes de surveillance internationaux, analyse de leurs indicateurs et adaptabilité

au dispositif français de surveillance épidémiologique en santé publique environnementale

L’encadrement d’une étudiante en master II de santé publique – Master of Public Health de l’École des hautes

études en santé publique (EHESP) – a permis de répertorier les indicateurs utilisés par les CDC ainsi qu’un

12 BEH, numéro thématique 27-28 du 22 juin 2009. « Surveillance en santé environnementale : mieux

comprendre » : http://www.invs.sante.fr/beh/2009/27_28/beh_27_28_2009.pdf.

13 Eilstein D, Catelinois C, Daniau C, Dor F, Estaquio C, Isnard H, Orff Y, Pirard Ph, Salines G. Guide d’aide à la

mise en œuvre d’une surveillance sanitaire à une échelle locale en santé environnementale. Rédaction en cours.

32

ensemble d’indicateurs européens puis de proposer une liste d’indicateurs adaptables en France en complément

ou en remplacement de ceux qui existent déjà [Campion, 2009].

2) Élaboration de nouveaux indicateurs adaptés à la surveillance en santé publique environnementale

Un travail de thèse est co-encadré actuellement avec le Conservatoire national des arts et métiers (Cnam). Il

s’agit de l’élaboration d’un ensemble d’indicateurs construits sur des phénomènes sanitaires ressentis (des

symptômes, essentiellement). L’intérêt de ces indicateurs est d’être plus sensibles que les indicateurs classiques

(mortalité, incidences et admissions hospitalières pour entités pathologiques). L’étude porte tout d’abord sur la

définition d’un état de référence (à partir des phénomènes ressentis) puis les indicateurs seront testés dans des

situations d’exposition à des facteurs environnementaux (lignes électriques à très hautes tension…).

II – 3.2.2. Les méthodes analytiques et les modélisations statistiques

Les méthodes développées jusqu’à présent sont les essentiellement celles qui utilisent les séries chronologiques

et ceci dans deux directions. La première a été explorée, essentiellement, dans le cadre de l’activité menée au

sein du Programme air santé de l’InVS [Institut de veille sanitaire, 1999 ; Institut de veille sanitaire, 2002 ;

Cassadou, 2004 ; Lefranc, 2006]. La seconde a été développée lors du travail de projection des incidences des

cancers dans le cadre de la thèse d’université [Eilstein, 2001c].

Une autre voie de recherche a été explorée, plus récemment. Il s’agit de l’analyse d’une perturbation (une action

de santé publique) sur un indicateur épidémiologique classique tel que la mortalité par cancer [Eilstein, 2007 ;

Uhry, 2010].

1) Analyse des relations entre l’exposition à la pollution atmosphérique et la santé

La méthode la plus souvent utilisée est l’analyse de séries chronologiques. Celle-ci vise à quantifier les liens

pouvant exister entre les variations quotidiennes du niveau d’un indicateur d’exposition à la pollution

atmosphérique et celles du nombre d’occurrences d’un événement sanitaire (décès, hospitalisations, etc.). Afin

d’obtenir une estimation non biaisée de l’association à court terme entre la pollution atmosphérique et la santé, il

est nécessaire de prendre en compte dans l’analyse tous les facteurs susceptibles de modifier cette association.

L’approche actuelle est une régression de Poisson basée sur un modèle additif généralisé (GAM) [Hastie, 1990].

Extension du modèle linéaire généralisé (GLM) [McCullagh, 1989], le GAM recourt à des fonctions de lissage qui

33

permettent d’ajuster le modèle au plus près de la forme des relations entre la variable sanitaire et les variables

explicatives. Une autre méthode a été utilisée dans ce cadre. Il s’agit de la méthode des cas croisés (case

crossover) qui a été utilisée dans un travail de thèse réalisé à l’EHESP [Havard, 1998]. La participation au suivi

de ce travail a été motivée par la production antérieure d’un protocole relatif à cette approche, dans le cadre du

Psas(14). Ce travail a donné lieu à la rédaction d’un ensemble d’article parus ou soumis [Bard, 2007 ; Havard,

AAAA].

Sont intégrés au modèle la variable d’intérêt (teneurs atmosphériques d’un polluant) ainsi que les facteurs de

confusion potentiels. Ces facteurs sont la tendance à long terme et la saisonnalité, le jour de la semaine, les jours

fériés, les périodes de vacances, les conditions météorologiques (température), les épisodes de grippe, les

périodes de pollinisation, etc. Les données sanitaires présentent souvent une surdispersion qui est prise en

compte par l’hypothèse d’une distribution quasi-poissonnienne de la variable sanitaire. Les paramètres de la

fonction de lissage (spline pénalisée) utilisée pour prendre en compte la tendance à long terme et la saisonnalité

sont sélectionnés de façon à minimiser la somme des autocorrélations partielles des résidus. Le modèle de

régression permet d’estimer le coefficient associé à l’indicateur de pollution, et de calculer un risque relatif (RR).

Le modèle exprime le logarithme népérien de l’espérance de la variable sanitaire comme une somme de

fonctions des variables temps, jour de la semaine, jours fériés, épidémies de grippe, pollens (si nécessaire),

température minimale journalière, température maximale journalière et un indicateur de pollution.

La variable sanitaire est le nombre d’événements journalier (décès). Elle figure, dans le modèle, sous forme de

logarithme. La variable temps apparaît dans le modèle comme la série des indices des jours de l’étude. Elle est

transformée par une fonction spline pénalisée. La modélisation du temps par une telle fonction va permettre de

contrôler à la fois la tendance et les variations saisonnières. D’autre part, la durée de la période d’observation

étant courte, la population exposée subit peu de variations quantitatives ou qualitatives au cours de cette période.

Aussi, fait-on l’hypothèse que la population étudiée varie peu sur le court terme. En fait, la variable temps prend

en compte la variation (faible) éventuelle de la population, en taille et en structure. Le paramètre de lissage de la

fonction spline du temps devra permettre de modéliser suffisamment l’impact de ces variables tout en évitant

d’intégrer l’effet de la pollution. Dans cette optique, la minimisation de la somme des autocorrélations partielles

des résidus guide le choix de ce paramètre de lissage [Touloumi, 2004]. Le jour de la semaine est également un

facteur de confusion : le nombre de décès (plus encore les hospitalisations) présente une variation périodique

hebdomadaire. Il en est de même pour les polluants issus du trafic routier. Le jour de la semaine figure dans le

modèle comme une variable qualitative. Cette variable n’est pas transformée. Les jours fériés sont pris en

compte sous forme de variable binaire. Cette variable n’est pas transformée, non plus. Dans certains cas, l’effet

14 Eilstein D et al. Infarctus du myocarde et pollution atmosphérique : une étude cas-croisés. Protocole (InVS /

Psas, 1999).

34

des vacances doit également être pris en compte dans le modèle (par exemple, lorsque la variable sanitaire

étudiée est le nombre d’hospitalisations car l’activité des hôpitaux est influencée par ce facteur). La variable

qualitative type vacances sera alors introduite sans transformation dans le modèle (les types sont : « noël »,

« février », « pâques », « été », « toussaint »). Les épidémies de grippe ont un impact sur les données de santé,

que l’on qualifie de « limité » à « majeur » selon le sérotype du virus circulant. Aussi, pour chaque période

d’épidémie, une variable grippe est créée, permettant ainsi d’individualiser des périodes épidémiques

caractérisées par des virus de types différents. Ces variables prennent la valeur 0, en dehors de la période

d’épidémie et les valeurs de 1 à n, pendant la période d’épidémie avec n, durée de l’épisode grippal exprimé en

jours. Les variables grippe apparaissent sous forme de B-splines à 3 degrés de liberté, permettant ainsi de

prendre en compte la variabilité inter-épidémie dans l’intensité et la dynamique des effets sanitaires dus à la

grippe. Les variables météorologiques prises en compte dans l’analyse sont les températures minimales et

maximales. Ce sont des variables continues exprimées en °C. Ces variables apparaissent sous forme de natural-

splines à 3 degrés de liberté. La température maximale journalière est affectée d’un retard de un jour, tandis que

la température minimale n’est pas décalée. L’humidité et la pression atmosphériques ne sont habituellement pas

intégrées dans le modèle car leur prise en compte n’apporte pas d’information supplémentaire par rapport à celle

déjà intégrée au modèle au travers des variables températures minimales et maximales. Parfois, les périodes de

pollinisation peuvent également être prises en compte, en particulier lorsque l’événement sanitaire étudié est un

indicateur de pathologie respiratoire. Dans ce cas, les comptes journaliers des grains de pollens pour les taxons

pertinents (possédant des propriétés allergisantes) sont sélectionnés selon la zone étudiée et inclus dans le

modèle sous forme d’une variable sans transformation. Le polluant est une variable continue, sans

transformation, exprimée en µg/m3 car son effet est supposé linéaire et sans seuil. Il apparaît sous forme d’un

terme linéaire égal à la moyenne des niveaux de polluant du jour même et de la veille. Ce décalage est

sélectionné a priori. En effet, l’attitude classique, abandonnée à présent, consistait à tester un ensemble de

décalages (de 0 à 5 jours) mais ceci augmentait l’erreur de première espèce associée à la réalisation de tests

multiples. Le choix de ce décalage, supposant des effets similaires des niveaux de polluants le jour et la veille du

décès sur le risque de décès, est par ailleurs biologiquement vraisemblable, et le plus fréquemment étudié dans

la littérature.

Pratiquement le modèle s’écrit dans le logiciel statistique R de la façon suivante :

variable.sanitaire.gam <- gam(indic.variable.sanitaire ~ polluant + ns(température.minimale,df=3) +

ns(température.maximale1,df=3) + as.factor(jour.de.la.semaine) + as.factor(jour.férié) + bs(grippe1,df=3) +

bs(grippe2,df=3) + bs(grippe3,df=3) + bs(grippe4,df=3) + bs(grippe5,df=3) + s(time), data=dataset,

family=quasi(log,mu))

35

2) Projection des indicateurs épidémiologiques classiques relatifs aux cancers (mortalité, incidence)

Le principe de la méthode utilisée est d’exprimer l’espérance de la variable aléatoire représentant le nombre

d’événements (cas incident ou décès) comme fonction des paramètres « âge », « période calendaire » et

« cohorte de naissance ». Ce type de modèle n’impose pas la connaissance des facteurs explicatifs

extrinsèques.

Le modèle utilisé est le modèle âge-période-cohorte (encadré 1). Il s’agit, dans sa forme la plus classique d’un

cas particulier du GLM (plus rarement d’un GAM), les variables explicatives représentant, respectivement, les

effets de l’âge, de la période calendaire et de la cohorte de naissance. Ce modèle est décrit par ailleurs [Bray,

2000 ; Eilstein, 2000 ; Bashir, 2001 ; Bray, 2002]. Dans le cas présent, l’approche est bayésienne.

Encadré 1. Le modèle âge-période-cohorte.

Le modèle âge-période-cohorte s’écrit :

( ) [ ]

kjiijk

ijkijk

ijkijkijkijkijkijk

cpaη

)ln(λη

YEλmetλmP~Y

++=

=

=

Yijk : variable nombre de cas

mijk : nombre de personnes-années

λijk : taux d’incidence ou de mortalité

ai, bj, ck, respectivement le facteur « âge » (l’effet « âge ») pour la classe d’âge i, facteur « période » (l’effet

« période ») pour la période j, facteur « cohorte » (l’effet « cohorte ») pour la cohorte de naissance k.

Les données (nombre d’événements et nombre de personnes années) se présentent sous la forme d’un tableau

âge-période.

Soit y la valeur sur laquelle doit porter la prédiction (ici, le nombre d’événements). Les données disponibles sont

représentées par y1, y2, …yn mesurées respectivement aux temps t1, t2, …tn (passé). Les variables aléatoires

correspondantes sont Y1, Y2, … Yn. Le paramètre de la distribution de probabilité des Yi est Θ.

36

La prédiction doit être établie pour les temps (futurs) tn+1, tn+2, …tn+p. Les valeurs et les variables aléatoires

correspondantes sont, respectivement, yn+1, yn+2, …yn+p et Yn+1, Yn+2, …Yn+p.

Le modèle bayésien exprime la distribution de probabilité prédictive a posteriori des Yn+1, Yn+2, …Yn+p comme

suit [Mouchart, 1998] :

( ) ( ) ( )dθθ,y,...,y,yy,...,y,ygy,...,y,yθfy,...,y,yy,...,y,yg n21pn2n1nn21n21pn2n1n ∫ ++++++ =

f(θ|y1, y2, …yn) est la distribution de probabilité a posteriori de Θ.

Si, de plus, il existe des covariables Z1, Z2, …Zn, Zn+1, Zn+2, …, Zn+p dont les réalisations respectives z1, z2, …zn,

zn+1, zn+2, …, zn+p, sont connues, la formule précédente devient :

( ) ( ) ( )dθθ,,...zz,y,...,yy,...,yg,...zz,y,...,yθf,...zz,y,...,yy,...,yg pn1n1pn1npn1n1pn1n1pn1n ∫ +++++++ =

Cette écriture peut être résumée par l’expression suivante :

( ) ( ) ( )dθθz,,yygz,yθfz,yyg PFPPF ∫=

Avec yP = y1, y2, …yn les valeurs passées de y, yF = yn+1, yn+2, …yn+p les valeurs futures de y, z = z1, z2, …zn, zn+1,

zn+2, …, zn+p les covariables.

En résumé, une probabilité jointe est donnée pour l’ensemble des variables et il faut trouver la probabilité

marginale de chacune des variables, ce qui nécessite une intégration compliquée ; il est alors possible d’avoir

recours à l’échantillonnage de Gibbs [Robert, 1996], une des méthodes de Monte Carlo par chaines de Markov

qui produit des échantillons pour chaque variable, tirés de la densité marginale de cette variable sans calculer

l’intégrale marginale elle-même mais en calculant les densités de probabilité conditionnelle d’une variable par

rapport aux autres ; ces densités conditionnelles sont en effet plus facile à calculer.

Le modèle impose, de plus, des contraintes entre les paramètres successifs (les effets) des trois covariables

« âge », « période » et « cohorte » : ce sont des relations autorégressives déduites des réflexions et des modèles

de Breslow et Clayton [Breslow, 1993] et de Berzuini et Clayton [Berzuini, 1994 ; Bashir, 2001].

Ainsi, pour l’âge, la relation de dépendance générale entre les effets successifs est :

6

αα4α4α~α 2i2i1i1i

i+−+− −−+

;

Pour la période :

37

2j1jj β2β~β −− − ;

Pour la cohorte :

2k1kk 2~ −− −γγγ .

Ces relations incluent des termes généraux et ne peuvent être appliquées comme telles aux paramètres

extrêmes ; pour ces derniers, les relations particulières sont détaillées ailleurs [Eilstein, 2001c]).

Les calculs sont effectués sous WinBugs [Spiegelhalter, 1996 a ; Spiegelhalter, 1996 b], logiciel dédié aux calculs

basés sur l’échantillonnage de Gibbs. Le programme établi pour réaliser ces calculs dans le cas particulier des

projections mises en jeu ici, pourra être trouvé en annexe A – 1.1..

Remarque. D’autres études sont en cours, en particulier, un nouveau calcul de projection des mortalités par

cancers du sein et du poumon chez les femmes en France métropolitaine

3) Estimation de l’impact du dépistage sur la mortalité par cancer du sein

En France, un programme pilote de dépistage organisé du cancer du sein a débuté en 1989 et a été

progressivement généralisé à l’ensemble des départements. L’objectif premier du dépistage systématique du

cancer du sein est de réduire la mortalité associée à ce cancer. Un groupe de travail collaboratif, réunissant des

responsables de registres des cancers, de structures de gestion du dépistage, de centres de lutte contre le

cancer et piloté par l’InVS, a été constitué pour réaliser une estimation quantitative de l’impact du dépistage

organisé sur la mortalité par cancer du sein en France. L’importance du dépistage individuel en France et sa

coexistence avec le dépistage organisé ont conduit le groupe de travail à considérer les deux types de pratique

de dépistages.

Le premier rapport [Eilstein, 2007] présente une revue bibliographique des méthodes d’estimations d’impact du

dépistage sur la mortalité, les méthodes envisagées dans le contexte français, ainsi qu’une synthèse des

différentes sources de données disponibles et études françaises concernant la pratique de la mammographie, les

caractéristiques des tumeurs et la survie. Le second rapport (en cours d’écriture(15)) donnera l’estimation du

15 Uhry Z, Hédelin G, Colonna M, Asselain B, Arveux P, Exbrayat C, Guldenfelds C, Courtial I, Soler-Michel P,

Molinié F, Rogel A, Danzon A, Trétarre B, Guizard AV, Ancelle-Park R, Eilstein D, Duffy S. Modélisation de l’effet

du dépistage organisé du cancer du sein sur la mortalité. Utilisation de données françaises. Modèle markovien de

progression du cancer du sein combiné à l’analyse de survie. Rapport en cours d’écriture.

38

nombre de décès évitable suite à la mise en place d’un dépistage. Ces résultats ont déjà fait l’objet d’un article

paru récemment [Uhry, 2010].

La méthodologie retenue(16), reposant sur une modélisation de la progression de la maladie couplée à une

analyse de survie, en fonction de facteurs pronostics des tumeurs, a semblé la plus robuste dans le contexte

français. Cette approche permet d’estimer l’effet d’une stratégie de dépistage par rapport à une situation sans

dépistage, en termes de réduction de la mortalité par cancer du sein. Le modèle de progression de la maladie

(modèle de Markov) permet de prédire la distribution des caractéristiques des tumeurs dans chacune des

situations. Deux modèles ont été testés : le modèle à trois états (1 : pas de cancer détectable (assimilé à pas de

cancer) ; 2 : cancer préclinique détectable (assimilé aux cancers dépistés) ; 3 : cancer clinique (assimilé aux

cancers diagnostiqués cliniquement)) et le modèle à cinq états (1: pas de cancer détectable ; 2: cancer

préclinique détectable pN- ; 3: cancer préclinique détectable pN+ ; 4: cancer clinique pN- ; 5 : cancer clinique

pN+). Les paramètres de ces modèles sont estimés à partir des données issues des structures de gestion du

dépistage. L’analyse de survie permet de traduire la différence de distribution entre les deux situations (avec et

sans dépistage) en termes de réduction de la mortalité. Le détail de la méthode est exposé dans le premier

rapport.

Une autre méthode avait été envisagée qui utilisait la méthode de projection de la mortalité par cancer du sein

pour estimer un taux de mortalité attendu en l’absence de dépistage et comparer ce taux à celui observé en

présence du dépistage [Eilstein, 2007]. Cette méthode n’a pas été utilisée pour l’instant par manque de temps

mais pourra être mise à l’épreuve pour estimer l’effet d’événements environnementaux pouvant avoir un effet sur

la santé ou pour évaluer l’effet d’intervention en santé publique environnementale, rôle dévolu à la surveillance

épidémiologique.

II – 3.3. Modification du système de surveillance

Outre l’amélioration et/ou le développement des indicateurs et des méthodes, deux voies ont été explorées dans

le but de faire évoluer les systèmes de surveillance en santé environnement : la notion de système de

surveillance intégré et le développement des outils socioéconomiques adaptés et utiles à ce type de surveillance.

16 Une autre méthode envisagée utilise les projections à l’aide du modèle âge-période-cohorte bayésien. Voir

plus loin dans le texte.

39

II – 3.3.1. Système de surveillance intégré

Le programme de recherche européen, Intarese (Integrated Assessment of Health Risks of Environmental

Stressors in Europe) [Briggs, 2008], projet entrant dans le cadre du Sixth Framework Programme Priority 6.3

Global Change And Ecosystems (2005-2010) a pour objectif de développer un ensemble de méthodes

(statistique, épidémiologique, géographiques, de communications) à visée de décision en santé

environnementale. Le principe est de tester en situation réelle (cases studies) des relations exposition-risque

associant différentes situations environnementales (effet du trafic routier, scénario de diminution d’utilisation des

pesticides, effets d’un ensemble de polluants de l’air intérieur) et leurs effets en termes sanitaires et socio-

économique. Une des productions de ce projet est une boîte à outils mettant à disposition des décideurs, des

chercheurs, des professionnels de santé publique et de l’environnement des méthodes et des données

permettant de réaliser des études d’évaluation de risque. Le Work package « Health Surveillance que nous

pilotons, fournit des méthodes permettant d’accéder à des données de base (au sens de baselines) pour les

différents indicateurs épidémiologiques classiques en Europe (mortalités, incidences pour les pathologies reliées

à l’environnement : maladies cardio-respiratoires, cancers…) mais aussi de fournir des méthodes permettant de

projeter dans l’avenir ces indicateurs afin de réaliser des scénarios futurs ainsi que des méthodes permettant de

suppléer au manque de données locales.

La participation au projet en tant que leader du Work package « Health Surveillance » a permis d’asseoir les

bases d’une réflexion sur la nature d’un futur système de surveillance intégré. Le terme « intégré » recouvre deux

notions.

• La première est fondée sur la nécessité de travailler conjointement sur plusieurs types de

phénomènes reliés par des relations que l’on juge a priori de nature causale(17) : phénomènes

environnementaux, sanitaires, socioéconomiques, actions de santé publique. En termes de surveillance,

cet impératif se traduit par la nécessité de suivre (dans le temps et l’espace) – en même temps – les

indicateurs représentant ces phénomènes ainsi que les indicateurs représentant les relations entre ces

phénomènes (relations exposition risque, relation entre intervention et environnement, etc.).

• La seconde notion d’intégration concerne l’analyse de phénomènes globaux tels que le trafic automobile

plutôt que le bruit, la pollution atmosphérique ou les accidents de la circulation de façon indépendante,

tels que l’activité culturale plutôt que l’analyse séparée de l’utilisation de différents pesticides. Ceci

permettra d’étudier les interactions des différents agents, vecteurs et milieux et d’en tenir compte. En

17 Ou, au moins, statistiquement significatives.

40

termes de surveillance, ceci signifie qu’il faudra suivre des indicateurs environnementaux globaux,

témoins d’activités plutôt que d’agents ou de vecteurs.

II – 3.3.2. Outils socioéconomiques

1) Coûts sociaux et coûts privés liés à la pollution atmosphérique

L’étude Ramses [Eilstein, 1999 ; Eilstein, 2001d] (voir § II – 4.2.2. / 1)) a donné lieu à une évaluation économique

des « coûts sociaux » (dépenses médicales, pertes de revenu) et des « coûts privés » (gêne, souffrance, activités

réduites) liés à la pollution atmosphérique [Rozan, 1999 ; Rozan, 2000a ; Rozan, 2000b ; Rozan, 2001 ; Nolte,

2006]. Ces coûts sont estimés à partir des évaluations d’impact sanitaire (EIS). L’EIS est une méthode classique

de la surveillance épidémiologique des effets de la pollution atmosphérique sur la santé. Elle nécessite de

connaître la relation exposition risque – ici le risque relatif (RR) – ce qui est le cas dans ces études. L’EIS, en

déterminant une fraction de risque (et un nombre de cas) attribuable à un facteur de risque donné, permet de

traduire en notions utilisables par le décideur, les résultats des études épidémiologiques.

2) Coûts des pathologies liées à la pollution pour l'Assurance maladie

Un travail a été réalisé en 2007 avec l’Afsset suite à une saisine du cabinet de la Ministre de la santé, de la

jeunesse et des sports demandant d'évaluer les coûts que représentent pour l’Assurance maladie certaines

pathologies liées à la pollution [Afsset, 2007]. Un certain nombre de méthodes avaient été proposé. L’une d’elles,

à l’initiative du Département santé environnement (DSE) de l’InVS était basée sur la traduction en termes de coût

économique des EIS. Cette notion est également mise à profit dans le calcul de la charge de morbidité (mortalité)

attribuable à l’environnement - Environmental burden of disease (EBD) des Anglo-Saxons – laquelle correspond

à une quantification des impacts sanitaires des facteurs de risque environnementaux à l’échelle d’une population.

L’EBD est généralement exprimé en termes de mortalité et/ou de DALY. En raison du manque de connaissances

concernant les relations exposition-risque, peu de pathologies ont pu être étudiées finalement (seules les cancers

et l’asthme l’ont été). Une des recommandations du groupe de travail a été de développer les EIS à l’ensemble

des pathologies potentiellement reliées à l’environnement.

41

II – 4. Résultats obtenus


II – 4.1.1. La surveillance en santé publique environnementale : les principes généraux et leur

application

L’approche conceptuelle générale de la surveillance en santé publique environnementale fait l’objet d’un ouvrage

en cours de rédaction(10) et dont figurent, ci-dessous, quelques éléments.

1) Origine de la surveillance en santé publique environnementale

Le début de l’ouvrage cité(10) est consacré à l’ensemble des voies historiques ayant mené à la naissance de la

surveillance en santé publique environnementale (figure 2). Chaque voie est analysée en mettant en évidence les

concepts dont la surveillance s’est appropriée.

Figure 2. Analyse des voies privilégiées menant à la surveillance en santé publique environnementale.

Hygiène publique Surveillance des

maladies

Surveillance de santé

publique

Santé

environnementale

Surveillance en santé publique

environnementale

Santé publique

Hygiène individuelle, médecine

sociale, systèmes de soins

Santé publique

environnementale

42

2) Topologie de la santé environnementale

La topologie de la santé environnementale a été reprécisée. L’environnement est considéré de plus en plus

souvent comme tout ce qui n'est pas génétique. Il est constitué de milieux, de vecteurs, d’agents (polluants ou

facteurs bénéfiques).

• Les milieux (environnants). Ce sont des espaces (virtuels ou non) dans lesquels se trouvent réunis, les

vecteurs, les agents et les populations. Exemples de milieux : habitat, milieu bâti, hôpital, travail, famille

(milieu familial), extérieur, ville (milieu urbain), campagne (milieu rural), aéroport, vacances, congés… ;

• Les vecteurs. Ce sont les entités qui véhiculent des agents polluants et les transmettent aux sujets de la

population par les contacts qu’ils entretiennent avec ceux-ci. Exemples de vecteurs : air, eau, aliments

(champignons, etc.), sol, animaux (homme, …, insectes, …), vecteurs et réservoirs des agents

microbiens… ;

• Les agents. Ce sont des entités responsables directes des effets observés. Exemples d’agents :

o Agents délétères naturels (chimiques, physicochimiques, biologiques, physiques) ou polluants

(chimiques, physicochimiques, physiques) ;

o Agents (facteurs) protecteurs (chimiques, physiques, biologiques) ;

• Le contexte social, son évolution, sa réalité mais aussi la perception de cette entité par les acteurs du

champ (population, décideurs, professionnels de santé, associations, …) et ses représentations

multiples est aussi une des dimensions de l’environnement. Milieu, vecteur, agent ? Il est peut être

difficile actuellement de classer cette notion assez tardivement rattachée à l’environnement.

3) La santé publique

La santé publique est à la fois un concept et un ensemble de pratiques. Le concept est contenu dans le nom lui-

même : la santé peut être publique et la santé publique est l’objet d’un savoir et l’objet d’un ensemble de

« faire ». Les pratiques sont, comme annoncé, des activités qui ont pour champ et pour objet ce que recouvre le

concept. On peut expliciter cette apparente tautologie en passant de la définition qu’en a donné Winslow en 1920

(utiliser des méthodes communautaires, comme la préservation de l’environnement, la lutte contre les infections,

l’hygiène, le développement des structures sociales pour prévenir la maladie et préserver la vie [Winslow, 1920])

à celle de Bourdillon et al. : « La santé publique est un ensemble de savoirs, de savoir-faire, de pratiques et de

règles juridiques qui visent à connaître, à expliquer, à préserver, à protéger et à promouvoir l’état de santé des

personnes. » [Bourdillon, 2007].

43

On peut considérer que la santé publique, comme savoir et pratique, s’adresse à un champ que l’on appellera

« champ opératoire sanitaire », lui-même composé :

• D’une part, du complexe constitué par l’homme (l’individu), sa santé et ses déterminants ;

• D’autre part d’un ensemble d’activités dont ce complexe est l’objet(18) : la médecine, la recherche

biomédicale, les actions de contrôle, de prévention, de régulation, etc. ; à ce stade ces activités

s’adressent encore à l’individu ou, si elles s’adressent à des groupes d’individus, elles ne sont pas

encore pensées comme activités de santé publique.

Ce qui est remarquable c’est que la santé publique ne reste pas en dehors de son champ d’étude (i.e. le champ

opératoire sanitaire) mais elle se confond avec lui :

• En devenant ce champ : la santé publique est justement l’ensemble constitué par la santé, les

déterminants, les actions, la médecine, la recherche, etc.(19) ;

• Mais aussi, outre l’étudier et s’y confondre, en l’investissant ; elle se crée, en effet, des outils qui

répondent point par point aux éléments du champ opératoire sanitaire, par une « bijection », en somme :

ainsi on trouvera une médecine de santé publique, des actions de santé publique, de la recherche de

santé publique, etc. Elle ira jusqu’à l’appropriation du noyau qu’est la santé et ses déterminants : la

santé d’individuelle devient publique, l’individu devient population, les déterminants ne sont plus

individuels mais statistiquement distribués ;

Le passage de l’individu à la population s’accompagne du passage du déterminisme à l’approche statistique ;

aussi, un ensemble de mesures distribuées au sein de la population selon des lois de probabilités et affectées à

de nouveaux objets (les indicateurs) vont entrer dans le champ opératoire.

4) La santé publique environnementale

Ce qui a été dit de la santé publique peut s’appliquer à la santé publique environnementale (figure 3).

18 Le complexe « individu – déterminants – santé » est constamment modifié par les activité dont il est l’objet.

19 Ceci ne veut pas dire que la santé publique est chacune de ces entités mais est l’ensemble conjoint de celles-

ci.

44

Figure 3. Santé publique environnementale.

Champ opératoire sanitaire (environnemental)

Santé environnementale

Déterminants

environnementaux

Population

Pathologies

environnementales

Médecine, médecine

environnementale

Recherche,

toxicologie…

Actions individuelles

(contrôle, prévention,

gestion)

Autres

Outils de la santé publique environnementale

Actions de santé

publique

Autres

SANTÉ PUBLIQUE ENVIRONNEMENTALE

Surveillance épidémiologique Vigilances

Médecine de

santé publique

Recherche en

santé publique

45

5) (Re)définition de la surveillance en santé publique environnementale

La définition proposée de la surveillance en santé publique environnementale est :

Processus permanent et organisé de collecte des données pertinentes relatives aux expositions

environnementales dont les effets sanitaires sont suspectés ou reconnus et/ou aux événements de santé

reconnus ou suspectés d’origine environnementale et/ou aux caractéristiques des populations à risque

et/ou aux données de susceptibilité ou de vulnérabilité individuelles ou collectives aux agents

environnementaux et/ou aux interventions (cette collecte pouvant être soutenue si besoin par des

enquêtes ou études ponctuelles), de fabrication d’indicateurs à partir de ces données puis à partir des

relations entre ces indicateurs dans le cas où ces relations existent et sont établies, d'analyse et

d'interprétation de ces indicateurs, de diffusion des résultats des analyses et de leur interprétation en

temps opportun à ceux qui en ont besoin, en vue d'une information, de la détection ou de l’anticipation

de risques et/ou d’une action de santé publique de contrôle et/ou de prévention des expositions et/ou

des maladies et de l’évaluation de ces actions.

Cette définition peut être décomposée de la façon suivante :

�� Processus permanent et organisé

- De collecte des données pertinentes relatives

* Aux expositions environnementales dont les effets sanitaires sont suspectés ou reconnus et/ou

* Aux événements de santé reconnus ou suspectés d’origine environnementale et/ou

* Aux caractéristiques des populations à risque et/ou

* Aux données de susceptibilité ou de vulnérabilité individuelles ou collectives aux agents

environnementaux

* Aux interventions (cette collecte pouvant être soutenue si besoin par des enquêtes ou études

ponctuelles),

- De fabrication d’indicateurs à partir de ces données puis à partir des relations entre ces indicateurs

dans le cas où ces relations existent et sont établies,

- D'analyse, de suivi et d'interprétation de ces indicateurs,

- De diffusion des résultats des analyses et de leur interprétation en temps opportun à ceux qui en

46

ont besoin,

�� En vue

- D'une information, de la détection ou de l’anticipation de risques et/ou

- D’une action de santé publique

* De contrôle et/ou

* De prévention des expositions et/ou des maladies et de l’évaluation de ces actions.

6) Processus de la surveillance en santé publique environnementale

La collecte puis l’analyse des données, l’interprétation de l’analyse, la diffusion de l’interprétation sont déduites

logiquement de la phase préliminaire de définition des objectifs de santé publique poursuivis et leur organisation

dans le temps suit une routine (voir § I – 1.1.1. / 1)).

Cette routine est un module élémentaire répété au cours du processus de la surveillance. En toute rigueur la

première phase (définition des indicateurs, identification des données brutes nécessaires à leur construction,

identification des méthodes) ne se répète pas, a priori. En fait, elle a été laissée dans le module répété car il est

fortement conseillé de veiller à ce que les indicateurs soient toujours pertinents, que les données brutes et les

méthodes restent appropriées. Il en est de même pour l’interprétation et la diffusion des résultats.

7) Modélisation de l’activité de surveillance

Principe général

La surveillance recueille de l’information concernant les événements environnementaux, les événements

sanitaires, les événements populationnels, les actions et les relations entre ces éléments. L’ensemble de cette

information est analysée puis utilisée pour déterminer l’action. En retour l’information recueillie permet d’évaluer

l’effet de l’action sur les événements. La surveillance n’est donc pas une observatrice pure des phénomènes

mais a un effet sur ceux-ci ainsi qu’au sein de leurs relations. L’action et le phénomène surveillé(s), sont en

relation de feedback négatif le plus souvent : le phénomène varie dans un sens et l’action tente – le plus souvent

– de freiner l’évolution afin d’éviter la dérive. Il s’agit du contrôle. Moins souvent, l’action « accompagne » la

47

tendance du phénomène lorsqu’il est jugé que celui-ci « évolue dans le bon sens ». Elle peut même favoriser

puis limiter le phénomène surveillé.

Surveillance pour l’action

Si nous considérons, à présent l’ensemble des phénomènes surveillés (environnementaux, sanitaires,

associations ainsi qu’intervention), nous obtenons une représentation comme le montre la figure ci-dessous

(figure 4) : la surveillance enregistre les indicateurs (environnementaux, sanitaires, d’association entre ceux-ci)

issus de la modélisation des phénomènes surveillés. Puis, elle intègre les informations recueillies, se livre à leur

interprétation qu’elle communique aux fins de prise de décision et d’action. Enfin, un (ou des) indicateur(s)

d’action est (sont) construit(s).

Surveillance pour l’évaluation et le contrôle de l’action

Si l’on considère la partie inférieure de la figure 4, on peut tenir compte de l’indicateur d’intervention (a(t)) en plus

des indicateurs environnementaux (e(t)), sanitaires (s(t)) et d’association (r(t)). La surveillance, lorsqu’elle

contribue à l’évaluation de l’action de santé publique caractérise ces indicateurs mais estime aussi les relations

entre ces indicateurs.

48

Figure 4. Surveillance des indicateurs en santé publique environnementale.

8) Organisation des indicateurs de la surveillance

Les indicateurs surveillés sont classiquement organisés selon les modèles DPSEEA et DPSSEA modifié. Il y

manque, cependant, pour être tout à fait complet, des indicateurs de la population. Ceux-ci devraient être reliés

aux mêmes indicateurs que l’action. Il est ainsi proposé de compléter le schéma de base pour aboutir à un

modèle DPSEEAP (figure 5) :

A(t)

E(t)

R(t)

S(t)

e(t)

r(t)

s(t) a(t)

Surveillance : analyse, interprétation, communication, aide à la décision…

?

Modélisation

E(t), S(t), R(t), A(t) : respectivement phénomènes environnemental, sanitaire, de relation entre les deux et d’action en fonction du temps

e(t), s(t), r(t), a(t) : respectivement indicateurs environnemental, sanitaire, de relation entre les deux et d’action en fonction du temps.

Relations entre les phénomènes

Modélisation et enregistrement

Utilisation de la surveillance pour l’action

Modélisation de la relation entre s(t) et e(t)

Relation présumée (car issue de la modélisation de s(t) vs. e(t)) entre R(t) et r(t)

49

Figure 5. Les indicateurs DPSEEAP.

9) Typologie des données et des sources de données

Les données de ces différentes catégories, si l’on se base sur les circonstances dans lesquelles elles ont été

créées, appartiennent, de façon générale, à deux familles (tableau 2) :

• Des bases de données pérennes ou voulues comme telles, même si, à un certain moment de leur

histoire, elles ont été supprimées : ceci implique que les données sont enregistrées en routine ; on peut classer

dans cette famille :

o Les données construites pour la surveillance en santé environnementale ;

o Les données construites pour une autre activité de surveillance et pouvant être utilisées

comme telles en santé environnementale ;

ACTIONS

Déterminants (démographie, croissance

économique, technologies, etc.)

État de l’environnement (risques naturels,

ressources, niveaux de pollution, etc.)

Pressions (production,

consommation, déchets, etc.)

Exposition humaine (exposition externe,

dose absorbée, dose au niveau d’un

organe, etc.)

Effets sur la santé (morbidité, mortalité,

bien-être, perceptions, etc.)

POPULATION

50

o Les données longitudinales construites dans un autre but que celui de la surveillance (ce sont

souvent des bases de données médico-administratives) ;

• Des données créées ad hoc : elles sont fabriquées à un moment donné pour les besoins d’une étude ;

ce sont :

o Des données issues d’enquêtes répétées ;

o Des données issues d’études ou d’enquêtes uniques.

Le détail des données se trouve en annexe A – 1.2..

Remarque. Le changement climatique pose des questions complexes à l’ensemble de la communauté

scientifique. L’une de ces questions est celle de la pertinence de la mise en place d’un système de surveillance

de ses effets sur la santé. Le DSE a piloté une réflexion transversale sur le sujet. Il est apparu que, pour les

risques considérés, en rapport avec le changement climatique, des systèmes de surveillance en continu et

d’alerte, ou des études ad hoc existent déjà. Ces dispositifs doivent donc être renforcés, en assurant la mise en

cohérence des indicateurs environnementaux et sanitaires. De plus, une meilleure compréhension des

comportements exposants est essentielle pour appréhender les impacts du changement climatique. La

surveillance syndromique (ou non spécifique), complémentaire des systèmes de surveillance traditionnels,

présente l’intérêt d’apporter des informations utiles pour la gestion de crise et de repérer des évènements

inattendus [Pascal, 2010].

II – 4.1.2. La surveillance en santé publique environnementale à une échelle locale

Le rapport en cours d’écriture(13) propose un ensemble de critères de définition et de typologie de la surveillance

locale en santé environnement. Il s’agit de l’objectif de la surveillance, de caractéristiques temporelles,

géographiques et populationnelles ainsi que de l’état de référence. D’autre part, les différentes modalités de la

surveillance à une échelle locales sont les suivantes :

• L’utilisation des données d’un suivi (médical) individuel ;

• L’utilisation des données du dépistage ;

• Le suivi de cohorte ;

• L’utilisation des données issues des registres de pathologies (registres des cancers, des maladies

cardio-ischémiques, des malformations congénitales…) ;

51

• L’utilisation des données issues d’enquêtes ou d’investigations répétées ;

• La veille non structurée ;

• La surveillance environnementale, parfois, quant elle se substitue à la surveillance sanitaire(20) ;

• L’utilisation de systèmes de surveillance spécifiques déjà existants ;

• L’utilisation de systèmes de surveillance non spécifiques déjà existants.

La démarche menant à la décision de mettre en place une surveillance sanitaire à une échelle locale suit le

schéma classique :

• (Conclusions de l’analyse de la situation ;)

• Utilité d’une étude ;

• Pertinence de la surveillance ;

• Faisabilité de la surveillance.

Plus précisément, la décision de mettre en place un type de surveillance donné (sanitaire et/ou environnemental)

suivra le schéma suivant (figure 6) :

20 Ceci peut arriver exceptionnellement quand il y a une relation univoque entre l’exposition environnementale et

l’effet sanitaire (exposition au plomb ou amiante et mésothéliome, par exemple).

Figure 6. Logigramme pour la décision relative à l'utilité de la surveillance.

∃? EXP réf géog ou temp

EXP>=VTR ? ∃? VTR OUI

NON

OUI EXP > EXP réf géog ou

temp ?

NON

NON

OUI

OUI

NON

SURV ENVIRONNEMENTAL

E ET SANITAIRE

PAS DE SURV ENVIRONNEMENTALE

PAS DE SURV ENVIRONNEMENTALE

SURV ENVIRONNEMENTALE

∃? INC réf géog ou temp

INC act ou fut > INC réf

géog ou temp

OUI

PAS DE SURV SANITAIRE

NON NON

SURV SANITAIRE

OUI

Tous types de surveillance sanitaire

Légende EXP : exposition

actuelle

Quant au choix de la modalité, elle a fait également l’objet d’un logigramme construit dans le rapport cité plus

haut (13).

Un stagiaire de master 2 au DSE s’est vu confier un sujet dans ce champ. Depuis plusieurs années, de

nombreuses interrogations émergent relativement à l’impact des installations nucléaires sur la santé des

populations résidant à proximité de celles-ci. Un protocole d’étude a été élaboré pour décrire l’état de santé des

riverains d’un centre de stockage de déchets radioactifs. Il s’agit de réaliser une analyse descriptive de mortalité

et d’incidence par cancer, en s’intéressant à la distribution spatio-temporelle et d’estimer le risque de survenue

de ces pathologies en relation avec la présence de l’installation. Ce travail doit faire l’objet d’un article scientifique

et d’une communication qui a été acceptée(21).

II – 4.2. L’amélioration et l’élaboration des outils dans le processus de la

surveillance

II – 4.2.1. Les indicateurs en santé publique environnementale

Le mémoire du Master of Public Health de l’EHESP co-encadré dans le cadre du stage réalisé au DSE [Campion,

2009] a déterminé un ensemble d’indicateurs adaptables en France que l’InVS pourrait collecter et produire

annuellement sur son site. Ces indicateurs figurent dans un tableau placé en annexe A – 1.3..

21 Karusisi N, Vacquier B, Goria S, Villers F, Meffre C, Nicolau J, Stempfelet M, Eilstein D, Catelinois O,

Empereur-Bissonnet P. Étude de l’état de santé de la population riveraine d’un centre de stockage des déchets

radioactifs. Communication orale Congrès des ORS, Lyon, 9 et 10 novembre 2010.

54

II – 4.2.2. Les méthodes analytiques et les modélisations statistiques

1) Analyse des relations entre l’exposition à la pollution atmosphérique et la santé

1996-1997 : « Étude Ramses »

Il s’agit de l’« Investigation sur les relations entre la pollution atmosphérique et la survenue de symptômes

cliniques recueillis par le Réseau Alsace des Médecins pour la Surveillance des relations entre l’Environnement

et la Santé en 1996 et 1997. » Cette étude a obtenu un financement conjoint du Programme inter-organismes

Primequal, de la Ville de Strasbourg et du Conseil Régional (Région Alsace).

Cette étude s’est attachée à l’activité d’un réseau de médecins libéraux (médecins généralistes et pédiatres)

avec un double objectif : 1°) tester l'existence d'une liaison à court terme (0 à 5 jours) entre la pollution

atmosphérique et un ensemble de symptômes respiratoires, oculaires et neurologiques recueillis en Alsace ; 2°)

juger de la faisabilité d’un tel réseau et valider celui-ci comme indicateur sanitaire. 26 médecins libéraux ont

recueilli quotidiennement un ensemble de symptômes respiratoires, oculaires et neurologiques de février 1996 à

septembre 1997. L’analyse a été menée au niveau de la Communauté urbaine de Strasbourg (C.U.S.). Les

symptômes recueillis sont : irritation oculaire, rhinorrhée, douleur pharyngée ou gorge rouge, otalgie, toux,

enrouement, gènes respiratoires sifflante et non sifflante, céphalées. Les polluants étaient le dioxyde de soufre

(SO2), les particules de diamètre inférieur ou égal à 13 µm (PM13), le dioxyde d’azote (NO2), l’ozone (O3). Les

facteurs de confusion pris en compte étaient les variables climatiques (température moyenne et humidité relative

quotidiennes), les épidémies de grippes et les épisodes polliniques. L’analyse statistique etait une étude de

séries temporelles où la variable sanitaire (compte journalier) est considérée comme étant distribuée selon une

loi de Poisson ; le modèle de régression est un modèle additif généralisé à résidus autocorrélés.

Les médecins ont été réunis régulièrement afin de débattre et d’assister à un exposé méthodologique ou à un

débat avec un intervenant extérieur.

L’analyse a trouvé des relations significatives entre le maximum horaire de SO2 et la toux avec un risque relatif

(RR) pour une augmentation du percentile 25 au percentile 75 (p75 / p25) égal à 1,079 et avec l’ensemble des

patients symptomatiques (RR p75 / p25 : 1,046), entre la moyenne journalière de SO2 et l’enrouement et les

céphalées (RR p75 / p25, respectivement, de 1,054 et de 1,065). Le maximum horaire et la moyenne journalière

des PM13 étaient reliés aux symptômes pharyngés (RR p75 / p25, respectivement, égaux à 1,055 et 1,029) à la

toux (RR p75 / p25, respectivement, égaux à 1,056 et 1,031) et aux patients symptomatiques (RR p75 / p25,

respectivement, égaux à 1,057 et 1,048), la gêne respiratoire sifflante était reliée au maximum horaire des PM13

55

(RR p75 / p25 de 1,073). La moyenne journalière de NO2 était reliée à la rhinorrhée, aux symptômes pharyngés,

à la toux, aux gênes respiratoires sifflante et non sifflante, aux céphalées et aux patients symptomatiques (avec

des RR p75 / p25 égaux respectivement à 1,074, 1,057, 1,112, 1,097, 1,066, 1,096 et 1,058) alors que le

maximum horaire n’était relié qu’à la toux (RR p75 / p25 : 1,044) et à l’ensemble des patients symptomatiques

(RR p75 / p25 : 1,028). Pour O3 (maximum et moyenne), on a trouvé une relation avec l’irritation oculaire

seulement (RR p75 / p25, respectivement, égaux à 1,126 et 1,109). L’otalgie n’était reliée à aucun polluant.

Globalement, au cours de l’expérience, l’appréciation de la qualité des réunions et de l’ensemble de l’étude par

les médecins s’est améliorée, la préférence étant réservée à l’organisation pratique, la moins bonne note étant

attribuée à la formation statistique.

Il apparaît que l’élaboration d’un tel outil était réalisable à certaines conditions (période de « mise en route »,

échange permanent avec les médecins participants sous forme de réunions, recueil souple et peu coûteux en

temps).

1997-2005 : « Projet Psas 9 »

Participation au Programme de surveillance air santé dans 9 villes du Réseau national de santé publique puis

InVS.

Les objectifs du Programme de surveillance air & santé dans 9 villes (Psas-9) sont à la fois de quantifier les

risques sanitaires liés à l’exposition atmosphérique urbaine, de surveiller leur évolution et de permettre la

réalisation d’évaluations d’impact sanitaire de la pollution atmosphérique en recourant à des relations

exposition/risque établies à partir de données françaises. Le programme repose sur neuf pôles locaux (Bordeaux,

Le Havre, Lille, Lyon, Marseille, Paris, Rouen, Strasbourg et Toulouse). Plusieurs phases se sont succédées.

Le type d’approche retenu, pour étudier les effets à court terme de la pollution atmosphérique, est celui des

études de séries temporelles (nombre journalier de décès toutes causes, nombre journalier de décès par maladie

de l’appareil circulatoire et nombre journalier de décès par maladie de l’appareil respiratoire, nombre journalier

d’admissions pour pathologie cardio-vasculaire chez les 15-64 ans et les 65 ans et plus, nombre journalier

d’admissions pour pathologie respiratoire chez les 0-14 ans et les 65 ans). Les indicateurs d’exposition à la

pollution atmosphérique sont : fumées noires, particules, dioxyde d’azote, dioxyde de soufre, ozone. L’analyse

statistique est basée sur un modèle additif généralisé avec une distribution poissonnienne de la variable

sanitaire. Pour chaque relation exposition/risque, une analyse combinée des résultats obtenus localement a

permis d’estimer un métarisque global. À partir de chaque métarisque, l’impact sanitaire à court terme (exposition

0-1 jours) de la pollution atmosphérique a été quantifié dans chacune des villes.

56

Pour les indicateurs de mortalité, dans la plupart des cas, les risques sont statistiquement significatifs.

Concernant les indicateurs d’admissions hospitalières pour pathologies respiratoires, les excès de risque sont

compris entre 0 et 1,8 % pour une exposition de 2 jours (j0 et j-1) et entre 0 et 3,7 % pour une exposition de 6

jours (j0 à j-5). Sur l’ensemble des neuf villes, la quantification de l’impact sanitaire en rapport avec l’exposition 0-

1 jours, conduit à environ 2800 décès anticipés par an (mortalité toutes causes) attribuables à la pollution

atmosphérique pour l’ensemble des jours où les niveaux de pollution sont supérieurs à 10 µg/m3. Concernant les

particules PM10 et PM13, les excès de risque de mortalité pour une augmentation de 10 µg/m3 sont compris

entre 0,3 et 1,9 % selon l’exposition considérée (0-1 jours ou 0-5 jours). Les excès de risque d’admissions

hospitalières sont compris entre 0 et 1,7 %, et sont statistiquement significatifs pour les pathologies respiratoires.

On a pu observer des relations significatives entre les niveaux de PM10, de PM2,5 et de NO2 et les variations du

nombre journalier d'hospitalisations pour causes cardio-vasculaires. Ces relations sont plus importantes pour les

personnes âgées de 65 ans et plus. Elles sont également plus élevées pour les causes cardiaques, en particulier

les cardiopathies ischémiques. Chez les personnes âgées, les excès de risque combiné sont plus élevés qu’en

population générale et sont significatifs pour les PM10, les PM2,5 et le NO2. Pour les admissions pour causes

cardiaques, l’excès de risque combiné sur l’ensemble de la population est significatif. Chez les personnes âgées,

les excès de risque combinés sont en général plus élevés que pour les admissions cardio-vasculaires et sont

significatifs. Pour les admissions pour cardiopathies ischémiques, quelle que soit la tranche d’âge, les tendances

sont similaires à celles observées pour l’ensemble des pathologies cardio-vasculaires mais avec un excès de

risque combiné plus élevé. Pour les personnes âgées de 65 ans et plus, les tendances sont similaires. Les

niveaux d’ozone sont significativement associés à une augmentation de 1,1 % des admissions pour cause

respiratoire chez les personnes âgées de 65 ans et plus uniquement.

Le programme Psas-9 a aussi réalisé une étude portant sur la relation entre la température, la pollution

atmosphérique et la mortalité au cours de la vague de chaleur 2003. Les nombres de décès attribuables à la

pollution à l’ozone et à la température ont été estimés dans chacune des villes du dispositif.

1997-2005. « Projet Apheis »

Participation au programme Apheis.

Apheis a été créé en 1999 pour fournir des informations, actualisées et faciles à utiliser, sur la pollution

atmosphérique et la santé publique, aux politiques et décideurs, aux professionnels de la santé et de

l’environnement, au grand public et aux médias européens afin de les aider à prendre des décisions éclairées

concernant les questions politiques, professionnelles et personnelles auxquelles ils se trouvent confrontés dans

57

ce domaine. Apheis a créé un système de surveillance de santé publique qui génère les informations nécessaires

aux EIS de la pollution atmosphérique en Europe, et ceci en continu à l’échelle locale, régionale, nationale et

européenne.

Durant la première phase (Apheis-1), ont été définis les indicateurs les plus appropriés pour la surveillance

épidémiologique et la réalisation d’évaluations des impacts sanitaires de la pollution atmosphérique en Europe.

La seconde phase (Apheis-2) a utilisé le système de surveillance épidémiologique pour mener une EIS des

PM10 et des fumées noires. Cette première EIS a révélé qu’environ 544 à 1096 décès « anticipés » auraient pu

être évités annuellement si, toutes choses égales par ailleurs, l’exposition à court terme aux concentrations

extérieures de PM10 avait été réduite de 5 µg/m3 dans les villes du programme Apheis. D’autre part, 3 368 à

7 744 décès « prématurés » pourraient être évités annuellement si l’exposition à long terme aux concentrations

extérieures de PM10 était réduite de 5 µg/m3 dans chaque ville.

La troisième phase (Apheis-3) a prévu de développer une stratégie de communication et de mettre à jour l’EIS en

utilisant son système de surveillance épidémiologique. Apheis-3 a consolidé les résultats d’Apheis-2 ((nombre

absolu des cas attribuables, la réduction de l’espérance de vie) montrant que la pollution atmosphérique continue

à représenter un problème de santé publique dans les milieux urbains en Europe

2) Projection des indicateurs épidémiologiques classiques relatifs aux cancers (mortalité, incidence)

1998-2001. « Prévision de l'incidence des cancers dans le Bas-Rhin. Approche bayésienne. Principes et

applications »

Ce travail a été réalisé dans le cadre de la thèse de doctorat de l’Université Louis Pasteur Strasbourg, en

octobre 2001 [Eilstein, 2001c].

Le cancer mobilise d’importantes ressources sanitaires et pèse fortement sur la mortalité de la population

générale. Appréhender son évolution dans les années futures est donc essentiel pour la santé publique. L’objectif

de ce travail était d’estimer l’incidence et le nombre de cas incidents à venir pour les cancers dans le Bas-Rhin et

de tester la validité d’une méthode d’analyse fondée sur une approche bayésienne.

La méthode retenue se base sur un modèle âge-période-cohorte analysé grâce à un échantillonnage de Gibbs.

Les nombres de cas incidents annuels, base de la prévision, ont été extraits du registre des cancers du Bas-Rhin

qui existe depuis 1975. Les effectifs de populations actuels et futurs ont été estimés par l’Institut national de la

statistique et des études économiques (Insee). La méthode est explicitée puis appliquée à quatre des cancers les

plus fréquents : cancer du sein invasif, du col de l’utérus (in situ et invasif), du poumon et cancer colorectal, dans

58

les deux sexes selon le cas. Les prévisions, établies jusqu’en 2009 grâce à cette méthode, ont été comparées

aux résultats obtenus par d’autres techniques.

L’analyse a mis en évidence une croissance future de l’incidence des cancers invasifs du sein et des tumeurs in

situ du col (figure 7). L’incidence du cancer invasif du col diminue (figure 7). Une augmentation de l’incidence du

cancer du poumon et du côlon est prévue dans les deux sexes. Le cancer du rectum chez la femme augmente

également ; chez l’homme, par contre, la prédiction va dans le sens d’une légère diminution.

Figure 7. Cancers in situ (a) et invasifs (b) du col de l’utérus chez les femmes âgées de 20 à 89 ans dans

le Bas-Rhin. Prédiction de l’incidence (1975-2014) standardisée selon la population européenne et

intervalle de prédiction à 95%.

Les projections servent à prévoir l’incidence (ou d’autres indicateurs) mais elles peuvent aussi servir à mesurer

l’effet d’une action sur cet indicateur, un dépistage, par exemple. Dans le cas du cancer du sein dans le Bas-

Rhin, le modèle basé sur l’hypothèse d’une constance du recrutement affecte essentiellement les incidences

spécifiques concernées par le dépistage (49 à 60 ans). Le modèle basé sur l’hypothèse d’un arrêt du dépistage

(en 1997) prévoit une incidence très légèrement inférieure à celle du modèle avec continuation du dépistage

avec, cependant, des intervalles de prévision de même amplitude (figure 8).

0

50

100

150

200

250

300

350

1975-1979 1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009 2010-2014

Année de diagnostic

Inci

denc

e (

pour

100

000

)

0

5

10

15

20

25

30

35

1975-1979 1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009 2010-2014

Année de diagnostic

Inci

denc

e (

pour

100

000

)

a) b)

59

Figure 8. Cancers invasifs du sein. Femmes 25-89 ans, Bas-Rhin. Prédiction de l’incidence (1975-2008) et

intervalle de prédiction à 95 %. Deux hypothèses : 1° Arrêt du dépistage en 1997 (trait continu) ; 2°

Continuation du dépistage (tirets).

2004-2005. « Projection de la mortalité par cancer du poumon en France métropolitaine

L’objectif était d’estimer, pour le cancer du poumon, les taux de mortalité et les nombres de décès à venir sur les

quinze prochaines années (à l’horizon 2014) [Eilstein, 2005b]. Ces projections ont été établies pour chaque sexe,

pour la France métropolitaine et pour ses 22 régions, en s’appuyant sur les décès observés sur la période 1975-

99. Les données de mortalité ont été fournies par le Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès,

pour la période 1975-1999. L’analyse a porté sur les décès par cancer du poumon (code CIM8 - CIM9 : 162) des

hommes et des femmes de plus de 20 ans, résidant en France métropolitaine au moment du décès. Ces

données ont été agrégées par sexe, par tranches d’âge quinquennales et par périodes quinquennales à l’échelle

nationale et régionale. Les données de population ont été obtenues auprès de l’Insee pour la période 1975-2014.

Une agrégation des données a également été réalisée par tranches d’âge de cinq ans et par périodes de cinq

ans. Les projections sont fondées sur une modélisation âge-période-cohorte. Lorsque les différents paramètres

ont été estimés par l’analyse à partir des données (nombres de décès et effectifs des populations), la prévision

s’établit, comme dans l’étude précédente, sur la base d’une projection des effets « période » et « cohorte », tout

en maintenant, constant, l’effet « âge ». Les paramètres (passés et) futurs sont estimés grâce à une méthode

bayésienne attribuant une distribution de probabilité a priori aux paramètres et calculant leur distribution a

posteriori à partir de l’information apportée par les données. L’analyse a été réalisée avec le logiciel BUGS.

Chez l’homme, les estimations des taux de mortalité futurs par cancer du poumon standardisés sur la population

mondiale sont, pour les périodes 2000-04, 2005-09 et 2010-14, respectivement de 78,1 pour 100 000 (intervalle

80

100

120

140

160

180

200

220

240

260

280

75-76 77-80 81-84 85-88 89-92 93-96 97-00 01-04 05-08

Période de diagnostic

Inci

denc

e (

pour

100

000

fem

me

s)

60

de prédiction à 95 % : 71,2 - 85,3), de 77,0 pour 100 000 (IP 95 % : 62,9 – 93,0) et de 75,7 pour 100 000 (IP 95

% : 53,7 - 103,7). Les nombres de décès prédits pour ces trois périodes sont, respectivement : 110 229 (IP 95 %

: 100 593 – 120 450), 118 737 (IP 95 % : 97 054 – 143 313) et 127 601 (IP 95 % : 90 644 – 174 554). Les taux

augmentent avec l’âge, avec un maximum atteint pour la classe d’âge 75-84 ans et restent relativement stables

pour l’ensemble de la période de prédiction (2000-14). L’augmentation du taux standardisé en fonction du temps,

la plus forte, est observée en Aquitaine et dans la région Poitou Charente (17 %), la plus faible (1 %) est

observée en Bourgogne, dans le Centre et en Haute Normandie. La diminution la plus forte (- 15 %) est observée

en Corse, la plus faible (0 %) en Lorraine.

Chez les femmes, comme pour les taux de mortalité observés, les taux prédits sont plus faibles que ceux qui ont

été estimés chez l’homme mais ils augmentent. Ainsi, pour les périodes 2000-04, 2005-09 et 2010-14, les taux

de mortalité standardisés sur la population mondiale devraient être, respectivement, égaux à 14,1 pour 100 000

(intervalle de prédiction à 95 % : 13,3 - 14,9), 17,7 pour 100 000 (IP 95 % : 16,4 - 19,2) et 22,5 pour 100 000 (IP

95 % : 20,3 - 24,9). Les nombres de décès prédits pour ces trois périodes sont égaux, respectivement, à 25 238

(IP 95 % : 23 997 – 26 533), 33 240 (IP 95 % : 31 186 – 35 410) et à 44 242 (IP 95 % : 40 841 – 47 942). Comme

chez les hommes, le taux de mortalité augmente avec l’âge et le maximum est atteint pour la classe d’âge de 85

à 89 ans. Les taux spécifiques observés et prédits augmentent tous au cours du temps, avec une dynamique

différente selon l’âge : l’augmentation du taux la plus importante au cours de la période de prédiction est

observée pour la tranche d’âge des 50-64 ans. Le taux standardisé augmente quelque soit la région. La variation

de taux la plus forte est observée en Languedoc-Roussillon (107 %), et la plus faible (40 %) dans le Nord-Pas-

de-Calais.

3) Projections comparées des mortalités féminines par cancers du sein et du poumon

Ce travail, utilisant la même méthode que les deux études précédentes a été réalisé dans le cadre du projet

européen Intarese. Aussi, est-il décrit plus loin (§ I – 4.3.1.).

4) Estimation de l’impact du dépistage sur la mortalité par cancer du sein

La méthode a été présentée plus haut (§II – 3.2.2. / 3)) et décrite dans un rapport déjà cité [Eilstein, 2007] ; il

s’agit de la modélisation du risque relatif de mortalité à 8 ans entre une population dépistée tous les deux ans et

61

une population de référence (22). La méthode repose sur une combinaison des résultats d’un modèle de

progression du cancer du sein et d’analyses de survie. La modélisation implique, par le choix des modèles

adoptés, un certain nombre d’hypothèses. Elle permet en revanche de réaliser des analyses de sensibilité sur

tous les éléments intervenant dans l’estimation du risque relatif. Ces analyses de sensibilité sont essentielles

pour identifier les principales sources d’incertitude.

La réduction de mortalité est estimée à 23 % [4 − 38] et 19 % [3 − 35] respectivement pour des hypothèses de

10 % et 20% environ de cancers dépistés (dépistage organisé), en utilisant l’échantillon Francim-sein comme

population de référence [Uhry, 2010]. Les résultats ne sont pas issus d’une population et d’un programme de

dépistage uniques. Il n’y a pas toutefois d’indications de variations majeures selon le département ou selon l’âge

dans le modèle de progression ou dans l’analyse de survie de l’échantillon Francim-sein.

II – 4.3. Modification du système de surveillance

II – 4.3.1. Système de surveillance intégré

Le projet Intarese n’est pas encore terminé aussi ne dispose-t-on pas encore de résultats définitifs.

Un ensemble d’indicateurs (mortalité, admissions hospitalières, registres des cancers…) a été répertorié dans les

différents pays dont sont issues les équipes partenaires du projet. Ces indicateurs ont été comparé selon une

liste de critères (sources des données, contrôle-qualité, valeurs manquantes, période de disponibilité, présence

d’informations de nature socioéconomique, etc.). Ce travail doit servir à identifier les indicateurs pouvant faire

l’objet d’une surveillance européenne en santé environnement mais aussi de travaux de recherche en

Europe. Une présentation de ce travail a été faite en 2007 (23).

22 Uhry Z, Hédelin G, Colonna M, Asselain B, Arveux P, Exbrayat C, Guldenfelds C, Courtial I, Soler-Michel P,

Molinié F, Rogel A, Danzon A, Trétarre B, Guizard AV, Ancelle-Park R, Eilstein D, Duffy S. Modélisation de l’effet

du dépistage organisé du cancer du sein sur la mortalité. Utilisation de données françaises. Modèle markovien de

progression du cancer du sein combiné à l’analyse de survie. Rapport en cours d’écriture.

23 Lim TA, Eilstein D. Comparability of Health Surveillance Statistics in Europe. Présentation Workshop on Health

Statistics .Ottawa, 23-25 septembre 2007.

62

Un problème fréquemment rencontré dans les études de cas est l’absence de baselines (taux de mortalité,

incidence, hospitalisation, etc.) au niveau local. Un travail est en cours qui teste la répercussion sur les EIS du

remplacement des données locales manquantes par des données régionales ou nationales.

Enfin, des projections des taux de mortalité par cancers du sein et du poumon ont été réalisées (figure 9).

Elles donnent lieu à la rédaction d’un rapport en cours et donneront lieu à un article scientifique.

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1977-1981 1982-1986 1987-1991 1992-1996 1997-2001 2002-2006 2007-2011 2012-2016 2017-2021

Mortalité par cancer du poumon Morta par cancer du sein

Figure 9. Mortalités standardisées selon la population mondiale par cancers du poumon et du sein chez

les femmes âgées de plus de 20 ans en France métropolitaine. Données recueillies de 1977 à 2006.

Projection de la mortalité (traits épais) et intervalle de prédiction (traits fins) à 95 % de 2007 à 2021.

II – 4.3.2. Outils socioéconomiques

1) Coûts sociaux et coûts privés liés à la pollution atmosphérique

Les travaux de traduction économiques des EIS réalisées dans le cadre de l’étude Ramses [Eilstein, 1999 ;

Eilstein, 2001d ; Rozan, 1999 ; Rozan, 2000a ; Rozan, 2000b ; Rozan, 2001 ; Nolte, 2006] ont identifié deux

types de coûts : le coût médico-social et le coût privé (ou coût de la gêne).

63

Les approches

Évaluation du coût médico-social

La méthode utilisée est classique : elle est fondée sur le coût des ordonnances, des honoraires, des la

kinésithérapie respiratoire, des examens radiologiques, coûts liés à l’arrêt de l’activité, à l’absentéisme scolaire,

etc.

Evaluation du coût de la gêne

Les auteurs ont utilisé une méthode d’évaluation contingente. Celle-ci était fondée sur le consentement à payer.

Ce dernier était estimé à partir des réponses à deux questions :

Question A : « Supposons que d’ici à 5 ans, on réduise la pollution de 50 %. La réduction de symptômes dus à la

pollution serait également réduite de 50 %. Quel est le montant maximal que vous êtes prêt à payer par an, dans

ce cas ? »

Question B : « Supposons que d’ici à 5 ans, on réduise la pollution de 30 %. La réduction de symptômes dus à la

pollution serait également réduite de 30 %. Quel est le montant maximal que vous êtes prêt à payer par an, dans

ce cas ? »

Deux modes opératoires (traitements) ont été utilisés :

Traitement 1 : Question A puis Question B ;

Traitement 2 : Question B puis Question A.

Les résultats

Sans entrer dans le détail, dans le cadre de la morbidité bénigne, on peut conclure, de cette étude, que le coût de

la gêne représente en moyenne au moins 50 % du coût total de la maladie.

64

2) Coûts des pathologies liées à la pollution pour l'Assurance maladie

L’étude réalisée par l’Afsset et à laquelle le DSE a participé [Afsset, 2007] a estimé que le coût de traitement de

l’asthme imputable à la pollution atmosphérique extérieure était compris entre 0,2 et 0,8 milliard d’euros pour

l’année 2006. En ce qui concerne les cancers, (si l’on part d’une fraction attribuable à l’environnement pour tous

les cancers variant entre 1 et 5 %), le coût de la prise en charge des soins, attribuable à l’environnement est de

l’ordre de 0,1 à 0,5 milliard d’euros en 2004. Les pertes de production sont comprises entre 5.10-3 à 25.10-3

milliards d’euros en 2004 et entre 0,2 à 1,2 milliard d’euros selon que l’on se place du point de vue de

l’employeur ou de l’individu, respectivement.

Le résultat, produit pour répondre à la saisine du cabinet de la Ministre de la santé, n’est peut-être pas ce qu’il y a

de plus important pour la surveillance en santé environnement. Ce sont les méthodes, transformant des

indicateurs épidémiologiques en indicateurs socioéconomiques qui sont intéressantes car ces derniers, intégrant

un ensemble d’informations, sont plus facilement interprétables quand il s’agit d’évaluer une action de santé

publique.

II – 5. Discussion et conclusion

II – 5.1. Principaux résultats acquis

L’ensemble des travaux réalisés est orienté vers la surveillance épidémiologique de maladies aiguës ou

chroniques, liées à des expositions aiguës ou chroniques, en particulier environnementales. Les études décrites

plus haut ont été ou sont menées pour répondre à des questions situées à l’articulation surveillance-recherche.

Sur le plan conceptuel, un ouvrage est en cours de rédaction qui analyse l’ensemble du processus de la

surveillance en santé publique environnementale et fait le point sur les besoins en termes de structuration des

réseaux, de développement des analyses et des indicateurs. Ce travail est à la fois le fil conducteur des travaux

menés et le cadre dans lequel ceux-ci s’inscrivent. Ces travaux sont centrés sur la construction des indicateurs

(indicateurs santé environnement intégrés et socio-économiques) et les analyse de ceux-ci, dans leur dimension

temporelle essentiellement (séries temporelles, cas croisés, modèles âge-période-cohorte, processus de

Markov). Ces indicateurs et ces analyses sont destinés à l’analyse de tendance des phénomènes

environnementaux et sanitaires, à leur projection dans le futur et à l’évaluation des actions de santé publique. Ils

65

dépassent ainsi la pure thématique santé environnement et s’adressent à tous les phénomènes de santé en

rapport avec leurs déterminants.

II – 5.2. Discussion

La thématique de la surveillance en santé environnement est très large et se fonde sur de nombreuses notions

(santé publique santé environnement, surveillance épidémiologique, veille, etc.). Aussi, ces travaux n’ont pas

encore répondu aux questions de la cohérence des méthodes et de la logique de l’enchaînement des phases de

la surveillance (en santé-environnement). La démarche de santé publique consiste, en effet à reconnaître les

risques pour la santé des populations ainsi que leurs déterminants mais elle inclut aussi la nécessité de comparer

ces risques et de les prioriser du point de vue des ressources allouées à leur prise en charge et de l’urgence de

cette dernière.

La surveillance épidémiologique n’est pas, à ce jour, une thématique de recherche reconnue (en santé publique).

D’ailleurs, il n’était pas rare, il y a quelques années seulement, d’entendre opposer surveillance et recherche.

Cette dernière était plus volontiers dévolue à la mise en évidence des liens entre l’exposition à des facteurs de

risques (environnementaux ou autres) et les variations des indicateurs de santé. Il est ainsi difficile de

promouvoir, encore aujourd’hui, des travaux de recherche en surveillance. Cependant, le temps passant, les

collaborations se font de plus en plus étroites entre les différentes approches de la santé publique et la différence

entre la recherche et le développement méthodologique n’est plus aussi marquée que dans le passé. La

surveillance d’une relation exposition-risque, par exemple impose d’estimer ce risque et donc de remettre en

selle de façon récurrente la démarche de mise en évidence de cette relation.

II – 5.3. Conclusion

De ces constats découle une feuille de route qui prolonge logiquement ce qui a déjà été fait. Les grandes

orientations de la recherche et des développements méthodologiques futurs dans le domaine de la surveillance

épidémiologique sont de deux types :

• Les principes

o L’approfondissement des concepts et de leur articulation au sein la surveillance en santé

publique (environnementale) doit mener à un cadre conceptuel repensé ;

o Chacune des étapes du processus de surveillance peut faire l’objet de développement ;

66

• Les outils

o Les indicateurs

� L’élaboration de nouveaux indicateurs socioéconomique, de qualité de vie, etc. ;

� L’élaboration d’indicateurs intégrés ;

� L’élaboration ou l’application de méthodes pour le choix des indicateurs pertinents en

surveillance descriptive ou prévisionnelle ainsi que pour l’alerte ;

o Les méthodes d’analyse

� L’analyse du signal pour la surveillance des intoxications ou la détection des

phénomènes émergents ;

� Le développement méthodologique de l’analyse de tendance ;

� Le développement des approches géographiques (modèles statistiques

géographiques, systèmes d’information géographique, analyse de clusters) ;

o La communication

� Dans le cadre de partenariat sur le transfert de connaissances et la diffusion des

résultats de la surveillance en Europe et en Amérique du Nord.

67

PARTIE III — STRATÉGIE

III – 1. Aspects scientifiques

III – 1.1. Les principes

III – 1.1.1. Cadre conceptuel

L’approfondissement des concepts et de leur articulation au sein la surveillance en santé publique

(environnementale) doit mener à un cadre conceptuel repensé (et au-delà, doit répondre à des questions du type

« qu’est-ce que la santé publique ? », « qu’est-ce que la santé environnementale ? », « qu’est-ce que la santé

publique appliquée à la santé environnementale ? »…). Outre le cadre général, chacune des étapes du

processus de surveillance doit faire l’objet de développement méthodologique (savoir s’il faut surveiller, avec qui,

organiser les phases du processus, etc.).

Cette question fait l’objet d’un livre en cours de rédaction.

III – 1.1.2. Construction de systèmes de surveillance en santé environnementale intégrés

Le suivi conjoint d’indicateurs environnementaux, sanitaires, d’actions de santé publique et relationnels (c’est-à-

dire les associations entre ces indicateurs) devrait donner corps à la surveillance des effets sanitaires d'activités

plutôt que d'agents (trafic automobile plutôt que pollution atmosphérique, bruit, accidents séparément…). Ce

dispositif complexe ne peut être mis en place sans l’élaboration préliminaire d’une étude de faisabilité.

68

Cette étude devrait donner lieu à des travaux dans le cadre de thèses (dans le cadre de réponses à des appels à

projet de recherche, notamment européens). Ces travaux seront basés sur les résultats du projet de recherche

européen Intarese, cité plus haut.

III – 1.1.3. Détection des phénomènes émergents

La santé publique est de plus en plus souvent concernée par des phénomènes émergents. En santé

environnementale, on parle de risques émergents (nouvel agent dont la toxicité est avérée ou pas, nouvelle

exposition, sensibilité modifiée des populations mais aussi des phénomènes « encore non connus ») plutôt que

de maladies émergentes. Il est indispensable d’adapter les méthodes de surveillance à la détection de ces

nouveaux risques. Faut-il de nouveaux systèmes de surveillance ou faire évoluer les dispositifs existants ?

La réponse à ces questions passe par 1°) la définition d’un (des) risque(s) émergent(s) – ce point fait encore

largement débat ; 2°) l’élaboration de la typologie de ces risques ; 3°) la fonction de la surveillance

épidémiologique dans cette thématique (la part de la surveillance classique et la part de la vigilance ?) ; 3°) la

détermination des indicateurs (indicateurs épidémiologiques classiques ou indicateurs de santé perçue ?) ; 5°)

choix des modèles de surveillance pertinents. Là encore, ce travail devrait être confié à un (voire deux)

étudiant(s) en thèse.

III – 1.1.4. Nouveaux indicateurs

La prise en compte des aspects socioéconomiques et de la qualité de vie dans les évaluations d’impacts

sanitaires liés à des facteurs environnementaux ou autres devient nécessaire. Définir de nouveaux indicateurs

adéquats à surveiller est un enjeu important pour la surveillance épidémiologique. Des travaux de thèse dans le

cadre du développement des partenariats actuels avec des structures de recherche européennes seront

proposés.

69

III – 1.2. La pratique

III – 1.2.1. Choix des indicateurs

Le travail réalisé par une étudiante en master 2 sur la comparaison des indicateurs américains, européens et

français en santé environnement [Campion, 2009], avec proposition d’une liste d’indicateurs à adapter pour un

système de surveillance, sera complété et finalisé. Il s’agira de sélectionner les indicateurs pertinents pour la

surveillance descriptive ou prévisionnelle ainsi que pour l’alerte. Pour cela, il sera nécessaire de les tester, les

évaluer, les valider puis étudier la faisabilité de leur suivi. Il faudra aussi étudier la faisabilité de la construction et

du suivi des indicateurs qui ne sont pas encore utilisés. Cette tâche sera à nouveau proposée à un étudiant en

master 2 d’épidémiologie.

III – 1.2.2. Analyse du signal

Les méthodes d’analyse du signal à développer devront être de deux types : celles destinées à la surveillance

des intoxications (plus précisément, la toxicovigilance) et celles qui sont utiles à la détection des phénomènes

émergents.

1) Méthodes d’analyse du signal notamment en surveillance des intoxications

L’élaboration des méthodes d’analyse du signal dans ce domaine sera confiée à un étudiant de master 2 en

(bio)statistique en coordination avec les statisticiens du DSE et les centres antipoison. Les méthodes qui seront

mises à contribution seront fondées essentiellement sur l’analyse de séries temporelles. Une autre voie sera

abordée : celle des réseaux de neurones.

2) Détection des phénomènes émergents

En ce qui concerne les phénomènes et les risques émergents, le travail demandé sera plus complexe. Il devra

être précédé par une phase de définition de l’émergence (ce travail a débuté à l’InVS et réunit un ensemble de

départements dont le DSE). Pour ce qui est des méthodes de veille permettant de détecter les phénomènes

70

émergents, elles consisteront vraisemblablement en l’adaptation des méthodes de surveillance existantes à la

détection des phénomènes émergents en santé environnementale. Cette problématique nécessitera un travail en

profondeur qui pourra être confié à un étudiant en thèse (épidémiologie, biostatistique).

III – 1.2.3. Analyse de tendance

Les analyses de tendance à visée descriptive, explicative (étude conjointe de la variable sanitaire et des

déterminants) ou à visée prévisionnelle – analyses de séries chronologiques, modèles âge-période-cohorte

(bayésiens ou fondé sur les modèles de régression type modèle additif généralisé) – sont déjà bien développées

à l’InVS, dans les thématiques « air » et « eau » mais devront être adaptés à d’autres champs (le climat, la

surveillance des effets de l’exposition de longue durée aux rayonnements ionisants, etc. Ce travail sera confié,

selon le cas à un étudiant en master 2 ou en thèse de (bio)statistique.

III – 1.2.4. Approches géographiques

Les méthodes géographiques appliquées à la surveillance en santé environnementale sont fondées sur des

modèles statistiques géographiques et des systèmes d’information géographique (SIG). Ces méthodes sont

d’ores et déjà utilisées pour estimation de l’exposition, pour la mise en évidence et l’analyse de clusters, pour les

études de surveillance des effets sanitaires d’une source de pollution locale. Elles demandent, cependant, à être

développées pour différents niveau de détail géographique (granularité). Ceci pourrait être demandé à un

étudiant en master 2, en coordination avec les statisticiens et les ingénieurs en SIG du département.

III – 1.2.5. La communication

Un partenariat sur le transfert de connaissances et la diffusion des résultats de la surveillance en Europe et en

Amérique a été malheureusement interrompu par l’épidémie de grippe A(H1N1). Ce projet franco-québécois («

Mise à profit et transfert de connaissances en santé publique : un défi partagé ») réunissant l’Institut national de

santé publique du Québec (INSPQ), l’Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) et l’InVS,

s’est donné comme objectif de rendre l’information scientifique produite plus accessible et utilisable par les

différents publics concernés. Ce projet sera repris et pourrait impliquer un travail de master M2 de Sciences

humaines et sociales sur la communication et l’implication des populations.

71

III – 2. Aspects pratiques et financement

Les études en projet, comme les travaux précédents ou en cours, seront réalisées dans le cadre de l’activité

courante de l’InVS conformément aux missions de l’Institut (ETP, financement, partenariat, etc.). Des stagiaires –

de master 2 en général – ou issus des programmes Profet et Epiet ainsi que des internes de santé publique ou

des étudiants en thèse sont régulièrement accueillis à l’InVS pour réaliser des études sur la base des besoins de

développement méthodologique et/ou de recherche appliquée à la surveillance et à la veille sanitaire,

environnementale entre autres.

III – 3. Structure de recherche

L’Institut de veille sanitaire n’est pas une structure de recherche. Il n’est pas rattaché à une école doctorale pour

l’instant mais la réflexion concernant cette affiliation est en cours. En attendant, tous les départements de l’Institut

accueillent des stagiaires (masters) régulièrement ainsi que des doctorants. Aussi existent des relations de

longue date entre l’InVS et les structures de recherche (Inserm, laboratoires universitaires) tant au sein de

collaborations, partenariat que de mise en place d’unités mixtes.

Également, dans l’attente d’un rattachement à une école doctorale, certains agents de l’InVS sont rattachés à

titre individuels à l’École de Santé Publique Paris Sud - Paris Descartes (ED 420) dont la direction est assurée

par Jean Bouyer. Les départements de l’InVS pourraient ainsi être considérés comme laboratoires d’accueil pour

les doctorants de l’ED 420.

72

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78

ANNEXES

A – 1. Compléments et précisions relatifs au texte du mémoire

A – 1.1. Programme WinBugs pour les modèles âge-période-cohorte

Les lignes de programme, permettant de calculer les taux futurs de mortalité ou d’incidence des cancers étudiés

(voir § II – 3.2.2. / 2) et II – 4.2.2. / 2) et II – 4.2.2. / 3)), figurent dans l’encadré ci-dessous (encadré 2).

Encadré 2. Programme de projection d'indicateur épidémiologique par modèle âge-période-cohorte sous

WinBugs.

# PROJECTION NOMBRE DE CAS DE MORTALITE/INCIDENCE DE MALADIE CHRONIQUE A L'AIDE D'UN

MODELE AGE-PERIODE-COHORTE

# TEST

# SIGNIFICATION DES VARIABLES

:

# I : nombre de classes d'âge

# J : nombre total de périodes (observées et projetées)

# K : nombre de cohortes

# i, j, k : respectivement numéro de la classe d'âge, de la période, de la cohorte

79

# N : nombre de valeurs à estimer ; ce sont les estimations des nombres de cas obsevés (N-M*I cas) et projetés

(M*I cas)

# M : nombre de périodes à projeter

# n : variable indicatrice de la cellule êge-période (1 <= n <= N)

# cases[n] : nombre de cas à estimer

# mu[n] : espérance du nombre de cas à estimer pour la période de disponibilité des données en termes de cas

incidents

# pred.mu[i] : espérance du nombre de cas à estimer pour la période à projeter

# pop[n] : population

# total : nombre de cas projeté

# CALCUL ESTIMATIONS EFFETS AGE, PERIODE ET COHORTE, NOMBRES CAS OBSERVES, PROJETES,

{

for (n in 1:N-M*I) {

cases[n] ~ dpois(mu[n]);

log(mu[n]) <- log(pop[n]) + alpha[age[n]] + beta[period[n]] + gamma[cohort[n]];

}

for (i in 1:M*I) {

log(pred.mu[i]) <- log(pop[N-M*I+i]) + alpha[age[N-M*I+i]] +

beta[period[N-M*I+i]] + gamma[cohort[N-M*I+i]];

pred.rate[i] <- 100000*pred.mu[i]/pop[N-M*I+i];

}

total <- sum(pred.mu[]);

80

betamean[1] <- 0.0;

betaprec[1] <- taup*1.0E-6;

betamean[2] <- 0.0;

betaprec[2] <- taup*1.0E-6;

for (j in 3:J){

betamean[j] <- 2*beta[j-1] - beta[j-2];

betaprec[j] <- taup;

}

for (j in 1:J){

beta[j] ~ dnorm(betamean[j],betaprec[j]);

}

taup ~ dgamma(1.0E-3,1.0E-3);

sigmap <- 1/sqrt(taup);

alphamean[1] <- 2*alpha[2] - alpha[3];

Nneighsa[1] <- 1;

alphamean[2] <- (2*alpha[1] + 4*alpha[3] - alpha[4])/5;

Nneighsa[2] <- 5;

for (i in 3:(I-2)){

alphamean[i] <- (4*alpha[i-1] + 4*alpha[i+1]- alpha[i-2]

- alpha[i+2])/6;

Nneighsa[i] <- 6;

}

alphamean[I-1] <- (2*alpha[I] + 4*alpha[I-2] - alpha[I-3])/5;

Nneighsa[I-1] <- 5;

alphamean[I] <- 2*alpha[I-1] - alpha[I-2];

81

Nneighsa[I] <- 1;

for (i in 1:I){

alphaprec[i] <- Nneighsa[i] * taua;

}

for (i in 1:I){

alpha[i] ~ dnorm(alphamean[i],alphaprec[i]);

tau.likea[i] <- Nneighsa[i] * alpha[i] * (alpha[i]

- alphamean[i]);

}

da <- 0.0001 + sum(tau.likea[])/2;

ra <- 0.0001 + I/2;

taua ~ dgamma(ra,da);

sigmaa <- 1/sqrt(taua);

gammamean[1] <- 0.0;

gammaprec[1] <- tauc*1.0E-6;

gammamean[2] <- 0.0;

gammaprec[2] <- tauc*1.0E-6;

for (k in 3:K){

gammamean[k] <- 2*gamma[k-1] - gamma[k-2];

gammaprec[k] <- tauc

}

for (k in 1:K){

gamma[k] ~ dnorm(gammamean[k],gammaprec[k]);

}

82

tauc ~ dgamma(1.0E-3,1.0E-3);

sigmac <- 1/sqrt(tauc);

}

# CALCUL TSM ET TAUX de VARIATION

for ( j in 1:J-M){

for (l in 1:(L-1)){

wtxsp[l,j] <- W[l]*mu[I*(j-1)+l]/pop[I*(j-1)+l];

}}

for ( j in 1:J-M){

wtxsp[L,j] <- W[L]*sum(mu[(I*(j-1)+L):(I*(j-1)+I)])/sum(pop[(I*(j-1)+L):(I*(j-1)+I)]);

}

for ( m in 1:M){

for (l in 1:(L-1)){

wtxsp[l,J-M+m] <- W[l]*pred.mu[I*(m-1)+l]/pop[N-M*I+I*(m-1)+l];

}}

for (m in 1:M){

wtxsp[L,J-M+m] <- W[L]*sum(pred.mu[(I*(m-1)+L):(I*(m-1)+I)])/sum(pop[(N-M*I+I*(m-1)+L):(N-M*I+I*(m-

1)+I)]);

}

for (j in 1:J){

tsm[j] <- sum(wtxsp[,j]);

83

}

for (j in 1:J-1){

txvar0[j+1] <- tsm[j+1]/tsm[1]-1;

}

for (m in 1:M-1){

txvar1[m+1] <- tsm[J-M+m+1]/tsm[J-M+1] -1;

}

}

A – 1.2. Les données en santé environnement

Ci-dessous, figurent les données utilisées en surveillance de santé publique environnementale (tableau 2) :

Tableau 2. Typologie des données selon les circonstances de leur constitution.

Environnement Population Santé Action

Données

construites pour la

surveillance en

santé

environementale

- Risques relatifs issues des études du Programme de

surveillance air & santé (A*, a)

- Système de surveillance des intoxications au monoxyde de

carbone (P*, i)

- Système de surveillance du saturnisme (P, i*)

- InVS : nombre d’intoxications alimentaires collectives liées à la

consommation de produits de la mer (P, a)

84

- InVS :

pourcentage

d’établissements

scolaires et autres

ayant des

concentrations de

radon supérieures à

400 Bq/m3 dans les

départements

prioritaires (A, a)

Données

construites pour

une autre activité

de surveillance et

pouvant être

utilisées comme

telles en santé

environementale

- Données de

pollution

atmosphérique des

Associations

agréées de

surveillance de la

qualité de l’air (P,

a*)

- Données de

pollens du Réseau

national de

surveillance

aérobiologique (P,

a)

- Données SISE-

Eau sur l’analyse de

l’eau (P, a)

- Données de

Météo-France (P, a)

- Données sur les

aliments dépassant

la limite maximale

de résidus de

pesticides (Agence

française de

- Données de

l’Insee (Indices et

séries

chronologiques) (A,

a/i)

- Données des

registres de

mortalité par causes

(Cépi-DC) (A, a/i)

et de morbidité (A,

a/i)

- Système de

surveillance

Oscour/Sursaud (P,

a)

- Système

multisources de

surveillance des

cancers (P, i)

- Insee-InVS : excès

de décès au cours

de l’été (plan

canicule) (P, a)

- Réseaux de

médecins

sentinelles (Grog,

Réseau Sentinelles)

(A, a/i)

- Phyt’attitude

85

sécurité sanitaire

des aliments) (A, a)

(Mutuelle sociale

agricole) (A, a/i)

Données

longitudinales

construites dans

un autre but que la

celui de la

surveillance

- Données du

système

d’information des

Centres antipoison

et de toxicovigilance

(base de données

des produits et

compositions) (P,

SO)

- Données du

Centre

interprofessionnel

technique d’étude

de la pollution

atmosphérique (A,

a)

- Données sur les

pesticides vendus

(Union des

industries de la

protection des

plantes) (A, a)

- Proportion de

cultures biologiques

en France (Agence

bio / Chambres

d’agricultures) (A,

a)

- Enquête Itom

(Ademe) (A, a)

- Données SISE-

Eaux (eaux de

baignade et

- Données de la

Caisse nationale

d’Assurance

maladie et des

travailleurs salariés

(délivrance

médicaments,

affections longue

durée…) (P, a/i)

- Données du

Programme de

médicalisation des

systèmes

d’information (P, a/i)

- Données de l’État

civil (P, i)

- Données du

système

d’information des

Centres antipoison

et de toxicovigilance

(base de données

des cas

d’intoxication) (P, i)

- SOS-médecins (A,

a/i)

- InVS : toxi

infections

alimentaires

collectives (P, a/i)

- InVS : déclaration

obligatoire du

- SISE-Eaux :

nombre annuel de

mesures réalisées

sur le reseau de

distribition de l’eau

- Dddas, Drass :

nombre annuel, par

departement,

d’épisodes de

restriction de la

consommation

d’eau

- InVS : taux de

couverture du

programme de

détection du radon

(A, a)

86

potables ne

respectant pas les

normes) (A, a)

- Registre français

des émissions

polluantes /

Registre européen

des émissions

polluantes (A, a)

- Agence française

de sécurité sanitaire

des aliments :

concentration des

métaux et de

polluants

organiques

persistants (POP)

dans les produits de

la mer (A, a)

- Conseil national

de l’Ordre des

médecins :

démographie

médicale (A, i)

saturnisme (P, i)

- Structures de

dépistage des

cancers : dépistage

des cancers

Données issues

d’enquêtes

répétées

- Future enquête nationale de biosurveillance couplée avec une

enquête de santé (A, i)†

- Système national de surveillance des plombémies chez l’enfant

(A, a/i)

- Investigations locales diverses répétées (A, i)

- Enquêtes décennales de santé (A, i)

Données issues

d’études ou

d’enquêtes

uniques

- Investigations locales diverses (A, i)

- Étude d’imprégnation par les dioxines des populations vivant à

proximité d’usines d’incinération d’ordures ménagères (A, i)

87

- Enquête nationale de prévalence de l'exposition au plomb, 1995-

1996 (A, i)‡

- Enquête nationale de prévalence du saturnisme, 2008-2009

(étude Saturn-inf) (A, i)‡

- Étude nationale nutrition santé (A, i) : données de santé et

dosages de biomarqueurs‡

* : (A) signifie « recueil actif », (P) signifie « recueil passif », (a) signifie « données agrégées », (i) signifie

« données individuelles », (SO) signifie « sans objet » ; † : enquête du type ENNS répétée ; ‡ : études pouvant

être considérées comme le début d’une enquête répétée.

A – 1.3. Les indicateurs

Le tableau des indicateurs de surveillance en santé-environnement (l’objectif a été indiqué au § II – 4.2.1.)

figurent ci-dessous (tableau 3) :

Tableau 3. Indicateurs à surveiller en santé-environnement en France.

Air outdoor Hazard Indicators Proportion of pollutants station overrunning the threshold value for the protection of

human health

Annual average concentration for NOx, PM10, SO2, O3 in ambient air

Pollutant evolution Index in ambient air (IDEPA)

Emissions of industrial facilities into air (tone per year)

Emission of the industrials facilities into air (Kg per year)

Air emission in Mainland France in Mtones

Number of persons exposed to overrun of the legal threshold for important pollutants

(NO2 and O3)

Overrun frequency of legal threshold (one measure by pollutant)

Percentage of human population residing in non-attainment areas

French number of kilometers driven per capita

88

Number of travelling per person and by day

Exposure

Indicator BTX level in the population

Health Effects

Indicators Standardized death rate on age, sex and age stratum

Hospitalization rate for asthma

Number of deaths and death rates for ischemic cardiopathy in the overall population

Number and hospitalization rate in MCO for ischemic cadiopathy

Evolution of the acute sanitary impact of outdoor pollution in city with 100.000

inhabitants where the level of exposure to outdoor pollutant are monitored.

Evaluation of asthma incidence

Prevalence and impact on asthma

Intervention

Indicators French population pattern of use for public transport and mobility

Public transport free access

Evolution of the French car park by type of motorization

Air indoor Hazard Indicators Prevalence of smoking among young people

Average age when young people begin to smoke and use tobacco daily at 18 year old

Decelerated prevalence of daily smokers (among 18-75 years old)

Prevalence of smokers among pregnant women

Proportion of school and other social and sanitary facilities that have radon level

greater than 400 Bq/m3

Household consumption of tobacco among decelerated smokers

Exposure

Indicator (N/A)

Health Indicators Number of deaths, crude and standardized death rate for CO poisoning

Number of person transports to emergency department

Emergency department visits for toxic effects of CO(any origins)

Number of death, crude and standardized death rate on the European population for

89

lung cancer, all age population

Number of new cases of legionnaire disease which had been decelerated on

compulsorily basis

Number of death and death rate for legionnaire disease

Intervention

Indicators

Proportion of public establishments where tobacco is forbidden or establishments that

created special ventilated spaces for a strict tobacco use

Proportion of person declaring to be exposed to tobacco smoke in public places

Proportion of the population declaring to have ventilation habits by windows opening

during winter

Proportion of adult smokers who take measures precaution during their tobacco

consumption at home

Proportion of person declaring to be “rather well” informed of the effects of pollution of

indoor air

Feelings that air interior pollution has bad high risk effects on health

Disaster Hazard Indicators Double biometeorological indicator calculated as the average of minimal and maximal

temperature within 3 days. The indicator threshold has been estimated for an excess

mortality of at least 50 or 100%

Percentage of people living in flooding area

Exposure

Indicator (N/A)

Health Effects

Indicators Number of hospital morbidity ( heatstroke, dehydration and hyponatremia)

Number of heat related emergency department visit

Overall number of death during summer period

Number of heat attributed death

Excess-mortality during summer period

Detect the unusual excess mortality rate in comparison with other period

Occurrence and population effects of mass disaster

Intervention

Indicators Number of “blue plan” (management plan for resting-home) implementation

Number of firefighters (until 2008) and SAMU interventions for heat related health

effect

90

Number of town at risk that implemented the PCS

Lead Hazard Indicators Proportion of housing stock built before 1949

Lead contamination in the dwelling

Number of buildings that still have lead painting

proportion of lead pipe remaining in the water public network

Exposure

Indicators

Proportion of children from one to six years old with a blood lead level greater than

100µg/L.

Proportion of women of childbearing potential who have high lead blood level

Proportion of pregnant women with high blood lead level

Health effects

indicators Compulsory declaration diseases of lead poisoning among children

Hospitalization rate for lead poisoning among children

Intervention

Indicator Number of children screened for lead poisoning

Noise Hazard Indicators Proportion of the population exposed to noise

Exposure

Indicator

(N/A)

Health Effects

Indicators Proportion of people with hearing losses

Perception of the effects of noises on health (%)

Analysis of the main sources of annoying noise at home (%)

Intervention

Indicators

(N/A)

Pesticides Hazard Indicator Ton of active substances sold by year

Proportion of food tested with residual pesticide greater than the residual maximal limit

Proportion of the population supplied with no-compliant water for pesticides

Exposure

Indicator Adult urine and blood pyrethrinoids and organochlorines level

91

Maximal daily amount of pesticides that a person could ingest through its alimentation

Health Effects

Indicators Number of pesticide related poisoning among pesticide workers and their family

Intoxication cases among general population

Number of hospitalization for pesticide poisoning:

Intervention

Indicator Proportion of organic culture in France

Proportion of Workers that respect the norm for pesticides use

Toxic and Waste Hazard Indicator Number of chemical spills by type and location

Pollutant emission of the waste treatment facilities

Proportion of conformity in food sampling for toxic contaminant

Exposure

Indicator Hair mercury level

Hear, blood and urine metal level among childrens and adults

Dioxin and furan blood, urine and milk level

Health Effects

Indicators Number of emergency department visit for child poisoning

Intervention

Indicator Evolution of the input quantity of waste

Evolution of the final rate of recycled waste

Evolution of total amount of incinerated waste

Sun and

Ultraviolet light

Hazard Indicator

Measure of the daily UV index

Exposure

Indicator

(N/A)

Health Effects

Indicators Incidence of melanoma

Proportion of melanoma early screened

Number of death, crude and standardised death rate for melanoma

92

Estimation of the incidence of cataract among the French population

Estimation of the incidence of carcinoma among the French population

Intervention

Indicator

(N/A)

Ambient water Hazard Indicator levels of contaminants monitored under the regulation established by the European

Union

Proportion of marine and freshwater recreational water that fail to meet water quality

and regulation

Pollutant emission in water

Content in metallic trace elements (MTE) and persistent organic pollutants (POP) of

seafood consumed

Proportion of conformity in food sampling for toxic contaminant (PCB, dioxin, heavy

metals)

Level of phytoplankton in shellfish in natural environment

Exposure

Indicator Level of blood and urine mercury among adults

Health Effects

Indicators Number of collective food toxi-infection related to seafood poisoning

Intervention

Indicator Number of commercialization restriction for seashells

Number of bathing restriction

Drinking Water Hazard Indicator

Evolution of the volume of non compliant water produced or the inventory of the non

compliant supplies system

Proportion of the population supplied by no-compliant water for the microbiologic

parameters estimated with the ratio of the population supplied with microbiologic no-

compliant water over population supplied with water that have been monitored

Average and maximal level of a contaminant in drinking water

Exposure

Indicator Hair mercury level

Hair mercury level among children and adults

Health Effects Case of methemoglobnemia

93

Indicators

Intervention

Indicator Evolution each year of measure done on the water supplying network

Number by year and by department of water consumption restriction

A – 2. Activités diverses

A – 2.1. Autres travaux de recherche

Ci-dessous, figurent des travaux qui ne sont pas directement inscrits dans la thématique de recherche

développée dans ce document.

A – 2.1.1. « La boucle gamma » (1975)

Ce travail, réalisé dans le cadre d’un Certificat de maîtrise de Biologie humaine (Physiologie) a élaboré une

hypothèse de fonctionnement de la boucle « gamma » (fibres neuronales motrice) dans l’initiation de la

contraction musculaire, à partir de travaux rapportés dans la littérature avec proposition d’un schéma alternatif à

ce qui était admis jusqu’alors.

A – 2.1.2. Traitement des traumatismes ligamentaires de l'articulation acromio-claviculaire (1981-

1982)

Il s’agit, plus précisément, de la « Contribution à l'étude du traitement des traumatismes ligamentaires de

l'articulation acromio-claviculaire. À propos de 153 cas traités au Centre de traumatologie et d’orthopédie de la

Caisse régionale d’Assurance maladie de Strasbourg » réalisé dans le cadre du doctorat d'état en médecine.

94

Un ensemble de traitements orthopédiques et chirurgicaux ont été comparés quant à leurs résultats sur différents

types de pathologies de l’articulation sur la base de critères cliniques, anatomique, esthétique et radiologique.

Les analyses ont montré que les meilleurs résultats fonctionnels sont obtenus lorsque le traitement est

orthopédique ou lorsqu’il n’y a pas de traitement.

A – 2.1.3. Comparaison des mesures indirectes de TA au bras droit et au bras gauche (1993)

Il s’agit du sujet chosi pour le mémoire écrit dans le cadre du certificat de la maîtrise de sciences biologique et

humaine. Les pressions artérielles ont donc été mesurées au bras droit et au bras gauche lors de l’examen

clinique d’un ensemble de patients réalisé pour divers motifs dans le cadre d’une consultation de médecine

générale. Ces pressions artérielles ont été comparées.

A – 2.2. Activité d’expertise

A – 2.2.1. Évaluation de pratiques

• Mars 2004 : relecture pour l’Anaes du dossier « Recommandations pour la pratique clinique. Prise en

charge diagnostique et thérapeutique du carcinome basocellulaire de l’adulte »

A – 2.2.2. Évaluation de projets de recherche

• Octobre 2005 : évaluation pour l’ANR d’un projet recherche ;

• Février 2009 : évaluation pour l’INCa d’un projet recherche (Comité d'évaluation de l'appel à projets «

Recherche en sciences humaines et sociales, en santé publique et en épidémiologie).

95

A – 2.2.3. Évaluation de registres de pathologies

• Novembre 2007 : expertise du Registre des cancers du Limousin ;

• Octobre 2008 : expertise du Registre général des cancers du Val de Marne ;

• Octobre 2009 : expertise du registre des tumeurs du Doubs et territoire de Belfort.

A – 2.2.4. Évaluation d’équipes de recherche

• Décembre 2008 : membre du Comité d’expert pour l’évaluation Aeres de l’Unité de recherche EA 25-06

(Joël Ankri) Université de Versailles Saint-Quentin.

A – 2.2.5. Évaluation de santé publique

Février 2008-octobre 2009 : membre du Conseil scientifique du plan « Chlordécone »(24).

24 Rapport :

http://www.invs.sante.fr/publications/2010/chlordecone_antilles_francaises/rapport_chlordecone_antilles_francais

es.pdf ;

Synthèse :

http://www.invs.sante.fr/publications/2010/chlordecone_antilles_francaises/synthese_chlordecone_antilles_franca

ises.pdf.

96

A – 3. Publications dans des revues à comité de lecture

A – 3.1. Liste des publications

A – 3.1.1. Revues de langue anglaise à comité de lecture

1) Référencées dans Medline ou autres bases

• Le Tertre A, Quénel P, Eilstein D, Medina, Prouvost H, Pascal L, Boumghar A, Saviuc P, Zeghnoun A,

Filleul L, Declercq C, Cassadou S, Legoaster C. Short term effects of air pollution on mortality in nine

french cities: a quantitative summary. Arch Environm Health 2002;57(4):311:325.

• Le Tertre A, Lefranc A, Eilstein D et al. Impact of the 2003 heatwave on all-cause mortality in 9 French

cities. Epidemiology 2006;17:75-9.

• Filleul L, Zeghnoun A, Cassadou S, Declercq C, Eilstein D, Le Tertre A et al. Influence of set-up

conditions of exposure indicators on the estimate of short-term associations between urban pollution and

mortality. Science Total Environ 2006;355:90-7.

• Boldo H, Medina S, Le Tertre A, Hurley F, Mücke H, Ballester F, Aguilera I, Eilstein D on behalf of the

Apheis group. Health Impact Assessment of long-term exposure to PM2.5 in 23 European cities. Europ J

Epidemiol 2006;21:449-58.

• Fuhrman C, Jougla E, Nicolau J, Eilstein D, Delmas M. Chronic Obstructive Pulmonary Disease deaths

in France 1979-2001. A multiple-cause analysis. Thorax 2006;61:930-4.

• Filleul L, Cassadou S, Médina S, Fabres P, Lefranc A, Eilstein D, Le Tertre A, Pascal L, Chardon B,

Blanchard M, Declercq C, Jusot JF, Prouvost H, Ledrans M. The relation between temperature, ozone

and mortality in 9 French Cities during the heat wave 2003. Environm Health Perspect 2006;114:1344-7.

• Larrieu S, Jusot JF, Blanchard M, Prouvost H, Declercq C, Fabre P, Pascal L, Tertre AL, Wagner V,

Rivière S, Chardon B, Borrelli D, Cassadou S, Eilstein D, Lefranc A. Short term effects of air pollution on

hospitalizations for cardiovascular diseases in eight French cities: The PSAS program. Sci Total Environ

2007;387:105-12.

97

• Eilstein D, Uhry Z, Lim TA, Bloch J. Lung Cancer Mortality in France. Trend Analysis and Projection

between 1975 and 2014, with a Bayesian Age-period-cohort Model. Lung Cancer 2008;59:282-90.

• Viso AC, Casteleyn L, Biot P, Eilstein D. Human biomonitoring programmes and activities in the

European Union. J Epidemiol Community Health 2009;63:623-4.

• Uhry Z, Hédelin G, Colonna M, Asselain B, Arveux P, Rogel A, Exbrayat C, Guldenfels C, Courtial I,

Soler-Michel P, Molinié F, Eilstein D, Duffy S. Multi-state Markov models in cancer screening evaluation.

A brief review and case study. Statistical Methods in Medical Resarch 2010 Mar 15. [Epub ahead of

print].

• Uhry Z, Hédelin G, Colonna M, Asselain B, Arveux P, Exbrayat C, Guldenfelds C, Courtial I, Soler-

Michel P, Molinié F, Rogel A, Danzon A, Trétarre B, Guizard AV, Ancelle-Park R, Eilstein D, Duffy S.

Modelling the effect of breast cancer screening on related mortality using French data. Cancer

Epidemiol, SOUMIS.

• Havard S, Deguen S, Pedrono G, Zmirou-Navier D, Schillinger C, Segala C, Arveiler D, Riviere E,

Eilstein D, Bard D. Particulate air pollution, myocardial infarction and neighborhood deprivation ─ A

small-area case-crossover analysis. Occupational and Environmental Medicine. SOUMIS.

• Journy N, Sinno-Tellier S, Maccia C, Le Tertre A, Pirard P, Donadieu J, Eilstein D, Pagès P, Bar O. Main

clinical, therapeutic and technical factors related to the maximum entrance skin dose at patients in

interventional cardiology procedures. British J Radiology. ACCEPTÉ AVEC RÉVISIONS MINEURES.

2) Revues à comité de lecture non référencées Medline ou autre base

• Bard D, Laurent O, Filleul L, Havard S, Deguen S, Segala S, Pedrono G, Rivière E, Schillinger C, Rouïl

L, Arveiler D, Eilstein D. Exploring the joint effect of atmospheric pollution and socioeconomic status on

selected health outcomes: an overview of the PAISARC project. Environ Res Lett 2 (2007) 045003

(7pp).

98

A – 3.1.2. Revues de langue française

1) Référencées dans Medline ou autres bases

• Cassadou S, Pascal L, Prouvost H, Declercq C, Saviuc P, Filleul L, Medina S, Eilstein D, Le Tertre A, Le

Goaster C, Zeghnoun A, Quénel P. Pertinence et faisabilité d'un système de surveillance des effets de

la pollution atmosphérique. Santé Publique 2000;3:329:41.

• Eilstein D, Hédelin G, Schaffer P. Incidence du cancer colorectal dans le Bas-Rhin : tendance et

projection jusqu'en 2009. Bull Cancer 2000;87:595-9.

• Zeghnoun A, Eilstein D, Saviuc P, Filleul L, Le Goaster C, Cassadou S, Boumghar A, Pascal L, Medina

S, Prouvost H, Le Tertre A, Declercq C, Quenel P. Surveillance des effets à court terme de la pollution

atmosphérique sur la mortalité en milieu urbain. Résultats d'une étude de faisabilité dans 9 villes

françaises. Rev Epidemiol Sante Publique 2001;49(1):3-12.

• Eilstein D, Quénel P, Hédelin G, Kleinpeter J, Arveiler D, Schaffer P. Pollution atmosphérique et

infarctus du myocarde. Strasbourg, 1984-1989. Rev Epidemiol Sante Publique 2001;49:13-25.

• Filleul L, Zeghnoun A, Declercq C, Le Goaster C, Le Tertre A, Eilstein D, Medina S, Saviuc P, Prouvost

H, Cassadou S, Pascal L, Quénel P. Relations à court terme entre la pollution atmosphérique urbaine et

la mortalité respiratoire: la place des études temporelles. Rev Mal Respir 2001;18:387:95.

• Eilstein D, Hédelin G, Schaffer P. Cancer du col de l'utérus dans le Bas-Rhin : tendance et projection de

l'incidence jusqu'en 2014. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002;31:28-33.

• Kostrzewa A, Filleul L, Eilstein D, Harrabi I, Tessier J. Particules atmosphériques urbaines et toxicité

cardiovasculaire : des risques de mieux en mieux connus. Ann Cardiol Angeiol 2004;53:71-8.

• Eilstein D, Declercq C, Prouvost H, Pascal L, Nunes C, Filleul L, Cassadou S, Le Tertre A, Zeghnoun A,

Medina S, Lefranc A, Saviuc P, Quénel P, Campagna D. Retentissement de la pollution atmosphérique

sur la santé : le programme de surveillance air et santé 9 villes. Presse Med 2004;33:1323-7.

• Eilstein D, Zeghnoun A, Le Tertre A, Cassadou S, Declercq C, Filleul L, Lefranc A, Medina S, Nunes C,

Pascal L, Prouvost H, Saviuc P, Campagna D, Quénel P. Modélisation des liens à court terme entre la

pollution atmosphérique et la santé : une actualisation des méthodes d'analyse des séries temporelles.

Rev Epidemiol Sante Publique 2004;52:583-9.

• Eilstein D, Uhry Z, Chérié-Challine L, Isnard H. Mortalité par cancer du poumon chez les femmes

françaises. Analyse de tendance et projection à l'aide d'un modèle âge-cohorte bayésien, de 1975 à

2014. Rev Epidemiol Sante Publique 2005;53:167-81.

99

• Laaidi K, Bretin P, Cassadou S, Chardon B, Declerc C, D'Helf M, Eilstein D, Empereur-Bissonnet P,

Fabre P, Filleul L, Jusot J, Lefranc A, Le Tertre A, Lauzeille D, Ledrans M, Lorente C, Medina S, Pascal

L, Pascal M, Prouvost H, Salines G, Sérazin C, Tillaut H, Vandentorren S, Zeghnoun A. Canicule, bilan

des études réalisées par l'Institut de veille sanitaire et mise en place d'un système d'alerte. Presse therm

climat 2005;142:55-67.

• Jusot JF, Lefranc A, Cassadou S, D'Helf-Blanchard M, Eilstein D, Chardon B, Filleul L, Pascal L, Fabre

P, Declercq C, Prouvost H, Le Tertre A, Medina S. Estimation de la mortalité attribuable aux particules

(PM10) dans les 9 villes françaises participant au programme europeen Apheis. Sante Publique.

2006;18:71-84.

• Eilstein D, Quoix E, Hédelin G. Incidence du cancer du poumon dans le Bas-Rhin : tendance et

projections en 2014. Rev Mal Respir 2006;23:117-25.

• Salines G, Eilstein D, Le Moal J, Bloch J, Imbernon E. Point de vue sur le rapport « Les causes du

cancer en France ». Rev Epidemiol Sante Publique 2007;55:423-4.

• Eilstein D, Larrieu S, Wagner V, Zeghnoun A, Lefranc A. Association entre l’exposition à la pollution

atmosphérique et la santé : utilisation des séries chronologiques. J Société Française Statist

2009;150:30-53.

• Eilstein D. Exposition prolongée à la pollution atmosphérique et mortalité par pathologies respiratoires.

Revue des maladies respiratoires 2009;26:1046-58.

• Le Moal J, Eilstein D, Salines G. La santé environnementale est-elle l’avenir de la santé publique ?

Santé Publique 2010;22:281-9.

2) Revues à comité de lecture non référencées Medline ou autre base

• Quénel P, Le Goaster C, Cassadou S, Eilstein D, Filleul L, Pascal L, Prouvost H, Saviuc P, Zeghnoun A,

Le Tertre A, Medina S, Jouan M. Surveillance des effets sur la santé de la pollution atmosphérique en

milieu urbain : étude de faisabilité dans 9 villes françaises Objectifs et principes. Pollution

atmosphérique 1997;156:88-95.

• Prouvost H, Le Goaster C, Medina S, Cassadou S, Pascal Laurence, Saviuc P, Boumghar A, Filleul L,

Declercq C, Eilstein D, Zeghnoun A, Le Tertre A, Quénel P. Surveillance épidémiologique des effets à

court terme sur la santé de la pollution atmosphérique urbaine : étude de faisabilité et premiers résultats.

Bull Epidemiol Hebdomadaire 2000;28:119-21.

100

• Eilstein D, Hugel F, Michel C, Quénel P, Le Tertre A, Hédelin G, Schaffer P, Kleinpeter J, Target

A.Pollution atmosphérique : son impact sur l'activité en soins primaires. Rev Prat Med Gen

2000;516:2059:62. Deuxième parution : Rev Prat Med Gen 2001;533:760:3.

• Saviuc P, Pascal L, Filleul L, Cassadou S, Medina S, Le Tertre A, Legoaster C, Prouvost H, Zeghnoun

A, Declercq C, Eilstein D, Quénel P. Pollution atmosphérique : une augmentation du risque de décès.

Rev Prat Med Gen 2000;516:2033-8.

• Cassadou S, Declercq C, Eilstein D, Filleul L, Le Tertre A, Medina S, Nunes C, Campagna D, Pascal L,

Prouvost H, Saviuc P, Zeghnoun A, Quénel P. Programme de surveillance Air & Santé 9 villes (PSAS-

9). Revue de synthèse : "Surveillance des effets sur la santé liés à la pollution atmosphérique en milieu

urbain Phase 2". Pollution atmosphérique 2002;175:369-82.

• Cassadou S, Quénel P, Zeghnoun A, Saviuc P, Prouvost H, Pascal L, Nunes C, Medina S, Le Tertre A,

Filleul L, Eilstein D, Declercq C. Evaluation de l'impact sanitaire à court terme de la pollution

atmosphérique urbaine : nouveaux résultats sur neuf villes françaises et utilité en santé publique.

Environnement Risques Sante 2003;2(1):19-25.

• Eilstein D, Uhry Z, Chérié-Challine L, Isnard H. Mortalité par cancer du poumon chez les femmes en

France. Analyse de tendance et projection de 1975 à 2019. Bull Epidemiol Hebdomadaire 2003;41-

42:205-206.

• Eilstein D, Declercq C, Prouvost H, Zeghnoun A, Saviuc P, Pascal L, Nunes C, Cassadou S, Filleul L, Le

Tertre A, Medina S, Lefranc A, Quénel P, Campagna D. Pollution atmosphérique : quel impact sanitaire

? Rev Prat Med Gen 2004;18:289-91.

• Pascal L, Medina S, Filleul L, Cassadou S, Chardon B, D'Helf M, Declercq C, Eilstein D, Fabre P, Jusot

JF, Lefranc A, Le Tertre A, Prouvost H. Evaluation de l’impact sanitaire de la pollution photochimique au

cours de l’été 2003 en France : contexte, pertinence et limites. Pollution Atmosphérique 2004 ; N°

spécial Colloque « Canicule et pollution » :79-85.

• Eilstein D. Études américaines : le rêve européen ? (éditorial). Extrapol 2006 ;30:3-7.

• Guillois-Bécel Y, Eilstein D, Glorennec Y, Lefranc A. Impact sanitaire des expositions chroniques à la

pollution atmosphérique urbaine et années de vie perdues : le cas de Nantes. Environnement, risque et

santé 2007;6:189-97.

• Verrier A, Corbeaux I, Lasalle JL, Corbel C, Sam-Laï Fouilhé N, De Baudouin C, Eilstein D. Les

intoxications au monoxyde de carbone survenues en France métropolitaine en 2006. Bulletin Epidemiol

Hebdomadaire 2008;44:425-8.

• Eilstein D, Le Moal J, Lim TA. Les concepts de surveillance en santé environnementale. Bulletin

Epidemiol Hebdomadaire N° thématique 2009;27-28:283-6.

101

• Verrier A, Bretin Ph, Vandentorren S, Catelinois O, Fréry N, Eilstein D. Santé environnementale :

surveiller pour connaître et prévoir. Bulletin Epidemiol Hebdomadaire N° thématique 2009;27-28:295-8.

• Fabre P, Larrieu S, Borrelli D, Host S, Chardon B, Chatignoux E, Prouvost H, Jusot JF, Pascal L,

Blanchard M, Wagner V, Declercq C, Medina S, Eilstein D, Zeghnoun A, Filleul L, Quénel Ph, Cassadou

S, Le Tertre A, Lefranc A. Dix ans de surveillance des risques sanitaires liés à la pollution

atmosphérique urbaine dans le cadre du Programme de surveillance air et santé (Psas). Bulletin


• Medina S, Lim TA, Declercq C, Eilstein D, Fréry N, Lefranc A, Le Tertre A, Pascal M, Pirard Ph, Ung A,

Viso AC. Les programmes de surveillance en santé environnementale en France : apports des travaux

européens et internationaux. Bulletin Epidemiol Hebdomadaire N° thématique 2009;27-28:309-12.

• Cochet A, Eilstein D, Saviuc Ph, Flesch F, Harry P, Arditti J, Lefèvre B. Sollicitations en santé

environnementale : rôle de la toxicovigilance. Bulletin Epidemiol Hebdomadaire N° thématique 2009;35-

36:387-90.

A – 3.1.3. Autres publications

1) Éditeur d’un numéro hors série ou thématique du Bulletin épidémiologique hebdomadaire

Viso AC, Medeiros H, Eilstein D, eds. Biosurveillance humaine et santé environnementale. Bulletin Epidemiol

Hebdomadaire N° HS, 16 juin 2009, 32 p.

Viso AC, Eilstein D, Medeiros H, eds. Human biomonitoring and environmental health. Bulletin Epidemiol

Hebdomadaire N° HS, 16 juin 2009, 32 p.

Sinno-Tellier S, Eilstein D, eds. Surveillance en santé environnementale. Bulletin Epidemiol Hebdomadaire N°

thématique 2009;27-28:281-312.

Kairo C, Eilstein D, eds. Veille et alerte en santé environnementale : s’organiser pour intervenir. Bulletin


2) Manuel méthodologique InVS

Juillet 2005 : Eilstein D, Le Tertre A, Zeghnoun A, Cassadou S, Filleul L, Pascal L, Prouvost H, Declercq C,

Saviuc P, Lefranc A, Nunes C, Chardon B, jusot JF, D’Helf M, Fabre P, Medina S, Quénel P. Séries temporelles

102

et modèles de régression : application à l’analyse des associations à court terme entre la pollution atmosphérique

et la santé. Manuel de la formation. InVS, juillet 2005, 247 p.

3) Rapport de mission

Dans le cadre de la mission d’expertise du Conseil scientifique du plan Chlordécone aux Antilles : « Impact

sanitaire de l’utilisation du chlordécone aux Antilles françaises : Recommandations pour les recherches et les

actions de santé publique ». Octobre 2009 et « Impact de l’utilisation du chlordécone aux Antilles françaises :

Recommandations pour les recherches et les actions de santé publique à mettre en œuvre ». Novembre 2009.

4) Livres ou chapitre en cours d’écriture

Eilstein D, Lefranc A, Lim TA, Le Moal J, Gourier-Fréry C, Isnard H, Le Tertre A, Jouan M, Salines G.

Surveillance en santé environnementale. En cours d’écriture.

Salines G, Eilstein D. La surveillance en santé environnement. In: P Astagneau P, Ancelle T éd. Surveillance

épidémiologique. Editions Lavoisier Médecine-Sciences. [Salines, 2011].

A – 3.2. Publications représentatives des travaux réalisés

Le Tertre A, Lefranc A, Eilstein D et al. Impact of the 2003 heatwave on all-cause mortality in 9 French cities.

Epidemiology 2006;17:75-9.

Boldo H, Medina S, Le Tertre A, Hurley F, Mücke H, Ballester F, Aguilera I, Eilstein D on behalf of the Apheis

group. Health Impact Assessment of long-term exposure to PM2.5 in 23 European cities. Europ J Epidemiol

2006;21:449-58.

Bard D, Laurent O, Filleul L, Havard S, Deguen S, Segala S, Pedrono G, Rivière E, Schillinger C, Rouïl L,

Arveiler D, Eilstein D. Exploring the joint effect of atmospheric pollution and socioeconomic status on selected

health outcomes: an overview of the PAISARC project. Environ Res Lett 2 (2007) 045003 (7pp).

Eilstein D, Uhry Z, Lim TA, Bloch J. Lung Cancer Mortality in France. Trend Analysis and Projection between

1975 and 2014, with a Bayesian Age-period-cohort Model. Lung Cancer 2008;59:282-90.

Eilstein D, Larrieu S, Wagner V, Zeghnoun A, Lefranc A. Association entre l’exposition à la pollution

atmosphérique et la santé : utilisation des séries chronologiques. J Société Française Statist 2009;150:30-53.

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