Urgences ophtalmologiques: que faire sans spécialiste ?

Dr Emilie ZANINPH Hopital Nord Marseille

Introduction• Manque croissant d’ophtalmologiste en exercice• Augmentation des consultations en SAU• Discipline complexe • FO reste inaccessible en SAU• Pathologies rencontrées:

ü CEEO ( 33%), ü œil rouge (23%), ü traumatisme (22%), ü neuro-ophtalmologie (12%), ü paupière et orbite (6%), ü brulure chimique (4%)

• 2% des consultations débouchent sur une hospitalisation mais 70 à 80% sont réadressées à des ophtalmologistes

Introduction• Quelle pathologie peut on prendre en charge en

SAU ?• Quelle pathologie adresser en ophtalmologie ?• Dans quels délais ?

Toute BAV ou amputation du CV monoculaire nécessite un examen ophtalmologique en urgence

Traumatologie• Type de traumatisme ?

• Examen clinique LAF

Projection de CE minime

CE visible CE non visible

Fluoresceine

Traumatologie• Type de traumatisme ?

• Examen clinique LAF

Projection de CE minime

CE visible CE non visible

- Ablation, grattage de la rouille- Si persiste contrôle OPH à 48h- Vérification VAT

ORDONNANCE- Lavage: 3 fois/j- Azithromycine AZYTER® 2 fois/j pdt 3j- ou Cethexonium MONOSEPT® 2 fois/j pdt 3j- Larmes artificielles HYLOVIS® 3 fois/j pdt 8j- Pom Vit A 3 fois/j pdt 48H puis au coucher 8j

SAU

Traumatologie• Type de traumatisme ?

• Examen clinique

• Signe de gravitésü Baisse de visionü Déformation pupilleü Hyphémaü Hypotonie au doigtü Seidel

Objet contendant ou projection de CE

Plaie perforante du globe > URGENCE

Signe de perforation

• Coque oculaire• Maintien à jeun• VVP + Levofloxacine TAVANIC® 500 mg• TDM à la recherche d’un CE• VAT• Transfert en service spécialisé

SAU

OPHTALMOLOGIE

Traumatologie• Type de traumatisme ?

• Examen clinique

Objet contendant ou projection de CE

Atteinte cornéenne

Traumatologie• Type de traumatisme ?

• Examen clinique

Objet contendant, projection de CE, traumatisme oculaire

Œil rouge avec Hémorragie sous conjonctivale

Sans BAV

Signe de perforation ?

ORDONNANCE- Lavage: 3 fois/j- Azithromycine AZYTER® 2 fois/j pdt 3j- Larmes artificielles HYLOVIS® 3 fois/j pdt 8jOu Tobramycine TOBREX ® pommade: 1 application 3 fois/j pdt 8j

SAU

Traumatologie• Type de traumatisme ?

• Examen clinique

Objet contendant, projection de CE, traumatisme oculaire

Œil rouge avec Hémorragie sous conjonctivale

Sans BAV

Signe de perforation ?

• Coque oculaire• Maintien à jeun• VVP + Levofloxacine TAVANIC® 500 mg• TDM à la recherche d’un CE• VAT• Transfert en service spécialisé

SAU

OPHTALMOLOGIE

Traumatologie• Type de traumatisme ?

• Examen clinique

Objet contendant, projection de CE, traumatisme oculaire

Œil rouge avec Hémorragie sous conjonctivale

Avec BAV

Signe de perforation ?

• Coque oculaire• Maintien à jeun• VVP + Levofloxacine TAVANIC® 500 mg• TDM à la recherche d’un CE• VAT• Transfert en service spécialisé

SAU

OPHTALMOLOGIE

Traumatologie• Type de traumatisme ?

• Examen clinique

Contusion globe fermé

BAV

OPHTALMOLOGIE

Hyphema Mydriase Diplopie

- 6 heures

Signes de gravités ?

Traumatologie• Type de traumatisme ?

ü Brûlure alcaline: diffusion en profondeurü Brûlure acide: nécrose superficielle immédiate

• Examen clinique

Projection de produit chimique

Fluoresceine - Lavage abondant eau, sérum physio ou Diphotérine- 15 à 30 minutes- Ablation CE visible- Atropine 1%- Antalgiques- Pansement

SAU

OPHTALMOLOGIE

Traumatologie• Type de traumatisme ?

• Examen clinique

Traumatisme physique: exposition aux UV

FluoresceineSAU

- Vérifier absence de CE- Lavage 3 fois/j- Larmes artificielles

HYLOVIS®: 1 goutte 3 fois/j

- Pommade Vit A: 4 à 6 fois/j

Traumatologie• Type de traumatisme ?

• Examen clinique

Lésion palpébrale

Plaie cutanée simple

SAU

- Nettoyage, desinfection plaie- Suture ou colle- VAT

Traumatologie• Type de traumatisme ?

• Examen clinique

Lésion palpébrale

Plaie complexe

Bord libre Canalicule Releveur

OPHTALMOLOGIESAU - Nettoyage, desinfection plaie- VAT

Œil rouge non traumatique

Indolore

AV conservée

Conjonctivite

HSC

Douleur

AV conservée

Rougeur localisée

Episclerite ou sclerite nodulaire

Rougeur diffuse

Episclerite ou sclerite diffuse

BAV

Lésion cornée

Uveite

Endophtalmie

Hypertonie

OPHTALMOLOGIESAU

Œil rouge et douloureux

Examen à la LAF et test à la fluo

Interrogatoire:ü Port lentilles de contactü ATCD kératite herpétique ou

zostérienneü Traumatisme récentü Chirurgie récente

Abcès cornée HSV/VZV Endophtalmie Uveites Sclerite

OPHTALMOLOGIE

Œil rouge et douloureux

Examen à la LAF et test à la fluo

Interrogatoire:ü Port lentilles de contactü ATCD keratite herpetique ou

zosterienneü Corps étranger, soudureü Chirurgie récente

GAFA

SAU

URGENT- Mannitol 20%: 250 à 500 ml

IV rapide sur 20 minutes- Diamox 10 mg/kg IV- Kaleorid- Pilocarpine collyre 2%: 1

goutte toutes les 10 minutes dans l’oeil atteint et 1 goutte 4 fois/j dans œil adelphe

OPHTALMOLOGIE

Œil rouge et non douloureux

Examen à la LAF et test à la fluo: inflammation conjonctivale

Interrogatoire:ü Epidémie, infection viraleü Bilatéral,purulentü Allergie, terrain atopique, rhinite,

saisonnier

Conjonctivite Virale à adénovirus CONTAGION +++

- Lavages 3 fois/j- Azithromycine AZYTER®:1 goutte 2 fois/j pdt 3j- DXM DEXAFREE®: 1 goutte 3 fois/j pdt 8j- Larmes artificielles HYLOVIS®: 3 fois/j pdt 1 mois- Arrêt travail 8j

SAU

OPHTALMOLOGIE

- Contexte viral- Hyperhémie majeure voir HSC et chémosis- Unilatéral- ADP prétragienne- Infiltrats cornéens - Evolution 4 semaines

Test fluo négatif, AV conservée

Œil rouge et non douloureux

Examen à la LAF et test à la fluo: inflammation conjonctivale

Interrogatoire:ü Epidémie, infection viraleü Bilatéral,purulentü Allergie, terrain atopique, rhinite,

saisonnier

Conjonctivite Bactérienne CONTAGION +- Lavage 3 fois/j- Azithromycine

AZYTER®:1 goutte 2 fois/j pdt 3j

- Larmes artificielles HYLOVIS®: 3 fois/j pdt1 mois

SAU

OPHTALMOLOGIE

- Nouveau-né- Fluo + ou BAV

- Contexte épidémique- Bilatéral- Purulent- Conjonctivite- Evolution 5 à 8j- Staph, strepto, HI

Test fluo négatif, AV conservée

Œil rouge et non douloureux

Examen à la LAF et test à la fluo: inflammation conjonctivale

Interrogatoire:ü Epidémie, infection viraleü Bilatéral,purulentü Allergie, terrain atopique, rhinite,

saisonnier

Conjonctivite allergique EVICTION- Lavage 3 fois/j- Levocabastine

LEVOFREE®:1 goutte 2 fois/j pdt 15j

- Larmes artificielles HYLOVIS®: 3 fois/j pdt1 mois

- AERIUS per os

SAU

OPHTALMOLOGIE

- Fluo + ou BAV

Test fluo négatif, AV conservée

- Atteinte chronique - Poussées- Terrain atopique- Bilatéral- Larmoiement clair- PRURIT ++- Œdème palpebral, chemosis- Conjonctivite papillaire

Œil rouge et non douloureux

Examen à la LAF et test à la fluo: inflammation conjonctivale

Interrogatoire:ü Epidémie, infection viraleü Bilatéral,purulentü Allergie, terrain atopique, rhinite,

saisonnier

- Rien- ARNICA granules homeopathique- ANGIODROP 1 goutte 3 fois/j pdt 8j

SAUTest fluo négatif, AV conservée

Pathologie fréquente- Vérifier absence de surdosage aux anticoagulants- Surveillance TA

HSC

Œil rouge et non douloureuxPIEGE

- Acouphènes- Rougeur oculaire- Souffle- Complications:

exophtalmie pulsatile, BAV, ophtalmoplégie

- AngioIRM

SAU

VASCULAIRE ET OPHTALMOLOGIE

Fistule carotido caverneuse post traumatique

Oedème palpébralInterrogatoire:

ü Traumatisme, piqure insecteü ATCD chalazionü Larmoiement chroniqueü Infection ORL, rhinorhée, fièvreü Prise AINS ?

Chalazion- Compresses chaudes- Massages des paupières- DXM + Cyclines STERDEX®: 3 fois/j pendant 8j

SAU

Oedème palpébralInterrogatoire:

ü Traumatisme, piqure insecteü ATCD chalazionü Larmoiement chroniqueü Infection ORL, rhinorhée, fièvreü Prise AINS ?

Cellulite

TDM +

Gravités:

ü Douleursü BAVü Mydriaseü Exophtalmieü Diplopie

- Hospitalisation

- Arrêt des AINS

- ATB IV

Préseptale

Retroseptale

- Arrêt des AINS

- ATB per os

- Contrôle 48h

- Hospitalisation si

terrain

SAU

Oedème palpébralInterrogatoire:

ü Traumatisme, piqure insecteü ATCD chalazionü Larmoiement chroniqueü Infection ORL, rhinorhée, fièvreü Prise AINS ?

Dacryocystite

Sous le ligament canthal interne

- Prélèvements bactériologiques- TDM- Bithérapie IV: Augmentin +

Tavanic- Rifamycine collyre 4fois/j

Sans signe de gravité

Gravité ou terrain

- Augmentin 1g 3fois/j 10j- Rifamycine collyre 4fois/j- Contrôle 48h

SAU

Oedème palpébralInterrogatoire:

ü Traumatisme, piqure insecteü ATCD chalazionü Larmoiement chroniqueü Infection ORL, rhinorhée, fièvreü Prise AINS ?

ATTENTIONEnfant de 2-3 ans

Œdème paupière supérieure

Ethmoidite

- Hospitalisation- TDM- Avis ophtalmo et ORL- Bi ou triATBthérapie:Claforan, fosfomycine +/_ Amiklin- Lavages nez- Antalgiques

SAU

Diplopie binoculaireInterrogatoire:

ü Traumatismeü Terrain: diabète, vasculaireü AEG

Reflexe oculocéphalique

Normal

Paralysie supra nucléaire

OINParinaud

Anormal

Paralysie nucléaire ou infranucléaire

Jonction neuromusculaire

Myasthénie, botulisme

Myogène, orbitopathie

Neurogènepériphérique

Examen des ductions, versions, étude des reflets cornéens, reflexe pupillaire

Diplopie binoculaireInterrogatoire:

ü Traumatismeü Terrain: diabète, vasculaireü AEGü Variable

Paralysie du VI

Causes multiples: ischémique artéritique ou non artéritique , compressive, infiltrative, HTIC, traumatique, SEP, infection, inflammation …

SAU- AngioTDM- ECG- BS: glycémie

VS, CRP

NEUROLOGUE et OPHTALMOLOGISTE

Diplopie binoculaireInterrogatoire:

ü Traumatismeü Terrain: diabète, vasculaireü AEGü Variable

Paralysie du III

Sujet > 50 ans

AngioTDMECGGlycemie, VS, CRP

ATTENTION- Sujet jeune- Atteinte progressive- 3 P: Partielle

PupillePain

AngioIRM ++

SAU

Diplopie binoculaireInterrogatoire:

ü Traumatismeü Terrain: diabète, vasculaireü AEGü Variable

Myasthénie

ATTENTION- Limitation adduction- Diplopie et ptosis

variables- Recherche MG: force,

déglutition, dysphonieSAU

Syndrome de l’apex

AngioTDM ou IRMSAU

BAV en raison d’une neuropathie optique + ophtalmoplégie + V1

Causes multiples: inflammatoire, infectieuse, vasculaire, néoplasique traumatique

Ptosis

Claude-bernard-HornerATTENTION Dissection carotidienne- Brutal et douloureux AngioTDM ou IRM

SAU

Altération Champs visuel

AngioTDM ou IRMECGBS

SAU

Etude du champs visuel par confrontation

Examen neurologique

Cécité monoculaire transitoireAIT rétinien (ACR), NO (art CCP), Globe (AO)

SAU

- FDR cardio vasculaire ?- Examen cardiovasculaire- Echodoppler TSAO ou AngioTDM- ECG- Arterite de horton ?- VS, CRP- Examen neurologique