REVUE DE LA LITTÉRATURE / LITERATURE REVIEW

Urogynécologie et usage des sanitaires chez la petite fille

Urogynecology and use of the toilets by the little girls

X. Deffieux · T. Thubert

Reçu le 15 avril 2011 ; accepté le 25 août 2011© Springer-Verlag France 2011

Résumé Introduction : L’objectif de ce travail était de faireune revue de la littérature concernant la problématique dessanitaires dans les écoles et l’impact urogynécologique descomportements d’évitement des petites filles.Méthode : Nous avons réalisé une revue de la littérature surles bases de données Medline et Embase en utilisant les motsclés : toilets ; squat toilet ; toilet ; greek squat toilet ; publictoilets ; public lavatories ; public conveniences ; urinal ;restroom ; public restroom ; lavatory ; plastic toilet seat ;dry toilet ; wet toilet ; urogynecology ; urinary incontinence ;incontinence ; urgency ; urinary infection.Résultats : De nombreuses études françaises et européen-nes récentes montrent encore que l’état des sanitaires desécoles n’est pas satisfaisant. Des comportements d’évite-ment en découlent. Pour ne pas s’asseoir sur la cuvette destoilettes, les petites filles se mettent souvent en positiondemi-accroupie (à moitié debout). Le problème est quecertaines études ont montré que cette position diminue ledébit mictionnel et peut entraîner une majoration du résidupostmictionnel. Sur le plan anorectal, il est égalementreconnu que le fait de ne jamais utiliser les toilettes del’école est un facteur de risque de voir s’installer uneconstipation chronique. Un des problèmes majeurs estque ces perturbations de la physiologie mictionnelle et

anorectale surviennent au moment de la phase d’apprentis-sage de la continence.Conclusion : Il est donc établi que l’état des sanitaires desécoles est loin d’être satisfaisant et que cela impacte la physio-logie mictionnelle et anorectale des petites filles. Il ne semblepas nécessaire d’attendre les résultats d’hypothétiques étudessur le devenir urogynécologique à long terme de ces petitesfilles pour tenter d’améliorer rapidement et significativementleur qualité de vie dans les sanitaires scolaires. Pour citercette revue : Pelvi-Périnéologie 6 (2011).

Mots clés Toilettes · Urogynécologie · Incontinenceurinaire · Urgence · Infection urinaire · Fille

Abstract Introduction: The objective of this work was toreview the literature on the issue of sanitation in schoolsand the urogynecological impact of avoidance behavioursin girls.Methods: We performed a literature review on Medline andEmbase using the following keywords: Toilets; squat toilet;toilet; greek squat toilet; public toilets; public lavatories;public conveniences; urinal; restroom; public restroom;lavatory; plastic toilet seat; dry toilet; wet toilet; urogyneco-logy; urinary incontinence; incontinence; urgency; urinaryinfection.Results: Many French and European studies show that thecleanliness of the lavatories in schools is not satisfactory,which result in avoidance behaviors. Girls often take halfsquat position (halfway up) to avoid sitting on the toilet.Some studies have shown that this position reduces the uri-nary flow and may cause an increase in the post-residualurine. Concerning anorectal pathophysiology, it is alsoknown that never using the toilets in the school is a riskfactor for chronic constipation. One major problem is thatthese disturbances of urinary and anorectal physiology occurduring the learning phase of continence.Conclusion: It is clear that the cleanliness of the lavatories inschools is far from satisfactory and that this affects the urinaryand anorectal physiology of little girls. It does not seem neces-sary to await the results of hypothetical studies concerning the

X. Deffieux (*) · T. ThubertService de gynécologie-obstétrique et médecinede la reproduction, université Paris-Sud,hôpital Antoine-Béclère,157, rue de la Porte-de-Trivaux,F-92140 Clamart, Francee-mail : xavier.deffieux@abc.aphp.fr

AP–HP,F-92141, Clamart, France

ER6, UPMC, équipe neurophysiologie de la miction et destroubles vésicaux d’origine neurologique, F-75013 Paris, France

Public/Intérêt : Cliniciens/Majeur. Étudiants/Élevé.Autres professions de santé/Élevé.

Pelvi-Périnéologie (2011) 6:188-191DOI 10.1007/s11608-011-0378-6

long-term follow-up of those little girls to improve quicklyand significantly their quality of life in school. To cite thisjournal: Pelvi-Périnéologie 6 (2011).

Keywords Toilets · Urogynecology · Urinary incontinence ·Incontinence · Urgency · Urinary infection · Girls

Introduction

Il suffit d’écouter les interviews de petites filles pour com-prendre la nature et l’étendue du problème. « C’est sale. Y ade l’eau partout. C’est glissant ! Il n’y a pas de papier pours’essuyer, alors je remonte vite ma culotte. En plus, on n’estjamais tranquille. Des fois, il y a des garçons qui regardentpar en dessous. Je préfère me retenir et attendre d’être àla maison, c’est plus propre ». L’école est-elle le seul lieuproblématique pour l’usage des toilettes des petites filles ?Certes, non. Les problèmes d’ergonomie et de propreté destoilettes peuvent également se retrouver dans les autreslieux publics que les enfants fréquentent, parfois même audomicile. Toutefois, c’est au sein de l’école que les enfantspassent la plus grande partie de leur journée. Si les filles sontplus exposées, c’est avant tout lié à leur position miction-nelle, à la nécessité d’un déshabillage plus important etparfois aux tentatives d’espionnage des garçons.

Des accidents traumatiques sont indexés dans le rapport2007 de l’Observatoire national de la sécurité et de l’acces-sibilité des établissements d’enseignement [1]. Ainsi, plu-sieurs centaines d’accidents surviennent chaque année dansles sanitaires des écoles élémentaires. Il s’agit essentielle-ment de traumatismes (plaie, fracture de membre, trauma-tisme crânien, écrasement ou sectionnement de doigt…).Ces dommages corporels ne sont pourtant que la partie émer-gée des conséquences de l’usage des sanitaires scolaires surla vie des enfants. Les problèmes avancés par les jeunes fillesconcernent la propreté de la cuvette, l’absence de papierhygiénique et d’insonorisation, une mauvaise ventilation,l’absence d’intimité et de loquet, voire l’absence de porte…

Le ministère de l’Éducation nationale reconnaît lui-mêmeque « certains enfants refusent de se rendre aux toilettesde leur école (pour des problèmes de propreté ou d’intimité),se “retenant” jusqu’au soir. En plus de l’inconfort qu’ilssubissent, certains d’entre eux développent des pathologiesurinaires pouvant perdurer à l’âge adulte, constatationcliniquement vérifiée » [2].

État des lieux

En 2003, une enquête de la Fédération des conseils deparents d’élèves montrait que plus de deux tiers des enfantsse plaignaient des sanitaires de leur école.

Une enquête nationale plus vaste a donc ensuite étédiligentée en 2007 par l’Observatoire national de la sécuritéet de l’accessibilité des établissements d’enseignement [1].Les résultats de cette enquête menée sur 865 établissementssont éloquents. Près de 25 000 questionnaires remplis par lesenfants ont été analysés. Concernant les caractéristiques dessanitaires, 81 % des écoles sont équipées de toilettes de type« siège à l’anglaise » (« ou cuvette »), 16 % des écolessont équipées de toilettes de type « siège à l’anglaise » etde toilettes « à la turque » et 2 % uniquement de toilettes« à la turque ». Malgré les recommandations de 1989, cerapport de 2007 montre que dans 30 % des écoles, il n’y apas de blocs sanitaires séparés filles/garçons. Dans 10 % desécoles, il n’y a ni savon, ni essuie-mains ou sèche-mains, ouserviettes en papier. On notait l’absence de patère dans lescabines de toilettes dans 80 % des établissements, debalayette dans 55 % d’entre eux et de papier hygiéniquedans 5 % d’entre eux. L’absence de verrou sur les portesest rapportée dans 10 % des établissements.

Au total, 7 % des élèves demi-pensionnaires (c’est-à-direpassant plus de huit heures par jour sur place) disent nejamais utiliser les toilettes de leur établissement.

L’odeur régnant dans les sanitaires est jugée « mauvaise »par 73 % des enfants et 50 % jugent les toilettes globalementpeu accueillantes (mal chauffées, mauvaise odeur et/ousales). Près de 15 % des enfants déclarent avoir peur d’alleraux toilettes du fait de l’absence de fermeture des portes oudu fait du comportement « voyeuriste » de certains de leurscamarades (au-dessus ou en dessous des cloisons… quandelles existent).

Comment ne pas imaginer le caractère humiliant dechacun de ces points, y compris de simples contraintes orga-nisationnelles comme par exemple d’aller chercher le papierhygiénique dans le bureau de la directrice…

Suite à la publication de cette enquête, les pouvoirspublics ont dû réagir. En 2008, une brochure du ministèrede l’Éducation nationale reprenait les principales recomman-dations concernant l’usage des sanitaires à l’école [2].Les objectifs affichés du ministère sont doubles. En outre,prévenir la transmission des maladies digestives (gastro-entérites saisonnières) par une hygiène irréprochable, maisaussi de fournir aux élèves des sanitaires accueillants afind’éviter des comportements d’évitement (se « retenir »jusqu’au soir…). Le ministère recommande en particulieraux enseignants de s’organiser pour permettre à chaqueenfant de se rendre aux toilettes aussi souvent que nécessaire.Terminé l’antique « retiens-toi jusqu’à la récréation »…

Ce problème n’est toutefois pas l’apanage de la France.Dès 1990, une étude londonienne montrait l’ampleur duproblème avec une absence de papier hygiénique dans lessanitaires dans 60 % des établissements audités [3]. En2003, une étude de Vernon et al. a montré qu’en Angleterreet en Suède, 30 à 60 % des garçons et filles de 9 à 11 ans

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évitent d’utiliser les toilettes de leur école, les jugeant nau-séabondes, sales et repoussantes [4]. Certains pays semblenttoutefois avoir fait des efforts sur ce sujet. Une étude menéeen Nouvelle-Zélande en 2008 a montré que sur une centained’écoles primaires, les recommandations en matière deconstruction et de salubrité étaient en très grande majoritérespectées (ces recommandations sont comparables à cellesdes textes réglementaires français) [5]. Par exemple, tousles établissements contrôlés comportaient des cabines indi-viduelles avec système de fermeture. Toutefois, tout n’étaitpas parfait, puisqu’une absence d’odeurs n’était rapportéeque dans 45 % des établissements.

Réglementation

Il existe pourtant des normes modernes concernant la cons-truction de sanitaires dans les écoles élémentaires en France.Les principales recommandations ont été édictées en 1989par le ministère de l’Éducation nationale. Ces recomman-dations n’ont pas été remises à jour et servent toujours deréférence. Parmi les recommandations, les sanitaires doiventêtre distincts par sexe, d’accessibilité facile, présents àchaque niveau, et ils doivent être en nombre suffisant.

Il est aussi indiqué qu’« un minimum de confort estnécessaire ». Il est recommandé que les cabines de WCsoient individuelles, d’au moins 140 × 75 cm de dimensionsintérieures avec des cloisons séparatives d’au moins 180 cmde hauteur et 10 cm de garde au sol. Les cabines doivent êtreéquipées de portes. Les portes doivent ouvrir vers l’intérieurdes cabines et doivent pouvoir être dégondées de l’extérieuren cas de besoin et comporter un verrou intérieur à voyant« libre–occupé ». Les cuvettes de WC doivent être de type« siège à l’anglaise » (cuvette). La hauteur des toilettes doitêtre adaptée à la taille des enfants (entre 35 et 39 cm aumaximum au-dessus du niveau du sol du local). On doit pré-voir des WC de type « maternelle » pour les enfants demoins de six ans. Les cuvettes à fond plat et les lunetteset abattants doivent être proscrits. Chaque cabine doit com-porter une patère et un distributeur de papier hygiénique.Une ventilation « aux normes » doit être présente dans cessanitaires.

En définitive, il n’est pas nécessaire de publier de nou-velles recommandations. Il suffirait d’appliquer celles de1989 pour améliorer significativement la qualité de vie desenfants dans les sanitaires de leurs établissements scolaires.

Toutefois, les problèmes de réglementation, de concep-tion et de construction des sanitaires ne pourront pas toutsolutionner. L’entretien des sanitaires est également actuel-lement un problème important dans les écoles. Comme dansles hôpitaux, ce service est maintenant externalisé et « géré »par des entreprises privées. Bien souvent, c’est uniquementle prix qui guidera le choix du prestataire. Quand deux

passages quotidiens seraient nécessaires dans les sanitairesdes écoles, c’est bien souvent un passage unique qui seraprévu dans le contrat. Les professeurs des écoles rapportentégalement des problèmes d’absentéisme (maladie ou grève)des personnels d’entretien, qui ne sont alors pas remplacés.Bien entendu, souvent, rien n’est prévu en cas d’absence despersonnels d’entretien. Pour résumer… la conception est unproblème important, se donner les moyens d’un entretienirréprochable en est un autre, moins visible mais tout aussicrucial.

Impact sur la physiologie mictionnelleet défécatoire

L’ensemble de ces contraintes comme l’absence d’intimité,les mauvaises odeurs, la crainte d’être dérangée empêchentla petite fille d’être détendue quand elle va aux toilettes(si elle ose y aller…). Physiologiquement, pour une mictionnormale, le besoin doit être présent. Il faut donc aller auxtoilettes lors du besoin, il faut éviter de devancer le besoinet il ne faut pas attendre que le besoin soit trop intense. Dansle cas contraire, si la petite fille va aux toilettes sans en avoirenvie ou si elle attend trop, la vessie risque de mal se vider.En effet, la contraction détrusorienne est altérée en cas debesoin insuffisant ou en cas de surdistension vésicale sil’attente a été prolongée. L’exemple extrême de la distensionest le globe vésical. En cas de rétention aiguë, la vessie va sedistendre, et les fibres musculaires du détrusor vont êtreétirées au point qu’elles ne pourront plus se contracter unefois la vessie vidée. Cela peut d’ailleurs perdurer plusieursjours ou semaines, voire être définitif dans certains cas. Aufinal, il faut retenir que la vessie des petites filles doit sevider complètement sans le moindre résidu postmictionnel,car celui-ci est reconnu comme facteur favorisant les infec-tions urinaires à répétition.

Un autre point fondamental est que, physiologiquement,la petite fille doit s’assoir sur la cuvette et se détendre etattendre que la contraction détrusorienne survienne. Elle nedoit pas « pousser » pour vider sa vessie. Cela peut théori-quement entraîner une altération du soutien périnéal à longterme. Par ailleurs, un relâchement périnéal et sphinctérienest nécessaire au moment de la contraction détrusorienne.Si la petite fille est stressée par un environnement sanitairehostile, elle risque ne pas relâcher correctement l’appareilsphinctérien (comme une dyssynergie vésicosphincté-rienne), ce qui pourra conduire à une vidange vésicaleincomplète et à des comportements palliatifs eux-mêmesdélétères (poussée en fin de miction par exemple).

La miction de la femme (et donc de la petite fille)s’impose en position assise, les genoux écartés, non entravéspar des vêtements. Pour être plus précis, il ne faut pasque les cuisses soient rapprochées par une culotte à peine

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descendue de crainte d’être épiée ou dérangée. Différentespostures peuvent être adoptées pour la miction sur des toilet-tes à l’anglaise (cuvette) : assise (position recommandée),semi-accroupie/semi-debout ou encore accroupie sur lalunette (à haut risque de chute…). Pour ne pas s’asseoir surla cuvette des toilettes, les petites filles se mettent souvent enposition demi-accroupie (à moitié debout). Le problèmeest que cette position diminue le débit mictionnel et peutentraîner une majoration du résidu postmictionnel [6,7].

Sur le plan anorectal, il est reconnu que le fait de nejamais utiliser les toilettes de l’école est un facteur de risquede voir s’installer une constipation chronique entre 7 et12 ans [8].

Un des problèmes essentiels est que ces perturbations dela physiologie mictionnelle et anorectale surviennent aumoment de la phase d’apprentissage de la continence. Siune mauvaise mécanique s’installe au moment de l’appren-tissage, comment espérer une vie dans le silence des organesà l’âge adulte ?

Conclusion

Il est donc établi que l’état des sanitaires des écoles estloin d’être satisfaisant et que cela impacte la physiologiemictionnelle et anorectale des petites filles. Il ne semblepas nécessaire d’attendre les résultats d’hypothétiquesétudes sur le devenir urogynécologique à long terme de ces

petites filles pour tenter d’améliorer rapidement et significa-tivement leur qualité de vie dans les sanitaires scolaires.

Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir deconflit d’intérêt.

Références

1. Les sanitaires dans les écoles élémentaires. Rapport 2007 del’Observatoire national de la sécurité et de l’accessibilité desétablissements d’enseignement. http://ons.education.gouv.fr

2. L’hygiène et la santé dans les écoles primaires (2008) EduSCOL.Ministère de l’Éducation nationale

3. Jewkes RK, O’Connor BH (1990) Crisis in our schools: survey ofsanitation facilities in schools in Bloomsbury health district. BMJ301:1085–7

4. Vernon S, Lundblad B, Hellstrom AL (2003) Children’s experien-ces of school toilets present a risk to their physical and psycho-logical health. Child Care Health Dev 29:47–53

5. Upadhyay V, Mathai J, Reed PW (2008) Primary school children:access to toilets. Acta Paediatr 97:1546–9

6. Moore KH, Richmond DH, Sutherst JR, et al (1991) Crouchingover the toilet seat: prevalence among British gynaecological out-patients and its effect upon micturition. Br J Obstet Gynaecol98:569–72

7. Chou EC, Chang CH, Chen CC, et al (2010) Women urinate in thestanding position do not increase post-void residual urine volumes.Neurourol Urodyn 29:1299–300

8. Inan M, Aydiner CY, Tokuc B, et al (2007) Factors associated withchildhood constipation. J Paediatr Child Health 43:700–6

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