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Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction (2012) 41, 697—707
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
ACCOUCHEMENT EN CAS D’UTÉRUS CICATRICIEL
Utérus cicatriciel : aspects épidémiologiquesWomen with previous caesarean or other uterine scar:Epidemiological features
C. Deneux-Tharaux
Inserm U953 « recherches épidémiologiques en santé périnatale, santé des femmes et des enfants », UPMC, maternité dePort-Royal, 53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris, France
Disponible sur Internet le 2 novembre 2012
MOTS CLÉSUtérus cicatriciel ;Antécédent decésarienne ;Épidémiologie ;Fréquence ;Morbiditéobstétricale
RésuméObjectif. — Décrire la fréquence de l’utérus cicatriciel, le risque de complications obstétricalesassociées lors des grossesses ultérieures, et les modalités actuelles d’accouchement des femmesavec antécédent de césarienne.Méthode. — Consultation de la base de données Medline, et des données des enquêtes nationalespérinatales.Résultats. — La cause essentielle de l’utérus cicatriciel est l’antécédent de césarienne. EnFrance, le taux de césarienne était de 20,8 % en 2010 contre 15,5 % en 1995 ; parallèlement,la prévalence de l’utérus cicatriciel a augmenté de 8 à 11 % des parturientes, et de 14 à 19 %des multipares, entre 1995 et 2010. L’utérus cicatriciel constitue, dans les pays développés, leprincipal facteur de risque de rupture utérine dont l’incidence globale est estimée entre 0,1 et0,5 % chez les femmes avec antécédent de césarienne. C’est également un facteur de risqued’insertion placentaire anormale, de facon croissante avec le nombre de cicatrices : risquede placenta praevia doublé et augmentation de la morbidité maternelle associée au placentapraevia ; facteur de risque majeur de placenta accreta en particulier chez les femmes combi-nant utérus cicatriciel et placenta praevia. Les modalités d’accouchement des femmes avecantécédent de césarienne sont très variables d’un pays à l’autre. D’après l’enquête nationalepérinatale (ENP) 2010, en France, 51 % de ces femmes ont une césarienne avant travail ; parmicelles qui débutent un travail, 75 % accouchent par voie vaginale ; au total, 36,5 % accouchentpar voie vaginale.
Conclusion. — La prévalence de l’utérus cicatriciel augmente, parallèlement au taux de césa-rienne. Cet antécédent constitue un facteur de risque de complications obstétricales lors desgrossesses ultérieures, de facon croissante avec le nombre de cicatrices.© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.Adresse e-mail : [email protected]
0368-2315/$ – see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2012.09.022
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KEYWORDSScarred uterus;Previous cesarean;Epidemiology;Frequency;Obstetric morbidity
SummaryObjective. — To describe the prevalence of uterine scar and the risk of associated obstetricalcomplications and current modes of delivery in women with a previous cesarean.Method. — Consultation of the Medline database, and of the National Perinatal Surveys data.Results. — Previous cesarean is the main cause of uterine scar. In France, the cesarean rateincreased from 15.5% in 1995 to 20.8% in 2010; as a consequence, the prevalence of previouscesarean also increased from 8 to 11% of parturients and from 14 to 19% of multiparas, between1995 and 2010. Previous cesarean is, in developed countries, the main risk factor for uterinerupture, whose global incidence is estimated between 0.1 and 0.5% in parturients with previouscesarean. Women with previous cesarean also are at higher risk for abnormal placenta inser-tion, the strength of the association increasing with the number of previous cesareans: twicehigher risk of placenta praevia and greater maternal morbidity associated with placenta prae-via; major risk factor for placenta accreta in particular in women combining previous cesareanand placenta praevia. Modes of delivery in women with previous cesarean vary widely betweencountries. According to the 2010 National Perinatal Survey, in France, 51% have a cesareanbefore labor; among those with a trial of labor, 75% deliver vaginally; in total, 36.5% have avaginal delivery.Conclusion. — The prevalence of uterine scar is increasing, following the rise in cesarean rate.This condition is a risk factor for obstetrical complications in subsequent pregnancies. Womenwith multiple previous cesareans are particularly at risk.
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La cause essentielle d’utérus cicatriciel est l’antécédentd’accouchement par césarienne. Il est donc important de
© 2012 Elsevier Masson SAS
ntroduction
e taux de césarienne augmente depuis 20 ans dans larande majorité des pays à fortes ressources. Cette évo-ution expose de facon croissante les femmes à la situation’utérus cicatriciel pour les grossesses suivantes.
L’utérus cicatriciel constitue un facteur de risque deorbidité fœtale et maternelle pour les grossesses ulté-
ieures, indépendamment de la voie d’accouchement. Cesomplications à long terme de la césarienne sont un desspects majeurs devant être pris en considération lors dea décision de la voie d’accouchement, par les cliniciens etar les femmes. La littérature permet d’identifier le typee complications impliquées et l’impact de l’antécédent deésarienne sur leur fréquence et leur gravité.
Les objectifs étaient de décrire la fréquence actuelle de’utérus cicatriciel parmi les parturientes, en parallèle de’évolution du taux de césarienne, les complications obsté-ricales dont la fréquence est augmentée chez les femmesvec utérus cicatriciel, et les pratiques actuelles de prise enharge de l’accouchement chez ces femmes, en France etans le contexte international.
atériel et méthodes
a recherche bibliographique a été effectuée à l’aide desases de données informatiques Medline et de la Cochraneibrary entre 1989 et avril 2012. Les mots clés suivants ontté choisis et combinés en autant d’étapes que néces-aire : previous cesarean, uterus scar, uterine rupture,lacenta praevia, placenta accreta, hysterectomy, pre-nancy outcome, maternal morbidity, perinatal death,ultiple cesarean delivery. Seules ont été retenues lesublications de langues anglaise et francaise. Plusieurs
evues de synthèse sur le sujet ont été consultées. Laecherche informatisée a été complétée par une rechercheanuelle des références des articles sélectionnés.dpl
rights reserved.
Les recommandations des sociétés savantes suivantesnt été consultées : Haute Autorité de santé (HAS)ww.has-sante.fr/publications ; National Institute forealth and Clinical Excellence (NICE) www.nice.org.uk ;oyal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)ww.rcog.org.uk ; Agency for Healthcare Research anduality (AHRQ) www.ahrq.gov ; American College of Obste-ricians and Gynecologists (ACOG) www.acog.org ; Societyf Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC)ww.sogc.org.
éfinition
’utérus cicatriciel est un utérus porteur d’une ou plusieursicatrices myométriales, en un endroit quelconque du corpsu de l’isthme. Sont exclues de cette définition les cicatricesniquement séreuses ou muqueuses.
Ce cadre inclut donc en principe l’antécédent de césa-ienne mais aussi les cicatrices utérines d’autre originechirurgie gynécologique). Cependant, cette dernière caté-orie est très minoritaire (5 % ou moins des utérus cicatriciels1]) et, de plus, très peu documentée ; les spécificitése ce type de cicatrice en termes de choix de voie’accouchement seront abordées dans le chapitre de Gillesayem [2]).
L’essentiel de la littérature concernant l’utérus cicatri-iel porte donc en fait sur l’antécédent de césarienne.
réquence de la césarienne et de l’utérusicatriciel
écrire le niveau et l’évolution du taux de césarienne,uisque ce taux détermine la fréquence ultérieure de’utérus cicatriciel parmi les parturientes.
Épidémiologie de l’utérus cicatriciel 699
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Figure 1 Taux de césarienne/100 naissances vivant
Cesarean rates/100 live births in 19Rappor
Contexte international
L’augmentation du taux d’accouchement par césarienne aucours des 20 dernières années est un phénomène largementpartagé dans les pays développés. Dans la plupart de cespays, ce taux se situe bien au-delà de 15 %, seuil longtempsdéfini comme optimal par l’OMS.
Au sein de cette tendance générale, les niveaux et lesévolutions sont contrastés, et cette hétérogénéité n’est pasexpliquée par les niveaux de risque des populations, ce quisuggère que l’évolution actuelle du taux d’accouchementpar césarienne est essentiellement dépendante de facteursnon directement médicaux.
Le dernier rapport de l’Organisation de coopération etde développement économiques (OCDE) incluant des indi-cateurs de santé pour 30 pays en 2009 montre des taux decésarienne variant d’environ 15 % aux Pays-Bas, Finlande etIslande à plus de 40 % au Mexique, Turquie, Chine et Brésil[3] (Fig. 1).
Entre 1990 et 2009, ce taux a rapidement augmenté dansla grande majorité de ces pays, avec un taux global ausein de la zone OCDE passé de 14 à 26 %. Cette évolu-tion s’est ralentie pendant les années 1990 dans certainspays comme les États-Unis et le Canada, sous l’effet d’unepromotion de la tentative de voie basse chez les femmesavec antécédent de césarienne, pour limiter le nombre decésariennes itératives [4] ; mais le taux de césarienne a rapi-dement repris son évolution ascendante, notamment du faitde la publication de résultats sur le risque de complicationsassociées à la tentative d’accouchement par voie basse chezles femmes avec antécédent de césarienne [5—7].
Entre 2000 et 2009, une augmentation est notée dans tousles pays de l’OCDE, bien que d’ampleur variable, sauf enFinlande et en Islande où le taux est resté stable ou mêmediscrètement en baisse (Fig. 1).
Au sein de l’Union européenne également, les variations
sont importantes [8], avec des taux relativement bas dansles pays nordiques et les Pays-Bas, et les taux les plus élevésdans les pays du Sud (taux supérieur à 30 % en Italie et auPortugal).Eclp
1990, 2000 et 2009, d’après les données de l’OCDE.
000 and 2009, according to OECD.1 [3].
Ces taux globaux reflètent des disparités entre sous-roupes selon les caractéristiques des femmes, mais aussielon les caractéristiques des maternités. Ainsi, certainesaractéristiques maternelles (notamment âge, obésité, ori-ine géographique, existence de pathologies préexistantes),œtales (notamment macrosomie, RCIU, présentation nonéphalique) ou de la grossesse (notamment grossesseultiple, prééclampsie, diabète gestationnel, anomalie’insertion placentaire) sont classiquement associées à unisque accru de césarienne [9—12].
Cependant, l’évolution croissante du taux de césariennest également notée après sélection d’une population àas risque. Cela, ainsi que les variations rapportées entreypes de maternités [13,14], même après prise en comptees caractéristiques individuelles, suggère que des facteurson médicaux sont impliqués dans la réalité et la diversitéctuelles des taux de césarienne.
n France
aux de césariennee taux d’accouchement par césarienne en France étaite 20,8 % en 2010 [15], se situant plutôt dans la four-hette basse des pays développés. L’augmentation a étéontinue depuis 20 ans, mais le taux paraît s’être stabi-isé entre 2003 et 2010 (Tableau 1). Un tel ralentissementécent de la hausse du taux de césarienne a été constatéans d’autres pays occidentaux [16]. L’évolution du taux deésarienne chez les primipares (catégorie particulièrementmportante puisque la plus exposée à la probabilité d’unerossesse ultérieure, qui surviendra sur utérus cicatricielans le cas d’une première césarienne) a suivi une évolu-ion similaire, l’incidence de la césarienne dans ce groupee situant actuellement en France autour de 23 %.
révalence de l’utérus cicatriciel
n conséquence inéluctable de l’évolution du taux deésarienne, notamment chez les primipares, la préva-ence de l’utérus cicatriciel parmi les parturientes estassée de 8 à 11 % entre 1995 et 2010, soit de 14 % à
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Tableau 1 Taux de césarienne et prévalence de l’antécédent de césarienne parmi les parturientes, évolution entre 1995 et2010 en France métropolitaine, d’après les enquêtes nationales périnatales (ENP) [14,16].Cesarean rate and prevalence of previous cesarean among parturients, evolution between 1995 and 2010 in France, accordingto the National Perinatal Surveys.
2010n = 14 681%
2003n = 14 482%
1998n = 13 478%
1995n = 13 147%
% d’accouchement par césarienneParmi l’ensemble des parturientes 20,8 20,2 17,5 15,5Parmi les primipares 23,2 23,0 19,6 18,2Parmi les multipares 18,8 18,0 15,8 14,3
Multipares sans césarienne antérieure 8,3 8,8 6,7 6,2Multipares avec césarienne antérieure 63,5 64,4 63,6 63,6
% de femmes avec antécédent de césarienneParmi l’ensemble des parturientes 11,0 9,2 9,1 8,3
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Parmi les multipares 18,9
rès de 19 % chez les multipares [17] (Tableau 1). Cettevolution contribue en retour et « mécaniquement » à’augmentation du taux de césarienne puisque la présence’un utérus cicatriciel multiplie par 8 à 10 environ la pro-abilité d’accoucher par césarienne chez la multipare [17]Tableau 1).
La situation d’accouchement dans un contexte d’utérusicatriciel concerne donc environ 90 000 femmes par an enrance actuellement. D’après les données francaises leslus récentes, parmi les parturientes avec utérus cicatriciel,3 % ont un utérus monocicatriciel (soit 16 % des multipares,nviron 74 000 femmes par an) et 17 % un utérus multici-atriciel (soit 3 % des multipares, environ 16 000 femmesar an) (données des enquêtes nationales périnatales [ENP]010).
’utérus cicatriciel, facteur de risque pour lesrossesses suivantes
’existence d’un utérus cicatriciel constitue un facteure risque de morbidité obstétricale pour les grossessesltérieures. La fréquence de certains évènements mor-ides rares, voire exceptionnels en présence d’un utérusain est augmentée de facon notable chez la femme avectérus cicatriciel, du fait de la modification de la paroitérine.
Selon la complication considérée, le mode’accouchement peut avoir une influence sur ce sur-isque, mais cette discussion de la fréquence de chaqueomplication en fonction de la voie d’accouchementrogrammée sera traitée dans les chapitres suivants.
upture utérine
a rupture utérine est un évènement très rare mais consti-
ue une des complications obstétricales les plus graves.’est une cause de mortalité périnatale mais aussi mater-elle et la complication aiguë classiquement redoutée de’accouchement en présence d’un utérus cicatriciel.(mad
16,4 16,0 14,0
L’étude de la littérature a été limitée aux étudesssues des pays développés car la fréquence et lesonditions de survenue de la rupture utérine danses pays à ressources limitées sont très différentes eton transposables [18]. Une des difficultés réside dans’hétérogénéité des définitions de la rupture utérine selones études, certaines incluant les déhiscences ou les rup-ures asymptomatiques, sans que les critères soient toujoursxplicités.
En population générale, l’incidence de la rupture uté-ine a été estimée de 5 à 6/10 000 [18,19], soit unearturiente sur 1700 environ dans une étude nationalerospective conduite aux Pays-Bas en 2004—2005 [19].ette incidence était moindre — 1,9/10 000 — dans unetude nationale prospective conduite au Royaume-Uni en009—2011 où la définition de la rupture était clairementimitée aux ruptures complètes symptomatiques [20]. En’absence de cicatrice utérine, le risque de rupture utérineymptomatique semble très faible dans les pays dévelop-és, estimé de facon globalement concordante entre 0,3 et,8 pour 10 000 accouchements par trois études en popula-ion conduite aux États-Unis [21], aux Pays-Bas [19] et auoyaume-Uni [20].
L’utérus cicatriciel est le principal facteur de risquee rupture utérine dans ces pays. Ainsi, au moins 90 %es ruptures surviennent sur utérus cicatriciel [19,20,22].ans l’étude néerlandaise citée ci-dessus, l’incidence de laupture utérine était de 5,1/1000 chez les femmes avec uté-us cicatriciel, soit une femme sur 200 environ, et 60 foislus environ que chez celles avec utérus sain [19]. Unetude norvégienne conduite sur les données nationales duegistre des naissances pour 1999—2005 a rapporté une inci-ence similaire de 5/1000 accouchements chez les femmesvec utérus cicatriciel [23]. Dans l’étude nationale conduiteu Royaume-Uni en 2009—2011, l’incidence de la rupturetérine était moindre, survenant chez 1,1/1000 femmesvec utérus cicatriciel [20]. Dans le rapport de l’AHRQ
2010) [24], quatre études américaines permettent de docu-enter le risque de rupture utérine chez les femmesvec utérus cicatriciel, sans prendre en compte la voie’accouchement [6,25—27] ; sur un total de 47 202 femmes,
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cAscenta praevia sur utérus cicatriciel ont un risque accru
Épidémiologie de l’utérus cicatriciel
154 ruptures utérines ont été rapportées, soit une incidencecombinée de 3,0/1000 (IC à 95 % 2,3 ; 4,0). Cette estima-tion est donc cohérente avec celles rapportées en Europe.On rappelle que ces estimations sont globales et ne tiennentpas compte de la proportion de tentatives de voie basse chezces femmes.
La morbidité maternofœtale associée à la rupture utérineest plus importante si celle-ci survient sur un utérus sain[19], mais elle reste néanmoins marquée dans le contextede l’utérus cicatriciel.
Dans le sous-groupe des femmes avec utérus cicatri-ciel, en cas de rupture utérine symptomatique, le risque dedécès périnatal est estimé autour de 8 % de facon concor-dante dans une revue systématique de 21 études conduitesdans les années 1980 et 1990, presque toutes aux États-Unis [28] et dans l’étude nationale néerlandaise [19], età 12 % dans l’étude nationale prospective au Royaume-Uni[20]. Dans cette dernière étude, 15 % des enfants non décé-dés présentaient une autre complication majeure à typed’encéphalopathie néonatale ou de détresse respiratoire[20]. Une asphyxie néonatale était présente dans 31 % descas aux Pays-Bas [19].
Le pronostic vital maternel semble moins souvent engagémais peu de données permettent de l’évaluer. Dans le rap-port de l’AHRQ (2010) [24], parmi les huit études décrivantle risque de rupture utérine chez les femmes avec uté-rus cicatriciel, aucune mort maternelle n’est associée autotal des 205 cas de ruptures identifiés [6,25—27,29—31].De même, dans l’étude prospective néerlandaise, aucundécès maternel n’est survenu parmi les 210 cas de rupturesutérines symptomatiques [19], ni dans l’étude norvégienneparmi 94 femmes avec utérus cicatriciel pour lesquellesune rupture utérine à l’accouchement était rapportée[23]. D’autres résultats suggèrent néanmoins que la léta-lité maternelle n’est pas nulle. Ainsi, parmi les 159 cas deruptures utérines étudiés dans l’étude nationale prospec-tive au Royaume-Uni, deux décès maternels sont survenus,soit une létalité de 1,3 % [20]. Dans le dernier rapport del’enquête nationale confidentielle sur les morts maternellesen France pour la période 2001—2006 [32], la rupture uté-rine est la cause de 13 décès maternels (soit 4 % des mortsmaternelles directes et 11 % des décès par hémorragie), dont5/10 sur utérus cicatriciel (antécédent de césarienne nondocumenté pour trois femmes), ce qui atteste de la gravitéglobale de cette complication, mais de la gravité relativemoindre quand ces ruptures surviennent sur utérus cicatri-ciel.
Dans la même étude néerlandaise, 15 % des femmesavec utérus cicatriciel et une rupture utérine ont pré-senté une hémorragie obstétricale majeure et 6 % onteu une hystérectomie [19]. De facon concordante dansl’étude norvégienne, une hémorragie de plus de 1500 mLétait rapportée chez 14 % des femmes avec utérus cicatri-ciel présentant une rupture utérine, et une hystérectomieavait été réalisée chez 3 % ; par rapport aux femmes avecutérus cicatriciel mais sans rupture utérine, les risquesd’hémorragie sévère et d’hystérectomie étaient multipliéspar 7 et 23 respectivement [23]. Parmi les quatre étudesaméricaines incluses dans le rapport de l’AHRQ et disposant
de cette information, le taux d’hystérectomie pour ruptured’utérus cicatriciel était plus élevé, à 21 %, mais le nombretotal de ruptures était limité (n = 56) [6,30,31,33].d(n
701
Au total, la rupture utérine est une complication raree l’accouchement dont l’antécédent de césarienne consti-ue le facteur de risque majeur dans les pays développés.n présence d’un utérus cicatriciel, l’incidence globalee la rupture utérine est estimée entre 0,1 à 0,5 % desemmes, sans tenir compte de la voie d’accouchement.a morbidité maternofœtale associée à la rupture uté-ine est importante, dominée par le risque de décèsérinatal et celui d’hystérectomie d’hémostase. Les carac-éristiques maternelles et du déroulement de la grossesset de l’accouchement modulant ce risque de rupture uté-ine sont présentées dans le chapitre d’Olivier Parant34].
nomalies d’insertion placentaire
’existence d’un utérus cicatriciel est un facteur de risque’insertion placentaire anormale lors des grossesses ulté-ieures, ce cadre incluant essentiellement les placentasraevia, et accreta/increta/percreta, pathologies associéesune morbidité maternelle et néonatale importante et pou-ant engager le pronostic vital.
Le risque d’hématome rétroplacentaire (HRP) a égale-ent été étudié dans ce cadre.
lacenta praeviaes estimations d’incidence du placenta praevia chez lesemmes avec utérus cicatriciel varient entre 0,8 et 1,5 %35—40]. Dans une revue systématique publiée en 2010,ette incidence a été estimée à 1,2 % (IC à 95 % : 0,8—1,5 %)partir de l’analyse combinée des résultats de six études deualité satisfaisante, totalisant environ un million de gros-esses [24].
Par rapport à des femmes sans antécédent de césarienne,’utérus cicatriciel est un facteur de risque de placentaraevia, avec des odds ratios variant de 1,5 à 3,9 selon lestudes. Une étude israélienne en population publiée depuise travail de synthèse a montré des résultats cohérents, avecne incidence globale du placenta praevia de 0,4 % parminviron 190 000 grossesses, et un risque presque doublé enas d’antécédent de césarienne (odds ratio à 1,8 [1,5—2,1])41].
Bien que les associations n’atteignent pas toujours laignification statistique compte tenu des effectifs limités,l semble exister un risque croissant de placenta prae-ia en fonction du nombre de césariennes antérieures35,37—40,42,43]. Dans la méta-analyse faisant la synthèsees données disponibles, le risque de placenta praeviaugmentait pour chaque antécédent supplémentaire deésarienne, de 1 % (IC à 95 % : 0,6—1,3 %) chez les femmesvec une césarienne antérieure à 2,8 % (IC à 95 % : 1,8—3,7 %)hez les femmes avec au moins trois césariennes antérieures24].
De plus, l’existence d’un utérus cicatriciel est asso-iée à une morbidité plus importante du placenta praevia.insi, par comparaison à des femmes avec placenta praeviaans antécédent de césarienne, les femmes avec pla-
e transfusion sanguine (15 % versus 32 %), d’hystérectomie0,7 à 4 % versus 10 %) [44—47], de morbidité mater-elle sévère composite (15 % versus 23 à 30 %) [38,44]. Ce
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ur-risque est encore majoré chez les femmes avec uté-us multicicatriciel [48]. Ainsi, parmi les femmes avecu moins trois antécédents de césarienne et un pla-enta praevia, le risque d’hystérectomie atteint 50 à7 % [44—46] et un état maternel morbide sévère estapporté dans 83 % des cas [44]. La combinaison d’un uté-us cicatriciel et d’un placenta praevia constitue doncne situation particulièrement à risque de complicationaternelle sévère, ce qui rend nécessaire une vigilance spé-
ifique dans la prise en charge de ces patientes.
lacenta accretane des limites de la littérature concernant le placentaccreta est la variété des définitions utilisées pour le définir,ertaines reposant sur des critères purement histologiquesseul diagnostic de certitude), d’autres associant des cri-ères cliniques d’adhérence placentaire anormale, d’autreseposant sur un code CIM, d’autres enfin où la définition’est pas précisée.
L’incidence globale du placenta accreta a été esti-ée à 1/2500 dans une cohorte rétrospective américaine
n population de 155 000 grossesses entre 1985 et 199437]. D’autres études rétrospectives conduites aussi auxtats-Unis, mais monocentriques, ont rapporté une inci-ence deux fois (1/1205 naissances entre 1996 et 2008)49], voire quatre fois plus élevée (1/533 naissances entre982 et 2002) [43]. Ces disparités sont aussi retrouvéesans des études monocentriques rétrospectives francaises ;’incidence était estimée à 1/1916 naissances à la maternitéu CHU de Lille entre 1996 et 2006 [50], mais à un niveaueux fois plus élevé à la maternité de Port-Royal à Paris1/968 naissances entre 1993 et 2002) [51], ou au CHU dearseille (1/1000 naissances entre 1992 et 2002) [52]. Mal-ré cette hétérogénéité, il semble qu’en quelques décennies’incidence des placentas accreta ait augmenté, parallèle-ent à l’augmentation du taux de césarienne, puisqu’elle
tait autrefois estimée entre 1/4000 et 1/10 000 naissances53,54].
La revue systématique de l’AHRQ [24] a retenu cinqtudes de qualité satisfaisante (trois études de cohortes55,56], une étude cas—témoins [43] et une série de cas47]) pour l’estimation du risque de placenta accreta chezes femmes avec utérus cicatriciel, et son associationvec le placenta praevia. L’utérus cicatriciel est un fac-eur de risque majeur de placenta accreta ; en l’absence’antécédent de césarienne, le placenta accreta est un évè-ement exceptionnel (de l’ordre de 1/68 000 dans l’étude deiller [37]). Le risque de placenta accreta augmente avec
e nombre de césariennes antérieures [43,55,57]. Parmi lesemmes avec un antécédent de césarienne, le risque de pla-enta accreta rapporté est de 0,3 à 0,6 % ; par rapport auxemmes sans antécédent de césarienne, les odds ratios vonte 1,3 à 1,2, mais sans atteindre la significativité statistique.e sur-risque devient statistiquement significatif à partir deeux césariennes antérieures dans les trois études ; le risquebsolu est de l’ordre de 1,4 % chez les femmes avec au moins
eux césariennes antérieures (odds ratios autour de 8 parapport aux femmes sans utérus cicatriciel), jusqu’à 6,7 %hez les femmes avec au moins cinq césariennes antérieuresodds ratios autour de 30).ddss
C. Deneux-Tharaux
Le placenta accreta survient préférentiellement surlacenta praevia ; cette association a été étudiée dans deuxtudes de cohorte de qualité satisfaisante dont les résultatsont concordants [37,56]. Chez les femmes avec placentaraevia sans antécédent de césarienne, l’incidence du pla-enta accreta est de 3 à 4 %, bien supérieure à l’incidenceapportée chez les femmes sans placenta praevia (de’ordre de 1/20 000) [37]. De plus, chez les femmes aveclacenta praevia, l’utérus cicatriciel constitue un facteure risque de placenta accreta, et la force de cette associa-ion augmente avec le nombre d’antécédents de césariennesur-risque significatif dès un antécédent de césarienne).insi, parmi les femmes avec placenta praevia, l’incidenceu placenta accreta est de l’ordre de 11 à 14 % chez lesemmes avec une césarienne antérieure, de 23 à 40 % chezes femmes avec deux césariennes antérieures, et de pluse 50 % pour les femmes avec au moins quatre césariennesntérieures [37,56].
Par ailleurs, parmi les femmes avec placenta praevia,’âge maternel supérieur à 35 ans est un facteur de risquee placenta accreta, indépendamment de l’antécédent deésarienne [37].
La présence d’un placenta accreta expose la femme àn risque majeur de morbidité sévère, supérieur à celuies femmes avec placenta praevia « simple ». Dans le der-ier rapport de l’enquête nationale confidentielle sur lesorts maternelles en France pour la période 2001—2006
32], l’hémorragie sur placenta accreta est la cause de septécès maternels (soit 2 % des morts maternelles directes et% des décès par hémorragie), tous sur utérus cicatriciel ;urant la même période un seul décès a été rapporté à uneémorragie sur placenta praevia « simple ». Par rapport àes femmes avec placenta normalement inséré, l’existence’un placenta accreta est un facteur de risque majeur’hystérectomie (odds ratios de 43 et 99) [24]. L’existence’un placenta accreta amène plus souvent à la réalisa-ion d’une césarienne en urgence (24 % dans une étudeétrospective multicentrique francaise [58]), situation par-iculièrement à risque de complication maternelle. Dansa cohorte américaine de femmes avec utérus cicatriciel,ne plaie vésicale était présente chez 15 % des femmesvec placenta accreta (parfois réalisée de facon inten-ionnelle par le chirurgien) [56]. Dans la même cohorte,7 % des femmes avec placenta accreta étaient transfé-ées en service de réanimation versus 0,8 % des femmesans placenta accreta. Une morbidité périnatale accrue estne autre conséquence potentielle du placenta accreta,otamment si l’accouchement est réalisé avant terme enaison d’un saignement ou préventivement. Ainsi, un tauxe mortalité périnatale de 9 % a été rapporté dans uneérie d’accouchements de femmes avec placenta accreta59], ces décès étant en majorité attribués à une compli-ation de la prématurité ; ces naissances ont, en effet,ouvent lieu avant terme (46 % d’accouchements prématu-és dans une étude rétrospective multicentrique francaise58]).
Le mode de prise en charge des placentas accretaeut avoir un impact sur la fréquence et la gravitées complications maternelles associées et sur le risque’hystérectomie [51,58,60]. Des études futures sont néces-
aires pour préciser la morbidité associée aux différentestratégies thérapeutiques actuellement proposées.
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Épidémiologie de l’utérus cicatriciel
Hématome rétroplacentairePlusieurs études ont évalué le risque d’HRP chez les femmesavec antécédent de césarienne [36,39,42,45,55,61]. La plu-part (cinq études sur six) n’ont pas trouvé d’augmentationdu risque d’HRP associée à la présence d’un utérus cicatri-ciel.
L’incidence globale rapportée de l’HRP chez les femmesavec utérus cicatriciel est de 1,2 à 1,5 % [39,42]. Cetteincidence n’augmente pas avec le nombre de césariennesantérieures.
Au total, les anomalies d’insertion placentaire consti-tuent la complication potentiellement sévère la plusfréquente des grossesses chez les femmes avec utérus cica-triciel. Globalement, l’incidence du placenta accreta oupraevia est de l’ordre de 1,5 % chez les femmes avec uneou deux césariennes antérieures. La fréquence du pla-centa praevia et du placenta accreta, ainsi que la gravitéde la morbidité maternelle associée, augmentent avec lenombre de césariennes antérieures. Les femmes avec troiscésariennes antérieures ou plus constituent un groupe par-ticulièrement à risque.
Hystérectomie péripartum
Les femmes porteuses d’un utérus cicatriciel sont à risqueaccru d’hystérectomie lors de la grossesse suivante, celle-ci pouvant être nécessaire dans la prise en charge d’unerupture utérine, des complications hémorragiques d’un pla-centa praevia et/ou accreta, ou d’une hémorragie paratonie utérine.
Le risque d’hystérectomie augmente avec lenombre de cicatrices utérines dans toutes les études[17,46,47,55,56,62]. Dans un design d’étude cas—témoinsnationale au Royaume-Uni dans le cadre du programmeUKOSS, l’odds ratio pour l’hystérectomie était de 2,1(IC à 95 % 1,4 ; 3,3) pour les femmes avec un antécédentde césarienne par rapport aux femmes avec utérus noncicatriciel, et de 7,1 (IC à 95 % 3,7 ; 13,7) pour les femmesavec au moins deux césariennes antérieures [62]. Aux États-Unis, l’analyse des données du registre du Materno-FetalUnits Network a estimé le risque d’hystérectomie à 0,42 %en l’absence d’antécédent de césarienne, 0,90 % chezles femmes avec 1 césarienne antérieure, 2,4 % chez lesfemmes avec deux césariennes antérieures et 9 % chez lesfemmes avec au moins cinq césariennes antérieures [56].Parmi les indications d’hystérectomie chez les femmesavec utérus cicatriciel (listées dans quatre des sept étudesmentionnées ci-dessus), la principale était le placentapraevia/accreta (67 %), puis l’atonie utérine (25 %) et larupture utérine (5 %).
Autres conséquences de l’utérus cicatriciel
InfertilitéLa question de l’altération possible de la fertilité enconséquence de la chirurgie utérine a été posée, maispeu de données de qualité satisfaisante permettent d’y
répondre. Une étude de cohorte rétrospective conduite sur15 000 femmes au Royaume-Uni a ainsi rapporté un risquede délai de conception de plus d’un an significativementsupérieur après un accouchement par césarienne (OR ajustééaga
703
,5 IC 95 % 1,0 ; 2,1) [63]. Cependant, cette association peuttre liée à l’existence d’un terrain ayant à la fois motivé’indication de césarienne et responsable de diminution dea fertilité.
ndométriose sur cicatriceuelques petites séries d’endométriose sur cicatrice deésarienne ont été rapportées [64—67]. L’incidence eststimée entre 0,1 à 0,2 % après césarienne [65]. La douleur,arfois cyclique, ou l’existence d’un nodule douloureux sura cicatrice abdominale est le symptôme le plus souventécrit. Le traitement est chirurgical.
rossesse ectopique sur cicatriceien que la grossesse ectopique sur cicatrice de césarienneoit un évènement rare, il semble que son incidence ait aug-enté [68]. Elle surviendrait chez une sur 2000 grossesses
ur utérus cicatriciel [68,69]. La physiopathologie seraitimilaire à celle du placenta accreta mais avec un site’implantation différent. La morbidité associée (hémorra-ie, CIVD, rupture utérine) peut être importante, surtouti le diagnostic est fait après neuf semaines de grossesse68,69].
ort fœtale in utero, décès périnatal’association entre antécédent de césarienne et risque deort fœtale in utero a été explorée, dans l’hypothèse d’un
etentissement fœtal possible de l’altération de la placen-ation sur utérus cicatriciel. Une large étude conduite àartir de bases de données permanentes en Ecosse (12000 naissances incluses) a conclu à un doublement du risquee mort fœtale in utero chez les femmes avec utérus cica-riciel [70]. Cependant, d’autres études ont produit desésultats hétérogènes et l’existence d’un biais d’indicationn rapport avec l’indication de la première césarienne estvoquée, l’association observée résultant de la pathologieyant motivé la décision de césarienne et non pas de laésarienne elle-même [71—73].
ccouchement prématuré, retard de croissancentra-utérinans la même étude de cohorte rétrospective écossaise,n risque accru d’accouchement prématuré et de petitsoids de naissance a été décrit chez les femmes avecntécédent de césarienne [70]. Une telle association agalement été rapportée dans une cohorte sud-africaine74], et dans une cohorte rétrospective finlandaise incluant3 000 femmes [61]. Cependant, dans cette dernière étude,uand l’analyse était limitée aux femmes sans antécédentsi issues de grossesses pathologiques, cette associationisparaissait, suggérant qu’elle était le reflet d’un biais’indication en rapport avec l’indication de la premièreésarienne.
Au total, l’antécédent de césarienne constitue une situa-ion à risque clairement accru de morbidité obstétricaleour les grossesses ultérieures, l’augmentation du risque
tant d’ampleur croissante avec le nombre de césariennesntérieures. Le risque maternel le plus important lors d’unerossesse sur utérus cicatriciel est la survenue d’un placentaccreta et de ses complications, notamment hémorragiques.
704 C. Deneux-Tharaux
Tableau 2 Mode d’accouchement chez les parturientes avec antécédent de césarienne en France métropolitaine, d’aprèsl’enquête nationale périnatale (ENP) 2010.Mode of delivery among parturients with previous cesarean in France, 2010 National Perinatal Survey.
Mode d’accouchement Nombre de césariennes antérieures
Au moins 1n = 1505%
1n = 1248%
≥ 2n = 257%
Césarienne avant travail 51,1 42,7 92,2TVBACa 48,9 57,3 7,8Césarienne en cours de travail 12,4 13,9 4,7AVAC 36,5 43,4 3,1Accouchement vaginal si TVBAC (succès de la TVBAC) 74,7 75,7 40,0
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TVBAC : tentative de voie basse après césarienne ; AVAC : accoucha Dans l’ENP, la notion de tentative de voie basse n’était pas d
débuté un travail.
’existence de plusieurs césariennes antérieures est un fac-eur de risque majeur de cette pathologie.
ode d’accouchement chez les femmes avectérus cicatriciel
l est utile, en préambule, de préciser la signification descronymes utilisés pour caractériser les pratiques de prisen charge de l’accouchement chez les femmes avec utérusicatriciel, et les termes correspondants en anglais.
L’accouchement vaginal après césarienne (AVAC) corres-ond au terme anglais vaginal birth after cesarean (VBAC)t désigne un accouchement par voie vaginale chez uneemme porteuse d’un utérus cicatriciel. Le taux d’AVAC este nombre d’accouchements par voie vaginale rapporté auombre de femmes avec utérus cicatriciel.
La tentative de voie basse après césarienne (TVBAC) ouépreuve du travail » correspond au terme anglais trial of
abor after cesarean (TOL[AC]) et s’oppose à la césariennerogrammée après césarienne (CPAC) ou elective repeatesarean delivery (ERCD) en anglais.
Ces termes désignent en théorie la voie d’accouchementrogrammée chez une femme enceinte porteuse d’un utérusicatriciel, quelle que soit l’issue réelle. En fait, dans lestudes publiées, cette notion de programmation est rare-ent clairement caractérisée, et la catégorisation se faitpartir de la voie d’accouchement effective, opposant les
ésariennes avant travail, assimilées aux césariennes pro-rammées, à la combinaison des accouchements par voieaginale + césariennes en cours de travail, assimilée auxVBAC.
La TVBAC peut se solder par un succès, la voie’accouchement effective étant alors vaginale (AVAC), ouar un échec, la voie d’accouchement effective étant alorsne césarienne itérative, dans la grande majorité des caséalisée en cours de travail.
n France
es données de l’ENP 2010, issues d’un échantillon repré-entatif des femmes accouchant dans l’ensemble destablissements publics et privés du pays [17], permettent
cet
t vaginal après césarienne.ement collectée ; les chiffres correspondent aux femmes ayant
e caractériser les pratiques actuelles de prise en chargee l’accouchement chez les femmes avec utérus cicatricieln France (Tableau 2).
Parmi l’ensemble des femmes avec utérus cicatriciel,ne césarienne est réalisée avant travail dans un peulus de la moitié des cas (51 %). Ce taux atteint 92 %hez les femmes avec utérus multicicatriciel. Parmi lesemmes avec utérus cicatriciel débutant un travail, lesrois quarts environ accouchent par voie vaginale ; cetteroportion est de 40 % en présence d’un utérus multicica-riciel. Au total, le taux d’AVAC est de 36,5 % globalement,3 % en cas d’utérus unicicatriciel, 3 % en cas d’utérusulticicatriciel.Ces modalités d’accouchement varient selon le type de
aternité. Ainsi, le taux de TVBAC est de 42 %, 47 % et 58 %our les femmes avec utérus cicatriciel globalement, et de9 %, 55 % et 69 % pour les situations d’utérus unicicatri-iel, dans les maternités de types 1, 2 et 3 respectivementdonnées ENP 2010). Cependant, il est intéressant de noterue, dans ces contextes de pratiques variables, le taux’accouchement par voie basse parmi les femmes chez quiette voie est tentée (taux de succès de la TVBAC) restetable autour de 75 %. De facon remarquable, c’est égale-ent le taux rapporté dans 43 études américaines issues deopulation variées ; bien que dans ce pays le taux de tenta-ive de voie basse (TOLAC des Anglo-Saxons) ait chuté depuises années 1990, le taux de succès de cette tentative de voieasse est resté constant autour de 74 % [24].
Le Tableau 1 montre l’évolution du taux de césariennesn France chez les multipares selon l’existence d’un anté-édent de césarienne, depuis 1995. Chez les femmes avectérus cicatriciel, ce taux est environ huit à dix fois celuibservé chez les multipares avec utérus non cicatriciel, maisst resté stable au cours du temps autour de 64 %. Le taux’AVAC (VBAC) est donc resté stable autour de 36 % au courses 15 dernières années. Cela suggère que les pratiques derise en charge de l’accouchement des femmes avec utérusicatriciel ont peu varié globalement en France au cours deette période.
Les modalités d’accouchement des femmes avec utérusicatriciel sont très différentes dans d’autres pays, à la foisn termes de pratiques actuelles et d’évolution au cours duemps.
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Épidémiologie de l’utérus cicatriciel
Contexte international
Aux États-Unis, le taux d’AVAC a augmenté de la fin desannées 1980 jusqu’au milieu des années 1990, de 20 à 28 %environ, sous l’effet de recommandations nationales visantà réduire le taux de césarienne. Depuis 1996, ce taux arapidement décliné pour atteindre moins de 10 % actuelle-ment (7 % en 2007) ; cette chute a fait suite à la publicationde résultats sur le risque de complications associées à latentative de voie basse chez les femmes avec utérus cica-triciel [5—7]. Cette situation a motivé la mise en placeen 2010 d’une conférence de consensus à l’instigation duNIH, destinée à faire le point sur les bénéfices et lesrisques des différentes modalités d’accouchement en casd’utérus cicatriciel. Ce groupe d’experts a conclu quel’accouchement par voie vaginale est un choix raison-nable et sûr pour la majorité des femmes avec utéruscicatriciel, et a alerté sur les risques particuliers ducontexte d’utérus multicicatriciel [24]. Il sera intéressantde voir si ces recommandations sont de nature à modi-fier les pratiques dans un contexte de telle rareté del’AVAC.
En Europe, il existe des variations importantes entre payspour le mode d’accouchement des femmes avec antécédentde césarienne. En 2004, d’après les données Europeristat[8], le taux d’AVAC dans cette population variait de moins de30 % en Espagne, Portugal et les pays baltes à 45—55 % dansles pays nordiques et les Pays-Bas. Le taux de TVBAC n’étaitpas documenté dans une part importante des pays, maisles données disponibles montraient les mêmes contrastesavec un taux supérieur à 60 % dans les pays nordiqueset les Pays-Bas et inférieur à 50 % partout ailleurs. Onremarque que la fréquence de la TVBAC et le taux d’AVACsont les plus élevés dans les pays qui présentent, pourl’ensemble des parturientes, les taux de césarienne les plusbas.
Ces contextes de pratiques actuellement si contrastéssoulignent la nécessité d’une revue rigoureuse des donnéesdisponibles concernant les risques et les bénéfices associésaux différentes modalités d’accouchement des femmes avecutérus cicatriciel, afin d’émettre des recommandations gui-dant les cliniciens.
De plus, cette hétérogénéité de pratiques doit êtregardée à l’esprit lors de la revue de résultats d’études obser-vationnelles menées, par définition, dans des contextes depratiques spécifiques, pouvant parfois rendre la généralisa-tion de leurs résultats non pertinente.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.
Remerciements
Nous remercions Béatrice Blondel et la coordination desenquêtes nationales périnatales pour la mise à dispositiondes données relatives à l’utérus cicatriciel et sa prise encharge en France.
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