Utilisation des cannabinoïdes dans la gestion

de la douleur

Dr. Mark Ware, MBBS MRCP MSc

professeur aggrégé, université McGill

Divulgation du présentateur et de la

faculté

FACULTÉ : Dr. Mark A. Ware

ASSOCIATIONS AUX INTÉRÊTS

COMMERCIAUX :

Subventions et soutien à la recherche : Pfizer,

PPS

Honoraires de consultation : NeoMed

Autres : Directeur exécutif, Consortium canadien

pour l’investigation des cannabinoïdes (osbl)

Divulgation des appuis commerciaux

• Ce programme n’a reçu aucun appui financier ni soutien comparable de quelque organisme que ce soit

• Conflit d’intérêts potentiel : – Au cours des 10 dernières années, le Dr. Mark Ware a obtenu

soit une subvention, des honoraires de conférencier ou du soutien aux frais de déplacement de la part d’entreprises qui fabriquent ou commercialisent des composés cannabinoïdes

• Valeant, Bayer, Prairie Plant Systems, AstraZeneca, GW Pharmaceuticals, Pfizer, Ironwood, Boehringer, Bedrocan, Lilly

• Valeant, Bayer, GWP et PPS commercialisent présentement les produits mentionnés dans ce programme

– Nabilone (Cesamet®) (Valeant)

– Nabiximols (Sativex®) (Bayer, GWP)

– Cannabis (Cannimed®) (PPS)

Limiter le potentiel de partialité

• Aucune contribution corporative ni

commerciale au contenu

• Présentation des données de façon

équilibrée

• Aucun contenu promotionnel

• Approches fondées sur les données

factuelles lorsque possible

• Éviter la mention de marques

commerciales

Objectifs

1. Discuter de l’utilisation des

cannabinoïdes dans le traitement de la

douleur

2. Identifier les contre-indications lors de

leur utilisation

3. Connaître les règles émises par Santé

Canada pour l’accès au cannabis à des

fins médicales

Disponibilité des cannabinoïdes sur ordonnance

Renseignements insuffisants quant à un usage approprié

Manque de connaissances personnelles et/ou d’éducation et/ou de

renseignements

Inquiétudes quant aux responsabilités légales

Incertitudes quant aux interactions médicamenteuses

Instructions de la part des associations médicales, des collèges de médecins, ACMP, etc.

Incertitude quant à sa valeur médicinale

La notion que le cannabis n’est pas un traitement approprié

Risques et bénéfices indéterminés

Manque de lignes directrices cliniques

Préoccupation quant aux patients à la recherche d’une source de cannabis pour un

usage récréatif

Utilisation du cannabis

Spectrum d’utilisation du cannabis

Récréatif Médical

Spirituel

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Source : Santé Canada, janvier 2013

Taux de croissance des autorisations de possession de marihuana à des fins médicales

selon le programme d’accès à la marihuana à des fins médicales

No

mb

re d

’au

tori

sa

tio

ns

Politique de réglementation de la marijuana à des

fins médicales 2013

• Raisons des modifications :

– Sécurité

• Prolifération de cultures hydroponiques illégales

de marihuana à domicile

– Accès

• Les tribunaux contestent le RAMM existant

• Les tribunaux ont de nombreux antécédents de

gestion des changements de réglementations

– Abus du RAMM

• Démarche du crime organisé pour solliciter des

permis

• «Vente» de permis de la part des médecins

Politique de réglementation de la

marijuana à des fins médicales 2013

• Aucun octroi de licence

– Modèle «sur ordonnance»

• Producteurs commerciaux multiples avec permis

• Médecins et infirmiers praticiens autorisés à

prescrire (et pharmaciens?)

• Distribution directe ou par l’intermédiaire de

pharmacies

• En vigueur au mois de mars 2014 • http://www.gazette.gc.ca/rp-pr/p1/2012/2012-12-15/html/reg4-fra.html

Que pouvons-nous apprendre de nos

patients à propos des cannabinoïdes ?

• La douleur n’est pas le seul facteur influencé par le cannabis – la spasticité

– le sommeil

– l’appétit

– l’anxiété

• Doses variées utilisées

• Réduction d’autres médicaments possible

• Les gens ne réagissent pas tous positivement – Récepteurs CB ou autres polymorphismes?

– Phénotype de l’enzyme du foie?

Pharmacologie du cannabis

Récepteurs CB1, CB2

Liants endogènes Anandamide, 2-AG (2-arachidonoylglycérol)

Distribution Noyaux basaux, hippocampe, hypothalamus, cervelet, cortex

cérébral, système immunitaire, tissus périphériques

Rôle physiologique Inflammation, douleur, mouvement, mémoire, récompense,

humeur, appétit

Indications Anorexie, nausée, analgésique, antispasmodique

Métabolisme Foie

Cannabinoïdes sur ordonnance

Dronabinol (Δ-9 tétrahydrocannabinol – THC) (2,5 - 10mg) – Gélule – voie orale

– Approuvé pour le traitement des nausées sévères associées à la chimiothérapie et à l’anorexie liée au VIH/SIDA

Nabilone (0,25 – 1,0mg) – Gélule – voie orale

– Approuvé pour le traitement des nausées sévères associées à la chimiothérapie

Nabiximols (2,5mg THC + 2,7mg CBD) – Vaporisateur oromucosal

– Approuvé au Canada pour diminuer la spasticité et les douleurs neuropathiques associées à la sclérose en plaques et pour la douleur provoquée par un cancer avancé

Herbe de cannabis (nivaux de THC variés) – Programmes étatiques (É-U)

– Programmes fédéraux (Canada, Hollande)

– Aucune approbation «officielle»

Problèmes liés aux cannabinoïdes

sur ordonnance

• Coût – Couvert par les listes de médication provinciales

• Nabilone (générique 2012)

– Couvert par les assurances privées • Nabiximols

• (Dronabinol)

• Emploi non-conforme

• Réalité de la honte liée à l’utilisation du cannabis

• Typiquement envisagé comme une troisième ou quatrième option (Clark et al 2005)

Récents essais thérapeutiques

comparatifs par allocation aléatoire Nabilone

Douleur neuropathique (Frank

2008)

Douleur liée à la fibromyalgie (Skrabek

2008) et sommeil (Ware 2010)

Blessure à la moelle épinière (Pooyania

2010)

Neuropathie diabétique (Toth 2012)

Dronabinol

Spasticité associée à la SP

(Svensen 2004)

Douleur chronique + opioïdes (Narang

2008)

Blessure à la moelle épinière (Rinatala

2010)

Cannador (2,5mg THC + 1,2mg CBD)

Spasticité associée à la SP (Zajicek

2003, 2005, 2012)

Nabiximols (2,5mg THC + 2,5mg

CBD)

Avulsion du plexus brachial (Berman

2004)

Arthrite rhumatoïde (Blake 2005)

Douleur neuropathique associée à la

SP (Rog 2007)

Spasticité associée à la SP (Novotna

2011)

Douleur associée au cancer (Portnoy

2012)

Herbe de cannabis (1,8-9,4 % THC)

Neuropathie associée au VIH (Abrams

2007, Ellis 2009)

Douleur neuropathique (Wilsey 2009,

2012)

Neuropathie post-traumatique (Ware

2010)

MS Spasticité associée à la SP (Corey-

Bloom 2012)

Maladie de Crohn (Naftall 2013)

Effets indésirables du cannabis à des

fins médicales

• Considérations pour le grand public : – Comorbidités (médicales et psychiatriques) – Utilisation simultanée d’autres médicaments – Problèmes de toxicomanie

• Considérations générales : – Niveau de toxicité et létalité très bas – La plupart des effets sont d’une durée brève – Les utilisateurs expérimentés mentionnent moins d’effets

indésirables – Les effets les plus communs : étourdissement, bouche

sèche, somnolence

• Sommaire : – Utilisation à des fins médicales insuffisamment étudiée – La plupart des études visent le grand public et l’utilisation

récréative

Wang et al CMAJ 2008

Autres effets indésirables

inquiétants

• Psychose

• Sédation

• Anxiété

• Dépendance

• Impacts

cardiovasculaires

• Grossesse

• Nausée

• Processus cognitifs

• Interactions

• Poumons

Considérations lors du processus de

validation du patient

• Usage thérapeutique véritable

• Approvisionnement du cannabis – Contenu en THC (12-15 %)

– Autres cannabinoïdes (e.g. CBD) 1-2 %

– Souches à niveau élevé de CBD?

– Règlementation de la qualité (producteurs autorisés)

• Dose – Le joint habituel représente 0,5g

– Dosage courant moyen de 2g / jour

– Équivalent à 20-50mg THC / jour

– Dose à surveiller 5g / jour

Précautions et contrindications • Contrindications :

– Psychose – Maladie du coeur instable

• À demander : – Historique d’antécédents légaux ou de poursuites

en justice – Test de dépistage de drogues (autres) – Utilisation antérieure du cannabis (à titre

récréatif) – Valider l’utilisation du cannabis à des fins

médicales – Évaluer les réactions :

• Fonctionnement, qualité de vie, contrôle des symptômes

• Prise de médicaments

«Perles» cliniques

• Test pour dépister les psychoses, les maladies pulmonaires et cardiaques

• Commencer avec de petites doses, progresser lentement

• Maladies chroniques réfractaires

• Contrôle des symptômes – douleur, insomnie, anxiété, spasme, nausée

• Diminuer les autres médicaments

• Noter les conséquences fonctionnelles

• Si aucune amélioration notable - arrêter

Politique de réglementation de la

marihuana à des fins médicales 2013

• Raisons des modifications : – Sécurité

• Prolifération de cultures hydroponiques illégales de marihuana à

domicile

– Accès

• Les tribunaux contestent le RAMM existant

• Les tribunaux ont de nombreux antécédents de gestion des

changements de réglementations

– Abus du RAMM

• Démarche du crime organisé pour solliciter des permis

• «Vente» de permis de la part des médecins

Politique de réglementation de la

marijuana à des fins médicales 2013

• Aucun octroi de licence

– Modèle «sur ordonnance»

• Producteurs commerciaux multiples avec permis

• Médecins et infirmiers praticiens autorisés à

prescrire

Nul besoin de consulter un spécialiste

• Distribution directe au patient

• En vigueur le 19 juin 2014

– transition jusqu’au 1er avril 1 2014

html://www.gazette.gc.ca/rp-pr/p1/2012/2012-12-15/html/reg4-fra.html#reg

Le document médical • Les médecins qualifiés et les infirmiers praticiens sont autorisés à

fournir un document médical au patient afin de lui donner accès à

du cannabis séché.

• Les patients doivent obtenir un document médical d’un praticien de

la santé afin de s’inscrire auprès d’un producteur autorisé et devenir

un client.

• Le document médical doit comprendre les renseignements

suivants :

– Les noms et coordonnées du praticien et du patient;

– Le lieu de la consultation;

– La quantité quotidienne de marihuana séchée, en grammes, qui

sera utilisée par le patient.

• Le producteur autorisé accepte seulement le document médical

original

– si un client s’approvisionne auprès d’un autre producteur

autorisé, un nouveau document médical sera exigé.

Données supplémentaires

• Les praticiens qualifiés doivent maintenir les renseignements des clients inscrits, y compris le document médical, et fournir lesdits renseignements au ministre à des fins de vérification ou sur demande juridique à des fins d’investigation.

• Le praticien qualifié doit documenter les effets indésirables graves et maintenir ces informations pour une période de 25 ans.

• Le cannabis sera livré directement au client à moins que le praticien de la santé ne consente à le recevoir pour lui. – Des conditions supplémentaires s’appliquent en de telles

situations et il est conseillé de lire l’ensemble des règlements • On ne peut vendre ni fournir du cannabis avec des additifs ou

en dose individuelle, comme un joint ou une gélule. • Un client ne peut avoir en sa possession plus de 30 fois la

quantité quotidienne de cannabis et ce jusqu’à un maximum de 150g.

Points de contention

• Aucune «consigne» officielle : le cannabis peut être prescrit pour n’importe qui!

• Aucune ligne directrice pour le dépistage ou la surveillance

– En cours de développement

– Formation médicale continue le 28 mars 2014 à Toronto

• Incertitude quant à la période de transition

• Coût

• Questions médicolégales

– Énoncé de la ACPM

http://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/resource_files/web_sheets/2013/com_w13_005-e.cfm

• «Par conséquent, les médecins doivent

connaître le programme en vigueur pour

les patients ayant actuellement accès à la

marihuana à des fins médicales et doivent

également prendre connaissance du

nouveau règlement.»

• « …les médecins devront donc connaître

et respecter le nouveau règlement ainsi

que les politiques de leur Collège. »

• Les médecins ne doivent signer des documents médicaux que s’ils

disposent des connaissances cliniques nécessaires pour

amorcer des discussions fructueuses en vue d’obtenir le

consentement des patients.

• Lorsqu’un patient demande à un médecin de lui fournir un document

médical, ce médecin doit discuter avec le patient du manque de

données factuelles à ce jour.

• Toutes les discussions en vue d’obtenir le consentement devraient

être documentées dans le dossier médical du patient. La discussion

doit inclure :

– les renseignements connus et inconnus en ce qui a trait aux

risques et aux avantages associés à l’utilisation de marihuana à

des fins médicales.

• …l’ACPM ne recommande plus aux médecins de demander aux

patients de signer une quittance lorsqu’ils font une demande en

vertu du nouveau règlement. http://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/resource_files/web_sheets/2013/com_w13_005-f.cfm

Réduire les risques • Les traitements conventionnels se sont-ils avérés

inefficaces ou sont-ils jugés inappropriés pour ce patient?

• Le Collège où le médecin exerce, a-t-il une politique, un énoncé de position ou des lignes directrices liées à l’usage de la marihuana à des fins médicales?

• Le patient a-t-il été informé de l’étendue des connaissances scientifiques liées à la marihuana, dont entre autres les renseignements publiés sur le site web de Santé Canada?

• Le médecin a-t-il suffisamment de renseignements sur l’utilisation de la marihuana dans le traitement de la pathologie de ce patient pour remplir le document médical et fournir les renseignements nécessaires afin que le patient puisse donner son consentement éclairé?

http://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/resource_files/web_sheets/2013/com_w13_005-f.cfm

• Le document médical a-t-il été rempli avec précision et le

plus d’information possible?

• Une discussion fructueuse en vue d’obtenir le

consentement a-t-elle été menée et documentée dans le

dossier médical?

• Les facteurs qui ont été pris en compte, les motifs qui

sous-tendent la décision, les discussions en vue

d’obtenir le consentement, les renseignements fournis

au patient ainsi que le plan de traitement et de suivi ont-

ils été convenablement documentés dans le dossier

médical?

http://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/resource_files/web_sheets/2013/com_w13_005-f.cfm

Éléments à retenir • Il convient que les médecins connaissent et respectent

ce nouveau règlement et les politiques de leur Collège.

• Les médecins ne sont pas tenus de remplir un document

médical pour l’usage de la marihuana à des fins

médicales s’ils ne connaissent pas son utilisation

thérapeutique ou s’ils estiment qu’elle est inappropriée

d’un point de vue médical.

• Si un médecin décide de remplir un document médical, il

est important d’avoir une discussion fructueuse en vue

d’obtenir le consentement du patient et que cette

discussion soit documentée dans le dossier médical.

• Les membres sont invités à communiquer avec l’ACPM pour des conseils sur cette question.

http://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/resource_files/web_sheets/2013/com_w13_005-f.cfm

Éduquer les professionnels de la santé

Consortium Canadien pour l’Investigation des Cannabinoïdes (CCIC) – Programme d’éducation agréé sur les cannabinoïdes (EAC)

– Petite groupe et en ligne

– Interactif

– Selon l’évaluation des besoins, corps professoral expert

– www.ccic.net

Santé Canada – Renseignements destinés aux professionnels de la santé

– www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/marihuana/med/infoprof-fra.php

International Cannabinoid Research Society (ICRS) – 24e symposium annuel

– Du 28 juin au 3 juillet

– Lago Maggiore, Italie

– www.icrs2014.org

International Association for Cannabinoid Medicine (IACM) – www.cannabis-med.org

Patients Out of Time (POT) – Conférences biannuelle

– Éducation médicale continue webinaire

– www.medicalcannabis.com