Umberto Simeoni

Service de pédiatrie & DOHaD Lab, DFME, CHUV & FBM-UNILLausanne, Suisse

Association Casablancaise des Pédiatres Privés

20ème Congrès, 11-13 Janvier 2019, Casablanca

Utiliser les courbes de croissance

des enfants prématurés et RCIU

Stirnemann et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2016© University of Oxford

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Gestat ional age (weeks)

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)

Est

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INTERGROWTH-21st

In t er nat ional Fet al Gr ow t h St andards

Est im at ed Fet al Weight

3rd

97th

90th

10th

50th

Non RCIU, non PAG

RCIU, non PAG

RCIU, PAG

PAG, non RCIU

RCIU*?

Petit pour l’AG**?

*Restriction de croissance intra-utérine

**Petit pour l’âge gestationnel

Croissance fœtale:

• Restriction de croissance

intra-utérine (RCIU): le

potentiel intrinsèque de

croissance du fœtus n’est

pas réalisé

Stirnemann et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2016© University of Oxford

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Gestat ional age (weeks)

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INTERGROWTH-21st

In t er nat ional Fet al Gr ow t h St andards

Est im at ed Fet al Weight

3rd

97th

90th

10th

50th

• Petit pour l’âge gestationnel

(PAG; Small for Gestational Age

- SGA):

Poids ou taille de naissance < -2

DS, (< 3ème, 5ème ou 10ème

percentile)

RCIU, non PAG

RCIU, PAG

PAG, non RCIU

Définitions

Enfants petits pour l’âge gestationnel (PAG)

et/ou en restriction de croissance intra-utérine (RCIU)

D’après Ego A., JGOBR 2013

Number of births in 138 low- and middle-income countries in 2010

Lee et al, Lancet Global Health, 2013

Impact de la prématurité et du RCIU

sur le développement

Prématurité et/ou RCIU: croissance et développement cérébral*

RCIU: ↑ Index de pulsatilité artère ombilicale

↑ poids cerveau/poids corporel

Croissance asymétrique

↑ index de pulsatilité ombilical/cérérbal

(Doppler-US)

Protection du cerveau:

Réponse précoce: vasodilatation de l’artère cérébrale antérieure

Réponse prolongée: vasodilatation de l’artère cérébrale moyenne

pour préserver la matière grise

Le volume du cerveau d’un enfant de 35 semaines d’AG est égal aux 2/3 de celui d’un enfant de 40 SA.

RCIU Prématuré

*: 60% des apports énergétiques dans la première

enfance sont destinés au cerveau.

Quelles courbes choisir

pour la prématurité et la RCIU?

Courbes de référence, ou standards?

Courbes fœtales, ou néonatales?

Courbes en population, ou individualisées?

Exemples de standards:

courbes normatives Intergrowth 21st

Villar et al, Lancet Diabetes Endocrinol 2014

Stirnemann et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2016© University of Oxford

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Gestat ional age (weeks)

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Est

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INTERGROWTH-21st

In t er nat ional Fet al Gr ow t h St andards

Est im at ed Fet al Weight

3rd

97th

90th

10th

50th

Kiserud T et al PLOS Medicine 2017

WHO Fetal Growth Standards

CFEF / CNOGF (Salomon et al)

Courbes de référence, descriptives:

Courbes fœtales Courbes néonatales

Courbes fœtales et courbes néonatales

Salomon LJ et al, JGOBR 2007

Courbes fœtales

Courbes néonatales

Prise en compte du potentiel individuel de croissance:

Estimation individualisée du poids fœtal,

ajustée selon l’âge le poids, la taille maternels, la parité et l’ethnie

Gardosi J et al, Hormone Res 2006

« Ms Small » « Ms Large »

Conséquences périnatales selon

la référence choisie pour PAG/SGA

AGA SGAPN = 2500 g PN = 2500 g

Derived from Hadlock FP, Harrist RB, Martinez-Poyer J. In utero analysis of fetal growth: a sono- graphic weight

Gardosi et al, AJOG 2018

Comparaison des courbes de proportionalité selon Hadlock, Intergrowth & WHO

Quelle approche nutritionnelle postnatale

en cas de prématurité et/ou RCIU?

• Objectifs ?

• Reproduire la croissance in utero pour favoriser la croissance du cervequ et le

neuro-développement (prématurés et RCIU)

• Compenser le déficit nutritionnel prenatal en cas de RCIU?

• Eviter une restriction de croissance postnatale

• Limiter les effets à long terme d’une altération de la progrmmation développementale

• Principes?

• Optimiser les apports nutritionnels précoces (parentéraux, entéraux)

• Individualiser les apports nutritionnels en fonction de la croissance de référence

• Lait maternel

• Limites:

• Faible niveau de preuve scientifique disponible pour la nutrition des enfants

prématurés et surtout RCIU (consensus disponible pour les enfants prématurés)

Andrews et al, Arch Dis Child 2018

Extrauterine growth restriction in VLBW infants

Ehrenkranz et al, Pediatrics 1999

Weight by gestational age at birth Weight by gestational age at birth 1999 2018

The apparent breast feeding paradox: breast fed infants grow better

than non breast fed infants after discharge

Rozé JC, BMJ Open. 2012;2(2):e000834

The breast feeding apparent paradox

Rozé JC, et al. BMJ Open. 2012;2(2):e000834

Long term consequences of IUGR

Sharma et al 2016, adapted

Arterial Blood Pressure in

Young Adults Born Preterm

Postnatal growth

Systolic blood pressure

correlations

r p

Change in Z-score for weight (4-

12 months)

0.426 0.048

Weight gain : 6-21 years

(absolute)

0.419 0.03

Weight gain : 6-21 years

(relative)

0.582 0.001

Change in Z-score for weight (6-

21 years)

0.381 0.05

Change in BMI (6-21 years) 0.489 0.011

Systolic blood pressure

53*

89*

69*

122* 112

46

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0

20

40

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SBP DBP MBP PP

Arte

ria

l p

re

ss

ure

(m

mH

g)

Preterm Controls

Tauzin et al, JDOHaD 2014

Growth

Optimized Early

Nutrition

Favours:

- Organ function

- Growth

- Neuor-development

Risk for chronic diseases

at adulthood

Quelles courbes de référence/standards pour la croissance postnatale des prématurés et PAG?

Quel objectif de rattrapage?

Courbes de croissancedes prématurésd’après Fenton, 2013

Courbes de l’AUDIPOG

En cas de RCIU + RCEU

Objectif de rattrapage:

- 2 DS?

- Percentile individuel

initial de croissance fœtale?

• Restriction de croissance intra-utérine (RCIU): le potentiel intrinsèque de croissance du fœtus n’est pas réalisé

Stirnemann et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2016© University of Oxford

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Gestat ional age (weeks)

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INTERGROWTH-21st

In t er nat ional Fet al Gr ow t h St andards

Est im at ed Fet al Weight

3rd

97th

90th

10th

50th

• Petit pour l’âge gestationnel

(PAG; Small for Gestational Age

- SGA):

Poids ou taille de naissance < -2

DS, (< 3ème, 5ème ou 10ème

percentile)

RCIU, non PAG

RCIU, PAG

PAG, non RCIU

Définitions

Conclusions

La restriction de croissance intra-utérine et le fait d’être né petit pour l’âge gestationnel à la naissance (PAG) ne se superposent que partiellement

Une nutrition précoce adéquate est un facteur clé du développement neuro-cognitif et de la santé tout au long de la vie des enfants prématurés et PAG

En présence d’un trouble de la croissance chez l’enfant, il est important d’examiner la croissance prénatale et de choisir les références de croissance postnatale adaptées en cas de prématurité.

Une altération de la nutrition intra-uterine et/ou extrauterine, un excès de croissance de rattrapage postnatale sont autant que possible à éviter.

La cible d’une croissance linéaire, prénatale et postnatale, respectant le couloir individuel de croissance, semble raisonnable.

Le lait maternel est la préférence.

La recherche doit être poursuivie pour la bonne définition des standards de croissance des enfants et de leur nutrition.