Variantes anatomiques des artères coronaires : description ...pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2009/1/242564bd-1... · La variante artérielle chemine entre le tronc

Variantes anatomiques Variantes anatomiques des artères coronaires :description et pronostic

Nicolas Mennesson

DIU d’imagerie cardio-vasculaire

Introduction

Les anomalies congénitales des artères coronaires représente une incidence faible dans la population générale de 1 à 2 % 1

La plupart de ces anomalies sont bénignes mais certaines sont associées à un risque d’ischémie myocardique ou de sont associées à un risque d’ischémie myocardique ou de mort subite

1. Hoffman JI, Kaplan S, Liberthson RR. Prevalence of congenital heart disease. Am Heart J 2004;147 : 425-439

Introduction

L’utilisation des techniques de diagnostic non invasives comme le scanner volumique dépiste ces anomalies avec une fiabilité parfois supérieure à la coronarographie conventionnelle 2

La résolution spatiale et l’étude tridimensionnelle fournit La résolution spatiale et l’étude tridimensionnelle fournit également au cardiologue des critères pronostics

2. Schmitt R, Froehner S, Brunn J, et al. Congenital anomalies of the coronary arteries: imaging with contrast-enhanced, multidetector computed tomography. Eur Radiol2005;15 : 1110-1121

Objectifs

Description et illustration des anomalies de naissance, de trajet et de terminaison

des artères coronaires

Évaluer les critères pronostics de ces Évaluer les critères pronostics de ces variantes anatomiques

Plan

1. Anomalie de naissance aortique2. Anomalie de trajet coronarien3. Naissance non aortique (pulmonaire ou

systémique)systémique)4. Anomalie de terminaison coronarienne

Plan

1. Anomalie de naissance aortique2. Anomalie de trajet coronarien

3. Naissance non aortique (pulmonaire ou systémique)systémique)

4. Anomalie de terminaison coronarienne

1- Anomalie de naissance aortique

a) Variation de naissance en regard du sinus de Valsalva adéquat

b) Ostiums multiples

c) Naissance du sinus opposé

d) Naissance du sinus non coronaired) Naissance du sinus non coronaire


a)Variation de naissance du sinus adéquat

Description: naissance basse, commissurale ou haute jusqu’à la jonction sino-tubaire

Naissance haute, au dessus de la jonction sino-tubaire est la plus fréquente : 6% de la

a)Variation de naissance du sinus adéquat

tubaire est la plus fréquente : 6% de la population

Pronostic : pas de conséquence cliniquedifficulté au cathétérisme coronarien


b) Ostiums multiples du sinus adéquatb) Ostiums multiples du sinus adéquat

Description: naissance SV habituel par ostiums séparés:- IVA et Cx (absence de tronc commun)-Coronaire droite et artère du conus

Pronostic :Pronostic :-Pas de conséquence clinique-Difficulté au cathétérisme coronarien-Source de collatéralité si maladie athéromatose

proximale


b) Ostiums multiples du sinus adéquatb) Ostiums multiples du sinus adéquat

CD et artère du conus

Dans 50% des cas l’artère du conus naît

Naissance séparée de l’IVA et CX, pas de tronc commun

l’artère du conus naît directement de l’aorte3 en avant de la CD

3- Normal and variant coronary arterial and venous anatomy on high-resolution CT angiography. Kini S et al. Am J Roentgenol. 2007;188(6):1665-74.

Agénésie du tronc commun G

IVA

CD

IVA

Cx

CxIVA et Cx naissant en canon de fusil du

sinus postéro-gauche

Artère du conus naissant du sinus antéro-droit

Artère du conusdéveloppée participant à

la vascularisation du territoire mariginal

c) Naissance sinus opposé :


Description:-Artère coronaire unique (ostium unique pour tout le réseau coronarien)-CG naissant du sinus antéro-droit-CD naissant du sinus postéro-gauche-CD naissant du sinus postéro-gauche-Type mixte :

IVA (ou Cx) naissant du sinus antéro-droitIVA (ou Cx) naissant de la coronaire droite

-CD ou CG naissant du sinus non coronaire

c) Naissance sinus opposé : OSTIUM UNIQUE


IVA IVA

CD

CX

CDArtère coronaire unique

CX

CXOstium unique pour la totalité du réseau coronaire

Incidence de 0,0024% à 0,044%

Risque au cathétérisme

TC naissant de la CD avec trajet inter-artériel

Trajet inter-artériel

CD unique

CD naissant du sinus gauche parostium commun avec la CG

TCCD

TC

CG unique

CG naissant du sinus CD naissant du sinus


c) Naissance sinus opposé : OSTIUMS MULTIPLES

IVA IVA

CD CD

CG naissant du sinus antéro-droit

CD naissant du sinus postéro-gauche

IVA IVA

CX

CX

Incidence 0,09 à 0,11% Incidence 0,03 à 0,17%

CD naissant du sinus gauche parostiums séparés

Cx

CDIVA

c) Naissance sinus opposé : FORMES MIXTES

IVA (ou CX) naissant IVA (ou CX) naissant de


IVA

IVA

CD

CX

CD

IVA (ou CX) naissant du sinus antéro-droit

IVA (ou CX) naissant de la coronaire droite

IVACX

Incidence 0,32 à 0,67%

CX

Art. circonflexe naissant de CD

CX

Trajet rétro-aortique

CD

IVA


d) Naissance du sinus non coronaire


IVA

CD ou CG naissant du sinus postérieur droit CD

CXCD

CG

Anomalie de naissance très rare

Associée à la transposition des gros vaisseaux

Plan

1. Anomalie de naissance aortique

2. Anomalie de trajet coronarien3. Naissance non aortique (pulmonaire ou

systémique)systémique)


2- Anomalies du trajet des artères coronaires

a) Trajets

• 4 trajets (cf schéma) :

-interartériel

-rétro-aortique ou rétrocardiaque

a) Trajets

-rétro-aortique ou rétrocardiaque

-pré-pulmonaire ou précardiaque

-intraseptal ou sous pulmonaire

2- Anomalies du trajet des artères coronaires

Ischémie myocardique :

Trajet inter-artériel dit « tueur »

Risques + + +

-compression artérielle entre les 2 gros vaisseaux

-spasme artériel par fermeture de l’angle entre trajet coronaire et son ostium ou clapet ostial à l’effort

Troubles du rythmes paroxystiques à l’effort

Cardiopathie ischémique chronique

La variante artérielle chemine entre le tronc de l’AP et

l’aorte ascendante

Trajet inter-artériel « tueur »

CG naissant du sinus droitdu sinus droit

Trajet entre l’AP et l’Ao

Trajet inter-artériel

Les 3 autres trajets sont dit « bénins »

Athérome précoce

Trajet rétro-aortiqueIVA CX naissant

CX

CX naissant de la CD

« Bénin »Courbures artérielles

CD

Trajet rétro-aortique

Courbures artérielles multiples responsables d’un risque

d’athérome précoce + ++

TC naissant à droite empruntant un trajet pré-pulmonaire

Trajet pré-pulmonaire

IVA et Cx naissant du TC hypoplasiques

IVA distale naissant à droite avec trajet sous-pulmonaireTCG IVA

CD occluse

IVA distale naissant à droite avec un trajet

sous-pulmonairereperméabilisant en

distalité l’IVPVascularisation territoire

IVA proximale le Tc gauche

Facteurs pronostic des anomalie de naissance aortique et de trajet

Pronostic est fonction :Pronostic est fonction :- Trajet coronaire proximal +++ pour rejoindre sa localisation distale modale- Trajet intramural ou non- Dominance coronaire- Nombre d’ostium- Nombre d’ostium- Pathologie coronaire acquise précoce associée

b) Pronostic (1)


Type de trajetLes trajets rétro-aortique, pré-pulmonaire et

intraseptal sont considérés comme des conditions bénignes

b) Pronostic (1)

bénignesUn trajet inter-artériel entre l’artère pulmonaire et

l’aorte est à haut risque de mort subite à l’effort.Les prodromes sont : douleurs thoraciques, dyspnée,

épisodes de malaises, troubles du rythme, syncope.

b) Pronostic (2)


b) Pronostic (2)

Trajet intra-mural : correspond au cheminement pariétal infundibulo-pulmonaire ou aortique. Il est indépendant du type de trajet mais plus fréquent en cas de trajet inter-artériel ou intra-septal. artériel ou intra-septal.

Il est systématiquement recherché car il fixe le segment intra-pariétal par rapport aux autres structures et majore le phénomène de clapet ostial à l’effort.

b) Pronostic (3)


b) Pronostic (3)

Dominance coronarienne est importante à évaluer dans le pronostic : Par exemple une Cx dominée présentant un trajet inter-artériel aura un pronostic moins sombre qu’une trajet inter-artériel aura un pronostic moins sombre qu’une « CD dominante tueuse »

Nombre d’ostium :Une artère coronaire unique majore le risque de retentissement d’un trajet inter-artériel.

b) Pronostic (4)


b) Pronostic (4)

Pathologie coronaire acquise associées :

Les trajets considérés comme bénin peuvent être le siège de dépôts d’athérome précoce en raison des courbures du de dépôts d’athérome précoce en raison des courbures du trajet. Cette maladie athéromateuse précoce concerne surtout le trajet rétro-aortique.

Plan


2. Anomalie de trajet coronarien



3- Naissance non aortique

Naissance en dehors des sinus de Valsalva habituels

-Naissance systémique : Aorte ascendante ou descendante, VG, crosse aorte, carotide interne…interne…Pronostic : Fonction d’un vol coronaire ou d’une compétition de flux

-Naissance pulmonaire : cf suite

3- Naissance non aortique de l’AP

L’implantation coronaire sur l’artère pulmonaire est une des anomalies les plus sérieuses.

Prévalence estimée à une naissance sur 300 000 (4)

Symptomatiques dès la petite enfance

90% des enfants non traités décèdent avant 1an

4-Dodge-Khatami A, Mavroudis C, Backer CL. Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery: collective review of surgical therapy. Ann Thorac Surg 2002

3- Naissance non aortique de l’artère pulmonaire

3- Naissance non aortique de l’AP

Le syndrome de Bland-White-Garland le plus fréquent : l’artère coronaire gauche née de l’artère pulmonaire et l’artère coronaire droite a une naissance modale.

Le scanner cardiaque confirme le diagnostic et visualise une circulation collatérale coronaire droite/gauche

La coronarographie démontre un phénomène de « vol » La coronarographie démontre un phénomène de « vol » coronaire par l’artère pulmonaire

Le traitement est chirurgical soit par réimplantation directe coronaire sur l’aorte soit par des techniques de pontage aorto-coronaire associés fermeture du shunt pulmonaire.

Plan


2. Anomalie de trajet coronarien



4- Anomalie de terminaison coronarienne

Les fistules coronaires sont les principales Les fistules coronaires sont les principales anomalies de terminaison coronaire.

Elles représentent 0,2 à 0,4% des malformations cardiaques congénitales

2 types :-Fistule entre coronaire et cavité cardiaque -Fistule entre coronaire et cavité cardiaque (coronaro-camérale)-Fistule avec la circulation systémique ou pulmonaire

Les fistules coronaires :


Les fistules coronaires :- naissent de la CD dans 50 à 60% des cas. Elles se drainent alors majoritairement dans les cavités cardiaque droites (90% des cas)- sont associées à certaines cardiopathies congénitales (sténose pulmonaire, congénitales (sténose pulmonaire, coarctation aortique)


Pronostic :Pronostic :- Souvent asymptomatique, souffle cardiaque- dyspnée d’effort, palpitations, douleurs angineuses- insuffisance cardiaque ischémique par vol du flux sanguin +/- effet shuntflux sanguin +/- effet shunt

Évolution anévrysmale et tortueuse de la fistule source d’athérome précoce, d’ulcération, d’endocardite, de thrombose, la rupture anévrysmale est exceptionnelle

Conclusion

Les anomalies congénitales des artères Les anomalies congénitales des artères coronaires sont aisément détectées et

caractérisées grâce à la résolution spatiale du scanner

Une connaissance de l’impact clinique et duUne connaissance de l’impact clinique et dupronostic des anomalies de naissance, de trajet et de terminaison des coronaires est

nécessaire à une prise en charge cardiologique optimale

Bibliographie

1. Hoffman JI, Kaplan S, Liberthson RR. Prevalence of congenital heart disease. Am Heart J 2004;147 : 425-439heart disease. Am Heart J 2004;147 : 425-439

2. Schmitt R, Froehner S, Brunn J, et al. Congenital anomalies of the coronary arteries: imaging with contrast-enhanced, multidetector computed tomography. Eur Radiol 2005;15 : 1110-1121

3. Kini S et al. Normal and variant coronary arterial and venous anatomy on high-resolution CT angiography. Am J Roentgenol. 2007;188(6):1665-74.

4. Dodge-Khatami A, Mavroudis C, Backer CL. Anomalous origin of 4. Dodge-Khatami A, Mavroudis C, Backer CL. Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery: collective review of surgical therapy. Ann Thorac Surg 2002

5. S. Tissier et al. Pronostic des anomalies de naissance et de trajet des artères coronaires en scanographie volumique, poster électroniqueJFR 2007, Nancy - France

Remerciements

Au Docteur Pierre CELARD, clinique de la Sauvegarde, Lyon

pour son apport iconographique et ses conseils amicauxconseils amicaux

Documents

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