Varices tronculaires et rticulairesAA Ramelet

Rsum. Le traitement des varices doit obligatoirement tre prcd dun bilan veineux permettantdvaluer la comptence des saphnes et du rseau profond, et de dterminer les points de fuite .Le traitement conservateur (hygine de vie, mdicaments veinoactifs, contention) doit toujours tre envisag.En labsence datteinte ostiale des saphnes, les varices tronculaires, tronculaires accessoires et rticulaires,peuvent tre traites par phlbectomie et/ou sclrothrapie.Le praticien doit parfaitement matriser la technique quil dsire engager, mais aussi connatre et expliquer aupatient ses limites et ses complications potentielles. 2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : varices, tlangiectasies, sclrothrapie, phlbectomie.

Introduction

Les affections veineuses des membres infrieurs sont extrmementfrquentes et crent un double prjudice, fonctionnel etesthtique [16]. Le risque fonctionnel est trop souvent sous-estim,aussi bien par les patients, les mdecins, que par les assurancessociales.

Le reflux veineux superficiel entrane une stase, souventsymptomatique, susceptible de se compliquer progressivement detroubles trophiques, allant jusqu lulcre [5, 6, 16]. Le reflux superficielsurcharge le rseau profond, pouvant entraner progressivement sadfaillance secondaire et le cortge de complications qui endcoulent [6].

Le reflux veineux profond, primitif ou secondaire, a toujoursvaleur de maladie, mme si ses premiers stigmates peuvent paratreuniquement esthtiques.

Mme les simples tlangiectasies des membres infrieurs sontsouvent rvlatrices dun problme veineux sous-jacent, constituantun marqueur de linsuffisance veineuse et imposant un bilan [20].

Linsuffisance veineuse, mme superficielle, ne doit donc en aucuncas tre considre comme un problme purement esthtique. Sontraitement, en revanche, doit tre entrepris dans une conceptionfonctionnelle et esthtique, ces deux composantes tantindissociables si lon veut respecter les tissus cutans etlymphatiques avoisinants.

Il ny a donc pas de phlbologie esthtique en opposition unephlbologie inesthtique. Il ne devrait exister quune phlbologierespectueuse du patient, proccupe de lui offrir un rsultat lgantet durable, tenant compte de tous les acquis physiopathologiques etthrapeutiques des dernires annes.

Albert-Adrien Ramelet : Spcialiste FMH en dermatologie et en angiologie, 2, place Benjamin-Constant,1003 Lausanne, Suisse.

De mme, il nest pas possible de vouloir sintresser seulement autraitement dun type de varices, sans chercher une vision globale dupatient, de ses problmes veineux et de leur prise en charge longterme.

Varices et insuffisance veineuse

Une varice se dfinit comme tant lassociation dune dilatation etdune longation dune veine superficielle dont le trajet devienttortueux. Les varices peuvent tre primaires (ou idiopathiques), ousecondaires (post-thrombotiques ou, plus rarement, conscutives une autre cause) [16]. Leur classification est prcise dans le tableau I.Toutes les veines superficielles peuvent devenir variqueuses, quelque soit leur calibre :

les saphnes et leurs branches : varices tronculaires et tronculairesaccessoires ;

les veines rticulaires des faces externes et postrieures desmembres infrieurs : varices rticulaires ;

le plexus veineux sous-papillaire : tlangiectasies ou varicositstlangiectasiques. Ces dernires sont isoles ou nourries par le refluxdune veinule ou dune veine variqueuse, pas toujours visible, carelle peut tre perpendiculaire au plan cutan ;

les veines prinales, vulvaires...

Tableau I. Classification des varices.

CouleurDiamtre

(mm)Profondeur

(mm)

Tlangiectasies rouges carlate 0,1 - 0,4 0,4Tlangiectasies bleues Bleue 0,4 - 1,0 0,6Veinectasies violaces Violace 0,6 - 2 0,6Varices rticulaires Bleue 0,6 - 4 0,7Varices tronculaires ettronculaires accessoires

Bleue 3 - >

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50-470-B-1050-470-B-10

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Ramelet AA. Varices tronculaires et rticulaires. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Cosmtologie et Dermatologieesthtique, 50-470-B-10, 2000, 6 p.

Les varices peuvent tre conscutives une altration dgnrativede la paroi veineuse, qui stend progressivement de proche enproche (maladie paritale), ou un reflux depuis la crosse dunesaphne (maladie ostiale) ou une perforante [16]. Le reflux veineux etla stase entranent progressivement une hyperpression veineuse etdes troubles trophiques, signes de linsuffisance veineuse chronique.Celle-ci peut tre superficielle, profonde ou mixte [16].

Bilan

Lexamen clinique ne suffit pas fournir une valuation correcte desrseaux veineux superficiel et profond des membres infrieurs. Lestechniques doppler et chodoppler ont rvolutionn notre approchede la maladie veineuse. Un bilan avec un doppler de poche permetdj un bon dbrouillage dans la majorit des cas [16].Le bilan veineux est dfini dans le fascicule 50-470-A-10 delEncyclopdie Mdico-Chirurgicale. Le duplex couleur est devenuincontournable lors dun bilan propratoire des saphnes ou pourlvaluation de cas plus complexes.

Traitement

Un traitement de varices ne doit jamais tre entrepris avant un bilanveineux mticuleux, visant reprer les points de fuite et lesreflux, ainsi que ltat des rseaux veineux superficiel et profond.Certains principes de base doivent tre imprieusement respects silon souhaite obtenir des rsultats esthtiques et durables :

tout traitement phlbologique doit sintgrer dans un ensemble,diagnostic, thrapeutique et prventif ;

les points de fuite et la portion proximale des trajets variqueuxdoivent tre traits en priorit ;

une insuffisance ostiale (grande ou petite saphne) doit toujourstre corrige avant de sattaquer au traitement de varicestronculaires, lexception des situations suivantes :

insuffisance isole de la crosse de la grande saphne, sansatteinte de son trajet crural, avec insuffisance dune saphneaccessoire antrieure de cuisse (charpe). Le reflux ostialcorrespond presque toujours un effet siphon qui disparatlorsque le reflux de la saphne accessoire est supprim. Lacrossectomie peut ainsi tre vite ;

trs faible calibre dune saphne crurale, incomptente audoppler, mais dont le diamtre chographique est minime(2-3 mm) ;

varice tronculaire accessoire relativement isole, avec un refluxmodr dune saphne peu dilate en chographie, dont letraitement serait disproportionn ou non souhaitable (besoinpotentiel de greffon saphnien en prsence dun risque artriellev, lors de tabagisme par exemple) [15]. Le risque, lors dutraitement isol de la branche variqueuse, est le dveloppementde notlangiectasies (matting).Ces situations restent des exceptions valuer par un phlbologuecomptent et ne doivent pas servir dexcuse la ngligence dunreflux saphnien.

Le choix dun traitement chirurgical (phlbectomie) ou par sclrosedpend des coles et de la dextrit du praticien. Nous discuteronsci-aprs les indications de chacune de ces mthodes aprs les avoirdcrites.

TRAITEMENT CONSERVATEUR ET PRVENTION

Tout patient souffrant dinsuffisance veineuse doit adopter uncertain nombre de mesures dhygine de vie, efficaces tant commeprvention que comme traitement des symptmes ressentis :pratique rgulire de sports favorables, gymnastique antistase,recherche dun meilleur drainage veineux au travail et au repos,ablutions froides... [16].

Les mdicaments phlbotropes (gamma-benzopyrones, telles que ladiosmine et les rutosides, extraits vgtaux, dobsilate de calcium...)sont indiqus lors de certains symptmes, tels que les diffrentstypes ddme li linsuffisance veineuse, les lourdeurs de jambe...Prescrits lors dune bonne indication, ils soulagent efficacement lepatient et sintgrent lensemble de la prise en chargephlbologique [14, 16].

Limportance de la contention lastique est trop souvent sous-estime ; celle-ci est indispensable lors de nombreuses situationsrsumes dans le tableau II. La contention peut sexercer par bandeslastiques ou par bas varices, dcrits dans des ouvrages spcialiss[3, 16]. Le patient doit tre dment instruit de lintrt de la contention,de la manire de la poser, et des bienfaits quil peut en retirer. Il fautprvoir des consultations de contrle pour vrifier la pose et le portdes bas ou des bandes, et motiver le patient.

PHLBECTOMIE AMBULATOIRE

La phlbectomie selon Muller est une technique chirurgicale visant lextraction totale de trajets variqueux de tout types, localiss outendus, par des incisions cutanes minimales, laide dun crochet(fig 1), sans risques et sans cicatrices [16].

Cette intervention ambulatoire, lgante, simple et conomique, at mise au point par un dermatologue suisse, le Docteur RobertMuller, Neuchtel [10]. La technique nest pas trs difficile acqurirmais ncessite un apprentissage auprs dun praticien bien entran.La phlbectomie se pratique sans risque particulier, dans un cabinetmdical adapt la petite chirurgie dermatologique, par undermatologue, un angiologue ou un chirurgien.

Tableau II. Principales indications de la contention lastique.

Contention quotidienne long terme

Syndrome post-thrombotique et insuffisance veineuse profondeInsuffisance veineuse superficielle avance (avant traitement si celui-ci est possible)Grossesse, en particulier chez les patientes risque (ds le dbut de celle-ci et jusqueaprs laccouchement)

Contention quotidienne, limite dans le temps

Contention aprs veinage, phlbectomie ou sclroseContention aprs phlbite ou thrombose veineuse profonde

Contention occasionnelle

Insuffisance veineuse superficielle lgre, lors de symptmesPrvention de ldme du voyageurPrvention des symptmes de linsuffisance veineuse lors de stations prolonges enorthostatisme

1 Crochets phlbectomie. De gauche droite : crochets de Oesch, de Ramelet,de Tretbar, de Muller, de Varady. En bas, PIN- strippers .

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Aspects techniques

Le patient rase ou pile sa jambe avant lopration qui se droule leplus souvent au cabinet mdical, sans prmdication, dans desconditions dasepsie simple.Les trajets variqueux et les ventuelles perforantes insuffisantes sontsoigneusement reprs sur le patient, dabord en orthostatisme, puisen clinostatisme. Loprateur les marque au KMn04 ou au stylo-feutre pour rtroprojecteur.Aprs dsinfection, les trajets sont anesthsis avec de la lidocane-pinphrine tamponne ou dilue selon la technique de latumescence, beaucoup moins douloureuse, mieux tolre etentranant des suites beaucoup plus lgres [16, 18, 19]. Les risques lis une telle anesthsie, effectue selon les rgles de lart, sontpratiquement inexistants. Pratique immdiatement avantlintervention, la sclrose fine permet dattnuer ou deffacer lestlangiectasies proches des trajets oprs.Lintervention dbute par les incisions cutanes la pointe dubistouri ou laide dune aiguille, orientes verticalement (cuisse,jambe) ou selon les lignes de la peau (genou, cheville).La varice est dissque et saisie par son adventice par la pointeacre dun crochet phlbectomie [12], puis extraite laide dunepince Moskito (fig 2). Tout le trajet variqueux est extirp en faisantcoulisser la veine insuffisante dune incision lautre, sans ligatureni suture des incisions.Aprs nettoyage de la jambe avec de leau oxygne, un pansementstrile absorbant est appliqu le long des trajets oprs, puisrecouvert dune bande lastique. Le patient doit marcherimmdiatement et peut reprendre ses activits normalement. Lesdouleurs postopratoires sont exceptionnelles. Le pansement estchang 24 ou 48 heures, et la contention lastique porte le jourpendant 3 semaines. De brves douches sont autorises ds lequatrime jour.

Indications et contre-indications

Les principales indications de la phlbectomie sont donnes ci-dessous. Il ny a pas de limite dge cette technique.

Indications de la phlbectomie selon Muller

Varices tronculaires (sauf en cas dinsuffisance ostiale).

Varices tronculaires accessoires.

Varices rticulaires.

Varices prinales.

Varices des veines du dos du pied.

Perforantes.

Perles variqueuses .

Autres indications

Curetage de tlangiectasies (cf fascicule 5-0470-C-10).

Varices des bras (cf fascicule 5-0470-D-10).

Veines dilates des paupires, des membres, du tronc, etc (cffascicule 5-0470-D-10).

Contre-indications

Les contre-indications sont rares, voire relatives : coagulopathies,troubles immunitaires svres...

Complications

La phlbectomie est un acte chirurgical qui requiert une rflexion,une formation et une certaine dextrit. Les complications sontpresque toutes lies la maladresse de lintervenant, beaucoup plusrarement la technique [13].Les complications lies une mauvaise indication opratoire setraduisent par des nappes tlangiectasiques et pigmentesparticulirement inesthtiques. Elles sont dues la persistance dun point de fuite , tmoignant dune mconnaissance de laphlbologie et dun bilan insuffisant. Les hmorragiespostopratoires, les cicatrices disgracieuses, les troublespigmentaires, la persistance dun trajet variqueux, tmoignent leplus souvent de la maladresse de loprateur, soit au cours delintervention, soit lors de la pose du pansement.Les complications lies la mthode doivent tre mentionnes aupatient avant lintervention. On distingue des complicationscutanes, vasculaires, neurologiques et gnrales. En des mainsentranes, ces complications posent exceptionnellement problme.Elles sont numres dans le tableau III et discutes en dtail dansles rfrences bibliographiques [13, 16].

Rsultats

Les rsultats sont excellents et durables, pour autant que lindicationsoit correcte et la technique bien matrise (fig 3, 4).

AUTRES MTHODES CHIRURGICALES

La chirurgie des varices se pratique de plus en plusambulatoirement ou en hospitalisation de jour, combinant lacrossectomie, lveinage et les phlbectomies complmentaires.

2 Phlbectomie. La varice est harponne par son adventice avec la pointe du crochetbleu de Ramelet et extriorise. Une pince Moskito, tenue dans la main gauchede loprateur, est prte saisir la veine pour poursuivre son extraction.

Tableau III. Principales complications potentielles de la phlbecto-mie ambulatoire.

Complications cutanes

- Phlyctnes- Hyper- ou hypopigmentations- Infection locale- Cicatrices visibles

Complications vasculaires

- Hmorragies postopratoires et hmatomes- Phlbite superficielle- Notlangiectasies- Pseudokyste lymphatique et lymphorrhe

Complications neurologiques

- Lsions de nerfs sensitifs

- Drop foot- Syndrome du tarse- Neuromes

Complications gnrales

- Malaise exceptionnel

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Suivant leur formation et les traditions mdicales de leur rgion,certains dermatologues pratiquent cette approche chirurgicale,incontournable en prsence dun reflux significatif de la crossesaphnienne.La crossectomie est un geste minutieux, pratiquer dans unenvironnement hospitalier. La qualit des rsultats long termedpend de la prcision du geste. Celui-ci peut tre difficile, chezlobse par exemple, ou lors dune atteinte de la petite saphne. Lacrossectomie ne doit tre entreprise que par un mdecin bien form enchirurgie veineuse.

La crossotomie, interruption de la crosse saphne interne sansligature de ses affrentes, ou la ligature haute de la saphne interne,sont pratiques par certains phlbologues. Cette approcheincomplte ne nous parat dfendable que chez des patients trsgs.Des variantes chirurgicales sont rgulirement proposes, visant conomiser le trajet saphnien, telle que la cure conservatrice ethmodynamique de linsuffisance veineuse en ambulatoire (CHIVA).Ces mthodes, souvent ingnieuses, nont pas fait leurs preuves etle recul ne leur est pas favorable.

SCLROTHRAPIE

Le but de la sclrose est loblitration fibreuse de la veine et non sathrombose. Linjection intravariqueuse dun produit sclrosantdissipe le film de fibrinogne qui protge lintima et altrelendothlium veineux. La fibrine se dpose dans la paroi veineuseet autour de celle-ci, provoquant une importante ractioninflammatoire qui volue lentement vers la fibrose.

Technique

Nous rsumons ci-aprs un certain nombre de principes concernantla sclrose [4, 8, 16]. Cette technique ne peut sapprendre en lisant unmanuel, mais ncessite un apprentissage par compagnonnage auprs dunphlbologue expriment.

Le choix du sclrosant et la dose injecte dpend de la position dupatient (moindre si la veine est collabe, jambe surleve), de laconcentration du produit, du calibre, de la longueur et de lalocalisation du trajet variqueux, de limportance du reflux, de ladistance entre les points dinjection, de la tolrance et de la rponseau traitement.Le liquide sclrosant est inject en utilisant des seringuestransparentes de 2,5 5 mL, en plastique ( usage unique) ou enverre (plus douces linjection, indispensables pour prparer de lamousse de polidocanol), le calibre de laiguille variant en fonctiondu vaisseau que lon dsire sclroser et de la viscosit du produitutilis.La position du patient lors de linjection dpend du calibre duvaisseau et de la technique du praticien. Le phlbologue porte desgants usage unique et contrle la prsence de sang veineux et nonartriel la ponction des varices tronculaires et tronculairesaccessoires. La compression aprs sclrose est affaire dcole [3]. Lepatient va devoir imprativement marcher la demi-heure qui suitles injections pour prvenir les complications potentielles dethrombose.Linjection paraveineuse doit absolument tre vite tant donn lerisque de priphlbite et de ncrose cutane quelle peut entraner.Ces complications peuvent tre limites par linjection immdiatede srum physiologique et de hyaluronidase dans la zone meurtrie.Linjection intra-artrielle est encore plus dsastreuse, puisquellepeut entraner des ncroses tissulaires priphriques ncessitant uneamputation dans les cas les plus svres.

3 A. Varice tronculaire accessoire (depuis une perforante de Dodd, rcidive aprsveinage de la grande saphne).B. Rsultat 6 semaines aprs la phlbectomie de tout le trajet variqueux.

*A *B

4 A. Varices du dos du pied.B. Rsultat 6 semaines aprs la phlbectomie de larcade dorsale du pied.

*A *B

Classification des sclrosants et mode daction. Osmotiques : solution glucose ou saline hypertonique.La dshydratation et la destruction des tuniques de la paroiveineuse sont assez lentes, ce qui limite ces prparations autraitement de vaisseaux de petit calibre. Les prparationsosmotiques ne doivent pas tre dilues car elles perdent alors leurefficacit. Dtergents : lauromacrogol ou polidocanol, ttradcylsulfatede sodium, morrhuate de sodium, olate dthanolamine.La dissolution de la membrane cellulaire endothliale, suivie delaltration de la mdia et de ladventice sont rapides etproportionnelles la concentration du sclrosant. Irritants chimiques : iode, glycrine chrome.Les cellules endothliales sont dnatures par un effet toxique.

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Diffrents artifices permettent damliorer la technique :

lair-bloc. Linjection du sclrosant est prcde de 0,3 0,5 mLdair, ce qui limite la dilution du sclrosant et freine sa diffusiondans la veine ;

lchosclrothrapie. La ponction de la varice est effectue souscontrle chographique, ce qui limite le risque dinjection intra-artrielle dans les zones risque , tout en permettant une sclroseefficace de perforantes, de la petite saphne ou de rcidive dunesaphne accessoire crurale aprs veinage ;

la mousse de polidocanol. Raffinement trs prometteur : lemboutde la seringue en verre de 3 cm3 est ferm hermtiquement aprsaspiration de 0,25-0,5 cm3 de polidocanol. La traction lente etrgulire du piston gnre une dpression ; un appel dair entre lajupe et le piston de la seringue entrane la formation dune moussede sclrosant. Linjection de cette mousse prsente plusieursavantages intressants : moindre dilution dans le sang, capacitsclrosante accrue, oblitration de toute la section veineuse,persistance du contact sclrosant-intima, contrle chographiqueais, tant donn lchognicit particulire de la mousse, scuritdinjection si lon respecte les consignes des promoteurs de latechnique [7, 9].

Indications et contre-indications

Les indications de la sclrothrapie varient selon les coles. Lesindication suivantes font lobjet dun certain consensus [1] :

varices de petit calibre : rticulaires et tlangiectasiques ;

varices non saphniennes de gros calibre : varices tronculairesaccessoires, rsiduelles, perforantes ;

varices de la petite saphne ;

varices du sujet g ;

patient anticoagul.

Les contre-indications sont : absolues : allergie lagent sclrosant, maladie de systme,thrombose rcente, infection locale ou gnrale, patient alit,ischmie critique des membres infrieurs ;

relatives : diathse allergique, allergie au latex, grossesse (enparticulier le premier trimestre) et allaitement, hypercoagulabilit(dficience en protine S, C, etc), thromboses veineuses profondesrcidivantes, antcdent dembolie pulmonaire, microangiopathiediabtique, hypertension artrielle non compense.

Complications

Mme si elles paraissent peu frquentes (la majorit dentre elles nesont pas publies et souvent mme pas observes par le mdecinqui les a causes), les complications potentielles de la sclrothrapiesont multiples et peuvent tre dramatiques (tableau IV) [8, 11, 17].

Rsultats

Les rcidives aprs sclrothrapie ne sont pas rares, ce qui limitelintrt de cette mthode, dont les indications principales sont nos yeux les varices rticulaires et tlangiectasies. Comme pour laphlbectomie, lexprience et la dextrit du praticien sontdterminantes.

AUTRES MTHODES

De nouvelles techniques sont ltude, comme la destructionendoscopique de la paroi veineuse ou la correction de sa dilatation(VNUS procedures).

CHOIX DU TRAITEMENT

Cest largement une question dcole. Le meilleur traitement est celuique le praticien matrise le mieux. Certains prfrent recourir le pluspossible la phlbectomie, craignant les effets secondaires de lasclrose (pigmentations, rcidives, difficult des traitements aprssclrose antrieure), dautres manient bien la sclrothrapie etlargissent ses indications.

La suppression chirurgicale dun rseau veineux insuffisant est paressence dfinitive. Les veines dun calibre important ou sujettes un important reflux doivent tre traites prioritairement par lesmthodes chirurgicales ; celles-ci sont devenues parfaitementesthtiques si lon respecte les principes noncs par Muller [10, 16]. Laphlbectomie est une mthode incomparable lors du traitement devarices tronculaires, tronculaires accessoires, ainsi que dans certaineslocalisations critiques telles que les varices du dos du pied ou dela rgion prtibiale. Ses rsultats sont galement spectaculaires lorsde varices rticulaires des faces postrieures et externes desmembres infrieurs.

La sclrose offre lavantage dune moindre agressivit, sesindications prfrentielles tant les varices rticulaires ettlangiectasiques. Lchosclrose permet de traiter avec succs desvarices tronculaires accessoires situes assez profondment danslhypoderme (face interne de la cuisse chez lobse par exemple).Tout comme la mousse de polidocanol, lchosclrose offre unenouvelle jeunesse la sclrose.

Une comparaison des indications de la sclrose et de la phlbectomiefigure dans le tableau V.

Conclusion

Tant la sclrose que la phlbectomie permettent de traiter les varicestronculaires et rticulaires des membres infrieurs et dobtenir desrsultats trs satisfaisants sur le plan esthtique, pour autant quelindication du traitement ait t correctement pose et que la techniquesoit bien matrise. Nanmoins, un petit pourcentage de maladesnobtiendra pas un rsultat parfait, malgr la dextrit du praticien.Une information objective du patient avant le dbut du traitement estdonc essentielle, plus forte raison lorsque la motivation est esthtique.

Tableau V et Rfrences

Tableau IV. Complications potentielles de la sclrothrapie.

Complications allergiques

- Choc anaphylactique- Urticaire

Complications thromboemboliques

- Injection intra-artrielle accidentelle- Injection paraveineuse (abcs aseptique, ncrose cutane)- Caillot intravariqueux, thrombophlbite superficielle- Thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire

Complications cutanes

- Pigmentations- Ractions urticariennes et vasculite- Ncroses

- Tlangiectasies secondaires (matting)

Autres complications

- dme du pied- Troubles sensitifs- Amaurose transitoire- Troubles gnraux (malaise, nause, fivre, hmaturie)

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Tableau V. Indications de la sclrothrapie et de la phlbectomie.

Localisation Sclrothrapie Phlbectomie

Aine ++ +++Varices prinales

CuisseGrande saphne (sans atteinte ostiale) + +++

chosclrose +++Saphne accessoire + +++Perforante de Dodd ++ +++Varices rticulaires ++ +++

GenouVarices prpatellaires + +++Petite saphne + +

chosclrose ++Perforante du creux poplit + ++Perforante de la face externe du genou ++ +++Varices poplites ++ ++

JambeGrande et petite saphnes jambires ++ +++Saphnes accessoires ++ +++Perforantes (Boyd, Cockett) + ++

PiedPerforantes - +++Rseau veineux du dos du pied - +++

Autres situationsVarices nourricires de tlangiectasies +++ +++Tlangiectasies violettes ++ +Fines tlangiectasies rouges +++ -Rcidives aprs chirurgie ++ +++

Autres dilatations veineusesPaupires, membres suprieurs, abdomen (+) +++

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