VERITE DANS LA SCIENCE, MORALITE DANS L’ART … · Maroc :SMAR - internet : ... 30 septembre 2003 à la cité des sciences de Tunis sous l’égide et à l’initiative des Ministères

S o m m a i r e - n ° 4 3 - V o l XO c t o b r e 2 0 0 3

E D I T O R I A L

L’IMPÉRATIVE ET NÉCESSAIRE RÉFORME DES ÉTUDES MÉDICALES 254M. S. Ben AMMAR

A R T I C L E S

PRISE EN CHARGE DES PLAIES THORACIQUES PAR ARME BLANCHE 255 AU SERVICE D’ACCUEIL DES URGENCES DE CASABLANCAK. Yaqini*, A. Guartite*, M. Mouhaoui*, K. Khaleq*, M. Zenjouri*, A. Tazi**, O.N. Zerouali**, C. Elkettani*, H. Louardi*EVALUATION DE L’ACTIVITE DU SERVICE D’OXYOLOGIE DU CENTRE 258HOSPITALIER DE LIBREVILLE TROIS ANS APRES SA CREATIONP.E. Mouloungui Sougou1 , O. Abdou Raouf2 , R. Tchoua1

MENINGITE A MENINGOCOQUE DE L’ADULTE A PROPOS DE 117 CAS 262M. Malmoussi1, K. Zerouali 2, L. Aajly 1, K. Marhoum1, N. El Mdaghri1, M. Benbachir 2, H. Himmich1

PROBLEMES POSES PAR LA PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES DU 266RACHIS EN REANIMATION CHIRURGICALE : A PROPOS DE 34 CAS AR. Aguèmon*, MS. Chaïbou *, D. Atchadé *, PC. Hounkpè *EVALUATION DE L’EXTENSION DU BLOC ILIOFASCIAL CHEZ L’ADULTE 270M. Marmech , M. Ben Mena , M. Houissa , M. Othmani , S. Ghédira , A. Daoud CHIRURGIE CARDIAQUE CHEZ L’HÉMODIALYSÉ CHRONIQUE 273 S. Moughil, M. Laaroussi, L. Marmade, M. El kouach, A. Bensouda, Mh. Benomar, M. Benomar.ANESTHÉSIE POUR COELIOCHIRURGIE OU THORACOSCOPIE PÉDIATRIQUE 275M.M. Mikou, A. Benyacob, S. El Kettani, I. AlaouiEVALUATION DE L’EFFET ANTALGIQUE DU SACCHAROSE 279N. Salem-Ben Letaifa*, F. Hassen*, N. Mahdhaoui*, A. Ben Abdelaziz** , H. Sboui*, N. Snoussi*L'ANESTHESIE AMBULATOIRE EN OPHTALMOLOGIE 282O. Beltaief *, R. Kamoun *, L. Kriaa *, M. Marmech **, Z. Haddad **, M. Zarrouk **, A. Daoud **, A. Meddeb-Ouertani *.OEDEME AIGU DU POUMON ET PREECLAMPSIE 286M. Miguil 1, S. Salmi 1, R. Alehiane 2, M. Noun 2.

C A S C L I N I Q U E

ANESTHESIE GENERALE ET MASTOCYTOSE SYSTEMIQUE 289K. Ben Jazia, Z. Zerelli, D. Ben Letaifa, MS. Saidani, A. Hafsa, K. Moncer, A. Slama. SYNDROME DE MARFAN REVELE PAR UN ACCIDENT VASCULAIRE 291CEREBRAL HEMORRAGIQUEK. Yaqini, C. El Kettani, K. Khaleq, S Idrissi, M. Mouhaoui,K. Mjahed, B. Idali, L. BarrouHEPATITE CHOLESTATIQUE ET SYNDROME DE LYELL SECONDAIRES 293A L’ASSOCIATION ENALAPRIL - AMLODIPINE. M. Marmech1, M. El Kamel 1, M. Othmani1, S. Ghédira1, R. Daghfous2, S. Srairi2, T. Najjar3, M. Houissa1, A. Daoud1.PNEUMOTHORAX BILATÉRAL COMPLIQUANT L’INHALATION 295 D’UNE CACAHOUÈTES.E. Nejmi1, B.Lahyat, B. Hmamouchi1, F. Benani1, A. Abid2, A. Chlilek1

M I S E S A U P O I N T

LE DEFIBRILLATEUR AUTOMATIQUE IMPLANTABLE 297S. Kraiem, W. Mokni, S. Longo, H. Daghfous, M. L. Slimane.MODIFICATIONS ELECTROCARDIOGRAPHIQUES DES DYSKALIEMIES 300S. L. Bennani, I. Lahlou, M. Loubaris, N. Haddour, R. Bouhouch, M. Cherti, M. Arharbi.LA SEDATION EN REANIMATION 303N. Ouedraogo1, J. Calderon2, K. Tomta3, A. Niakara1, G. Janvier2

F L A S H S U R

NEFOPAM 309Th. Chabbouh - Z. Triki

P R O T O C O L E

L’ANESTHÉSISTE -RÉANIMATEUR ET LA JUSTICE (SFAR JUIN 2002) 312

R É S U M É S J U I N 2 0 0 3 250

J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 253staar.org.tn

V E R I T E D A N S L A S C I E N C E , M O R A L I T E D A N S L ’ A R T

C o m i t é d er é d a c t i o n

Rédacteur en chefM.S. Ben Ammar

MembresI. Aïssa M. DaghfousA. Azzouzi A. DehdouhA. Balma M. FerjaniL. Barrou B. GrieneDh. Beltaïfa K. KolsiM.R. Boubezari H. MaghrebiA. Chérif M. Marmech

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Le Journal Maghrebin d’Anesthésie-

Réanimation et de Médecine d’Urgence

ISSN n° 0330-6690

Dépot légal n° 2744 du 07 Septembre 1995

Fondée en novembre 1993 à Tunis.

Directeur de

la publication

Abdelmajid Daoud

J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 2

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Heureuse initiative, et salutaire faudrait-il même dire ! Que cette journée de réflexion sur les études médicales en Tunisie, organisée conjoin-tement le 30 septembre 2003 à la cité des sciences de Tunis sous l’égide et à l’initiative des Ministères de la santé publique et de l'enseigne-ment supérieur et de la recherche scientifique et technologique. Le cadre de cette réunion a été d'emblée défini par le Ministre de la santé."Nous devons nous préparer à la réforme de l'assurance maladie qui entrainera de grands changements dans nos pratiques."En présence des plus hauts responsables et cadres des deux ministères, des doyens et des enseignants des quatre facultés de médecine de larépublique, les débats ont été centrés sur un constat établi par une commission de travail :

1- Absence de coordination pédagogique entre les facultés de médecine ;2- Insuffisance de l'enseignement de la sémiologie ;3- Révision de l'enseignement intégré ;4- Déficience dans l'encadrement clinique ;5- Réforme de l'externat et de l'internat ;6- Révision des modalités d'examen (QCM) ;7- Révision des modalités de formation de base, trop spécialisée actuellement.

Une formation de médecins généralistes de qualité doit être l'objectif principal sinon unique des facultés de médecine. C'est en substance lepoint essentiel de la démarche. Actuellement, nos enseignants et nos CHU prodiguent un enseignement trop spécialisé, le contraire serait éton-nant puisqu'ils constituent le troisième niveau de soins. Il est de fait coupé de la réalité des dispensaires, des cabinets des généralistes ou mêmedes urgences. Pourquoi ne pas décloisonner le CHU et intégrer l'ensemble de notre système de santé, privé inclus dans notre réflexion ?Une collègue généraliste présente à la réunion a résumé la situation actuelle d'une façon pathétique. La sélection du généraliste se fait actuel-lement par l'échec ? A la suite de l'échec au résidanat et à la fin de l'internat, les jeunes collègues, errent comme des âmes en peine. Certainspassent mastère sur mastère en attendant un miracle. Ils sont face à leur incompétence. Ils ne sont pas totalement responsables de leur mal-heur. Nous ne leur avons pas offert la formation nécessaire pour pratiquer le métier de généraliste. D'une façon générale la réunion du 30 sep-tembre a été empreinte par un bon état d'esprit où l'expérience rimait encore avec la passion et où la lucidité n'excluait pas l'engagement. Lecourage n'a pas été absent et les enseignants se sont interrogés sur leurs responsabilités. Pourquoi une proportion non négligeable de nosmeilleurs bacheliers se retrouve-t-elle au terme de 5 ans d'études médicales et deux ans d'internat dans une situation aussi pénible ? Un gâchisintolérable pour tous et à tous points de vue. Or, les institutions étrangères ne manquent pas de louer régulièrement la formation de nos spé-cialistes qui est de très bonne qualité. La question de la coordination pédagogique entre les quatre facultés n'a pas suscité de divergences majeures mais les représentants des quatrefacultés ont rappelé que la compétition est une source d'enrichissement et que chaque institution se devait de développer ses points forts.L'enseignement de la sémiologie souffre de défaillances. Les enseignants relèvent quotidiennement les difficultés qu'éprouvent les étudiants àdécrire les signes d'une maladie. Les difficultés de maîtriser la langue française sont indiscutables chez nos étudiants. La bonne pratique de lamédecine ne peut se concevoir que si le médecin a une dimension humaniste. Elle peut primer sur le savoir parfois et les failles relevées pourla sémiologie ne sont que la traduction de l'omission de cette dimension. L'éthique, la philosophie, la sociologie, l'épidémologie, la psycholo-gie, l'étymologie et bien d'autres savoirs sont totalement délaissés par notre enseignement. La réforme des études médicales, mise en place il y a 10 ans et notamment les modalités de stages ne font pas l'unanimité au sein du corpsenseignant et c'est un euphémisme. Seule une petite frange atteinte de "pédagogisme" refuse d'admettre la réalité. Les intentions en la matiè-re étaient nobles mais ils n'ont pas su s'adapter aux réalités locales. Clairement et jusqu'à une date récente l'externat a été totalement délaissépar les étudiants. Il est totalement bradé au profit des cours théoriques. Les étudiants ne font que le strict minimum pour avoir un stage vali-dé. La notion de compagnonnage à la base de tant de vocations a été laminée par la réforme! Et c'est compréhensible, puisque toutes les deuxou trois semaines une nouvelle promotion de 10 à 15 étudiants débarque dans les services où ils ne font que passer. Certains terrains de stages,trop spécialisés ou non formateurs brouillent un peu plus la situation, ils sont choisis en premier. Les étudiants sont démotivés, ils ne vont plusni aux stages ni aux cours ; un corps enseignant, de guerre lasse ne voit plus l'intérêt de faire respecter le règlement, voilà ce qui risque d'ar-river si on ne révise pas nos choix rapidement. Plusieurs solutions ont été proposées, les programmes ne sont-ils pas trop surchargés, ne fau-drait-il pas les alléger ? Que faire de ces tonnes de polycopiés, pour le moins d'un niveau inégal ? Ne faudrait-il pas avoir le courage de revoirtoute notre politique des documents pédagogiques ? Pourquoi ne adopter dans certains cas, des références internationales de qualité reconnue ?.Pourquoi ne pas instaurer un système de validation des stages par les étudiants ? C'est ce que font les canadiens. Enfin est-il irréaliste de proposer une prolongation des études médicales de un an, où seraient les difficultés ?Autant de questions que de propositions qui ont été abordées par les présents. En ce qui concerne l'internat le constat n'est pas plus réjouis-sant, ce qui vaut pour les externes l'est encore plus pour les internes en ce qui concerne les capacités formatrices des services. On combledurant l'internat tant bien que mal les lacunes accumulées durant l'externat et les stages obligatoires ne font que compliquer la situation. Maislà où le bât blesse, c'est la possibilité offerte aux internes en deuxième année de passer le concours de résidanat. A partir du troisième stageles internes délaissent les stages. Ceux qui réussissent le concours s'en tirent à bon compte, mais les autres, ils auront tout perdu. Il s'agit desfameux généralistes sélectionnés par l’échec. Le consensus s'est fait sur la nécessité de n'autoriser les internes à passer le concours de résida-nat qu'au terme de 5 stages d'internat validés. Une autre solution évoquée serait d'offrir la possibilité d'effectuer une année d'internat supplé-mentaire en médecine générale à ceux qui s'engageraient à ne plus repasser le concours de résidanat ! A l'extrême ne faudrait-il pas faire de lamédecine générale une spécialité ? Autre unanimité, c'est celle de revoir les modalités d'évaluation et notamment les QCM qui lorsqu'on enabuse abrutissent les étudiants et annihilent toute forme de réflexion. La rédaction est essentielle dans la formation d'un médecin. Il était évident pour tous que la démarche ne pouvait se contenter de remettre en cause telle ou telle matière ou façon d'enseigner mais biende poser la problématique de toute la pratique de la médecine en Tunisie avec ses implications socio-économiques. La réforme de l'assurance maladie ne concernera pas uniquement les soins mais aussi nos CHU, et donc la recherche et l'enseignement. A par-tir de cette constatation il y a lieu de nous poser en tant qu’universitaires les questions suivantes : Sommes nous prêts à affronter la concur-rence des institutions privées qui n'assurent que les soins chez les assurées sociaux soit la plus partie rentable ? Nos CHU seront-ils matériellement et humainement armés pour former un nombre toujours plus croissant de cadres de la santé qui ne sont pas seule-ment des médecins ? Ne faut-il pas une fois pour toute prendre une décision courageuse et considérer nos CHU comme des universités avant tout ? Autant de chantiers qu'il faudra entamer en urgence mais aussi en toute sérénité.

Mohamed Salah Ben AMMAR [email protected]

EDITORIAL L’impérative et nécessaire réforme des études médicales


PRISE EN CHARGE DES PLAIES THORACIQUES PAR ARME BLANCHE AU SERVICE D’ACCUEIL DES URGENCES DE CASABLANCA

TAKING IN CHARGE OF ABDOMINAL STAB WOUNDS IN THE EMERGENCY DEPART-MENT OF IBN ROCHD UNIVERSITY HOSPITAL OF CASABLANCA

K. Yaqini*, A. Guartite*, M. Mouhaoui*, K. Khaleq*, M. Zenjouri*, A. Tazi**, O.N. Zerouali**, C. Elkettani*,H. Louardi**Service d’Accueil des Urgences, **Service des Urgences Chirurgicales CHU Ibn Rochd Casablanca - Maroc

Résumé :Les plaies thoraciques par arme blanche sont fréquentes dans notre contexte du fait de l'importance de la violenceurbaine dans notre métropole. Elles justifient une attention toute particulière en raison d’une morbidité et d’une mor-talité importantes. Une étude prospective ouverte réalisée au service d accueil des urgences de CHU ibnou rochd deCasablanca de janvier 1999 au octobre 2001 analyse les caractéristiques, la prise en charge initiale et le devenir de185 victimes de plaies thoraciques. Les plaies pénétrantes du thorax résultent dans la totalité des cas d’une agression (100%) et intéressent l’adultejeune (l’âge moyen = 26,9 ± 8.9 ans), de sexe masculin (95,1%). L'évolution était marquée par la survenue de com-plications type récidive de l’épanchement dans 4.3% des cas, infection pleuro pulmonaire dans 7% des cas. Le tauxde mortalité était de 4.9%. Les deux facteurs prédictifs de mortalité après une analyse multivariée sont la transfu-sion sanguine (p<0.0001) et le recours à l’hémostase chirurgicale(p<0.0001).Les plaies du thorax sont responsables d’une morbidité et d’une mortalité élevée avant même l’hospitalisation. Ellesnécessitent une médicalisation précoce permettant une réanimation hémodynamique et respiratoire incisive.Mots clés : Plaie thoracique- Chirurgie - Réanimation


Summary :Chest stab wounds are frequent in our context due to the urban violence in our metropolitan city. Special attentionmust be given to then because of the high morbidity and mortality. The prospective open study realised in the emer-gency department of ibn rochd university hospital of casablanca from January 1999 to October 2001 analysed thecaracteristic, taking in charge and outcome of the 185 chest wounds injury. The penetrating chest wounds are the result of an agression (all of them : 100%) and concerned the adult youngpeople (mean age : 26,9 ± 8,9 years), mostly males (95,1%). The mortality rate was 4,9%. The two predictive fac-tors of mortality after a univaried analysis are blood transfusion (p < 0,0001) and the use of surgical hemostasis (p< 0,001). The chest wounds are frequent and are responsible of high morbidity and mortality aven before admittanceto hospital. Consequently, they require a precocious medicalisation allowing a hemodynamic and incisive respiratoryintense care.Key words : Chest wounds - Surgery - Reanimation


Les variables qualitatives étaient comparées à l’aide dutest de chi-2 (c2) et étudiées dans le temps par l’analysede la variance corrigée par le test de Kruskall Wallis. Letest exact de Fischer a été utilisé lorsque les effectifsétaient faibles. Les variables quantitatives étaient com-parées par le test « t » de Student. Une erreur de premiè-re espèce p < 0,05 était considérée comme significative.L’analyse multivariée était réalisée grâce au modèle derégression logistique multiple pas à pas ascendante typeWALD. Les résultats sont exprimés en moyenne plus oumoins déviation standard et en pourcentage. Les statis-tiques étaient réalisées grâce au logiciel SPSS 10.0 pourWindows.

RESULTATS Nous avons constaté que la population étudiée est prin-cipalement masculine dans 175 cas (95.1%) et jeune (âgemoyen de 26 ± 8 ans). Les plaies pénétrantes thoraciquessont consécutives a une agression dans la totalité des cas.Les habitudes toxiques étaient notées dans 35,6% descas. Le délai moyen de prise en charge entre l’accident etl’admission a la salle de déchocage est de 2,6 ± 1,8 h.Presque tous les malades ont été amenés par les sapeurs

Tirés à part : Dr. K. YAQINI, 59 Antaria 3, rue Juroflé, Cité Mohammedi, CP 20250

Casablanca, MAROC. - Email : [email protected]

INTRODUCTION Les plaies thoraciques par arme blanche sont en fréquen-ce croissante, du fait de l’importance de la violence urbai-ne dans notre métropole. Leur diversité et potentielle gra-vité justifient une stratégie de prise en charge multidisci-plinaire faisant collaborer réanimateur et chirurgien. Dece fait une meilleure connaissance des circonstances desurvenue, des types de lésions et particulièrement les fac-teurs influençant la mortalité, permettrait d’améliorer laprise en charge de ces patients. Le but de cette étude estd’analyser les aspects épidémiologiques, cliniques, lesmodalités thérapeutiques, le profil évolutif et de ressortircertains facteurs influençant le pronostic.

MALADES ET METHODES A travers une étude prospective étalée sur 34 mois, 185cas de plaies thoraciques par arme blanche ont été prisesen charge par la service de réanimation des urgences dechu Ibn Rochd de Casablanca. Le recueil des donnéescomprenait l’âge, le sexe, les circonstances de survenue,les intoxications associées, le délai de prise en charge, leslésions constatées , les modalités thérapeutiques ainsi quel’évolution.

quarts des cas. La thoracotomie d’hémostase était indi-quée chez 22 patients soit 11,9% (tableau IV).

L’évolution était marqué par la survenue d’une récidivede l’épanchement pleural dans 8 cas et un pyothorax dans13 cas (tableau V). La mortalité était de 4.86%. Parmi lespatients hospitalisés 25% l’ont été en service de réanima-tion chirurgicale et 75% en service de chirurgie.

Après analyse univariée, les principaux facteurs prédic-tifs de mortalité sont l’existence d’une plaie cardiaque,d’un état de choc hémorragique, la nécessité d’une intu-bation ventilation assistée, le recours a la transfusionsanguine et la thoracotomie d’hémostase (tableau VI).

Tous les paramètres prédictifs de mortalité ont été sélec-tionnés, nous avons utilisé l’interaction entre ces diffé-rents paramètres pour conduire une analyse multivariée.Sur tous les facteurs retenus par l’analyse univariée, deuxétaient retrouvés significatifs dans le modèle de régres-sion logistique : la transfusion sanguine (P<0.0001) et lerecours À l’hémostase chirurgicale (P<0.0001).

DISCUSSIONAlors que les accidents de la circulation représentent laprincipale cause de traumatismes thoraciques fermés, lesplaies pénétrantes thoraciques (PPT) sont essentiellementla conséquence d’une agression ou d’un acte suicidaire,elles sont grevés d’une mortalité importante, en grandepartie avant même l’hospitalisation (1, 2). Les PPT se définissent comme des lésions du contenuviscéral du thorax . Elles connaissent actuellement unerecrudescence sensible voire importante en pratique civile,

pompiers. Seulement 10% des malades ont été amenéspar un autre moyen (véhicule particulier, taxi).L’évaluation clinique avait montré une détresse respira-toire dans 132 cas (71.4%), une détresse circulatoire dans32 cas (17.3%), dont 6 patients en arrêt cardiorespiratoire,Le reste des signes cliniques est représenté dans letableau I.

La plupart des plaies siégeaient à gauche sur la ligne axil-laire antérieure dans 145 cas (78,4%), la plaie était uniquedans 91,9%, et soufflants dans 10.8% cas (tableau II).

La radiographie du thorax était systématique chez tousles patients. L’échographie thoracique était réalisée dans9.7% des cas. La tomodensitométrie thoracique n’étaitréalisée que dans 5 cas où une atteinte médiastinale a étésuspectée. L’échographie abdominale était réalisée dans65 cas vu le siège bas de la plaie thoracique. Les lésionsconstatées étaient dominées par les épanchements pleu-raux dans 174 cas (tableau III), les plaies cardio-vascu-

laires existaient dans 18 cas avec 13 hémopéricardes et 2plaies vasculaires . une lésion abdominale associée a éténotée dans 16 cas avec 8 cas d’hémopéritoine, 2 plaieshépatiques et 6 cas d’hernies diaphragmatiques.La prise en charge thérapeutique était basée essentielle-ment sur une réanimation première. Vingt deux patientsont bénéficié d’une intubation ventilation assistée, 38patients avaient nécessité une transfusion sanguinehomologue. Le drainage thoracique était réalisé dans trois


PRISE EN CHARGE DES PLAIES THORACIQUES PAR ARME BLANCHE AU SERVICE D’ACCUEIL DES URGENCES DE CASABLANCA K. YAQINI

Tableau 1 : Les principaux signes cliniques

Paramètres Nombre %Douleur thoracique 175 94.6Détresse respiratoire 132 71.4Détresse circulatoire 32 17.3Saignement 42 23.2Emphysème sous cutané 7 3.8Arrêt cardiorespiratoire 6 3.2

Tableau II : Les caractéristiques de la plaie thoraciques

Paramètres Nombre %Siège

Gauche 145 78.4Antérieure 84 45.4Ligne axillaire antérieure 39 21.1

NombreUne plaie 170 91.9Deux plaies 11 5.9Trois plaies 4 2.2

Plaie soufflante 20 10.8

Tableau III : Le bilan lésionnel

Lésions Nombre %Hémothorax 79 42.1Hémopneumothorax 57 38.8Pneumothorax 38 20.5Plaie cardio-vasculaire 18 9.7Lésion abdominale 16 8.6Contusion pulmonaire 3 1.6

Tableau IV : Prise en charge thérapeutique

Gestes Nombre %Oxygénothérapie 165 89.2Intubation ventilation assistée 22 11.9Remplissage vasculaire 148 80Transfusion sanguine 38 20.5Drainage thoracique 166 89.7Hémostase chirurgicale 22 10.9Autres

Sérovaccination antitétanique 174 94Antibioprophylaxie 173 93.5Analgésie 181 97.8

Tableau V : Evolution

Complications Nombre %Pyothorax 13 7Récidive de l’épanchement 8 43Décès 9 4.9

Tableau VI : Les facteurs prédictifs de mortalité après une analyse univariée

Paramètres Décédés % Survivants P(n=9) % (n=176)

Siège antérieur 66.7 44.3 NSPlaie soufflante 33.3 9.6 NSPlaie cardiaque 77.7 1.7 0.003Etat de choc 77.7 5.1 0.005Intubation ventilation assistée 100 7.4 0.00098Transfusion sanguine 100 16.5 <0.00001Hémostase chirurgicale 55.5 9.1 0.00008


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R E F E R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S

essentiellement attribuée au développement des agres-sions eu toute genre (armes blanches surtout). La popula-tion concernée est principalement constituée de sujetsmasculins de 20 à 40 ans mais les enfants sont égalementde plus en plus fréquemment victimes d’homicide (3).L’imprévisibilité de l’évolution nécessite une stratégiediagnostique et thérapeutique, bien coordonnées entreréanimateur et chirurgien avec l’aide incessante de l’ima-gerie notamment la tomodensitométrie thoracique (4) etune médicalisation des soins dés la phase préhospitalière.En premier lieu une réanimation respiratoire lourde s’im-pose d’autant plus qu’une détresse respiratoire est au pre-mier plan. Ainsi le drainage pleural est fréquemmentnécessaire ; il est même indispensable d’emblée en cas depneumothorax suffocant ou d’hémothorax compressifmal toléré . Les indications de l’intubation ventilationassistée doivent être larges particulièrement devantl’existence d’une détresse respiratoire mais égalementcirculatoire ou de lésions associées abdominales ou neu-rologiques (4). Bien entendu une réanimation hémodyna-mique intensive est fréquemment nécessaire particulière-ment devant un état de choc hypovolémique dont l’origi-ne est attribuée soit à un hémothorax important soit à unelésion extra-thoracique en particulier intra-abdominal.L’autotransfusion a un intérêt capital notamment en casd’hémothorax massif avec répercussion hémodynamiquemajeure (5). Les indications de l’hémostase chirurgicalerestent limitées a un drainage ramenant plus de 1500 mlde sang initialement ou 300 ml/heure et/ou instabilitéhémodynamique malgré le remplissage bien conduit(6,7). Les atteintes médiastinales sont notables dominéespar les plaies cardiaques surtout le ventricule droit aussibien dans notre série que dans les séries consultées (2, 3).elles nécessitent d’être opérées précocement dans uncentre spécialisé (8). Les plaies diaphragmatiques doi-

vent être toujours recherchées afin de les traiter a tempspour éviter l’aggravation de la fonction respiratoire déjàperturbée (9). Concernant la mortalité , Mandal et al onttrouvé un taux de 2.8% sur une série de 3000 PPT sur unepériode de 24 ans (10), une autre étude de 106 cas en1993, avec une mortalité de 7% (11), Etentillier en 1997avait montré une mortalité de 3% sur 48 cas (1). Dansnotre étude ce taux est de 4.9%.

CONCLUSIONLes plaies thoraciques par arme blanche sont grevéesd’une mortalité non négligeable, survenant en grande par-tie avant même l’hospitalisation. Seule une médicalisa-tion précoce des soins dés la phase préhospitaliére per-mettrait d’améliorer ce pronostic. Enfin, face auxtableaux d’extrême urgence, les compétences conjuguéesd’un anesthésiste–réanimateur vigile et d’un chirurgienlucide peuvent alors sauver la vie de ces blessés graves.

PRISE EN CHARGE DES PLAIES THORACIQUES PAR ARME BLANCHE AU SERVICE D’ACCUEIL DES URGENCES DE CASABLANCA K. YAQINI

Plaie du thorax

Tableau demort apparente

Thoracotomie desauvetage

hé mopericarde

Ponction pé ricardique

chirurgie

Hé mothorax <1500ml ou<300 ml/h

Surveillance ou vidéo-thoracoscopie

Hé mo et/oupneumothorax

Drainagethoracique

>1500 ml ou > 300ml/h

auto-transfusionthoracotomied’ hé mostase

Fig. 1 : Algorithme décisionnel pour la prise en charged’une plaie du thorax


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EVALUATION DE L’ACTIVITE DU SERVICE D’OXYOLOGIE DU CENTRE HOSPITALIERDE LIBREVILLE TROIS ANS APRES SA CREATION

EVALUATION OF THE ACTIVITY OF THE SERVICE OF OXYOLOGY OF THE HOSPITALOF LIBREVILLE THREE YEARS AFTER ITS CREATION

P.E. Mouloungui Sougou1 , O. Abdou Raouf2 , R. Tchoua1

1 Service de Réanimation C.H.L B.P. 20057 Libreville – Gabon2 Service de Chirurgie Orthopédique C.H.L B.P. 5769 Libreville – Gabon

Résumé :Objectif : Le nouveau service d’accueil des urgences du Centre Hospitalier de Libreville (C.H.L) dénommé serviced’Oxyologie a été créé en 1998. Le but de ce travail est de faire l’évaluation de l’activité de ce service depuis sa création.Méthodologie : Il s’agit d’une étude rétrospective s’étalant sur trois ans, d’avril 1998 à mars 2001. Le recueil desdonnées était basé sur trois sources :- l’analyse des registres des entrées et des sorties des malades ;- l’analyse des bilans d’activité trimestriels du service d’Oxyologie ;- l’analyse des bilans d’activité annuels établis par le bureau des entrées de l’hôpital.Pour connaître les activités du service et les moyens mobilisés pour les assurer, les paramètres suivants ont été prisen compte : les données socio-démographiques des patients, le mode d’entrée en oxyologie, le motif d’admission, lagravité des patients à l’arrivée, l’orientation, la durée du séjour en Oxyologie, et la mortalité dans le service. Lesvariables qualitatives sont exprimées en pourcentage et les variables quantitatives sont données avec leur moyenneplus ou moins l’écart type ou la médiane.Résultats : D’avril 1998 à mars 2001 le service d’Oxyologie a reçu 37.781 patients. La population admise est majo-ritairement jeune. Le sex-ratio est de 1,5 en faveur des hommes. On note un nombre élevé de patients ne nécessitantpas des soins d’urgence. Libreville et ses environs représentent le principal bassin d’attraction ; toutefois, 5% despatients sont évacués de l’intérieur du pays. Par ailleurs, la pathologie traumatique représente le premier motif d’ad-mission (28%) avec comme principale étiologie l’accident de la voie publique (71%). Le taux d’hospitalisation s’élè-ve à 51% et la durée moyenne de séjour est de 43 heures. La mortalité globale est de 6,5% et l’infection à V.I.H enest la première cause. Conclusion : De cette étude, il ressort que l’activité du service d’Oxyologie est dense avec un personnel médical etparamédical insuffisant. La rationalisation de l’utilisation de ce service passe non seulement par l’amélioration dessoins au premier échelon (PMI, centres de santé) mais aussi et surtout par l’amélioration des capacités techniquesde prise en charge et par la compétence des équipes soignantes.Mots-clés : Evaluation - Activité - Oxyologie - Qualité des soins

J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 258Summary :Objective: The new service of reception of the urgencies of the Hospital complex of Libreville (HCL), called serviceof Oxyology, was created in 1998. The goal of this work is to make the evaluation of the activities of this service sinceits creation. Methodology: It is about a retrospective study being spread out over three years, from April 1998 toMarch 2001. The collection of the data was based on three sources:• Analysis of the registers of the entries and the exits of the patients.• Analysis of the quarterly assessments of activity of the service of Oxyology.• Analysis of the annual balance sheets of activity established by the of fice of the entries of the hospital.To know the activities of the service and the means mobilized to ensure them, the following parameters were takeninto account: socio-demographic data of the patients, mode of entry in oxyology, the reason for admission, the gra-vity of the patients on arrival, orientation, duration of the stay in Oxyology, and mortality in the service. The quali-tative variables are expressed as a percentage and the quantitative variables are given with their average more orless the standard deviation or the median.Results: From April 1998 to March the 2001, the service of Oxyology received 37.781 patients. The allowed popula-tion is mainly young. The sex ratio is 1.5 in favour of men. One notes a high number of patients not requiring an emer-gency care. Libreville and its surroundings represent the principal basin of attraction ; however, 5% of the patientsare evacuated interior of the country. In addition, traumatic pathology represents the first reason for admission (28%),with as principal etiology the accident of the public highway (71%). The rate of hospitalisation amounts to 51% andthe average duration of stay is 43 hours. Total mortality is 6.5% and the infection with V.I.H is the first cause.Conclusion : From this study, it comes out that the activity of the service of Oxyology is dense with insufficient medi-cal and ancillary medical personnel. The rationalization of the use of this service passes not only by the improve-ment of the care at the first level (PMI?????, centers of health) but more especially by the improvement of the tech-nical abilities of assumption of responsibility and by the competence of medical teams.Key words: Evaluation - Activity - Oxyology - Quality of care


INTRODUCTIONLa Médecine d’urgence reste un sujet de discussion, voirede polémique entre ceux qui, s’appuyant sur une réalitésocio-économique défavorable et un sous-développementmédical persistant, pensent que tous les efforts doiventtendre vers la prévention au profit du plus grand nombre ;et ceux qui, confrontés à la réalité individuelle du patienten situation de détresse, doivent tout mettre en œuvrepour le traiter et le guérir. Cette médecine s’affirme

aujourd’hui comme une spécialité à part entière. Les fac-teurs ayant contribué à son individualisation sont liés aucontexte économique, social, et culturel des sociétésmodernes génératrices de nouveaux comportements enmatière de consommation médicale, à la reconnaissancede sa mission de service public et à sa capacité structu-rante pour les centres hospitaliers.Qu’elle soit médicale ou chirurgicale, en Afrique l’urgen-ce est souvent le mode d’admission à l’hôpital. Ces


EVALUATION DE L’ACTIVITE DU SERVICE D’OXYOLOGIE DU CENTRE HOSPITALIER DE LIBREVILLE TROIS ANS APRES SA CREATION P.E. MOULOUNGUI SOUGOU

urgences, vues à une phase tardive, sont d’autant plusgraves qu’elles surviennent chez des patients dénutris,carencés et anémiques. Dans ces conditions, outre la miseen œuvre des traitements étiologiques, le recours auxtechniques de réanimation est le plus souvent nécessaire[1]. Au Gabon et plus précisément au Centre Hospitalierde Libreville, des études antérieures réalisées sur la mor-talité en réanimation montrent qu’elle est très élevée pourles patients en provenance du service des urgences,posant ainsi un problème de prise en charge [2]. Les auto-rités compétentes ont alors pensé qu’il était nécessaire decréer un véritable service d’urgences pour améliorer laprise en charge initiale et prévenir les complications.C’est ainsi que le service d’Oxyologie a vu le jour.Le but de notre étude est de faire l’évaluation de l’activitéde ce service depuis sa création.

METHODOLOGIEIl s’agit d’une étude rétrospective réalisée dans le serviced’Oxyologie du Centre Hospitalier de Libreville d’avril1998 à mars 2001. Le recueil des données était basé surtrois sources :- l’analyse des registres des entrées et des sorties desmalades ;- l’analyse des bilans d’activité trimestriels du serviced’Oxyologie ;- l’analyse des bilans d’activité annuels établis par lebureau des entrées de l’hôpital.Pour connaître les activités du service et les moyensmobilisés pour les assurer, les paramètres suivants ont étépris en compte : les données socio-démographiques despatients, le mode d’entrée en oxyologie, le motif d’ad-mission, la gravité des patients à l’arrivée, l’orientation,la durée du séjour en oxyologie, et la mortalité dans leservice. Les variables qualitatives sont exprimées enpourcentage et les variables quantitatives sont donnéesavec leur moyenne plus ou moins l’écart type ou lamédiane.

RESULTATSA – Données socio-démographiques1- FréquenceAu cours des trois premières années de son fonctionne-ment, le service d’Oxyologie a enregistré 37.781 patients.La répartition par année est représentée par la figure 1.

2 – Age et sexeIl s’agit d’une population majoritairement jeune. Lespatients de moins de 15 ans représentent plus du quart deseffectifs. La tranche d’âge 25 – 34 ans a le pic le plusélevé correspondant à 30,70% (figure 2). La populationmasculine est la plus importante et représente 63,02% desadmissions. Le sex-ratio est de 1,7.

3 – Provenance des maladesLa majorité des patients résident à l’estuaire (Libreville etses environs). Cependant, il est à noter que 5% d’entreeux sont des évacués de l’intérieur du pays. La provincede l’Ogooué-Ivindo est la plus grande pourvoyeused’évacuations sanitaires sur Libreville. Elle vient en têteavec 41,4% suivie celle du Haut-Ogooué (14,6%) et duWoleu-Ntem (14,2%).B – Mode d’entrée en OxyologieIl existe deux modes d’admission :- Admission directe (44%), on distingue dans cette catégorie :

◆ les malades présentant une détresse vitale ;◆ les malades victimes d’un traumatisme ;◆ les malades évacués de l’intérieur du pays ou réfé-rés par une autre structure sanitaire de Libreville.

- Admission indirecte (56%), il s’agit des patientsréférés par le service porte afin d’être conditionnés avantleur transfert dans un service spécialisé.C – Motifs d’admission en OxyologieLa pathologie traumatique est le premier motif d’admis-sion des malades en Oxyologie. Elle représente près dutiers de nos patients (28%) avec comme principale étio-logie l’accident de la voie publique (71%). Viennentensuite les pathologies infectieuses (14,4%) et pleuro-pulmonaires (11,16%). Les urgences gynécologiquesviennent en dernière position car le C.H.L dispose d’unservice de gynécologie-obstétrique qui prend directementen charge les urgences relevant de cette pathologie (figure 3).

D – Gravité à l’arrivéeElle a été appréciée au moyen de la classification cliniquedes malades des urgences (CCMU).E – Orientation des patientsSur les 37.781 patients admis pendant la période d’étude,18.513 sont retournés à domicile avec un traitement enambulatoire et parfois un avis spécialisé. Sur un total de19.268 patients hospitalisés (51%), 7876 ont été transfé-ré dans des services spécialisés soit au sein du C.H.L, soitvers d’autres structures hospitalières (tableau II).

0

5000

10000

15000

20000

1e Année 2e Année 3e Année

Série1

Figure 1 : Répartition des admissions selon l’année

02000400060008000

100001200014000

0-14

ans

15-2

4ans

25-3

4ans

35-4

4ans

45-5

4ans

55-6

4ans

65-7

4ans

75an

s et p

lus

Série1

Figure 2 : Répartition des patients selon l’âge

Patho.TraumatiquePatho.InfectieusePatho. Pleuro-pulmonairePatho. Digestive

Patho. Cardio-vasculairePatho. Neuro-psychiquePatho.ChirurgicalePatho.HématologiquePatho.MétaboliquePatho.GynécologiqueAutres

28 %

6,1 %0,36%

2,4%4,1%

5,42%

8%

9,63%

14,4%

11,16%10,86%


Tableau II : Répartition des patients selon leur orientationService Nbre de cas %

Transfert dans un service au C.H.L- Traumatologie- Pédiatrie- Neurologie- Chirurgie viscérale et urologique- Cardiologie- Gastro-entérologie- Médecine interne- O.R.L / Ophtalmologie / Stomatologie- Réanimation- Gynécologie – Obstétrique

Transfert hors du C.H.LTotal 7876 100


F – Durée de séjour en OxyologiePlus du tiers des patients hospitalisés en oxyologie(37,1%) passent plus de 24 heures dans le service (figure4), alors que seuls 24,16% des patients présentent untableau clinique engageant le pronostic vital ou suscep-tible de s’aggraver dans le service comme l’indique letableau I.

La durée moyenne de séjour est de 43 heures.G – Mortalité en OxyologieSur un total de 19.268 patients hospitalisés durant lapériode d’étude, nous avons enregistré 1251 décès, soitun taux de mortalité de 6,5%. La pathologie infectieuse ale plus fort taux (29,4%) suivie de la pathologie cardio-vasculaire (18 ,7%). La pathologie traumatique quiconstitue la première cause d’admission en oxyologievient en troisième position avec 12,7% (figure 5).

Parmi les causes infectieuses, l’infection à VIH représen-te 61% des décès. Elle est la première cause de mortalitéau service d’oxyologie avec 18% de l’ensemble desdécès. La méningite (13%) et le neuro-paludisme (10%)viennent respectivement en second et troisième position.L’hypertension artérielle et ses complications cérébro-vasculaires, cardiaques et rénales constituent la premièrecause de mortalité cardio-vasculaire en oxyologie avec12% de l’ensemble des décès.La répartition de la mortalité en fonction de l’âge montreun taux très élevé de mortalité chez les enfants et lesadultes jeunes (figure 6).

DISCUSSIONS’il est un aspect éminemment exaltant et sensible de notremédecine moderne, c’est bien le domaine des urgences ; enraison de l’importance qu’elles prennent et du fait qu’ellespeuvent à tout moment intéresser chaque élément de lapopulation. Les services d’urgences en général reçoivent unafflux important de patients. Au service d’oxyologie duCentre Hospitalier de Libreville, le nombre d’admissions apresque triplé de la première à la troisième année de sonfonctionnement, passant de 7659 à 17884 soit en moyenne12594 patients par an. Ceci montre l’intérêt et l’engoue-ment constant que les populations de l’ensemble du paysaccordent à ce service. En France, une enquête sur le fonc-tionnement des services d’accueil et d’urgence de 260 hôpi-taux généraux avait révélé une moyenne proche de la notreà savoir 17500 patients par an et par service (3). Le serviced’oxyologie étant un service d’urgences polyvalentes, onnote une diversité de motifs d’admission, de sexe et d’âge.La population infantile représente plus du quart de nospatients. Ce chiffre est habituel dans les services d’urgencesen Afrique, lorsque ceux-ci recrutent la population généra-le (4). En ce qui concerne le sexe on note une nette prédo-minance masculine. La province de l’Ogooué-Ivindo est lagrande pourvoyeuse d’évacuations sanitaires vers la princi-pale structure sanitaire du pays à savoir le CentreHospitalier de Libreville. Ceci s’explique par le fait quecette région se singularise par l’absence d’infrastructures

699718851200102886051451442825625656879

88,8426,9417,1514,7012,307,357,356,113,653,650,8011,16

< 24h

Entre 24h et 72h

> 72h

5,65%

62,9%

31,45%

Figure 4 : Répartition des patients selon la durée de séjour en Oxyologie

Tableau I : Répartition des malades selon la gravité à l’arrivée en OxyologieClasse Etat clinique Nbre de cas %

I 4155 11

II 24.499 64,84

III 7620 20,16

IV 1251 3,32

V 256 0,68

Etat clinique stable. Pas de décision d’actescomplémentaires diagnostiques ou thérapeu-tique au service d’Oxyologie

Etat clinique stable. Décision d’actes com-plémentaires diagnostiques ou thérapeu-tiques au service d’Oxyologie

Etat clinique susceptible de s’aggraver auservice d’Oxyologie sans mise en jeu du pro-nostic vital

Pronostic vital engagé. Prise en charge necomportant pas de gestes de réanimation des-tinés à préserver le pronostic vital

Pronostic vital engagé. Prise en charge com-portant des gestes de réanimation destinés àpréserver le pronostic vital immédiat

Patho.Infectieuse

Patho.Cardio-vasc

Patho.Traumatique

Patho.Hématologique

Patho.Digestive

Patho.Pleuro-pulm

Autres

16% 29,4%

18,7%

7%

8%

8,2%

12,7%

Figure 5 : Répartition de la mortalité selon la pathologie

< 15 ans

Entre 15 et 44 ans

Entre 45 et 74 ans

> 75 ans

7,2% 32,21%

35,01%

25,58%

Figure 6 : Répartition de la mortalité en fonction de l’âge


modernes. Contrairement à la province de l’Ogooué-Maritime qui possède des infrastructures sanitaires déve-loppées, notamment l’hôpital Paul IGAMBA géré par lacaisse nationale de sécurité sociale, l’hôpital provincial dePort-Gentil et les structures sanitaires mises en place par lessociétés pétrolières. La plupart des patients admis en oxyo-logie viennent sans être adressés par un professionnel desanté ( autoréférence), ce qui corrobore les études réaliséesdans d’autres pays en voie de développement où la sous-uti-lisation des structures de santé de base entraîne un affluxmassif, et un engorgement de patients au service d’urgencedes grands centres hospitaliers (5 – 8). La pathologie trau-matique représente le motif majeur de consultation enoxyologie. Les accidents de la voie publique constituent laprincipale étiologie. Les enfants, très exposés sur la voiepublique comme piétons ou passagers d’un véhicule en sontles principales victimes. Ces constatations sont aussi cellesd’une étude antérieure (9) qui avait mis en évidence unegrande fréquence d’urgences traumatiques par accident dutrafic routier au Gabon. Les périodes scolaires sont les plusmarquées par les accidents de la voie publique. Ceci estaussi vrai pour d’autres séries (10,11).En Afrique, la pathologie infectieuse occupe une placeimportante dans les urgences en général et pédiatriques enparticulier (12,13). Dans notre étude, elle représente ledeuxième motif d’admission en oxyologie après la patholo-gie traumatique. Dans notre série, on trouve la gravité notéedans d’autres études africaines sur les malades admis auxurgences, notamment le poids du paludisme et ses consé-quences neurologiques et hématologiques chez l’enfant(4,12); le poids de l’infection à VIH chez l’adulte jeune(14), et celui de l’hypertension artérielle et ses complica-tions (cérébro-vasculaires, cardiaques et rénales) surtoutchez les personnes âgées (15). Le souhait de tout médecinexerçant dans un service d’urgence est l’orientation dechaque malade quelle que soit la pathologie. Au serviced’oxyologie du Centre Hospitalier de Libreville, si l’orien-tation du patient admis pour un motif spécialisé pose moinsde problème, la situation pour le patient poly-pathologiqueet social est tout autre. Tel est le cas des personnes âgées etdes sujets atteints du HIV / SIDA dans un hôpital ne dispo-sant ni de service de gériatrie ni de service d’infectiologie,

une des causes de la prolongation de la durée de séjour enoxyologie. Cette situation est préjudiciable à la missiond’un service d’urgence dont la capacité d’accueil est limi-tée. Il est admis que l’étude de la mortalité dans un servicepermet de suivre l’évolution du niveau général des soinsapportés aux patients (16). Dans notre étude, le taux globalde mortalité est de 6,5%. Ce taux ne concerne que lespatients hospitalisés pour lesquels une prise en charge a étéeffective dans le service d’oxyologie. Outre la gravitéintrinsèque de la pathologie elle-même et des difficultéstechniques de prise en charge des patients en détresse vita-le, leur arrivée tardive en oxyologie dans un état dramatiqueaprès un complexe itinéraire thérapeutique et un séjour chezle tradi-praticien est un facteur explicatif de la plupart desdécès.

CONCLUSIONEn définitive, l’évaluation de l’activité du service d’oxyo-logie fait ressortir l’intérêt et l’engouement que les popula-tions de l’ensemble du pays portent à ce service. Malgrél’étendue des locaux, l’encombrement est fréquent, gênantla bonne marche du service. Il en est de même du nombreélevé des patients ne nécessitant pas des soins délivrés dansun service d’urgence. La pathologie y est très variée.Cependant, il faut noter la prédominance des pathologiestraumatique et infectieuse dont les principales étiologiessont représentées respectivement par les accidents de lavoie publique et l’infection à VIH / SIDA. D’où la nécessi-té d’améliorer la prise en charge pré-hospitalière par la miseen place d’un véritable service d’aide médicale d’urgence etde créer un service d’infectiologie qui pourrait en partierégler le problème de l’afflux des malades atteints du VIH /SIDA qui côtoient les autres patients au service d’oxyolo-gie. La rationalisation de l’utilisation du service d’oxyolo-gie du Centre Hospitalier de Libreville passe non seulementpar l’amélioration des soins au premier échelon (PMI,centre de santé) mais aussi et surtout par l’amélioration descapacités techniques de prise en charge des patients, la com-pétence et la disponibilité des équipes soignantes. La circu-lation de l’information médicale pourrait être facilitée par lacréation d’un système d’information hospitalière avec une basede données commune fonctionnant sous un mode intra net.

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MENINGITE A MENINGOCOQUE DE L’ADULTE : A PROPOS DE 117 CAS

MENINGOCOCCAL MENINGITIS IN ADULT : ABOUT 117 CASES

M. Malmoussi1, K. Zerouali 2, L. Aajly 1, K. Marhoum1, N. El mdaghri1, M. Benbachir 2, H. Himmich1

1: Service des Maladies Infectieuses, Centre Hospitalier Universitaire Casablanca, Maroc.2 : Laboratoire Microbiologie, Centre Hospitalier Universitaire Casablanca, Maroc.

Résumé : La méningite à méningocoque pose un problème de santé publique par l’existence d’épidémies et de formes gravesd’emblée. Le but de ce travail est de montrer les aspects épidémio-cliniques, biologiques, thérapeutiques et pronos-tiques des méningites à méningocoque recensées dans le service des maladies infectieuses du centre hospitalier deCasablanca entre juillet 1982 et janvier 2003. Il s’agit d’une étude rétrospective de 117 cas de méningites à ménin-gocoque confirmées par la mise en évidence du germe dans le liquide céphalorachidien ou le sang. La moyenned’âge était de 27 ans. La tranche d’âge 13 à 20 ans représentait 44%. Le début était brutal dans 97% des cas. Lestroubles neurologiques sont notés dans 41.5%. Les signes orientant vers une atteinte méningococcique étaientretrouvés dans 45.5%. Le sérogroupe A était prédominant (63 %), suivi par le sérogroupe B (18%). Sur 20 souchestestées, 3 étaient de sensibilité diminuée à la pénicilline G(15%). L’antibiothérapie a été à base de pénicilline G dans60% des cas (traitement préconisé avant l’année 1996) , d’amoxicilline dans 17.5% des cas ou de phénicolés dans12% cas. L’évolution a été marquée par la survenue de complications ; essentiellement l’abcès cérébral dans 3%des cas et le purpura fulminans dans 2.5% des cas. Des séquelles majeures ont été notées, à type de surdité de per-ception ou d’atteintes oculomotrices, dans 7.5 % des cas et 10 patients (9%) sont décédés. Mots clés : Méningite - Neisseria meningitidis - Sensibilité à la pénicilline G

J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 262Summary :Meningococcal meningitis constitute a serious problem of public health, because of the existence of the epidemicand the serious superacute forms . The aim of this study, is to report the epidemio-clinics, biologics, therapeu-tics and prognosis aspects of meningococcal meningitis cases recorded in the infectious diseases service of uni-versity hospital of Casablanca, between July 1982 and January 2003. It is a retrospective study of 117 cases ofmeningococcal meningitis confirmed by the isolation of the germ in cerebrospinal fluid or blood. The mean of agewas 27 years. The age group 13 to 20 years represented 44%. The start was brutal in 97% of cases. The neurologi-cal disorders were noted in 41.5%. The clinical presumption signs of meningococcal disease were recovered in45.5%. The serogroup A was predominant (63%), followed by the serogroup B (18%). Among 20 strains tested , 3had decreased sensitivity to the Penicillin G(15%). The antibiotherapy was penicillin G in 60% of cases (treatmentrecommended before 1996), amoxicilline in 17.5% of cases or chloramphenicol in 12% cases. The evolution hasbeen marked by the following complications: cerebral abscess (3%) and fulminans purpura (2.5%). Some majorsequels have been noted, like perception deafness or oculomotor disorders, in 7.5% of cases . Ten patient (9%) died.Key words : Meningitis - Neisseria meningitidis - Sensitivity to Penicillin G


INTRODUCTIONLa méningite à Méningocoque ( MM ) est une infectionfréquente. Elle sévit sur le mode endémo-sporadique,posant ainsi un grave problème de santé publique. AuMaroc, elle existe à l’état sporadique avec des pousséesépidémiques imprévisibles et d’ampleur variable.L’existence de formes graves d’emblée (purpura fulmi-nans), le changement des sérogroupes circulants etl’émergence de souches de Neisseria meningitidis desensibilité diminuée à la pénicilline G (NMSDP) justi-fient l’intérêt de la surveillance épidémiologique duméningocoque et l’actualisation des mesures prophylac-tiques notamment la vaccination et l’antibioprophylaxie.

MALADES ET METHODESCe travail consiste en une étude rétrospective de 117 casde méningites à méningocoque confirmées colligées dansle service des maladies infectieuses du centre hospitalierIbn Rochd entre juillet 1982 et janvier 2003. Il s’agit demalades âgés de plus de 13 ans ayant une MM confirmée,soit sur la présence du méningocoque dans le liquidecéphalo-rachidien par l’examen direct et/ou la culture, soitsur la positivité des techniques immunologiques (contreimmunoélectrophorèse et/ou latex ) ou sur la mise en évi-dence du méningocoque dans le sang par l’hémoculture.

RESULTATS L’âge moyen des patients était de 27 ans et la tranched’âge 13 à 20 ans représentait 44% des cas . Le sexe

ratio était à 1,2. Le pic de fréquence a été situé en 1989avec 29 cas soit 25,6% (graphique) et la recrudescence aété notée au cours de la période hiverno- printanière(67%). La notion de contage a été retrouvée chez 5patients.

Ainsi, trois cas ont été observés après un contage familialet deux patients ont eu la MM après leur retour d’unpèlerinage à la Mecque où avait été déclaré une épidémiede MM. Le début était brutal dans 97% des cas. Lestableaux cliniques se répartissaient en 67 cas de syndro-me méningé pur (58.5%) et 49 cas de méningo-encépha-lite(41.5%). Les signes orientant vers une atteinte ménin-gococcique étaient retrouvés dans 46 % des cas pour le

25

31 1

4

13

29

14

86 5 4 3 2 3 3

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Nombre

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2001

2002

MALMOUSSI Mourad, Service des Maladies Infectieuses, CHU Casablanca,quartier des hôpitaux, Casablanca Maroc - Email : [email protected]

Figure : Répartition de la MM selon les années


purpura et 33% pour l’herpès labial. La notion de prised’antibiotique à dose insuffisante a été notée chez 22malades. Le fond d’œil a été réalisé chez 74 patients,soit 63% des cas. Il était normal chez 64 d’entre eux(86.5%) ; et il a objectivé un œdème papillaire uni oubilatéral chez 10 malades (13.5%). Le liquide céphalora-chidien (LCR) recueilli lors de la première rachicentèseétait purulent ou trouble dans 105 cas (90%) avec desmoyennes d’albuminorrachie et de glycorrachie respec-tivement de 2.7g/l et 0.21g/l et une cellulorrachie à pré-dominance polynucléaire neutrophile dans 98.5% descas. L’examen direct et/ou la culture du LCR ont mis enévidence le méningocoque chez 90 malades ( 77%) alorsque la présence d’antigènes solubles méningococciques aété la seule preuve de l’infection à méningocoque chez 20malades ( 17%). Dans trois cas, la confirmation del’étiologie était basée sur l’hémoculture. L’évolution desfréquences des sérogroupes est répartie en 2 tranches. De1982 à 1992, le sérogroupe A était prédominant ( 78%).Alors que, de 1992 à 2003 le groupe B devient le plus fré-quent ( 59%) (Tableau I).

Parmi les vingt souches testées pendant la période entre1992 à 2000, trois ( 15%) avaient une sensibilité dimi-nuée à la pénicilline G avec une concentration minimaleinhibitrice ( CMI) à 0.12 mg/l. Les signes de gravité bio-logiques étaient essentiellement la thrombopénie, retrou-vée chez 7 patients, et la coagulation intra-vasculaire dis-séminée chez un seul malade. La tomodensitométrie céré-brale a été pratiquée à différents stades évolutifs de lamaladie chez 18 patients. Elle a mis en évidence unabcès cérébrale dans 4 cas, une injection des sillons cor-ticaux par le produit de contraste dans 3 cas et un oedè-me cérébral associé à une encéphalite dans un cas. Avantla conférence de consensus nationale de 1996 sur le trai-tement des méningites purulentes communautaires , l’an-tibiothérapie de première intention reposait sur la péni-cilline G. Ainsi 68 patients (60%) ont été traités par cetantibiotique à la dose de 18 millions/jour pendant unedurée moyenne de 7 à 8 jours. Ce traitement a été aussiefficace sur les trois souches de MSDPG. Après 1996, lapénicilline A est devenue le traitement de référence. Ainsi16 patients (14%) ont été traités par l’amoxicilline à ladose de 200 mg/kg/j pendant 7 jours. L’antibiothérapie dedeuxième intention était à base de phénicolés (thiamphe-nicol) à la dose de 100 mg/kg/j pendant 7 jours, prescritechez 14 patients. La céftriaxone a été utilisée à la dose de2g/j chez 14 malades, uniquement dans le cadre d’uneétude : pénicilline G versus céftriaxone en traitementcourt de 2 jours [1]. La corticothérapie n’était pas utiliséede façon systématique , mais uniquement devant l’exis-

tence d’un œdème cérébral et/ou une hyperalbuminorra-chie importante. Six malades ont bénéficié de cette cor-ticothérapie dont 2 ont reçu du méthyl prednisolone enbolus de 500 mg /j pendant 3 jours. Les anticonvulsi-vants, à type de phénobarbital et/ou de diazépam, ont étéadministrés en traitement curatif ou préventif chez 32malades. L’évolution a été marquée par la survenue decomplications notamment le purpura fulminans chez 4patients et l’ abcès du cerveau chez 3 patients. Lesséquelles, à type de surdité de perception ou d’atteintesoculomotrices, ont été signalées respectivement chez 6 et3 patients. Le décès est survenu chez 10 patients ( 9%)dont 6 suite a des troubles neurovégétatifs sévères.

DISCUSSION La méningite à méningocoque sévit au Maroc à l’étatsporadique avec des épidémies focalisées et limitées dansle temps et l’espace [2] . Son incidence annuelle auMaroc est estimée à1.3/100000 habitants en 2001 [3] . Dans notre série, la fréquence annuelle était de10.5 cas/ an avec un pic de fréquence à 29 cas en 1989 ;ce qui a coïncidé avec l’épidémie qui a touché le Maroccette année ( 1915 cas) [2,3]. Les taux d’incidence dansles pays développés varient de 1 à 3/100000 habitants,ceux-ci peuvent atteindre 1000/ 100000 habitants dansles pays de la ceinture méningococcique en Afrique sub-saharienne [4]. La fréquence de la méningite à méningo-coque chez l’adulte diminue progressivement avec l’âge .Elle touche surtout l’adulte jeune [2]. Au Maroc pendantl’année 1999, 19% des méningites à méningocoque sontsurvenues chez l’adulte, dont 31.5% étaient dans latranche d’âge 15-19 ans[2]. La variation saisonnière estun phénomène constant ; les poussées sont maximalesaux mois de mars-avril dans les zones tempérées alorsque dans la zone subtropicale, elles prédominent pendantla saison sèche [5,4]. Le réservoir de la bactérie est stric-tement humain. Le méningocoque peut être responsabled’un portage sain (10 à 25%), de rhinopharyngite oud’une diffusion systémique à partir du rhinopharynx [4].La méningite et le purpura sont les manifestations del’infection à N. méningitidis les plus fréquentes.L’extension du purpura est souvent annonciateur de lasurvenue d’un purpura fulminans . Les déficits neurolo-giques étaient plus fréquents dans notre série ( 41.5%)que la littérature (28 %) [1]. Cependant d’autres manifes-tations sont rapportées dans la littérature : il peut s’agird’urétrite, de bactériémie asymptomatique et de myocar-dite [6]. L’examen direct après coloration Gram, la cultu-re et la recherche des antigènes solubles méningococ-ciques permettent l’ identification du N méningitidisrespectivement dans 60 à 90 %, 75% et 40% des cas [1].L’étude des sérogroupes montre que le méningocoque B, germe responsable des formes sporadiques, est le plusfréquent en Amérique du Nord et en Europe [7]. EnAfrique, les méningocoques en circulation sont principa-lement de sérogroupe A et C et c’est le méningocoque Aqui est à l’origine des épidémie [8]. Cependant, la fré-quence des sérogroupes circulants peut varier en fonc-tion de temps et de la zone géographique [9 ]. Ainsi auMaroc, le sérogroupe A diminue de fréquence au profit dusérogroupe B . Ce dernier est incriminé, à l’échelle natio-nale, dans 80% des cas de MM en 1999 [2] et de 55% descas en 2001[3]. Soixante quinze pour cent des MM à

MENINGITE A MENINGOCOQUE DE L’ADULTE (A PROPOS DE 117 CAS) M. MALMOUSSI

Tableau I : Répartition des cas des MM en fonctiondu sérogroupe

sérogroupes 1982-1992 1993-2003Nombre Pourcentage Nombre Pourcentage

Sérogroupe A 65 78 9 26.5Sérogroupe B 2 2.4Sérogroupe C 2 2.4Sérogroupe Y 1 3Souches non 14 16.7 2 5.9sérogroupés

Total 83 100 34 100


l’échelle du CHU du Casablanca entre 1992 et 2000étaient de sérogroupe B [10]. Soixante dix neuf pour centdes souches B du CHU du Casablanca étaient de séroty-pe 4 , sérotype prédominant dans les pays de sud del’Europe ( Espagne, France, Italie) [10]. La dégressionde l’incidence du sérogroupe A au Maroc pourrait êtreexpliquée en partie par la vaccination de masse d’envi-ron 150000 patients pendant les 5 dernières années [10].Le sérogroupe W135 est actuellement en émergence ; il aété responsable de l’épidémie qui a touché les pèlerins àla Mecque pendant l’année 2000 [10,11]. Neisseriaméningitidis a toujours été considéré comme extrême-ment sensible à la Pénicilline G. Cependant, plusieursauteurs ont signalé durant la dernière décennie, l’appari-tion de souches de méningocoque de sensibilité dimi-nuée à la pénicilline G (MSDPG)(0.1 mg/l<CMI<1mg/l) dont la fréquence varie entre 0% et 33 %selon les séries (tableau II).

De même, quelques auteurs ont noté récemment l’ap-parition de rares souches sécrétrices de bêta- lactamasesde haut niveau de résistance (CMI > 1 mg/l) [12]. Parmiles 163 souches de méningocoque testées au laboratoirede microbiologie de CHU Casablanca entre 1992 et2000, 7 souches étaient de MSDPG (4.3%) [10] dont 3ont été isolées chez des patients de cette série. Au planthérapeutique, la pénicilline G était prescrite initialementcomme traitement de première intention devant touteméningite purulente de l’adulte. Elle a été utilisée chez 68malades de notre série, y compris les trois souches deMSDPG. Mais actuellement, tenant compte de l’exten-sion des souches de pneumocoque de sensibilité dimi-nuée à la pénicilline, la conférence de consensus nationalde 1996 recommande l’amoxicilline (150 – 200 mg/kg/j)comme traitement de référence [14]. Les phénicolés, mal-gré leur hématotoxicité et l’émergence de quelquessouches résistantes (CMI > 0.64 mg/ml) [16], sont large-ment utilisés dans les pays en voie de développement etchez les malades allergiques aux bétalactamines. Ils sontrecommandés, par voie intramusculaire, à la dose de3g/jour chez l’adulte et de 100 mg/kg/jour chez l’enfant[18]. Les céphalosporines de troisième génération (cef-triaxone, cefotaxime) répondent aux critères d’efficacitéexigés d’une molécule dans le traitement des méningites.La durée de l’antibiothérapie fait l’objet de plusieursrecommandations ; elle varie de 5 à 15 jours[17]. Dansnotre étude, elle était de 7 à 8 jours. Cependant, la gran-de sensibilité du méningocoque aux antibiotiques, la misesur le marché d’antibiotiques à demi-vie longue et lesconditions économiques dans les pays en voie de déve-loppement, ont incité plusieurs auteurs à raccourcir cettedurée thérapeutique [18] . Le traitement préventif, com-prend deux volets ; le premier est constitué par la pro-phylaxie immédiate de l’entourage et du malade à l’aide


de la chimiothérapie à base de rifampicine, de spiramy-cine ou de ciprofloxacine [10]. La rifampicine est large-ment utilisée dans les pays anglo-saxons malgré l’émer-gence de souches résistantes à la rifampicine [19, 20]. AuMaroc, la spiramycine était l’unique l’antibiotique préco-nisé dans la prophylaxie antiméningococcique, utilisé àla dose de 50 mg/kg/j chez l’enfant et de 2 g/j chez l’adultependant 5 jours par voie orale[2]. La rifampicine est nou-vellement recommandée, elle est utilisée à la dose de1200 mg/jour chez l’adulte et de 20mg/kg/jour chez l’en-fant, répartie en en 2 prises par jour pendant 2 jours [22].Le deuxième volet comprend la prophylaxie à long termepar la vaccination, qui fait appel à des vaccins polysac-charidiques anti-méningocoques monovalents A ou C,bivalents A et C, ou tétravalents A C Y W135. Quant auvaccin pentavalent et antiméningococcique B, ils sontencore à l’étude [5-10-13-22]. Récemment, le vaccinantiméningococcique conjugué à la protéine mutante dela toxine diphtérique a montré une efficacité et une tolé-rance plus intéressante que celle du vaccin polysacchari-dique [22]. Le contrôle des épidémies de méningite reposesur la vaccination de masse et sur le traitement descas[23]. Au Maroc, durant l’épidémie de 1989, des cen-taines de milliers de personnes dont l’âge varie entre 6mois et 20 ans ont été vaccinés par le vaccin monovalentA [2]. L’efficacité de cette vaccination était estimée à86% au niveau de l’ensemble des provinces [2]. Mais,après le changement de la prévalence des sérogroupedans notre pays, où le sérogroupe B devient prédominent,et pour lequel il n’existe pas encore de vaccin, la préven-tion primaire et secondaire repose sur la chimioprophy-laxie. Sur le plan évolutif, la méningite à méningocoquepose toujours le problème de complications, d’un taux demortalité et de séquelles neurosensorielles non négli-geables. Le purpura fulminans, complication la plusredoutable, peut atteindre 10% des cas [1]. L’abcès céré-bral, l’arthrite septique et la péricardite constituent descomplications moins fréquentes. Leur incidence est esti-mée respectivement à 3%, 12% et 4.3% [1] Le taux demortalité, qui est de 9% dans notre série, varie en Afriqueentre 6 et 16 %[24]. Au Maroc, il varie selon les années ( 6%en 1999, 9% en 2001) [2,3]. Il peut atteindre 70% en casde purpura fulminans [24]. Dans les deux tiers des cas,le décès survient dans les trois premiers jours de l’hospi-talisation [1] ; ceci confirme la nécessité d’un traitementrapide, voire même avant l’hospitalisation. L’incidencedes séquelles, surtout la surdité de perception, varie entre3% et 10% [1]. Le pronostic est influencé par plusieursfacteurs : l’âge avancé, la coexistence de manifestationsgénérales toxi-infectieuses du purpura fulminans et/ou designes neurologiques.

CONCLUSIONLa méningite à méningocoque, infection majeure du faitde sa gravité potentielle et du risque d’épidémie, méritede ne ménager aucun effort pour assurer un traitementprécoce et adapté, seul garant de l’amélioration du pro-nostic. L’émergence de souches de N. méningitidis desensibilité réduite à la Pénicilline G et le changementdans la répartition des sérogroupes et des sérotypes cir-culants justifient le suivi épidémiologique régulier.

Tableau II : Pourcentage de souches de sensibilité diminuée

à la PéniG selon les pays

Pays Nombre de cas Dates Pourcentage Références

France 21 1996-1998 33 12Danemark 88 1999 5.5 7France 186 1999 0 7Suède 27 1999 33.3 7Notre série 20 1982-2003 15



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Journée d’hiver de la STAAR Faculté de Médecine de Tunis

Samedi 13 Décembre 2003Contrôle de la Douleur et Anesthésie Loco-RégionaleAnesthésie péri-médullaire - Blocs périphériques

Atelier : Les blocs des membres1ère Séance : Anesthésie Péri médullaireModérateurs : E. Viel - A. Daoud - R. Kammoun

8h30 Pharmacologie des anesthésiques locaux. E. Viel8h50 Gestion des antiagrégants plaquettaires pour une anesthésie péri médullaire. M.Bouchnak9h10 Discussion9h30 La Péri-Rachianesthésie combinée garde-t-elle encore une place ? M. B. Ayed9h50 La Rachianesthésie en ambulatoire M. Daghfous10h10 Discussion

2ème Séance : Blocs Périphériques (1)Modérateurs : R. Cherif - C. Kaddour - M. Gahbiche

11h00 Quels adjuvants pour les blocs périphériques ? O. Kaabachi11h20 Les cathéters dans les blocs périphériques. O. Choquet 11h50 Anesthésie locorégionale pour cure d’hémorroïdes E. Viel

1ère Séance : Blocs Périphériques (2)Modérateurs : O. Choquet - A. Karoui - H. Othmani

14h00 Nouvelles approches de la neurostimulation O. Choquet14h30 Choix d’une technique de bloc pour le membre inférieur. A Masmoucdi14h50 Choix d’une technique de bloc pour le membre supérieur. Z. Triki15h10 Stratégie d’utilisation des blocs périphériques en chirurgie pédiatrique S. B. Khalifa15h30 Discussion

2ème Séance : 16h30: Atelier : Les blocs des membresModérateurs : O. Choquet - E. Viel


• Critère d’inclusion• Victime d’un traumatisme du rachis• Etre admis au SPAR

3-MéthodologieIl s’agit d’une étude rétrospective portant sur la périodeallant du ler Janvier 1997 au 31 décembre 2001; soit unepériode de 5 ans. Pour tous les patients les variables sui-vants ont été retenues :

- L’âge et le sexe- Les circonstances de l’accident- Les conditions de transport - Le délai d’admission- La qualité de la prise en charge initiale - Le siège et le type de lésion - L’évolution Les données sont collectées sur desfiches puis dépouillées, codées et traitées avec le logi-ciel excel. Les résultats sont exprimés en moyenneplus ou moins déviation standard.

RESULTATS1- EpidémiologieNotre série compte 34 patients ; soit 3,60% de toutes lespathologies traumatiques admises et 0,51% des patientshospitalisés en réanimation pendant la période de l’étude.

INTRODUCTIONLes traumatismes du rachis constituent une pathologie deplus en plus fréquente dans nos pays en voie de dévelop-pement, suite logique de l’agrandissement spectaculairedu parc automobile. Leur prise en charge initiale pose denombreux problèmes à l’anesthésiste réanimateur en rai-son des lésions traumatiques associées, en particuliermédullaire, et la nécessité fréquente d’une chirurgieurgente. Le retard de référence en milieu spécialisé et sur-tout les conditions de transport de ces blessés gravesalourdissent le pronostic. La localisation cervicale est laplus fréquente (76% des cas ) suivie des traumatismesdorsolombaires (18%). Le traumatisme du rachis estassocié à d’autres lésions dans 56% des cas. Les acci-dents du trafic routier sont responsables dans 68% descas, suivis des accidents du travail (26%) puis des rixes(6%). La nature de ces causes explique la prédominancemasculine (79% des cas) et la jeunesse des patients (62%des cas entre 20 et 40 ans). La prise en charge pré hospita-lière est quasi inexistante et est tributaire de l’équipementet des moyens de notre société. La mortalité est lourde:56% des cas. La présente étude rétrospective a pour objec-tif d’analyser l’épidémiologie et le pronostic des traumati-sés du rachis et de dégager des recommandations.

PATIENTS ET MÉTHODES l- Cadre d’étude La présente étude a été réalisée dans le ServicePolyvalent d’Anesthésie et de réanimation (SPAR) duCentre National Hospitalier et Universitaire de Cotonou(CNHU-C).2-Choix des patientsNotre étude a porté sur 34 patients (27 hommes et 7 femmes).

PROBLEMES POSES PAR LA PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES DU RACHIS EN REANIMATION CHIRURGICALE : A propos de 34 cas Cotonou

MANAGEMENT OF CERVICAL TRAUMA IN SURGICAL INTENSIVE CARE

AR. Aguèmon*, MS. Chaïbou *, D. Atchadé *, PC. Hounkpè ** Service Polyvalent d’Anesthésie et de Réanimation - Cotonou - Benin

Résumé :La présente étude rétrospective a été réalisée dans le service polyvalent d’anesthésie et de réanimation du CNHU deCotonou sur les traumatismes du rachis enregistrés sur une période de cinq années (1er Janvier 1997 au 31Décembre 2001 ).Trente quatre (34) patients ont été inclus; il s’agit de 27 hommes et 7 femmes. L’age moyen est de38 ans avec des extrêmes allant de 17 à 61 ans. Les accidents du trafic routier constituent la cause la plus fréquen-te (68%) suivies des accidents de travail (26%) et des rixes (6%). Le transport n’a pas été médicalisé et 65% despatients ont été admis à J1 après le traumatisme.La localisation cervicale était la plus fréquente ( 76%), suivies de dorsale (12%), lombaire 16%) et association (6%).Le traumatisme du rachis est associé à d’autres lésions dans 56% des cas. Les signes cliniques neurologiques étaientreprésentés par la paraplégie dans 65% des cas, tétraplégie 29% des cas et la douleur isolée 6%. Le traitement aété chirurgica1 dans huit cas sur 34. La durée d’hospitalisation moyenne est de 6 jours. La mortalité a été de 56%.Mots clés : Traumatisme du rachis - rachis cervical - handicap neurologique.

J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 266Summary :The present retrospective survey has been achieved in the service of resuscitaion of the Cotonou University Nationaland Teaching Hospital on the traumatisms of the rachis recorded on one period of five years ( January 1 St 1997 todecember 31, 2001 ).Thirty four (34) patients were inside; it is about 27 men and 7 women. The middle age is of 38yeurs with extremes going from 17 to 61 years . The accidents of the road transport constitute the most frequent rea-son 68% ,the industrial injuries 26% and of the brawls 6% . The transportation was not medical and 65% have beenadmitted J1 after he traumatism.The cervical localisation was the most frequent (76%), consistent of thick wire ( 12%), lumbar (6%) and association6%. The traumatism of the rachis is associated other lesion in 56% of the cases. The signs neurological clinics wererepresented by the paraplegia in 65% of cases, quadriplegia 29% of cases and the isolatod pain 6%. The treatmentwas surgical in eight cases on 34 .The middle hospitalisation length is of 6 days. Mortality is of 56%.Keys words : Rachis traumatis - cervical rachis - neurological handicap.


Tableau 1 : Répartition des patients en fonctionde l’âge et du sexe

SEXE Hommes Femmes TotalAGE

< 20 ans I 0 1 (3%)21 - 40 ans 17 4 21 (62%)41 - 60 ans 8 2 10 (29%)

> 61 ans 1 1 2 (6%)Total 27 (79%) 7 (21%) 34 (100 %)


PROBLEMES POSES PAR LA PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES DU RACHIS EN REANIMATION CHIRURGICALE AR. AGUÈMON

L’age moyen des patients est de 38 ans avec des extrêmesallant de 17 à 61 ans. Comme l’indique le tableau 1,soixante deux pour cent des patients (21/34) ont un agecompris entre 21 et 40 ans.

Comme l’indique la figure n°l ; 27 sur 34 patients (79%)sont de sexe masculin, 7 sur 34 (21%) sont de sexe fémi-nin, soit une sex- ratio de 3,8 pour 1.2-Circonstances de l’accident

Selon les circonstances de l’accident, on note une netteprédominance des accidents de la voie publique (AVP)avec 68%, les accidents de travail ont représenté 26% etles rixes 6%.3-Les conditions de transport

Comme le montre le tableau III, le transport a été assurépar une ambulance, véhicule non médicalisé équipé d’unlit brancard et quelque fois d’un obus d’oxygène chez 16patients; soit 47% des cas. Quarante sept autre pour centont été transportés à l’hôpital par un véhicule particulierou un taxi.Un patient a bénéficié d’un transfert par SAMU et unautre par les sapeurs pompiers.

4- Le délai d’admissionTrente cinq pour cent des patients étaient admis moins desix heures après le traumatisme et 35 autres pour centplus de 24 heures après, avec des extrémes allant de 45minutes à 3 mois. Soixante cinq pour cent ont été reçus àJ1 après le traumatisme.6- Siège de la lésionLa lésion vertébrale est cervicale dans 76% des cas (26/34),

dorsale dans 12% (4/34) et lombaire dans 6% (2/34). Deuxcas d’association lésionnelle ont été rapportés.

7- Nombre de vertèbres concernées

Dans cinquante pour cent des cas (17/34) deux vertèbresont été lésées, dans 30% une seule (10/34). La lésiontouche plus de 2 vertèbres dans 20% des cas (7/34).8- Type de lésion

ll s’agit de fracture dans 47% des cas (16/34), de luxationdans 15% des cas (5/34) et de fractureluxation dans 38%des cas (13/34).9- Lésions associées

Vingt neuf pour cent des patients présentaient un tramna-tisme des membres soit 10 sur 34, dix huit pour cent untraumatisme crânien soit 6 sur 34. On a noté 3 cas depolytraumatisme.10- Signes cliniques

Selon la symptomatologie clinique neurologique, on notela prédominance de la paraplégie avec 65% des cas soit22 sur 34, suivie de tétraplegie dans 29% soit 10 sur 34.La douleur isolée a été retrouvée dans 6% des cas (2/34).11- Examens radiologiquesLa radiographie standard du rachis a été réalisée dans 34cas. Un seul de nos patients a bénéficié du scanner.

Fig. I : Répartition des patients selon le sexe

Tableau n° II : Répartition des patients selon les circonstances de l’accident

Circonstances AVP Rixes Accidents Totalde travail

Nombre 23 2 9 34Pourcentage 68% 6% 26% l 00%

Tableau n° III: Répartition des patients en fonctiondes moyens de transport

Moyen de transport Nombre PourcentageAmbulance de liaison 16 47%Véhicule particulier ou taxis 16 47%SAMU 1 3%Pompiers 1 3%

Tableau n° V : Répartition des patients selon le siège de la Lésion

Localisation Nombre PourcentageCervicale 26 76%Dorsale 4 12%Lombaire 2 6%Association 2 6%Total 34 100%

Tableau n° VI : Répartition des lésions selon le nombre devertèbres concernées

Nombre de vertèbres Nombre patients Pourcentage1 10 30%2 17 50%

>2 7 20%Total 34 100%

Tableau n° VII : Répartition des patients selon le type de Lésion

Type de lésion Nombre PourcentageLuxation 5 15%Fracture 16 47%

Fracture-luxation 13 38%Total 34 100%

Tableau n° VIII : Répartition des patients en fonction des lésions associées

Lésions associées Nombre PourcentageTCE 6 18%Polytraumatisme 3 9%Traumatisme membre 10 29%

Tableau n° IX: Signes cliniquesSignes neurologiques Nombre PourcentageDouleurs 2 6%Paraplégie 22 65%Tétraplégie 10 29%Total 34 100%

Tableau n° IV : Répartition des patients selonle délai d’admission

Délaid’admission < 6 H 7-12 13-24 > 24 Total

(H)Nombre 12 7 3 12 34

Pourcentage 35% 21 % 9% 35% 100%


12- Traitement

Sur les 34 patients, 13 ont bénéficié d’une immobilisationpar collier ou corset soit 38%. Il en est de même pour latraction transcrânienne. L’ostéosynthèse a été réaliséechez huit patients; soit 24%.13- Evolution

L’évolution a été marquée par une amélioration chez 4des 34 patients (12%), le salut neurologique était station-naire chez 11 patients (32%). On a déploré 19 cas dedécès, soit 56%.

Comme l’indique le tableau XII, 62%, des traumatisés durachis cervical étaient décédés (16126), contre 50% pourle rachis dorsal (2/4).

Soixante neuf pour cent des patients traités par collier oucorset étaient décédés (9/13). Cette proportion est de 54%pour la traction transcrânienne (7113) et 37% pour l’os-téosynthèse (3/8).14- Durée d’hospitalisationLa durée moyenne d’hospitalisation est de 6 jours avecdes extrêmes allant de 1 à 22 jours.

DISCUSSIONl- Epidémiologie :*Fréquence :Les traumatismes du rachis représentent 3,6% des trau-matismes admis en réanimation. Ces résultats sont audessus de ceux décrits par Langeron et Riou qui rappor-tent moins de 1% des traumatisées [1]. Cette différencepeut être liée d’une part au port systématique de la cein-ture de sécurité dans les pays du nord et d’autre part parla qualité de notre parc automobile représenté par devéhicules d’occasion et de nos infrastructures routières.*Age et sexe

L’âge moyen des patients est de 38 ans avec une sex-ratiode 3,8 hommes pour une femme. 62% de nos cas sontdans la tranche d’âge de 21 à 40 ans. Nous sommesproches de Todessayi qui rapporte un âge moyen de 33ans, une sex-ratio de quatre hommes pour une femme et57% de sujets pour la tranche d’age de 21 à 40 ans [2].Kalala et Mutijina ont trouvé sur une étude à Kinshasa un âgemoyen de 31,1 ans et une sex-ratio de 4,3 [2].Le traumatisme du rachis demeure une affection del’adulte jeune masculin. 2-Les circonstancesLes accidents du trafic routier représentaient 68% dansnotre série; ceci correspond aux 60-70% rapportés parLangeron et Riou [l]. En nouvelle Calédonie, SEBAT arapporté 64% [4] et Gouta Davi à Cotonou 57,7% [5].Dans notre série sur les 23 cas d’accidents de la voiepublique la voiture est concerné dans 16 cas et les deuxroues dans 7 cas et ceux malgré le nombre important destaxis moto. Ceci peut s’expliquer en partie par le fait quela grande majorité des accidents ont eu lieu hors de laville de Cotonou. La forte proportion des accidents de lavoie publique est due d’une part à l’état détectueux desroutes, au parc automobile mais d’autre part au manquedu port du ceinture de sécurité dans les voitures.La fréquence élevée des accidents de travail 26% s’ex-plique en partie par le nombre important des puisatiers.3-Les conditions de transportQuarante-sept pour cent de nos patients ont été transpor-tés à l’hôpital par une ambulance de liaison, il s’agit d’untransport par équine composée du chauffeur et d’un aidequi peut étre un infirmier et dont les équipements sontdeçà de ceux du SMUR. Sebat a trouvé que 24 des 39patients de sa série ont bénéficié d’un transport médicali-sé (SMUR) soit 62% [41. Ces conditions de transportmoins sécurisantes sont liées au manque du SAMU auBénin jusqu’en 1999, et à l’ignorance de ces missions par lapopulation après sa création. En effet, Lors de l’accident, lespremiers témoins utilisent la première occasion pour évacuerle blessé dans une formation sanitaire; ce qui fait qu’il n’estpas rare de voir les taxis moto évacuer les blessés à l’hopital.4- Le délai d’admissionSoixante cinq pour cent de nos patients ont été reçus à Jlaprès le traumatisme. Rifi et Coll ont rapporté une fré-quence de 56% pour le même intervalle de temps [6].5- Les lésionsLes lésions cervicales prédominent dans 76% des cas.Gouta Davi a rapporté 67,3% [5], Langeron et Riou 60%[1]; Kalala et Mutijina ont rapporté une fréquence de 60% [2].Pour le traumatisme du rachis cervical, le cervical infé-rieur est le plus concerné, l5 cas sur 26; soit 58%. RIFI etColl ont rapporté aussi la prédominance du rachis cervi-cal inférieur avec 78% [6].La forte proportion de lésionde rachis cervical peut s’expliquer par l’absence du portde ceinture de sécurité exposant ainsi les automobilistesaux lésions par hyper extension et/ou hyper flexion.La paraplégie a été le signe clinique prédominant dans65% des cas, la tétraplégie 29%. Todessayi a rapporté res-pectivement 31% et 27% [21.Cinquante six pour cent de nos patients ont présenté enplus du traumatisme rachidien, une autre lésion associée.Le polytraumatisme a été retrouvé dans 9% des cas, repré-senté par 2 cas de contusion thoracique et 1 cas de contu-sion abdominale. Nos résultats rejoignent ceux de SOU-ROU qui a rapporté que dans 8,63% des cas de polytrau-matisme, le rachis est concerné [7]. Quant à Lancelot etColl, ils ont trouvé une fréquence de 5% [8].


Tableau n° X: Répartition des patients selon 1e type de traitement

Traitement Nombre PourcentageCollier ou corset 13 38%Traction transcrânienne 13 38%Ostéosynthèse 8 24%Total 34 100%

Tableau n° XI : Evolution des patientsEvolution ; Nombre PourcentageAmélioration 4 12%Stationnaire 11 32%Décès 19 56%Total 34 100%

Tableau n° XII : Répartition des décès selon le siège de la lésion

Localisation Nombre de décès PourcentageCervicale 16 62%Dorsale 2 50%Lombaire 0 0%Association 1 50%

Tableau n° XIII : Répartition de décès en fonctiondu type de traitement

Traitement Nombre PourcentageCollier ou corset 9 69%Traction transcrânienne 7 54%Ostéosynthèse 3 37%


6- CliniqueTrente deux patients sur 34, soit 94% présentaient destroubles neurologiques et leur admission. Sebat a trouvéune fréquence de 46% [4]. Cette proportion dans notresérie peut s’expliquer par les circonstances des accidentset .surtout les conditions de transport pré hospitalier denos malades qui peuvent aggraver les lésions médul-laires. Ces traumatisés du rachis ne sont pas à l’abri desmêmes mauvaises conditions après leur admission du faitde insuffısance du personnel médical ou les gardes mala-de participent seuls au toilettage du matin.7- Examen radiologiqueLa radiographie standard du rachis a permis de localiserla lésion osseuse ou ligamentaire mais sans apprécierl’état de la moelle. Le seul scanner réalisé chez un patientprésentant un traumatisme cervical a mis en évidence unfracture luxation de C4-C5 avec compression médullaire.Cette insuffisance dans la réalisation d’examens radiolo-giques performants, contrairement aux études réaliséesdans pays développés [1,3,7], s’explique en partie parl’absence du scanner sur place. La scannographie n’a étéopérationnelle qu’en 2001 et le cout de l’examen resteencore très élevé pour le travailleur moyen béninois.8- TraitementLa très grande majorité de nos patients 26 sur 39; soit76% des cas ont bénélicié d’une immobilisation par col-lier ou corset ou d’une réduction orthopédique par trac-tion transcrânienne. L’ostéosynthèse a été réalisée chezhuit patients soit 24%. Todessayi a rapporté 5,36% danssa série, Sebat a trouvé 56%, Boriani et Coll 82% [8].Ceci s’explique par le délai d’admission qui rend aléatoi-re toute réparation neurologique de nos patients à l’entréemais aussi à l’absence d’un neurochirurgien qualifıé àl’hôpital et d’un plateau technique performant.9- EvolutionLa mortalité a été de 56% avec une prédominance nettechez les traumatisés du rachis cervical (16 décès sur les19, soit 84%), Todessayi et Gouta Davi ont trouvé res-pectivement que 56% et 90% des dècès concernent lerachis cervical [2,5].Soixante deux pour cent des traurnatisés du rachis cervi-cal étaient décédés. Ce taux élevé peut s’expliquer par lasurvenue de troubles neurovégétatifs qui accompagnentles traumatismes du rachis cervical. Pour les trois autrespatients décédés, il s’agit d’un cas avec association de

traumatisme cranien plus traumatisme du rachis dorsal etcontusion thoracique et les deux autres de traumatismedorsolombaire compliquée de contusion thoracique.L’ostéosynthèse améliore le pronostic en diminuant letaux de mortalité qui est de 37% dans ce groupe contre69% et 54% pour respectivement immobilisation par col-lier ou corset et la traction transcranienne. En effet, l’in-tervention chirurgicale réalisée tôt permet de mieux sta-biliser les lésions et de lever toute compression existantepouvant aggraver l’état neurologique.10- Durée d’hospitalisationLa durée d’hospitalisation a été de 6 jours et les patientsqui ont survécu, étaient référés au pavillons de traumato-logie ou de chirurgie pédiatrique vu que l’hôpital ne dis-pose pas de service de neurochirurgie.

CONCLUSIONLes traumatismes du rachis représentent une pathologiefréquente. Ils représentent 3,6% des traumatisés admis àla réanimation. C’est une affection de l’homme jeune.Les accidents du trafic routier rentent une cause domi-nante. Le transport a été non médicalisé dans la majoritédes cas avec un délai d’admission après 6 heures de 65%.La durée moyenne d’hospitalisation a été de 6 jours . Letaux de mortalité a été très élevé dans série, 56%.

RECOMMANDATIONS1- Respect des mesures de sécurité routière 2- Sensibiliser la population sur le danger de la mobilisa-tion des traumatisés 3- Former de l’équipe médicale et la population en soinsde secourisme4- Continuer la vulgarisation du SAMU - Sensibilisation sur les prestations des SMUR - Décentralisation des SMUR

5- Doter nos hôpitaux de moyens d’investigation notam-ment le scanner, 1’IRM et surtout revoir les tarifs pourqu’ils soient accessibles à toutes les couches sociales;6- Améliorer le plateau technique des services :Réanimation, chirurgie et de rééducation7- Disposer d’un neurochirurgien8- Réintégrer au plan socio-professionnel les traumatisésdu rachis.


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Le but de l’analgésie postopératoire en chirurgie orthopé-dique dépasse la seule considération humanitaire et deconfort, car elle peut être un facteur d’amélioration durésultat fonctionnel de la chirurgie et de réduction de ladurée de séjour à l’hôpital [1,2]. Le bloc du plexus lom-baire est l’une des techniques d’analgésie proposées dansla chirurgie du segment proximal du membre inférieur.Divers abords du plexus lombaire ont été décrits. Lesabords postérieurs sont très efficaces mais dangereux etnécessitent une mobilisation du patient pour leur réalisa-tion. En revanche les blocs antérieurs du plexus lombairesont plus simples et de ce fait les plus fréquemment pra-tiqués. Chez l’enfant, l’abord antérieur le plus courant estle bloc iliofascial de Dalens, car doté d’un taux de succèsproche de 100% [3]. Le but de cette étude prospective estd’évaluer chez l’adulte le bloc iliofascial tel qu’il a étédécrit par Dalens chez l’enfant. Dans un premier temps,nous avons évalué l’extension de l’analgésie aux diffé-rents territoires sensitifs du segment proximal du membreinférieur innervés par le plexus lombaire. Dans un second

EVALUATION DE L’EXTENSION DU BLOC ILIOFASCIAL CHEZ L’ADULTE

EVALUATION OF THE EXTENT OF THE FASCIA ILIACA COMPARTMENT BLOCK INADULTS

M. Marmech , M. Ben Mena , M. Houissa , M. Othmani , S. Ghédira , A. Daoud Service d’Anesthésie - RéanimationCHU Charles Nicolle – Tunis.

Résumé :Objectif: Evaluer les caractéristiques techniques et l’extension du bloc iliofascial chez l’adulte.Patients et méthodes : Il s’agit d’une étude prospective ouverte réalisée au bloc opératoire du service d’orthopédietraumatologie du CHU Charles Nicolle, entre Janvier et Avril 2003, ayant inclus tous les patients proposés pour chi-rurgie proximale du membre inférieur. Le bloc iliofascial a été réalisé en préopératoire. Un produit de contraste nonneurotoxique est injecté en fin d’intervention.Nous avons évalué les caractéristiques techniques du bloc, l’étendue de l’analgésie, le type de diffusion du produitde contraste ainsi que les éventuels événements indésirables.Résultats : Nous avons inclus dans cette étude 50 patients consécutifs. L’age moyen était de 50±22 ans avec un sexratio de 1,6. Le temps de réalisation moyen du bloc était de 5±1 minutes, la profondeur moyenne de l’espace d’in-jection était de 31±4 mm. Le territoire sensitif du nerf cutané latéral de la cuisse était bloqué dans 96% des cas, celuidu nerf fémoral chez 94% des patients, enfin le nerf obturateur était bloqué dans 76% des cas. Les trois nerfs étaientbloqués simultanément dans 70% des cas. La diffusion du produit de contraste était du type externe chez 80 % despatients.Conclusion : Le bloc iliofascial chez l’adulte parait une technique facile à réaliser, permettant une extension satis-faisante de l’analgésie aux territoires des trois principaux nerfs du plexus lombaire.Mots clés : Analgésie - Anesthésiques locaux - Bloc iliofascial - Chirurgie orthopédique.

J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 270Summary :Purpose: The aim of this study was to assess the technical characteristics and the extent of the fascia iliaca com-partment block in adults.Patients and methods:We included prospectively consecutive patients who had to undergo surgery on the proximal segment of the lowerlimb in the operating room of the orthopedic department of the teaching hospital Charles Nicolle between Januayand april 2003 . The fascia iliaca compartment block was performed before the operation, a contrast media wasinjected in the end of it. The technical characteristics of the block, the extent of analgesia, the spread of the contrastmedia and the possible adverse effects were evaluated.Results:Fifty patients were included. Mean age was 50±22 years, sex ratio 1.6. The mean duration to perform the block was5±1 minutes. The mean depth of fascia iliaca compartment was 31±4 mm. Sensory block of the lateral femoral cuta-neous, femoral and obturator nerves was obtained in 96%, 94% and 76% of the patients respectively. The threenerves were blocked together in 70% of the patients. The spread of the contrast media was external in 80% ofpatients.Conclusion: The fascia iliaca compartment block in adults is an easy technique, effecient to provide simultaneousblockade of the three principal nerves of the lumbar plexus.Key words: Analgesia - Fascia iliaca compartment block - Local anaesthetics - Orthopedic surgery.


temps, nous avons étudié la diffusion de la solution anes-thésique dans le compartiment iliofascial.

1 PATIENTS ET MÉTHODES 1-1 Patients 1-1-1 Critères d’inclusion Nous avons inclus, tous les patients proposés, entre jan-vier et avril 2003, pour chirurgie du segment supérieurdu membre inférieur (cure chirurgicale des fractures del’extrémité céphalique ou de la diaphyse fémorale, ostéo-tomie fémorale, ou chirurgie du genou). 1-1-2 Critères de non inclusion :Nous avons retenu, comme critères de non inclusion, lerefus du patient, un age inférieur à 18 ans, une infectioncutanée locale ou une adénopathie inguinale, une affec-tion neurologique périphérique, des antécédents de chi-rurgie vasculaire fémorale ou de la hanche homo latérale,ou la présence d’une contre-indication aux anesthésiqueslocaux.

Adresse : Mounir Mermech, Service d’Anethésie-Réanimation CHU Charles Nicolle - Tunis - E-mail : [email protected]


1-2 Méthodes :1-2-1 Recueil des données :Pour chaque patient nous avons relevé les caractéris-tiques démographiques, la classe ASA, ainsi que le typede chirurgie proposé.1-2-2 Description de la technique :Le bloc iliofascial est réalisé en préopératoire, sous moni-torage cardiorespiratoire incluant un élécrocardioscope,une pression artérielle non invasive et une saturation pul-sée en oxygène. Le patient est installé en décubitus dor-sal, le membre inférieur à opérer en légère abduction. Le point de ponction est situé 0.5 cm en dessous del’union tiers externe, deux tiers internes de la ligne deMalgaine reliant l’épine iliaque antéro-supérieure àl’épine du pubis. La ponction est réalisée selon un anglede 45° par rapport au plan cutanée, en direction cépha-lique, à l’aide d’une aiguille de Tuohy. Un premier res-saut est perçu lors du passage du fascia lata, puis undeuxième ressaut lors du franchissement du fascia iliaca.La solution anesthésique, faite d’un mélange à partségales de bupivacaine 0.5% et de lidocaine 2% adrénali-née à 1 /200000 à laquelle nous avons associé 1µg/kg declonidine, est injectée a travers l’aiguille après un testd’aspiration négatif et une dose-test de 1 ml de cettemême solution. L’injection se fait en exerçant une pres-sion en aval du point de ponction. Le volume total injec-té est de 0,4ml/kg. Nous avons introduit à travers l’ai-guille de Tuohy un cathéter de péridurale pour pouvoirinjecter en fin d’intervention, 20ml d’un produit decontraste non neurotoxique (Iopamidol 300).1-2-3 Critères d’évaluation :Nous avons évalué:a) Le temps de réalisation du bloc b) La profondeur de l’espace d’injection mesurée à l’aided’une réglette.c) Le délai d’installation de l’analgésie.d) L’étendue de l’analgésie :Les territoires sensitifs innervés par le nerf cutané latéralde la cuisse, le nerf fémoral, et le nerf obturateur ont étéétudiés ; ces derniers correspondent respectivement à laface externe, la face antérieure, et la partie inférieure dela face interne de la cuisse.L’évaluation de l’étendue de l’analgésie est effectuée parles tests « chaud-froid » et « pique-touche » répétés toutesles 2 min jusqu'à 30 min après l’injection de la solutionanesthésique. L’effet analgésique au niveau d’un territoi-re donné est retenu quand le patient ne fait plus la diffé-rence entre le chaud et le froid, et, la sensation de piqûreou de toucher.e) La diffusion du produit de contraste jugée sur les cli-chés radiologiques, réalisés en décubitus dorsal en find’intervention.f) Les éventuels incidents survenus à type de paresthé-sie, d’hématome, de signes d’intoxication aux anesthé-siques locaux……

2- RÉSULTATS :Nous avons inclus, dans cette étude, 50 patients consécu-tifs.2-1 Caractéristiques des patients :

L’age moyen des patients était de 50±22 ans avec un sexratio de 1,6. Le poids moyen était de 66±5 kg et la taillemoyenne de 164±6 cm. Tous les patients étaient classés

ASA I (54%) ou ASA II (46%).2-2 Types de chirurgie :Les interventions les plus représentées dans l’étudeétaient l’arthroscopie du genou suivie de la synthèse ducol du fémur par clou plaque (Tableau I). 2-3 Caractéristiques techniques du bloc :

Le temps de réalisation moyen du bloc était de 5±1minutes. La profondeur moyenne des fascias lata et iliacaétait respectivement de 20±3 mm et de 31±4 mm. 2-4 Etendue de l’analgésie :(Tableau II)Le taux de blocage simultané des trois principaux nerfsdu plexus lombaire était de 70% (Figure 1). 2-5 Diffusion du produit de contraste :La diffusion du produit de contraste était du type externevers le muscle iliaque dans 80% des cas (Figure 2), elleétait mixte à la fois externe vers le muscle iliaque et inter-ne vers le muscle psoas chez 13% des patients (Figure 3).Dans 7% des cas le cliché radiologique était ininterpré-table.2-6 Incidents :

Aucun incident n’a été relevé.

3- DISCUSSION :Pour palier à la douleur postopératoire dans la chirurgiedu segment proximal du membre inférieur, plusieurstechniques d’analgésie ont été proposées, sans pourautant avoir l’unanimité, ce qui témoigne de l’insatisfac-tion des praticiens et des patients. Parmi les techniques deblocage du plexus lombaire, les abords postérieurs sonttrès efficaces mais dangereux puisque ils exposent à descomplications graves à type de rachianesthésie totale,d’anesthésie péridurale étendue et de ponction péritonéa-le ou rénale [4-9].Les abords antérieurs les plus utilisés sont le bloc para-vasculaire de Winnie dont l’extension est très variablechez l’adulte [10-12], et le bloc iliofascial de Dalens chezl’enfant [3]. Cette technique est dotée d’une efficacitéanalgésique remarquable, puisque Dalens trouve un blo-cage du nerf fémoral dans la totalité des cas, du nerf cuta-né latéral de la cuisse chez 92% des patients et du nerfobturateur dans 75% des cas [3].Dans notre étude nous avons évalué chez l’adulte le blociliofascial tel qu’il a été décrit par Dalens chez l’enfant.La profondeur de l’espace de diffusion (fascia iliaca),pour une taille et un poids comparables, était la mêmetrouvée dans d’autres études [13,14].Le taux de succès moindre chez l’adulte par rapport àl’enfant, retrouvé dans notre travail et dans d’autresétudes [15], peut être expliqué par les structures anato-miques plus facilement distensibles et clivables chezl’enfant et par le volume de la solution anesthésiqueinjectée puisque chez l’enfant les doses recommandéessont de 0,5 à 0,7 ml/kg .La diffusion radiologique du produit de contraste,explique l’extension peu prévisible du bloc ainsi que lepourcentage important de blocage du nerf cutané latéralde la cuisse retrouvé dans notre travail puisque ce nerfétait bloqué dans 96%des cas. Ces résultats sont enconcordance avec la littérature [6, 11, 16,17] et illustrentles difficultés à obtenir un bloc complet des trois nerfs enutilisant les abords antérieurs chez l’adulte. Bien quel’anesthésique local puisse diffuser suffisamment sous le

EVALUATION DE L’EXTENSION DU BLOC ILIOFASCIAL CHEZ L’ADULTE MARMECH M


fascia, situé entre les muscles iliaque et psoas, pour blo-quer les nerfs fémoral et cutané latéral de la cuisse, il nemigre pas toujours en quantité suffisante pour bloquer lenerf obturateur [18].

CONCLUSION :Chez l’adulte, le bloc iliofascial tel qu’il a été décrit par

Dalens chez l’enfant, parait une technique facile, fiable etprocure un haut degré de bloc sensitif des nerfs du plexuslombaire innervant le segment proximal du membre infé-rieur en utilisant des doses raisonnables d’anesthésiqueslocaux. Cette technique ne nécessite pas de matériel oné-reux et ne menace aucun organe vital. Sa pratique doitêtre généralisée non seulement chez l’enfant mais aussichez l’adulte.

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EVALUATION DE L’EXTENSION DU BLOC ILIOFASCIAL CHEZ L’ADULTE MARMECH M

32éme Congrès Médical Maghrébinles 18 - 19 - 20 Décembre 2003 à l’hôtel El Mechtel à Tunis.

Le thème principal de cette manifestation “ Le Don et la

greffe d’organes dans les pays du Maghreb”

Par ailleurs, il y aura des séances de communication libres,

de communications affichées (posters) et des ateliers de

Formation.


INTRODUCTIONLa pathologie cardio-vasculaire constitue la principale cause demortalité des patients au stade terminale de l’insuffisance réna-le (environ 30 à 50%) [1]. La chirurgie cardiaque sous circula-tion extra corporelle est rarement réalisée à ce stade d’insuffi-sance rénale. Beaucoup de notions sont encore controverséesconcernant les indications chirurgicales et le pronostic de cettechirurgie à ce stade.

MATÉRIEL D’ÉTUDEPatients Notre étude est faite de 6 patients ayant bénéficiés d’une inter-vention chirurgicale cardiaque sous circulation extra corporelleentre mai 1996 et avril 2002. Deux autres patients opérés à cœurfermé ont été éliminés de ce travail, il s’agit d’un patient opéréen urgence pour une tamponnade et d’un autre pour unPacemaker à électrode épicardique. Pour chaque patient ont éténoté l’âge, le sexe, le type de cardiopathie, le stade fonctionnelde la classification de la (NYHA) en pré opératoire, la fractiond’éjection pré opératoire du ventricule gauche et le type d’in-tervention réalisée, l’utilisation éventuelle d’hémofiltration enper opératoire ainsi que l’évolution post opératoire immédiate. Surle plan rénal sont également notés le type de néphropathie, ladurée de l’hémodialyse chronique avant l’intervention et l’heurede la dernière dialyse pré opératoire.

TECHNIQUES CHIRURGICALESTous nos patients ont été opérés sous circulation extra corporel-le conventionnelle. La cardioplégie a été de type cristalloïde parvoie antérograde et récupérée dans l’oreillette droite. Une ultra-filtration per opératoire a été réalisée systématiquement cheztous les patients.

RÉSULTATSLes paramètres étudiés en pré, per et post opératoire sont illus-trés aux tableaux 1,2 et 3.

Les patients se répartissaient en 4 hommes et 2 femmes âgés enmoyenne de 45 ans (extrêmes 20 à 65 ans). La durée moyenne del’hémodialyse chronique avant l’intervention était de 39.9 mois(extrême de 6 à 64 mois). La néphropathie causale était hyperten-sive dans deux cas, diabétique dans un cas et compliquant desangiomyolipomes rénaux multiples dans un cas, dans les 2 der-niers cas la néphropathie causale a été non précise. Tous nospatients ont été dialysés la veille ou juste avant l’intervention.Tous nos patients avaient une fonction ventriculaire gauche supé-rieure à 40%. La mortalité opératoire était nulle. Un patient a pre-senté un tableau neuro-psychique post opératoire et un autre unépanchement pleural et péricardique aseptique.

DISCUSSIONLes patients au stade terminal d’insuffisance rénale sont à hautrisque de développer une athérosclérose coronaire et extra coro-naire du fait de la plus grande incidence des facteurs de risquescardio-vasculaires (hypertension artérielle, diabète et troublesmétaboliques lipidiques) [1,2]. D’autres lésions cardiaques sontfréquemment observées à ce stade : les calcifications valvu-laires, l’hypertrophie ventriculaire gauche et les troublesconductifs en rapport avec les calcifications du tissu nodal [2],par ailleurs la fistule artério-veineuse constitue une porte d’en-trée potentielle à l’endocardite infectieuse [3]. Une de nospatientes avait une endocardite infectieuse mitrale découvertesuite à un syndrome fébrile au long court, les autres patients

Tirés à part : S. Moughil, 19 Avenue OQBA, N 5, Agdal, Rabat, Maroc.E-mail : [email protected] .

CHIRURGIE CARDIAQUE CHEZ L’HÉMODIALYSÉ CHRONIQUE : A PROPOS DE 6 CAS.

CARDIAC SURGERY IN CHRONIC HEMDIALYSIS : A REPORT OF SIX CASES.

S. Moughil, M. Laaroussi, L. Marmade, M. El kouach, A. Bensouda, Mh. Benomar, M. Benomar.Service de chirurgie cardio-vasculaire B, Hôpital Ibn Sina, Rabat, Maroc.

Résumé :Nous rapportons une série de 6 patients hémodialysés chroniques et ayant eu une intervention chirurgicale cardiaquesous circulation extra corporelle. Il s’agit de 4 hommes et 2 femmes d’âge moyen de 45 ans. La cardiopathie étaitvalvulaire dans 4 cas et coronaire dans 2cas. La mortalité opératoire était nulle. La prise en charge chirurgicale deces cardiopathies doit être précoce. Nous insistons sur la nécessité d’une sélection rigoureuse des patients en préopératoire et d’une gestion adéquate de l’insuffisance rénale en péri opératoire.Mots clés : Hemodialyse - Chirurgie cardiaque - Mortalité.

J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 273Summary :We report a 6 cases of chronic hemodialysis adult patients who underwent operative cardiac procedures. There were4 men and 2 women with mean age of 45 years. 4 patients have valvular disease and two have coronary artery disea-se. The outcome was good with no operative death. Adequate perioperative management with identification of high-risk patients and more aggressive approch before the onset of symptoms of cardiac failure are advisable.Key Words : Hemodilysis - Cardiac surgery - Mortality.


Tableau 1 : les données préopératoires

Sexe âge cardiopathie FE Stade (NYHA)N1 F 43 ans endocardite mitrale 65% 2à3N2 H 20 ans maladie mitro-aortique 50% 3N3 H 58 ans maladie aortique 50% 3à4N4 H 46 ans maladie mitrale 60% 3N5 H 62 ans tritronculaire 50% 2 N6 F 64 ans tronc commun 40% 2

Tableau 2 : Données néphrologiques

Néphropathie ancienneté de dialyseN1 angiomyolipomes 36 mois N2 inconnue 37 mois N3 HTA 48 mois N4 inconnue 06 mois N5 HTA 64 moisN6 diabète 41 mois

Tableau nº3 : données per et post opératoires

Type d’intervention évolution N1 plastie mitrale simpleN2 remplacement mitroaortique simpleN3 remplacement aortique trouble neuro-psychiqueN4 remplacement mitral simpleN5 triple pontage coronaire épanchement pleuro-péricardique N6 double pontage simple


avaient soit une atteinte valvulaire rhumatismale classique (3cas) soit une atteinte coronaire sévère (2cas). Avant les années 1980, la chirurgie cardiaque n’était proposéque chez les patients ne pouvant plus tolérés l’hémodialyse dufait de la symptomatologie cardiaque. Après la démonstrationde la faisabilité de telles procédures et l’amélioration de la ges-tion de l’insuffisance rénale en péri opératoire, plusieurséquipes ont préconisé une approche plus active des patients dia-lysés chroniques avec mise en évidence plus précoce des symp-tômes cardiaques et un traitement chirurgical immédiat si néces-saire [3,4,5]. Il n’en demeure pas moins que les patients soushémodialyse chronique sont à grand risque de mortalité et demorbidité après chirurgie cardiaque [3,5] et jusqu’à nos jours lapratique de cette chirurgie reste peu fréquente, la majorité desseries rapportées dans la littérature sont courtes et ne dépassantpas une trentaine de cas [3]. La mortalité opératoire chez cespatients reste très élevée comparée à la population générale (8à31%), conséquence d’une prise en charge chirurgicale souventtardive et d’une comorbidité extra cardiaque fréquemment asso-ciée [4,5,6]. Les facteurs prédictifs les plus importants de lamortalité opératoire sont l’âge [3,7,8,9], le stade 4 de la classi-fication de la NYHA et une fraction d’éjection inférieure à 30%[3,6,7]. Récemment, quelques études ont rapporté une mortalitétrès réduite [5,6,10,11], mais il s’agit souvent de séries courteset avec des patients sélectionnés. Ces résultats meilleurs commecelui rapporté dans notre travail traduisent l’importance d’unesélection préopératoire des patients avec identification despatients à hauts risques [7, 11]. La majorité de nos patients étaitau stade 2 à 3 de la NYHA, l’âge moyen était de 49.5 ans etavaient tous une fraction d’éjection supérieure à 40%. La mor-bidité post opératoire chez les hémodialysés reste très élevée,elle varie de17% à 77 % et dépasse 60 % dans la majorité de sesséries[6,9 ]. La susceptibilité à l’infection chez ces patientsattribuée à la diminution du chémotactisme leucocytaire et à laleucopénie explique le risque accru de médiastinite et d’endo-cardite sur prothèse valvulaire dont la porte d’entrée peut êtreune infection de la fistule arterio-veineuse [3]. Le risquehémorragique chez les patients hémodialysés chroniques aprèschirurgie cardiaque est accru par la thrombopathie et lestroubles de la coagulation. Il existe également un risque dethrombose de la fistule artério-veineuse durant l’intervention dufait du bas débit périphérique lors de la circulation extra corpo-

relle, du froid et de la compression favorisée par la position dubras[12].Les troubles du rythme sont fréquemment observés enpost opératoires immédiats et sont favorisés par les fluctuations dela kaliémie et les perturbations hydro-électrolytiques conséquencede la CEC et de l’insuffisance rénale [12]. La qualité du manage-ment péri opératoire de l’insuffisance rénale contribue large-ment à l’amélioration des résultats post opératoires immédiats[11]. Chez tous nos patients a été réalisée une dialyse la veilleou juste avant l’intervention, elle permet d’offrir à la chirurgieun patient dans un meilleur équilibre hydro-électrolytique etacido-basique possible. En per opératoire une ultrafiltration aété réalisée systématiquement, elle permet de retirer l’excès liqui-dien pendant la circulation extra corporelle. En post opératoirela dialyse a été reprise le plutôt possible et de préférence aprèssevrage ventilatoire. Chez les patients sous hémodialyse chro-nique, le pontage aorto-coronaire améliore les symptômes auprix d’une mortalité opératoire élevée [13]. Il est recommandéde limiter les indications de la revascularisation chirurgicaleaux patients ayant un angor instable réfractaire au traitementmédical avec des lésions coronaires inaccessibles à l’angioplas-tie ou avec lésion du tronc commun [14]. La place de la revas-cularisation coronaire à cœur battant n’a pas encore été évaluéedans ce groupe de patients. L’usage des greffons artériels chezles patients hémodialysés chroniques serait préférable. Lerisque de médiastinite en rapport avec la dévascularisation ster-nale fait éviter à certaines équipes le recours au pontage artérieldouble mammaire, n’empêche que l’utilisation des greffonsartériels permet d’éviter la manipulation de l’aorte ascendantesouvent calcifiée. Le risque infectieux chez l’hémodialysé aprèsune chirurgie valvulaire fait préférer une chirurgie conservatri-ce, mais en cas de remplacement valvulaire le potentiel de cal-cification accéléré chez les hémodialysés chroniques fait préfé-rer les prothèses valvulaires mécaniques aux bioprothèse[15].

CONCLUSIONLa chirurgie cardiaque chez les hémodialyses chroniques peutêtre réalisée avec des résultats acceptables. Une approche plusagressive permettant une chirurgie précoce, une identificationrigoureuse des patients à hauts risques en pré opératoire et unmanagement péri opératoire adéquat de l’insuffisance rénalesont autant des éléments importants qui contribuent à l’amélio-ration des résultats post opératoires.

CHIRURGIE CARDIAQUE CHEZ L’HÉMODIALYSÉ CHRONIQUE (A PROPOS DE 6 CAS) S. MOUGHIL

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ANESTHÉSIE POUR COELIOCHIRURGIE OU THORACOSCOPIE PÉDIATRIQUE

ANESTHESIA FOR PEDIATRIC COELIOSURGERY AND THORACOSCOPY

M.M. Mikou, A. Benyacob, S. El Kettani, I. AlaouiService d’anesthésie réanimation polyvalente de l’hôpital d’enfants du CHU Ibn Sina - Raba - Maroc

Résumé :La coeliochirurgie pédiatrique est une discipline en pleine expansion. Les indications chirurgicales de cette tech-nique vont en s’élargissant, ce qui implique pour l’anesthésiste une sélection vigoureuse des patients, vu le terrainet les répercussions physiopathologiques que la coeliochirurgie peut induire chez l’enfant. L’objectif de notre travailétait d’évaluer la prise en charge anesthésique des enfants opérés par cœlioscopie ou thoracoscopie avec recueil deséventuelles complications chirurgicales ou anesthésiques. Notre étude rétrospective a recensé 50 enfants opérés parcoeliochirurgie au service des urgences pédiatriques de l’hôpital d’enfants de Rabat au cours de l’année 2001.Quarante huit enfants était âgés de plus de quatre mois avec présence d’un nourrisson de 13 semaines et d’un nou-veau-né de 6 jours. Les indications chirurgicales ont porté sur le système digestif dans 80% des cas, et sur le tho-rax et l’appareil gynécologique dans 10% des cas respectivement. L’anesthésie s’est basée sur une intubation tra-chéale systématique avec monitorage de l’activité électrique cardiaque et de la tension artérielle automatique. Unseul cas d’hypotension artérielle après insufflation de CO2 est rapporté, qui a régressé après remplissage vasculai-re. Le monitorage systématique de la saturation artérielle en O2 et de la capnographie était sans particularités. Laconversion en chirurgie à ciel ouvert a été faite dans 3 cas pour un traumatisme viscéral peropératoire. Un seul décèsest rapporté dans notre série par choc hémorragique postopératoire, secondaire à un défaut d’hémostase. L’intérêtde la coeliochirurgie pédiatrique est essentiellement esthétique. L’application de cette technique chez l’enfant doitprendre en compte la physiologie de celui-ci et le maintien des standards de sécurité.Mots-clés : Anesthésie - Coeliochirurgie - Thoracoscopie pédiatrique

J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 275Summary: The pediatric coeliosurgery is a discipline in full expansion. The surgical indications of this technique go while enlar-ging, what implies for the anaesthesist a vigorous selection of patients, seen the land and the physiopathology reper-cussions that the coeliosurgery can mislead in children. The objective of our work was to value the anaesthesic mana-gement of children operated by cœlioscopie or thoracoscopie with possible surgical or anaesthesic complication. Ourretrospective survey counted 50 children operated by coeliochirurgie to the service of the pediatric emergencies of thechildren hospital of Rabat during the year 2001. Forty eight children were aged of more than four months with presen-ce of an infant of 13 weeks and a newborn of 6 days. The surgical indications were about the digestive system in 80%of cases, whereas on the thorax and the gynaecological device in 10% of cases respectively.The anaesthesia was done with a systematic tracheal intubation with monitorage of the cardiac electric activity andthe automatic arterial tension as a basis. Only one case of arterial hypotension after CO2insufflation is brought back,having regressed after vascular replenishment. The systematic monitorage of the arterial saturation in O2 and cap-nography didn't show any accidents. The conversion in open surgery has been made in 3 cases for a per-operativevisceral traumatism. Only one death is reported in our set by hemorrhagic post-operative shock, secondary to adefect of haemostasis.The interest of the paediatric coeliochirurgie is essentially esthetical. The application of this technique at the childmust take in account the physiology of this one and the maintenance of security standards.Key words: Anaesthesia - Coeliosurgery - Paediatric thoracoscopie


Le développement des techniques vidéoscopiques a per-mis de faire progresser la coeliochirurgie chez l'adulte.L'application de cette technique chirurgicale chez l'enfanta pris un peu de retard vu les particularités physiolo-giques de l'enfant. De plus en plus, les chirurgiens pédiatres intègrent cettetechnique dans leur pratique quotidienne, ce qui impliquepour l'anesthésiste une parfaite connaissance de la phy-siologie pédiatrique et des contraintes anesthésiques quela vidéo-chirurgie peut induire chez l'enfant. L’objectif de notre travail était d’évaluer la prise en chargeanesthésique des enfants opérés par cœlioscopie ou tho-racoscopie avec recueil des éventuelles complicationschirurgicales ou anesthésiques.

PATIENTS ET MÉTHODES Notre travail porte sur l'étude rétrospective de 50 enfantsopérés par thoracoscopie ou coeliochirurgie au servicedes urgences chirurgicales pédiatriques de l’hôpital d’en-fants du CHU Ibn Sina de Rabat durant l'année 2001. Chaque enfant opéré bénéficie d’une consultation pré-anesthésique systématique avec un examen clinique et au

besoin un bilan paraclinique afin de dépister les patientsayant une contre indication à cette technique chirurgicale.Le jeûne préopératoire était systématique chez tous lesenfants. Il était de 6 heures pour les solides le lait, et de 2heures pour les liquides claires. La prémédication s’estbasée sur les antiacides en cas de cure de reflux gastro-oesophagien ou d’urgence chirurgicale et de l’atropine(20 mg.kg-1) pour les nouveaux né et les nourrissons.L’intubation orotrachéale était systématiquement réaliséeaprès remplissage par du sérum salé isotonique 9 ‰ (5 -10 ml.kg-1), oxygénation et induction anesthésique. Chezl’enfant de moins de 6 ans, l’induction était effectuée parvoie inhalée (halothane) et le complément anesthésique(morphinique et curare) était administré après prise d’unevoie veineuse périphérique. Chez l’enfant de plus de 10ans, l’induction était réalisée exclusivement par voie vei-neuse (thiopental, fentanyl, vecuronium ou pancuro-nium). Si l’âge variait entre les deux limites, la voie d’in-duction était laissée au choix du médecin anesthésiste etde l’enfant. Le monitorage per-opératoire s’est basé sur le cardioscope,la mesure de la pression artérielle automatique, la satura-

Tiré à part et correspondance : Dr Mikou Mohammed Mounir - 189, quartierAdarissa, Fès, Maroc - E.mail: [email protected]


tion artérielle en oxygène, le capnographe, la mesure dela température centrale et de la pression d’insufflation duCO2. Les paramètres épidémiologiques, cliniques, anes-thésiques, chirurgicaux avec les éventuels complicationsper et postopératoires ont été notés sur des fiches derecueil et ont fait l'objet d'une interprétation subséquente.

RÉSULTATSL’âge moyen de nos patients était de 6,2 ans ± 2,6 (6 jours– 15 ans). Signalons que nous avons recensé dans notresérie en plus d’un nouveau né de 6 jours, un nourrissonde 13 semaines. Les enfants opérés étaient de sexe mas-culin dans 33 cas. Nous avons retrouvé des antécédentspathologiques chez 7 des 50 enfants opérés (1 cas de ter-rain allergique, 1 cas de drépanocytose, 1 cas de méningi-te à méningocoque et 4 enfants opérés sur le tube digestif). La coeliochirurgie a été indiqué pour une chirurgie diges-tive chez 40 enfants et pour une chirurgie gynécologiquechez 5 patients. La thoracoscopie a été réalisée chez 5enfants. Les indications chirurgicales retrouvées sontclassées dans le tableau 1 selon le type de chirurgie et lecaractère urgent ou non.

Le monitorage cardiovasculaire nous a permis de détecter4 cas de tachycardie sinusale traitée par l’approfondisse-ment de l’anesthésie. Un seul cas de bradycardie a étérapporté chez un nourrisson de 13 semaines qui a été cor-rigé par l’injection d’atropine et l’approfondissement del’anesthésie. L’hypotension artérielle a été recensée chezun seul enfant. Il s’agissait d’un patient opéré pour curede reflux gastro-oesophagien et chez qui l’hypotensionest survenue après sa mise en position proclive et insuf-flation du CO2. Elle a été traitée par l’arrêt de l’insuffla-tion, la mise en position déclive et remplissage vasculai-re. La ré-insufflation du CO2 n’a pas donné de perturba-tions hémodynamiques et l’intervention s’est dérouléesans incidents. Aucun cas de désaturation artérielle enoxygène n'a été retrouvé dans notre série. La mesure de laFe CO2 par capnographie n'a pas montré d'accidentsd'hypercapnie majeure ou d’hypocapnie brutale.Certaines difficultés chirurgicales peuvent imposer auxopérateurs la conversion d’une chirurgie vidéoscopiqueen une chirurgie à ciel ouvert. On a retrouvé dans notre

série, trois cas de conversion dont le premier était unenfant de 9 ans, opéré pour syndrome appendiculaire. Lacoelioscopie avait objectivé une appendicite. Son extrac-tion par cette voie était difficile vu le caractère friable del’appendice. L’iatrogénicité était responsable de la conversion dans lesdeux autres cas ; ainsi lors d’une cholécystectomie chezun enfant de 12 ans, le traumatisme accidentel de la voiebiliaire principale a conduit à sa réparation à ciel ouvert. Un autre patient de 8 ans opéré par voie coelioscopiquepour péritonite appendiculaire a eu accidentellement uneperforation de l’intestin grêle aboutissant à la conversionpour suture de la perforation avec lavage abondant de lacavité péritonéale. Dans tous les cas, les suites opéra-toires étaient favorables.Un seul cas de décès est rapporté dans cette série. Il s’agitd’un enfant de 7 ans opéré pour splénectomie sur terrainde drépanocytose. L’intervention par voie coeliochirurgi-cale s’est déroulée sans incidents. Le patient a développéen postopératoire un état de choc hémorragique. La ré-intervention à ciel ouvert a découvert un défaut d'hémo-stase du pédicule splénique qui a été ligaturé. Malgré lesmesures de réanimation (ventilation, remplissage, trans-fusion, drogues vaso-actives), le patient est décédé dansun tableau de défaillance multiviscérale.

DISCUSSIONChez l'adulte, le bénéfice de la vidéochirurgie réside enune diminution des complications pariétales, une diminu-tion de la durée d'hospitalisation et un retour plus rapideau travail [1]. Tandis que pour l'enfant, le nombre decomplications pariétales en chirurgie à ciel ouvert estfaible et la reprise de l'école a un coût économiquemoindre. Par contre, la vidéochirurgie permet de réduirel'importance des douleurs et la consommation postopéra-toire des antalgiques ainsi que de préserver l'image cor-porelle (préjudice esthétique) avec respect du principe dela chirurgie pédiatrique qui consiste en une chirurgieatraumatique (Minimal Invasive Surgery) [2-4].La dépression de l’immunité à médiation cellulaire objec-tivée par une équipe américaine chez un modèle animalpédiatrique, serait moindre en chirurgie laparoscopiquepar rapport à la chirurgie à ciel ouvert [5,6].L'âge de l'enfant n'est plus actuellement un facteur limi-tant pour la coeliochirurgie à condition de respecter cer-taines contre-indications dépistées par l’interrogatoire etl'examen clinique minutieux surtout dans la période néo-natale. Ainsi on doit éviter les situations suivantes : laprématurité, l'hypertension intracrânienne, les dérivationsventriculo-péritonéales, l'instabilité hémodynamique,I'hypovolémie décompensée, les myocardiopathies, lescardiopathies avec shunt droit-gauche et gauche-droit,l'emphysème pulmonaire, les dysplasies broncho-pulmo-naires consécutives à une ventilation mécanique néonata-le avec des pressions d'insufflation et une fraction inspi-rée d'O2 élevées, les séquelles d'omphalocèle et de lapa-roschisis [7,8]. L'examen clinique et les antécédents detous nos patients opérés n’ont pas retrouvé de contre-indication à la coeliochirurgie. La coeliochirurgie pédiatrique promet d’être la techniquechirurgicale d’avenir pour l’enfant et les indications chi-rurgicales de cette technique ne cesseront de s’élargir.Ceci doit prendre en compte la préservation des standards

Indications opératoires selon l’urgence et le type dechirurgie

Type de Chirurgie réglée nombre Chirurgie nombre

chirurgie urgente

Tube digestif Hernie hiatale 3 Appendicite 13

Mégacôlon congénital 1 Hernie diaphragmatique 2

Malformations colorectales 3 Péritonites 6

Prolapsus rectal 1 - -

Splénectomie 1 - -

Lithiase vésiculaire 4 - -

Kyste hydatique du foie 6 - -

Total 19 Total 21

Appareil Ectopie testiculaire 4 Kyste de l'ovaire 1

gynécologique Total 4 Total 1

Thorax Pleurésies enkystées 1 - 0

Méga-œsophage 1 - 0

Kyste hydatique du poumon 3 - 0

Total 5 Total 0

Total - 28 - 22

ANESTHÉSIE POUR COELIOCHIRURGIE OU THORACOSCOPIE PÉDIATRIQUE M.M. MIKOU


✔ La réaction vasovagale, favorisée par une anesthésieinsuffisante et traitée par de l'atropine et l'approfondisse-ment de l’anesthésie [19,20]. Ceci serait le cas de notrepatient ayant développé une bradycardie.✔ L’hypovolémie aiguë, atténuée par la position décliveet aggravée par une hypovolémie préalable : elle se mani-feste lors de l'induction du pneumopéritoine par un col-lapsus, notamment quand il existe une hémorragie noncompensée, une déshydratation chronique, un sepsis pro-longé. Le traitement repose sur le remplissage vasculaire,la mise en position déclive et l'arrêt de l’insufflation [7,19]. ✔ L'hypotension artérielle, secondaire aux drogues anes-thésiques et peut être favorisée par la présence d'unehypovolémie préalable. Cette hypotension doit être rédui-te avant le changement de position et l'insufflation dupneumopéritoine. Ceci est important dans le cadre de lacure d'un reflux gastro-oesophagien qui nécessite la posi-tion proclive [1,21]. On décrit dans notre série un seul casd'hypotension artérielle en relation avec ce mécanisme. ✔ On rapporte le risque de développement d'un emphysè-me sous cutané par fuite de gaz à travers une brècheextra-péritonéale. La survenue d'un pneumothorax resterare. Les atélectasies des bases pulmonaires peuvent sevoir et leur prévention se base sur l'utilisation de volumescourants normaux à élevés et d'une légère pression posi-tive télé- expiratoire [15,19]. ✔ L'embolie gazeuse : dans les formes massives, la symp-tomatologie associe une désaturation artérielle en 02, destroubles du rythme cardiaque, un collapsus avec effon-drement de la capnie expiratoire et un bruit de rouet àl'auscultation cardiaque. L'aspiration de gaz à travers uncathéter central dans ce cas reste plutôt théorique.L'utilisation de NO2 aggrave la symptomatologie vu qu'ildiffuse facilement dans les bulles intra-vasculaires. Lesformes frustres sont diagnostiquées par l'élévation de laFe CO2, l'auscultation cardiaque durant l'insufflation,voire le recours au doppler cardiaque [19]. Le traitementrepose sur l'interruption du pneumopéritoine, la ventila-tion à l’O2 pur, le massage cardiaque malgré l'absenced'une inefficacité de la pompe cardiaque (permet le mor-cellement des bulles de gaz), le remplissage vasculaire etl’injection de catécholamines. Le temps suivant est l’oxy-génothérapie hyperbare dans le but de réduire lesséquelles [7, 19]. Dans nos cas étudiés, aucun cas d'em-bolie gazeuse n'a été recensé avec les limites de moyensde monitorage disponibles.✔ L’oligurie au cours de la coelioscopie est un phénomè-ne quasi constant, dû en général à la sécrétion réaction-nelle de la vasopressine mais aucune insuffisance rénalegrave induite par la coelioscopie n'a été décrite [19]. Lafonction hépatique, dans des conditions normales, n’estpas altérée par la coeliochirurgie [22]. Pour la vasculari-sation du côlon, il existe une ischémie colique malgrél’insufflation à pression inférieure à la pression artérielle[23].✔ Les complications chirurgicales sont dominées par lesplaies d'organes creux ou pleins ou d'une lésion vasculai-re. Ceci peut aboutir à la conversion en chirurgie à cielouvert [7,19]. Le taux de conversion chez les équipesexpérimentées avoisine 10%, toute chirurgie comprise.Ce taux peut être très important pour des chirurgiens encours d'apprentissage [7]. Parfois les lésions causées peu-

de sécurité. Certaines interventions sont de réalisationmoins chère et plus facile par des petites incisions que parlaparoscopie, avec moins de risque de complications car-dio-respiratoires surtout si la sélection des enfants à opé-rer n’est pas rigoureusement faite [9]. Pour minimiser lerisque chirurgical, la maîtrise de la technique est un impé-ratif pour le chirurgien. Ceci peut actuellement être faitpar l’entraînement à l’aide des techniques de la réalitévirtuelle [9]. La conduite de l'anesthésie comporte desparticularités liées au terrain et à la technique chirurgica-le. Le jeûne préopératoire doit exclure les solides et le laitsix heures avant l'induction et les liquides clairs deuxheures avant l'induction anesthésique, en faisant attentionau risque d'hypoglycémie et d'hypotension artériellesecondaire à l'hypovolémie et aux drogues anesthésiques.L’adminis-tration d’antiacide proposée dans le cadred'une cure de reflux gastro-oesophagien est importantecar il existe un risque élevé d'inhalation du liquide gas-trique [7,10-13]. A ne pas oublier le principe de prémédi-cation par de l'atropine chez le nouveau né et le nourris-son (terrain d'hypertonie vagale physiologique) [14].L’induction anesthésique comporte peu de particularités.La voie et les doses seront adaptées selon l’âge et le poidsde l’enfant [15]. Concernant les agents anesthésiquesinhalés, l'halothane reste l'agent de choix pour l'inductionà masque. Des études récentes ont montré que le sévoflu-rane a un délai d'action plus rapide et une tolérance res-piratoire plus importante que l'halothane chez l'enfant.Les morphiniques à courte durée d'action comme le fen-tanyl, l'alfentanil, le sufentanil et surtout le rémifentanilsont actuellement d'utilisation plus courante car ils appor-tent une marge de sécurité plus importante. Evidement, ladose des agents anesthésiques doit être adaptée à l'enfant[12, 15]. Un soin particulier doit être apporté à la fixationde la sonde trachéale dont l'extrémité distale doit se situersuffisamment au dessus de la carène pour éviter l'intuba-tion bronchique sélective après le déplacement vers lehaut des structures médiastinales lors de l'insufflation dupneumopéritoine [7]. En plus du monitorage peropératoi-re standard, l’anesthésie pédiatrique pour vidéochirurgiedoit comprendre les éléments suivants : ❖ Le monitorage de la température centrale est importantd'autant plus que l'enfant est jeune, qu'on insuffle des gazfroids et secs et que l'intervention nécessite un lavagepéritonéal. La prévention de l'hypothermie peropératoirepeut être assurée par un matelas chauffant et l'humidifi-cation et le chauffage des gaz inspirés. [7, 16,17]. ❖ Le monitorage de la curarisation devient une obliga-tion avec le développement de chirurgie de longue durée,en particulier celle concernant l'orifice hiatal [7].❖ Le Doppler précordial est très sensible pour détecterles embolies gazeuses minimes ou encore infracliniques.Il est donc utile dans les étapes à haut risque embolique(l'insufflation initiale du pneumopéritoine, phase hémor-ragique). Ceci ne pouvait être pratiqué dans notre série vula non disponibilité de cet examen dans le bloc opératoire[7,16,17]. La pression d’insufflation du CO2 doit êtrecomprise entre 8 et 12 mmHg pour l’enfant, inférieure à8 mmHg pour le nourrisson de plus de quatre mois, etinférieure à 6 mmHg ou avec simple suspension pariéta-le pour le nouveau-né [18].Certaines complications peuvent cependant apparaîtresous coeliochirurgie, telles :



vent passer inaperçues et ne se manifesteront qu'en post-opératoire. C'est le cas du décès rapporté dans notre étudeoù un défaut d'hémostase n'a été révélé qu’en postopéra-toire par un choc hémorragique; d'où l'intérêt d'une véri-fication minutieuse des gestes chirurgicaux et la sur-veillance postopératoire stricte (on note l’importance dela phase du réveil dans l’unité de surveillance post-inter-ventionnelle).

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CONCLUSIONLa coeliochirurgie pédiatrique est une discipline en per-manente réévaluation, ce qui implique pour l'anesthésisteune sélection stricte des enfants à opérer avec un examenclinique minutieux, le respect des contre indications etdes recommandations de sécurité. Certaines indications coeliochirurgicales nécessitent unpeu de recul pour permettre leur validation et généralisa-tion ultérieure.

I I è m e C O N G R E S M A G H R E B I ND ' A N E S T H E S I E - R E A N I M A T I O N

&X X I è m e C O N G R E S N A T I O N A L

D ' A N E S T H E S I E - R E A N I M A T I O NTunis, Le 21 - 22 Mai 2004

Comité Scientifique : [email protected]


INTRODUCTIONLa douleur du nouveau-né est une réalité sensorielle etémotionnelle s’identifiant par une sémiologie spécifique.Son mode d’expression est multiple avec son cortège designes divers, d’anxiété et d’altération psychomotrice.Elle a été longtemps négligée par manque de connais-sances de sa physiopathologie. On pensait que le nou-veau-né a une incapacité à mémoriser les événementsdouloureux jusqu’à l’âge de verbalisation par immaturiténeurologique. On pensait même que la douleur serait utileà la maturation neurologique et l’on jugeait dangereuxl’utilisation chez le petit enfant d’antalgique puissant.De nos jours, un changement profond des mentalitésapparaît parallèlement aux connaissances actuelles desmécanismes neurophysiologiques de la douleur au coursde la période néonatale [1,2,3] . Le nouveau-né mérited’accéder à l’ensemble de la palette antalgique depuisl’aspirine et le paracétamol jusqu’aux anesthésiques decontact pour la douleur maladie comme celle née dessoins invasifs [4,5,6] . L’usage des anesthésiques et dessédatifs en réanimation a résolu en grande partie le pro-blème de stress nociceptif mais leur utilisation dans le butde prévenir la douleur au cours des gestes simples et répé-tés reste inappropriée. Pour cette raison, plusieurs alter-natives ont été proposées notamment la promotion de la

EVALUATION DE L’EFFET ANTALGIQUE DU SACCHAROSEETUDE RANDOMISEE CHEZ 50 NOUVEAU-NES

THE ANALGESIC EFFECT OF SUCROSE A RANDOMISED CONTROLLED TRIAL

N. Salem-Ben Letaifa*, F. Hassen*, N. Mahdhaoui*, A. Ben Abdelaziz** , H. Sboui*, N. Snoussi** Service de néonatologie : CHU Farhat Hachad Sousse - Tunisie** Service d’épidémiologie : CHU Farhat Hachad Sousse - Tunisie

RésuméObjectif : Evaluer l’efficacité de l’analgésie au saccharose pour les ponctions capillaires au talon chez les nouveau-nés à un terme supérieur ou égal à 35 semaines d’aménorrhées ( SA ).Population et Méthodes : C’est un essai thérapeutique réalisé au centre de maternité et de néonatologie de FarhatHached. Grâce à une grille d’évaluation de la douleur validée chez le nouveau-né, nous avons établi les scores deréaction à la douleur lors des ponctions répétées au talon pour la mesure de la glycémie pour 50 nouveau-nés inclus.Chaque nouveau-né recevait avant l’examen, à deux ponctions capillaires successives faites à 4 heures d’intervalle,0.2 millilitre d’une solution: soit de l’eau soit de saccharose dans un ordre défini par un tirage au sort.Résultats : Le terme moyen était : 38.28 SA avec des extrêmes de 35 à 42 SA et le poids de naissance moyen étaitde 3580 g avec des extrêmes de 2100 à 5800 g. Nous avons obtenu un score de réaction très significativement réduit( p <10-4 ) par l’utilisation du saccharose versus placebo avec un score moyen après saccharose de 1.38 versus 3.78après placebo.Conclusion : L’administration orale du saccharose est une méthode simple et reproductible d’analgésie applicabledans le cadre des ponctions au talon .Au delà de son utilisation pour des ponctions au talon on pourrait l’envisager pour des ponctions veineuses.Mots clés : Analgésie - Nouveau-né - Ponction au talon - Saccharose.

J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 279SummaryObjective : To evaluate the efficiency of intraoral saccharose administration for analgesia among neonates bornafter 35 weeks of gestation.Population and Methods : Fifties neonates born from Maternity and neonates center of Farhat Hached were testedusing an objective scale of infants pain . We established the scores of reactions to the pain during repeated puncturesto the heel for the measure of the glycaemia.The enclused neonates born had an age after at least 35 weeks of gestation , and a weight of Birth in 1800 grams .A double blind study of the heel prick response after saccharose vs. water administration was performed .Results : Prior administration of saccharose signficantly reduced the pain reaction(1.38 vs 3.78, p<0.05).Conclusion : The analgesia obtained after an intraoral saccharose administration can be useful for repeated punc-tures .This procedure could be proposed for venous punctures.Key Words : analgesia - newborn - punctures - saccharose


sécrétion endogène des endomorphines obtenue aprèsadministration d’une faible quantité de saccharose avantchaque procédure invasive.L’objectif de ce présent travail est d’évaluer l’efficacité

de l’analgésie pour les ponctions au talon chez les nou-veau-nés de terme supérieur ou égal à 35 semainesd’aménorrhées (SA).

POPULATION ET MÉTHODESNotre étude prospective a été réalisée au centre de mater-nité et de néonatologie de Sousse avec la collaboration duservice de pharmacie et d’épidémiologie. Cinquante nou-veau-nés ont été sélectionnés après un accord parentalpréalable. Une phase préliminaire a permis de valider unegrille d’échelle de la douleur (figure1) et de mettre enévidence une réaction nociceptive significative lors de laponction pour glycémie au talon.Selon les critères d’inclusion, les nouveau-nés avaient unâge gestationnel supérieur ou égal à 35 SA et un poids denaissance supérieur ou égal à 1800 grammes. Ils étaientstables au moment de leur enrôlement. La surveillance de laglycémie par ponction capillaire au talon à l’aide d’uneaiguille a été médicalement indiquée chez ces nouveau-nés.Nous avons éliminé de notre étude tous les nouveau-néssédatés, en détresse neurologique ou ayant des troubles

Correspondance : Dr Nejla SALEM-BEN LETAIFA - Service de Néonatologie,CHU Farhat Hachad Sousse 4000 - E.mail : [email protected]


métaboliques qui risquent de modifier le comportementdu nouveau-né face à une stimulation nociceptive.

Chaque nouveau-né inclus était son propre témoin. Ilrecevait avant l’examen, à deux ponctions capillaires suc-cessives (test1/ test 2) faites à 4 heures d’intervalles, unesolution (0.2 millilitre) soit de l’eau (test placebo) soit desaccharose ( test saccharose) dans un ordre défini par untirage au sort préalable. La solution de saccharose utiliséeavait une concentration de sucre de canne à 70 p.100 dontl’innocuité bactériologique a été contrôlée au laboratoire.Les deux solutions avaient la même présentation et lesflacons ne portaient que la mention : test 1 et test 2. Lesconditions de conservation ont été bien respectées :flacon bouché, endroit frais et à l’abri de la lumière. Les50 nouveau-nés inclus ont été répartis en 2 groupes par untirage au sort fait par le pharmacien : le premier groupecorrespondait aux nouveau-nés qui vont recevoir de l’eaupuis du saccharose et le deuxième groupe correspondait auxnouveau-nés qui vont recevoir du saccharose puis de l’eau.Le score de la douleur à été apprécié par une grille com-portant 3 items gradués de 0 à 3 (expressivité de visage,retour au calme, réaction corporelle globale) évaluésavant la ponction puis au moment de la ponction. Pourchaque nouveau-né inclus, nous avons évalué son état debase par un score pré ponction, ensuite le nouveau-nérecevait par une première personne et selon le groupe 0.2ml de solution sur la langue à l’aide d’une seringue de 1ml. Dans la minute qui suit une deuxième personneeffectuait une ponction au talon et évaluait le score immé-diatement après la ponction : c’est le score de réaction.Quatre heures plus tard, on refaisait la même chose saufque le nouveau-né ayant reçu l’eau recevra le saccharoseet le nouveau-né qui a reçu le saccharose recevra l’eau.Aucune des deux personnes ne savait au préalable lanature de la solution utilisée. Nous avons utilisé uneseringue de 1 ml pour administrer le produit test.L’analyse statistique des résultats a été effectuée grâce aulogiciel SPSS 10.0. Pour les comparaisons des moyennes,nous avons utilisé le test t de Student avec un seuil designification de 5 p.100.

RÉSULTATSNotre étude a pu inclure 50 nouveau-nés de terme moyen :38.28 SA avec des extrêmes de 35 à 42 SA et de poids denaissance moyen : 3580g avec des extrêmes de 2100 à5800 g. Le score d’apgar moyen à une minute était 8.68avec des extrêmes de 7 à 10 et à 5 minutes, il était 9.8avec des extrêmes de 8 à 10. Les 50 nouveau nés ont étérepartis en deux groupes :Groupe 1 constitué de 25 nouveau-nés ayant reçu l’eaupuis le saccharose.Groupe 2 constitué de 25 nouveau-nés ayant reçu lesaccharose puis l’eau.L’analyse des résultats comprenait la comparaison destest1 et test 2 de chaque groupe d’enfants puis dans undeuxième temps la comparaison des tests avec saccharoseaux tests avec l’eau.Pour montrer l’efficacité du saccharose il faut :1/ prouver que les deux groupes sont statistiquementcomparables.2/ montrer qu’il n’existe pas d’interaction entre les 2 pro-duits utilisés : eau et saccharose .3/ prouver que l’ordre de prise : placebo puis saccharoseou saccharose puis placebo n’intervient pas dans la dimi-nution du score de réaction à la douleur.Dans notre étude, il n’existe aucune différence significa-tive entre les 2 groupes (Tableau I) quant à leur terme,leur poids de naissance, leur score d’apgar à 1 et à 5minutes, ainsi que leur état de base (score avant la ponc-tion ) et par conséquent les deux groupes sont statistique-ment comparables. L’étude de l’effet antalgique du sac-charose est vérifié par la comparaison de la moyenne desscores après saccharose par rapport à la moyenne desscores après placebo qui était de 1.38 après saccharoseversus 3.72 après l’administration de l’eau et la différen-ce est nettement significative : p < 10-4.

DISCUSSIONLa limitation du nombre d’application accepté de crèmeEmla® chez les nouveau-nés qui empêche son utilisationen pratique quotidienne pour des soins répétés (glycémieau talon, ponctions veineuses pour perfusion périphé-rique) et l’absence d’alternative anodine rendent l’ad-ministration du saccharose très séduisante. Les pre-miers essais cliniques randomisés conduits par Blass etHoffmeyer en 1991 [7] consistaient à évaluer chez le nou-veau-né à terme la durée des pleurs après ponction ou cir-concision. Ces travaux montrèrent un effet antalgique dusaccharose, rapide car il apparaissait dès son administra-tion indépendamment de l’élévation de la glycémie, etprolongé puisque l’effet se poursuivait 5 à 8 minutesaprès la fin du geste douloureux. De même Bucher et al.[8] , avec une méthodologie voisine, ont confirmé l’effet

EVALUATION DE L’EFFET ANTALGIQUE DU SACCHAROSE ETUDE RANDOMISEE CHEZ 50 NOUVEAU-NES N. SALEM-BEN LETAIFA

FIGURE 1 : GRILLE D’EVALUATION DE LA DOULEUR [7]

Test Dextro solution 1 Dextro solution 2

A / Corps :0- Détendu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1- Réaction locale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2- Réaction de tout le corps, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .passagère.3- Agitation générale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .importante et durable.

B/ Visage :0- Détendu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1- Grimaces passagères. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2- Grimaces fréquentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3- Crispation permanente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .du visage .

C/ Retour au calme :0- n’a pas besoin de se calmer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1- Se calme en moins de 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .minute.2- Se calme en 1 à 2 minutes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3- Se calme après 2 minutes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tableau I : Caractéristiques statistiques de la population.

Statistical characteristics of the population.

Groupe 1 Groupe 2 pTerme 38.08 38.48 0.415

PN 3702 3458 0.247

Apgar 1 min 8.8 8.56 0.198

Apgar 5min 9.92 9.68 0.89

Score de base 1.56 1.64 0.68

* PN : poids de naissance


antalgique du saccharose chez 16 anciens prématurés de27 à 36 SA de terme corrigé. Le mécanisme d’action dusaccharose dépasse la simple administration d’un produitpar voie orale comme l’ont démontré les études compa-ratives entre saccharose et eau; en effet, le saccharose sti-mule la libération des morphines endogènes après excita-tion des récepteurs périphériques situés sur les papillesgustatives [7,9]. La concentration en saccharose de lasolution joue un rôle important dans le degré d’analgésieobtenue. Hoauari et al. [10] ont montré chez le nouveau-né à terme (n=60, âgés de 1 à 6 jours) qu’il existe uneffet analgésique d’autant plus marqué et durable que laconcentration en saccharose est élevée (12.5 p .100 ver-sus 50 p .100). Néanmoins, certains auteurs n’ont pastrouvé d’effet bénéfique du saccharose et ce soit parcequ’ils ont étudié des nourrissons âgés de plusieurs moissoit parce qu‘ils ont utilisé des concentrations moindreque celles pour lesquelles a été décrit un effet antalgique[12] .Dans notre étude comme dans celle de Mallah [12], le choix d’une forte concentration à 70 p.100 est lié aucaractère concentration dépendant de l’efficacité du sac-charose décrit dans la littérature. L’objectif analgésique àatteindre dans notre étude est la suppression de touteréaction douloureuse. En utilisant une grille comporte-mentale (figure 1), nous avons obtenu un score de réac-tion très significativement réduit ( p <10-4 ) par l’utilisa-tion du saccharose versus placebo avec un score moyenaprès saccharose de 1.38 versus 3.78 après placebo. Cecidémontre l’intérêt de l’utilisation d’une petite quantité desaccharose à forte concentration comme moyen d’analgé-sie pour les ponctions au talon.L’apaisement procuré par la succion d’une tétine a étéconfirmé par plusieurs études : réduction du cri et de lafréquence cardiaque notée lors d’un micro prélèvement[14-15], lors d’une pose de voie veineuse périphérique[16], voire même lors d’une circoncision [17]. Cependantle bénéfice est moins important qu’avec le saccharose [7-19] . Par ailleurs, son effet est moins prolongé avec une

efficacité notée lors de la phase de stimulation nocicepti-ve mais plus rarement au décours [16-18] . Aussi, certainsauteurs ont observé un phénomène de rebond lors duretrait de la tétine [14] . Dans notre étude, nous n’avonspas utilisé de tétine mais une seringue de 1 ml éliminantainsi la synergie de l’effet tétine sur l’efficacité finale dusaccharose. Bien que l’action positive du saccharose soitétablie [7,8,11], son utilisation selon Buchet et al [2] estcritiquable sur 3 points :1/ l’hyperosmolarité des solutés utilisés pourrait contri-buer, surtout chez le prématuré qui cumule d’autres fac-teurs de risque, à la survenue d’une complication digesti-ve redoutée : l’entérocolite ulcéronécrosante, mais cerisque semble plus théorique que réel par les quantitésminimes utilisées.2/ à cause du risque lié à l’utilisation du saccharose(dimère de glucose et de fructose) chez d’éventuelsenfants intolérants au fructose.3/ enfin, il existe un risque d’accoutumance au sucre pré-judiciable à l’avenir sur l’état dentaire des enfants.Dans notre étude, l’administration d’un soluté de saccha-rose à forte concentration n’a pas entraîné d’effets délé-tères digestifs ou métaboliques et les valeurs des glycé-mies n’ont pas été modifiées conformément aux résultatsdes études qui se sont intéressées aux effets secondairesde l’administration des solutés hyperosmolaires en petitequantité (1 à 2 ml) [12].

CONCLUSIONLa douleur chez le nouveau-né est une réalité dont laprise en charge est indispensable. L’administration oraledu saccharose est une méthode simple et reproductibled’analgésie applicable dans le cadre des ponctions autalon comme l’a prouvé cette étude clinique. Cela justifiedes travaux complémentaires évaluant son efficacité cli-nique pour d’autres gestes beaucoup plus agressifscomme les poncions veineuses, les poses de perfusion oud’un cathéter et le drainage thoracique.

EVALUATION DE L’EFFET ANTALGIQUE DU SACCHAROSE ETUDE RANDOMISEE CHEZ 50 NOUVEAU-NES N. SALEM-BEN LETAIFA

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I / INTRODUCTION L’anesthésie ambulatoire est une anesthésie programméepour un acte chirurgical réglé ou pour une investigationchez un patient admis le matin et sortant le soir même.Cette anesthésie peut être locale, locorégionale ou géné-rale [1]. L'anesthésie ambulatoire existait déjà au 19èmesiècle en raison de l'absence d'hôpitaux [2], mais sesdébuts réels remontent au début du 20ème siècle. Durant ces dernières années, l'utilisation de drogues plusperformantes aussi bien par voie locale que générale alargement contribué au développement de l'anesthésieambulatoire. Ce sont les américains qui ont le plus déve-loppé ce mode d'anesthésie: environ 50% des actes chi-rurgicaux sont pratiqués en ambulatoire aux USA [3]. Sapratique s'est ainsi largement développée dans différentesspécialités chirurgicales et en particulier en ophtalmolo-gie. Actuellement, aux USA, 80% des interventions sur lacataracte sont pratiquées sous anesthésie ambulatoire [4].

Nous rapportons dans ce travail les résultats de la pra-tique de l'anesthésie ambulatoire dans le service d'ophtal-mologie de l'EPS Charles Nicolle sur une période de 3ans et demi (de Juin 1996 à Décembre 1999).

II/ MATERIEL ET METHODES Notre travail est une étude rétrospective portant surl’anesthésie dans les chirurgies ambulatoires pratiquéesdans le service d'ophtalmologie de l'EPS Charles Nicollede Tunis entre Juin 96 et Décembre 99.

L'ANESTHESIE AMBULATOIRE EN OPHTALMOLOGIE

AMBULATORY ANESTHESIA IN OPHTALMOLOGY

O. Beltaief *, R. Kamoun *, L. Kriaa *, M. Marmech **, Z. Haddad **, M. Zarrouk **, A. Daoud **, A. Meddeb-Ouertani *.* Service Ophtalmologie, E .P. S Charles Nicolle, Tunis, Tunisie** Service Anesthésie Réanimation, E .P. S Charles Nicolle, Tunis, Tunisie

Résumé :But : Durant ces dernières années, l’anesthésie ambulatoire s’est largement développée dans différentes spécialitéschirurgicales , grâce à l’utilisation de drogues plus performantes aussi bien par voie locale que générale. Ce modeest bien adapté à la chirurgie ophtalmologique. Nous rapportons dans ce travail les résultats de la pratique del’anesthésie ambulatoire dans le service d’ophtalmologie de l’EPS Charles Nicolle de Tunis. Matériel et méthode : Entre le 1er Juin 1996 et le 31 Décembre1999, 3045 actes ont été réalisés en ambulatoirereprésentant 74,81% des interventions effectuées dans notre service. Résultats : 88,53% des patients ont été opérés sous anesthésie loco- régionale et 11,47% sous anesthésie générale.L’anesthésie locorégionale était fortement prédominante dans la chirurgie conjonctivale (96,65%), palpébrale(95,32%), des voies lacrymales (89,47%) et dans la chirurgie de la cataracte (89,34%). Les complications secon-daires à l’anesthésie sont survenues dans 7 cas soit une incidence de 2,3/1000 : un hématome orbitaire dans 3 cas,une complication respiratoire dans 3 cas et une perforation du globe dans 1 cas. Conclusion : Les résultats de notre étude confirment que l’anesthésie ambulatoire est une excellente indicationdans la pratique ophtalmologique chirurgicale du fait de sa simplicité, de son efficacité et de sa sécurité. Mots clés : anesthésie générale, anesthésie locale, chirurgie ambulatoire, ophtalmologie.

J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 282Summary :Purpose : Nowadays, ambulatory anesthesia is well developed in different surgical fields with the great progress ofmany efficient drugs for local and general anesthesia . Our purpose is to evaluate the results of ambulatory anes-thesia in ocular surgery.Patients and Methods : A retrospective study between 1st of June 1996 and 31 December 1999 performed at CharlesNicolle University Hospital . this study enrolled 3045 operations done by ambulatory anesthesia.Results : 88.53% were operated by loco- regional anesthesia and 11.47% under general anesthesia. The most fre-quent indications for loco- regional anesthesia were conjunctival surgery (96.65%), eyelids surgery (95.32%), lacry-mal ducts (89.47%) and cataract surgery (89.34%). The complications due to anesthesia were observed in 7 cases(2.3/1000): orbital hematoma in 3 cases, ocular perforation in 1 case and respiratory problems in 3 cases. Conclusion : our results show that ambulatory anesthesia is an excellent indication in ophthalmic surgery due to itssimplicity, efficacy and security.Key words : ambulatory surgery, general aenesthesia, local aenesthesia, ophthalmology.


Durant cette période, 4070 opérations ont été réalisées.3045 patients ont été opérés en ambulatoire (74,81%).Critères de sélection des patients ambulatoires. Les cri-tères de sélection des patients ambulatoires étaient lessuivants:- domicile du patient (ou de ses parents) à moins de 30kilomètres de l'hôpital - conditions d'hygiène acceptables- présence d'un accompagnant le jour de l'interventionpour la prise en charge pré et postopératoire- absence d'affection cardio-vasculaire ou respiratoiregrave (ASA > III) nécessitant une surveillance post opé-ratoire dans une structure hospitalière. Bilan préopératoire Un bilan préopératoire était demandé systématiquementcomprenant:- une radiographie pulmonaire - un électrocardiogramme - un bilan sanguin: NFS, urée, glycémie et bilan d'hémo-stase (en cas de dacryocystorhinostomie DCR) - un examen préanesthésique par un médecin anesthésiste.Anesthésie Le type d'anesthésie (locorégionale ou générale) étaitfonction du bilan préopératoire et des indications chirur-gicales.Anesthésie locorégionaleLes agents anesthésiques locaux utilisés étaient la lido-caïne à 2% (adrénalinée ou non) et la bupivacaïne à 0,5%.

Correspondance et tirés à part : Dr Omar Beltaief,Service Ophtalmologie, E. P. S Charles Nicolle, Boulevard 9 Avril ,1006 Tunis, Tunisie


On pratiquait, le plus souvent, des mélanges d'anesthé-siques dans la même seringue (2/3 lidocaïne et 1/3 bupi-vacaïne). Dans la chirurgie du globe oculaire, la tech-nique utilisée était l’injection rétro bulbaire ou péribul-baire selon la préférence du chirurgien. Lorsqu'une sédation était indiquée, l'un des produits sui-vants était utilisé en fonction des antécédents patholo-giques du patient : - L'hydroxyzine (Atarax®) à la dose de 50 à 100mg peros (2 heures avant) ou en IM (sur table opératoire) - Le midazolam (Hypnovel®) par voie IV de 0,5 à 2 mg(sur table opératoire).Anesthésie généraleEn cas d'anesthésie générale, deux narcotiques ont étéutilisés pour l'induction : le Thiopental (Penthotal®) à desdoses de 5 mg/kg chez l'adulte et de 7 mg/kg chez l'enfantet le propofol (Diprivan®) à la dose de 2 à 3 mg/kg chezl'adulte et 5 mg/kg chez l'enfant. Chez l'enfant âgé demoins de 3 ans l'induction était réalisé par l'halothane(Fluothane®).Le contrôle des voies aériennes était assuré dans tous lescas par l'intubation trachéale. L'entretien de l'anesthésiegénérale était toujours pratiqué par le Fentanyl, l'halotha-ne et le protoxyde d'azote (sauf contre indications). Période Postopératoire En post opératoire une surveillance minimale de 2 heurespour l'anesthésie locale et de 6 heures pour l'anesthésiegénérale était obligatoire. La survenue de complicationsper opératoires graves imposait l’hospitalisation dupatient.La sortie était autorisée conjointement par l'anes-thésiste et le chirurgien.

III/ RESULTATS Entre le 1er Juin 1996 et le 31 Décembre 1999, 4070 opé-rations ont été réalisées dans notre service. 3045 actes ontété réalisés en ambulatoire, soit 74,8% des interventionseffectuées. L'âge de nos patients ambulatoires variait de23 jours à 100 ans. 44 de ces patients étaient âgés demoins de 10 ans (1,44%). 52,24% des patients étaient desexe féminin et 47,76% de sexe masculin. Les antécé-dents personnels ont pu être précisés chez 2637 patients(Tableau I).

Les principales pathologies retrouvées sont l'hyperten-sion artérielle (17,51 %) et le diabète (9,96%). La prémédication a été étudiée chez 2649 patients. 981patients (37,03%) ont reçu une prémédication. L'Atarax®a été prescrit dans 81,4% des cas et l’Hypnovel® dans18,6%.Type d'anesthésie Dans notre série, 2696 patients (88,53%) ont été opéréssous anesthésie locorégionale et 349 (11,47%) sous anes-

thésie générale. L'anesthésie locorégionale était forte-ment prédominante dans la chirurgie conjonctivale(96,65%), palpébrale (95,32%), des voies lacrymales(89,47%) et dans la chirurgie de la cataracte (89,34%)(Tableau II).

Les produits utilisés dans l'induction de l'anesthésie géné-rale ont pu être précisés dans 266 cas. Dans l'inductionde l'anesthésie générale, le Thiopental était utilisé dans88,72% des cas. Le Propofol n'a été administré que dans8,27% des cas. Dans huit autres cas, il s'agissait d'enfantsâgés de moins de 3 ans endormis par l’halothane.Complications liées à l'anesthésie Une complication secondaire à l'anesthésie est survenuedans 7 cas sur 3045, soit 2,3/1000. Il s'agissait d'un héma-tome orbitaire dans 3 cas, d'une complication respiratoiredans 3 cas et d'une perforation du globe dans 1 cas.Les complications survenues au cours de l’AL sont : 3hématomes orbitaires, 1 perforation du globe et des com-plications respiratoire dans 2 cas. Une complicationrespiratoire est survenue au décours d’une AG.Ces complications ont abouti à l'annulation de l'acte opé-ratoire dans 4 cas et à l'hospitalisation dans 1 cas. Dansles 2 autres cas, la chirurgie ambulatoire a pu être com-plétée.

IV/ DISCUSSION La chirurgie ophtalmologique est une bonne indicationpour l'anesthésie ambulatoire. En effet, les interventionssont de durée relativement courte, peu ou pas doulou-reuses en post opératoire et le risque hémorragique estextrêmement faible. De plus, l'anesthésie locale peut êtreutilisée chez l'adulte dans 95 % des opérations [5]. Les âges extrêmes de la vie ne sont pas des contre indi-cations à l'anesthésie ambulatoire. L'enfant est le candi-dat idéal pour la chirurgie ambulatoire. Ce mode permetde diminuer le traumatisme psychologique lié au change-ment de milieu et à la séparation des parents. En chirur-gie pédiatrique, 50% des interventions sont pratiquées enambulatoire [6]. L'anesthésie ambulatoire est également une bonne indica-tion chez les sujets âgés qui s'adaptent difficilement à unnouvel environnement et réagissent moins bien au stresspsychologique de l'hospitalisation. Lin et al ont montréque dans les suites opératoires d'une chirurgie de la cata-racte, le sujet âgé présente moins de risque de confusionou de psychose dans un environnement familial que dansune structure hospitalière [6]. Cependant, les sujets âgéssont fréquemment porteurs de pathologies systémiques

Tableau I : Les antécédents médicaux.

Antécédents Nombre %HTA 462 17,51Diabète 254 9,96Asthme 39 1,47Insuffisance coronarienne 36 1,36Insuffisance respiratoire 32 1,21Insuffisance rénale 20 0,75Trouble du rythme cardiaque 14 0,53Insuffisance cardiaque 13 0,49

Tableau II : Mode d'anesthésie en fonction du type de chirurgie.

Type de chirurgie AG ALR % ALRChirurgie conjonctivale 8 231 96,5%Chirurgie palpébrale 38 774 95,32%Chirurgie des voies lacrymales 24 204 89,47%Chirurgie du cristallin 165 1384 89,34 %Chirurgie du glaucome 17 49 74,24%Chirurgie orbitaire 9 10 52,63%Chirurgie vitréo- rétinienne 73 38 34,23%Greffe de cornée 14 2 12,5%

AG : Anesthésie GénéraleALR : Anesthésie Loco-Régionale

L'ANESTHESIE AMBULATOIRE EN OPHTALMOLOGIE BELTAIEF OMAR


(cardio-vasculaires, respiratoires, urinaires...) qui doiventêtre stabilisées en préopératoire. Dans le cas contraire,l'anesthésie ambulatoire ne doit pas être indiquée [8].Dans notre série, l'anesthésie ambulatoire a pu être pro-posée à des patients ASA II présentant une hypertensionartérielle équilibrée dans 17,51 % des cas et ASA IIIinsuffisants coronariens dans 1,36% des cas ou insuffi-sants respiratoires dans 1,21% des cas. Initialement, lachirurgie ambulatoire était limitée aux patients en bonétat général (ASA I). Progressivement, avec l'expérienceacquise, les indications se sont étendues. Actuellement,les patients ASA II et ASA III peuvent bénéficier d'uneanesthésie ambulatoire si leurs affections sont stabiliséeset bien contrôlées par le traitement [9]. L'amélioration des techniques anesthésiques a rendu pos-sible la pratique de l'anesthésie ambulatoire chez certainspatients diabétiques [1]. Dans notre série, 9,96% despatients étaient diabétiques. L'hypertension artérielle necontre indique pas l'anesthésie ambulatoire à conditionque la pression artérielle soit correctement équilibrée[10]. Les patients sous anticoagulants ou antiagrégantspeuvent être opérés en ambulatoire à condition d'être pré-parés correctement [10].Dans une série de 17638 patients programmés en ambu-latoire, Chung et all [11] ont étudié le rôle prédictif desantécédents médicaux dans la survenue de complicationsper et postopératoires. L'hypertension artérielle est le fac-teur le plus fréquemment retrouvé, prédisposant en parti-culier à des complications cardio-vasculaires per opéra-toires. La survenue de complications respiratoires per oupostopératoires est corrélée à l'obésité, au tabagisme etaux antécédents d’asthme [11].La prémédication n'est pas systématique dans l'anesthésieambulatoire. Sa prescription en mode ambulatoire estmême contre indiquée pour certains car elle risque par seseffets secondaires de retarder la sortie du patient [12].Dans notre étude, la prémédication n'était pas systéma-tique. Elle a été prescrite dans 37,03% des cas. Pour laplupart des auteurs, les benzodiazépines à durée d'actioncourte tel que le midazolam sont les produits les plusadaptés à la prémédication des patients opérés en ambu-latoire. Ils procurent une sédation, une amnésie et uneanxiolyse sans affecter le délai de récupération des fonc-tions cognitives du patient [9].En chirurgie ophtalmologique, la plupart des interven-tions sont réalisables sous anesthésie locale. Dans notresérie, l'anesthésie locorégionale a été indiquée chez 89 %des patients opérés de cataracte, 95,32% des cas de chi-rurgie palpébrale, dans 86,51% des interventions sur lesvoies lacrymales et dans 68,57% des interventions sur leglaucome. Nos résultats sont proches de ceux de la litté-rature [4, 13 -17]. Les techniques d'anesthésie locorégionale trouvent unebonne indication en mode ambulatoire. Dans notre série,88,53% des interventions ont été pratiquées sous AL.Celle ci permet d'éviter les inconvénients de l'anesthésiegénérale (sédation résiduelle, nausées, vomissements...)qui peuvent retarder la sortie du patient. Elle permet éga-lement une autonomie plus rapide du patient ainsi qu'uneanalgésie post opératoire efficace. Du fait de sa duréed'action moyenne, la lidocaïne, adrénalinée ou non, estl'anesthésique local de choix en chirurgie ambulatoire.Les anesthésiques locaux de longue durée d'action (bupi-

vacaïne, étidocaïne) doivent être évités. L'anesthésie générale n'est pas une contre indication àl'ambulatoire [18]. Nous l'avons pratiqué chez 11,47% denos patients. L'utilisation de nouvelles molécules avec undélai et une durée d'action très courts et peu d'effets indé-sirables a contribué au développement de l'anesthésiegénérale en ambulatoire [9].Certaines interventions ophtalmologiques restent le plussouvent pratiquées sous anesthésie générale : chirurgieorbitaire, chirurgie vitréo- rétinienne et greffe de cornée.Par ailleurs, l'AG est obligatoire dans la chirurgie de l'en-fant quelque soit le type d'intervention. Dans notre étude,100% des enfants âgés de moins de 10 ans ont été opéréssous AG.Dans notre série, l'induction de l'anesthésie générale étaitréalisée par le Thiopental dans 88,72% des cas. Il restel'agent d'induction le plus largement utilisé même en chi-rurgie ambulatoire car ses effets cliniques sont brefs [9,19]. Le Propofol a été utilisé dans 8,27% des cas. Celuici est actuellement considéré comme l'anesthésique intra-veineux de choix dans la chirurgie ambulatoire car il s'as-socie à un réveil rapide et franc avec une fréquence trèsfaible des nausées et des vomissements post opératoires,comparé au Thiopental [9, 20, 21]. De plus, malgré soneffet hypotenseur, le Propofol est bien toléré chez le sujetâgé et en cas d'antécédents d'ischémie myocardique[22,23]. Le Propofol permet d'éviter des complicationspostopératoires telles que les vomissements qui peuventconduire à l'hospitalisation non programmée dont lescoûts sont plus élevés [24].Les anesthésiques volatils restent les produits les plusfréquemment utilisés dans l'entretien de l'anesthésie générale.Les anesthésiques halogènes sont adaptés au mode ambu-latoire, aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte, car leurseffets sont rapidement réversibles dès l'arrêt de l'adminis-tration [6,9]. Dans notre étude, l'entretien de l'AG étaitassuré dans tous les cas par l'Halothane. Pour certains auteurs, l’Enflurane s'associe à un réveilplus rapide avec moins d'effets indésirables post opéra-toires (nausées et vomissements) que l'Halothane [9].Comparée aux anesthésiques halogènes, l'utilisation dePropofol en perfusion continue pour l'entretien de l'AGn'a pas été associée à un réveil plus rapide du patient [9].Smith souligne l'intérêt du masque laryngé ambulatoire,alternative à l'intubation trachéale qui permet d'éviter lesdouleurs thoraciques postopératoires et l'utilisationd'agents myorelaxants [25]. Cependant son utilisation nesemble pas dénuée de risques en l'absence d'accès cépha-lique comme c'est le cas dans la chirurgie ophtalmolo-gique [26]. Dans notre étude, une complication liée à l'anesthésie(locale ou générale) a été notée chez 7 de nos patientssoit 0,23%. Parmi les complications générales que nousavons retrouvées, les troubles respiratoires ont été notésdans 3 cas (0,09%) et aucun de nos patients n'a présentédes complications cardio-vasculaires ou neurologiques.Par ailleurs, l'anesthésie locorégionale s'est compliquéed'un hématome orbitaire dans 3 cas (0,09%) et d'une per-foration du globe dans 1 cas (0,03%). A la lumière de cesrésultats, la pratique ambulatoire ne paraît pas être liée àune fréquence plus élevée des complications liées àl'anesthésie, conformément aux résultats de la plupartdes études [3,6,13].



En chirurgie ophtalmologique, le taux d'hospitalisationsnon programmées des patients ambulatoires varie de 0,42à 1,3% [27,28]. Dans notre série, ce taux est de 0,03% : 1patient a été hospitalisé pour complication respiratoireliée à l'AG, aucun patient n'a été hospitalisé pour compli-cation chirurgicale. D'après une étude américaine, lerisque d'hospitalisation au décours d'une interventionambulatoire varie selon la classification ASA du patient,il est de 0,5% pour les patients ASA I ou II et de 2% pourles patients ASAIII [29]. L'âge n'a pas été retenu commefacteur de risque d'hospitalisation non programmée dupatient ambulatoire [47]. Selon Freeman, l'accomplisse-ment de l'acte opératoire à une heure tardive et la longuedurée de l'intervention sont des facteurs de risque d'hos-pitalisation imprévues des patients ambulatoires [27]. Ladouleur, les nausées et vomissements et les complications

cardio-pulmonaires sont les motifs les plus fréquentsd'hospitalisation du patient ambulatoire [4, 27, 28].

V/ CONCLUSIONL’anesthésie ambulatoire est une excellente indication enophtalmologie du fait de sa simplicité, de sa sécurité et deson efficacité. L’anesthésie ambulatoire a permis d’élargir les indica-tions de la chirurgie ambulatoire en ophtalmologie. Lamajorité des chirurgies sont possibles en ambulatoire etles contre -indications sont rares. L’anesthésie ambulatoire permet de réduire les dépensesde santé, de réduire l’attente des patients en leur appor-tant plus de confort. Elle contribue ainsi à l’améliora-tion constante de la qualité des soins.


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28- Jimenez A, Arribas MD, Murillo C, Abenia JM, Elia M. Analysis ofcomplications and causes of unexpected hospitalisation in ambulatorysurgery. Ambulatory Surg 1998; 6 :163-7.


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Journal Maghrébind’Anesthésie-Réanimationet de Médecine d’urgence

BP 40 - Carthage 2016 - Tunisie -


INTRODUCTIONL’œdème aigu des poumons(OAP) du péripartum est uneurgence médico obstétricale qui met en jeu le pronosticvital maternel et /ou fœtal par le biais de l’hypoxémie.Sa survenue au cours de la prééclampsie(PE) constitue unélément de gravité et impose l’arrêt de la grossesse. Cetteattitude doit être modérée dans notre contexte en raisonde pathologies associées. Le but de ce travail est de pré-ciser le mécanisme, la conduite médico obstétricale ainsique les grands axes de la prévention.

METHODELes huit patientes ont été colligées au niveau du serviced’anesthésie réanimation de la maternité du CHU IbnRochd de Casablanca.La PE a été retenue sur la présence d’une HTA>140/90mm Hget une protéinurie >300mg/24h ou plus de 2+ aux bande-lettes réactives au niveau des urines (Labstix).La recherche d’une atteinte viscérale a été systématiqueet a comporté un bilan rénal (urée, créatinine), uneNFS(plaquettes, hémoglobine), un bilan d’hémostase(fibrinogène, temps globaux : temps de quick et temps decéphaline activé, les PDF), un bilan hépatique (GOT,GPT) ainsi qu’une protéinurie des 24 h.L’OAP est retenu sur des arguments cliniques, radiolo-giques et gazométriques, l’échographie cardiaque trans-thoracique est faite à distance de l’accident faute de dis-ponibilité, nous avons étudié la fonction valvulaire, lacontractilité des différentes cavités et la fraction d’éjec-

tion systolique du ventricule gauche. Le monitoragehémodynamique invasif est inexistant dans notre service.

CAS CLINIQUES1-Patiente de 40 ans Vè pare Vè geste admise pour unaccouchement à terme. Sa TA est à 230/125mm Hg avec2 + aux bandelettes réactives. La hauteur utérine était à 29 cm, les BCF positifs et l’exa-men clinique note une dyspnée en rapport avec un OAP.La patiente a été mise sous nicardipine et lenitral qui l’ontsoulagée et la césarienne est pratiquée en urgence sousanesthésie générale pour sauvetage maternofoetal.Le bébé a un score d’Apgar à 3, 8et 10 et pèse 2800 g.L’échocœur faite à J3 a montré une altération de la fonc-tion diastolique du ventricule gauche (VG) avec une frac-tion d’éjection(FE) à 30%. La patiente est alors mise soushydralazine et enalapril on assiste à une amélioration pro-gressive puis transférée au service de cardiologie à J8. 2-Patiente de 30 ans, Igeste, Ipare admise pour un accou-chement à terme sur une grossesse non suivie. Sa TA :150/110 mmHg et albuminurie à 3 +. Elle était en détres-se respiratoire dès l’admission, elle n’est pas amélioréepar le furosémide ni par la nicardipine, la patiente estalors acheminée au bloc opératoire où a présenté un arrêtcirculatoire avant toute induction anesthésique. Lesmesures de réanimation (massage cardiaque, O2 etl’adrénaline) ont permis de récupérer un état hémodyna-mique précaire, en même temps la césarienne a permisd’extraire un bébé vivant ayant un score d’Apgar à 4, 8 et

OEDEME AIGU DU POUMON ET PREECLAMPSIE

ACUTE PULMONARY EDEMA AND PREECLAMPSIA

M. Miguil 1, S. Salmi 1, R. Alehiane 2, M. Noun 2.1-Service d’anesthésie réanimation, 2- Service de gynécologie obstétrique Maternité Lalla Meryem du CHU Ibn Rochdde Casablanca - Maroc

Résumé :Les auteurs rapportent huit observations d’œdème aigu des poumons associées à la prééclampsie (PE) colligés auservice de réanimation de la maternité du CHU Ibn Rochd de Casablanca.L’âge moyen est de 33 ans, on a noté 6 primipares, 2 grossesses jeunes de 32 semaines d’aménorrhée et deux casd’OAP sont survenus en post partum.La PE a été isolée dans 5 cas, alors qu’elle était associée à une cardio-myopathie du péripartum et à deux valvulo-pathies rhumatismales.L’accouchement a eu lieu par césarienne chez 5 patientes et 3 ont accouché par voie basse. Les suites ont été simplespour les mamans malgré la sévérité de leur état par contre on a noté 3 morts périnatales. L’incidence de l’OAP au cours de la PE sévère est de 2,9%, il est de mécanisme varié. La recherche de pathologieassociée est nécessaire telles que la cardiomyopathie du péripartum ou les valvulopathies.La prévention est basée sur la consultation prénatale et la surveillance de toute PE afin de proposer à temps la dated’une éventuelle interruption de la grossesse. Mots-clés : Préeclampsie - œdème aigu pulmonaire - grossesse - cardiomyoathie.

J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 286Summary :We report eight patients admitted for acute pulmonary edema in the peri partum stage in the reanimation service ofthe universitary hospitaler center’s maternity of Casablanca.The mean age was 33 years, with 6 nulliparas, the edema complicated two youngs pregnancies(32weeks) and twopatients presented the edema in the post partum stage.The preeclampsia was alone responsible, whereas it was associated with one peripartum cardiomyopathy and twovalvular desease.Five patients had delivred by ceasarean section under general aneasthesia, we noted one neonatal death and two stillborn, one patient kept neurological sequellae because diagnosed and treated late in the post partum periode.The pulmonary edema complique the severe preeclampsia in 2,9%, several mechanisms are described, the researchof another cardiomyo-pathie is necessary.The prenatal consultation and the detection of the severes forms of the preeclampsia are the key for the prevention.Key-words: preeclampsia - pulmonary edema - pregnancy - cardiomyopathy.


Correspondance : Miguil Mohamed, BP : 8161 Casa Oasis - 20100 Casablanca- Maroc -E-mail : [email protected]


9. La patiente est maintenue sous dobutamine et assistan-ce ventilatoire pendant 24 heures puis extubée. Sa TAartérielle s’est stabilisée, l’état de conscience est parfait etn’a pas gardé de séquelles. L’échocœur faite au 3è jour amontré une hypertrophie du VG avec une FE à 22%. Ellea été mise sous inhibiteur de l’enzyme de conversion(enalapril) et a quitté l’hôpital au 10ème jour. 3-Patiente de 28 ans, I pare Igeste, prééclamptique : TA à160/100 mmHg et 2+ au labstix, avec des œdèmes desmembres inférieurs. Elle a accouché par voie basse àterme a donné naissance à un bébé de 2880g bien por-tant. Elle était traitée par nicardipine(20mgx3/j) et méthyldopa(500mgx3/j).A J3 du post partum, alors qu’elle est hospitalisée dans leservice de gynécologie obstétrique a présenté une détres-se respiratoire aiguë en rapport avec un OAP, la prise encharge était tardive et a présenté un arrêt cardiaquehypoxique. Les mesures de réanimations ont permis derécupérer une activité cardiaque mais gardera desséquelles neurologiques définitives.4- Patiente de 30 ans I geste, I pare, connue diabétiquetype 1 hospitalisée pour une PE à 37 semaines d’aménorrhée(SA), sa TA est à 160/110mmHg et l’albuminurie à 4+).Le bilan biologique a noté une protéinurie à 6g/24h, unealbuminémie à 19 g/l, le reste du bilan est sans particula-rités. L’accouchement est déclenché et a donné lieu à unmort-né hypotrophe. A la sixième heure, elle présente unOAP qui a nécessité une ventilation artificielle, la perfu-sion d’albumine ainsi que la dobutamine.L’échographie a trouvé un cœur normal, les suites sontdevenues simples : stabilisation de la TA, baisse de laprotéinurie, et sevrage des bétamimétiques. La patiente aquitté l’hôpital à J10 du post partum. 5- Patiente de 33 ans, I geste, I pare admise à 38 SA, avecun TA à 230 / 110 mmHg et 2 + d’albuminurie. Deuxheures après, elle est devenue dyspnéique puis a présentéune détresse respiratoire.Une césarienne urgente est décidée, et a donné naissanceà un bébé de 3000g ayant 7, 8 et 10 d’Apgar.Une triple thérapie antihypertensive (nicardipine, méthyldopa et aténolol) a permis de stabiliser la TA, le bilan bio-logique était normal. L’échocoeur a noté une atteinte dela fonction diastolique du VG, une FE à 30%, sans val-vulopathie.6-Patiente de 36 ans, Ipare, Igeste admise pour une PEsévère (TA à 200/120 mm Hg, et 2+ de protéinurie) à 36 SA.L’échographie obstétricale a conclu à un retard majeur decroissance intra utérin, le bilan biologique n’a pas montréd’atteinte viscérale. Elle a été mise sous nicardipine etméthyl dopa dès l’admission mais a présenté un OAP à la5ème heure. L’évolution est marquée par la mort fœtale inutéro et la patiente expulse 48 heures plus tard.L’échocoeur réalisée à J10 a conclue à une sévère altéra-tion de la fonction systolique du VG avec une FE à 23% :aspect évoquant une cardiomyopathie du péripartum. Lapatiente est mise sous captopril, furosémide et la digoxi-ne, elle a bien évolué et a quitté l’hôpital un mois plustard. Elle est revue un an après, le cœur s’est normalisé. 7-Patiente de 29 ans, I pare, I geste non connue car-diaque, admise pour une PE modérée à 32SA, sa TA :160/100 avec 3 + de protéines. L’auscultation du cœur :un souffle et un roulement au foyer mitral.Les BCF étaient positifs, la hauteur utérine à 24 cm,l’échographie a montré une grossesse monofoetale évolu-

tive le bip à 85 cm et le fémur à 62 cm. Le bilan biolo-gique n’a pas noté d’atteinte viscérale en rapport avec laPE. La patiente est mise sous méthyl dopa 500mgx3/j.A J2, elle a présenté un OAP ce qui justifié une extractionen urgence par césarienne donnant naissance à un bébéhypotrophe et souffrant de 1100g qui décédera quelquesheures plus tard. L’échocoeur faite à J6 a conclue à unrétrécissement mitral moyennement serré avec un insuffi-sance mitrale assez importante. La patiente est mise sousdigitalo diurétiques et transférée en cardiologie.8-Patiente de 40 ans, IVè pare, IVè geste admise à 32 SApour une PE(TA à 190/100 mmHg, avec 2+ de protéinu-rie). Hormis une thrombopénie à 100 000/mm3 , le bilanbiologique était normal. A J2, elle a présenté un OAP,mise sous hydralazine(1-3mg/h), furosémide et une césa-rienne a été indiqué et a extrait un bébé vivant qui pesait1750 g. L’échocoeur réalisée à J2 a montré une insuffi-sance mitrale modérée, une insuffisance aortique minimeet une hypertrophie du VG en rapport avec l’HTA.

RESUME DES OBSERVATIONS : Les caractéristiques épidémiologiques sont reportéesdans le tableau I, l’âge moyen des patientes est de 33 ans,on a noté six primipares primigestes, 2 grossesses jeuneset deux cas d’OAP survenus dans le post partum.La PE isolée a été responsable de l’OAP chez 5 patientesalors qu’elle était associée à la cardiopathie du péripar-tum de Meadows dans un cas et aux valvulopathies rhu-matismales chez deux patientes.Le tableau clinique était grave d’emblée, nous avons notédeux arrêts circulatoires ; La prise en charge thérapeu-tique a consisté en l’apport de l’oxygène, traitement anti-hypertenseur et l’arrêt de la grossesse, l’accouchement aeu lieu par césarienne chez cinq patientes et ce pour sau-vetage maternofoetal, le devenir était bon pour 7 mères,une a gardé des séquelles neurologiques définitives ; Parcontre un bébé est mort à cause de la prématurité, 2patientes ont accouché par voie basse après la négativa-tion des BCF.

DISCUSSION:1- Incidence : L’incidence de l’OAP est difficile à préci-ser tant les formes graves de la prééclampsie sont deve-nues rares dans les pays développés. Dans la populationd’obstétrique générale l’OAP s’observe dans une fré-quence de 0,05% [1], et il complique la prééclampsiedans 2,9% [2] et l’éclampsie dans 5% [3]. 2-Mécanisme : L’OAP au cours de la PE est de mécanis-me aussi complexe que l’est la PE elle-même. Les casrapportés s’expliquent par certaines des hypothèses phy-siopathologiques avancées par Benedetti et coll [4] :-Baisse de la pression oncotique : qui peut être due lafuite urinaire de protéïnes (cas 4) ou à autoperfusions

OEDEME AIGU DES POUMONS ET PREECLAMPSIE M MIGUIL

Tableau I : caractéristiques épidémiologiques

Patiente âge parité terme(SA) pathologie associée 1 40 5 40 -2 30 1 40 - 3 28 1 post partum -4 30 1 post partum -5 33 1 38 -6 36 1 36 Meadows7 29 1 32 IM+RM8 40 4 32 IM+IA


1- Marya G Zlatnik. Pulmonary edema: etiology and treatment. Seminars in perinatalogy, 1997, 21, 298-306.

2- Sibai BM, Mabie WC, Harvey CT, Gonzalez AR. Pulmonary edemain severe pre eclampsia-eclampsia. Analysis of thirty-seven consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 1987, 156: 1174-9.

3- Mattar F, Sibai BM. Eclampsia, risk factors for maternal morbidity.Am J Obstet Gynecol 2000, 182, 2.

4- Benedetti TJ, Kates R, Williams V. Hemodynamic observations in severes preeclampsia complicated by pulmonary edema. Am J Obstet Gynecol 1985, 152, 3 : 330-334.

5- Lampert MB, Lang RM. Peripartum cardiomyopathy. Am Heart J1995, 130, 4.

6- Wiltin AG, Mabie WC, Sibai BM. Peripartum cardiomyopathy: an ominous diagnosis. Am J Obstet Gynecol 1997, 176, 1: 182-188.

7- Ben Letaïfa D, Slama A, Khemakhem K, Ben Jazia K, M’hamdi S, Jegham H et al. Cardiomyopathie du péripartum. Série de cas cliniques.Ann Fr Anesth réanim 1999, 18 :677-82

8- Tessler MJ. Pulmonary edema in two parturients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Can J Anaesth 1990, 34: 469-73.

9- William C. Pulmonary edema associated with pregnancy: echocardiographic insights and implications for treatment. Obstet Gynecol 1993, 81, 227-234.

10- Palot M, Kessler P, Visseaux H, Botmans C. Toxémie gravidique. In : Conférences d’actualisation 1997, 39ème congrès national d’anes-thésie réanimation. Ed Elsevier Paris: 633-650.


excessives par redistribution des liquides(oedèmes) enpost partum (cas 3). -Augmentation excessive de la post charge du VG (cas 1,2, 5)-Troubles de la perméabilité capillaire qui caractérise lamicro angiopathie toxémique.3- Qu’elle est la responsabilité de la PE dans l’OAP ?Celle-ci est retenue quand d’autres cardiomyopathiessont éliminées et que la PE est sévère. La fréquence desvalvulopathies rhumatismales dans notre contexte nousimpose à les éliminer en premier.Nous avons noté 2 valvulopathies (cas 7 et 8) et une car-

diomyopathie du péripartum (cas 6). Ces cardiopathiespouvant être décompensées par les modifications cardio-vasculaires de la grossesse (hypervolémie et augmenta-tion du travail du cœur) et cette perturbation est alorsanticipée par l’élévation de la post charge engendrée parla PE. La cardiomyopathie du péripartum de cause incon-nue complique 1/3000 à 1/15000 naissances vivantes ets’associe souvent à la PE [5,6,7]. Tessler a également rap-porté 2 cardiomyopathies hypertrophiques obstructivesdécompensées par l’accouchement[8]. Pour toutes cescardiopathies le stress et la douleur du travail augmententla charge de ce cœur fragile et la fréquence cardiaque cequi limite l’expansion du VG et réduit le temps diasto-lique et par conséquent accentuent la pression du lit capil-laire pulmonaire. Il est donc nécessaire d’étudier l’état ducœur, pour cela l’échographie est d’un très grand secours[9]. Elle élimine une cardiomyopathie sous jacente, étu-die le retentissement de l’HTA sur les cavités cardiaqueset dévoile les moyens de compensation du myocarde. L’OAP reste l’une des rares indications de la pose ducathéter de Swan ganz, il permet de comprendre le méca-nisme, de guider le traitement médical et de suivre encontinue l’évolution de l’OAP [1,10]. Nous n’avons pastrouvé d’étude comparant l’écho trans oesophagienne etle catheter de Swan Ganz dans cette indication.4-Traitement :

- Symptomatique : à base d’oxygène. - Baisse de la précharge : diurétiques et dérivés nitrés.- Baisse de la post charge en utilisant les vasodilatateurs

tels la nicardipine ou dihydralazine.-Correction de la pression oncotique par l’apport d’al-

bumine. Ces mesures permettent de soulager les patientes, et laconduite à tenir obstétricale dépendra du degré de res-ponsabilité de la PE. Aussi pourrons-nous proposer notreattitude face à l’OAP :● En cas de PE isolée ou associée à la cardiomyopathie du

péri partum comme disent les auteurs [2,5,6,7,10] l’arrêtde la grossesse est indispensable et urgente.● Si la valvulopathie est au premier plan et en l’absenced’atteinte viscérale de la PE, un traitement tonicardiaqueet antiHTA permettra de gagner quelques précieusessemaines pour le bébé, avec une surveillance clinique,biologique, tocodynamomètrique et ultrasonographique. Il est à noter que l’adrénaline malgré son effet vasocons-tricteur sur les vaisseaux utéroplacentaires reste la droguede choix dans les arrêts circulatoires survenant chez lafemme enceinte. L’observation n°2 relate une évolutionfavorable de la maman et du bébé après un arrêt circula-toire. 4- Prévention : - Il est certain que la consultation prénatale permet dedétecter les patientes ayant un cœur antérieurement mala-de (valvulopathies, cardiomyopathies). Le cardiologue etl’obstéricien pourront alors évaluer l’aptitude de ce cœurmalade face aux modifications physiologiques de la gros-sesse pour en poser une éventuelle interruption médicaleprécocement et de proposer une correction de l’anomaliecardiaque. - Le bilan clinico-biologique pourra confirmer la gravitéde la PE, la correction de la TA ou une hypoalbuminé-mie par l’apport d’albumine permet de préparer lapatiente. - Quant aux OAP survenant en post partum qui sont dusà la redistribution de liquide dans le secteur plasmatique,ils peuvent être prévenus par la surveillance de toute PEjusqu’à la disparition des signes de « toxémie », et l’ad-ministration systématique de diurétiques : la posologie etla durée doivent être fonction de l’importance desoedèmes. La survenue à distance de l’accouchement et le relâchement de la surveillance peuvent expliquer lagravité des conséquences comme le cas présenté.Le pronostic maternel dépend de la rapidité du traitement,de la sévérité de la PE (atteintes viscérales) et de l’âge degrossesse pour le fœtus.

CONCLUSIONL’OAP au cours de la PE est une pathologie grave, néces-site une prise en charge médico obstétricale urgente, sonmécanisme est varié mais l’élévation de la post charge estle mécanisme le plus fréquent.L’interruption de la grossesse reste le seul traitement, lapatiente pourra être soulagée par le traitement anti hyper-tenseur, la perfusion d’albumine. La recherche de patho-logie associée pouvant anticiper un OAP est nécessairesurtout quand les grossesses ne sont pas suivies.

OEDEME AIGU DES POUMONS ET PREECLAMPSIE M MIGUIL


CC AA SSC l i n i q u eANESTHESIE GENERALE ET MASTOCYTOSE SYSTEMIQUE

ANAESTHESIA IN A PATIENT WITH SYSTEMIC MASTOCYTOSIS

K. Ben Jazia, Z. Zerelli, D. Ben Letaifa, MS. Saidani, A. Hafsa, K. Moncer, A. Slama. Service d’Anesthésie-Réanimation - C.H.U. F. Hached de Sousse - Tunisie

Résumé :L’anesthésie lors de mastocytose systémique est une situation à haut risque vu les complications sévères pouvant être engendréespar une histaminolibération massive. Aucun protocole anesthésique n’est validé étant donné l’absence de grandes séries. Nousrapportons le cas d’un enfant chez qui nous avons utilisé le propofol et le fentanyl lors d’une anesthésie générale programmée.En respectant les mesures générales requises pour cette pathologie, aucun incident n’a été noté et le dosage de l’histaminémiea éliminé une dégranulation mastocytaire infraclinique.Mots clefs : Anesthésie générale - mastocytose - fentanyl - propofol - histaminolibération.

J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 289Summary :The anaesthesic management of patients with systemic mastocytosis is a risked situation, because of the severe complication thatcan happen after histamine release. There is no anaesthesic guiedlines for such patients. We report the successful use of total IVanaesthesia with propfol and fentanyl in a child with systemic mastocytosis. The respect of the general mesures required in suchsituation is associated with a successful management of the anesthesia with no reaction nor histamine release.Key words : General anaesthesia - mastocytosis - fentanyl - propofol - histamine release.


INTRODUCTIONLa mastocytose est une affection chronique rare et de causeinconnue. Elle est liée à la prolifération de cellules mastocy-taires. Dans 10 % des cas, il s’agit de la forme systémiquecaractérisée par l’infiltration mastocytaire d’au moins un orga-ne interne. Il s’agit d’une situation à haut risque anesthésiquecompte tenu les accidents graves qui peuvent être engendrés parla dégranulation mastocytaire. Nous rapportons un cas d’anes-thésie chez un enfant atteint de mastocytose systémique chezqui un protocole associant le propofol au fentanyl a permis demener l’intervention sans histaminolibération.

OBSERVATIONEnfant âgé de 4 ans adressé pour lavage bronchoalvéolaire etbiopsie ostéomédullaire à visée diagnostique. L’enfant est suivien pédiatrie pour mastocytose systémique agressive avec attein-te cutanée, digestive, hépatique et splénique. La maladie évo-luait depuis l’âge de 6 mois avec multiples hospitalisations pourbroncho-pneumopathies dyspneïsantes, douleurs abdominaleset épisodes diarrhéiques. L’examen clinique a trouvé un enfanteutrophique, présentant des lésions maculo-pigmentaires surtout le corps une hépato-splénomégalie et des râles bronchiquesà l’auscultation pulmonaire. L’échographie cardiaque était nor-male. Le bilan biologique était normal en dehors d’une anémieinflammatoire et d’une hyperleucocytose toujours présente sanshyperéosinophilie. L’enfant suivait un traitement symptoma-tique comportant un antihistaminique H1 (Ketin 1 c à c X 2/j)un antihistaminique H2 (famodine 20 1 cp), un corticoïde(becotide 4 bouffées X 3/j) et l’Interféron alfa ; antiproliferatifqui tend à inhiber la multiplication des mastocytes.Le traitement par bécotide, ketin et famodine a été administré enprémédication le matin de l’intervention.Le monitorage peropératoire comprenait : électrocardiogram-me, pression artérielle non invasive, SpO2. En présence de lamère de l’enfant, l’induction anesthésique a été réalisée aprèspréoxygénation par une injection intraveineuse lente dePropofol 4 mg.kg-1 puis fentanyl 2,5 µg.kg-1. Immédiatementle chirurgien ORL a introduit un bronchoscope rigide muni d’uncanal latéral à travers lequel l’enfant a été ventilé par un mélan-ge oxygène protoxyde d’azote 50% - 50 %. L’entretien de lanarcose a été assuré par du propofol en perfusion continue. Lepropacétamol a été administré comme complément analgésique

en fin d’intervention. Après réalisation du LBA, le bronchosco-pe a été retiré et la ventilation maintenue au masque facial.L’intervention a duré 50 minutes avec un réveil calme sans inci-dent, 5 minutes après l’arrêt des anesthésiques. Au cours de l’in-tervention aucun signe clinique en faveur d’une histaminolibé-ration n’a été observé. Les paramètres hémodynamiques et res-piratoires étaient stables avec des variations qui ne dépassaientpas 20 % des valeurs initiales. Nous avons réalisé des prélève-ments sanguins avant et après l’induction anesthésique sur les-quels un dosage de l’histamine a été fait par technique immu-noradiologique. Sa valeur normale avant induction (2.1nmole/l) est restée stable après l’induction (1.1 nmole/l). Letaux sérique de tryptase n’a pu être dosé.

DISCUSSION La mastocytose systémique est une maladie rare liée à une pro-lifération primitive de mastocytes intéressant un ou plusieursorganes autres que la peau. Elle peut associer une atteinte cuta-née, ostéo-articulaire, gastro-intestinale, hépatique, splénique ethématopoïétique. L’anesthésie du patient présentant cette affec-tion est à risque vu la multiplicité des stimuli à l’origine del’histaminolibération (tableau 1) [1].

Tirés à part : Dr. Ben Letaïfa - Service d’Anesthésie-Réanimation C.H.U - F. Hached deSousse - E.mail : [email protected]

Tableau 1 : Les facteurs déclenchant les crises mastocytaires en anesthésie-réanimation

Médicaments - Acide salicylique- Anti inflammatoire non stéroïdien- Morphine codéine- Protamine- Macromolécules : gélatine modifiée dextran- Produits de contraste iodés- Antibiotiques : Polymyxine B,

ColimycineNéomycineVancomycine

- Anti-hypertenseurs : hydralazine- Myorelaxants- Halothane

Facteurs physiques - Les variations brutales de température- Le traumatisme - La chirurgie

Facteurs psychiques - Le stress l’émotion


La liste proposée n’est ni exhaustive ni valable pour l’ensembledes patients et ne comprend pas des différents aliments histami-nolibérateurs ou riches en histamine. La dégranulation masto-cytaire libère de nombreux médiateurs chimiques : histamine,héparine, leucotriènes, 5 hydroxytryptamine (HT), PlateletActivating Factor (PAF) et prostaglandines [12]. Ces différentsmédiateurs peuvent être à l’origine d’une cascade de manifesta-tions cliniques sévères telles que: bronchospasme, tachycardie,collapsus cardio-vasculaire, coagulopathies voire décès [3-6].Le médecin anesthésiste doit être averti pour une meilleure ges-tion de la période péri opératoire minimisant ainsi le risqued’activation mastocytaire. En effet des études préliminaires ontmontré que les réactions anaphylactoïdes peuvent être sévères,voire mortelles lorsque le diagnostic est méconnu [6,7]. Jameset col ne rapportent aucun accident majeur sur une série de 29anesthésies générales réalisées chez 12 enfants présentant unemastocytose cutanée [4]. Le risque anesthésique dépend de plu-sieurs facteurs : d’une part l’urgence et le type d’interventiond’autre part la nature de la mastocytose,et enfin la nature dumédiateur libéré par le mastocyte tumoral. En cas de chirurgieen urgence, la prévention des accidents passe avant tout par l’in-formation du chirurgien et de l’anesthésiste du diagnostic demastocytose, par le malade lui même, sa famille ou le port sursoi d’une carte en cas de troubles de la conscience. En cas dechirurgie programmée, l’appréciation du risque anesthésique estfaite par le médecin anesthésiste lors de sa consultation. Il serainformé par le médecin traitant du type de mastocytose, sonextension systémique, son degré évolutif et le traitement encours. La gestion de cette période passe par des mesures simplesmais efficaces . La prémédication doit être fortement anxioly-tique. Ceci passe avant tout par une mise en confiance dupatient. Une anxiolyse pharmacologique utilisant un antihista-minique H1, l’hydroxyzine per os 1 – 1,5 mg/kg sera associée àun support psychologique 3 jours avant et le matin de l’inter-vention. L’utilisation d’antihistaminique H2 est controverséecar la stimulation des récepteurs H2 permet d’augmenter la fré-quence cardiaque et la contractilité myocardique. Bloquer cesrécepteurs peut exposer à des troubles de la conduction intra-cardiaque [8]. Néanmoins ce blocage permet de prévenir le syn-drome de Mendelson car ces patients ont souvent une hyperaci-dité gastrique [9]. Le jour de l’intervention il faut veiller auxmeilleures conditions d’installation et de surveillance : tempé-rature confortable de la salle d’opération, réchauffement desliquides de perfusion et du sang, couverture chauffante, humi-dificateur chauffant dans le circuit anesthésique. S’il s’agit d’unenfant il faut éviter de le faire pleurer. L’induction de l’anesthé-sie en présence de la mère est souhaitable.

Toutes les substances nécessaires au traitement du choc ana-phylactoïde doivent être préparées, en particulier l’adrénaline.L’expansion volémique si nécessaire fera appel aux cristal-loïdes, à l’hydroxyethyl amidon ou à l’albumine.Le choix dans notre cas d’une technique d’anesthésie intravei-neuse totale au propofol et au fentanyl a été fait en se référant àla littérature qui montre l’innocuité d’une telle association lorsde mastocytose systémique tout en permettant l’insertion dansde bonnes conditions du bronchoscope rigide sans utilisation decurare [3,10]. Néanmoins le propofol tout comme l’hypnovel etl’étomidate peut être à l’origine d’une décharge histaminique[11]. D’autres protocoles associant sévoflurane et rémifentanyl[12] ou propofol, fentanyl et vecuronium [10] ont été utilisésavec succès lors de mastocytose systémique. Certains auteursréalisent des tests cutanés concernant les drogues anesthésiquessucceptibles d’être utilisées en peropératoire. Certains médica-ments ont plus que d’autres un potentiel de dégranulation, maisla manière de les injecter est plus importante que ce l’on injec-te [9]. Dans notre cas, le protocole choisi a permis de menerl’acte opératoire sans dégranulation mastocytaire, comme lemontre l’absence de signes cliniques d’histaminolibération et lastabilité de l’histaminémie, dont la variation est bien carreléeaux manifestations de l’histaminolibération en dehors du bron-chospasme [13]. Par ailleurs d’autres marqueurs biologiquespeuvent être dosés, dont l’intérêt est différent : l’acide méthyli-midazolacétique (métabolite urinaire de l’histamine) donne uneidée sur l’infiltration mastocytaire et son suivi permet de suivrel’excrétion de l’histamine. Le tryptase, marqueur spécifique del’activation mastocytaire, permet de déceler une dégranulationmastocytaire [14,15]. Ce marqueur n’a pas été dosé dans notreobservation. . Au cours du réveil anesthésique, il faut évitertoute agitation car celle ci peut être un facteur de dégranulation[9]. De même lors de l’analgésie post-opératoire, il faut éviter lamorphine, les antinflammatoires non stéroïdien ainsi ainsi quetoute injection intramusculaire.

CONCLUSIONL’anesthésie d’un patient présentant une mastocytose systé-mique est une situation à haut risque d’histaminolibération.L’absence de grandes séries n’a pas permis d’établir un schémaanesthésique adéquat. Il est donc impératif d’utiliser les medi-caments et drogues non histaminolibérateurs et de prendre lesmesures adéquates par ailleurs simples pour gérer la périodepériopératoire sans accident majeur.

ANESTHESIE GENERALE ET MASTOCYTOSE SYSTEMIQUE – A PROPOS D’UN CAS K. BEN JAZIA

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SYNDROME DE MARFAN REVELE PAR UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL HEMORRAGIQUE

MARFAN SYNDROME REVEALED BY A CEREBRAL HEMORRHAGIC VASCULAR ACCIDENT

K. Yaqini, C. El Kettani, K. Khaleq, S Idrissi, M. Mouhaoui,K. Mjahed, B. Idali, L. BarrouDépartement D’Anesthésie Réanimation Chirurgicale - CHU Ibn Rochd Casablanca - Maroc

Résumé :Le syndrome de Marfan est une affection congénitale autosomique dominante caractérisée par des anomalies sque-lettiques, ophtalmologiques et cardiovasculaires en rapport avec une dysplasie du tissu conjonctif. Nous rapportonsl’observation d’un homme de 52 ans tabagique chronique , sans antécédents pathologiques particuliers, ayant unsyndrome de Marfan qui est révélé par un accident vasculaire cérébral hémorragique. A travers cette observation,les auteurs insistent sur la rareté du localisation cérébrale du syndrome de Marfan et préconisent d’y penser devanttout accident vasculaire cérébral hémorragique.Mots clés : Syndrome de Marfan - Accident vasculaire cérébral hémorragique.

J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 291Summary :

Marfan syndrome is a pervading autosomic congenital affection characterised by skeletic, ophtalmologic and car-diovascular anomalies in relation to a conjunctive tissue dysplasia. We report an observation of a 52 year-old, chro-nic smoker, without specific pathologic antecedents, having Marfan syndrome revealed by a hemorrhagic cerebralvascular accident. Through this observation, the authors insist on the rareness of the cerebral localisation of Marfansyndrome and preconise to consider it whenever there is a hemorrhagic cerebral vascular accident.Key words : Marfan syndrome - Cerebral hemorragic vascular accident


INTRODUCTIONLe syndrome de Marfan est une affection congénitaleautosomique dominante caractérisée par des anomaliessquelettiques, ophtalmologiques et cardiovasculaires enrapport avec une dysplasie du tissu conjonctif (15 in 1).Si les dissections aortiques sont des complications fré-quentes, paradoxalement les malformations vasculairescérébrales sont rares. Les auteurs rapportent une observa-tion d’un anévrisme de la portion terminale des deuxcarotides internes révélatrice d’une élastopathie.

OBSERVATIONUn patient âgé de 52 ans alcoolo-tabagique chroniquedepuis 20 ans, sans antécédents pathologiques particu-liers, a présenté d’une façon brutale cinq jours avant sonadmission au service de réanimation chirurgicale suite àun effort physique des troubles de conscience sans crisesconvulsives ni autres signes accompagnateurs. L’examenà l’admission à montré un patient comateux avec un scorede Glascow à 8/15, une hémiplégie gauche et une mydria-se droite réactive, bradypnéique à 8 cycle/min, la fré-quence cardiaque à 95 bat/min, TA a 160/100 mmHg,l’auscultation cardio-vasculaire et pleuropulmonaire nor-males. Le reste de l’examen somatique est sans particula-rité. Après mise en condition notamment une prise d’unevoie veineuse périphérique et intubation ventilation assis-tée après sédation (thiopental 3 mg/kg, fentanyl 3µg/kg etvecuronium 0.1 mg/kg). une tomodensitométrie cérébra-le à objectivé une image d’accident vasculaire cérébralhémorragique intéressant le pédoncule gauche (photo 1, 2).

On a complété par une artériographie cérébrale qui àmontré une dilatation anévrysmale de tout l’axe du troncbasilaire étendue aux artères cérébrales postérieurs et lavertébrale gauche non accessible au traitement chirurgi-cal ou à l’embolisation (photo 3).

Devant ce tableau clinique, la recherche du syndrome deMarfan à donné les résultats suivants : Le morphotypeest caractéristique en raison de la longueur des membres.Il n’y a pas d’élastorrhexie cutanée mais la peau est fine,le tissu adipeux est peu abondant et il existe une hyper-laxité ligamentaire. L’examen ophtalmologique à montréune subluxation cristallinienne. La biopsie cutané aconfirmé le diagnostic du syndrome de Marfan. Sur le

Tirés à part : Dr. K. Yaqini, 59 Antaria 3, rue Juroflé, Cité Mohammadi, CP 20250

Casablanca - Maroc - E.mail : [email protected]

Photos 1 et 2 : Deux images de scanner cérébral qui ont objectivé un accidentvasculaire cérébral hémorragique intéressant le pédoncule gauche.

Photos 3 : Deux images d'artériographie cérébrale qui ont montré une dilatation anévrysmale de tout l’axe du tronc basilaire étendue aux artères

cérébrales postérieurs et la vertébrale gauche.


SYNDROME DE MARFAN REVELE PAR UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL HEMORRAGIQUE K. YAQINI

plan évolutif, le malade s’est amélioré sur le plan neuro-logique avec un score de glascow 12/15, mais il à gardéun déficit de l’hémicorps gauche. Le malade est transférépar la suite au service de neurologie après 11 jours deréanimation pour complément de prise en charge.

DISCUSSIONLe syndrome de Marfan est une dysplasie congénitale dutissu élastique, habituellement associée à des lésions ocu-laires et pouvant intéresser le système artériel. Sa préva-lence est de 1 cas pour 100000 individus (2).En 1896, Marfan (17 in 1), décrivait une malformationsquelettique qu’il appelle dolicho-sténomélie. Les mani-festations cardio-vasculaires associées sont les prolapsusmitraux ou des insuffisances mitrales et aortiques quiconduisent à l’insuffisance cardiaque. L’atteinte aortiqueconditionne le pronostic vital du syndrome de Marfan enraison des anévrysmes fusiformes de l’aorte ascendanteet des dissections qui constituent la complication la plussévère (3). En effet la media des artères élastiques de groscalibre est progressivement fragilisée par des lésions demédianécrose kystique. Il s’agit de l’accumulation dansla média d’une substance riche en muccopolysaccaridesacides organisés en lacunes pseudo-kystiques qui dislo-quent la lame élastique et les fibres musculaires (2 in 1).Cette dystrophie élastique n’affecte pas uniquement lesvaisseaux puisque les biopsies de peau mettent en évi-dence une atrophie épidermique alors que dans le dermeles fibres élastiques et les faisceaux de collagène sontfragmentés. Un déficit en collagène type I constitue lalésion de base du syndrome (4).Les lésions de médianécrose kystique des artères de groset de moyen calibre sont moins fréquentes que celles del’aorte . En particulier l’atteinte des vaisseaux cervicauxet cérébraux est très rare. Il peut s’agir des dissectionsétendues à partir de l’aorte (36 in 1). Des dissections pri-mitives des carotides sont possibles (5). Les anévrysmesde la carotide extracrânienne sont rares. Hardin (12 in 1)rapportait l’observation d’une femme de 73 ans chezlaquelle un aphasie transitoire permet la découverte d’unemasse pulsatile sous angulo maxillaire gauche correspon-dant à un anévrysme de la carotide interne extracrânienne.Concernant les anévrysmes de la carotide intracrânienne,elles sont peu fréquentes, il s’agit d’anévrysmes géantsintra caverneux (5, 6, 7) ou d’un anévrysme sylvien (8).

Une dernière anomalie commune à nombre de ces obser-vations est la présence fréquente de mégadolicho-artèresdes systèmes carotidiens et vertébrobasilaires. Elles peu-vent intéresser leurs segments extracrâniens (5) ou intra-crâniens (6). Ter Berg (9) décrivait une famille dont septmembres avaient des anévrysmes intracrâniennes parfoismultiple. Cet auteurs suggère une altération du tissuconjonctif comme déficit commun. Croisile rapportel’observation d’une femme âgée de 50 ans suivi pour syn-drome de Marfan, ayant un anévrysme de la carotidesupra-clinoidienne et megadolicho-artères cervicales trai-té chirurgicalement avec des suites postopératoiressimples (1). Ainsi tous les types de malformations arté-rielles ont été observés dans le syndrome de Marfan. Uneétude récente publiée par Conway a démontré que la pré-valence des anévrysmes intracrâniens n’est pas différentede la population générale (10).Par ses caractéristiques, notre observation est proche decelles de la littérature : hémorragie cérébrale en rapportavec une rupture d’un anévrysme du tronc basilaire éten-due aux artères cérébrales postérieures et la vertébralegauche dans un syndrome de Marfan. Ce dernier est attes-té par la présence d’anomalies morphologiques, ophtal-mologiques et cardiovasculaires et par les résultats de labiopsie cutanée. Enfin le rôle des circonstances de surve-nue est à retenir dans la genèse des ruptures de l’ané-vrysme. L’effort physique a accentué les conséquenceshémodynamiques de l’anévrysme intracrânien et par lasuite la rupture.Concernant la prise en charge thérapeutique, l’indicationde la chirurgie ou de l’embolisation est fonction du siègede l’anévrisme, de l’état du malade. Higashida (11) rap-porte dans un article un anévrysme de l’artère carotideinterne chez un patient ayant un syndrome de Marfan etqui a très bien répondu à l’embolisation.

CONCLUSIONA travers cette observation, les auteurs insistent sur larareté du localisation cérébrale du syndrome de Marfan etpréconisent d’y penser devant tout accident vasculairecérébral hémorragique.

1- Croisile B, Deruty R, Pialat J, Ghazot G, Jourdan C. anevrysme de lacarotide supra-clinoidienne et méga-dolicho-arteres cervicales dans un syndrome de Marfan. Neurochirurgie 1988 ; 34 : 342-347.

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HEPATITE CHOLESTATIQUE ET SYNDROME DE LYELL SECONDAIRES A L’ASSOCIATIONENALAPRIL - AMLODIPINE. A PROPOS D’UN CAS.

CHOLESTATIC HEPATITIS AND TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS DUE TO ENALAPRILAND AMLODIPINE TREATMENT. A CASE REPORT.

M. Marmech1, M. El Kamel 1, M. Othmani1, S. Ghédira1, R. Daghfous2, S. Srairi2, T. Najjar3, M. Houissa1, A. Daoud1.1. Service d’Anesthésie-Réanimation - 2. Service de Pharmaco-Vigilance - 3. Service de Gastro-EntérologieCHU Charles Nicolle - Tunis

Résumé :Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les inhibiteurs calciques sont largement prescrits dans le traitement del’hypertension artérielle (HTA) et de l’insuffisance cardiaque. Cependant, leur utilisation n’est pas toujours dénuéede risque et leurs effets secondaires sont multiples mais généralement bénins. Nous rapportons le cas d’un syndro-me de Lyell et d’une hépatite aigue cholestatique fatale chez une femme de soixante cinq ans traitée par énalapril etamlodipine. Le rôle de ces médicaments dans la genèse de cette double atteinte cutanée et hépatique est fortementsuspecté devant des arguments chronologiques et bibliographiques.Mots clés : Amlodipine - Enalapril - Hépatite aigue - Syndrome de Lyell.

J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 293Summary :Angiotensine converting enzyme inhibitors and calcium channel blockers are widely prescribed in the treatment ofarterial hypertension and congestive heart failure. Their use is not always safe and has multiple side effects whichare commonly benign. We report the case of a toxic epidermal necrolysis and an acute cholestatic hepatitis in a sixtyfive years old female patient treated with enalapril maleate and amlodipine. The role of both drugs in the develop-ment of these syndromes is suspected, regarding chronologic and bibliographic arguments. Key words: Acute hepatitis - Amlodipine - Enalapril - Toxic epidermal necrolysis.


Le maléate d’énalapril (Renitec®) est un inhibiteur de l’enzymede conversion de l’angiotensine utilisé dans le traitement del’hypertension artérielle et de l’insuffisance cardiaque depuis1984. L’amlodipine (Amlor®) est un inhibiteur calcique de laclasse des dihydropyridines prescrit dans le traitement de l’hy-pertension artérielle. Leur large utilisation a entraîné l’appari-tion d’une multitude d’effets secondaires. Ces derniers peuventêtre sévères engageant parfois le pronostic vital. Nous rappor-tons, à travers cette observation, l’exemple d’une double atteintecutanée et hépatique sévère, dont l’évolution était fatale, chez unefemme de soixante cinq ans traitée par énalapril et amlodipine.

OBSERVATIONMadame F.M âgée de soixante cinq ans est admise dans le ser-vice de gastroentérologie pour ictère fébrile et érythème diffusà tout le corps. Il s’agit d’une patiente diabétique insulinodé-pendante traitée par insuline humaine retard (Insulatard®)depuis trois ans, hypertendue, coronarienne sous énalapril,amlodipine et molsidomine (Corvasal®) depuis trois mois,ayant une insuffisance rénale chronique modérée.L’interrogatoire retrouve la notion de prise d’acide acétyl saly-cilique deux jours avant l’admission. Il n’existe aucun facteurde risque de contamination par les virus de l’hépatite B ou C,d’exposition à des substances hépatotoxiques, d’alcoolisme oud’allergie. La symptomatologie remontait à une semaine avantl’admission, faite d’un syndrome pseudo grippal avec fièvrechiffrée à trente neuf degrés, arthralgies et asthénie, associées àun ictère cutanéomuqueux, des urines foncées et des sellesdécolorées. Trois jours après, apparaissaient des macules pruri-gineuses. L’examen physique notait une fièvre à trente huitdegrés et demi, un ictère cutanéomuqueux franc et une éruptioncutanée diffuse faite de macules avec infiltration de la peau enregard. La biologie a révélé une cholestase avec une hyper bili-rubinémie à prédominance conjuguée (Bilirubine totale/biliru-bine directe à 117/76 micromoles/l), un taux de phosphatasesalcalines élevé à 1918 unités/l et une cytolyse hépatique(Aspartate aminotransférases (ASAT) et Alanine aminotransfé-rases (ALAT) à huit fois la valeur normale). Le taux de pro-thrombine et la glycémie étaient normaux et il existait uneinsuffisance rénale (urémie à 15,5 millimoles/l, créatinémie à400 micromoles/l). La sérologie de l’hépatite B était négative,celle de l’hépatite C non demandée. A l’échographie abdomi-

Correspondant : Marmech Mounir - A.H.U en Anesthésie –Réanimation Service d’Anesthésie-Réanimation, C.H.U Charles Nicolle - Bd 9 Avril 1938 – Tunis E. mail : mounir . marmech @ rns . tn

nale, le foie était de taille normale et d’écho- structure homogè-ne, la vésicule biliaire alithiasique, les voies biliaires extra etintra- hépatiques fines, les veines sus hépatiques et le troncporte perméables. L’avis spécialisé de dermatologie a conclu àune toxidermie et a suggéré l’arrêt de tous les médicaments misà part les antiangineux. L’évolution était marquée par l’aggra-vation rapide aussi bien sur le plan hépatique que cutané avecapparition d’un décollement dermo-épidermique évoquant unsyndrome de Lyell. Une origine médicamenteuse à la doubleatteinte hépatique et cutanée était alors évoquée et l’énalaprilarrêté au huitième jour d’hospitalisation. La patiente a été trans-férée à J9 d’hospitalisation au service d’anesthésie réanimation.Le taux des ASAT était alors à 300ui /l, celui des ALAT à600ui/l et le taux de prothrombine à 45%. Le décès est survenudeux jours après dans un tableau de défaillance multi viscérale.L’étude de ce cas par le Centre National de Pharmacovi-gilancea permis d’envisager l’éventualité d’une origine médicamenteu-se à la double atteinte hépatique et cutanée sur plusieurs argu-ments : «-Des arguments chronologiques qui tiennent comptedu délai d’apparition des lésions cutanées, d’abord sous formed’érythème diffus ayant évolué vers un décollement dermo-épi-dermique évoquant un syndrome de Lyell, délai dans ce cascompatible avec une étiologie médicamenteuse et ce, pour tousles médicaments utilisés. Ces arguments prennent aussi enconsidération le délai d’apparition de l’atteinte hépatique cho-léstatique, délai suggestif d’une origine médicamenteuse pourl’énalapril, l’amlodipine et la molsidomine. L’insuline humaineretard et l’acide acétylsalicylique ayant, quant à eux un délaiseulement compatible ce qui rend leur responsabilité éventuellemoins importante que celle des précédents produits. Enfin,l’évolution clinique défavorable de la double atteinte cutanée ethépatique peut être la conséquence de l’absence d’éviction del’amlodipine et de la molsidomine ou de l’éviction tardive del’énalapril. - Des arguments bibliographiques : L’énalapril et l’amlodipinesont connus pour pouvoir induire une atteinte hépatique dansdes délais variables et une atteinte cutanée type nécrolyse épi-dermique. Après analyse de ces différents arguments, il apparaîtque le rôle de l’énalapril et de l’amlodipine dans la genèse de ladouble atteinte hépatique et cutanée est possible sans que l’onpuisse faire la part entre chacun d’eux : les deux produits étaientpris au même temps, et considérés comme non arrêtés (arrêt tar-


HEPATITE CHOLESTATIQUE ET SYNDROME DE LYELL SECONDAIRES A L’ASSOCIATION ENALAPRIL - AMLODIPINE. A PROPOS D’UN CAS. M. MARMECH

dif et non significatif de l’énalapril). En ce qui concerne l’at-teinte hépatique, l’étiologie médicamenteuse ne peut être for-mellement affirmée devant le bilan étiologique incomplet. »-

COMMENTAIRES L’atteinte hépatique est un effet secondaire des inhibiteurs del’enzyme de conversion décrit dès les premières années de leurprescription. Rapportée d’abord avec le captopril , chef de fil dece groupe de médicaments et première molécule à inhiber sélec-tivement l’enzyme de conversion de l’angiotensine [1], cetteatteinte est de plus en plus décrite avec l’énalapril, depuis l’ex-tension de son utilisation [1,2]. Le terrain précaire de la patien-te a probablement joué un rôle important dans la genèse de cescomplications, en particulier l’insuffisance rénale, connue pourpouvoir majorer les effets secondaires de l’énalapril [3].L’atteinte peut être silencieuse sur le plan clinique [4,5]. Elle semanifeste rarement par un syndrome de cholestase [6] et plusfréquemment par des douleurs abdominales [7,8]. Devant lasuspicion d’une hépatotoxicité induite par l’énalapril, l’arrêt dutraitement ne doit souffrir d’aucun retard, le délai de régressiondes symptômes après arrêt du médicament variant de quelquessemaines à neuf mois [8]. L’énalapril a été arrêté tardivementchez la patiente et l’atteinte hépatique était sévère, probable-ment responsable de l’évolution fatale (sans toutefois, commeça a été déjà cité, pouvoir faire la part de la responsabilité dechaque médicament dans la genèse de chacune des atteintes). Ils’agit, à notre connaissance, du premier décès secondaire à l’as-sociation énalapril-amlodipine, cette évolution a été décriteavec d’autres inhibiteurs de l’enzyme de conversion [9,10],mais pas avec les inhibiteurs calciques. La biopsie hépatique,non réalisée chez cette patiente, peut montrer plusieurs aspectsnon spécifiques [6,11] et dans les cas les plus graves une nécro-se massive, confluente et diffuse avec collapsus parenchyma-teux semblable à celui de l’hépatite à l’Halothane [8].L’intervalle court entre la prise de l’enalapril et le début de lasymptomatologie (trois mois) et l’existence de fièvre et d’érup-tion cutanée sont en faveur d’un mécanisme immunoallergique.D’autres mécanismes, plus rares ont été évoqués tels qu’uneréaction idiosyncrasique métaboliquement médiée [2] ou uneaugmentation de la libération de prostaglandines et de leuco-triènes par le foie, ces molécules pouvant parfois être hépato-toxiques [12,13]. Les inhibiteurs calciques peuvent être à l’ori-gine d’une atteinte hépatique, malgré la rareté des cas rapportés,

ceci a été plus fréquemment décrit avec la nifédipine [14 ,15]qu’avec l’amlodipine [16,17], le mécanisme pouvant être dys-immunitaire comme en témoigne la présence d’auto anticorpsplasmatiques chez les patients traités par inhibiteurs calciques etleur disparition à l’arrêt du traitement [16]. Le syndrome deLyell suspecté chez cette patiente est une manifestation gravemenaçant le pronostic vital. Il est caractérisé par une érosionmuqueuse et un détachement extensif de l’épiderme, son inci-dence est d’environ 0,4 à 1,2 cas pour un million et par an [18].Ce syndrome est iatrogène, les molécules les plus incriminéessont les sulfamides antibactériens, les anti-inflammatoires nonstéroïdiens, les anticonvulsivants et l’allopurinol [18,19]. Lerôle des inhibiteurs calciques ou des inhibiteurs de l’enzyme deconversion dans la genèse de cette maladie est exceptionnel, lecas cité dans cette observation comptant parmi les rares. Lesinhibiteurs de l’enzyme de conversion et les inhibiteurs cal-ciques sont à l’origine d’autres effets secondaires cutanés moinssévères tels que le psoriasis [20] ou les pustules généralisées[21]. Avec l’enalapril, un érythème maculopapulaire et deslésions de vascularite ont été rapportés, surtout chez des patientsdiabétiques atteints d’une insuffisance rénale chronique [22].Deux mécanismes peuvent expliquer cette atteinte à l’enalapril,une réaction immunoallergique ou une réponse pharmacolo-gique dose dépendante [20]. Les réactions les plus fréquentes àl’amlodipine sont le lichen plan, le rash érythémateux, lesoedèmes de la face [23] et les prurits généralisés [24], lesatteintes les plus sévères sont plutôt dues à la nifédipine (éry-thème multiforme, syndrome de Lyell [18]).

CONCLUSION Les complications hépatiques et cutanées sévères, dues au trai-tement par énalapril et/ou amlodipine sont rares, celles dontl’évolution est fatale sont exceptionnelles. Ce cas est assez par-ticulier parce qu’il associe une double atteinte hépatique et cuta-née sévère secondaire à l’utilisation de deux médicaments anti-hypertenseurs, chacun d’eux pouvant provoquer de telstroubles. L’amplification de leurs effets par leur association surun terrain très fragilisé est probablement à l’origine de la sévé-rité de l’atteinte. Un examen physique minutieux et un contrôlerégulier de la fonction hépatique s’avèrent nécessaires chez lespatients traités par inhibiteurs calciques et/ou de l’enzyme deconversion.

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PNEUMOTHORAX BILATÉRAL COMPLIQUANT L’INHALATION D’UNE CACAHOUÈTEBILATERAL PNEUMOTHORAX SECONDARY TO PEANUT ASPIRATION

S.E. Nejmi1, B.Lahyat, B. Hmamouchi1, F. Benani1, A. Abid2, A. Chlilek11 Service d’Anesthésie Réanimation Pédiatrique - 2 Service des Maladies Infectieuses PédiatriquesHôpital d’Enfants - CHU Ibn Rochd - Casablanca- Maroc

Résumé :L’inhalation de corps étranger est une pathologie qui atteint principalement le petit enfant. Nous rapportons le casrare d’un pneumothorax bilatéral compliquant, après un intervalle libre de quelques heures, l’inhalation d’un corpsétranger végétal (cacahouète) chez un enfant de 2 ans.Mot clés : Inhalation - corps étrangers - petit enfant - pneumothorax

J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 295Summary :Foreign body aspiration is a relatively common occurence in younger children. We present an infrequent case of a2-year-old boy with delayed treatment of a tracheal foreign body (peanut) who presented a bilateral pneumothoraxbefore endoscopy.Key words : Aspiration - Foreign body - Younger children - pneumothorax


OBSERVATIONUn petit garçon de 2 ans a été hospitalisé dans un servicede pédiatrie générale après un syndrome de pénétrationfait d’un accès brutal de suffocation suivi de quintes detoux avec tirage inspiratoire ayant laissé place aprèsquelques minutes uniquement à une toux résiduelle.L’examen clinique retrouvait un enfant bien portant sansstridor. L’auscultation pulmonaire percevait un murmurevésiculaire de façon symétrique sans râles. La radiogra-phie thoracique montrait une image thoracique normalesans corps étranger visible. L’enfant devait rester à jeûnafin de bénéficier d’une endoscopie trachéo-bronchiquele lendemain matin. Le soir, après une quinte de toux expulsive est apparueune détresse respiratoire majeure avec cyanose, signes delutte respiratoire et emphysème sous-cutané cervical rapi-dement progressif compliquée d’une perte de conscience.La ventilation au masque avec apport d’oxygène s’avéraitdifficile et faisait suspecter une obstruction des voiesaériennes supérieures. La laryngoscopie n’a pas objectivéde corps étranger glottique ni sous-glottique et a permisla mise en place rapide d’une sonde d’intubation trachéa-le. La ventilation via la sonde d’intubation était assuréeavec une légère résistance. Cependant, les bruits respira-toires étaient perçus symétriquement, la perméabilité dela sonde d’intuhation a été vérifiée par le passage aiséd’une sonde d’aspiration dans sa lumière, et l’oxygéna-tion était adéquate sous oxygène pur. La radiographiethoracique réalisée au lit du malade a révélé un pneumo-thorax bilatéral de grande abondance (figure 1) ayantnécessité l’exufflation puis le drainage bilatéral de lacavité pleurale (figure 2). L’endoscopie trachéobronchiquefaite alors en urgence a retrouvé le corps étranger (cacahouè-te) en position trachéale avant de permettre son extraction.

COMMENTAIRESChez l’enfant, l’inhalation de corps étranger présente unrisque majeur d’asphyxie aiguë, le plus souvent par obs-truction aiguë des voies aériennes supérieures [1 - 5].Le pneumothorax est une complication peu fréquentemais susceptible d’engager le pronostic vital. Il est liédans la plupart des cas à une obstruction totale et brutaledes voies respiratoires entraînant un barotraumatisme [6 -10]. L’érosion d’une paroi bronchique fragilisée par l’in-flammation ; survenant après un inhalation ancienne decorps étranger; a été décrite dans un cas clinique commepotentiellement responsable d’un pneumothorax [11].Dans notre observation, le pneumothorax est probable-ment dû au barotraumatisme occasionné par un blocagesous-glottique du corps étranger trachéal mobile.Tout pédiatre ou anesthésiste prenant en charge un enfantayant inhalé un corps étranger doit garder à l’esprit lapossibilité de cette complication afin de la dépister et dela traiter dans les meilleurs délais.

Figure 2 : Radiographie thoracique après drainage bilatéralde la cavité pleurale.

Tirés à part : Dr. Nejmi Sif-Eddine Résidence Ben Mahyou, 11 Rue Ibn Tofail

Quartier palmier casablanca, Maroc - E-mail: [email protected]

Figure1: Radiographie thoracique objectivant un pneumothorax bilatéral de grande abondance.

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PNEUMOTHORAX BILATÉRAL COMPLIQUANT L’INHALATION D’UNE CACAHOUÈTTE S. E. NEJMIT

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P r o g r a m m e

1er Séance : Organisation du travail dans un S.A.UModérateurs :

- La salle d’accueil des urgences vitales : Normes, procédures et modalités d’utilisation : CH. DZIRI- L’hospitalisation au service d’accueil des urgences : A. BALMA- Rôle d’un S.A.U dans la prise en charge d’un afflux massif : P.GOLDSTEIN- Le tri au S.A.U :

Pour : S. BOUCHOUCHAContre : N. SOMRANI

- L’éthique en médecine d’urgence : M.S BEN AMMAR

2ème Séance : Formation continue - Les sites Internet utiles en médecine d’urgence : M.BEN CHEIKH- Les principales Revues de médecine d’urgence : F. ABROUG

3ème Séance : Infectieux

Modérateurs : - Pneumopathies communautaires au S.A.U : critères d’hospitalisation : M. BESBES- Le sepsis aux urgences M.S BEN AMMAR- La prescription d’antibiotiques au S.A.U : Z. JERBI

4ème Séance : Urgences Cardiovasculaires et Vitales.- Démarche diagnostique devant une suspicion d’embolie pulmonaire au S.A.U : N. BARAKET- L’infarctus du ventricule droit : problèmes diagnostiques et thérapeutiques : H. GAMRA- Le traitement pré-hospitalier du choc hémorragique : P. GOLDSTEIN- Défaillance polyvitale : stratégie de prise en charge : S. BOUCHOUCHA

5ème Séance : NeuropsychiatrieModérateurs : - Démarche diagnostique et thérapeutique devant une céphalée aiguë : ? ?- Les états d’agitations au S.A.U : G. KHIARI- Les malaises aux urgences : JL DUCASSE ou BALMA

6ème Séance : Toxicologie.- De quel antidote faut-il disposer aux urgences : N. B.SALAH- Prise en charge d’une envenimation scorpionique : F. ABROUG

A T E L I E R S

Vendredi après midi

Moyens d’immobilisation : N. KAROUILecture critique d’un article scientifique : F. AGROUG

Samedi matinLecture E.C.G : syndromes coronariens aigus : N. BARAKETLecture E.C.G : troubles du rythme supra ventriculaire H. GAMRAInterprétation d’un G.D.S : TABKA

3ème Congrès de la STMUVendredi 5 et Samedi 6 mars 2004)

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MMIISSEE AAUU P o i n t

I- INTRODUCTIONLe DAI est devenu à l'heure actuelle, une thérapeutiqueefficace chez les patients à haut risque de mort subited'origine rythmique. Les progrès technologiques dans ledomaine de la fabrication des DAI s'accompagnent d'unélargissement du spectre des indications thérapeutiques,en effet, conçu pour la première fois par "MIROWSKI"en 1980 (1) et réservé aux patients ayant survécu à un épi-sode d'arrêt cardio-circulatoire (A.C.C) par fibrillationventriculaire (FV), les DAI de nouvelles générations sontmunis de fonctions antitachycardiques, anti bradycar-diques ainsi que de contrôle de la fonction atriale, ce quirend leur utilisation plus large, d'autant plus qu'il a étédémontré leur supériorité par rapport aux médicamentsanti-arythmiques dans la prévention des arythmies ventri-culaires graves (2).

II- HISTORIQUELes travaux dans le domaine des DAI ont commencédans les années 70, avec les équipes de "SCHUDER" etde "MIROWSKI" (1). C'est "MIROWSKI" qui a eu leprivilège d'implanter le premier DAI chez un chien en1978 et ce n'est qu'en 1980 que la première implantationhumaine par thoracotomie a eu lieu au JOHN HOPKINSHOSPITAL à Baltimore (1) et depuis, les recherchesn'ont pas cessé, permettant ainsi la création de modèles àimplantation plus facile, minimisant les complicationsdes anciens modèles et pourvus d'algorithmes "intelli-gents" permettant de résoudre les problèmes rythmiquestant à l'étage ventriculaire, qu'à l'étage auriculaire, ainsien analysant la fréquence, la régularité du rythme car-diaque, la largeur des QRS, la relation auriculo-ventricu-laire, ainsi que le mode de début de l'arythmie, ces der-niers permettent de différencier entre les ondes QRS etles ondes T, et entre les arythmies ventriculaires et lesarythmies supra-ventriculaires (1, 3).

III- ASPECTS TECHNIQUE ET PROGRES TECH-NOLOGIQUES➔ Structure générale Le DAI est composé de deuxsystèmes :1) Le boîtier (Figure1) : composé :

● D'une pile en Lithium, argent et pentotyde de vana-dium, qui sert à fournir l'énergie nécessaire au fonction-nement du DAI● De condensateurs au nombre de deux et qui servent àstocker l'énergie.● Les circuits électroniques, qui permettent la détection,l'analyse des arythmies et le déclenchement de l'effet thé-rapeutique (choc, cardioversion, pacing…)2) Les électrodes dont le nombre varie avec la nature duDAI (une, deux ou trois électrodes), qui servent à ladétection et la stimulation électrique.➔ Types d'implantationsSelon le siège de l'implantation des électrodes, deux typesde DAI sont individualisés :1) Le DAI épicardique : c'est le premier a être utilisé, lavoie d'abord étant une thoracotomie qui permet l'implan-tation des électrodes à la surface de l'épicarde et auniveau du myocarde. Le boîtier est situé généralement auniveau de la région abdominale.

LE DEFIBRILLATEUR AUTOMATIQUE IMPLANTABLE

IMPLANTABLE CARDIOVERTER DEFIBRILLATOR

S. Kraiem, W. Mokni, S. Longo, H. Daghfous, M. L. Slimane.Service Cardiologie Hôpital Habib Thameur Tunis

Résumé :Le défibrillateur automatique implantable (DAI) a été implanté pour la première fois par "Mirowski" en 1980, etdepuis, les progrès technologiques dans le domaine de la fabrication des DAI ont permis d'une part la création demodèles d'implantation pectorale plus facile substituant ceux d'implantation abdominale et d'autre part l'élargisse-ment du spectre des indications par la mise en place de fonctions diverses (antitachycardique-antibradycardique-pacing) en plus de la fonction classique de défibrillation.Ce travail va passer en revue les aspects techniques, les progrès technologiques et les indications actuelles du DAI.Mots-Clés : défibrillateur automatique implantable (DAI) - tachyarythmie - Défibrillation.

J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 297Summary :The implantable cardioverter defibrillator (ICD) has been introduced by “Mirowski” in 1980. Technologic advanceshas resulted in creating smaller size and easier implantation with non thoracotomy leads in the pectoralis areas, inaddition to improvement of new fonctions ( antitachycardia, antibradycardia,pacing) which enlarge their indications.Authers will present technical aspects, technological progress and actual indications of the ICD.Key words: Implantable cardioverter defibrillator - tachyarythmia - defibrillation


Tiré à part : Dr Sondos KRAIEM: Service de cardiologie Hôpital Habib Thameur8, Rue Ali Ben Ayed Montfleury Tunis.

Figure 1 : Boîtier du défibrillateur implantable


2) Le DAI endocardique (Figure2)

Depuis ces dernières années, les systèmes de défibrilla-tion sont devenus endocardiques ; Le boîtier est implantécomme celui du Pace Maker, dans la région pectorale, etest relié au cœur par une électrode périphérique situéedans la veine cave supérieure ou dans le sinus coronaire,et d'une ou de deux électrodes ventriculaire et auriculairedroites, introduites par voie veineuse centrale (veine sousclavière le plus souvent) ; Les nouveaux DAI endocar-diques à "boîtier actif" font du boîtier lui-même, un élé-ment du champ de défibrillation substituant l'électrodepériphérique. Un patch sous cutané ou sous musculaire dedéfibrillation peut être implanté par voie chirurgicale, siles seuils de défibrillation sont élevés (1, 4,5).➔ Progrès technologiques (1, 3)Le progrès incessant dans le domaine de la fabricationdes DAI a permis :a- La création des modèles de taille réduite (volume < 60ml,poids à peu près égale à 100g), permettant une implanta-tion plus facile par voie pectorale pour les DAI endocar-diques qui ont substitué les DAI épicardiques.b- L'amélioration de la qualité de détection.c- L'introduction de la programmabilité, permettant grâceà l'utilisation des algorithmes, de définir les troubles durythme auriculaire et ventriculaire, de réagir en consé-quence et évitant ainsi les interventions inappropriées encas de tachycardie supra-ventriculaire : ceci se fait pardifférents moyens :. La fenêtre de détection des hautes fréquences : le che-vauchement des intervalles de fréquence est toutefoispossible et il y a un risque de méconnaître une vraietachycardie ventriculaire à cycle court. . Le critère du début brutal (non progressif) , ce critère estprogrammé de façon couplée à la durée du trouble durythme soutenue pour qu'il soit inhibé si la fréquence car-diaque reste élevée. Ceci risque toutefois de lever uneinhibition appropriée durant les épisodes longs de tachy-cardie sinusale qui sont fréquents chez les sujets jeunes.. Les algorithmes de stabilité : Ils discriminent les tachy-cardies ventriculaires des TSV en rejetant les arythmies.Ce critère est très spécifique pour les FA dont le rythme estinférieur à 170 batt/mn. Il est mis à défaut pour les FA rapides. . Les algorithmes basés sur la morphologie des QRS :Sont en cours d'évaluation. d- Le stockage des informations comprenant l'ensembledes traitements délivrés et les tracés ECG d'évènementsrécents sélectionnés.

e- L'amélioration de la qualité de stimulation par la créa-tion de chocs biphasiques et de chocs à basse énergie, enplus des chocs à haute énergie.f- La création d'autres fonctions, en plus de celle de ladéfibrillation :. Fonction antibradycardique, permettant une stimulationen mode VVI (monochambre ventriculaire).. Fonction antitachycardique, permettant une cardiover-sion des tachycardies ventriculaires (TV) par une stimu-lation ventriculaire.. Pacing en double chambre, permettant le contrôle desfonctions atriales.Ainsi on peut classer les DAI en 4 générations (1) :- 1ère génération : permet seulement une défibrillationcardiaque en cas de FV.- 2ème génération : permet en plus de la défibrillation, dedétecter les bradycardies et de stimuler le VD.- 3ème génération : Sont les plus utilisés actuellement, ilspermettent de prévenir le passage en FV, par la détectionet la réduction des TV.- 4ème génération : Sont en cours d'évaluation, ce sont desPM double chambre intégrés à un défibrillateur endocar-dique, ils permettent le contrôle des fonctions atriales(détection, stimulation et même défibrillation).IV- INDICATIONS- En comparaison avec le traitement anti-arythmique, lasupériorité du DAI en terme d'efficacité a été démontréepar différentes études dont la plus importante est cellenommée "AVID" (2) ; En effet, la survie à 1 an, 2 ans et3 ans est respectivement de 89,3%, 81,3% et de 75,4%chez les sujets porteurs d'un DAI, elle est par contre esti-mée respectivement à 82,3%, 74,7% et à 64,1% chez lessujets recevant un traitement anti-arythmique[Amiodarone, bêta bloquant, Sotalol] ; par ailleurs, l'as-sociation au DAI , d'un traitement anti-arythmique chezcertains patients, peut améliorer leur qualité de vie par laréduction de la récurrence des arythmies et ainsi le besoinde défibrillation (5). Les sujets atteints de cardiopathieischémique sont ceux qui bénéficient le plus du DAI, et ila été démontré la supériorité du DAI par rapport au trai-tement antiarythmique en cas de dysfonction VG (5,6, 7); les cardiomyopathies dilatées idiopathiques ont un tauxde mortalité élevé à 2 ans dont la moitié est due au mortsubite, surtout si à la dysfonction VG s'associent des épi-sodes de TV non soutenues ; dans ce cas le DAI est aussipréféré au traitement antiarythmique (2, 6, 7). Il a étédémontré aussi que le DAI améliore la survie chez lespatients ayant un syndrome de QT long, une cardiomyo-pathie hypertrophique, une dysplasie arythmogène duVD, une TV idiopathique et une syncope avec TV soute-nue inductible (6,7). En milieu pédiatrique, l'implantationd'un DAI représente moins de 1% de toutes les implanta-tions, elle est indiquée dans trois formes de cardiopathies(1) : cardiopathies congénitales (tétralogie de Fallot opé-rée, transposition des gros vaisseaux et sténose aortique),les cardiomyopathies et (2) le QT long congénital.En prévention primaire, le DAI peut être implanté chezles coronariens aux antécédents d'infarctus du myocardeprésentant une dysfonction VG avec des épisodes de TVnon soutenues et une épreuve de stimulation ventriculairepositive ; chez ces patients, l'étude MADIT a démontré lasupériorité en terme de survie, du DAI par rapport au trai-tement antiarythmique (8). Les dernières recommanda-tions en ce qui concerne l'implantation du DAI, sont

Figure 2 : Implantation du défibrillateur par voie endocavitaire

LE DEFIBRILLATEUR AUTOMATIQUE IMPLANTABLE SONDOS KRAIEM


publiées par l'American College of Cardiology (ACC) etl'American Heart Association (AHA) (6,7).- Classe I : regroupe les indications agréées, telles que : . Les TV soutenues spontanées . L'arrêt cardiaque par FV ou TV qui n'est pas du à unecause réversible ou transitoire . Les syncopes d'origine indéterminée avec TV soutenueou FV inductibles lorsque le traitement antiarythmiqueest inefficace, mal toléré ou non désiré.. Les TV non soutenues chez les coronariens aux antécé-dents d'infarctus du myocarde avec dysfonction VG etFV avec TV soutenue inductibles sous traitement anti-arythmique.- Classe II : regroupe les indications discutables telles que :. L'arrêt cardiaque présumé dû à une FV lorsque l'explo-ration électrophysiologique est non praticable.. Les tachyarythmies ventriculaires mal tolérées dans l'at-tente d'une transplantation cardiaque . Les TV non soutenues chez les coronariens aux antécé-dents d'infarctus du myocarde avec dysfonction VG etayant une tachyarythmie inductible . Les syncopes récidivantes en présence d'une dysfonc-tion VG et d'une tachyarythmie ventriculaire inductibleen l'exclusion des autres causes de syncopes . Les sujets à haut risque de tachyarythmie ventriculairetel qu'un syndrome de QT long ou une cardiomyopathiehypertrophique.- Classe III : Les contre indications à la pose du DAI : . Les syncopes d'étiologies indéterminées sans tachya-rythmie ventriculaire inductible . Les tachyarythmies ventriculaires incessantes. Les arythmies ventriculaires curables par traitement chi-rurgical ou par radio fréquence.Les tachyarythmies ventriculaires de cause transitoire ouréversible. Les sujets porteurs de troubles psychiatriques graves. Les malades dont la survie est courte < 6 mois. . Les coronariens avec dysfonction VG et élargissementdes QRS en l'absence de tachyarythmie ventriculairespontanément inductible . Les sujets présentants une dyspnée stade IV de la NYHA

réfractaire, qui ne sont pas candidats à une transplantationcardiaque.

V- COMPLICATIONS (1, 4, 5, 9, 10, 11, 12)1. Le DAI épicardique : les complications sont généra-lement liées à la thoracotomie. La mortalité opératoirevarie de 3 à 5% environ. La morbidité consiste en unrisque infectieux, hémorragique (hémopéricarde, hémo-thorax) à des problèmes techniques divers et à long termeà un risque de constriction péricardique.2. Le DAI endocardique :Les complications se résument en :- Des effets indésirables liés à la procédure qui sont domi-nés par les complications pariétales (hématome : 1,3%,hémothorax : 1,1%, infectieuses : 2,7%, thromboembo-liques : 0,1% et l'extériorisation du boîtier).- Des effets indésirables d'ordre technique :. Déplacement et fracture des sondes ( 9%). Elévation des seuils de stimulation. Echec de cardioversion et de défibrillation- Délivrance de chocs inappropriés en rapport soit avec ladétection des ondes T ou avec la détection des tachycar-dies supraventriculaires (TSV) (1%).- Des effets pro-arythmiques : . Accélération des TV et précipitation des FV. Induction d'une bradycardie en post choc. Induction de TSV (FA, Flutter). Inhibition de la fonction antibradycardique par la détec-tion exagérée des ondes T.- Les problèmes d'ordre techniques sont de plus en pluscontrôlés à l'heure actuelle grâce aux progrès technologiques.

CONCLUSION Le DAI est actuellement validé dans la prise en chargedes patients souffrant des troubles de rythmes ventricu-laires graves, ainsi que chez ceux à haut risque de déve-lopper de tels troubles, en effet la supériorité des DAI parrapport au traitement anti-arythmique est démontrée.Les indications se sont élargies du domaine du curatif àcelui du préventif. Les complications tendent à régressergrâce aux progrès technologiques.

1- Taboul P. Défibrillateur automatique implantable. Encycl med chir, cardiologie-Angiologie 2001, 11-036-D-20,6p.

2- The Antiarrythmics versus implantable defibrillators (AVID) inves-tigators. A comparaison of antiarrhythmics drugs therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from nearfatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1997; 327:1576-83.

3- A. Bornet, J. Courville, J.M. Weibel. La mailleure solution pour éviterles chocs inappropriés. Stimu Cœur 1999, Tome 27, N°4.

4- E. Mouton- Résultats préliminaires de l'étude-Enguard PFX/4211. Stimu cœur 1994, Tome 22, N°2.

5- G. Quiniou, A. Le Mouroux, F. Bire, J.M. Chevalier, J. Clementy. Ledéfibrillateur automatique implantable par voie endocardique, résultats préliminaires à propos de vingt patients. Stimu Cœur 1998,Tome 26, N°2.

6- Gregoratos G, Cheitlin MD, Conill A et al. ACC/AHA Guidelines forimplantation of cardiac Pace makers and anti-arrhythmia devices : a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Commitee on Pace maker implantation). J Am Coll Cardiol 1998;31:1175-1209.

7- Gregoratos G, Cheitlin MD, Conill A et al. ACC/AHA guidelines forimplantation of cardiac Pace makers and antiarrhythmia devices : Executive summary. A report of the ACC/AHA task force on practiceguidelines (commitee on pace maker implantation). Circulation 1998; 97:1325-1335.

8- Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein H et al.Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. N Eng J Med 1996;335:1933-1940.

9- Morten Rosenquist, MD; Thorsten Beyer, MD; Michael Block, MD; Karel den Dulk, MD; Jaak Minten, Ph D; Fred Lindemans, PhD; onbehalf of the European 7219 jewel ICD investigators. Adverse eventswith transvenous implantable cardioverter Défibrillators : a prospective multicenter study. Circulation 1998;98:663-670.

10- Douglas P. Zipes, MD, Diana Roberts. For the pace maker-cardio-verter –defibrillator investigators. Results of the international study of the implantable pace maker cardioverter-defibrillator : a compa-raison of epicardial and endocardial Lead systems-Circulation 1995;92:59-65.

11- James M, Kleman, MD; Lon W. Castle, MD;Gregory A. Kidwels, MD;James D. Maloney, MD; Victor A. Morant, MD, Richard G. Trohman, MD;Bruce L. Wilkoff, MD; Patrick M. Mc Carthy, MD, Sergio L. Pinski, MD. Non thoracotomy-versus thoracotomy implan-table defibrillators : intention to treat comparaison of clinical outcomes.Circulation 1994;90:2833-2842.

12- Sergio L. Pinski, MD, Gerard J. Fahy, MB. The proarrhythmic potential of implantable cardioverter- Defibrillators- Circulation. 1995;92:1651-1664.


LE DEFIBRILLATEUR AUTOMATIQUE IMPLANTABLE SONDOS KRAIEM


MODIFICATIONS ELECTROCARDIOGRAPHIQUES DES DYSKALIEMIES

ELECTROCARDIOGRAPHIC MODIFICATIONS OF DYSKALIEMIAS

S. L. Bennani, I. Lahlou, M. Loubaris, N. Haddour, R. Bouhouch, M. Cherti, M. Arharbi.Service de Cardiologie B, CHU Rabat-Salé, Rabat, Maroc.

Résumé :Le potassium, cation essentiellement intracellulaire, constitue la principale force osmotique à l’intérieur de la cel-lule, notamment au niveau de la cellule myocardique. Il est ainsi le principal déterminant du potentiel de membra-ne, d’où son rôle majeur dans l’excitabilité myocardique. L’électrocardiogramme est le témoin précieux des anomalies d’origine électrolytique, bien qu’il ne soit pas très spé-cifique. Les dyskaliémies, hypo et hyperkaliémie, vont se traduire à l’électrocardiogramme par un certain nombre demodifications qui varient notamment en fonction du niveau de la kaliémie. Il est d’autant plus nécessaire de lesconnaître qu’elles peuvent survenir sur un cœur porteur d’une pathologie préexistante, les effets se conjuguant alorspour produire des anomalies encore plus complexes. Mot clés : Electrocardiogramme – Hyperkaliémie – Hypokaliémie – Potassium.

J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 300Summary :The potassium is essentially an intracellular electrolyte. He’s the main cellular osmotic power, principally withinmyocardial cells. Then, he’s the principal determinant of the membrane potential, and he play an important role inmyocardial excitability. The electrocardiogram is the witness of electrolytic abnormalities, although he’s not specific. Hypo and hyperkaliemia lead to variable electrocardiographic modifications, who depend of the kaliemia.It’s important to recognize the electrocardiographic abnormalities of dyskaliemia, especially with heart disease,because the modifications of the electrocardiogram will be more complex. Key words : Electrocardiogram – Hyperkaliemia – Hypokaliemia – Potassium.


I- INTRODUCTION Les phénomènes de dépolarisation et de repolarisationdes fibres myocardiques sont sous la dépendance desmouvements électrolytiques de part et d'autre de la mem-brane cellulaire [1]. Les perturbations ioniques se réper-cutent au niveau de l'électrocardiogramme ( ECG ) qui endevient un témoin bien qu'il ne soit ni sensible ni spéci-fique. Le potassium (K), cation à prédominance intracel-lulaire, joue un rôle prédominant dans l'excitabiliténeuro-musculaire et myocardique.En présence d'une cardiopathie pré-existante, les effets seconjuguent pour produire des anomalies électrocardio-graphiques plus complexes [2].

II- PHYSIOPATHOLOGIELe K est le principal cation intracellulaire. Il participe de manière active au développement desmodifications du potentiel trans-membranaire contempo-raines de l'activité cardiaque : son rôle est capital dansl'électrogenèse cellulaire cardiaque. Sa concentrationplasmatique varie normalement entre 3,5 et 5 mEq/ l,mais elle ne reflète pas le capital potassique total bien quece soit le paramètre standard pour évaluer son équilibre [ 3].La relation entre la kaliémie et la teneur réelle en Kdépend de la capacité de fixation du K, c'est à dire lasomme de tous les anions et groupements chimiquesintra-cellulaires capables de fixer le K. Les troubles du Kpeuvent résulter de variations de la capacité de fixationmalgré une teneur normale (hémolyse, malnutrition…)ou d'altération de la teneur malgré une capacité de fixa-tion inchangée. La kaliémie est un paramètre spécifiquede la relation entre teneur et capacité en K, à conditionqu’il se répartisse normalement entre les secteurs intra etextra-cellulaire [ 4 ]. L' ECG constitue un test plus fidèletraduisant le rapport entre K extracellulaire ( Ke ) et le Kintracellulaire ( Ki ) myocardique [ 3 ] ( figure 1 ).

Mécanismes électrophysiologiquesLe K a un rôle important dans l'électrophysiologie cellu-laire, puisque d'une part, la valeur du potentiel membra-naire de repos et notamment des cellules dites à réponserapide (atriales, ventriculaires et de Purkinje) dépendessentiellement du gradient de concentration entre le Kiet le Ke, et que d'autre part les conductances potassiquessont grandement fonction du Ke. Au cours de l'hypoka-liémie, la diminution des courants potassiques sortantssecondaire à la baisse du Ke a pour effet de prolonger laphase 3 des fibres myocardiques (figure 2) ; mais, ellen'est cependant pas homogène, et à l'étage ventriculairenotamment, elle concerne essentiellement les fibres dePurkinje ; il s'ensuit un asynchronisme des repolarisationset des périodes réfractaires à la jonction Purkinje-ventri-cule. Par ailleurs, elle augmente les pentes de dépolarisa-tion diastolique (phase 4) des fibres automatiques, accé-lérant ainsi les automatismes latents ou générant desautomatismes anormaux.

Figure 1 : Phases du poten-tiel d’action de la cellulemyocardique, et ses relationsavecL’ ECG et avec lesvariations des conductancesdu Na, du Ca et du K. Actionpotential of myocytes, andits relationships with electro-cardiogram and conduc-tances of Na, Ca and K.


Ainsi, les arythmies observées expérimentalement peu-vent être en rapport, soit avec des foyers ectopiques dépen-dant d'une phase 4 ou d'activités déclenchées, soit avec desphénomènes de rentrée dus au ralentissement de la conduc-tion et à la survenue de blocs unidirectionnels secondairesà l'hétérogénéité des périodes réfractaires [ 3, 5 ].Au cours de l'hyperkaliémie, la durée du potentiel d'ac-tion se raccourcit en augmentant la conductance potas-sique en phase 3. Elle diminue le potentiel de repos etaboutit à une dépression de l'excitabilité. Cependant, laréduction de la repolarisation est inhomogène de l'endo-carde à l'épicarde, ce qui peut faciliter les rentrées etexpliquer certaines arythmies ventriculaires tardives. Elledéprime l'amplitude du potentiel d'action ainsi que lavitesse de dépolarisation diastolique lente ( dépression del'automatisme) et du potentiel d'action (trouble de laconduction) en cas d’hyperkaliémie majeure [ 6 ]. Il fautretenir qu'il n'y a pas de parallélisme absolu entre la kalié-mie et les aspects de l' ECG, car les altérations électriquesdépendent essentiellement du rapport Ki/Ke.

MODIFICATIONS ELECTRIQUES DE L'HYPER-KALIEMIE Du fait du rôle du K dans la détermination du potentield'action des myocytes, des altérations de l' ECG survien-nent avec l’hyperkaliémie, généralement définie pour desvaleurs > 5 mEq/l [ 3 ]. Les signes électriques de l'hyper-kaliémie sont toujours diffus, corrélés à la sévérité et à savitesse de constitution.Ondes T : l'augmentation d'amplitude des ondes T est lamanifestation la plus précoce de l'hyperkaliémie, appa-raissant dès qu’elle dépasse 5,5 mEq/ l. Les ondes T sontamples, pointues, à base étroite (en "tente"), précoces(elles naissent près du QRS), d'aspect symétrique ou avecasymétrie inversée par rapport à une onde T normale, ( la

MODIFICATIONS ELECTROCARDIOGRAPHIQUES DES DYSKALIEMIES S. L. BENNANI

montée est plus rapide que la descente ) [1, 2, 7]. L'ondeU est absente ou aplatie [2, 8].Complexe QRS : l'élargissement du complexe QRS (>0,12 s) survient quand la kaliémie excède 6,5 mEq/ l. Ils'agit d'un trouble de la conduction intra-ventriculairenon spécifique, mais qui a un aspect caractéristique : onobserve un complexe élargi dans sa seconde partie et quise prolonge sans transition dans l'onde T, en l'absence depoint J identifiable et avec disparition du segment ST.Les altérations primaires de l'onde T décrites précédem-ment s'estompent, en raison des troubles de la repolarisa-tion secondaires aux modifications de l'activation ventri-culaire. Il y a fréquemment une déviation axiale gauchequi se caractérise par sa progressivité et son retour à lanormale après correction de l'hyperkaliémie. Avec la pro-gression de l'hyperkaliémie, les complexes QRS serontde plus en plus larges ; il s'agit là d'une urgence médica-le [2, 3, 6 - 8].Ondes P : l'amplitude de l'onde P sinusale se réduit et sadurée augmente au fur et à mesure de l'élévation de lakaliémie au dessus de 7 mEq/ l. Au delà de 7,5 ou 8,5mEq/ l, l'onde P sinusale disparaît complètement. On aattribué cet aspect à l'existence d'une conduction sino-ventriculaire avec propagation de l'influx directement dunœud sinusal aux ventricules, sans dépolarisation dumyocarde auriculaire ; mais il pourrait s'agir aussi derythme d'échappement jonctionnel ou ventriculaire [1].Segment ST : une image de pseudo-lésion simulant uneinsuffisance myocardique peut survenir, en plus desmodifications précitées [2]. Troubles de la conduction et troubles du rythme : A par-tir de 7 mEq/ l, surviennent des troubles du rythme et de laconduction, avec un risque majeur de mort subite : allonge-ment du PR, bloc auriculo-ventriculaire de haut degré, ouplus fréquemment, rythmes jonctionnels ou ventriculairespeu rapides, souvent irréguliers du fait de pauses ventricu-laires, puis, tachycardie ventriculaire, fibrillation ventricu-laire à larges mailles ou asystolie [ 3, 7, 9, 10 ].Traitement : le seul traitement symptomatique consiste,en cas de bloc sino-auriculaire ou de bloc auriculo-ven-triculaire, à mettre un entraînement électro-systoliqueventriculaire temporaire.La correction des signes ECG de l'hyperkaliémie doit êtreprompte en utilisant des traitements d'action rapide, entenant compte de l'étiologie de l'hyperkaliémie, de la gra-vité des signes ECG et du tableau biologique associé. Laperfusion de sérum glucosé hypertonique afin de fairepénétrer le K en intra-cellulaire, est suffisante dans leshyperkaliémies légères. La perfusion de gluconate deCalcium à 10 % agit en 5 à 10 mn sur les signes ECGsans modifier l'hyperkaliémie. Il faut l'éviter si lesmalades sont digitalisés. Le bicarbonate de sodium ensolution molaire à 84 % est souvent utilisé. Il faut cepen-dant surveiller la surcharge sodée, surtout chez lespatients cardiaques. En cas d'hypovolémie et d'hypona-trémie associée, on peut recourir à une solution salinehypertonique. Chez le cardiaque, et surtout en cas d'ad-ministration de bicarbonate de sodium, une forte dose defurosémide est souhaitable pour provoquer une élimina-tion sodée et potassique rapide. Les résines échangeusesde cations sont très utiles. La dialyse est réservée auxhyperkaliémies majeures incomplètement améliorées ouassociées à une hyperazotémie chronique [6].

Figure 4 : Modifications del’électrocardiogramme selon ledegré de l’hypokaliémie.Modifications of the electrocar-diogram according to the degreeof the Hypokaliemia.

Figure 2 : Elargissement progressif duQRS au cours des hyperkaliémies.Progressive widening of the QRS duringa hyperkaliemias.

Figure 3 : Quelques aspects ECG enfonction du niveau d’hypo et d’hyperka-liémie. Some aspects ECG according tothe level of hypo and hyperkaliemia.


MODIFICATIONS ELECTRIQUES DES HYPOKA-LIEMIESL'hypokaliémie est généralement définie pour des valeurs< 3,5 mEq/ l [ 3, 4 ]. Les modifications électriques aucours des hypokaliémies sont d'autant plus nettes qu'ellessont très importantes et surtout rapidement constituées. Siles hypokaliémies entraînent des troubles du rythme et dela conduction très variés, elles n'ont en clinique de consé-quence significative qu'à l'étage ventriculaire. Le méca-nisme de ces arythmies est mal connu [5].L'hypokaliémie est une situation moins critique que l'hy-perkaliémie, du moins le risque vital est-il moins immé-diat, mais les altérations ECG sont également bien dis-cernables, bien qu'elles ne soient pas aussi bien corréléesavec les taux sériques de K.Ondes T : la modification la plus précoce et la plus carac-téristique est l'anomalie de repolarisation : l'onde T estaplatie, diphasique ou négative ; ses modifications sontplus durables.Ondes U : l'amplitude de l'onde U dépasse sa hauteurmaximale de 1 mm dès que la kaliémie est égale ou infé-rieure à 3 mEq/ l. Cette onde U pathologique est particu-lièrement visualisable dans les précordiales moyennes (V3 - V4). En principe, l'hypokaliémie n'entraîne pas d'al-longement de l'intervalle QT. Parfois, cet intervalle paraîtallongé du fait de la superposition, de la fusion d'uneonde U et de la branche distale de l'onde T [ 2, 3, 7, 9 ].Segment ST : le segment ST est sous-dénivelé et prendsouvent un aspect cupuliforme.Onde P : on peut noter un allongement de la durée de l'on-de P [ 8, 9 ].Troubles du rythme : diverses variétés d'arythmies ont étédécrites dans l'hypokaliémie : bradycardie sinusale ouextrasystoles ventriculaires qui peuvent constituer dessalves quand elles sont très précoces et surviennent surl'onde U ou l'onde T. Une torsade de pointe, de duréevariable, peut être observée. La fibrillation est plus rare.Des troubles de l'excitabilité auriculaire ou nodale peu-vent être observés : extrasystoles supra-ventriculaires,fibrillation auriculaire ou tachysystolie auriculaire [2, 3, 8].Le plus souvent, l'hypokaliémie n'intervient pas seuledans la genèse des arythmies ventriculaires comme entémoigne leur relative rareté en cas d'hypokaliémie pure

sur cœur sain. Il y a souvent d'autres facteurs de désyn-chronisation cellulaire et/ou d'hyperexcitabilité ventricu-laire (cardiopathie ischémique, imprégnation par certainsmédicaments) [5].Troubles de la conduction : ils sont plus rares. Il s'agitsouvent d'un simple allongement du PR ou d'un bloc debranche incomplet. Il est exceptionnel d'observer un blocauriculo-ventriculaire [3, 9].A noter que l'hypokaliémie potentialise les effets toxiquesde la digitaline, en favorisant sa captation intra-myocar-dique. L'action toxique cumulée de la digitaline et del'hypokaliémie peut provoquer des troubles graves durythme cardiaque. Elle diminue par ailleurs les effets thé-rapeutiques de certains agents anti-arythmiques.Traitement : à titre préventif, et en dehors même du trai-tement rythmique, la recharge en K, sous forme de chlo-rure et/ou l'administration de médicaments épargneurs deK sont indiqués dès lors qu'une hypokaliémie est mise enévidence chez un patient à risque, c'est à dire ayant uneinsuffisance cardiaque, un IDM récent ou un autre facteurarythmogène. En présence d'arythmies ventriculairesgraves, le traitement d'urgence comprend essentiellementl'administration intraveineuse de fortes doses de K, touten surveillant la survenue d'une éventuelle hyperkaliémiequi pourrait être fatale. Toute drogue anti-arythmique doitêtre proscrite de crainte d'aggraver la désynchronisationventriculaire. En revanche, un entraînement électrosysto-lique rapide (100-120 bts/ mn) est souvent un précieuxadjuvant [9, 10].

CONCLUSION Les signes ECG constatés au cours des dyskaliémies sonttrès variés. Ils ne sont surtout ni sensibles ni spécifiques.Il faut cependant savoir reconnaître ces "signaux d'alarme",notamment en milieu cardiologique, chez des patientsayant déjà un ECG de base perturbé, ou chez des cardio-pathes polymédicamentés (surtout digitalisés), chez quile risque d'une dyskaliémie, même modérée, peut êtrevital. Il faut donc savoir évoquer la dyskaliémie devantces anomalies électriques, et effectuer un ionogrammesanguin afin de pouvoir rapidement les corriger ; l' ECGreprenant alors, progressivement, son aspect normal.

MODIFICATIONS ELECTROCARDIOGRAPHIQUES DES DYSKALIEMIES S. L. BENNANI

1- Chou TC. Electrolyte imbalance. In : Chou TC. Electrocardiographyin clinical practice. Eds Grune & Stratton, New York, 1979, pp : 532-548.

2- Schamroth L. The 12 lead electrocardiogram, Book 1. Eds Blackwellscientific publication, Oxford, 1990, pp : 368.

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5- Pirenne B, Brohet C. Interprétez ces complexes particuliers. Actualités Med belges 1987 ; 154 : 14-15.

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10- Motté G. troubles du rythme par déficit potassique. Arch Mal Cœur1984 ; n° sp : 17-22.



LA SEDATION EN REANIMATION

SEDATION IN INTENSIVE CARE UNIT

N. Ouedraogo1, J. Calderon2, K. Tomta3, A. Niakara1, G. Janvier2

1 Service de Réanimation, Centre Hospitalier National Universitaire Yalgadogo Ouédraogo, 03 BP 7022 Ouagadougou 03 Burkina Faso2 Département d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale II, CHU de Bordeaux Groupe Hospitalier Sud – 33604 Pessac cedex France3 Service d'anesthésie, Centre Hospitalier Universitaire de Lomé-Tokoin, Lomé, Togo

Résumé :La définition du terme « sédation » est difficile. En l’absence d’outils objectifs d’évaluation, les risques de sédationinsuffisante ou excessive sont importants. La prescription d’une sédation en réanimation doit répondre à des objec-tifs clairement définis. On distingue la sédation « thérapeutique » et la sédation « confort ». Les composantes de lasédation (narcose, amnésie, analgésie, myorésolution) doivent être précisées.Les stratégies de sédation adoptées par l’équipe soignante sont traduites dans des procédures écrites indiquant lesmodalités d’administration des produits. La mise en place de protocoles de sédation, avec une évaluation et un ajus-tement réguliers du niveau de sédation permettrait de réduire la durée de ventilation des patients. Les études publiéesne mettent pas en évidence d’avantage objectif d’un produit par rapport aux autres. Le choix est guidé par une bonneconnaissance des données pharmacocinétiques et pharmacodynamiques et tient compte du contexte particulier de laréanimation : patients présentant de fréquentes dysfonctions d’organes, administration prolongée. La préférence estdonnée aux produits ayant une demi-vie contextuelle courte et peu d’accumulation. L’évaluation de la profondeur de la sédation est indispensable à l’ajustement de la prescription. Le choix d’un scoreclinique doit être adapté à la population des patients et aux objectifs de la sédation : le score de Ramsay reste le plusutilisé dans les publications ; le Behavioural Pain Scale (BPS) permet la prise en compte d’une ventilation méca-nique et l’évaluation de la douleur.Les innovations les plus importantes portent sur l’utilisation de nouveaux produits (rémifentanil, halogénés) et l’ad-ministration à objectif de concentration (SIVOC). La sédation en réanimation a fait l’objet d’un référentiel de laSFAR / SRLF. Chaque professionnel doit confronter sa pratique à ces Recommandations pour la Pratique Clinique. Mots clés : sédation - soins intensifs - réanimation

J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 303Summary :Definition of "sedation" is difficult. In absence of objective tools for evaluation, the risk of insufficient or excessivesedation is important. Prescription of sedation in an ICU must rely on clear objectives. There is "therapeutic" seda-tion and "comfort" one. The components of sedation (narcosis, amnesia, analgesia, neuromuscular blockade) mustbe specified. Protocols of the caring team must be written in procedures. The use of protocols of sedation, with a regular evalua-tion and an adjustment of the level of sedation seems to make it possible to reduce the duration of ventilation.Published studies do not highlight an objective advantage of one product compared to the others. The choice is gui-ded by a good knowledge of the pharmacokinetics and pharmacodynamics and takes account of the particularitiesof ICU: high frequency of organs failures and prolonged administration of the drugs. Compounds with short contex-tual half-life and little accumulation are the most useful.. Evaluation of the level of sedation is essential for the regulation. The choice of a clinical score must be adapted tothe population of the patients and the objectives of sedation: the Ramsay Scale remains the most used; BehaviouralPain Scale (BPS) takes in account mechanical ventilation and pain. Recent innovations relate to the use of new products (remifentanil, new halogenous) and the targeted concentrationinfusion. Sedation is the subject of a reference guideline from SFAR/SRLF. Each professional has to refer to theseRecommendations for Clinical Practice. Key words : sedation - intensive care unit


INTRODUCTIONEn l’absence d’outils objectifs simples et fiables d’éva-luation de la sédation, le confort d’un patient en réanima-tion ne peut être jugé que sur des impressions et incanta-tions perçues par le personnel soignant. Cette évaluationest subjective dépend trop de la sensibilité et des habi-tudes éducatives de chacun. Ainsi, une agitation soudaineconstitue un signal d’alarme entraînant la plupart dutemps une action thérapeutique immédiate résolutive. Larécidive de l’agitation peut être non prise en compte,voire maîtrisée par une simple contention. La facilitépousserait le praticien prescripteur à imposer au patientune sédation profonde. Cette dérive n’est pas sans effetsdélétères sur le devenir des patients. Elle peut entraînerune dépression respiratoire ou une instabilité hémodyna-mique, débouchant sur une ventilation invasive prolon-gée ou l’administration d’agents vasoactifs. Il s’agit làdes conséquences iatrogéniques du déséquilibre de labalance entre sur et sous-sédation.

Les sociétés savantes ont publié des recommandations debonne pratique clinique [1]. Chaque professionnel doitadapter ces recommandations à sa pratique personnelle.La prescription de médicaments de sédation doit se faireen fonction de leur métabolisme, influencé par les dys-fonctions d’organes souvent mal évaluées en réanima-tion. Il est encore trop souvent retrouvé, dans les servicesde réanimation, des états de sédation excessivement pro-longés du fait d'une prescription qui a méconnu la phar-macocinétique circonstancielle des produits : accumula-tion, potentialisation. La mise en place d’un protocole de sédation en réanima-tion se heurte à de grandes résistances, variables selon lespratiques des structures. La principale difficulté restel’évaluation objective des différentes composantes de lasédation : analgésie, narco-sédation… La myorelaxationest facilement quantifiable avec les curaromètres. Parcontre, la surveillance instrumentale des niveaux de nar-cose et d’analgésie en sédation, est peu fiable. Il reste

Correspondance : Dr Nazinigouba OUEDRAOGO Service de Réanimation,Centre Hospitalier National Universitaire Yalgadogo Ouédraogo, 03 BP 7022Ouagadougou 03 Burkina Faso - E-mail : [email protected]


donc les échelles d’évaluation clinique ; elles sont impar-faites, mais elles sont actuellement les plus sûrs indica-teurs du niveau de sédation. De nouveaux concepts, comme la sédation par agentsinhalés ou intraveineux à objectifs de concentrations(SIVOC), avec des molécules à demi-vies contextuellestrès courtes, sont en cours d’évaluation.

1. DÉFINIR LES OBJECTIFS DE LA SÉDATIONLa prescription d’un produit de sédation doit être adaptéeà des objectifs clairement définis. Une enquête faite en2000 dans 16 pays européens sur les pratiques concernantla sédation en unités de soins intensifs (USI) et de réani-mation, a rapporté qu’en France plus de 80% des patientssont «sédatés» avec du midazolam et plus de 50% despatients sont analgésiés avec du fentanyl [2]. Cette asso-ciation distingue la France des autres pays (figure 1). Unetelle enquête montre la diversité des habitudes de pres-criptions. Cette diversité traduit probablement des diffé-rences de perception et d’objectifs selon la culture médi-cale des praticiens. Il est important d’individualiser deuxgrands types de sédation : la sédation « thérapeutique » etla sédation « confort ».

1.1. La sédation « thérapeutique »Certaines circonstances pathologiques imposent unesédation profonde afin d’empêcher la survenue d’undéséquilibre d’une grande fonction dont les conséquencesseraient fatales pour l’organe concerné ou pour le patient.C’est le cas du traumatisme crânien à la phase aiguë,compliqué ou non d’hypertension intracrânienne (HTIC).Cette situation impose une narcose profonde visant àréduire le métabolisme neuronal, une analgésie suffisantenotamment lors des gestes douloureux, et parfois unemyorelaxation pour l’adaptation à la ventilation artificielle.La durée de la sédation n’est pas clairement définie. Lenarcotique est souvent co-administré avec un morphi-nique. Kress a clairement démontré que la réévaluationjournalière de l’état neurologique diminuait le taux desurvenue des complications, et surtout diminuait de plusde 50% les demandes d’examens complémentaires detype IRM et scanner [3]. Dans ces conditions, la rééva-luation neurologique doit être quotidienne, voire pluri-quotidienne. La modulation de la sédation doit impérative-ment se faire en l’absence d’hypertension intracrânienne.C’est aussi le cas des hypoxémies réfractaires des syn-

dromes de détresse respiratoire aiguë ou des pneumopa-thies hypoxémiantes. L’adaptation du patient au ventila-teur est l’objectif principal de cette sédation. Pour cefaire, elle nécessite une narcose parfois profonde afin dediminuer la consommation d’oxygène, associée à uneanalgésie modulable en fonction des gestes thérapeu-tiques. Dans les situations où est proposée une hypoven-tilation permissive, une myorelaxation est indispensabled’autant que la compliance pulmonaire de ces patients estsouvent abaissée [4]. La bonne gestion actuelle desSDRA passe par une expansion alvéolaire optimum avecdes bas volumes courants (6 ml.kg-1). Pour y parvenir, lasédation avec curarisation est toujours nécessaire.Lesétats de choc septique justifient souvent une sédation etune ventilation artificielle. Cette sédation doit être rééva-luée en permanence. L’objectif est de coupler l’efficiencede la ventilation artificielle et une bonne oxygénation à laprévention des variations hémodynamiques de ces patients.Le choix des différents produits de sédation doit êtreguidé par les pathologies associées (insuffisance rénale,hépatique, cardiaque…). Toute dysfonction d’organe estsusceptible de modifier les cinétiques et les effets desagents de la sédation. Aucun produit de sédation n’estréellement recommandé dans la période aiguë [5]. Il estimportant de titrer leur administration et d’évaluer lesvariations de leurs effets pharmacodynamiques et phar-macocinétiques. Il ne faut pas hésiter à alléger la sédationen situation d’urgence. La priorité est d’éviter un allon-gement inutile des durées d’assistance d’organes, en par-ticulier la ventilation artificielle.1.2. La sédation « confort » Les recommandations pour la pratique clinique des socié-tés savantes insistent sur la nécessité d’assurer un confortet donc une sécurité au patient de réanimation [1]. Lasédation « confort » n’a pas d’objectif thérapeutique enelle-même. Elle est le plus souvent proposée à la «carte»en fonction du type de manifestations : lutte contre le res-pirateur, toux sur le tube endotrachéal, agitation voiredélire, douleur liée à un geste thérapeutique. La narcoseest le plus souvent proposée, mais cette orientation exposeau défaut d’identification de la cause de l’inconfort. Le délire et l’agitation en réanimation prolongent la ven-tilation artificielle [6]. Les états délirants, chez lespatients en ventilation mécanique, sont très largementsous-évalués. Ely a comparé, en unité de soins postopé-ratoires de chirurgie cardiaque, les informations habi-tuelles recueillies par le personnel infirmier à celles d’ex-perts utilisant le «Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders» [7]. Les experts trouvent que 25 à30% des patients ont des états comateux, et plus de 80%d’entre eux présentent des périodes délirantes. Les étatscomateux sont parfaitement identifiés par le personnelparamédical, alors que les états délirants ne sont reconnusque dans la moitié des situations. A la sortie de l’hôpital,plus de 10% des patients sont encore délirants. Les étio-logies des agitations et délires sont souvent difficiles àindividualiser. Parmi les plus fréquentes sont identifiés :les traitements antérieurs aux benzodiazépines, lestroubles du milieu intérieur (hyper et hyponatrémiques),les douleurs, les infections et les délires alcooliques. Cesétats peuvent masquer une complication chirurgicale enparticulier en période postopératoire, et nécessitent uneréévaluation fréquente afin de ne pas retarder une éven-

Figure 1 : Association des sédatifs et analgésiques dans différents paysd'Europe [2]

LA SEDATION EN REANIMATION NAZINIGOUBA OUEDRAOGO


tuelle décision chirurgicale. Cela nécessite donc la pres-cription de médicaments dont les effets pharmacolo-giques sont de courte durée et réversibles. Les benzodia-zépines ou le fentanyl ont peu de place dans cette indica-tion. En revanche, l’halopéridol reste le produit de réfé-rence pour le traitement l'agitation sans réelle étiologie enréanimation [8]. La douleur, prise isolément, est l’élé-ment le plus désagréable rapporté par les patients aprèsun séjour en réanimation [9]. Lorsque la douleur estconsidérée comme la composante majeure de l’agitation,elle doit être la cible principale de la sédation. La narco-se ne doit pas être recherchée de principe. La notion «d’analgo-sédation » doit être redéfinie dans ce sens : unesédation par morphinique seul est réalisable et peut suffi-re la plupart du temps. L’analgésie des morphiniques estassurée par leurs actions sur les récepteurs centrauxm1(mu). Lorsqu’ils agissent sur les récepteurs m2, ilssont responsables de dépression respiratoire, d’euphorieet de troubles digestifs. Leurs actions sur les récepteurs k(Kappa) sont responsables du myosis, de l’analgésie spi-nale mais aussi d’un état de sédation recherché dans cer-taines situations. Les phénomènes de tolérance et d’ac-coutumance imposent la prudence quant au type et aurythme d’administration des morphiniques (hyperalgie,allodynie des analgésiques puissants).

2. METTRE EN PLACE DES PROTOCOLES DESÉDATIONPlus que les médicaments, c’est leur mode d’administra-tion qui représente la modernité de la sédation, l’en-semble pouvant être défini comme « un protocole desédation ».2.1. Les modalités d’administration des produits de sédationLes objectifs de la sédation définis, un protocole écrit desédation doit être prescrit en indiquant les critères d’éva-luation de son efficacité. Le respect de cette procédure, àla fois par le personnel médical et paramédical, est essen-tiel. Plusieurs études ont montré une diminution impor-tante de la durée de ventilation artificielle, du nombre detrachéotomies et de la durée de séjour en réanimation et àl’hôpital par la simple introduction d’un protocole desoins [10, 11]. De la même façon, les modalités d’admi-nistration des produits de la sédation influent sur le deve-nir des patients : Kollef et coll. ont montré un allonge-ment des durées de ventilation artificielle lors d’une per-fusion continue de produits de sédation par rapport à unrythme d’administration discontinu [12]. Ces donnéessont confirmées par l’étude de JP Kress et coll. qui mon-trent à la fois une diminution de la durée de ventilationmécanique et du séjour en réanimation de patients soumisà une procédure d’interruption quotidienne des produitsde sédation [3]. La mise en place d’un protocole de séda-tion permet la surveillance et l’ajustement des produitsselon l’évolution quotidienne du patient et de sa patholo-gie. En pratique, il existe une certaine réticence à la miseen place et au suivi d’un protocole de sédation en réani-mation. Le principe du soin continu, avec la participationde médecins de garde pas toujours impliqués dans l’éla-boration de ces procédures de sédation, complique et rendparfois aléatoire et irrégulière leur application [13]. Dansune étude récente, les protocoles n’étaient précisémentappliqués que dans 23% des cas, alors que 58% desmédecins et des infirmières étaient convaincus de la per-

tinence et de l’efficience de la procédure [14]. Ce manqued’adhésion aux protocoles et procédures peut être expli-qué, selon ces auteurs, par trois mécanismes : une inadap-tation du protocole en fonction des besoins de la maladieou du patient, une courbe d’apprentissage d’un conceptthérapeutique longue, et surtout le manque de volonté desmédecins à changer leurs habitudes. La plupart des étudesdémontrent aussi le rôle primordial de la formation dupersonnel soignant.2.2. Les produits de sédation.Les produits prescrits dans le cadre de la sédation doiventrépondre à un objectif clairement affiché : la narcose,l’analgésie, la myorelaxation. Une parfaite connaissancedes propriétés pharmacocinétiques et pharmacodyna-miques de chaque produit est l’élément principal duchoix (Tableau I) [15].

Aucune recommandation n’a été faite sur l’emploi d’unagent plutôt qu’un autre, et ce quel que soit le domaine desédation. En France, comme cela est rapporté précédem-ment, le midazolam et le propofol sont les deux produitsles plus couramment prescrits. Aucune étude cliniquecomparative ne permet de réellement privilégier un pro-duit par rapport à un autre [16]. Pour Hall et Coll., lemidazolam diminue la durée de séjour en réanimation,tandis que le propofol diminue la durée de la ventilationartificielle [17].Les études concernant l’analgésie morphinique ne per-mettent pas non plus de recommander spécifiquement unagent. La morphine, peu coûteuse et efficace, reste unmédicament de choix pour l’analgésie des patients deréanimation aux Etats-Unis [18]. Cependant, les varia-tions des volumes de distribution et des concentrationsd’albumine modifient les caractéristiques pharmacociné-tiques de la morphine, exposant au risque de surdosagepar accumulation de morphine-6-glucuronide, son méta-bolite actif. Le rémifentanil, molécule originale puisqueayant peu d’accumulation dans l’organisme, vient d’avoirune autorisation de mise sur le marché pour la sédation enpériode postopératoire. Une extension de ses indicationsà la sédation au long cours est en phase d’évaluation. Lesréticences à la prescription du rémifentanil sur courtepériode, ou encore plus au long cours, concernent sa tolé-rance aiguë, la dépression respiratoire et l’hyperalgésielors de son arrêt [19]. Une titration quotidienne permetune diminution des posologies. Quant à l’hyperalgésie,elle pourrait être réduite par la prescription d’antago-nistes des récepteurs NMDA (N-Méthyl-D-aspartate),

Tableau I : Principaux agents analgésiques, sédatifs et paralysantsneuromusculaires utilisés en réanimation. D’après [15]

Délai Demi-vie Dose de charge Entretien BolusANALGESIEMorphine 20 min 3-7h 1-10 mg 1-5 mg/h 1-2 mgFentanyl 1 min 0.5-1h 0.5-1 µg/Kg 1-5 µg/Kg/h 1-3 µg/KgSufentanil 1 min 0.5-1h 0.05-0.1 µg/Kg 0.1-0.5 µg/Kg/h 0.1-0.3 µg/KgRemifentanil Très court 3-10 min Non recommandée 200-800µg/h Non recommandée

SEDATIONMidazolam 2-5 min 3-11h 1-10 mg 1-5 mg/h 1-2 mgPropofol 1-2 min 26-32h 0.5-2 mg/Kg 1-4 mg/Kg/h 0.1-0.5 mg/Kg (en 5 min)

DELIRIUMHaloperidol 3-20 min 18-54h 2 mg à répéter 2 mg/ 4 à 6h 2 mg

PARALYSIEAtracurium 2-3 min DT* 40 min 0,5 mg/Kg 0,3-0,6 mg/Kg/h 2 mgCisatracurium 4-5 min DT* 70 min 0.2 mg/Kg 0,15-0,2 mg/Kg/h 2-4 mg

*DT : Durée totale



avant toute administration de morphiniques [20, 21, 22].Une diminution progressive des doses semble égalementpréférable à l’arrêt brutal du morphinique. La figure 2 résume les valeurs des demi-vies contex-tuelles des différents produits de la sédation [23].

En pratique, dans les sédations de courte durée, ces carac-téristiques sont peu modifiées. Les produits dont lesdemi-vies contextuelles sont courtes sont conseillés dansces sédations peu prolongées. En revanche, les modifica-tions pharmacocinétiques des différentes pathologiesbouleversent ces données théoriques, surtout pour lemidazolam, le fentanyl et la morphine (Tableau II) [24].

Le pancuronium provoque des curarisations prolongées,même pour de faibles durées de prescription. Ce médica-ment sera donc déconseillé dans les curarisations delongue durée où une réévaluation clinique quotidienne estnécessaire. Il lui sera préféré un curare benzylisoquinoli-nique (de type atracurium ou cisatracurium).

4. LES SCORES DE SÉDATIONLa mise en place d’un protocole de sédation en réanima-tion reste le seul moyen de gérer correctement lescontraintes tout en optimisant ses effets. La grande réti-cence à l’application de ces protocoles peut être expli-quée par la difficulté de juger de l’efficacité de la théra-peutique. Des techniques instrumentales d’évaluation sonten cours de validation (analyse spectrale de l’EEG, poten-tiels évoqués auditifs, somesthésiques ou moteurs,…) [25].L’analyse spectrale de l’EEG est largement utilisée enanesthésie. Elle mesure la profondeur du sommeil. Avec

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Durée de Perfusion (Heures)

ce dispositif, le niveau de sédation idéal n’est pas consen-suel et fait l’objet de nombreuses critiques [26, 27]. Leslimites techniques sont partiellement résolues par la miseau point de nouveaux filtres antiparasites et une révisionlogicielle. Ces modifications, ainsi que la validité duniveau de sédation idéal sont à confirmer au traversd’études cliniques. En attendant la mise au point de cesappareils, l’évaluation de l’efficacité des protocoles reposesur des échelles cliniques. L’échelle de Ramsay reste lescore de sédation de référence, permettant une standardi-sation et une analyse inter-centre [28]. Mais de nombreuxscores de sédation existent et une méta-analyse récente aporté sur 25 scores [29]. Le score de Ramsay n’intègrepas la tolérance à la ventilation artificielle. Le BPS(«Behavioral Pain Scale ») est une échelle comportemen-tale qui permet d’évaluer la douleur et la sédation despatients de réanimation sous ventilation artificielle [30].L’Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale(0AA/S), plus complexe, est utilisable chez l’enfant etpermet de définir plus finement le niveau de sédation. Letableau III indique les items de ces différents scores [31].

5. LES NOUVEAUTÉS CONCERNANT LA SÉDATIONL’autorisation de mise sur le marché du rémifentanil pourla sédation en réanimation est la nouveauté la plus sus-ceptible de modifier les habitudes de prescription. Ceproduit, dans cette indication, peut être prescrit seul ouassocié à un narcotique. L’association la plus prescrite estcelle avec le propofol. Afin de diminuer le risque d’accu-mulation, en particulier lorsqu’ils sont associés, une titra-

Figure 2 : Demi-vie contextuelle en fonction de la durée de perfusionde différents produits de la sédation. D’après [23]

Tableau III : Scores de sédationScore de Ramsay [28]

Réponse NiveauMalade anxieux, agité 1Malade coopérant, orienté et calme 2Malade répondant aux ordres 3Malade endormi, réponse nette à . 4la stimulation de la glabelleMalade endormi, réponse faible 5Pas de réponse 6

Behavioral Pain Scale( BPS ) [30]Paramètres Observations Points

Expression faciale Détendu 4Fronce les sourcils 3Fronce fortement les sourcils 2grimace 1

Membres supérieurs Pas de mouvement 4Partiellement pliés 3Complètement pliés, doigts en flexion 2En rétraction permanente 1

Ventilation Se laisse faire 4Tousse mais tolère la ventilation 3Lutte contre le ventilateur 2Impossible à ventiler 1

Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale (0AA/S) [31]

Réponse Expression Expression Yeux Scoreverbale du visage

Réponse aisée à l’appel normale normale Yeux ouverts, 5de son nom regard clair

Réponse lente Moyennement Moyennement Léger ptôsis ou 4à l’appel de son nom ralentie détendue regard vitreuxNe répond qu’à l’appel Mauvaise Très détendue Ptôsis marqué (plus 3de son nom d’une articulation avec mâchoire de la moitiévoix forte ou répétée ou expression relâchée de l’oeil) et

très lente regard vitreuxRéponse uniquement Quelques mots 2après stimulation tactile compréhensiblesAucune réponse 1

Tableau II : Principales caractéristiques pharmacocinétiques etpharmacodynamiques des agents analgésiques, sédatifs et curares

utilisés en réanimation. D’après [24]

Métabolisme Métabolites actifs Variation pharmacocinétique

ANALGESIEMorphine Glucuronidation Morphine-6-Glucuronide Accumulation si insuff.

rénaleFentanyl Oxydation Non Accumulation graissesSufentanil Oxydation Desmethyl sufentanil NonRemifentanil Estérases Non Non

SEDATIONMidazolam Oxydation OH-Midazolam Accumulation si insuff.

rénalePropofol Oxydation Non Non

PARALYSIEAtracurium Hofmann + Laudanosine Accumulation

Hydrolyse (convulsivante) Laudanosine si insuff.Rénale sévère

Cisatracurium Hofmann Non Non



tion de l’effet recherché est nécessaire. La sédation àobjectif de concentration (SIVOC) a pour objectif de per-mettre une optimisation des posologies. Cependant, sicette technique est intéressante dans le cadre de larecherche clinique, son application pour la sédation en«routine» est limitée par l’investissement financier et lemanque de matériel certifié concernant un large panel deproduits. L’utilisation des halogénés en sédation n’est pasune nouveauté. Des contraintes matérielles, concernantnotamment la contamination de l’air, constituaient la plusgrande limitation à leur utilisation. Les progrès concer-nant les matériels et la diminution des coûts remettent cesproduits au goût du jour. Le desflurane est utilisable pourle sevrage d’une sédation de courte durée. Il permet unarrêt plus rapide de la sédation que le propofol [32].Les patients de réanimation sont susceptibles de bénéfi-cier d’explorations nécessitant une sédation de courtedurée et la kétamine est souvent utilisée dans cette indi-cation [33]. Ce produit connaît un renouveau en réanima-tion et dans l'ouvrage récent qu'il lui consacre, G Mionmet en évidence son intérêt dans la sédation du choc sep-tique et du traumatisé crânien : préservation de la fonc-tion hémodynamique, propriétés anti-inflammatoires etneuro-protectrices, associations bénéfiques avec le pro-pofol ou le midazolm [34, 35]. Le rémifentanil permetune analgésie satisfaisante, cependant, le risque dedépression respiratoire est majeur et son maniement dif-ficile. Le mélange protoxyde d’azote-oxygène est de plusen plus répandu à la fois chez les enfants et les adultespour des sédations de courte durée [36]. Il agit rapide-ment, et son administration peut-être faite par une infir-mière après une courte période de formation. Son manie-ment est simple mais encore peu répandu.

6. CONCLUSIONIl n’existe pas de sédation universelle, alors que lesagents médicamenteux utilisés en sédation sont peu nom-breux. C’est donc leur mode d’administration et l’évalua-tion de leurs effets par rapport à un objectif donné, quidéfinissent les procédures de sédation. La prolongationd’une sédation est parfois nécessaire, mais la règle actuel-le est d’interrompre celle-ci sur des séquences régulièresen tenant compte des pathologies des patients et de l’in-dication de la sédation : thérapeutique ou confort. Chaqueéquipe doit définir, à partir des recommandations des

sociétés savantes, une stratégie de sédation ; celle-ci peut êtrereprésentée sous la forme d’un algorithme : figure 3 [24].

Le succès d’une sédation consiste à éviter le piège dudéséquilibre entre sur et sous sédation. La mise en placed’un protocole de sédation est un élément susceptible deraccourcir la durée de séjour du patient en réanimation.La plus grande difficulté réside dans la méthode d’éva-luation qui est sans doute à l’origine de la réticence despraticiens à appliquer ces protocoles. Les progrès techno-logiques ne sont pas encore suffisants pour utiliser deséchelles instrumentales isolées. Il est important de leurassocier des échelles cliniques. Une titration de l’effet etune évaluation régulière sont indispensables afin d’éviterla sursédation, mais aussi les phénomènes de tachyphy-laxie, d’hyperalgies, d’allodynies voire de complicationsneurologiques des curarisations prolongées.Dans les pays à faible revenu, le coût élevé des soins deréanimation impose une utilisation judicieuse des équipe-ments et une évaluation des résultats obtenus [36]. Lesnouveaux concepts de sédation incluent des produits etmatériels onéreux. Mais en réduisant les durées de séjouret de ventilation, titration et interruption-réévaluationsystématiques de la sédation permettraient des réductionsde coût appréciables. Ils nécessitent une formation et uninvestissement du personnel.

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Figure 3 : Algorithme de sédation et d’analgésie d’un patient de réanimation : Schéma du DAR II du CHU de Bordeaux -

Adaptation de Guideline 2002 [24].



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La Société Tunisienned’Anesthésie d’Analgésie

et de Réanimation

Organiséepar

Samedi 13 Décembre 2003Faculté de Médecine de Tunis

STAAR


FF LL AA SS HHS U R :

INTRODUCTIONLe néfopam est un produit analgésique non opioïde, d’ac-tion centrale, qui est commercialisé surtout aux pays del’Europe de l’Ouest depuis plus de 20 ans, il connaîtactuellement un regain d’intérêt pour le traitement de ladouleur postopératoire. Son administration peut êtrepotentiellement à l’origine d’un certain nombre d’effetssecondaires tels que nausées, palpitations et sueurs. Plusrarement il peut être à l’origine d’accidents plus graves.

HISTORIQUE30 ans auparavant ; le néfopam a été utilisé en tant qu’an-ti-dépresseur central et aussi en tant que myorelaxantpour les affections à composante musculaire spastiquetelles que le syndrome Parkinsonien (1).Il s’agit en effet d’une molécule originale et complexedont la structure est voisine de celle de la diphenhydra-mine ( neurotransmetteur du système nerveux central) etde certains agents anti-Parkinsoniens (1).Puis, on lui a commencé à lui découvrir des propriétésanalgésiques. Son mode d’action est distinct de celui desautres molécules communément utilisées à savoir mor-phiniques et anti-inflammatoires non-stéroÏdiens.

ETUDES EXPERIMENTALESSur des préparations expérimentales de cerveau animal ;cette molécule inhiberait la captation synaptique d’hy-droxytryptamine, de noradrénaline, de sérotonine et dedopamine (2). Elle activerait aussi certaines voies spi-nales de modulation de la douleur (3).

UTILISATIONS EN CLINIQUE HUMAINELe néfopam est un analgésique non-opioïde , administréhabituellement par voie parentérale intraveineuse ouintramusculaire pour lutter contre les douleurs post-opé-ratoires (1, 2). La voie orale n’est pas disponible dans denombreux pays ; et la bio-bisponibilité du produit intra-veineux administré par voie orale est relativementmédiocre (36% ± 13) (22). Une étude ayant inclus 10volontaires sains a tenté d’évaluer les effets analgésiquesdu néfopam (8). La réponse recherchée était le réflexe deflexion de la cuisse secondaire à une stimulation élec-trique du nerf sural. Il s’agit d’un réflexe poly-synap-tique, qui est produit par stimulation électrique du nerfsural et l’enregistrement se fait sur un muscle fléchisseurde la cuisse (le biceps fémoral). Le seuil et l’amplitude dece réflexe seraient étroitement corrélés à l’intensité de ladouleur produite par la stimulation électrique. Ce réflexea été utilisé plusieurs fois auparavant pour évaluer leseffets analgésiques des agents antalgiques qu’ils soientmorphiniques ou pas (9, 10, 11). Ces 10 patients ont étérandomisés en 2 groupes (8) : groupe placebo et grouperecevant 20 mg de néfopam en IV. Le recueil des donnéesa été réalisé au moment de l’administration du produit puis30, 60 et 90 minutes plus tard. Les auteurs ont retrouvéune augmentation du seuil douloureux de 45% concomi-tante à une diminution de la sensation de douleur. Cetteétude a démontré que le néfopam administré en intravei-neux induisait une forte inhibition de la douleur par 2mécanismes : un mécanisme spinal (il s’agit d’un réflexespinal de flexion) et le second est supra-spinal (diminu-tion centrale de la sensation douloureuse).Puis des études ont tenté de rechercher une éventuelle

NEFOPAM ACUPAN*

Th. Chabbouh - Z. TrikiCHU Mongi Slim - La Marsa - Tunisie

Résumé :Le néfopam a été commercialisé pendant plus de 20 ans. Son action analgésique relèverait d’un mécanisme distinctde celui des opiacés et des anti-inflammatoires non-stéroïdiens.Cette molécule produit peu de phénomènes d’accoutumance et de syndromes de sevrage, et de dépression respira-toire dans la période péri-opératoire .Les premières études animales et humaines ont fourni des résultats encourageants dans l’évaluation de cette molé-cule ; cependant sa prescription actuelle dans la période post-opératoire reste limitée du fait de ses nombreux effetsindésirables notamment digestifs, neurologiques et cardiovasculaires.Cet article tentera de décrire les mécanismes d’action, les effets indésirables et la place actuelle du néfopam en post-opératoire. Mots clés : néfopam - analgésique - accoutumance - effets indésirables

J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 309Nefopam hydrochloride has been commercialized as an analgesic drug for more than 20 years. It has been shownto possess analgesic activity with a profile distinct from that of opioids or anti-inflammatory drugs.It does not produce tolerance, physical dependence or withdrawal reactions and the potential for its abuse seems tobe extremely low. In addition, nefopam does not induce respiratory depression even in the post-operative period.Twenty years ago ,animal and human studies provided encouraging data in assessing this drug . The reasons for thelimited development of this drug for post-operative use are mostly its numerous adverse effects especially digestive,neurological and cardiovascular.This article will review the mechanisms of action, the side effects and actual use of nefopam in the post-operativeperiod. Key words : nefopam - analgesic - dependence - withdrawal - adverse effects



épargne morphinique avec l’utilisation du néfopam enpost-opératoire de chirurgie digestive. La première, réali-sée en 1990 (4) a comparé néfopam et diclofénac quantà leur effet analgésique post-opératoire pour des patientsayant eu une chirurgie abdominale haute. Le néfopamétait administré en intra-musculaire, à la dose de 20 mgtoutes les 6 heures. Les auteurs ont rapporté une diminu-tion de 30% de la consommation de morphine en post-opératoire par rapport au groupe placebo mais sans amé-lioration des scores de douleur utilisés. Une deuxièmeétude plus récente (5), et portant sur 120 patients en post-opératoire de résection hépatique a comparé les effets del’administration du néfopam et du pro-pacétamol versusun placebo sur la consommation de morphine post-opé-ratoire, les scores de douleur et la satisfaction despatients. Le néfopam a été utilisé à doses maximales :20mg toutes les 4 heures par voie intraveineuse passés en60 minutes ; et le pro-pacétamol à raison de 2g toutes les6 heures en intraveineuse lente.Cette étude a retrouvé une épargne morphinique de 50%pour le groupe néfopam versus placebo alors que cetteréduction n’était que de 20% pour le pro-pacétamol, letout était associé à une meilleure qualité d’analgésie éva-luée par l’échelle visuelle analogique au repos et à l’ef-fort ; à une diminution de l’incidence des nausées-vomis-sements post-opératoires secondaires à la consommationde morphine. La satisfaction des patients était de 97%dans le groupe néfopam versus 82% pour la morphine et74% pour le pro-pacétamol. Les effets indésirablesétaient minimes pour les trois groupes ; la tachycardie (définie par une fréquence cardiaque > 120 pendant plusde 30 m) était plus fréquente dans le groupe néfopamsans que toutefois cette augmentation ne soit significati-ve. Les sueurs étaient significativement plus fréquentespour les patients ayant eu du néfopam et elles ont justifiél’exclusion de 3 malades. Les auteurs ont conclu quecette épargne morphinique et la meilleure qualité d’anal-gésie étaient dues en partie à l’augmentation des dosesmais aussi à l’utilisation de la voie intra-veineuse quiportait ainsi la bio disponibilité de ce produit à presque100%. L’utilisation de cette molécule parait donc être trèsséduisante, elle offrirait en effet une analgésie post-opé-ratoire adéquate sans toutefois présenter les nombreuxeffets indésirables des agents morphino-mimétiquesnotamment la dépression respiratoire, et sans phéno-mènes d’accoutumance (24).

MECANISMES D’ACTIONLe néfopam n’interfère pas avec les récepteurs opioïdescomme le prouve le fait qu’il ne soit pas antagonisé parla naloxone (8). En plus, et in vitro, aucune affinité avecles récepteurs opiacés n’a été observée (12, 13). Sonmécanisme d’action central semble plutôt être lié à unestimulation de l’activité des monoamines cérébrales ( 13,14 ) ; analogue de l’orphénadrine, il produit un effet anal-gésique central en inhibant la recapture de la noradréna-line et de la dopamine. Les voies sérotoninergiques de ladouleur semblent également être impliquées puisque l’ef-fet antalgique est réduit expérimentalement si les ani-maux sont traités au préalable par de la réserpine (15, 16 ).Une action supra-spinale est probablement vraisemblablepuisque l’injection intra-ventriculaire cérébrale de néfo-pam a diminué l’intensité de la réponse à la stimulation

douloureuse (3, 17). Les effets du néfopam sur le réflexede flexion ont été surprenants et de tels effets n’ont étéobservés qu’avec les morphiniques sur des études ani-males et humaines (10, 18, 19, 20). Cette molécule aussiété décrite pour le traitement des hoquets post-opéra-toires réfractaires au traitement usuel (chlorpromazine,carbamazépine, nifédipine, nimodipine, métoclopramideou encore kétamine) (21). Enfin, le néfopam a été tentéavec succès pour la prévention des frissons post-opéra-toires (23). Comparée à la clonidine ; l’administrationintraveineuse de 0,15mg/kg de néfopam était aussi effi-cace que celle de 3µg/kg clonidine IV pour le post-opé-ratoire de chirurgies viscérale et orthopédique de patientsopérés sous anesthésie générale avec toutefois moinsd’effets indésirables hémodynamiques et sédatifs pour lenéfopam versus la clonidine.

EFFETS INDESIRABLES Son action anticholinergique lui vaut cependant de nom-breux effets secondaires (6) comme la tachycardie ou lasensation de sécheresse buccale. Les intolérances diges-tives demeurent les manifestations les plus fréquentesavec une incidence de nausées post-opératoires de l’ordrede 30% (7) ; les sueurs sont aussi fréquentes et peuventimposer l’arrêt de l’administration du médicament (7).Parmi les autres réactions indésirables (6 , 1) ; on peutobserver des effets sur le système nerveux central à typede céphalées, confusion mentale, hallucinations, œdèmecérébral ou même convulsions. Les effets cardio-vascu-laires peuvent varier de la simple tachycardie auxtroubles de la conduction (blocs de branche) ou à l’arrêtcardiaque (1). Des effets plus rares à type de rétention uri-naire, d’oligurie ou d’insuffisance rénale aiguë peuventêtre observés. Bien que la pharmacovigilance de l’OMSsignale en 1995,39 cas de syndromes confusionnels et 44cas d’hallucinations, la relation entre ces symptômes et laprise de néfopam est encore mal connue des cliniciens (6).Cependant, la tendance de ce produit à induire des phé-nomènes de tolérance semble être extrêmement faible (7).Des accidents plus graves ont toutefois été rapportés etméritent d’être cités : des phénomènes d’accoutumanceont été décrits quoique rares ( 26, 27) ; de confusion post-opératoire (28) et même deux cas d’overdose létales (1, 25).En l’absence d’insuffisance rénale, l’intoxication aunéfopam est probablement imputable à l’hypoprotidémie.La liaison protéique du néfopam est de l’ordre de 75% etune chute du taux des protides peut augmenter la fractionlibre, active (7). En cas de surdosage, il est possible d’ef-fectuer un dosage plasmatique du néfopam parchromatographie (Cmax :70 ng/l) (29). La sur-venue d’unsyndrome anticholinergique ne nécessite qu’un traitementsymptomatique et l’arrêt de l’agent responsable.

CONCLUSIONA la lumière de ces données, il semblerait que de nou-velles études cliniques devraient être menées afin derevoir l’action analgésique du néfopam et surtout afind’essayer d’en limiter les effets indésirables les plus fré-quents à savoir nausées, vomissements et hypersudation. La rapidité d’installation de son effet analgésique repré-sente un avantage énorme notamment pour le traitementdes douleurs post-opératoires.

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LE POLYTRAUMATISÉpar Mohamed Salah BEN AMMAR 3ème édition

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tions doivent être impérativement et loyalement notéessur le dossier médical. Les valeurs mesurées doivent êtrereportées, ainsi que toutes les constatations faites et lesactions entreprises. Lorsque l’urgence ne permet pas de lefaire sur le moment, ces données sont reportées dès quepossible.En cas de transfert vers un autre hôpital, il est prudent dephotocopier le dossier.Aide mémoire personnelLorsqu’il s’agit d’un accident grave, la rédaction d’unenote personnelle relatant tous les détails dans l’ordrechronologique, du début à la fin de sa prise en charge dupatient, peut s’avérer utile si des détails sont demandésdes années plus tard.Relation immédiate avec le patient ou ses prochesaprès l’accidentL’entretien annonçant la complication est primordial, carl’attitude du médecin restera gravée dans les mémoires etc’est désormais une obligation légale. L’attitude recom-mandable est l’empathie. Des explications doivent êtrefournies en évitant les diagnostics de facilité qui ne seconfirmeront pas. Pour la cohérence du discours, les dif-férents intervenants (anesthésisteréanimateur, chirurgien,cadre et personnel infirmier) reçoivent la familleensemble, dans un local adéquat, après avoir déterminéqui parle en premier, qui annonce l’accident, qui va aiderla famille dans sa démarche.Contact ultérieur avec le patient ou les prochesIl est généralement nocessaire de revenir sur les explica-tions un peu plus tard. Une telle entrevue doit être propo-sée à la famille avant de la quitter après l’annonce de l’ac-cident. Il pourra être ensuite proposé à la famille de trans-mettre les éléments du dossier à un autre médecin, dési-gné par elle.Demande d’autopsieEn cas d’accident purement anesthésique, l’autopsie estgénéralement négative; à l’inverse, elle peut apporter lapreuve que l’accident n’est pas purement anesthésique,car expliqué par une autre cause. Une autopsie à butscientifique n’est possible que dans les établissementsautorisés. Ailleurs, elle ne peut être que médico-logale,sur demande du Procureur de la République : le médecinqui en initie la demande n’a pas accès au résultat, sauf s’ilest mis en examen ou « témoin assisté ». En cas d’hésita-tion, un avis collégial peut être préférable.DéclarationsUne déclaration d’accident auprès de la compagnie quiassure le praticien doit être faite, dans le délai prévu parle contrat. I1 est également nécessaire de prévenir ladirection de l’établissement. Un médecin exerçant à l’hô-pital public doit prévenir son chef de service qui informele directeur de l’hôpital car, en matière d’indemnisation,seule la responsabilité de l’établissement est engagée. Laloi du 4 mars 2002 fait par ailleurs obligation de déclarer

CONTEXTE AVANT LA COMPLICATIONPolitique générale de préventionLes recommandations techniques de la Sfar visent àréduire les complications, qui ne peuvent cependant êtreréduites à zéro. Une attitude de communication est géné-ralement recommandable, en l’absence d’arrière penséecontentieuse.InformationL’information est un élément important de la relation deconfiance entre le médecin et le patient. Elle porte sur lesavantages de l’acte proposé, ses inconvénients, ainsi queses risques exceptionnels, dès lors qu’ils sont suffisam-ment graves pour pouvoir modifier la décision du patient,en comparaison avec les alternatives et les actes de la viecourante. Les précautions prises par le médecin et l’éta-blissement méritent d’être signalées et, plus encore,celles que peut prendre le patient (prise de médicaments,respect du jeûne...), lui permettant d’être un partenaireactif dans ses soins. Souvent l’attitude du médecin sera leprincipal souvenir, d’où l’importance de celle-ci et de laremise d’un document écrit, permettant à la personne derevenir sur l’information générale délivrée. Ce documentn’a pas à recevoir de signature.Le dossier médical doit porter la trace que l’informationgénérale a été délivrée, ainsi que les problèmes particu-liers éventuellement relevés au cours de la consultation,afin de permettre à tout membre de l’équipe d’en prendreconnaissance.En cas de contestation, la charge de la preuve incombe aumédecin. Elle peut être apportée par tout moyen : dossier,pratique systématique du médecin, organisation de l’éta-blissement.Relations entre médecins et avec l’établissementL’accident sert souvent de révélateur des relations anté-rieures. Mieux vaut donc régler au plus tôt d’éventuelsconflits.

COMPORTEMENT LORS DE LA CONSTATATIONDE LA COMPLICATIONAction thérapeutiqueLa première action est à l’évidence de chercher à limiterles conséquences pour le patient. S’il existe un risquepour d’autres, il y a lieu de l’éviter, notamment en décla-rant l’accident (matério-, hémo-, pharmacovigilance).Des prélèvements sanguins peuvent être utiles pour com-pléter ces déclarations (choc anaphylactique, surdosagemédicamenteux...). En cas de drame au bloc opératoire,mieux vaut faire cesser l’activité de l’équipe concernée.Ceci permettra en outre de procéder à toutes les vérifica-tions au niveau des appareils, des produits injectés, etc.Dossier médicalIl doit contenir: tous les faits, rien que les faits, et non desopinions, des commentaires ou des jugements personnels,en particulier sur l’activité des confrères. Les constata-

L’ANESTHÉSISTE -RÉANIMATEUR ET LA JUSTICE (SFAR Juin 2002)

1. Pour plus d’explications consulter le texte complet, publié dans les Annalesfrançaises d’anesthésie et de réanimation [Ann Fr Anesth Réanim 2002 :21: fi108-27] et sur le site web de la Sfar : http://www.sfar.org/arjusticefr.htmlCe texte a été approuvé par le Conseil d’administration de la Sfar du 14 juin 2002.

PPRROOTTOOCCOOLLEEP r o t o c o l e


la survenue d’un accident médical à l’autorité adminis-trative compétente.Communication avec les médiasLa plus grande prudence est de mise. Une éventuelledémarche dans ce sens doit être collégiale, en phase avecl’établissement et entourée de conseils. Le strict respectdu secret médical s’impose dans tous les cas.

ACTIONS ENTREPRISES PAR LES PERSONNESS’ESTIMANT VICTIMESFormes non juridictionnellesLes manifestations de mécontentement requièrent uneréponse rapide prenant en compte les remarques, ou pro-posant un entretien, qui sont les meilleurs moyens dedésamorcer un conflit. Un certain nombre d’affaires sedéclenchent parce que le patient ou ses ayants droit yvoient une possibilité d’accéder au dossier, or la loi donneun droit d’accès au dossier. Le secret médical s’appliquedans l’intérêt exclusif du patient, qu’il soit vivant oudécédé. En aucun cas, le secret professionnel ne peut êtreutilisé pour tenter de masquer une faute médicale.Les commissions de conciliation, qui doivent fournir auxpatients toutes informations sur leurs possibilités derecours, ont été remplacées dans loi du 4 mars 2002 pardes « commissions des relations avec les usagers et de laqualité de la prise en charge ».Si l’on pense qu’il n’y a pas eu de faute ou que celle-cin’est pas la cause du dommage, il convient de ne pas don-ner de fausses espérances à une personne réclamant uneindemnisation en attendant l’application de la loi du 4mars 2002. Lorsque les conditions d’une indemnisationsont remplies, la proposition d’une transaction (procédu-re amiable) peut être la bonne solution. Un entretien préa-lable avec un représentant de la compagnie d’assuranceou de l’administration de l’hôpital public est cependantindispensable, car la reconnaissance de sa responsabilitépar l’assuré sans l’accord de l’assureur n’engage pas cedernier. Désormais, la loi du 4 mars 2002 instaure le prin-cipe d’une proposition svstématique de règlementamiable par l’assureur, si la commission prévue par cetteloi estime que la responsabilité du médecin ou de l’éta-blissement est engagée.Règles applicables aux procèsElles dépendent du type d’action intentée par la personnequi s’estime victime, mais également du statut du praticien.Lorsque le médecin exerce dans un cadre libéral (mêmeau titre d’un remplacement ou d’une pratique libérale ausein d’un hôpital public), sa responsabilité est contrac-tuelle sur la base d’une obligation de moyens.S’il est salarié dans un hopital privé, la victime peut assi-gner l’établissement ou le médecin.Dans les deux cas, selon le montant des dommages-inté-rêts réclamés, le tribunal compétent est le tribunal d’ins-tance ou le tribunal de grande instance (TGI), qui se pro-noncent sur la responsabilité par référence au code civil.L’instance disciplinaire dans les deux cas est le Conseilde l’ordre des médecins.Dans le cadre de l’hôpital public, le patient est un usagerdu service public. I1 n’existe pas de relation juridiqueentre le patient et les soignants ; celle-ci s’instaure avecl’hôpital représenté par son directeur. Les tribunaux com-pétents sont administratifs, et leur rôle est de dire si leservice public a ou non fonctionné convenablement. Le

Conseil de l’ordre ne peut être saisi pour juger un méde-cin exerçant dans un cadre public que par certaines auto-rités. Il existe des instances disciplinaires administratives.L’action pénale est indépendante du mode d’exercice.Procès visant à obtenir une indemnisation

Procès civilsLa personne demandant une indemnisation introduit sademande auprès du TGI au moyen d’un avocat.L’assignation est communiquée par voie d’huissier aupraticien mis en cause, qui ne peut donc l’ignorer. Le plussouvent, avant le procès au fond, une procédure en référévise à la désignation rapide des experts: elle doit retenirtoute l’attention du praticien dès ce stade. Il revient audemandeur d’expliquer sur quelle base il se fonde pourréclamer une indemnisation. En dehors du domaine parti-culier de l’information, la charge de la preuve lui revient.La procédure est contradictoire, chaque partie adressantses pièces et ses arguments à l’autre. A partir des élémentsfournis par les parties, le juge décide si les conditionsd’une indemnisation sont remplies. En matière d’infor-mation, il apprécie si le médecin apporte la preuve qu’ils’est acquitté de cette obligation. A défaut, il juge ensuitesi, ayant reçu une information valable, le patient aurait ounon modifié sa décision. Pour ce qui concerne l’exécutionde l’acte, le juge recherche, généralement dans l’experti-se, l’existence d’une faute et son lien de causalité avec ledommage. Le dommage subi peut n’être qu’une perte dechance de n’avoir pu échapper à ce qui est advenu. Lemontant de l’indemnisation décidée est pris en charge autitre du contrat d’assurance. Une fois le jugement renduen première instance, il est possible d’en faire appel.Contentieux administratifsLes juridictions administratives sont seules compétentespour apprécier la responsabilité des hôpitaux publics. Ledemandeur adresse une requête gracieuse au directeur del’hôpital. En cas de refus ou de non réponse dans un délaide deux mois, la personne peut saisir le tribunal adminis-tratif compétent. La procédure est également contradic-toire. L’hôpital peut être déclaré responsable si une fautemédicale ou une faute d’organisation a été reconnue. Uneindemnisation sans faute est possible. La décision peutfaire l’objet d’un appel.Demande de sanctions professionnellesLorsque le médecin exerce à titre libéral ou dans un éta-blissement privé, une procédure disciplinaire ordinalepeut être engagée contre lui par le plaignant. Lorsqu’ilexerce dans un hôpital public, cette saisine est limitée etiL existe des instances disciplinaires administratives, sai-sies par le ministre.Procès pénalUne procédure pénale peut;être déclenchée à l’initiativedu patient ou de sa famille, ou parce que le procureur dela République a été informé de l’accident par quelquemoyen que ce soit. Le parquet décide de l’opportunité despoursuites. Le plaignant peut également saisir directe-ment le doyen des juges d’instruction en se constituantpartie civile. Le dossier médical est saisi. Il ne peut ensui-te être consulté que par les experts. Sa photocopie préala-blement à la saisie est donc une n~esure utile. Une exper-tise est généralement diligentée, au cours de laquelle lepraticien peut être entendu si le juge l’a demandé. Le pra-ticien n’a accès au dossier judiciaire, notamment à l’au-topsie et l’expertise, que s’il est « témoin assisté » ou mis

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en examen. Le juge d’instruction décide de la mise enexamen, du non-lieu, ou du renvoi devant le tribunalcompétent. Dans ce dernier cas, il le fait avec un motifprécis (« la prévention »), tel que l’homicide involontaireou les coups et blessures involontaires. Le tribunal juge àpartir des faits ainsi qualifiés, débattus oralement etcontradictoirement. Si l’infraction est constituée, il fixeune peine prévue par la loi et dans le cas contraire il pro-nonce la relaxe. La faute reprochable est involontaire; ils’agit d’une maladresse, d’une inattention ou d’une inob-servation du règlement. Le lien de causalité doit être cer-tain. I1 peut être direct ou indirect, avec des consé-quences différentes selon la loi du 10 juillet 2000. Lesinfractions ne sont pas constituées en cas de perte dechance. La condamnation consiste en une amende, unepeine de prison, généralement avec sursis, une interdic-tion d’exercer, temporaire ou définitive. Il n’est pas pos-sible de s’assurer contre les amendes. Il existe des procé-dures d’appel. Le principe de la présomption d’innocen-ce s’applique, tant que le médecin ne fait pas l’objetd’une condamnation définitive.Une procédure n’exclut pas l’autre. En cas de procès civiljoint au procés pénal, la procédure pénale prime et lejugement civil intervient après le penal.

EXPERTISE ET PRÉPARATIONComme tout acte de la vie professionnelle, une expertiseexige une préparation. Celle-ci passe par la prise deconseils juridiques sur la procédure engagée. Un argu-mentaire doit être préparé, fondé sur les recommanda-tions, consensus et écrits de la littérature médicale; la datede diffusion de ces textes est un repère important. Lesconseils techniques d’un confrère neutre sont utiles. Laqualité du dossier médical est essentielle.Si l’expertise se situe dans le cadre d’un procès visant àobtenir une indemnisation, elle est contradictoire. Chaquepartie fournit à l’autre partie et à l’expert les documentsqu’elle souhaite faire valoir; le dossier n’est donc passaisi et il revient au médecin de fournir des copies de sesdocuments à l’expert, au demandeur, mais aussi auxautres médecins ou à l’établissement éventuellement misen cause. Par ailleurs, dans le cadre d’une procédure deréféré, la désignation du ou des experts, le choix de leurspécialité, la définition de leur mission, font l’objet d’undébat contradictoire à l’audience: c’est un momentimportant à ne pas négliger. L’expertise réunit les parties,avec leurs conseils juridiques et techniques (avocats,médecins conseils des compagnies d’assurance). Le rap-port est adressé aux parties en même temps qu’au Juge.Chaque partie adresse ses remarques à la fois à l’expert etaux avocats des autres parties, dans un délai donné. Lecaractère contradictoire de l’ensemble de la procédureconduit généralement à la mise en œuvre d’une seuleexpertise, même en cas de procès multiples. Il est doncparticulièrement important de fournir tous ses argumentstechniques à ce moment.Si la procédure est pénale, l’expertise se situe dans uncadre inquisitoire, non contradictoire, chacun étant enten-du indépendamment. Si le médecin n’est pas mis en exa-men ou « témoin assisté », il est entendu comme témoin,sans l’aide d’un avocat ou d’un médecin conseil. S’il estmis en examen, il peut être assisté d’un avocat. Le rapportd’expertise n’est adressé qu’au magistrat qui l’a ordonné

(procureur ou juge d’instruction) et n’est communiquéqu’à la partie civile et aux témoins assistés ou aux per-sonnes mises en examen, s’il y en a, qui disposent d’undélai pour faire valoir leurs arguments demander un com-plément d’expertise, voire une contre-expertise.

Les différentes actions de responsabilité médicalesdevant les juridiction

D’après Brigitte Munoz-Perez et Dominique Thouvenin. La responsahiilté médi-

cale. des procès très contentieux. Infostat Justice n° 35.

ASPECTS PSYCHOLOGIQUES

L’accident est un drame pour le patient ou sa famille; ill’est également pour l’anesthésiste-réanimateur lorsques’y ajoute une action en justice qui peut durer des années.Celui qui est confronté à cette épreuve doit pouvoir trou-ver un réconfort dans son milieu professionnel.Les plus jeunes doivent en parler avec un «senior» en quiils ont confiance. Quel que soit l’âge, un soutien psycho-logique professionnalisé peut s’avérer nécessaire, dontl’entourage peut être amené à déceler Popportunité.En conclusion, il n’existe pas de moyen infaillible d’évi-ter un contentieux. Dans cette éventualité. il faut s’y pré-parer avec professionnalisme. Les moyens de limiter lesprocédures engagées exigent un travail relationnel, ausein de l’équipe et avec les patients, renvoyant à ceux-ciet leurs proches l’image attendue dùn médecin compa-tissant. Les préoccupations juridiques n’ont donc pas despécificité devant conduire à modifier des techniques oudes attitudes considérées comme bonnes par ailleurs, saufà insister sur l’importance des docoments écrits et uneconnaissance de base des procédures en cause.

LA SFAR JUIN 2002

L’ANE STHÉSISTE -RÉANIMATEUR ET LA JUSTICE CONSEILS DE LA SFAR M. PINAUD


Jeudi 12 Février 200410H00 - 20H00 :- Inscriptions - Accueil des participants - Mise en place despostersVendredi 13 Février 20048H30 – 8H40 : Rôle de l’infirmier dans l’organisation de la salle d’accueil desurgences vitales (SAUV) J. BELGHALI,CHU Ibn Rochd- Casablanca8H40 – 8H50 : Salle de déchocage N. EL KIHAL, 8H50 – 9H00 : Rôle de l’infirmier dans la prévention des pneumopathies noso-comialesF. HOUMMANI, Réanimation Chirurgicale - CHU Ibn Rochd- Casablanca9H00 – 9H10 : L’infirmier face au choc hémorragique en milieu obstétricalM. BAROUKI, Maternité Lalla Meryem- CHU Ibn Rochd- Casablanca 9H10 – 9H20 : Les cercles de qualité appliqués aux urgencesM. MAHOUTI, R. BEKKALI - Centre hospitalier provincial de Tétouan9H20 – 9H30 : Discussion9H45 – 9H55 : L’accident d’avion. L. JEANNIN Société française de médecine decatastrophe9H55 – 10H05 : Prise en charge infirmière de la douleur aiguë au SAU et enréanimationF. LAHLAL, Réanimation Chirurgicale- CHU Ibn Rochd- Casablanca10H05 – 10H15 : L’utilisation de la morphine dans les structures d’urgencespréhospitalières et hospitalièresM. NEJMI CHU Ibn Sina- Rabat10H15 – 10H25 : Prise en charge pré-hospitalière de l’asthme aigu graveA. BENSLAMA Réanimation médicale- CHU Ibn Rochd- Casablanca10H25 – 10H35 : La prise en charge préhospitalière des traumatismes crâniensgraves chez l’adulteA. CHATOUI Samu de Carcassone- Montpellier 10H35 – 10H45 : Le service des urgences du CHU de Marrakech : Etats deslieuxK. SFINEGA, SAU- CHU Mohammed VI- Marrakech10H45 – 11H00 : Discussion

3ème Séance : 9H00 - 11H00Atelier Air Liquide « Ventilateurs de transport » [Sur Inscription]Après-midi : 14H00 – 18H0014H00 – 14H10 : Prise en charge des pathologies infectieuses aiguës chez lediabétique aux urgencesR. HSSAIDA - Hôpital militaire de Marrakech14H10 – 14H20 : Prévalence des infections respiratoires basses dans les SAUFrançaisD. ELKHARRAT - SAU- CHU Lariboisière14H20 – 14H30 : Pneumopathies communautaires en réanimationS. MOTAOUAKKIL - Réanimation médicale- CHU Ibn Rochd- Casablanca14H30 – 14H40 : Ventilation non invasive dans les structures d’urgencesM.S. BENAMMAR - CHU Mongi Slim - Tunisie14H40 – 14H50 : Marqueurs biologiques en médecine d’urgenceB. IDALI, L. BARROU - SAU- CHU Ibn Rochd- Casablanca14H50 – 15H00 : Pertinence et coût des examens biologiques aux urgencesO. RABBAI, SAU- CHU Ibn Rochd- Casablanca15H00 – 15H10 : Pertinence et coût des examens radiologiques aux urgencesK. KHALEQ, SAU- CHU Ibn Rochd- Casablanca15H10 – 15H20 : Etude analytique des examens complémentaires réalisés dansle service des urgences R. HSSAIDA - Hôpital militaire de Marrakech15H20 – 16H00 : Discussion

1ère séance : 16H30 – 18H0016H30 – 16H40 : L’angine aiguë : véritable urgence pédiatriqueA. BOUSFIHA, SAU pédiatrique- CHU Ibn Rochd- Casablanca 16H40 – 16H50 : Prise en charge du purpura fulminans en milieu de réanima-tion pédiatriqueA. CHLILEK - Réanimation polyvalente pédiatrique- CHU Ibn Rochd-Casablanca16H50 – 17H00 : Les accidents domestiques chez l’enfant H. AFILAL - Samude Rabat17H00 – 17H10 : La mortalité en milieu de réanimation pédiatrique B. HOUSNI, Réanimation polyvalente pédiatrique- CHU Ibn Sina- Rabat17H10 – 17H20 : Prise en charge et transport des nouveaux nés et nourrissonsJ. C. DESLANDES - Samu de Montpellier17H20 – 18H00 : DiscussionSamedi 14 Février 20048H30 – 8H45 : Démarche qualité en régulation médicaleM. GIROUD - Samu Pontoise8H45 – 8H55 : L’évaluation de l’activité des urgences : de l’application pratique

à la valorisation. J. L. DUCASSE - CHU Hôtel Dieu- Toulouse8H55– 9H05 : La démarche qualité dans la prise en charge de la douleur aigueaux urgences J. L. DUCASSE - CHU Hôtel Dieu- Toulouse9H05 – 9H15 : Evaluation de l’activité du SAMU 061 d’AndalousieG. PINERO ELADIO, A. ELGORCHE - SAMU 061- Andalousie9H15 – 9H25 : La réanimation de base en cas d’arrêt cardiaque chez l’adulteselon les recommandations européennesA .CHATOUI - Samu de Carcassone- Montpellier9H25 – 9H35 : La qualité du dossier médical à l’accueil des urgencesA. AMTOUN, SAU- CHU Mohammed VI- Marrakech9H35 – 9H45 : De la bonne indication des références au CHU de RabatN. DAFIRI - SAU médecine- CHU Ibn Sina- Rabat9H45 – 10H00 : Discussion10H30 – 10H45 : Plans de secours en situation de catastrophe en TunisieN. KAROUI - Samu 01 de Sousse- Tunisie10H45 – 11H00 : Plans de secours en situation de catastrophe en AlgérieR. BOUBZARI - SAU- CHU Mustapha- Alger11H00 – 11H10 : Attentats du 16 Mai de Casablanca : la nuit du drameH. LOUARDI, SAU- CHU Ibn Rochd- Casablanca11H10 – 11H20 : Protocole d’accueil d’un afflux massif de victimes :Expérience de l’hôpital Ibn Tofail de MarrakechM.S. BELKADI, Hôpital Ibn Tofail- Marrakech11H20 – 11H30 : Plans de secours en situation de catastrophe : Intérêt de l’exer-cice de simulation. M. DIMOU, SAU- Hôpital militaire de Rabat11H30 – 11H40 : Les transports sanitaires héliportésI. ALAOUI, Service central de santé de la gendarmerie royale11H40 – 12H00 : Discussion

3ème Séance : 12H00 – 13H00Symposium AVENTIS Prise en charge des syndromes coronariens aigus : dudiagnostic au traitement - M. ALAMI

1ère séance : 14H30 – 16H0014H30 – 14H45 : Exercice de la médecine d’urgence en milieu libéral :Expérience du Samu de Marrakech. T. REDA Samu de Marrakech14H45 – 15H00 : Enseignement de la médecine d’urgence et de catastrophe :quels enjeux pour les pays en voie de développement ?B. NEMITZ - Samu d’Amiens15H00 – 15H15 : Formation pratique en médecine d’urgence : quelles attentesdu médecin généraliste marocain ?R. CHOUKRI Fédération nationale des associations des médecins généralistesprivés du Maroc15H15 – 15H30 : La formation en médecine d’urgence : Expérience du CESUde CasablancaA. GUARTITE, SAU- CHU Ibn Rochd- Casablanca 15H30 – 16H00 : Discussion

2ème séance : 16H15 – 18H0016H15 – 16H30 : Cardiologie interventionnelle : Expérience de l’institut de car-diologie et angiologie de la Clinique Dar Salam de CasablancaM. SAADAOUI, Clinique Dar Salam Casablanca16H30 – 16H40 : Traumatismes vértebro-médullaires aux urgences de l’hôpitalAlGhassaniM. BENZEGMOUT - CHU Hassan II- Fès16H40 – 16H50 : Hémorragies digestives hautesAKOUDAD, Hôpital AlGhassani CHU Hassan II- Fès 16H50 – 17H00 : L’antibiothérapie aux urgences A.HAMMOUTI, SAU- Hôpital militaire Rabat17H00 – 17H10 : Prise en charge des intoxications aigues aux plantes au SAUA. ELADIB, CHU Mohammed VI- Marrakech17H10 – 17H20 : Prise en charge préhospitalière d’un grand brûléM. CHANI, SAU- Hôpital militaire Moulay Ismail- Meknès17H20 – 17H30 : Spécificités du transport aéronautique des brûlés gravesJ.L. FORTIN - Hôpital Percy- Courbevoie 17H30 – 17H40 : Etat d’avancement de la réorganisation et de la restructurationdes urgences au Maroc. M. HAMIOUYI Division des urgences DHSA – RabatM. GIROUD Coopération Française – Ambassade de France- Rabat17H40 – 18H00 : Discussion

3ème séance : 18H15 – 18H30Présentation des 3 posters sélectionnés

18 H 30 : RecommandationsContact : P. E Louardiemail : [email protected]

4ème Congrès National de Médecine d’Urgence et de CatastropheHôtel Sheraton de Marrakech : 13 et 14 Février 2004

P r o g r a m m e

J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 66J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 249

Pub


Journal Maghrébin d’Anesthésie-Réanimation et de Médecine d’urgence - V o l . X - N ° 4 2

R É S U M E J U I N 2 0 0 3

ETUDE ANALYTIQUE DU "JOURNAL MAGHRÉBIN D’ANESTHÉSIE RÉANIMATION ET DE MÉDECINE D’URGENCE"B. HDJI**, M. MEBAZAA*, A. KHEMAKEM**, A. KAROUI**, M.S. BEU AMMAR* - J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 184* CHU Mongi Slim - la Marsa - Tunisie** CHU - Sfax - TunisieLe but de cette étude est, d’analyser la production du Journal Maghrébin d’Anesthésie Réanimation et de Médecine d’Urgence, d’analyser la productivité des auteurs, et de faire une lectu-re critique des articles selon des grilles prédéfinies.A partir d’une collection complète du journal, nous avons colligé 317 articles répartis sur 35 numéros entre 1993 et 2001. Le pourcentage d’articles originaux est faible (27%) dont 37 articlesthérapeutiques, 34 articles épidémiologiques, 11 articles pronostiques, 8 articles diagnostiques et 3 articles de causalité. D’autre part, plus de 80% des auteurs n’ont publié qu’un seul article.En ce qui concerne les articles thérapeutiques. Le score moyen d’analyse a été de 11,9/20, cependant, l’étude de l’évolution de ce score en fonction du temps n’a pas montré de progressionsoutenue. L’étude analytique, a montré que 54% des études ont été comparatives, 43% ont été randomisées, et que 48% des variables pertinentes ont été prises en compte. 37,8% des ana-lyses statistiques ont été adaptées et l’analyse n’a été faite en intention de traiter que dans 36% des cas.En ce qui concerne les articles épidémiologiques, la note d’analyse moyenne a été de 9,7/20. C’est la seule catégorie d’articles qui a eu une note inférieure à la moyenne. Les autres typesd’articles, c'est-à-dire, diagnostiques, pronostiques et de causalité ont été peu nombreux, leur analyse ne permet pas de conclure. La politique éditoriale du journal est tributaire de la quan-tité et de la qualité de la production locale. Un processus de reviewing rigoureux serait synonyme d’arrêt de la publication. Mots clés : Anesthésie-Réanimation, Productivité, Analyse, Articles originaux, Thérapeutique, Epidémiologique.

ETUDE BACTERIOLOGIQUE DES PERITONITES POST OPERATOIRESK.GAAMOUCHE, S.MAAOUNI, A.GHERRAS, A. EL HIJRI, M.HARANDOU, N.KANJAA, A.AZZOUZI, H.BENERRADI, A.SLAOUI - J. Magh.A. Réa. - VOL X - P. 187Service de Réanimation Chirurgicale de l’hôpital Avicenne - CHU Ibn Sina de RabatDans le but de déterminer le profil bactériologique des suppurations abdominales postopératoires, nous avons recueilli sur une période de six ans, tous les prélèvements faits à la ré-inter-vention ou par ponction écho-guidée chez des patients ayant une péritonite diffuse ou localisée.Cent trois micro-organismes ont ainsi été identifiés sur 77 prélèvements. Escherichia Coli a été le germe le plus fréquemment isolé (31%), suivi du Pseudomonas (29,8%), Klebsiella et Proteus(19,5%, 18,5%), Staphylocoque et Streptocoque.S’agissant du profil de sensibilité, les entérobactéries se sont avérées particulièrement résistantes, mis à part l’imipenem, les céphalosporines de 3ème génération et les fluoroquinolones. LeStaphylocoque méticillino-résistant trois fois sur quatre, et nous avons isolé un phénomène inquiétant : une souche de Staphylocoque coagulase négative et une souche d’Entérococcus fea-cium vancomycine-résistante.Mots clés : Péritonites post-opératoires – Profil bactériologique

PSEUDOMONAS AERUGINOSA : PROFILS DE RÉSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES. A PROPOS DE 62 SOUCHES. L. LOUZI(1); M. BOUGHALEM(2); B. CHARRA(3) ; M. JANA(4) - J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 191Hôpital Militaire Avicenne, 40 000, Marrakech, Maroc(1) Professeur Assistant de Microbiologie, responsable du Laboratoire de Bactériologie(2) Maître Assistant du CHU, chef du Service d’Anesthésie-Réanimation(3) Assistant du Service d’Anesthésie-Réanimation(4) Professeur des universités, chef du Département de Biologie MédicaleObjectifs : Ce travail relate l’expérience de l’hôpital militaire de Marrakech (Maroc) en matière d’étude de la sensibilité de Pseudomonas aeruginosa, bactérie très impliquée en pathologiehumaine notamment à l’hôpital chez les malades immunodéprimés (infections nosocomiales). Outre les problèmes liés à la morbidité de ces infections, cette bactérie fait preuve d’une gran-de résistance naturelle et acquise aux antibiotiques. Materiel et Methodes : Cette étude est basée sur le recueil et l’analyse rétrospective des antibiogrammes réalisés pour P aeruginosa dans notre formation au cours des années 2001 et 2002.L’antibiogramme par diffusion sur gélose était la seule technique utilisée et interprétée avait selon les recommandations du Comité de l’Antibiogramme de la Société française deMicrobiologie.Resultats : Au total, 62 souches ont été isolées de pus, des tractus respiratoire et urinaire et de septicémie chez 53 hommes et 9 femmes : 22 externes et 40 hospitalisés dont 21 en Chirurgie et13 en Réanimation. Les taux de résistance notés étaient : ticarcilline (42%), ceftazidime (21%), cefsulodine (22,5%), imipénème (8%), gentamicine (63%), tobramycine (14,5%), amikacine(13%), nétilmicine (38%), ciprofloxacine (13%), lévofloxacine (47%) et fosfomycine (60%). Les phénotypes notés vis-à-vis de béta-lactamines étaient : phénotype sauvage (n=25), pénicilli-nases bas niveau (n=4), pénicillinase haut niveau (n=4), céphalosporinase dé-réprimée (n=5), céphalosporinase hyper-produite (n=1), imperméabilité ou efflux (n=3), mécanismes diverset associés (n=3), aucun cas de béta-lactamase à spectre étendu (BLSE) ni de résistance isolée à l’imipénème et 16 souches n’ont pas pu être phénotypées. Le phénotype de résistance auxautres antibiotiques testés n’a pas été déterminé.Conclusions : La prise en charge thérapeutique des infections à P. aeruginosa est problématique. Elle doit toujours se baser sur les données pertinentes d’un antibiogramme bien conduitafin d’éviter la sélection et la diffusion de souches multi-résistantes. Mots clés : Antibiogramme, Infections nosocomiales, Pseudomonas aeruginosa, Résistance, Sensibilité.

INCIDENCE ET FACTEURS DE RISQUE DES PNEUMOPATHIES ACQUISES SOUS VENTILATION MECANIQUEH AZENDOUR, A BOULMAAROUF, M BENSGHIR, H BAKKALI, H BALKHI, C HAIMEUR, M ATMANI - J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 197Service de Réanimation Polyvalente Hôpital Militaire d'Instruction Mohamed V Rabat - MarocObjectifs : Evaluer l’incidence et les facteurs de risque de la pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PAVM) dans une unité de réanimation polyvalente.Méthodes: Il s’agissait d’une étude de cohorte rétrospective sur une durée de 14 mois. Ont été inclus tous les patients ayant nécessité une ventilation mécanique plus de 48 heures. Les fac-teurs de risque de survenue de la PAVM retenue après analyse univariée ont été inclus dans un modèle de régression logistique multiple.Résultats : L’étude a inclus 191 patients (67 femmes et 124 hommes). L’âge moyen était de 46.3 ±14.7 ans. L’incidence de la PAVM était de 49 %. En analyse univariée les facteurs de risqueétaient: l’âge élevée (p = 0.03 ), Les scores de gravité élevés : IGS II (p = 0.001), APACHE II (p = 0.004), la notion de traumatisme ( p<0.0001), l’existence de troubles de la déglutition(p<0.0001), la prescription d’antiH2 (p<0.0001) ou de sédation ( p<0.0001), la trachéotomie (p<0.0001) et la durée de ventilation (p<0.0001). Seulement ces 5 dernières variables [l’exis-tence de troubles de la déglutition (OR ; IC 95% : 1.05-21.6 ; p = 0.04), les antiH2 (OR ; IC 95% : 1.82-34.85; p = 0.006), la sédation (OR ; IC 95% : 0.002-0.51 ; p = 0.01), la trachéoto-mie (OR ; IC 95% : 2.1-17.57 ; p = 0.001) et la durée de ventilation (OR ; IC 95% : 1.07-1.33 ; p = 0.001)] étaient retenues comme des facteurs de risque indépendant de la PAVM en ana-lyse multivariée.Conclusion : Dans ce travail l’incidence de la PAVM était élevée (49 %). L’existence de troubles de déglutition, les antiH2, la sédation, la trachéotomie et la durée de ventilation mécaniqueétaient les facteurs de risque indépendants.Mots clés : Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique, Incidence, Facteurs de risque

LES MENINGITES POSTOPERATOIRES APRES CRANIOTOMIE FACTEURS DE RISQUESB. IDALI, K. YAQINI, K. KHALEQ, C. EL KETTANI, L. BARROU - J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 201Service d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale - CHU Ibn Rochd - Casablanca - MarocLes méningites postopératoires (MPO) après craniotomies constituent une préoccupation majeure en milieu de réanimation par leur gravité, leur mortalité et l’allongement de la durée d’hos-pitalisation. L’objectif de cette étude est de déterminer les facteurs de risque des MPO afin de proposer des mesures préventives. C’est une étude rétrospective cas-témoin de janvier 1991 àdécembre 2001 incluant 22 patients (GI) ayant une MPO après craniotomie retenue sur les cliniques(altération postopératoire de l’état neurologique, syndrome fébrile), associée a une hypo-glucorrachie avec un rapport glucorrachie/glycémie < 0,5 g/l et/ou la positivité de l’examen bactériologique du liquide céphalorachidien. Pour chaque cas de méningite, trois témoins ontété sélectionnées à partir des patients opérés pour la même pathologie, de même sexe et pendant la même période soit au total 66 patients constituant le groupe témoin (GII). Les paramètresétudiés dans l’analyse des dossiers des patients étaient : l’âge, le sexe, le score d’ASA, le score de glascow, la durée de l’intervention, la classification chirurgicale du risque infectieux selonla classification d’Alteimer, le délai d’extubation, l’apparition d’une fistule du LCR en postopératoire et l’évolution.Les deux groupes sont comparables en terme de données démographiques et cliniques, les facteurs de risque identifiés par une analyse univariée, sont le retard d’extubation et l’observationd’une fuite de liquide céphalorachidien au niveau de la plaie opératoire. Le mauvais pronostic des MPO rend nécessaire de connaître les facteurs de risque, afin de solliciter des mesurespréventives spécifiques. Pour cette étude , on a trouvé que les facteurs de risque sont la fistule du LCR et une intubation prolongée, d'où l’intérêt d’une bonne technique chirurgicale (ferme-ture de la dure-mère) et l’hygiène en milieu de réanimation. Mots clés : Méningites - Neurochirurgie - Craniotomie- Facteurs de risque

UTILISATION DU MASQUE LARYNGE FASTRACH DANS LE CADRE DE L’INTUBATION DIFFICILE F. BEN SALEM, C. ARFAOUI, S. FEKI, L. GRATI, M. RMIZA, M. LOUZI, K. CHÉRIF, L. MANSALI, M. GAHBICHE - J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 205Service d’Anesthésie-Réanimation, Centre Hospitalo-Universitaire de Monastir,Avenue du 1er juin 5000 Monastir, TunisieObjectif: Évaluer les performances de l'intubation avec le masque laryngé Fastrach en présence d'une intubation difficile prévue ou imprévue.Type d'étude: Étude prospective ouverte. Patients et Méthodes: L'étude a inclus 16 adultes, soit après échec de la laryngoscopie standard (3 patients), soit après mise en évidence de signes prédictifs d’intubation difficile (13 patients).Le masque laryngé était mis en place chez des patients anesthésiés, et sa bonne position confirmée par la facilité de la ventilation manuelle et au capnogramme. L'intubation à travers lemasque laryngé était ensuite réalisée avec une sonde armée ou en PVC. Trois tentatives d’intubation ont été permises pour assurer la réussite de la manœuvre. En cas d'échec, une autre tech-


nique a été mise en œuvre en fonction des recommandations des experts.Résultats: L’insertion du masque laryngé Fastrach a été possible chez 15 patients (93,75%). L’intubation à travers le masque laryngé a été réalisée chez 14 patients (87,5%), au premieressai dans 10 cas et au deuxième chez 4 autres. Les 2 patients non réussis ont eu une intubation trachéale par fibroscopie dans un cas et par laryngoscopie directe avec l’aide d’un guided’Eshmann dans l’autre cas. Conclusion: Les résultats de cette étude permettent de recommander l'utilisation du masque laryngé Fastrach en présence d'une intubation difficile chez l’adulte. Mots- clés : intubation trachéale, masque laryngé, adulte

LES EFFETS DE LA DIMINUTION DE LA DOSE DU ROCURONIUM SUR LES CONDITIONS D'INTUBATIONA. MOSADIK, A. ABABOU, M. KHATOUF, C. LAZREQ, A. SBIHI. - J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 208Service de Réanimation des Urgences Chirurgicales - RUCH – CHU Ibn Sina-Rabat – Maroc.But : l'objet du présent travail est d'évaluer les conditions d'intubation 45 secondes après l'administration du bromure du rocuronium à la dose de 0,45 mg.kg-1 (1,5x DA95). Matériel et méthodes : c'est une étude prospective ouverte randomisée en simple aveugle.Les patients inclus dans l'étude sont répartis en deux groupes: le groupe A recevant une dose de 0,60 mg.kg-1 de rocuronium et le groupe B la dose de 0,45mg.kg-1 . Les conditions d'intu-bation ont été évaluées, selon la cotation de Krieg, 45 sinon 60 secondes après la fin de l'injection du curare.Résultats : 60 patients ont été enrôlés: gr A (n = 20), gr B (n = 40).95 % des patients du groupe A versus 72,5% de ceux du groupe B ont été intubés à la 45ème secondes avec dans tous les cas des conditions d'intubation bonnes à excellentes.Discussion : le rocuronium à la dose de 0,45 mg.kg-1 permet l'intubation dans des conditions satisfaisantes 45 secondes, seulement, après la fin de son administration. Conclusion: La réduction de la dose du rocuronium peut être proposée pour l'intubation des patients ASA I ou II, Mallampati I ou II à estomac plein. Mot cles : Conditions d’intubation - réduction de la dose - rocuronium

STRATEGIE POUR UNE ECONOMIE DE SANG EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUEG. BEYIHA1, JG. CASTAGNEDOLI 2, F. BINAM1, P. LEFÈVRE3, P. POULLIN 3, JC. MANELLI 2 - J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 2111- Département de chirurgie et spécialités - Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales Université de Yaoundé I Cameroun2- Département d’Anesthésie-Réanimation Hôpital de la Conception, 13385 Marseille cedex France3- Service d’hémaphérèse et d’autotransfusion Hôpital de la Conception, 13385 Marseille cedex FranceLes risques de la transfusion sanguine homologue ont conduit à développer des moyens d’épargne du sang dans le but de les minimiser au maximum. Les techniques de collecte de sang auto-logue et la récupération péri opératoire du sang sont des alternatives à la transfusion homologue.Cette étude rétrospective a pour but d’évaluer l’activité transfusionnelle en anesthésie dans les services de chirurgie et de traumatologie de l’hôpital de la Conception à Marseille, pendantune période de 12 mois.Sur 2 739 patients opérés, 366 ont été transfusés, dont 159 patients dans le mode de l’urgence, et 207 lors d’un programme de chirurgie réglée. Ont été réalisées :- 183 transfusions homologues exclusives ou associées à la transfusion autologue, dont 85 % sont pratiquées en urgence- 183 transfusions autologues exclusives, dont 84 % ont été réalisées en chirurgie réglée.A l’exception de l’érythrocytaphérèse, toutes les techniques de transfusion autologue ont été réalisées ; 145 transfusions auto programmées, 153 récupérations per opératoires et 5 fois l’hé-modilution normovolémique.Dans le cadre des urgences, 10 récupérations per opératoires seulement ont été pratiquées. 106 patients qui ne présentaient aucune contre indication à la récupération n’en ont pas bénéficié.En chirurgie réglée, sur 48 patients ayant reçu du sang homologue- 17 ne présentaient pas de contre indication à la récupération per opératoire- 03 autres sans contre indication à la transfusion auto programmée avaient un taux d’hémoglobine entre 100 et 110 g/l- 5 avaient un taux d’hémoglobine entre 110 et 120 g/l avec un âge moyen de 83,6 ±5 ansAu total : La transfusion homologue reste une alternative incontournable en cas de contre indication des techniques de transfusion autologue. Dans le contexte de l’urgence, il est importantde développer la récupération péri opératoire qui n’a aucune alternative de transfusion autologue. Dans le cadre de la chirurgie réglée, la transfusion auto programmée et l ‘hémodilutionnormovolémique sont à encourager et peuvent bénéficier du protocole de l’érythropoétine recombinante pour des patients anémiques. La récupération sanguine post opératoire est une alter-native très intéressante et réduit de façon significative à la transfusion homologue.Mots Clés : Hémodilution normovolémique, Récupération sanguine peri opératoire, Transfusion autologue, Transfusion autologue programmée

ANALYSE DE LA PRATIQUE TRANSFUSIONNELLE EN MILIEU CHIRURGICAL AU CHU DE YOPOUGON EN RÉPUBLIQUE DE CÔTED’IVOIRET .L.P. YÉO, Y. BROUH, L. SORO., Y. AYÉ, B. KOHY, I. Y. YAPOB, A. AMONKOU - J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 215Service d’anesthésie et réanimation, CHU de Yopougon, Abidjan, Côte d’Ivoire.Introduction : La transfusion sanguine est pratiquée couramment en milieu chirurgical. Dans quelles conditions et avec quelles mesures de sécurité ?Matériels et méthodes : Il s’agit d’une étude prospective du 1° Janvier au 31Décembre 1999. Nous ne sommes pas intervenu sur l’indication, mais à chaque fois le receveur a été examinépour rechercher les signes d’intolérance de l’anémie.Résultats : Sur 5063 patients opérés, 531 l’ont été soit un taux de transfusion de 10,52%. L’urgence et l’hémorragie en ont été le première cause. L’impact transfusionnel a été négatif dans260 cas. Nous avons constaté des transfusions dangereuses puisque le contrôle ultime n’a pas été fait dans 52,55% des cas.Conclusion : Il ressort , une inadéquation entre les mesures transfusionnelles et les critères établis. Nous préconisons : - que la démarche transfusionnelle repose sur les signes d’intoléran-ce à l’anémie et l’hypovolémie et l’usage plus souvent de l’auto-transfusion, l’hémodilution normovolémique et autres techniques d’épargne sanguine, car dans nos pays les centres de trans-fusion connaissent de grandes difficultés d’équipement et d’approvisionnement. Mots-clés : transfusion, chirurgie, urgence

TOLERANCE HEMODYNAMIQUE DE LA BIOFILTRATION 84‰CHEZ LES INSUFFISANTS RENAUX AIGUS J. HMIDA*, A.BALMA**, I. LEBBEN***, N. HICHRI*, M.DHAHRI***. - J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 218- Service d’Anesthésie Réanimation. H.M.P.I.T - TunisieLa tolérance hémodynamique des séances d’épuration extra rénale (E.E.R.)chez les insuffisants rénaux aigus (I.R.A.) est un souci majeur en particulier chez les malades de soins intensifs.Le but de cette étude est d’étudier la tolérance hémodynamique d’une nouvelle technique d’E.E.R. : la biofiltration 84‰ chez les I.R.A.Matériel et méthodes : 15 malades présentant un tableau d’I.R.A associée à une altération aiguë de leur état hémodynamique ont été inclus durant une période de 4 ans allant de Janvier1995 au mois de décembre 1998. L’âge moyen de ces malades est de 58 ans (40 – 87) . Le nombre total des séances de biofiltration 84 %o réalisé est de 57 séances avec des extrêmes allantde 1 à 13 séances. Le monitorage de la pression artérielle (P.A) perdialytique a été réalisé dans tous les cas par la mesure invasive de la P.A le plus souvent par cathétérisme de l’artèrefémorale. Chez 9 malades et sur un total de 26 séances un monitorage à l’aide d’un cathéter de Swan Ganz a été effectué. L'anticoagulation du circuit sanguin extra corporelle a été effec-tuée en fonction du risque hémorragique soit avec des héparines de bas poids moléculaires, soit en ayant recours à la technique du rinçage.Résultats : La tolérance hémodynamique de la plupart des séances 48 sur 57 soit (84%) a été très bonne autorisant parfois la diminution des posologies des catécholamines au cours de laséance devant une augmentation modérée des valeurs de la P.A (18 séances). Chez deux malades cette dégression des doses de catécholamines a été suivi d'un sevrage définitif. Le nombredes épisodes d'hypotension artérielle perdialytique est de 12 épisodes pour 57 séances soit un taux de 21%. La qualité de l’épuration des déchets azoté est bonne, la natrémie en fin de séan-ce est légèrement élevée et une bonne correction de l’équilibre adico basique est obtenue.Conclusion : Grâce à sa simplicité technique, sa bonne tolérance hémodynamique sa bonne qualité épurative et son faible coût, nous pensons que la biofiltration 84%o est un mode d'E.E.Rintéressant à utiliser chez les malades I.R.A présentant une défaillance cardiovasculaire aiguë.Mots clefs : Biofiltration 84‰, insuffisance rénale aiguë, épuration extra rénale, tolérance hémodynamique.

LE HELLP SYNDROME AU MALI A PROPOS DE 9 CAS A. DIALLO 1 , A S. KONÉ 1, D. DOUMBIA 1, J.TRAORÉ 2 , M.TOURÉ KABA 1, F. SAHARÉ 2, Y. COULIBALY 1, I. MAÏGA2,MK. TOURÉ2, M K. MAÏGA 2- J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 2231. Service d’Anesthésie Réanimation . Hôpital du Point G, Bamako - Mali2. Services de Néphrologie , d’ophtalmologie , de Cardiologie et de Laboratoire . Hôpital du Point G . Les auteurs rapportent 9 cas de Hellp Syndrome observés dans le service d’Anesthésie-Réanimation de l’hôpital du Point G, de janvier 1999 à janvier 2002. La triade classique et les cri-tères définis par Sibaï ont été systématiquement recherchés et constamment retrouvés . Les complications observées ont été dominées par les crises d’éclampsie, l’anémie, l’IRA , la CIVD. L’association avec le paludisme a été un facteur aggravant. L’évolution a été satisfaisante dans 6 cas grâce à une prise en charge multidisciplinaire .Mots – clés : Hellp syndrome, Eclampsie, Prise en charge en réanimation .

INCIDENCE DE LA RHABDOMYOLYSE CHEZ LES POLYTRAUMATISES ET TRAUMATISES SEVERESL. BOUATTOUR*, F. LE CORRE*, J. MARTY**. - J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 225Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Beaujon, Clichy (92).* Anesthésiste-réanimateur chirurgical, service d’anesthésie-réanimation de l’hôpital Beaujon, Clichy, France** Professeur, chef de service, service d’anesthésie-réanimation de l’hôpital Beaujon, Clichy, FranceLa rhabdomyolyse (RH) est une complication fréquente après un polytraumatisme ou un traumatisme grave (PTG), dont les conséquences peuvent être sévères. Soixante dix patients victimesd’un PTG justifiant d’un séjour en réanimation ont été étudiés de manière prospective. Les données recueillies ont comporté des données démographiques, les conditions de prise en chargepré-hospitalière, le bilan lésionnel, les facteurs médicamenteux, les conditions hémodynamiques, respiratoires, l’IGS. le dosage de la créatine phosphokinase (CPK), de la créatinémie et unionogramme sanguin à l’arrivée et les 3 jours suivants. 28% des patients ont développé un RH (CPK>5000). 11% des victimes avaient été incarcérés, 25% avaient présenté un collapsus et 37% une hypoxémie durant la phase pré-hospitalière.


L’atteinte des membres inférieurs et l’instabilité hémodynamique semblent favoriser la survenue d’une RH mais de manière non significative (p=0.07). L'analyse statistique ne retrouve pasde facteurs favorisants indépendants avec l’effectif étudié. Le pic de CPK se situe 48 heures après l’hospitalisation.L’incidence de la RH est élevée chez les PTG. Le processus de lyse musculaire est probablement d’origine multifactorielle: traumatisme direct, causes métaboliques et éventuellement toxiques.L’insuffisance rénale (IR) est la complication redoutable en cas de RH, sa prévention repose essentiellement sur l’expansion volémique précoce. L’hypocalcémie est une complication clas-sique de RH, elle a été constatée chez nos patients. Cependant son caractère délétère reste à démontrer.Mots clé : insuffisance rénale, rhabdomyolyse, traumatisme grave.

INDENTIFICATION DES CAUSES DE RETARD DE PRISE EN CHARGE DES URGENCES CHIRURGICALES AU CENTRE HOSPITALIER DE LIBREVILLEA. SIMA ZUÉ*, A. JOSSEAUME**, L GALOISY-GUIBAL***, D. NGAKA NSAFU*, J.P. CARPENTIER**** - J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 228* Département d’anesthésiologie ;** Service des urgences, Centre hospitalier de Libreville, BP 2228 Libreville, Gabon ;*** Service de Médecine des Collectivités, IMTSSA, le Pharo, BP 46, 13998 Marseille-Armées, France ;**** Département d'anesthésie-réanimation-urgences, H.I.A. Laveran, BP 50, 13998 Marseille-Armées, France.But de l’étude : Identifier les causes de retard de prise en charge des urgences chirurgicales. Type de l’étude : Etude prospective sur 36 mois. Lieu de l’étude : Centre hospitalier de Libreville, GabonSélection des patients : De janvier 1996 à décembre 1998, toutes les urgences chirurgicales arrivant au Centre Hospitalier de Libreville ont été incluses dans l’étude.Méthodes : Cinq paramètres ont été mesurés : attente avant le premier contact avec l'interne de garde (T1) ; délai de prise de décision opératoire (T2) ; délai d'admission au bloc opératoi-re (T3) ; attente avant l'intervention chirurgicale (T4) ; durée totale d'attente entre l'admission et le début de l'intervention chirurgicale (TT). Les causes d'un allongement anormal de la duréede prise en charge ont été identifiées. Les tests de Kruskal et Wallis, de Mann et Whitney, et de Student ont été utilisés pour comparer les différents délais de prise en charge. Les variablessignificativement corrélées à un allongement du temps de prise en charge en analyse univariée ont été sélectionnées pour une analyse multivariée par régression logistique après exclusiondes variables corrélées entre elles. Résultats : Durant cette période, 325 patients, dont l'âge moyen était de 26,5 ± 12,9 ans, ont été reçus pour une urgence chirurgicale. La durée moyenne (TT) de la prise en charge de cesurgences chirurgicales a été de 504,3 ± 619,7 min, soit 8 h 24 min. Des causes de retard de prise en charge ont été identifiées pour 176 patients, soit chez 54,2 p. 100 des patients. Pour les149 patients pour lesquels aucun retard n'a été signalé, le TT moyen de prise en charge a été de 378,9 ± 382,9 min. Deux cent cinquante six causes de retard ont été identifiées. L'attente de laréalisation et des résultats des examens complémentaires prescrits avec 44,4 p. 100 a été la cause principale de ces retards, venaient ensuite les problèmes d'approvisionnement (31,1 p. 100), puisles problèmes organisationnels (24,1 p. 100). Conclusion : Ce travail a permis de montrer que les délais de prise en charge des urgences chirurgicales sont anormalement longs au CHL. Les problèmes socio-économiques sont permet-tent d’expliquer la majorité de ces retards. Une réflexion est nécessaire pour, dans un premier temps, organiser la prise en charge des urgences chirurgicales au niveau d'une structure spé-cifique, et limiter la prescription des examens complémentaires. La « séniorisation » des urgences apparaît comme la solution à cette situation.Mots clés : urgences chirurgicales / délais d'attente / causes de retard.

LES ASTHMES AIGUS GRAVES EN REANIMATION PEDIATRIQUER. EL MOUSSAOUI, ZH BELKHADIR, S. ECH-CHERIF EL KETTANI, Y. CHAJAI, H. ALAOUI, M. EL HADDOURY, IALAOUI - J. Magh. A. Réa. - VOLX - P. 232Service d’Anesthésie- Réanimation Polyvalente Néonatale et Pédiatrique - CHU Ibn Sina- RabatL’asthme aigu grave (AAG) est défini comme étant une crise inhabituelle avec obstruction bronchique particulièrement sévère et pouvant mettre en jeu le pronostic vital à court terme en l’ab-sence d’une thérapeutique ciblée, rapide et efficace. L’objectif de notre étude est de rapporter les résultats des enfants admis en réanimation pour AAG et de mettre l’accent sur les aspects épidémiologiques et cliniques, de préciser les moda-lités thérapeutiques et de proposer une meilleure prise en charge permettant de limiter le recours à la ventilation mécanique (VM).Matériel et méthodes: Nous avons étudié rétrospectivement 179 enfants admis en réanimation pédiatrique polyvalente et néonatale durant une période de 10 ans (Janvier 1991 à Décembre2001). De nombreux paramètres ont été relevés puis analysés pour chaque enfant : l’âge, le sexe, le niveau socio-économique, les antécédents, les facteurs déclenchants, le score de Woodcomme score de gravité, le traitement instauré ainsi que l’évolution.Résultats : L’âge moyen de nos enfants était de 5,3 ans avec prédominance masculine. 139 de nos enfants étaient issus d’un milieu socio-économique défavorisé soit (77,6%). Plus de la moi-tié de nos patients étaient asthmatiques connus et mal suivis soit (59,2%). La cause déclenchante la plus fréquemment retrouvée était en rapport avec une infection respiratoire soit (34%).Presque la moitié de nos enfants ont été admis avec un score de Wood > 3. Le Salbutamol en nébulisation a été administré chez 91 enfants (50,8%). Le recours à la ventilation mécaniqueétait nécessaire chez 31 patients (17%). Une évolution favorable était notée dans 98,3p.100 sauf pour trois malades dont un est décédé par arrêt cardiaque hypoxique et deux autres sontdécédés par les complications de la VM.Conclusion : Le traitement de l’AAG chez l’enfant ne se conçoit qu’en milieu de soins intensifs. Un traitement préventif et spécifique reste le garant d’une amélioration de la prise en char-ge de ses enfants asthmatiques qui peuvent présenter un jour un AAG dont les conséquences sont redoutables.Mots clés : asthme aigu grave, enfants, ventilation mécanique

PANCRÉATITE APRÈS CONTUSION ABDOMINALE A.ELWALI*,H.BELKHI*,M.BENSGHIR*,C.HAIMEUR*, M.ATMANI*, A.SIFDINE**, M.MIKO**, M.ACHOURE** - J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 236* Service de Réanimation de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V - Maroc

**:Service de Chirurgie Viscérale de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V - Maroc La pancréatite après traumatisme fermé de l’abdomen est rare, souvent méconnue. Nous rapportons 2 cas de pancréatites survenant après contusion abdominale, nous soulignons la diffi-culté diagnostique de traumatisme pancréatique, de pancréatite associée et le rôle prépondérant de la tomodensitometrie.L’application des scores pronostiques et de la conduite thérapeutique semblent être superposables aux pancréatites d’autres origines mais cette notion est discutable.Mots clés : Contusions de l’abdomen, Pancreatite

EPANCHEMENT PERITONEAL PAR INTOXICATION VOLONTAIRE AUX INSECTICIDES ORGANOPHOSPHORES R. EL MOUSSAOUI, M. FAROUDY, A. ABABOU, R. JAOUANE, C. LAZREQ, A. SBIHI - J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 238Service d’Anesthésie Réanimation des Urgences Chirurgicales (RUCH) CHU Ibn Sina - RabatUne jeune patiente de 21 ans, sans antécédent, a été hospitalisée en réanimation pour intoxication volontaire aux pesticides organophosphorés. Les éléments de reconnaissance de l’intoxi-cation étaient basés sur des données cliniques (syndrome nicotinique, syndrome muscarinique et syndrome central), une activité cholinestérasique plasmatique basse et l’identification du pes-ticide dans l’épanchement péritonéal. Le liquide épanché a été découvert au moyen d’une échographie abdominale réalisée systématiquement à la recherche d’une grossesse évolutive : causefréquente de tentative d’autolyse chez nos adolescentes célibataires. En opposition avec la fréquence des complications neurologiques des intoxications aux organophosphorés, il convientdonc de souligner à travers cette observation le caractère exceptionnel de l’atteinte péritonéale.Mots clés : intoxication, organophosphorés, épanchement péritonéal

LES EFFETS DES TECHNIQUES ET DES DROGUES ANESTHÉSIQUES SUR LA MÉCANIQUE RESPIRATOIRES. JAMELEDDINE BEN KHAMSA, M. BEN BRAHIM LAAKILI. - J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 240Section de physiologie. Faculté de médecine de Tunis.9, rue Zouheir Essafi.1006 Tunis.Les effets de l’anesthésie et des techniques anesthésiques sur la mécanique respiratoire sont variables et complexes. En diminuant le tonus des muscles dilatateurs des voies aériennes, l’anes-thésie expose celles-ci au collapsus au moment de l’inspiration. Elle réduit également le tonus des muscles respiratoires et l’expansion thoracique de même elle augmente les forces de reculélastique pulmonaire et tend à dévier le sang vers le thorax. Tous ces facteurs, associés à la position couchée, contribuent à des degrés divers à la réduction de la capacité résiduelle fonc-tionnelle et de la compliance pulmonaire statique. Contrairement à ces paramètres statiques, les paramètres dynamiques ont été peu étudiés. Toutefois, les travaux réalisés révèlent une aug-mentation des résistances des voies aériennes à l’induction de l’anesthésie. Plusieurs facteurs sont à l’origine de cette augmentation dont la réduction des volumes pulmonaires, l’intubationtrachéale et les propriétés physiques du gaz inhalé.Ainsi, en altérant la mécanique respiratoire, l’anesthésie permet d’expliquer partiellement, les mécanismes impliqués dans les perturbations des échanges gazeux et l’hypoxémie constatéechez les sujets anesthésiés. Mots clés : anesthésie, muscles respiratoire, capacité résiduelle fonctionnelle, résistance des voies aériennes

LES ATTEINTES RESPIRATOIRES CHEZ LE BRULE.Y-KHAMISSI. M-BENSGHIR. A-EL WALI. M-HAJOUJI. H-JAAFARI. N-K-DRISSI. - J. Magh. A. Réa. - VOL X - P. 243Service d’anesthésie réanimation hôpital Militaire Med V Rabat.les lésions respiratoires primaires du brûlé recouvrent toutes les atteintes de l’appareil respiratoire consécutives aux effets du blast ou à l’inhalation de gaz chauds ou de fumées. Elles peu-vent s’associer à une intoxication par le monoxyde de carbone ou par les cyanures. Ces lésions doivent être recherchées dès la prise en charge initiale : une atteinte des voies aériennes supé-rieures (glotte comprise) ou un œdème de l’extrémité céphalique lié aux brûlures peut aboutir à un syndrome obstructif aigu ; une atteinte sous-glottique doit faire craindre une aggravationrespiratoire retardée. Sur le terrain, il faut préserver la perméabilité des voies aériennes, assurer la compensation volémique et traiter les intoxications associées.A l’hôpital, les examens paraclinique permettent de confirmer l’intoxication systémique, et la fibroscopie endobronchique est l’examen indispensable pour affirmer l’existence de lésions ther-miques directes ou par fumées de l’étage sous-glottique.L’évolution clinique est assez univoque, aboutissant, dans les cas les plus graves à un syndrome de détresse respiratoire aiguë. L’altération de la membrane alvéolo-capillaire et de la microcirculation pulmonaire par les médiateurs inflammatoires libérés par la brûlure cutanée va sensibiliser le poumon à cette évolution.Mots-clés : Brûlures- Brûlures pulmonaires- Intoxication- Fumées.



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R E C O M M A N D A T I O N S A U X A U T E U R SLe Journal Maghrébin d’Anesthésie-Réanimation et de Medecine d’Urgence.(Fédération Maghrébine des sociétés d’Anesthésie-Réanimation) FMSAR publie des mémoires originaux,

des revuesgénérales, des mises au point, des notes techniques, des faits cliniques, deslettres, des éditoriaux concernant l’anesthésie, la réanimation et la médecine d’urgence.

Ces travaux doivent être conformes aux instructions ci-dessous. Elles sont dénvées desnommes de présentation des manuscnts proposées par le comité international des rédacteursde joumaux médicaux, connu sous le nom de groupe de Vancouver(Internationa Committeeof Medical Journal Editors.Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedicaljournals.N E ngl J MED 1997; 336: 309-316.Les travaux soumis sont conformes aux recommandations éthiques de la déclarationd’Helsinki et doivent avoir été soumis, s’ils le requièrent, à un comité d’éthique.Quand un travail a été soumis à cette institution, il doit en étre fait mention dans le texte.S’il sàgit d’accidents en relation avec un médicament, ils doivent avoir été signalés, avantpublication, au centre régional de pharmacovigilance dont dépendent l’(les) auteurs(s),conformément aux bonnes pratiques de pharmacovigilance. S’il s’agit d’accidents en rela-tion avec un dispositif médical, ils doivent avoir été signalés, avant publication, au minis-tère de la Santé (Direction des Hôpitaux, équipements médicaux).

ENVOI DES TEXTESLes manuscrits sont adressés au rédacteur en chef en quatre exemplaires (un original et troisphotocopies). Les auteurs doivent joindre à leur manuscit une version sur MAC ou PC (sai-sie sous Word de préférence) en précisant le logiciel utilisé. Le manuscrit est accompagnéd’une lettre comportant le nom, le prénom, I’adresse, le numéro de télépnone, le numéro detélécopieur, I’E.mail de làuteur avec lequel communiquera la redaction. Dans cette lettre,I’auteur précise que le texte n’est pas simultanément soumis à un autre journal scientifiqueen vue de publication.Il declare en outre qu’il cède à la STAAR les droits de l’article danstous les pays et dans toutes les langues pour la durée de La propriété littéraire telle que pro-tégée en vigueur. L’auteur principal signe pour le compte de tous les auteurs après avoirobtenu leur accord.

PRÉSENTATION DU MANUSCRITLe texte est dactylographié en corps 12, en double interligne, sur le recto de feuilles A4(210 x 297 mm), avec une marge de 35 mm, sans ratures ni additions. Les pages sont numé-rotées dans le coin superieur droit. Le manuscrit est rédigé en français en anglais ou enarabe.Le texte comporte dans l’ordre et sur des feuilles séparées:[1] la page de titre, [2] le résu-mé français avec les mots clés en ordre alphabétique,[3] le résumé anglais et arabe (nonobligatoire) avec les mots clés en ordre alphabétique,[4] le texte proprement dit, [5] lesréférence-graphiques, [6] les tableaux (un par feuille) avec leurs légendes en français etanglais,[7] les figures (une par feuille),[8] les légendes des figures en français et en anglaisgroupées sur une feuille separée).■ Page de titreLa page de titre (page 1) comporte les mentions suivantes:• Le titre, concis, indique de manière précise le sujet du travail : il ne comporte pas d’abré-viations.• La traduction du titre en langue anglaise et/ou en arabe.• L ‘(les) initiale du ou des prénoms et le nom du ou des auteurs; un nom est donné en lettresminuscules avec une majuscule à l’initiale; quand les auteurs appartiennent à des services dif-férents leurs noms comportent des astérisques en exposant pour préciser le service d’origine.• Les intitulés et adresses des services ou organismes d’origine des auteurs.• Le nom et l’adresse complète de l’auteur auquel doivent être envoyés la correspondan-ce concernant l’article. Le bon à tirer et la demande de tirés-à-part.• Le cas échéant, la date et le lieu de la réunion où le travail a été présenté, la mention del’origine des sources de financement ou du contrat de recherche, les remerciements pourL’aide technique à la réalisation et à la dactylographie du travail.• Le titre courant (40 caractères au maximum, lettres et espaces compris), destiné à figureren haut de chaque page de l’article imprimé.■ Résumé et mots clésLe résumé constitue la page 2. Le résumé anglais et /ou arabe (summary) la page 3. Pourles mémoires originaux, il est demandé un résumé structuré {Instructions for preparingstructured abstracts JAMA 1993: 270: 34-36 ). Il comporte huit paragraphes avec un titrepour chacun: [1] But de l’étude (objectifs):[2] Protocole, méthodes d’étude (design); [3]Lieu de l’étude (setting): [4] Sélection des participants (patients or other participants); [5]Méthodes thérapeutiques (intervention (s)); [6] critère(s) de jugement principal (main out-come measure(s)): [7] Résultats-results-; [8] Conclusions (conclusions).Le résumé ne comporte pas plus de 250 mots (une page dactylographiée, double inter-ligne). Il s’écrit au passé composé ou à l’imparfait. Il ne comporte que des mots indis-pensables, aucune référence. aucune abréviation sauf si le mot apparait au moins quatrefois.La première apparition est notée en touts lettres et l’abréviation est donnée entreparent héses. les conclusions répendent clairement aux questions posées au début del’étude. Les mots clés pertenents ou descripteurs. tirés ou traduits de l’index médicus:medical subject headings (MesH) renouvelés chaque année. figurent au bas des résumésau nombre de cinq au maximum.

■ TexteIl débute à la page 4, Le titre du travail. sans indication d’auteur (s) ni d’origine est répetéen haut de la première page. Le texte est rédigé dans un style clair, concis et précis, sansverbiage ni jargon. Il doit être compréhensible pour un lecteur qui n’appartient pas à la spé-cialite ou dont le français n’est pas la langue maternelle. La première personne n’est paslicite dans un document scientifique. On doit éviter les retours à la ligne trop fréquents. Lesevénements passés sont rapportés à l’imparfait ou. plus souvent. au passé composé. Tel estle cas des rubriques patients et méthodes, résultats, présentation d’une observation, discus-sion au commentaires (présentation de l’experience rapportée par d’autres auteurs). Pour nepas surcharger le texte, il est préférable de ne pas citer le nom des auteurs. Cette restrictionne s’applique pas aux auteurs de publications princeps portant sur un médicament, un appa-reil ou une technique. En cas de mention de noms d’auteurs dans le texte, s’ils ne sont quedeux, les deux sont cités. s’ils sont plus de deux, le nom du première auteur est suivi de lamention: et collaborateurs.On ne doit employer que des abreviations courantes. Le terme en entier doit précéderl’abréviation, entre parenthèses, lors de sa première apparition dans le texte, sauf s’il s’agitd’une unité de mesure internationale. L’emploi des abréviations est proscrit dans le titre et,si possible. évité dans les résumés. les médicaments sont identifiés par leur dénominatoncommune internationale (sans majuscule à l’initiale), éventuellement suivie, entre paren-thèses, du nom de specialité (majuscule à l’initiale) avec le sigle ® et le nom de la firmepharmaceutique, si le médicament est peu connu. Le nom de vente d’un appareil porte lesigleTM et. entre parenthèses le nom du fabricant ou du distributeur.Dans une phrase les chiffres de zéro à dix s’écrivent en toutes lettres, sauf s’ils sont suivisd’une unité de mesure abregée. Au debut d’une phrase, tous les chiffres s’écrivent en touteslettres. Le pourcentage est indiqué par p. 100 dans une phrase, par % dans un tableau, unefigure ou une parenthèse.Les noms latins taxinomiques s’écrivent en italique, le nom de genre avec une majuscule,le nom d’espèce avec une minuscule (Staphylococcus aureus). Les isotopes sont notés avecla masse atomique en exposant à gauche du symbole.

■ Références bibliographiquesLes références figurent sur une (des) page (s) séparée (s) et numérotée (s). Les réferencessont numérotées dans l’ordre d’apparition dans le texte. Elles sont identifiées dans le texte,les tableaux et les légendes par des chiffres arabes entre crochets. Les références citées uni-quement dans les légendes les tableaux ou les figures sont numérotées de telle façonqu’elles succèdent à la dernière référence citée dans le texte avant l’appel du tableau. Lesnuméros sont séparés par des virgules quand il s’agit de deux chiffres consécutifs ou non etpar un trait d’union quand il s’agit de deux chiffres consécutifs ou non et par un traitd’union quand il y a plus de deux chiffres consécutifs. Seuls les chiffres extrêmes sont alorscités:[5,7], [9-11], [5,7,9,11,13]. L’article ne comporte que les références à des textes quiont été consultes pour la rédaction du travail. Les références citées doivent être accessiblesaux lecteurs. Les références de travaux publiés dans des revues non indexées dans l’in-dex Medicus ne sont pas acceptées. sauf pour des documents historiques ou des articlesprinceps. Toutes, les références citées dans le texte figurent dans la liste des référenceset vice versa. Seuls les résumés publiés depuis moins de cinq ans révolus sont acceptés etla mention (résumé) ou [Abstract] figure après le titre selon que la référence est en languefrancaise ou anglaise. Les lettres à la rédaction comportent la mention [lettre] ou [letter]après le titre. Des articles acceptés mais non encore publiés peuvent être référencés. On citele journal, I’année et le tome avec la mention (sous presse). Les références à des commu-nications personnelles. des thèses, des mémoires, des manuscrits en préparation ou soumisà des revues, ne sont acceptées qu’en citation bas de page et appel dans le texte par unnuméro en exposant (numérotation continue). Les références sont vérifiées par les auteursavec les documents originaux.La présentation des références est conforme aux règles suivantes:• référence d’un article de revue périodiqueLister tous les auteurs. Si leur nombre est superieur à six, citer les six premiers suivi de al.Si une revue est publiée en pagination continue, on omet le mois et le numéro.Nom(s) et initiale(s) du(des) prénom(s) de l’(des) auteur(s), titre complet de l’article enlangue originale (en anglais s’il s’agit d’une langue à alphabet non latin). abréviation dutitre de la revue conforme à celle de l’lndex Medicus, année de parution. volume, premiè-re et dernière pages. Il n’y a pas d’epaces avant ou après les signes de ponctuation du grou-pe numérique de la référence. Un point termine la référence.Safar P. Ventilatory efficacy of mouth-to-mouth artificial respiration. Airway obstructionduring manual and mouth-to mouth artificial respiration.JAMA 1958;167:335-341.• référence d’un article de revue périodique publié en deux ou plusieurs partiesDepaul J. Mémoire sur l’insufflation de l’air dans les voies aériennes chez les enfants quinaissent dans un état mort apparente. J Chir(Paris) 1845:3:135-145:164-178. • référence d’un article du supplément d’une revue périodiqueHomadahi. MH. Two early swedish contributions to the understanding of lung ventilationduring anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1990; 34 (Suppl 94): 82 85.• référence d’un livreNom(s)et initiale(s) du (des) prénom(s) de l’(des) auteur(s), titre du livre, numéro d’édition(à partir de la seconde), ville d’édition, maison d’édition, année de parution, première etdernière pages à consulter.Perret C, Tagan D, Feihl F, Marini JJ. Le cathétérisme cardiaque droit en soins intensifs.2e éd. Paris: Amette Blackwell. 1997: 211-215.• référence du chapitre d’un livre ou du volume d’une collection, le ou les auteursn’étant pas les éditeursNom (s) et initiale(s) du (des) prénom(s) de l’(des) auteur (s) du chapitre, titre du chapitreéditeur (s) du livre. titre du livre, numéro d’édition. ville d’édition, maison d’édition, annéede parution, première et dernière pages à consulterMorch ET. History of mechanical ventilation. In: Kirby RR. Downs JB. Clinical applica-tions of ventilatory support, New-York;: Churchill Livingstone, 1990: 1-61.

■ TableauxChaque tableau est présenté sur une feuille séparée et dactylographique en double inter-ligne. Chacun comporte en haut le numéro d’appel (en chiffres romains) et le titre (pas plusde 50 caractères), en bas les notes explicatives éventuelles (abréviations, sigles) Les unitéssont données en tête de ligne ou de colonne. Les tableaux ne font pas double emploi ave lesfigures. Le titre et la légende sont donnés en français et en anglais.

■ IllustrationsLes figures, en noir sur fond blanc doivent être d’excellente qualité, car elles serontéditées sans retouches (mais réduites). Les auteurs fournissent l’original ou des photo-graphies sur papier brillant. non plié. Les schémas sont présentés sur une feuilleA,logiciel graphique et imprimante laser). Si la figure est dans le sens vertical, aucuncaractère n’est plus petit que 4 mm. Si la figure est dans le sens horizontal. aucuncaractère n’est plus petit que 6 mm. Les traits des schémas ont au moins 0.4 mm delarge. Les symboles sont normalisés (● ❍, ■ ❏, ▲). Les signes + et x sont réservésaux operations mathématiques.Les figures portent au dos, sur une étiquette autocollante, le numéro d’appel dans le texte(en chiffres arabes) le nom de l’auteur principal, les premiers mots du titre de l’article. Lehaut de la figure est indiqué par une flèche. Les radiographies sont présentées sous formede photographies, bien constrastées. Les figures empruntées à un autre travail ne peuventêtre reproduites qu’avec l’accord écrit de leur(s) auteur(s) et de l’éditeur. Les légendes desfigures sont regroupées sur une feuille à part et sont données en français et en anglais. Unefigure et sa légende forment un tout qui doit être compris sans recours au texte.

REVUE DES MANUSCRITSLes manuscrits sont analysés par deux lecteurs appartenant de préférence mais non obliga-toirement à la discipline et par le redacteur en chef. Les lecteurs ne connaissent pas lesauteurs. Les analyses sont réalisées habituellement dans un délai d’un mois. Si des modifi-cations sont demandées, la nouvelle version doit être envoyée dans un délai de troissemaines accompagnée de sa disquette mise à jour. Un délai plus long peut être donné aprèsaccord avec le rédacteur en chef. Les corrections des épreuves envoyées par l’éditeur (bonà tirer) ne portent que sur des erreurs de typographie. Le comité de rédaction se réserve ledroit de renvoyer aux auteurs, avant toute soumission à l’avis des lecteurs, les manuscritsqui ne seraient pas conformes aux recommandations. Les auteurs doivent conserver unexemplaire du manuscrit, des tableaux, des figures et de la disquette.

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VERITE DANS LA SCIENCE, MORALITE DANS L’ART … · Maroc :SMAR - internet : ... 30 septembre 2003 à la cité des sciences de Tunis sous l’égide et à l’initiative des Ministères