Chirurgie ambulatoire , médecine ambulatoire, consultations externes, des moyens dédiés et regroupés: vers

un « CHU AMBULATOIRE »

Véronique ANATOLE TOUZET, Directrice Générale du CHR Metz-Thionville,Professeur Jean-Pierre TRIBOULET, Président de l’AFCA,

Association Française de Chirurgie Ambulatoire

LE CONTEXTE ET LES ENJEUXLE CHU AMBULATOIRE, POURQUOI ?

La triple mission des CHRU: -mission de proximité-mission de recours et de référence-soins, enseignement et recherche , prévention et éducation thérapeutique

Les attentes des patientsLes attentes des pouvoirs publicsLes enjeux médicaux et financiers

Le « CHU AMBULATOIRE »: une opportunité à saisir pour les CHU

LE CHU AMBULATOIRE, COMMENT ?LA CHIRURGIE AMBULATOIRE

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

2007 2008 2009 2010 2011

GHM en "C"

GHM en "C" Hrs URGENCE

Racines ATIH ( J+1)

Racines ATIH ( J+1 Hrs URGENCE)

Chirurgie ambulatoire : Résultats Base CHU

Evolution du taux de chirurgie ambulatoire par catégorie d’établissements, 2007 - 2011

Source ATIH 2012

La Chirurgie ambulatoire au CHU

Jean-Pierre Triboulet-CHU Lille

Expert national « Benchmark « Recommandations ANAP-HAS 2012

Centre de chirurgie ambulatoire hôpital claude HuriezProjet institutionnel :développement de l’ambulatoire CHRU lille

La chirurgie ambulatoire au CHUPourquoi ?

Les avantages de la PEC en ambulatoire:

pourquoi pas en CHU aussi

pour le patient,le personnel, l’établissement, la région, l’étatavantages communs à l’ambu, et avantages spécifiques aux CHUorganisation : laboratoire d’excellence ,diminution des gaspillages

méthodologie de l’industrie: procédé « LEAN »

La stratégie de l’établissementAttractivité, hôpital de demain (excédents de lits d’hébergement conventionnel )

Les contraintescontraintes : institutionnelles(DGOC,CPOM ARS …) ,budgétaires (MSAP ), capacitaires

Le « U « : L’enseignement, la rechercheétat embryonnaire

La chirurgie ambulatoire au CHU Comment ?L’ambulatoire dans le projet d’établissement

choix du type de structureculture qualité/sécuritéregroupements des unités de chirurgie ambulatoire(UCA)suppression de l’ambulatoire « éparpillée » (foraine)périmètre de l’ambulatoiregouvernances de la ou des UCAcharte de fonctionnement (décret du 22 Aout 2012)

L’ innovation :chirurgie ambulatoire de haute technicitéméthodologie du choix d’un acte candidatstratégie d’application

Les formations : catégorielle:les acteurs médicaux et non médicaux

collégiales :formations par UCA pour la cohésion et la cohérence

La recherche en ambulatoire: c’est possible et souhaitable: technique,technologique,organisationnelle

CA « Foraine »Non réglementaire

Non autorisé

Quel type de structure d’ambulatoire ?

Lille

Innovation-Stratégie d’application

-Méthodologie du choix -Protocolisation (réunion multidisciplinaire)-Réunion d’adhésion de l’équipe médicale-Réunion d’informations : ensemble du personnel de l’unité d’ambulatoire-Réunion stratégie d’application(spécificité du chemin clinique pour l’acte candidat , matériel, durée des vacations, modif. programmation, nombre par an ,coût …)-Campagne de communication avec les correspondants préalable au début de la pratique-Présentation du projet aux patients en consultation et retour d’avis.-Evaluation du résultat des premières indications(qualité perçue,GICLI..)

2000 : n=5 ?

cure de reflux gastro –oesophagiencholécystectomieMéga oesophage(Heller)Diverticules de l’œsophage cervicalChirurgie de la paroi Proctologie

2011 : n = 552

Unité de chirurgie ambulatoire Hop.Huriez CHU Lille

proctologie …?

Par quelle chirurgie commencer?

actes « standards »

actes « lourds »Plutôt CHU

CHIRURGIE AMBULATOIRELES FACTEURS CLES DU SUCCES

L’expérience CHR Metz-Thionville

Une organisation identifiable et spécifique pour les usagers, avec des moyens et deslocaux dédiés Une « charte de fonctionnement » rigoureuse garantissant :

• Une large amplitude d’accueil (7h-19h)• Une coordination médicale et paramédicale (à titre d’exemple au CHR de Metz-

Thionville, un médecin anesthésiste et un cadre de santé)• Un processus de prise en charge des patients en pré et post opératoire encadré et

organisé, favorisant l’anticipation (au CHR appel la veille, appel le lendemain) limitant la gestion des risques (protocolisation, règlement intérieur, fiches techniques, documents de sortie) et évaluant en permanence la satisfaction des patients

• Une programmation régulée avec le bloc opératoire• Un pilotage par des indicateurs de prise en charge et d’organisation• La responsabilisation et l’intéressement des chirurgiens : redistribution de l’activité

chirurgicale réalisée en unité de chirurgie ambulatoire au sein des CREA des pôles et la reventilation des coûts sur la base des ICR consommés pour l’activité de chirurgie ambulatoire.

• Une volonté institutionnelle forte de la direction et de la CME incitant à la réduction des lits classiques au profit de l’ambulatoire.

Chirurgie ambulatoire : Résultats CHR Metz-Thionville

METZ

ANNEE RACINES ATIH HRS URG (%) RACINES ATIH (%) GHM en C (%) GHM en C HRS URG (%)2006 32,3 30,4 21,6 24,2

2007 36,7 34,3 26,1 29,7

2008 50,0 47,1 30,2 34,5

2009 58,1 52,8 35,4 41,9

2010 57,4 53,6 34,9 40,7

2011 58,0 54,8 35,2 39,9

1 : nb sejours 0 nuit rapporté au nb de séjours dans les racines J+1 ATIH hors les séjours avec entree urgence (cf analyse mensuelle)2 : methode 1 rapportée à tous les séjours dans les racines J+1 ATIH (cf analyse mensuelle)4 : nb séjours de 0 nuit rapporté aux nb de séjours en C (hors cmd 14 et 15)5 : même calcul que dans 4 sur les séjours en C hors séjours en entrée urgence

entree urgence : sur le mode d'entrée ou le 1er type UM

LA MEDECINE AMBULATOIRE

Le champ ( non exhaustif): consultations externes, activités de chimiothérapie, hôpitaux de jour en médecine/obstétriqueLe constat: une logique de spécialité d’organe plutôt qu’une logique d’organisation pluridisciplinaire en fonction du type de prise en charge

• Complexité et faible lisibilité du parcours patient• Dispersion des moyens humains et absence de masse critique• Absence d’organisation dédiée• Faible valorisation de ces activités

Mode hospitalisation en médecine : Résultats Base CHU

38,8

12,7

48,5

40,3

12,4

47,3

41,6

12,2

46,2

42,6

12,2

45,2

41,5

12,2

46,3

40,5

12,3

47,1

36,1

14,5

49,4

34,6

14,9

50,5

34,7

15,0

50,3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

>= 2nuit1nuit0nuit

%

Vers des « plateaux de médecine ambulatoire »:

- Des organisations spécifiques et multidisciplinaires• Des hôpitaux de jour de médecine /obstétrique• Des activités de chimiothérapie regroupant toutes les spécialités d’organes (hématologie,

pneumologie, oncologie, etc.…)• Des pôles de consultations externes regroupés dans une logique multidisciplinaire- Des locaux et des moyens dédiés et spécifiques- Des indicateurs de suivi et de pilotage (activité, qualité, gestion des moyens)

- L’expérience du CHR Metz-Thionville: préparation de l’ouverture du Nouvel Hôpital de Metz

• Création d’une unité de médecine ambulatoire pour les chimiothérapies• Regroupement des hôpitaux de jour de médecine• Regroupement de toutes les consultations externes sur un même plateau par pôle de

spécialités complémentaires et mise en place d’un « Conseil des consultations externes »• Une plateforme de prévention et d’éducation thérapeutique

LES ENJEUX FINANCIERS ET DE TARIFICATION

Incitation tarifaire des pouvoirs publics au développement de la chirurgie ambulatoire:• Mise sous accord préalable de l’Assurance maladie pour 17 gestes marqueurs• Tarif unique pour 55 GHM

Sous financement des actes et consultations externes à l’hôpital *:• Tarif CCAM et NGAP fixé indépendant du coût du travail médical dans les CHU et non adapté

aux consultations lourdes• Sous valorisation des actes et consultations externes à l’hôpital évalué par l’IGAS-IGF à 30%

Recommandations IGAS-IGF: approfondir le travail d’analyse des actes et des consultations externes dans la perspective de créer un supplément aux tarifs de ville pour les actes réalisés dans les hôpitaux publics

*Rapport IGAS-IGF sur l’évaluation de la tarification des soins hospitaliers et des actes médicaux – mars 2012

LES ENJEUX FINANCIERS

Au CHR de Metz-Thionville:

Budget global de 442 millions d’euros:• Chirurgie ambulatoire: 8823 interventions en 2011

8, 1 millions d’euros de recettes• Hôpitaux de jour de médecine/obstétrique : 8895 entrées

4,3 millions d’euros de recettes• Consultations externes: 18,4 millions d’euros de recettes

Activités ambulatoires : 57 millions d’euros

CONCLUSIONLE « CHU AMBULATOIRE » une opportunité

et un défi pour les CHUEnjeu stratégique en matière de soins: recrutement et qualité de prise en charge, progrès médical et technologiqueEnjeu stratégique en matière d’innovation, d’enseignement et de recherche, de prévention et d’éducation thérapeutiqueEnjeu stratégique en matière de management, de pilotage des activités, d’organisation et de financement

Trois propositions :

-Amplifier le développement de la chirurgie ambulatoire en s’appuyant sur les expériences réussies et en considérant l’hospitalisation à temps complet comme l’exception-Mettre en œuvre des organisations , des locaux et des moyens dédiés et regroupés pour les activités ambulatoires, plateformes en matière de soins, d’enseignement et de recherche , de prévention et d’éducation thérapeutique-Proposer aux pouvoirs publics de poursuivre les incitations financières au développement des activités ambulatoires en tenant compte de la spécificité des CHU

Compris !!il faut changer nos pratiques etévoluer vers l’hôpital de demain

Conclusion

AMBU

LATO

IRE