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Médecine palliative — Soins de support — Accompagnement — Éthique (2014) xxx, xxx—xxx

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PRATIQUE DU SOIN

Vers un soin philosophique ?

Towards a philosophic care?

Alexis Ribereau (Maître en philosophie de l’universitéParis I Panthéon-Sorbonne)a,1, Hervé Mignotb,∗

a 13, allée du Stade, 36000 Chateauroux, Franceb Équipe d’appui départementale en soins palliatifs de l’Indre, 23, rue Saint-Exupéry,36000 Chateauroux, France

Recu le 26 septembre 2013 ; recu sous la forme révisée le 22 janvier 2014; accepté le 3 fevrier2014

MOTS CLÉSSoins palliatifs ;Soin philosophique ;Maïeutiquesocratique

Résumé Face à la construction technoscientifique de la médecine, la philosophie est appeléeà travailler avec l’univers soignant dans le cadre de l’éthique par l’analyse des pratiques. Cettedémarche d’éthique appliquée est aujourd’hui le lien le plus fort qui unit soin et philosophie.Il n’est pourtant pas le seul qui puisse se concevoir. Il existe actuellement une forte réflexionautour de la fin de vie, portée en France par le mouvement des soins palliatifs. Une partie impor-tante de la philosophie consiste en une réflexion sur le sens et la valeur de la vie. Or, ce sens estparticulièrement questionné en fin de vie. Cette réflexion menée par la philosophie n’est pas àvisée purement spéculative. La maïeutique socratique donne un exemple d’accompagnementde l’autre dans son questionnement. Est-il possible de réaliser un « soin philosophique » pourles personnes en fin de vie ? Y-a-t-il une place pour une philosophie active dans les soins aumême titre que la psychologie ou la religion ? Cela afin d’éviter que la déchristianisation denotre société ne porte préjudice à l’accompagnement existentiel des malades en fin de vie.© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Summary In front of the technoscientific construction of medicine, philosophy must interveneues that arise in the healthcare environment. This applied ethics

Palliative care; by analysing the ethical iss

Pour citer cet article : Ribereau A, Mignot H. Vers un soin philosophique ? Médecine palliative — Soins de support —Accompagnement — Éthique (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.medpal.2014.02.004

Philosophical care;Socratic maieutic

approach is now the strongest link between care and philosophy. However, it is not the only onethat can be conceived. There is currently a strong reflection on the end of life, supported inFrance by the palliative care movement. An important part of philosophy consists of a reflectionon the meaning and value of life. However, this meaning is particularly questioned at the end of

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : eadsp36.med@wanadoo.fr (H. Mignot).

1 Photo.

http://dx.doi.org/10.1016/j.medpal.2014.02.0041636-6522/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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2 A. Ribereau, H. Mignot

life. This reflection led by philosophy does not serve a purely speculative purpose. The Socraticmaieutic is an example of support for others in their questioning. Is it possible to achieve a‘philosophical care’ for terminally ill patients? Psychology and religion have their place in thehealthcare context. Can it be the same for an active philosophy? In this way, it could preventthat the dechristianisation of our society undermines existential assistance to patients at theend of life.© 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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escartes définissait la philosophie « comme un arbre dontes racines sont la métaphysique, le tronc est la physique,t les trois branches principales la médecine, la mécaniquet la morale [. . .] » [1]. À ces branches principales, nuloute que l’on pourrait y ajouter maintenant la psycholo-ie, la sociologie comme toutes les sciences humaines. Cares disciplines procèdent d’une volonté commune : connaî-re l’homme, l’aider dans son développement et dans saie.

La médecine fut longtemps percue comme une conti-uité des humanités. Les connaissances philosophiques etumanistes faisaient part égales avec les compétences tech-iques. Avec le développement de la médecine moderne,es connaissances techniques prirent le pas sur les sciencesumaines et le médecin devint un scientifique plus qu’unumaniste.

Une forme de rééquilibrage semble s’opérer aujourd’hui,es philosophes contribuant à la formation médicale, auxomités d’éthiques des centres hospitaliers, aux espaceségionaux ou inter-régionaux de réflexion éthique, tandisu’un nombre croissant de soignants s’initient à la philoso-hie.

Cette rencontre entre soin et philosophie se situe princi-alement sur le terrain de l’éthique. La visée est celle d’uneéflexion sur les pratiques, sur les conséquences du dévelop-ement de la technique médicale, sur les rapports nouveauxntre médecine et société. La philosophie revendique cettearactéristique pleinement réflexive, cette capacité à ques-ionner, à conceptualiser.

Pour autant, est-il possible d’imaginer une relation autrentre soin et philosophie ? Est-il inconsidéré de concevoirne philosophie active dans le domaine du soin ? Peut-onnvisager un soin philosophique ?

ers un soin philosophique ?

elon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la santée caractérise par « un état de complet bien-être physique,ental et social, et ne consiste pas seulement en une

bsence de maladie ou d’infirmité. »

Pour citer cet article : Ribereau A, Mignot H. Vers un soin pAccompagnement — Éthique (2014), http://dx.doi.org/10.1016

La philosophie, autant qu’elle est unerecherche de sérénité, d’absence de trouble,

participe à la santé de l’homme.

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Cicéron n’affirme-t-il pas : « Oui sans doute il existe uneédecine de l’âme, c’est la philosophie ; nous n’avons point

chercher hors de nous-même ces remèdes, comme ceux quigissent sur le corps ; il faut seulement, pour nous les rendrealutaires, ne rien négliger de ce qui dépend de nous. » [2] ;u encore Épicure : « Quand on est jeune, il ne faut pas hési-er à philosopher et quand on est vieux, on ne doit pas seasser de la philosophie car personne n’est trop jeune ni tropieux pour prendre soin de son âme. Dire qu’il est trop tôt ourop tard pour faire de la philosophie, cela revient à dire que’heure d’être heureux n’est pas venue encore ou qu’elle aéjà passée. » [3] ?

Depuis Platon, la pensée antique donnait à la phi-osophie la capacité d’être la « médecine de l’âme »ar l’adoucissement des mœurs et la recherche de laagesse. Cette perspective n’est pas propre à la penséeccidentale. Elle se retrouve aussi dans les philosophiesxtrême-orientales telles le taoïsme, le confucianismeoire le bouddhisme. Il est ainsi possible de direu’intrinsèquement, l’essence de la philosophie est d’êtren chemin vers le bonheur au travers de la réflexion, de laéditation et de la pensée, en donnant un sens à son exis-

ence, une raison d’être et de vivre, une manière d’accepteru de combattre les souffrances inhérentes à la vie humaine.

Cette conception n’est pas réductible à la philosophie.

La médecine avait déjà considéré lesconséquences des « perturbations de l’âme » sur

la santé des individus.

Galien, le grand médecin antique, concevait ainsi quees perturbations faisaient parties des six res non naturels,es choses hors de la nature qui influencent le déroulemente la maladie ou plus généralement la vie du patient. Leédecin devait donc définir un « régime de santé » allianterspectives médicales et spirituelles [4].

À l’aune du courant existentialiste, nous pouvons dire quea vie ne possède pas de sens en elle-même [5]. La force de laie nous fait souvent oublier notre finitude. Il est possible deivre une vie dont le sens est absent, en étant porté unique-ent par l’inertie du principe du vivant. Tel Sisyphe faisant

ouler son rocher en haut de la colline et recommencantternellement la même tâche.

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En revanche, s’il est un temps durant lequel le question-ement s’immisce avec force, c’est bien celui de la fin deie. La souffrance, la maladie grave, la perspective de laort bouleversent l’équilibre du malade, retentissent sur

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Vers un soin philosophique ?

ses proches et les soignants. Le déroulement et le sens de lavie, les valeurs, les projets, les constructions psychologiquessont interrogées. Si certains patients se décrivent commedes méditants, d’autres s’efforcent de ne plus penser.

Psychologues, psychiatres, psychanalystes ont une légi-timité à accompagner ce cheminement. De même lesreprésentants des cultes, les bénévoles. Est-ce à dire quele philosophe n’a pas sa place ? Ne peut-il pas être aussi unsoutien dans l’accompagnement du malade face à la pers-pective de la mort ? Ne peut-il pas aider les proches, lessoignants à aborder la question de la souffrance et de lamort ?

Il existe une spécificité de la philosophie dans ce faitmême qu’elle s’est construite face à la mort commel’élaboration d’un idéal de vie [6]. Nul autre domaine,sinon la religion, ne s’empare à ce point de la questionde la vie comme existence, c’est-à-dire comme ce quiest vécu à travers soi. C’est ainsi qu’elle a développé uneculture et des réflexions dont le sens même est d’être desappuis face à la fureur du vivre. La philosophie propose unensemble de valeurs et de concepts sur lesquels malades,proches, soignants pourront s’appuyer afin d’habiller levide que provoque la souffrance. Elle permet de structurerla réflexion introspective afin d’aider le patient à dégagerun sens à sa vie, de mettre en lumière ce qu’il aura putransmettre à ses proches et au monde.

Psychologie et philosophie sont issues de la même injonc-tion du « connais-toi toi-même » [7]. Ces deux disciplines,plutôt que concurrentes, sont sans doute concourantes. Lapsychologie porte son attention sur le fonctionnement intra-psychique de l’être dans une relation à visée thérapeutiqueen fonction d’une psychopathologie définie au sens large,étant entendu que tout être humain peut être amené àexprimer une souffrance psychologique au cours de son exis-tence. La philosophie, prise comme recherche d’une formede sérénité, ne prétend pas être thérapeutique. Son objetest d’aider chacun à trouver sa place dans le monde et à pré-parer sa mort le plus sereinement possible. Pour reprendrela métaphore cartésienne, psychologie et philosophie ontle même tronc, mais leurs ramures s’étendent dans desdomaines différents.

Les religions offrent aux personnes croyantes des repré-sentations sur lesquelles elles peuvent se reposer. Elles sontsupposées permettre d’appréhender la mort d’une manièreplus sereine, notamment par l’affirmation d’un devenirde l’âme, d’un au-delà. Aujourd’hui, de nombreuses per-sonnes ne disposent pas de ces ressources ou n’y adhèrentpas.

La philosophie, elle, interroge l’homme dansson rapport au « tout de l’être » [8].

Dans notre société déchristianisée, elle est une ressourcedisponible afin d’aider chacun, croyant ou non, à développerune approche de la mort, non pas avec l’objectif de gommertoute souffrance, mais l’espoir de l’atténuer.

Pour citer cet article : Ribereau A, Mignot H. Vers un soin pAccompagnement — Éthique (2014), http://dx.doi.org/10.1016

Dans cette perspective, si la philosophie veut intervenirdans le domaine du soin, elle doit en comprendre les usageset les valeurs et leur mise en œuvre, notamment à traversla notion d’accompagnement.

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Accompagner le malade signifie être à côté de lui, le sou-enir, le réconforter, sans être en retrait ni devancer sesolontés. Le patient est au centre du soin. C’est lui qui estensé cadencer ce projet et lui donner le sens qu’il désire par’acceptation des traitements ou leur refus, par son souhaite rester à la maison ou non, d’y rentrer, etc.

L’accompagnement va plus loin. Il détermine jusqu’àa manière dont les soignants vont s’adresser au malade.es entretiens sont faits au rythme du patient. Au moyene questions ouvertes, parfois de silence, il lui est laissée choix d’investir ou non la relation, d’accepter telle ouelle direction, de parler ou de se taire. L’accompagnementuppose un respect absolu des mécanismes de défenses misn œuvre par le patient. Il n’est jamais question de guidere sujet là où il ne veut pas aller.

Derrière ce concept d’accompagnement se retrouventes deux principes éthiques fondamentaux de Beauchamp ethildress que sont la bienfaisance et l’autonomie [9]. Bien-aisance par la volonté de ne pas mettre le patient dansne situation de trouble ou de détresse ; autonomie par res-ect plein et entier de ses volontés, y compris de celles quiraient a priori à l’encontre de sa santé. Cela n’est pas sansonséquence dans la perspective d’un accompagnement phi-osophique.

Dans la pratique courante, la relation entre le philo-ophe et son élève n’est pas construite sur le modèle’accompagnement tel que décrit précédemment. La phi-osophie est un enseignement. Le philosophe instruit sonlève, c’est-à-dire lui donne un savoir qu’il ne possède pasans une relation verticale. L’élève se dirige vers le maître.e dernier donne à l’élève les moyens de progresser vers lui10].

Si la philosophie est un enseignement, son origine esta dialectique, c’est-à-dire un dialogue en vue de la véritéar un enchaînement de questions et réponses. Dans laaïeutique socratique le maître n’en sait pas davantageue l’élève. C’est au cours de la discussion que l’élève vaccoucher de la sagesse [11].

Par la maïeutique, il est donc possible deconsidérer un accompagnement philosophique.

C’était précisément le sens de la relation qui unissait leaître et l’élève dans la culture grecque. La discussion dia-

ectique ne ce concevait pas sur une relation asymétrique.u contraire, elle était précisément pensée comme une col-

aboration. Elle était le nœud d’une relation intime, voiremoureuse, que l’on nomme paideuia [12].

Dans la pensée platonicienne, l’usage de la dialectiquevait pour vue de dépasser les impasses qui se présententorsque les convictions du sujet s’effondrent et n’offrentlus leurs appuis bienveillants. C’est précisément la volontée la maïeutique que de faire accoucher les âmes de la véritét de la sagesse.

Notre ambition n’est pas aussi élevée mais la méthode

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emeure la même. La maïeutique est une technique per-ettant d’envisager un soin philosophique, en tant qu’elle

éunit deux conditions fondamentales : d’une part, elle neropose pas un enseignement vertical et abstrait ; d’autre

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art, elle permet au patient d’être le producteur deséponses qu’il recherche.

Si elle veut être un soin, la philosophie sedoit d’accompagner le patient dans sa démarche

réflexive.

L’erreur serait de tenter de le convertir à telle ouelle pensée sous prétexte qu’elle offrirait une concep-ion pertinente de l’approche de la mort et des réflexionsotériologiques2. La maïeutique laisse le patient seul maîtree l’endroit où il veut aller. Elle offre aussi assez deiberté au philosophe pour lui permettre de guider sesas.

onclusion

i la philosophie fut pensée primitivement comme médecine de l’âme », elle a abandonné depuis longtempsette attitude, délaissant le domaine de l’action pour celuie la pure réflexion. L’aide qu’elle pourrait apporter auxatients, à leurs proches ou même aux soignants, est àeconstruire.

La philosophie se trouve riche d’une culture plurimillé-aire, de conceptions métaphysiques diverses, de réflexionsrofondes dans lesquelles les hommes peuvent venir puiserace aux difficultés de la vie.

La proximité de la mort provoque une réflexion existen-ielle singulière que la philosophie peut aider à structurer.a place de la philosophie dans le soin serait celle d’un sou-ien apportant une vision différente des autres approches enue d’accompagner les patients, leurs familles et le person-el soignant, dans ce questionnement. Avec la maïeutique

Pour citer cet article : Ribereau A, Mignot H. Vers un soin pAccompagnement — Éthique (2014), http://dx.doi.org/10.1016

ocratique, le philosophe dispose d’une technique le luiermettant.

Nous suggérons, dans une société laïcisée, unccompagnement existentiel non religieux, afin que la

2 Du grec ancien �������, sôtêria (« salut »). Dans la théologie,elatif au salut de l’âme. Par extension, peut être compris ici comme’ensemble des réflexions qui concernent, pour le mourant, ce qu’ila laisser de lui.

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PRESSA. Ribereau, H. Mignot

échristianisation ambiante ne porte pas préjudice à’accompagnement spirituel des malades en fin de vie.

Reste à définir s’il faut intégrer aux professionnels de’accompagnement de fin de vie des philosophes au litu malade, au risque d’une multiplication des interve-ants, ou s’il faut inculquer une culture philosophique auxrofessionnels existants. La question est ouverte.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

éférences

[1] Descartes R. Les principes de la philosophie traduction enfrancais moderne par l’abbé Picot. édition Alquié III éditionAdam & Tonnery; 1647. p. 14.

[2] Cicéron. Tusculanes. Livre III [traduction francaise M. Nisard,tome IV]. Paris: Firmin Didot Frères, fils et Cie; 1868 [Traduc-tion revue par J. Soler].

[3] Épicure. Lettre à Ménécée. In: Lettres, Maximes, Sentences.Paris: Le livre de poche; 1994. p. 191 [traduction J.F. Balaudé].

[4] Hecketsweiler P. Histoire de la médecine. Paris: Ellipses; 2010.p. 82—3.

[5] Camus A. Le mythe de Sisyphe. Paris: Gallimard; 1942.[6] Platon. Apologie de Socrate, Criton, Phédon. Paris: Le livre de

poche; 1992 [traduction Bernard et Renée Piettre].[7] Platon. Apologie de Socrate. In: Apologie de Socrate, Criton,

Phédon. Paris: Le livre de poche; 1992 [traduction Bernard etRenée Piettre].

[8] Heidegger M. Être et temps. Paris: Gallimard; 1986.[9] Beauchamp T, Childress J. Les principes de l’éthique biomédi-

cale. Paris: Les Belles Lettres; 2008.10] Brehier É. Histoire de la philosophie. Paris: Presses Universi-

taires de France; 1964. p. 84—6 [100—1].

hilosophique ? Médecine palliative — Soins de support —/j.medpal.2014.02.004

11] Platon. Théétète. Paris: GF-Flammarion; 1967. p. 68—9 [148-C/149C].

12] Platon. Le Banquet. Paris: GF-Flammarion; 1964. p. 70—1 [208-B/209-C].