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EPU PEGASE 8 Octobre 2013Expert Dr F. LARNIER Animateur Dr P. DUPONT

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EPU PEGASE 8 Octobre 2013 Animateur Dr Pierre Dupont Expert: Dr Franois Larnier

Du vertige au mdecin

Nous nous sommes donn comme buts de: rpondre aux questions que se pose le mdecin soit au lit du malade soit au cabinet face un vertigineux

Nous devons la fin de la formation pouvoir: classifier le type de vertige dmarrer la thrapeutique si ncessaire. Ou orienter rapidement ou en diffr vers un spcialiste ou

lhpital .

En effet, face un grand tableau de vertige, mais mme

devant un tableau insidieux , le patient consulte sonmdecin traitant en premier lieu.

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VERTIGES

De limportance delinterrogatoire et de laclinique au cabinet dumdecin


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VERTIGES

Rencontre avec un vertigineux.

Que va t-il me dire ?

quelles questions vais-je lui poser pour enrechercher l origine ?

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Lquilibre et ses structures

Canaux

semi-circulaires

SACULE

Utricule

appre

ntissage

proprioseption

CERVELET

oeilLabyrinthe

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quilibre = coordination de

plusieurs systmes Cest lintgration permanente

dinformations transmises par 3 systmesrcepteurs sensoriels.

Vision: lment dorientation et de dplacementdans lespace

Systme proprioceptif: rcepteurs Superficiel cutan ( exteroceptif)

Profond musculaire tendineux articulaire Systme vestibulaire

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EQUILIBRE

Ces informationssensorielles Sont recueillies et

traites au niveau desnoyaux vestibulairesdu tronc crbral

Subissent une analyseet une comparaisonantrieure ( corpsneuronaux dans leScarpa)

Du traitement de cesinformationsdcoule:

Des rflexes moteursde compensation RVO occulomotricit

conjugue RVS motricit

somatique

Le tout coordonn parle Cervelet

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Donc systme inconscient

( pilote automatique) Quand tout va bien et

que les informationssont harmonieuses, le

systme dquilibreest inconscient

Si l information estincohrente entre les3 rcepteurs

sensoriels, uneinformation corticaleest envoye:

Prise de conscience

( vertiges)

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Docteur, a bale...

mais des fois cest pas pire

A prsent vous de jouer...

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INTERROGATOIRE

CIRCONSTANCES Les questions permettent linterrogatoire

Circonstances de survenue Depuis combien de temps

Rotatoire

Dure

Signes daccompagnement : nause , vomissement ,

signes otologiques, cphale, diplopie.

Antcdents cardio-vasculaires ou AIT.

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INTERROGATOIRE

CIRCONSTANCES Caractristiques du vertige

Rotatoire .ou brit.

Permanent .ou ponctuel (quelques secondes quelques

heures) Faire prciser si cela sarrte totalement quand il nebouge plus

Circonstances de survenue Brutale.insidieuse

Aux changements de position Notion de traumatisme ancien ou rcent

Contexte de rhinopharyngite ou dotite

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Interrogatoire (suite) Signes daccompagnement

Signes vagaux: Nauses , vomissements . Signes dhypotension orthostatique: (en se levant , voile

devant les yeux , bourdonnements des deux oreilles) Cphales Diplopie

volutivit des troubles

Vertige unique ou rpt

Stationnaire , volutif ou en diminution

Antcdents et traitements associs Mdicaux , chirurgicaux, orl neurologiques Anxiolytiques, antibiotiques, Hypotenseurs

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EXAMEN CLINIQUE

Tester sa marche en arrivant. Romberg Bras tendus ou index Marche aveugle ou sur place

ORL : les tympans

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Examen clinique (suite)

Recherche dun nystagmus Spontan Provoqu (Head shaking test, hallpike)

Examen neurologique: Paires crniennes

Occulo motrices Facial Anesthsie cornenne Troubles de dglutition

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Vidonystagmoscopie

Camra infrarouge

dans le noir

Dans le noir , il n y apas dinhibition par

la fixation

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Nystagmus

Nystagmushorizontal rotatoiredroit

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Head shaking test

Nystagmus gaucheaprs head shakingtest

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Examen clinique

Recherche de signes crbelleux:Dysmtrie

adiadococinsietrouble de la marche ( festonnante)largissement de la base de sustentationSaccades des mouvements et des yeux la

poursuite

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Quand craindre une atteinte

centrale Devant un grand vertige, une atteinte centrale

quoique rare est toujours craindre.

Vertiges associ des Cphales Atteinte des paires crniennes Syndrome crbelleux

Claude Bernard Horner Syndrome alterne

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Quatre tests

GAZE NYSTAGMUS PAS DE NYSTAGMUS jusqu 30!dexcentration: sinon gaze

nystagmus

Nystagmus 20!

qui bat droite dans le regard droite gauche dans leregard gauche et en haut en regardant en lair: pathologie crbelleuse

Poursuite oculaire Le patient suit lextrmit dun crayon 60 cm de son visage , mu par

lexaminateur de mouvements sinusodaux ; Lapparition des saccades esten faveur dune origine crbelleuse ( mais aussi occipitale ou paritale)

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Quatre tests

Saccades oculaires Le patient doit regarder alternativement deux crayons 60 centimtres de

lui et formant un angle de 30!. Des saccades hypermtriques : origine crbelleuse ou vermiennes

Le test de fixation oculaire Le patient tient un crayon les coudes colls au corps et lexaminateur lui

imprime des mouvements de 30!damplitude 1Hertz. Grce au systme de fixation visuelle , le patient doit supprimer son

nystagmus . Ce qui nest pas le cas si il y a une atteinte crbelleuse

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Rsum

Linterrogatoire bien conduit et un examenclinique mthodique permettentrapidement dorienter le diagnostic et donc

la thrapeutique

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Cas clinique 1

Mademoiselle Cimme, 24 ans, prsente des vertiges rotatoires trs intensesdepuis hier. Elle est allonge dans son lit, dans lobscurit, avec, proximit, unecuvette et une serviette.

Le vertige est si intense quelle ne peut mme pas se lever pour faire sa toilette. Son vertige est permanent, sans accalmie et amplifi par les moindres

mouvements de la tte : elle ne bouge plus. A lexamen, je constate un nystagmus spontan droit dans le regard de face. En

lui secouant un peu la tte dans le plan horizontal, le vertige et le nystagmus sontnettement plus intenses.

Je me fais expliquer les circonstances : ce ne sont pas les suites dun accident oudun traumatisme crnien. Je note quelle a eu, il y a 8 jours une rhino-pharyngite

dallure virale. Je ne constate pas danomalie des paires crniennes, pas de signede Claude Bernard Horner, pas de signe crbelleux, la tension et lauscultationsont normales. Cette jeune fille ne dcrit aucun trouble auditif et lorsque je lui faiscouter ma montre dun ct et de lautre, je trouve une audition normale.


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Elle ne se plaint pas de cphales mais dune raideur de la nuque. Elle est trsfatigue par son vertige, ses vomissements et elle na rien mang depuis 48 heures.

Je laide se mettre debout: elle est trs instable et, la marche, elle dvie vers lagauche. Si je lui demande de fermer les yeux, la dviation vers la gauche estmajeure.

1) Quel(s) diagnostic(s) voquez-vous ?

2) Que proposez-vous ?

3) Si vous ladressez aux urgences ou un spcialiste, fatesla lettre.

EPU PEGASE 8 Octobre 2013Animateur Dr Pierre Dupont Expert:

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1) Quel(s) diagnostic(s) voquez-vous ?

NEVRITE VESTIBULAIRE= Vertige rotatoire

AVEC: - Important nystagmus spontan horizontal droit , major par lafermeture des yeux, les lunettes de Frenzel et la vidonystagmoscopie.

Nystagmus rduit par la fixation, ce qui ne lempche pas dtre observable

dans le regard de face.

- Test de FUKUDA: nette rotation vers la gauche, de 180 en 50pas. Tout le corps de la patiente dvie vers la gauche surtout en mouvement

- nauses et vomissements

SANS: - aucun signe auditif (surdit, acouphnes) n'est retrouv .- aucun signe neurologique.


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2) Que proposez-vous ?Le traitement doit permettre des phnomnes de compensation centrale et de calmer

les vertiges

- Antivertigineux per os de faon continue pendant 4 8 semaines selon larcupration des vertiges

- Kinsithrapie vestibulaire

3) Si vous ladressez aux urgences ou un spcialiste, fatesla lettre.

Devant labsence de tout signe neurologique , je tlphone mon confrre

ORL et lui demande dexaminer en urgence cette jeune fille:

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NEVRITE VESTIBULAIRE

GRAND VERTIGE ROTATOIRE

PAS DE SIGNE NEURO

PAS DE SIGNE AUDITIF


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Cas clinique n2

MADAME Fuji Yama prsente des pisodesvertigineux depuis plusieurs annes au lendemain dudcs dun proche parent.

Les crises durent 2 3 jours et si au dpart il y a

quelques annes elles taient espaces de quelquesmois, elles sont maintenant plus rapproches (tous les15 jours) devenant fortement invalidantes pour lapatiente qui est enseignante et qui a t oblige dequitter son travail avec toujours la crainte dune

nouvelle crise inopine, le tout dans un contexteanxio-dpressif.


Dr Franois Larnier

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Madame Fuji dcrit des vertiges rotatoires intenseslobligeant saliter . Elle a remarqu que son oreille

droite bourdonnait frquemment et peut tre plus lors descrises . Elle se rend galement compte dentendre un peu

moins

1) Que ressortez vous de cette observation ? Classez leslments en votre possession

2) Quel(s) diagnostic(s) envisagez vous ?

3) Quels traitements connaissez vous ? Quelle en est

lvolution?


Dr Franois Larnier

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Survenue d'un grand vertige rotatoire

Prsence concomitante de signes auditifs unilatraux:acouphnes

Surdit de type perceptif. Elle s'associe souvent une

impression d'oreille bouche, de plnitude ou de pressionqui rgresse aprs la crise aigu.

Le terrain : les patients prsentent souvent un contextepsychologique particulier comprenant un tat de stress,

d'anxit, de fatigue et de chocs affectifs. Il s'agit engnral de patients perfectionnistes, intelligents etobsessionnels.

1) Que ressortez-vous de cette observation ? Classez les lmentsen votre possession


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Maladie frquente (5%)

Invalidantedu fait du retentissement des vertiges sur la vieprofessionnelle, familiale et sociale du patient.

Les trs nombreuses inconnues qui entourent encore sescauses et son histoire naturelle suggrent qu'il s'agit enralit d'un syndrome recouvrant des tiologies trsdiverses ayant pour expression clinique une triadesymptomatique trs particulire et une volution trscapricieuse.

2) Quel(s) diagnostic(s) envisagez vous ?


Dr Franois Larnier

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MENIERE

GRAND VERTIGE ROTATOIRE

SIGNES AUDITIFS

SURDITE DE PERCEPTION

TERRAIN

PAS DE SIGNE NEURO


Dr Franois Larnier

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Cas clinique 3


Dr Franois Larnier

Cette nuit Monsieur N50 ans, cadre, sans antcdent particulier,est rveill brutalement 4 heures du matin par des vertigesrotatoires, des nauses accompagnes de sueur, dangoisse et de

palpitations. En se levant, il ressent un violent vertige de dure brve ( quelques

minutes) lobligeant se recoucher ce qui provoque galement unvertige. Il nosait plus bouger et vous appelle.

Vous fates prciser les circonstances : ce ne sont pas les suitesdun accident ou dun traumatisme crnien.

Le patient est semi-assis nosant pas bouger . On ne constate pas danomalie des paires crniennes, pas de signe

de Claude Bernard Horner, pas de signe crbelleux, la tension et

lauscultation sont normales. Il na pas de cphales.

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A lexamen, vous ne retrouvez aucun nystagmus spontan. Lepatient apprhende tout mouvement .

Il ny a pas de nystagmus dans le regard latral. Vous essayez de lallonger un peu plat sur le lit et une seconde

aprs il est pris de nouveaux vertiges avec cris sans que vouspuissiez observer quoique ce soit car il se relve et le vertigereprend galement un peu.

1) Quel(s) diagnostic(s) voquez-vos ? Sur quels arguments ?


3) Si vous ladressez aux urgences ou un spcialiste, faites lalettre.


Dr Franois Larnier

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vertige paroxystique bnin

Le diagnostic est confirm par les manuvres de Dix etHallpikequi dclenchent et reproduisent le vertige .

A lil nu ou sous vidonystagmoscopie , il est alorspossible dobserver le nystagmus torsionnel de position,

de type gotropique qui se dclenche aprs une fraction de

seconde et spuise en moins dune minute et sinverse enredressant le patient .

1) Quel(s) diagnostic(s) voquez-vous ? Sur quelsarguments ?


Dr Franois Larnier

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Cest un vertige violent de dure brve dclench par lechangement de position de la tte .

Il apparat aprs un temps de latence et est reproductible. Son anamnse est facilement identifiable par le patient

(dclenchements lors de certains mouvements de tte ,toujours les mmes).

Il est suivi dune priode rfractaire. Il est accompagn dun nystagmus horizontal rotatoire. Il na jamais de signe cochlaire associ.


Dr Franois Larnier

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Physiopathologie Il existe deux thories pour expliquer la

physiopathologie du vertige positionnel

paroxystique bnin:

La canalolithiase

La cupulolithiase


Dr Franois Larnier

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Otoconies Pour diffrentes raisons,

les otolithes se trouvanten surface des maculesutriculaire et saculaire,

laissent partir despoussires dotolithes

que lon nomme les

otoconies.

Microfractures

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Dr Franois Larnier

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Cupulo et canalolithiase

Des otoconies se dtachent de la

macule (1), deviennent libres

dans le liquide

endolabyrinthe et vontmigrer vers la cupule du

canal postrieur par deux

voies possibles.

1- Directement (cupulolithique)

2- Indirectement en traversant le

canal (canalolithique).EPU PEGASE 8 Octobre 2013Animateur Dr Pierre Dupont Expert:

Dr Franois Larnier

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Manuvres libratoires deSEMONT & TOUPET



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Manuvre de DIX et HALLPIKE

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Je tadresse Monsieur Nature, 50 ans, qui

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rapide oriente du ct de loreille saine.'

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69/69

Merci

et bonne

soire

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