Annexe 2Dossier de demande de subvention (DDS)

Programme « Solidarité Antilles »

1. Présentation du demandeur

Nom : Sigle ou appellation usuelle (acronyme) :

Activité principale :

Adresse :

Code postal : Ville : Région :

Tél. (de la France) :

E-mail : Site Internet :

Nom du Président : Nom du Directeur :

Date de création : Statut juridique :

Fédération ou organisme de rattachement :

Salariés (nombre) : Bénévoles actifs (nombre) : Adhérents (nombre) :

Nom de la personne chargée du projet :

Fonction dans l’organisme :

Tél. Bureau : GSM : e-mail :

Langues pratiquées : anglais - français (supprimer les langues non utilisées)

2. Présentation du projet

Titre : (maximum 1 ligne)

Résumé : (maximum 3 lignes) :

Zones d’intervention (ville, quartiers…) :

Données GPS :

Durée de l’intervention (date de début et de fin) :Date de début :Date de fin :

Budget du projet En monnaie locale En euros

Montant du projet :

Montant total de la subvention demandée :

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3. Les partenaires

Si le projet est monté avec des partenaires, merci de documenter les points 3.1 et 3.2 pour chaque partenaire. Sinon, supprimer les rubriques 3.1 et 3.2.

3.1 IdentitéNom de l’organisme :

Acronyme :

Activité principale :

Adresse :

Boite postale : Ville :

Tél. : Quartier :

Mail : Site Web :

Zones d’intervention (ville, quartiers…) :

Données GPS (si connues) :

Nom du Président :

Nom du Directeur (le cas échéant) :

Date de création : Statut juridique :

Fédération ou organisme de rattachement :

Salariés (nombre) :

Bénévoles (nombre) : Adhérents (nombre) :

Nom de la personne chargée de ce projet :Tél (depuis la France) bureau : Mobile : Adresse e-mail :Langues utilisées : anglais - français - autre (préciser et supprimer les langues non utilisées)

3.2 Antériorité du partenariatComment avez-vous connu ce partenaire ? Depuis quand ?Avez-vous déjà établi un partenariat avec lui ?

Si oui, depuis quand ? Sur quel objet ? Détailler les activités réalisées en partenariat (2 pages maximum)

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L’organisme demandeur (maximum 1 à 2 pages)

1- Objet statutaire

2 - Quels sont vos grands principes d’intervention ?

3 - Décrivez vos activités généralesNature et volume des activités ; publics concernés ; territoire(s) couvert(s), etc.

4 - Organisation de l’associationRôles et fonctions des bénévoles et des salariés, organigramme (si possible).

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5 – Comptes financiers du demandeur

5.1. Comptes de résultat 2016 et budget 2017(en euros, y compris le présent projet. Ne pas mettre les centimes.). Utiliser l’onglet « Budget organisme » dans le fichier Excel et copier-coller l’image en remplacement de ce tableau. 

COMPTE DE RESULTAT 2016 et BUDGET 2017 de l'association (y compris le projet faisant l'objet de la demande)

Liste des dépenses ou charges Réalisé Prévu Liste des recettes ou produits Réalisé Prévu

(en euros) 2016 2017 (en euros) 2016 2017

Achats de fournitures et matériels

Recettes propres (ventes réalisées par l’association)

Achats de services (à détailler):Subventions reçues, ou déjà promises : (détailler et préciser les bailleurs) :

- Loyer -

- Energie (électricité, gaz) -

- Entretien -

- -

Déplacements, per diem Sous-total subv. acquises 0 € 0 €

Charges de personnel (à détailler) :

Subventions demandées pour 2017, mais non confirmées : (détailler et préciser les bailleurs)

- direction -

- secrétariat, comptabilité -

- animateurs -

- …

sous-traitants, consultants… Sous-total subv. demandées 0 €

Total subventions 0 € 0 €

Impôts et taxes Cotisations, dons

Autres charges ou dépenses Autres produits (préciser)

Charges financières (frais bancaires)

Produits financiers (intérêts bancaires)

Charges exceptionnelles Produits exceptionnels

Total dépenses (ou charges) 0 € 0 € Total recettes (ou produits) 0 € 0 €

Excédents Déficits

5.2. Appréciation des contributions en nature :Préciser si possible les différents postes (et si possible, leur chiffrage)

a. bénévolat (nombre d’heures sur l’année) :b. dons en nature (locaux, équipements, services) :

5-3 Commentaires que vous souhaitez apporter sur les comptes de votre organisme

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LE PROJET

Titre du projet : (maximum 1 ligne) 

Résumé du projet : (maximum 3 lignes)

1- Analyse du contexte et des besoins: (2 pages maximum) Cette partie est très importante pour comprendre votre projet. Elle doit permettre de faire le lien entre la situation et les solutions proposées. Décrivez le contexte du projet, l’analyse des besoins repérés, les sources d’information, les difficultés particulières, les   caractéristiques   du   territoire   de   votre   projet :   géographiques,   démographiques,   sociales,   économiques, sécuritaires, etc. 

2- Présentation détaillée du projet

2.1 Objectif général (la finalité du projet, 2-3 lignes maximum) :

2.2 Objectif(s) spécifique(s) (1 à 3 lignes au maximum) :

2.3 Quel est le public visé par le projet ? Comment est-il repéré ou choisi ?

Combien de personnes bénéficieront du projet ?

Nombre de familles bénéficiaires directs (préciser)

Nombre de familles bénéficiaires indirects (préciser)

Le nombre d’enfants et de jeunes (moins de 20 ans) bénéficiaires directs (préciser) :

Le nombre de femmes bénéficiaires (préciser) :

2.4 Quels sont les résultats attendus et les activités envisagées ? (pour atteindre les objectifs). Détailler et décrire les différentes activités prévues pour atteindre les résultats. Merci de préciser les activités prévues par le demandeur et pour chaque partenaire.

Résultat 1 (R1) :Activités associées au R1 :

Résultat 2 (R2) :Activités associées au R2 :

Résultat 3 (R3) :Activités associées au R3 :

2.5 Quels sont les indicateurs vérifiables (permettant de mesurer les résultats attendus) ? Il peut s’agir :

d’indicateurs d’impacts : sur les conditions de vie, sur les politiques publiques,…

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d’indicateurs de résultats concernant l’innovation, l’amélioration des revenus, le renforcement des capacités individuelles, des capacités collectives, la mise en relation des acteurs et la qualité des partenariats…

Indicateurs pour R1 :Indicateurs pour R2 :Indicateurs pour R3 :

2.6 Quelles sont les hypothèses qui fondent le projet et les activités envisagées ? Comment ont-elles été déterminées ?

2.7 Votre projet est-il conçu et mis en œuvre de manière participative ? Qui est associé à la définition du projet ? Comment les partenaires et les bénéficiaires participent au projet ? 

2.8 Y a-t-il d’autres partenaires impliqués dans la mise en œuvre du projet ? Si oui, quel sera leur rôle ? Votre projet s’inscrit-il en complémentarité des activités menées par les autres partenaires ?

2.9 Quelles ressources et moyens humains, matériels et financières sont nécessaires pour réaliser votre projet ? Management, traduction, équipements, déplacements, etc.

2.10 Comment votre projet s’inscrit-il dans une perspective de durabilité et d’amélioration à moyen et long terme de la situation des bénéficiaires, par rapport à la situation antérieure aux ouragans ?

3- Les différentes étapes de réalisation du projet et leur échéancierPréciser   les  étapes  de   réalisation  du  projet  et   leurs  durées   respectives   (insérez  des   lignes  dans   le   tableau  si nécessaire). Vous pouvez également utiliser un chronogramme.

Date de démarrage du projet :

Durée totale du projet (en nombre de mois) :

De … (date) à … (date) Etapes Activités

4- La prise en compte des impacts possiblesPréciser comment les enjeux économiques, sociaux, environnementaux et de sécurité sont pris en compte.

5- Informations complémentaires que vous souhaitez apporter

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6- Budget prévisionnel du projet Faire la liste des dépenses et des recettes prévues pour le projet uniquement ; les rubriques peuvent être modifiées. Ne pas hésiter à détailler le budget (rajouter des lignes dans le tableau) et à donner toutes les explications pour faciliter sa compréhension. Ne pas mettre les centimes.Merci d’utiliser le formulaire Excel (à télécharger avec le dossier de demande de subvention) et copier-coller l’image du budget ci-dessous (budget pour la totalité du projet, quelqu’en soit la durée)

Nom de l'association demandeuse :

Titre du projet :

Durée du projet (en mois) :

Dépenses liées au projetRecommandations Type unité Nombre

unités Coût Unitaire Coût total euros (ou autre devise)

1 Ressources humaines dédiées au projet

1.1 Salaires et charges patronales

1.1.1 indiquer le poste salarié concerné par mois

1.1.2 indiquer le poste salarié concerné par mois

1.2 Honoraires experts

1.2.1 indiquer la fonction de l'expert par jour

1.2.2 indiquer la fonction de l'expert par jour

1.3 Per diem (nourriture et hébergement)

1.3.1 indiquer l'activité correspondante par jour

1.3.2 indiquer l'activité correspondante par jour

Sous total 1 Ressources humaines du projet

2 Voyages/déplacements

2.1 indiquer l'activité correspondante par déplacement

2.2 indiquer l'activité correspondante par déplacement

Sous total 2 voyages et déplacement

3 Equipements (matériel et fournitures)

3.1.1 indiquer les équipements prévus

3.1.2 indiquer les équipements prévus

3.2.1 indiquer le type de fournitures prévus

3.2.2 indiquer le type de fournitures prévus

Sous total 3 Matériel et fournitures

4 Autres coûts

4.1 préciser le type (par ex. frais d'impression) par document

4.2 préciser le type (par ex. location de salle) par jour

4.3 autre - à préciser

4.4 autre - à préciser

4.5 autre - à préciser

Sous total 4 autres coûts

Sous total 5 coûts administratifs

TOTAL COUTS DIRECTS DU PROJET (1 à 5)

PLAN DE FINANCEMENT du PROJET Demandé* Acquis* Pourcentage Coût total euros (ou autre devise)

Subvention demandée à la Fondation de France

Autres bailleurs (nommer, cocher demandé ou acquis)

Autres bailleurs (nommer, cocher demandé ou acquis)

Autres bailleurs (nommer, cocher demandé ou acquis)

Autres bailleurs (nommer, cocher demandé ou acquis)

Fonds propres apportés par les partenaires du projet

Fonds propres apportés par les partenaires du projet

TOTAL DES RESSOURCES

Commentaires et explications éventuels sur le budget (optionnel) :

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Liste de contrôle :

Avant d’envoyer votre projet, veuillez vérifier que votre demande est bien remplie et complète à l’aide de cette liste de contrôle :

Vérifier que : le dossier est complet et rempli conformément au formulaire de demande de subvention ; le dossier est complété en français ou en anglais ; le fichier Excel de présentation du budget est complété de manière cohérente.

Le dossier est à envoyer par fichier électronique si possible en un seul envoi (l’ensemble des pièces transmises ne devant pas excéder 10 Mo) et comprend :

le dossier de demande de subvention, complété sous format Word (ou compatible); le document Excel présentant le budget du projet et les comptes de l’association ; la lettre d’engagement du partenaire principal du projet (s’il y a lieu).

Rappel : Les pièces suivantes seront à scanner et à transmettre sous format électronique (fichiers PDF) par mail, si le dossier est présélectionné :

une copie des statuts de l’association ; une liste des administrateurs de l’association ; une copie du procès verbal de la dernière Assemblée générale ; une copie des derniers comptes de l’association (2016) ; une copie du dernier rapport d’activité ; la lettre d’engagement pour chacun des partenaires ; un relevé d’identité bancaire de l’association.

ATTENTION

LES DOSSIERS RECEPTIONNES INCOMPLETS NE SERONT PAS EXAMINES

MERCI DE SUPPRIMER CETTE PAGE DU DOSSIER RENVOYE

Fondation de France40 avenue Hoche

CS 3000175008 Paris - France

www.fondationdefrance.org

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