Autorisation pédagogique obligatoire et préalable au retrait d’une convention de stage

Année universitaire 2016/2017

[à adresser uniquement par voie électronique à stages.dsps@univ-paris13.fr]

Partie à compléter par l’étudiant

Nom et prénom :       N° Etudiant :      

Inscrit (e) en L1 Sélectionner votre formation L2 Sélectionner votre formation Capacité

L3 Sélectionner votre formation M1 Sélectionner votre formation

M2 Sélectionner votre formation Contrôle terminal Contrôle continu

Dénomination et adresse de l’organisme d’accueil :      

Activité précise de l’organisme d’accueil (site internet éventuellement) :      

Stage à l’étranger : oui non Dates du stage (jj/mm/aaaa) : du       au      

Quotité : Sélectionner la quotité Si autre, préciser l’organisation :      

Activités confiées au stagiaire :

     

Fait à       Le      

Partie réservée à l’administration

Nom du (des) Responsable (s) de formation:      

Avis : Favorable Défavorable Réservé

Observations éventuelles :      

Désignation de l’enseignant référent le cas échéant par le responsable

Nom:      Qualité :      Courriel :      

Fait à       Le      

Signature du responsable de formation

Avis du Doyen (uniquement pour les stages à l’étranger) Favorable Défavorable Réservé

Visa du Doyen de la Faculté de Droit, Sciences politiques et sociales