Upload
nguyennguyet
View
225
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Prévention de la douleur chronique en postopératoire et rôle infirmierPrévention de la douleur chronique en postopératoire et rôle infirmier
Virginie Vaillant
Infirmière Ressource DouleurInfirmière Ressource Douleur
Unité de Coordination Douleur
Hôpital Foch Suresnes
Universités infirmières SFETD
Château de Moussy Mars 2012
PLANPLAN
� Introduction
� Prise en charge de la douleur à FochPrésentation de l’unité de coordination douleurRôle infirmière ressource douleurLes missions de l’IRD au quotidien
� Définitions douleurs
� Douleurs en chirurgie thoracique
2
� Douleurs en chirurgie thoraciqueEn post opératoire immédiat Différées
� Suivi d’un patient en chirurgie thoracique
� Evaluation et dépistage des douleurs chroniquesPrise en charge douleur, outil diagnostique DN4
� Conclusion
IntroductionIntroduction
� La chirurgie induit des douleurs qui peuvent se prolonger au-delà
de la période des premiers jours postopératoires
� Elles deviennent chroniques quand elles persistent au delà de 2 à
3 mois après l'intervention
3
� Importance de la prévention et du dépistage des douleurs
chroniques
� Rôle infirmier et prise en charge de la douleur en post opératoire:
exemple en chirurgie thoracique
Prise en charge de la douleur à l’hôpital FochPrise en charge de la douleur à l’hôpital Foch
� Le CLUD
� L’unité de coordination douleur: UCD
� 1 cadre de l’unité
� 4 IDES (2,8 ETP), 1 ETP budget recherche
� 1 médecin mi temps douleur ; 2 médecins anesthésistes assurant les consultations externes (pas de temps dédié)
4
les consultations externes (pas de temps dédié)
� 1CS auriculothérapie /mensuelle
� 1 psychologue (2jrs/s)
� 1 secrétaire
� Le réseau de référents douleur médicaux et paramédicaux
�Optimiser la coordination inter services
� L’ EMASP
Rôle Infirmière Ressource Douleur IRDRôle Infirmière Ressource Douleur IRD
� Dispenser et retransmettre son savoir-faire par une action transversale
� Aider à la mise en place du programme de lutte contre la douleur dans
l ’établissement
� Participer aux évaluations, rédaction mise en œuvre de protocoles,
information, formation, conseils aux professionnels
5
information, formation, conseils aux professionnels
� Assurer la coordination et la cohérence des actions engagées en lien
avec les référents
� Former des référents paramédicaux, des infirmier(e)s,des AS…
les missions de l’IRD au quotidienles missions de l’IRD au quotidien
� Activités cliniques:
� suivi des patients: - douloureux aigus en post opératoire (chirurgie thoracique,
digestive, greffés pulmonaire de la réa à la sortie)
- douloureux chroniques dans les différents services
- douleurs induites
� consultation ide d’éducation thérapeutique TENS
6
� consultation ide d’éducation thérapeutique TENS
� Activités de recherche clinique (protocole de réhabilitation en chir. thoracique,
PHRI TENS, suivi des femmes césarisées incluses protocole de recherche)
� Activités de formation continue institutionnelle, ponctuelle unités de soins
� Activités de coordination des référents, EPP
Définitions douleursDéfinitions douleurs
� La douleur : "une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en des termes évoquant une telle lésion". Définition de l'International Association for the Study of Pain (IASP 1979)
� La douleur aigue (DA) : durée d’évolution < 3 mois, souvent due à un excès de nociception, utile, protectrice, signal d’alarme, uni factoriel, symptôme
� La douleur chronique (DC) : une douleur qui persiste plus de 3 à 6 mois avec un
8
� La douleur chronique (DC) : une douleur qui persiste plus de 3 à 6 mois avec un retentissement psychologique, socioprofessionnel et économique, syndrome
� La douleur chronique postopératoire (DCPO) : une douleur survenant au décours d’une chirurgie, persistant plus de 2 mois après cette procédure, inexistante avant le geste, à l’exclusion d’autres causes ( progression néoplasique, lésions radiques associées, infections chroniques…) Macrae et Davies (1)
(1) Macrae WA, Davies HTO. In : Crombie IK, editor. Epidemiology of pain. Seattle : IASP Press,. 1999.p 125-42
Douleurs neuropathiquesDouleurs neuropathiques
� La douleur neuropathique : résulte d’une lésion ou d’une maladie affectant le
système somato-sensoriel (IASP 2011)
� ce que les patients décrivent (symptômes)
Décharges électriques
Brûlures
Fourmillements
Lourdeur
9
Lourdeur
Douleur angoissante, exaspérante, déprimante
� ce que l’on recherche (diagnostic et évaluation)
Hyperalgésie: Réponse exagérée à un stimulus qui normalement est douloureux
Hyperesthésie: Sensibilité exagérée à une stimulation
Hypoesthésie: Sensibilité diminuée à une stimulation
Allodynie: Douleur ressentie alors que le stimulus responsable était antérieurement
indolore
� La chirurgie thoracique est une chirurgie douloureuse d’origine
multifactorielle
�Une de celles qui laisse le plus de séquelles douloureuses
�Survenue DC élevée entre 25% et 60% thoracotomie ;11 et 57 % après chirurgie du sein, 3 et 56 % après chirurgie vésiculaire, 30 et 80 % après amputation et
jusqu'à 37 % après chirurgie de la hernie inguinale (2)
(2) Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery. A review of predictive factors. Anesthesiology 2000 ; 93 : 1123-33.
Douleurs chroniques en chirurgie thoraciqueDouleurs chroniques en chirurgie thoracique
10
� risque DC: 57% à 1 an, 36% à 4-5 ans , 21% à 6-7 ans
� 3 facteurs favorisant les douleurs chroniques post-chirurgicales:
� L’existence d'une douleur préopératoire
� L'intensité et de la durée de la douleur postopératoire
� Le type de chirurgie et d’incision : axillaire, postéro-latérale > mini thoracotomie ou thoracoscopie, sternectomie
Douleurs en chirurgie thoraciqueDouleurs en chirurgie thoracique
Elles dépendent
�du type d’intervention:
� Poumon : lobectomie, pneumonectomie, transplantation
pulmonaire, biopsie ( thoracotomie, sternectomie, thoracoscopie)
� Plèvre, médiastin, la paroi thoracique, les traumatismes
11
� Plèvre, médiastin, la paroi thoracique, les traumatismes
thoraciques (pariétectomie, médiastinostomie…)
�de plusieurs composantes anatomiques :
� pariétales, viscérales, neuropathiques projetées
Douleurs post opératoires immédiates chirurgie thoracique Douleurs post opératoires immédiates chirurgie thoracique
Les douleurs liées à:
� la chirurgie
� la présence de drains
� l’écartement des côtes
� l’inflammation de la plèvre pariétale
12
� contusions musculaires
Douleurs post opératoires différéesDouleurs post opératoires différées
Apparition d’autres types de douleurs:
�Douleur ostéo articulaire
�Douleur au niveau de la thoracotomie
�Au niveau du sternum
Lésion de nerfs intercostaux (écarteurs)
13
� Lésion de nerfs intercostaux (écarteurs)
�Avec caractéristiques de douleurs neuropathiques
�Dépend du type de chirurgie et du type d’incision (thoracotomie
postéro latérale ou axillaire)
Prise en charge de la douleur post opératoirePrise en charge de la douleur post opératoire
Nombreuses techniques analgésiques:
�Péridurale PCEA
�Bloc paravertébral
�PCA morphine
Associé à des co antalgiques
14
�Associé à des co antalgiques
�Réhabilitation
�Suivi du patient sous PCEA du bloc opératoire à la sortie du patient
� Visite bi quotidienne par les IRD, anesthésiste et/ou interne d’anesthésie, saisie en directdes données sur un site sécurisé
�Dépistage systématique des douleurs neuropathiques avec DN4 avant la sortie
Suivi d’un patient en chirurgie thoraciqueSuivi d’un patient en chirurgie thoracique
15�Extension prévue à tous les patients opérés par thoracotomie
DN4DN4
�Ce questionnaire permet de diagnostiquer les douleurs
neuropathiques
� le praticien interroge le patient et remplit le questionnaire
pendant la consultation
� La réponse positive à chaque item est cotée 1 et la réponse
négative est cotée 0
20
négative est cotée 0
� Le score maximum est de 10 et le diagnostic de la douleur
neuropathique est posé à partir d’un score de 4/10
Bouhassira D et al Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and
development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005. 114 ; 29 – 36.
�Si dépistage douleurs neuropathiques positif: traitements
proposés et expliqués
�Suivi téléphonique si besoin
�Coordonnées de l’Unité données
�Orientation vers consultation douleur médicale pour le suivi
22
�Orientation vers consultation douleur médicale pour le suivi
Douleurs neuropathiques: traitementsDouleurs neuropathiques: traitements
� Traitements médicamenteux
� Les antiépileptiques (Neurontin® ,Lyrica® )
� Antidépresseurs tricycliques (Anafranil ®, Tofranil ®, Laroxyl ® )
� Antidépresseurs non tricycliques (Cymbalta®)
� Patch d’anesthésiques locaux (Versatis)
� Kinésithérapie active
� Massage, mobilisation : effet myorelaxant + stimulations des fibres de gros calibre
23
� Thérapeutiques à visée psychologique
� Hypnose
� Auriculothérapie
� Techniques non médicamenteuses TENS Administration d’impulsions électriques de faible intensité ;Activation des fibres myélinisées de gros calibre qui renforcent les
contrôles inhibiteurs; efficace en douleur chronique et aiguë; Implication importante du patient
� Suivi identique pour les patients opérés en chirurgie digestive
� Dépistage des douleurs chroniques chez les transplantés pulmonaires : : Consultation d'anesthésie initiale et suivi après transplantation
Evaluation douleur, de l'efficacité de la PCEA, de la satisfaction de la prise en charge de la douleur et dépistage DN4, questionnaires remis à chaque suivi
Promoteur Foch. Projet soumis à l’association «Promoteur Foch. Projet soumis à l’association « Vaincre La MucoviscidoseVaincre La Mucoviscidose »»
Unité douleur Unité douleur -- Activités de recherche Activités de recherche autre suiviautre suivi
24
� Suivi des femmes césarisées évaluation de la douleur: EN, satisfaction prise en charge,
dépistage DC et suivi téléphonique à un mois
� Les moyens de prévention de la DC post-chirurgicale ont fait l'objet encore de peu d'études…
2012 : Protocole européen PAIN MONITOR : prédiction de la survenue d'une DC après
thoracotomie par la mesure préopératoire de la conductance cutanée de la douleur et recueil du profil
génétique du patient > Perspective d’avenir
ConclusionConclusion
� La douleur chronique post-chirurgicale est une réalité, elle est fréquente après
certaines chirurgies comme la chirurgie thoracique
� Les douleurs chroniques post op. sont très souvent en rapport avec des lésions
nerveuses et ont alors les caractéristiques de douleurs neuropathiques
25
� Leur prévention semble être possible par une analgésie efficace comme l'analgésie
locorégionale
� Rôle infirmier important IRD et IDE/services : concerne suivi des patients, la prise en
charge de la douleur, le dépistage des douleurs chroniques post op.
� Evaluation pratiques professionnelles sur la prise en charge de la douleur post
opératoire en vue de la certification V 2010