Visión del cardiólogo de los anticoagulantes de acción ... · La incidencia de la FA está en aumento En las dos décadas pasadas se situaba en el 13%1 Sé t tjSe prevé que este

CVES14NP08331-01

UsoUso de de nuevosnuevos anticoagulantesanticoagulantes oralesorales en el en el tratamientotratamiento de la de la FibrilaciónFibrilación AuricularAuricular

VisiónVisión de un de un CardiólogoCardiólogo

Javier Martín MoreirasServicio de Cardiología

Hospital Universitario de SalamancaPatrocinado por: Hospital Universitario de Salamancap

FA: problema importante de salud

► Probablemente más cercana al 2% debido al posible retraso del diagnóstico(FA i t áti )1

Prevalencia: 1% al 2% de la población general, es decir > 6 millones de europeos1

(FA asintomática)1

► Afecta a entre el 0,1% y el 14% de la población mundial2

► Entre el 3% y el 6% de los pacientes médicos agudos hospitalizadospresentan FA3

1. Camm et al. Eur Heart J 2010;31(19):2369-429.2. Lip et al. Chest 2012;142(6):1489-98.

2Una vez obtenida la aprobación de las delegaciones locales de BMS y Pfizer, para garantizar su adecuación al procedimiento normalizado de trabajo y la legislación nacional vigente, estas diapositivas podrán presentarse ante audiencias externas en reuniones organizadas por BMS y Pfizer a nivel nacional.ELIQ1301SDAF

3. Lip et al. Lancet 2012;379(9816):648-61.

NACOs. Visión de un Cardiólogo59º Congreso de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. 1 de Octubre 2014

La incidencia de la FA está en aumentoaumento

► En las dos décadas pasadas se situaba en el 13%1

S é t t j d li í i l ó i 50 ñ► Se prevé que este porcentaje se duplique como mínimo en los próximos 50 años, debido al envejecimiento de la población1,2

16 14,315,2 15,9

Cifra proyectada de adultos con FA 3

Datos de la Clínica Mayo(suponiendo un aumento

mill

ones

) 14

12

10 11 111,7 12,1

8 9

11,713,1en Estados Unidos antes de 20503

Datos de la Clínica Mayo(suponiendo que la incidencia

continuo en la incidencia de la FA)1

es c

on F

A (m 10

8

6 6,87,5

8,49,4

10,311,1

5,15,9

6,77,7

8,9 de la FA se estabilice)1

Paci

ente

4

22 08 2,26 2,44 2,66 2,94 3,33 3,8 4,34 4,78 5,16 5,42 5,615,1 5,6

6,16,8

Datos del estudio ATRIA*2

Año1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

02,08 2,26


* ATRIA: AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (estudio sobre la anticoagulación y los factores de riesgo en la fibrilación auricular)1. Miyasaka et al. Circulation 2006;114(2):119–25; 2. Go et al. JAMA 2001;285(18):2370–5; 3. Traducido de Savelieva et al. Clin Cardiol 2008;31(2):55–62.

Nuevos anticoagulantes en FA. APIXABANServicio de Urgencias. 18 de Marzo de 2014NACOs. Visión de un Cardiólogo59º Congreso de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. 1 de Octubre 2014

La FA representa un elevado costepara la sociedadpara la sociedad

La presencia de FA por sí sola aumenta el riesgo de morbimortalidad debido a:

► El ictus y el tromboembolismo1► El ictus y el tromboembolismo

► La insuficiencia cardíaca congestiva1

Una enorme carga para la sanidad

pública que genera

► El deterioro de la calidad de vida2

un elevado gasto sanitario1

El coste directo de la FA supuso entre el 0,9% y el 2,4% del t it i d l R i U id l ñ 2000 ll ópresupuesto sanitario del Reino Unido en el año 2000 y llegó

prácticamente a duplicarse a lo largo de los 5 años anteriores.3


1. Lip et al. Lancet 2012;379(9816):648-61.2. Thrall et al. Am J Med 2006;119(5):448.e1-19.3. Wolowacz et al. Europace 2012;13(10):1375-85.


FA aumenta el riesgo tromboembólico, especialmente en el cerebroespecialmente en el cerebro

► La FA multiplica prácticamente 5 l i d i t 1por 5 el riesgo de ictus1

► El 20% de los casos de ictus t ib l FA2se atribuyen a la FA2

► La FA es a menudo asintomática3

► La ausencia de síntomas (como palpitaciones) no implica un menorno implica un menor riesgo tromboembólico3


1. Wolf et al. Stroke 1991;22(8):983-8.2. Friedman et al. Circulation 1968;38(3):533-541.3. Flaker et al. Am Heart J 2005;149(4):657-63.


Los ictus por FA suelen ser másgraves que los de otra etiologíagraves que los de otra etiología

Los ictus originados por la FA se asocian a una mayor morbimortalidad, n ingreso hospitalario más prolongado na menor tasa de alta al domicilio partic lar1un ingreso hospitalario más prolongado y una menor tasa de alta al domicilio particular1

Pacientes con FA Pacientes sin FA Valor de p

Gravedad inicial del ictus* 29,7 ± 17,0 37,5 ± 17,0 < 0,0001

Incapacidad inicial† 34,5 ± 39,1 51,7 ± 41,3 < 0,0001

Duración del ingreso hospitalario días 50 4 ± 49 9 39 8 ± 44 6 < 0 001Duración del ingreso hospitalario, días 50,4 ± 49,9 39,8 ± 44,6 < 0,001

Mortalidad intrahospitalaria, n (%) 72 (33) 171 (17) < 0,00001

Alta hospitalaria al domicilio particular, n (%) 104 (48) 662 (69) < 0,00001p p , ( ) ( ) ( ) ,

Desenlace neurológico‡ 46,3 ± 14,3 49,8 ± 12,2 0,003

Desenlace funcional§ 66,8 ± 38,0 78,0 ± 32,8 0,0007

El coste de la atención se multiplica por 1,32

* Puntuación en la Scandinavian Neurological Stroke Scale al ingreso; † puntuación en el índice Barthel al ingreso;‡ §


‡ puntuación en la Scandinavian Neurological Stroke Scale al alta; § puntuación en el índice Barthel al alta.1. Jorgensen et al. Stroke 1996;27(10):1765-9.2. Brüggenjürgen et al. Value Health 2007;10(2):137-43.


La FA hayLa FA hay queque tratarlatratarlaLa FA hay La FA hay queque tratarlatratarla….….

Control del Control de la ritmo frecuencia

FA

Prevención delPrevención del tromboembolismo

La elección del tratamiento antitrombóticoadecuado para cada paciente es una decisiónclave en el tratamiento de la FAclave en el tratamiento de la FA

Equilibrio del riesgo

SangradoIctus SangradoIctus

Objeti o red cir el riesgo de e entosObjetivo: reducir el riesgo de eventos trombóticos con un aumento aceptable

del riesgo de complicaciones de sangrado


g p gFang MC. Ann Intern Med 2011;155(9):636-7.


Los AVK fueron más eficaces que Clopidogrel + AAS en la prevención de los eventos vasculares en pacientes con FA y riesgo elevado de ictus

I t IM b li i té i j l SNC

Ensayo ACTIVE W: población de 6.706 pacientes con FA y ≥ 1 factor de riesgo de ictus

pacientes con FA y riesgo elevado de ictus

RR = 1,44 (1,18 a 1,76)

cum

ulad

a

0 08

0,10

Ictus, IM, embolia sistémica ajena al SNC y mortalidad vascular

C + AAS AVK

p = 0,0003

stan

táne

o ac Clopidogrel + AAS

0,06

0,08

n = 3.335 n = 3.371Sangrado mayor

2,42% anual

2,21% anual

Sangrado 13,58% 11,45% de ri

esgo

ins

AVK0,02

0,04

leve anual anual*

Años

Tasa

d

00 0,5 1,0 1,5

* p = 0,0009

N º de pacientes con riesgoN.º de pacientes con riesgoClopidogrel + AAS 3.335 3.152 2.389 927

AVK 3.371 3.221 2.458 924


ACTIVE W. Lancet 2006;367(9526):1903-12.


En la vida real, la tasa de ictus isquémico fuesuperior en los pacientes con FA tratados con antiagregantes que en los tratados con AVKantiagregantes que en los tratados con AVK

T d t d 100 ñ di (i t l )

Sin Antiagregantes AVK AVK

Tasa de eventos por cada 100 personas-año, mediana (intervalo)

tratamientog g

plaquetarios AP, Hosp. Unidad AC

4 45 4 45 1 66 1 72Ictus isquémico 4,45(0,25 a 5,9)

4,45(2,0 a 1,0)

1,66(0 a 4,9)

1,72(0,97 a 2,00)

Sangrado mayor 1,3(1,0 a 3,3)

1,42(1,4 a 1,9)

2,0(0,3 a 4,4)

1,7(0 a 7,2)


AP: atención primaria; Hosp.: hospital; Unidad AC: unidad de anticoagulación.Ogilvie et al. Thromb Haemost 2011;106(1):34-44.


El riesgo de ictus isquémico «sin» ACO supera el riesgo de hemorragia intracraneal«con» ACO*«con» ACO

Relación entre la puntuación del riesgo y la tasa anual de eventos de ictus isquémico y de HIC en función del uso de anticoagulación oral en 159.013 pacientes del estudio

Puntuación en CHA2DS2-VASc18%

Puntuación en HAS-BLED18%

y g pSWEDISH AF que recibieron seguimiento durante 1,5 ± 1,1 años (2005–2008)

ntos Ictus [sin ACO]12%

14%

16%

ntos

12%

14%

16%

Ictus [sin ACO]

anua

l de

eve

Ictus [con ACO]8%

10%

12%

anua

l de

eve

8%

10%

12%Ictus [con ACO]

Tasa

a

HIC [ ACO]2%

4%

6%

Tasa

a2%

4%

6%

HIC [con ACO]

Puntuación0 1 2 3 4 5 6 7 8+

HIC [con ACO]HIC [sin ACO]

0%

2%

0%

2%

Puntuación0 1 2 3 4 5+

[ ]

HIC [sin ACO]


* Excepto en los pacientes con un riesgo muy bajo de ictus.Traducido de Friberg et al. Circulation 2012;125(19):2298-307.


¿Con qué?¿Con qué?¿Con qué?¿Con qué?

Anticoagulantes



El tratamiento con AVK presenta una seriede limitacionesde limitaciones

Ri d i tRiesgo de ictusRiesgo de sangrado1

Reducido rango terapéutico (INR de 2 a 3)1

Escasa comodidad de uso:► Control frecuente

de la coagulación1

Amplia variabilidad de la relación dosis-respuesta (variantes genéticas)1

de la coagulación

► Ajustes frecuentes de la dosis1Interacciones farmacológicas

y alimentarias1

Problemático en la anticoagulación perioperatoria (tratamiento-puente)2

Semivida prolongada; inicio y fin de acción lentos1,2

(tratamiento puente)


1. Weitz et al. Eur J Haematol 2010;85 (Suppl 72);1-28.2. Camm et al. Eur Heart J 2010;31(19):2369-429.


El riesgo de ictus isquémico o de hemorragiaintracraneal es elevado cuando el INR se sitúa fuera de un reducido intervalositúa fuera de un reducido intervalo

Odds ratio ajustado de ictus isquémico y hemorragia intracraneal en relación a la intensidad de la anticoagulación

20

Riesgo de hemorragia intracraneal

Riesgo de ictus isquémico

en relación a la intensidad de la anticoagulación

20

15

o

Riesgo de ictus isquémico

Riesgo de hemorragia intracraneal

10

5

Odd

s ra

ti

5

1

1,0

INR

2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0


Creada a partir de Fuster et al, Circulation 2011;123(10):e269-367.


Los AVK están infrautilizados

Euro Heart Survey (2003–2004):~40% de los pacientes con FA que requieren tratamiento no reciben AVK

Sin tratamiento100

~40% de los pacientes con FA que requieren tratamiento no reciben AVK

Sin tratamiento

Heparina en monoterapia

Antiagregantes60

80

es (%

)

Antiagregantes plaquetarios

Antiagregantes plaquetarios + AVK

20

40

Paci

ente

AVK

0( 332)

1( 697)

2( 722)

3( 371)

4( 172)

5( 72)

6( 15)

0

20

(n = 332) (n = 697) (n = 722) (n = 371) (n = 172) (n = 72) (n = 15)

Puntuación en CHADS2


Traducido de Nieuwlaat et al. Eur Heart J 2006;27(24):3018-26.


Médicos y pacientes alegan numerososmotivos para la infrautilización de los AVKp

► Contraindicaciones del paciente1,2

j d i t d ti i t h á i• p. ej., sangrado reciente, sangrado activo o ictus hemorrágicoreciente

► Decisión del médico1,2

• Riesgo de ictus bajo o riesgo de sangrado elevado• Incapacidad del paciente de cumplir las recomendaciones• Incapacidad del paciente de cumplir las recomendaciones

relativas a la posología y la supervisión

R h t d l i t 1 3► Rechazo por parte del paciente1,3

• Carga de la supervisión o problemas con las interaccionesfarmacológicas y alimentarias

• Percepción de deterioro de la calidad de vida


1. De Caterina and Hylek. Am J Med 2011;124(9):793-9.2. Camm JA. Eur Cardiol 2011;7(3):187-95.3. Lip G et al. Eur J Intern Med 2007;18(3):202-8.


El control deficiente del INR aumenta el riesgo de ictus en la práctica clínica realriesgo de ictus en la práctica clínica real

Supervivencia tras un ictus en 37.907 pacientes con FA (27.458 tratados con warfarina y 10.449 sin tratamiento antitrombótico),

100 I

( y ),a partir de los datos de la General Practice Research Database del Reino Unido

90

95

> 70

% TRT

ctus

(%)

II90

85 51 a 60

61 a 70

ente

s si

n ic

I

8031 a 40

41 a 50

No tratados con warfarina

Paci

e

I

0 20 40 60 80 100

75

I I I I I I

< 3 0o t atados co a a a

M

I


MesesTraducido de Gallagher et al. Thromb Haemost 2011;106(5):968-77.


Con el tiempo los pacientes abandonanel tratamiento con warfarinael tratamiento con warfarina

Alrededor del 30% de los pacientes con FA tratados con warfarina abandonaron el tratamiento en el plazo de 1 año (datos correspondientes a una población total de 41.910 pacientes con FA incluidos en la General Practice Research Database del Reino Unido)( p p p )

100

60

80

(%)

40

Paci

ente

s

0

20

0

0 2 4 6Tiempo (años desde el inicio del tratamiento)

1

40 a 64 años 75 a 79 años65 a 69 años 80 a 84 años70 a 74 años 85+ añosEdad de los pacientes


Traducido de Gallagher et al. J Thromb Haemost 2008;6(9):1500-6.

40 a 64 años 75 a 79 años65 a 69 años 80 a 84 años70 a 74 años 85+ añosEdad de los pacientes


Los supervivientes de un ictus abandonan el tratamiento con AVK antes que otros fármacosque otros fármacos

Persistencia del tratamiento con distintos tipos de fármacos en pacientes incluidos en la base de datos sueca Riks-Stroke (n = 21 077)en pacientes incluidos en la base de datos sueca Riks-Stroke (n = 21.077)

100

80

es (%

)

Antihipertensores (en todos los pacientes con ictus)

Estatinas (en pacientes con ictus isquémico)

40

60

pers

iste

nte (en pacientes con ictus isquémico)

Antiagregantes plaquetarios (en pacientes con ictus isquémico)Warfarina (en pacientes con FA e ictus isquémico)

20

Usu

ario

s p ( p q )

En los supervivientes de un ictus FA l t d b d

1 a 4 1 a 6 1 a 12 1 a 16 1 a 20 1 a 240

con FA, la tasa de abandono prematuro del tratamiento con AVK

al cabo de 2 años fue de ~55%

Meses


Glader et al. Stroke 2010;41(2):397-401.


Resumen de las necesidadesglobales insatisfechasglobales insatisfechas

100 personas con FA

Alrededor de la mitad reciben un AVK1

Alrededor de la mitad reciben l t t i t d d 2el tratamiento adecuado2

Pocos permanecen en tratamientoPocos permanecen en tratamiento al cabo de seis años3

1 Nieuwlaat et al Eur Heart J 2006;27(24):3018-26

Existe una necesidad urgente de tratamientos eficaces más seguros y cómodos de usar


1. Nieuwlaat et al. Eur Heart J 2006;27(24):3018-26.2. Healey et al. Presented at the ESC meeting (August 28th, 2011). http://spo.escardio.org/eslides/view.aspx?eevtid=48&fp=1355.3. Gallagher et al. J Thromb Haemost 2008;6(9):1500-1506.


Necesidades insatisfechas: las limitacionesde los AVK han impulsado la búsqueda de nuevos fármacos antitrombóticosnuevos fármacos antitrombóticos

Objetivos

► Eficacia superior a la de los antiagregantes plaquetarios

Objetivos

► Eficacia como mínimo comparable a la de los AVK

► Mayor seguridad, especialmente en lo que respecta al riesgo de sangrado

► Mayor comodidad para médicos y pacientes

Estas nuevas opciones terapéuticas permitirán a un mayor número de pacientes con FA acceder a los beneficios de la anticoagulación oral


Olesen et al. Europace 2011;13(8):1059-60.


Nuevos Anticoagulantes OralesNuevos Anticoagulantes OralesNuevos Anticoagulantes OralesNuevos Anticoagulantes Orales


Cascada de la coagulación: visión general de los anticoagulantesg


Ansell J Thromb Haemost 2007;5(Suppl. 1):60-4.Turpie Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27(6):1238-47

Nuevos anticoagulantes orales

Á RIVAROXABAN APIXABANDABIGATRÁN

ROCKET2ARISTOTLE3

RE LY1 ROCKET2 AVERROES4RE-LY1

110mg/12h20mg/24h 5mg/12h

110mg/12h150mg/12h

1. Connolly et al, N Engl J Med 2009;361(12):1139-51.2 Patel et al N Engl J Med 2011;365(10):883-91


2. Patel et al, N Engl J Med 2011;365(10):883-91.3. Granger et al, N Engl J Med 2011;365(11):981-92.4. Connolly et al, N Engl J Med 2011;364(9):806-17.


Estudios de no inferioridad con Warfarina

ICTUS o Embolia sistémica

Sangrado Mayor

p pEmbolia sistémica Mayor

RE-LY:Dabigatran 110mg

RE-LY:Dabigatran 150mg

ROCKET-AF:Rivaroxaban 20mg

ARISTOTLE:Apixaban 5mgApixaban 5mg

Mejor NACO Mejor Warfarina Mejor NACO Mejor Warfarina

Creada a partir de: Comparison of the Efficacy and Safety of New Oral Anticoagulants with Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation: A Meta-analysis of Randomised Trials. Ruff et al. Lancet 2014;383(9921):955-62.


Nuevos anticoagulantes oralesTIPOSOS

Parámetro Dabigatrán Rivaroxaban Apixaban

Diana Trombina Factor Xa Factor Xa

Biodisponibilidad oral 6,5% 80–100% ~50%

Fijación a proteínasplasmáticas 34–35% 92–95% 87%

Interección con los alimentos NO SI NO

Dosis (para la indicación en prevención del ictus en FA) Fija, dos veces día Fija, una vez al día Fija, dos veces día

Profármaco Sí No No

Vida media (h) 12–145–9 (jóvenes sanos)

11–13 (ancianos)8–13

Tmax (h) ~0,5-2 2–4 3-4

Dialisis Dializable No dializable No se recomienda


Eriksson et al, Annu Rev Med 2011;62:41-57. Frost et al, Br J Clin Pharmacol 2013;75(2):476-87. Kubitza et al, Clin Pharmacol Ther 2005;78(4):412-21. Kubitza et al, Eur J ClinPharmacol 2005;61(12):873-80. Stangier et al, J Clin Pharmacol 2005;45(5):555-63. Raghavan et al, Drug Metab Dispos 2009;37(1);74-81. Lopes et al, Am Heart J. 2010;159(3):331-9.Ruff et al, Am Heart J 2010;160(4):635-41. Pradaxa EPAR, 2014. Xarelto EPAR, 2013. Eliquis EPAR, 2013.

Nuevos anticoagulantes oralesPOBLACIÓN DE LOS ESTUDIOSO C Ó OS S U OS

Dabigatrán Rivaroxaban Apixaban

Estudio RE-LY1 ROCKET-AF2 ARISTOTLE3

Población del estudio

18.113 con FA no valvular y al menos 1 FR

14.264 con FA no valvular y riesgo moderado alto

18.201 con FA no valvular y al menos 1 FRestudio menos 1 FR riesgo moderado-alto menos 1 FR

Criterios de inclusión

Ictus o AIT previo; FEVI <40%;síntomas de IC de clase > 2

Ictus, AIT o embolismo sistémico previo;o al menos 2 FR:

> 1 factor de riesgo:ictus previo, AIT o embolismo sistémico;síntomas de IC de clase > 2

de la NYHA;edad ≥ 75 años ó 65-74 años en caso de DM, HTA oenfermedad arterial coronaria

o al menos 2 FR:> 75 años, IC o FEVI <35%, HTA, diabetes (CHADS2 > 2)

sistémico; > 75 años; síntomas de IC en 3meses previos o FEVI <40%;DM; HTA tratada con fármacos

Criterios de exclusión

Valvulopatía grave, ictus reciente, riesgoaumentado de hemorragia, ClCr<30ml/min, elevación de enzimas hepáticas >2 veces

Valvulopatía, ictus grave en3 meses previos, o ictus en14 días previos, ClCr< 30ml/min, elevación de enzimas hepáticas >3 veces

Estenosis mitral moderada a grave, otras situaciones querequieren anticoagulación, ictusen 7 días previos, necesidad deAAS> 165 mg/día o AAS+

el límite superior de normalidad


Clopidogrel, ClCr< 25 ml/min

1 Connolly et al N Engl J Med 2009;361(12):1139-51


1. Connolly et al, N Engl J Med 2009;361(12):1139-51.2. Patel et al, N Engl J Med 2011;365(10):883-91.3. Granger et al, N Engl J Med 2011;365(11):981-92.

Nuevos anticoagulantes oralesPOBLACIÓN Y DISEÑOO C Ó S O


Estudio RE-LY1 ROCKET-AF2 ARISTOTLE3Estudio RE-LY1 ROCKET-AF2 ARISTOTLE3

Características de los pacientes al inicio del estudio

Puntuación media CHADS2: 2,1 3,5 2,1

Tto previo con:- AVK:- Aspirina:

50% 40%

62,4%35%

57%31%

Ictus, AIT o 20% (sólo ictus o AIT ,embolismo previos:IM previo:

(previo)17%

55%16%

19%14%

Intervención DA 150 mg/12 hvs DA 110 mg/12 h

RI 20 mg/24 h (15 mg si ClCr 30-49 ml/min)

API 5 mg/12 h (2 5 mg/12 h si > 2 de losvs DA 110 mg/12 h

vs WA ajustada a INR 2,0-3,0

(15 mg si ClCr 30 49 ml/min)

vs WA ajustada a INR 2,0-3,0

(2,5 mg/12 h si > 2 de los siguientes FR: edad > 80 años, peso < 60 kg o creatinina sérica > 1,5 mg/dl) vs WA ajustada a INR 2,0-3,0

ñDiseño del estudio No inferioridad y superioridad, abierto para el brazo de WA y doble ciego para los dos brazos de DADuración: 2 años

No inferioridad y superioridad, doble ciego

Duración: 1,9 años

No inferioridad y superioridad; doble ciego

Duración: 1,8 años


1. Connolly et al, N Engl J Med 2009;361(12):1139-51. 2. Patel et al, N Engl J Med 2011;365(10):883-91. 3. Granger et al, N Engl J Med 2011;365(11):981-92.

Nuevos anticoagulantes oralesEFICACIAC C



Porcentaje jtiempo en rango*

64% 55% 62%

Combinación de ictus (hemorrágico o isquémico) y embolismo sistémico

Variable primaria de eficacia

Las dos dosis de DA demuestran no inferioridad.

Con DA 150 mg se observa superioridad

RI demuestra no inferioridadHR 0,79; (0,66-0,96); Tasa de incidencia anual (1,7% vs 2,2%)

API demuestra no inferioridad

API demuestra superioridad HR 0,79; (0,66–0,95) para superioridad, NNT=168p

DA 150 mg vs WA RR 0,65; (0,52-0,81); NNT=66

No demuestra superioridad p ,

*Porcentaje medio de tiempo dentro de rango terapéutico en grupo warfarina*Porcentaje medio de tiempo dentro de rango terapéutico en grupo warfarina




Nuevos anticoagulantes oralesSEGURIDADS GU

Dabigatrán Rivaroxaban ApixabanEstudio RE-LY1 ROCKET-AF2 ARISTOTLE3

Variables de seguridad

Hemorragia mayor

DA 150 vs WA: No diferenciasRR 0 93; (0 81 1 07)

Incidencia similar:HR 1,04; (0,90-1,20)Tasa de incidencia anual

Menos frecuente con API:HR 0,69; (0,6-0,80);NNT=66

RR 0,93; (0,81-1,07)

Menor incidencia con DA 110 vs WA:RR 0,80; (0,70-0,93); NNT = 76

Tasa de incidencia anual (3,6% vs 3,4%)

No diferencias en riesgo de sangrado mayor y no mayor clínicamente relevante (variable 1ria de seguridad)Tasa de incidencia anual (14,9% vs 14,5%)

Hemorragia intracraneal

Menor con DA 150 y DA 110 vs WA

Menos frecuente con RI:HR 0,67; (0,47-0,93);

Menos frecuente en el grupo de API:

DA 150 vs WA RR 0,40; (0,27-0,60); NNT = 117DA 110 vs WA RR 0,31; (0,20-0,47); NNT = 101

NNT=247Tasa de incidencia anual (0,5% vs 0,7%)

HR 0,42; (0,30-0,58); NNT=129Tasa de incidencia anual (0,33% vs 0,80%)

Hemorragia Mayor con DA 150 mg vs WA Más frecuente con RI: No diferencias significativasgastrointestinal DA 150 vs WA RR 1,50;

(1,19-1,89); NNH = 99No diferencias entre DA 110 mg y WA

HR 1,46; (1,19-1,78); NNH=101Tasa de incidencia anual (3,2% vs 2,2%)

HR 0,89; (0,70-1,15) Tasa de incidencia anual (0,76% vs 0,86%)




Nuevos anticoagulantes oralesSEGURIDADS GU



Variables secundarias:secundarias:

Mortalidad total No diferencias significativas

No diferencias significativas

Menos frecuente con API: HR 0,89; (0,80-0,99); NNT=132Tasa de incidencia

Infarto de miocardio Mayor incidencia con DA 150, 110 vs WA

No diferencias significativas

Tasa de incidencia anual (3,52% vs 3,94%)

No diferencias significativas150, 110 vs WA

DA 150 vs WA RR 1,27; (0,94-1,71);DA 110 vs WA RR 1,29; (0,96-1,75);

significativas significativas




Recomendaciones de la ESC de 2012: elección de anticoagulanteelección de anticoagulante

FA no-valvular FA valvular*

< 65 años y FA aislada (incluso mujeres)

No

Sí

Evaluar el riesgo de ictus (puntuación en CHA2DS2-VASc)

0 1 ≥ 2

AVK

* Incluye la valvulopatía reumática0 1 ≥ 2

Anticoagulación oral

* Incluye la valvulopatía reumática y la prótesis valvular.

Evaluar el riesgo de sangrado (puntuación en HAS-BLED) Tener en cuenta los valores y preferencias del paciente

Sin tratamiento antitrombótico NACO** AVK

ELIQ1301SDAF

** En la mayoría de los pacientes con FA se debe valorar la conveniencia de administrar un NAO en lugar de un AVK (INR: 2 a 3).

* Traducido de Camm et al. Eur Heart J 2012;e-published August 2012, doi:10.1093/eurheartj/ehs253.Nuevos anticoagulantes en FA. APIXABANServicio de Urgencias. 18 de Marzo de 2014NACOs. Visión de un Cardiólogo59º Congreso de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. 1 de Octubre 2014

Camm et al, Eur Heart J 2012;33(21):2719-47.



Rev Esp Cardiol 2014;67(6):432–5

¿Desde el punto de vista de un ¿Desde el punto de vista de un cardiólogo?cardiólogo?cardiólogo?cardiólogo?




Claro AVANCE…


NACOsClaro avance…

► Eficacia

Cumplen expectativas

► Seguridad

► Facilidad de uso: Mejor control!!!

► Mejor para el médico y mejor para el enfermo

► Menores interacciones farmacológicas que el acenocumarol

► No necesita controles periódicos



NACOsPero…

C l i

► Solo en FA no valvular

Cumplen espectativas

► ¿Qué es no valvular?

► No sabemos si el enfermo está anticoagulado: procedimientos



NACOsPero…

Aunque existen métodos específicos para la evaluación de la actividad de los NACOs: Rotachrom Hemoclot y NeoplastinNACOs: Rotachrom, Hemoclot y Neoplastin

Actividad antifactor Xa determinadamediante el método Rotachrom®

► Existe una relación lineal entre la

800900

Existe una relación lineal entre laconcentración plasmática de apixaban y laactividad antifactor Xa en un amplio intervalode dosis1

500600700800

torX

aap

ixab

an)

ml)

100200300400

Ant

ifact

(uni

dad

de

(ng/

Relación lineal entre el ensayo de TT Haemoclot® y las concentraciones de

9000 100 200 300 400 500 600 700 8000

100

Concentración plasmática de apixaban (ng/ml)No disponibles de manera li d l h it l

Relación lineal entre el ensayo de TT Haemoclot y las concentraciones dedabigatrán. En muestras de voluntarios sanos tratados con etexilato de dabigatrán.Douxfils et al, Thromb Haemost. 2013;110(3):543-9.



generalizada en los hospitales1. Ficha Técnica de apixaban.

¿Es necesario un control analítico periódico?analítico periódico?

► La farmacocinética de los NACOs es lineal, con un aumento de lasconcentraciones plasmáticas proporcional a la dosis cuando se administraconcentraciones plasmáticas proporcional a la dosis cuando se administra

El tratamiento con apixaban, rivaroxaban y dabigatránno requiere un control periódico de la exposición al fármacono requiere un control periódico de la exposición al fármaco


Ficha Técnica de apixaban, rivaroxaban y dabigatrán .


NACOsPero…

C l i





► No necesidad de controles: buenoy malo…



NACOsPero…

C l i

► Sólo en FA no valvular




► No necesidad de controles: bueno y malo…

► Excluídos de los estudios pacientes con doble antiagregación

► Esos son muchos de nuestros pacientes

► Además son los que más sangran

► La asociación aumenta aún más el riesgo de sangrado



Nuevos anticoagulantes oralesPOBLACIÓN DE LOS ESTUDIOSO C Ó OS S U OS



Población del estudio

18.113 con FA no valvular y al menos 1 FR

14.264 con FA no valvular y riesgo moderado alto

18.201 con FA no valvular y al menos 1 FRestudio menos 1 FR riesgo moderado-alto menos 1 FR

Criterios de inclusión

Ictus o AIT previo; FEVI <40%;síntomas de IC de clase > 2

Ictus, AIT o embolismo sistémico previo;o al menos 2 FR:

> 1 factor de riesgo:ictus previo, AIT o embolismo sistémico;síntomas de IC de clase > 2

de la NYHA;edad ≥ 75 años ó 65-74 años en caso de DM, HTA oenfermedad arterial coronaria

o al menos 2 FR:> 75 años, IC o FEVI <35%, HTA, diabetes (CHADS2 > 2)

sistémico; > 75 años; síntomas de IC en 3meses previos o FEVI <40%;DM; HTA tratada con fármacos

Criterios de exclusión

Valvulopatía grave, ictus reciente, riesgoaumentado de hemorragia, ClCr<30ml/min, elevación de enzimas hepáticas >2 veces

Valvulopatía, ictus grave en3 meses previos, o ictus en14 días previos, ClCr< 30ml/min, AAS+Clopidogrel, elevación de

Estenosis mitral moderada a grave, otras situaciones querequieren anticoagulación, ictusen 7 días previos, necesidad deAAS> 165 mg/día o AAS+


enzimas hepáticas >3 veces el límite superior denormalidad

Clopidogrel, ClCr< 25 ml/min




NACOsPero…

C l i

► Sólo en FA no valvular





► Excluídos de los estudios pacientes con doble antiagregación

► Menores interacciones farmacológicas: “pero haberlas haylas…”



NACOsPero…


Interacciones Contraindicados: ketoconazolsistémico ciclosporina

Evitar dronedarona por falta de informaciónsistémico, ciclosporina,

itraconazol, tacrolimus, dronedarona

Evitar inductores de la gp-P**

ó

falta de información

Evitar inhibidores potentes del CYP3A4 y de la gp-P***

ó

Evitar inhibidores potentes del CYP3A4 y de la gp-P ***

óEstrecha monitorización con amiodarona, quinidina, claritromicina

Precaución con antiagregantes, AINE, claritromicina

Precaución con los inductores potentes del CYP3A4 y de la gp-P****

Precaución con AINE,

Precaución con los inductores potentes del CYP3A4 y de la gp-P****

Precaución con AINE yAINE, claritromicina

Con verapamilo ajustar la dosis a 110 mg /12 h

Precaución con AINE, antiagregantes, otros antitrombóticos.

Precaución con AINE y aspirina. Evitar otros antiagregantes

** Inductores de la glicoproteína-P: rifampicina, hierba de San Juan, carbamazepina, fenitoina. Inductores de la glicoproteína P: rifampicina, hierba de San Juan, carbamazepina, fenitoina.*** Inhibidores potentes del CYP3A4: antifúngicos azólicos, inhibidores de la proteasa de VIH (ritonavir)**** Inductores potentes del CYP3A4 y de la glicoproteína-P: rifampicina, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, hierba de San Juan, etc.



Ficha Técnica de dabigatrán, rivaroxaban y apixaban .

NACOsPero…

C l i






► Excluidos de los estudios pacientes con doble antiagregación

► Menores interecciones farmacológicas: “pero haberlas haylas…”

► Y por ultimo…

No hay antídoto todavía disponible



NACOs: Futuro proximo…

Nuevas indicaciones

Respuesta a las diferentes preguntas sin resolver…

► Nuevas indicaciones.

► Estudios en pacientes con FA e IAM

► Pacientes portadores de stent► Pacientes portadores de stent

► Asociación con doble antiagregación

► Evaluación de los niveles de coagulaciónEvaluación de los niveles de coagulación

► Investigación de antídoto



Otras opciones

Anticoagulacion SangradoAnticoagulacion Sangrado

Watchman Amplatzer



Otras opcionesCierre de Orejuela



Yu et al, Nat Rev Cardiol 2013;10(12):707-22.

CONCLUSIONES FINALES

► La FA es una patología muy prevalente, que lo será aún más en unfuturo no lejano, con marcada morbimortalidad, que es preciso reducircon tratamiento anticoagulante (o cierre de orejuela)

► El sintrom es un fármaco muy bueno pero los nuevos► El sintrom es un fármaco muy bueno, pero los nuevosanticoagulantes orales, en la FA no valvular:• Han demostrado ser iguales o mejores en términos de efectividad y seguridad

• Fáciles de usar; mejoría en el cumplimiento terapéutico

• No precisan controles analíticos

• Menos interacciones

► Nuevos estudios son precisos para mejorar su uso cotidiano

► ¿Nuevos anticoagulantes orales para otras indicaciones distintas a laFA no valvular?



Muchas graciasMuchas gracias

Documents

Visión del cardiólogo de los anticoagulantes de acción ... · La incidencia de la FA está en aumento En las dos décadas pasadas se situaba en el 13%1 Sé t tjSe prevé que este