Évolution du marché des médicaments Carole Desrosiers Conférence TELUS Santé Avril 2016

Ordre du jour

Données 2015 du portefeuille TELUS 1 Révision de certains enjeux nationaux 2 Nouvelles provinciales affectant la pratique pharmaceutique 3 Nouvelles du Québec Le projet de loi 28 et les nouvelles activités professionnelles des

pharmaciens Les autres changements législatifs

4

Nouveaux médicaments 5 6 Vision du futur

Données 2015 du portefeuille TELUS 1

Les 10 conditions de santé les plus coûteuses Québec 2015 - Direct et Différé - Tous liens de parenté

$ Rx Polyarthrite rhumatoïde / maladies inflammatoires 10,9 % 0,3 % Dépression 6,5 % 8,3 % Diabète 6,0 % 5,5 % Analgésiques narcotiques 4,9 % 3,0 % Asthme 4,6 % 4,1 % Hypercholestérolémie 4,6 % 6,5 % Hypertension 4,6 % 9,0 % Infections bactériennes (antibiotiques) 4,5 % 5,2 % Ulcères / reflux / brûlements d’estomac 3,7 % 4,6 % Sclérose en plaques 3,7 % 0,1 %

Les 10 conditions de santé les plus coûteuses Québec 2015 - Direct et Différé - Enfants

$ Rx Déficit de l’attention / hyperactivité 27,7 % 19,0 % Infections bactériennes (antibiotiques) 8,9 % 13,0 % Contraception 8,1 % 18,0 % Polyarthrite rhumatoïde 7,5 % 0,2 % Asthme et autres maladies inflammatoires 6,2 % 7,9 % Problèmes dermatologiques 5,3 % 7,5 % Allergies 3,9 % 4,1 % Diabète 2,3 % 1,7 % Dépression 2,1 % 3,6 % Maladies mentales 1,6 % 1,8 %

Palmarès des médicaments – Québec 2015 – Direct et Différé – Tous liens de parenté

RANG $ MÉDICAMENT % $ admissibles # RÉCLAMANTS MALADIE TYPE*

1 Remicade 5,2 % 1 503 Polyarthrite rhumatoïde et autres Ub 2 Humira 3,3 % 1 659 Polyarthrite rhumatoïde et autres Ub 3 Concerta 1,9 % 19 798 Déficit de l’attention / hyperactivité O 4 Enbrel 1,2 % 748 Polyarthrite rhumatoïde et autres Ub 5 Vyvanse 1,1 % 13 476 Déficit de l’attention / hyperactivité U 6 Cymbalta 1,1 % 8 486 Fibromyalgie / dépression et autres U 7 Cipralex 1,0 % 16 806 Dépression O 8 Harvoni 1,0 % 92 Hépatite C U 9 Gilenya 0,9 % 315 Sclérose en plaques Ub

10 Stelara 0,9 % 346 Psoriasis en plaques Ub

O = Originaux U = Unique Ub = Biologique

Révision de certains enjeux nationaux 2

Maladies orphelines

Coût élevé en recherche et développement pour une petite population cible

Qui a les moyens de payer?

«Qui affronte la maladie, seul connaît le prix de la vie»

Dictionnaire de proverbes danois, 1757

Nom Prix par année

Europe

Où se situe la limite dans le prix des médicaments?

Couverture Des 464 nouveaux médicaments approuvés par Santé

Canada sur une période de 10 ans (2004-2013) : 24 % couverts en date du 31 janvier 2015 (pleine prestation ou accès spécial /autre)

Délai d’inscription Pour ces médicaments couverts, le temps d’inscription

moyen était de 731 jours

Nombre de nouveaux médicaments inscrits (pleine prestation)

Le Québec offre toujours le meilleur accès aux nouveaux médicaments

*SSNA: Programmes des services de santé non assurés (Premières nations et Inuits) Ref: Rovere M, Skinner BJ (2015). Coverage for new medicines in Canada’s public drug plans, 2015. Canadian Health Policy, Dec.14,2015

+ − Québec: 40 % Ontario: 31 %

SSNA*: 17 % Alberta: 18 % BC, MB: 19,5 %

Québec: 432 SSNA: 632 SK : 629

NB : 986 PEI : 931 ON : 801

Québec: 61 NB : 103

BC : 28 MB : 28 NS : 28

Iniquités dans la couverture des médicaments des différents régimes publics à travers le Canada

L’accès aux médicaments : un enjeu national

Discussion en cours sur un Régime national d’assurance médicaments (Pharmacare)

Système de couverture universelle ou système hybride public/privé

Nouveau plan stratégique du Conseil d’examen du prix des médicaments brevetés (CEPMB)

Les régimes fédéraux d’assurance médicaments et le Québec s’associent à l’Alliance pancanadienne pharmaceutique

90 négociations terminées pour les médicaments d’origine

17 médicaments génériques

Le secteur privé n’est toujours pas inclus dans ces négociations

Les assureurs privés tentent de réduire les coûts

Choix du médicament

Prix et adjudication

Marges bénéficiaires et honoraires du

pharmacien

Substitution générique obligatoire

Autorisation préalable

Pharmacothérapie par étapes

Listes de médicaments à différents paliers

Programme de pharmacothérapie spécialisée

Ententes avec les fabricants

Augmentation des quote-parts des patients

Limites dans la fréquence de délivrance

Limites dans la marge bénéficiaire

Limites dans les honoraires du pharmacien

Réseau de pharmacies privilégiées

... mais plusieurs enjeux persistent...

Les preneurs de régime hésitent à implanter certains programmes

Les différences dans la réglementation provinciale empêchent la mise en oeuvre de certaines initiatives

Les médicaments d’établissements de plus en plus administrés en milieu communautaire

Des nouveaux médicaments de plus en plus dispendieux... pour traiter des maladies de moins en moins rares

Enjeux pour les pharmaciens

Nouveaux services professionnels : réaménagement du travail et de la pharmacie, période d’adaptation

Couverture des médicaments : médicaments d’exception et autorisations préalables

Ordonnances incomplètes ou incorrectes : Informations manquantes ou erronées

Discordances entre dossier patient et ordonnance en question

Problèmes cliniques : ex. interactions, allergies, contre-indications

Beaucoup de pression pour diminuer le coût des médicaments (incluant les marges et les honoraires) et augmenter les services

Nombreuses ruptures d’inventaire (ex : Epival, divalproex pour l’épilepsie)

Plusieurs produits discontinués

Rappels de médicaments de plus en plus nombreux

Augmentation des tâches

administratives et des

services professionnels

Avec moins de

ressources

Nouvelles provinciales affectant la pratique pharmaceutique

3

Nouvelles provinciales affectant la pratique pharmaceutique

Colombie-Britannique Processus annuel d’appels d’offres : depuis avril 2015, sept

génériques n’ont qu’un seul fournisseur : celecoxib, topiramate, alendronate, fluoxétine, quétiapine (Accel); zolmitriptan ODT (Septa), escitalopram (Ranbaxy)

Limite du nombre de bandelettes remboursées pour mesurer la glycémie selon le type et selon le traitement du diabète (varie de 200 à 3000/année)

Expansion du programme Reference Based Pricing (coût du produit de référence) à 3 nouvelles categories : ARA, IPP, statines (implantation juin à décembre 2016)

Saskatchewan Limite du nombre de bandelettes similaire à CB

Manitoba Tous les médicaments contenant de la codéine (classifiés

annexe 2) doivent maintenant être prescrits

Ontario Diminution de la marge bénéficiaire sur les médicaments à

coût élevé (de 8 à 6 % si coût ≥ 1000 $) Limite de 5 frais d’exécution d’ordonnance par patient/an

pour la médication chronique Essai de 2 génériques (incluant 2 rapports d’effets

secondaires à Santé Canada) avant de pouvoir bénéficier d’une exception pour la couverture du médicament d’origine

Nouvelles provinciales affectant la pratique pharmaceutique

Nouvelles du Québec

4

Le projet de loi 28 Les autres changements législatifs

Le projet de loi 28 – Un chemin long et tumultueux

Adopté le 20 avril et entrée en vigueur le 20 juin 2015

Inclut des changements à l’assurance médicaments Couverture des 7 activités prévues pour les pharmaciens dans la Loi 41

Réduction globale des honoraires des pharmaciens de 133 M $ par année pendant 3 ans : tarif pour la gestion des piluliers, renouvellements pour certains médicaments à haut débit et services chroniques de moins de 7 jours

Possibilité d’ententes confidentielles avec le Ministre de la Santé avant l’inscription d’un médicament à la Liste de médicaments

La possibilité pour les assureurs privés de rembourser les médicaments selon la méthode du prix le plus bas à partir du 1er octobre 2015

Le retrait du plafond des allocations professionnelles accordées aux pharmaciens pendant 3 ans pour compenser les coupures

Nouvelle entente 2015-2018 entre l’AQPP et le MSSS

Nouvelles activités professionnelles des pharmaciens

# Activité Honoraire

1 Évaluation du besoin de la prescription d’un médicament dans les cas où aucun diagnostic n'est requis 16 $

2 Évaluation du besoin de la prescription d’un médicament pour le traitement de conditions mineures (le diagnostic et le traitement sont connus) 16 $

3 Évaluation aux fins de prolongation d’une ordonnance d’un médecin ≤ 30 jours : 0 $

> 30 jours : 12,50 $ facturable 1X/365 jrs

4a Prise en charge de l’ajustement pour l’atteinte des cibles thérapeutiques Selon condition(s), visite initiale ou suivi

4b Ajustement d’une ordonnance d’un médecin pour modifier la dose afin d’assurer la sécurité du patient, la forme, la quantité ou la posologie d’un médicament prescrit 0 $

5 Substitution du médicament prescrit en cas de rupture d’approvisionnement au Québec 0 $

6 Administration d’un médicament afin d’en démontrer l’usage approprié 0 $

7 Prescription d’analyses de laboratoire aux fins de surveillance de la thérapie médicamenteuse 0 $

Activité RAMQ Nombre de services facturés

RAMQ Montant admissible

TELUS Nombre de services facturés

TELUS Montant admissible

Évaluation (aucun diagnostic)

Cessation tabagique, pédiculose, diarrhée du voyageur, malaria

49 691 795 040 $ 10 276 163 264 $

Évaluation pour conditions mineures

Infection urinaire, eczéma, herpes labial, vaginite

13 797 220 752 $ 1528 24 315 $

Évaluation : prolongation > 30 jrs 86 734 1 084 175 $ 3 396 41 741 $

Prise en charge de l’ajustement Anticoagulothérapie

53 246 868 805 $ 723 11 726 $

TOTAL 203 468 2 968 772 $ 15 923 241 047 $

Conférence 2016 TELUS Santé 21

Nouvelles activités (du 20 juin 2015 au 29 février 2016) Adjudication en ligne pour secteur privé depuis décembre 2015 Programmes fédéraux ne couvrent pas ces activités

Les autres changements législatifs au Québec

Alliance pancanadienne pharmaceutique Le Québec se joint à l’APP, bénéficiant ainsi de nombreuses ententes

confidentielles avec les fabricants de médicaments d’origine

Prix maximum payable Une autre baisse du PMP pour les IPPs en juillet 2015 passant de 0,55 $

à 0,36 $ l’unité D’autres classes de médicaments à venir

Mise à jour de la Liste de médicaments 9 fois par année pour les génériques

Programme de fertilité (dans le cadre de la Loi 20) Baisse significative de l’éligibilité Médicaments seront éventuellement retirés de la Liste des médicaments

d’exception

Projet de loi 81 : Procédure d’appel d’offres

Nouveaux médicaments

5

Un record dans le nombre de nouveaux médicaments approuvés en 2015!

Nouvelles molécules* 42

Amitiza, Belkyra, Blincyto, Carbaglu, Cosentyx, Cyramza, Cysview, Daklinza, Entresto, Entyvio, Eperzan, Ferriprox, Fetzima, Genvoya, Iclusig, Inspiolto Respimat, Jardiance, Keytruda, Lenvima, Mifegymiso, Movantik, Nucala, Obizur, Ofev, Opdivo, Pheburane, Plegridy, Prolensa, Repatha, Revestive, Rosiver, Sivextro, Strensiq, Trulicity, Varithena, Viibryd, Zerbaxa, Zevtera, Zydelig, Zykadia Vaccins : Fluzone High-Dose, Gardasil 9

Nouvelles formulations* 15

Actikerall, Arnuity Ellipta, Basaglar, Beteflam, Bydureon, Duaklir Genuair, Ella, Evotaz, Jinarc, Pergoveris, Quinsair, Saxenda, Signifor LAR, Technivie, Toujeo Solostar

*Avis de conformité émis par Santé Canada en 2015

Des médicaments biologiques en développement comme traitement d’entretien pour des maladies plus fréquentes

Plusieurs anticorps monoclonaux humanisés en développement : AMG334, LY2951742, etc.

Médicaments pour la prévention de la migraine (indiqués chez environ 10 % des patients)

Traitement actuel : antidépresseurs tricycliques, bêta-bloquants, anticonvulsivants

Diminution de l’utilisation d’analgésiques et de triptans pour les attaques aiguës et de l’absentéisme au travail

Lancement prévu en 2T2017+, hypothèse : 7,500 $ par année

Asthme

Anticorps monoclonaux humanisés ciblant l’IL5 : Nucala (mépolizumab) approuvé en décembre 2015 (GSK) Reslizumab (Teva) et benralizumab (AZ) en attente d’approbation

Médicament pour le traitement d’entretien de l’asthme éosinophile sévère non maîtrisé chez les adultes (3 % des patients avec asthme)

Traitement actuel : corticostéroïdes oraux /en inhalation et bronchodilatateurs en inhalation

Injections sous-cutanées aux 4 semaines

Réduit les exacerbations nécessitant des visites à l’urgence et des hospitalisations

26,000 $ par année

Migraine

Les inhibiteurs du PCSK9 font leur arrivée

Les inhibiteurs du PCSK9, de par leur action, augmente le nombre des récepteurs du foie qui éliminent le LDL, résultant en une baisse du “mauvais” cholestérol allant jusqu’à 64 %

En injection SC aux 2 à 4 semaines comme traitement d’entretien

Indiqué pour les patients avec : hypercholestérolémie familiale (sujets à des maladies cardiaques dans la

trentaine ou quarantaine) maladies cardiovasculaires athéroscléreuses manifestes (ex. IM ou AVC) qui

ont une intolérance aux statines ou ne rencontrent pas la cible de LDL

En association avec une dose maximale tolérée de statine et un régime alimentaire

8,000 à 22,000 $ par année (doses variables)

Repatha (évélocumab) Amgen, approuvé 09/15

Praluent (alirocumab) Sanofi/Regeneron (en attente)

Acide obéticholique : Une percée dans le traitement de certaines maladies du foie

Nom de la molécule Acide obéticholique Description Orale 13-15 mg/kg/j administré 2 fois par jour

Fabricant et statut légal Intercept Pharmaceuticals Soumis à la FDA et à la EMA en 2T2015 pour CBP

Indications Cirrhose biliaire primitive (CBP) (prévalence 40 à 400 cas/million ≈ 8000 pts au Canada) :

lancement prévu 4T2016 Stéatose hépatique non alcoolique (SHNA) (prévalence 2-3 %, 19 % chez obèses) :

lancement prévu 2018

Alternatives thérapeutiques

CBP : Acide ursodéoxycholique (Urso) : réponse biochimique incomplète : 40-60 % des pts SHNA : Aucune (facteurs de risque: obésité, diabète type 2, hypertriglycéridémie)

Caractéristiques Acide biliaire synthétique Stimulateur du récepteur farnesoid X Améliore les lésions histologiques, le bilan hépatique et la résistance à l’insuline Effet indésirable principal : prurit

Coûts Coûts incertains

L’impact des nouveaux produits en 2016-2017

Sur 22 médicaments en cours de révision par Santé Canada, 40 % sont des médicaments biologiques

Le pipeline en oncologie est très riche et offrira beaucoup d’options de traitement Nouveaux inhibiteurs du PD-1 (Opdivo, Keytruda)

moins toxiques pour le traitement des mélanomes et du cancer du poumon (plus de 100,000 $/année) Utilisation combinée de certains inhibiteurs BRAF (ex

:Tafinlar) et MEK-1 (ex : Mekinist) pour le traitement des mélanomes (près de 20,000 $/mois)

Orkambi : combinaison de Kalydeco (ivacaftor) et lumacaftor pour le traitement de la fibrose kystique pour certains patients avec mutation génétique : 1500 pts au Canada : coût de 250,000 $/année

Plusieurs nouveaux traitements pour l’hépatite C : soit pour génotypes spécifiques et plus rares ou traitement plus court ou en un comprimé (Zepatier) ou encore pan-génotypique (sofosbuvir/velpastasvir)

Vision du futur

6

Vision du futur

Utilisation accrue des technologies Collaboration inter/intra professionnelle

facilitée Expansion de la médecine personnalisée Ex. : Projet de recherche “Genomics for Precision Drug

Therapy in the Community Pharmacy”

Le bon médicament pour le bon patient

Utilisation de virus pour combattre certains cancers T-VEC, virus de l’herpès génétiquement modifié approuvé

aux États-Unis.

Combinaison de 2 autres virus du rhume présentement testée au Canada

En conclusion...

Beaucoup de pression pour tenter de diminuer le coût des médicaments

L’arrivée sur le marché de nombreux médicaments offre de nouvelles options de traitement mais le coût énorme cause des défis éthiques auxquels il faudra s’attarder

Les nouvelles activités des pharmaciens permettront d’établir lentement un nouveau modèle de rémunération mettant l’accent sur les activités cliniques plutôt que sur la distribution

Mon rêve : que la revue de la médication par les pharmaciens soit une nouvelle activité en 2016 pour les patients prenant plusieurs médicaments

Approche structurée pour revoir la médication dans son ensemble avec le patient

Révision de la pertinence de chaque médicament

Identification des problèmes et solutions possibles

Renforcement des mesures non pharmacologiques

Impact positif sur l’adhésion au traitement

Responsabilisation du patient