VOTRE DOSSIER DE CANDIDATURE

Du 9 janvier au 16 février 2013, vous avez mobilisé votre hôpital, vos équipes, votre ville... Vous avez organisé des animations. Vous avez participé activement à la collecte Pièces Jaunes 2013…

En un mot, vous avez contribué, par votre action, à redonner le sourire aux enfants et aux ados hospitalisés, en rendant possibles de très nombreux projets...

Alors, n’hésitez pas ! Inscrivez-vous au Prix Pièces Jaunes 2013.

Si votre dossier est retenu, votre établissement fera partie des trois lauréats récompensés par une dotation destinée à financer un projet pour les enfants et ados hospitalisés.

Ce document n’est pas un dossier de demande de subvention.2013 À RETOURNER AVANT LE 6 AVRIL 2013

voir pages suivantes >>>

Date et signature du Responsable du Prix

Date, signature et cachetdu Directeur de l’établissementf

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Nom de l’hôpital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nom/Prénom du Directeur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code postal Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tél E-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nom/Prénom du Responsable Prix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fonction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tél E-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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E 12843 Dossier Prix-PJ2013.indd 1 12/11/12 14:48

DOSSIER DECANDIDATURE2013

suite >>>

f Votre participation• Votre hôpital a-t-il déjà participé au Prix Pièces Jaunes ? � OUI � NON• Votre hôpital a-t-il déjà gagné un Prix Pièces Jaunes ? � OUI � NON

En quelle(s) année(s) ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Si vous remportez un prix, merci de bien vouloir décrire précisément à quel type de projet destiné aux enfants ou ados hospitalisés vous consacrerez le chèque qui vous sera remis (mention obligatoire) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Animations• Quelle(s) animation(s) avez-vous organisée(s) pendant l’opération du 4 janvier au 11 février 2013 ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Animations• Quelle(s) animation(s) avez-vous organisée(s) pendant l’opération Pièces Jaunes

du 9 janvier au 16 février 2013 ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Partenaires• Avez-vous sollicité les partenaires de l’opération Pièces Jaunes 2013 (ou d’autres) ? � OUI � NON • Lesquels ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Quelle aide vous ont-ils apportée ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Implication des écoles• Avez-vous reçu des classes dans votre établissement ? � OUI � NON Combien ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Quel était le thème de ces rencontres ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Nos partenaires

82, bd des Batignolles - 75017 Paris - FRANCETél. : +33 (0)1 53 42 35 35 / Fax : +33 (0)1 42 94 06 78Web : www.carrenoir.com

GDF SUEZLogotype version Quadri au trait24/06/2008

RÉFÉRENCES COULEUR

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C 100% Y 50% B 5%

www.boulangerie.org

E 12843 Dossier Prix-PJ2013.indd 2 12/11/12 14:49

2013

COMPLÉTEZ CE DOSSIER EN Y JOIGNANT TOUT DOCUMENT RÉALISÉ OU PARU *

DANS LE CADRE DE L’OPÉRATION

Relations Presse• Avez-vous communiqué avec les médias locaux ? � OUI � NON Lesquels ? � Presse locale � Radio � TV Sur quel(s) thème(s) ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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• Par quels moyens ? � Information sur internet � Communiqué et/ou dossier de presse � Autres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Avez-vous obtenu des retombées dans la presse ? � OUI � NON Nombre d’articles . . . . . . . . . . . . . .

• Auprès de quels supports ? (merci de citer tous les articles et reportages) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Communication interne• Si votre hôpital dispose d’un journal interne, avez-vous publié un article sur l’opération

Pièces Jaunes 2013 dans ce journal ? � OUI � NON Si oui, quel en était le thème ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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• Si votre hôpital dispose d’un site internet, avez-vous publié un article sur l’opération Pièces Jaunes 2013 sur ce site internet ?

� OUI � NON Si oui, quel en était le thème ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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• Avez-vous mobilisé le personnel de l’établissement par d’autres moyens ? � OUI � NON Si oui, comment ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Promotion de la collecte• Avez-vous diffusé des tirelires et apposé des affiches Pièces Jaunes 2013 ? � OUI � NON• Comment et dans quels lieux ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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• Quel est le poids total de pièces collectées ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . grammes

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* Affiches ou prospectus annonçant le programme de vos animations, articles de presse, reportages TV ou radio, films, photos, journal de l’hôpital, etc.

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Pour concourir• Vous pouvez nous adresser votre dossier jusqu’au 6 avril 2013.

• Ce dossier doit impérativement être signé du directeur de l’établissement hospitalier avant d’être adressé à la Fondation.

• Il doit être accompagné de tous les justificatifs des actions décrites (articles de presse, journal interne, photos…), faute de quoi lesdites actions ne pourront être prises en compte par le jury.

• Le Grand Prix ne peut être attribué 2 années consécutives au même établissement. Ce dernier pourra néanmoins concourir pour les deux autres Prix.

• L’attribution de ces Prix n’est pas liée à celle des subventions de projets.

• Les lauréats s’engagent à consacrer le montant de leur dotation à des initiatives destinées à améliorer les conditions de vie des enfants ou des adolescents hospitalisés au sein de leur établissement.

Les dossiers sont conservés un an par la Fondation, avant d’être détruits. L’établissement qui le souhaite peut récupérer son dossier sur simple demande (frais d’affranchissement à sa charge). Le règlement du Prix Pièces Jaunes est disponible auprès de la Fondation.

Le juryLe jury se réunira en mai 2013 : il est composé de deux membres de la Fondation, d’un chargé de communication d’un hôpital, d’un membre d’une équipe médicale ou d’un cadre soignant, ainsi que de partenaires de l’opération Pièces Jaunes 2013.

Les critères de sélection• Les actions doivent avoir eu lieu pendant l’opération Pièces Jaunes 2013, c’est-à-dire entre le 9 janvier et le 16 février 2013.

• Les enfants et les adolescents hospitalisés dans votre établissement doivent être au cœur de la mobilisation.

• L’opération Pièces Jaunes 2013 doit être mise en avant.

Les 3 lauréats• Une cérémonie officielle de remise des Prix sera organisée à Paris en juin 2013.• Les établissements sélectionnés par le jury recevront leur dotation en juin 2013. - Premier Prix : 7 700 euros - Deuxième Prix : 3 100 euros - Troisième Prix : 1 600 euros

Fondation Hôpitaux de Paris-Hôpitaux de France« Prix Pièces Jaunes 2013 »13, rue Scipion – 75005 Paris

Pour tous renseignements, contactez :Maud ALFONSI au 01 40 27 19 25 maud.alfonsi@fondationhopitaux.fr

DOSSIER DE CANDIDATURE > MODE D’EMPLOI

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2013 À RETOURNER AVANT LE 6 AVRIL 2013 À L’ADRESSE CI-DESSOUS

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