Embed Size (px)
Citation preview
Par courrier
MERCER « Santé Prévoyance »
20 Avenue du Château Blanc BCS61020
03 20 89 46 86 (Fax)
Pour toute correspondance, précisez : votre nom, prénom et numéro de Sécurité sociale.
Comment nous contacter ?
Par mail
Par téléphone
Du lundi au vendredi de 8h30 à 18h30 sans interruption, et le samedi de 8h30 à 12h30.
Guide Frais de santé Marcq 19/10/06
Service aux particuliers pour contrat individuel Dans l’éventualité où certains de vos proches ne pourraient bénéficier de votre couverture (enfants non scolarisés, conjoint, ou autre…), Mercer met à votre dis-position un service d’aide aux particuliers qui apporte conseil et assistance aux individus cherchant la protection d’une assurance en dehors du cadre collectif. Dans ce cas précis, vous pouvez contacter ce service : Par Téléphone : 0 810 064 020
(prix d’un appel local) Par mail : [email protected] Par courrier : Solutions pour particuliers
Mercer Tour Ariane
La Défense 9 92088 Paris La Défense Cedex
MERCER SAS au capital de 30 539 670 € - RCS Nanterre B 390 589 455—APE 672—Z Siège social : Tour Ariane—5 place des Pyramides—92800 Puteaux 7
Par Mercernet
Pour vos codes d'accés, oudifficultés de connexion :
59447 WASQUEHAL CEDEX
VOTRE GUIDE FRAIS DE SANTE
SOMMAIRE
Quelles sont les modalités de modifications en cas
Comment bénéficier des remboursements ?............……………..……p.2
Comment fonctionne le tiers payant ?………………………………….…p.4
Quelques recommandations……………….…………………………...…..…p.6
Comment nous contacter ?………..………………………….……….…….…p.7
Qu’est-ce que MERCERNET ?…………………………………………….…p.5
Que faire en cas d’hospitalisation ?……………………..…………….…p.6
Quels sont les justificatifs à fournir ?…………………………... p.3
Quelques informations pratiques...…………………………………….…p.5
de changement de situation ?...................................................................p.2
Il suffit de faire, quelques jours avant votre hospitalisation, une demande de prise en charge auprès de votre Centre de Gestion dont les coordonnées figurent au paragraphe « Comment nous contacter ? » de ce guide (par téléphone, mail, fax ou courrier).
Renseignements à communiquer à MERCER :
- nom et adresse de l’établissement de soins, - service (médecine, chirurgie, etc...), - date d’hospitalisation, - N° Sécurité sociale de la personne hospitalisée
En cas d’urgence, la prise en charge sera délivrée immédiatement sur simple demande de votre part ou de l’un de vos proches. Certains établissements de soins s’en chargent directement. Honoraires des médecins et chirurgiens
Les médecins facturent leurs honoraires en fonction de leur statut Sécurité sociale :
- soit les honoraires sont limités aux bases de remboursements de l’Assurance Maladie,
- soit les tarifs sont fixés librement (généralement de 1 à 3 fois les bases de remboursements de l’Assurance Maladie). Renseignez vous sur les honoraires du praticien lors de la prise de rendez– vous ! Honoraires des chirurgiens-dentistes
Les règles conventionnelles de facturation des honoraires pour les chirurgiens-dentistes sont les suivantes :
- soins conservateurs : honoraires limités aux bases de remboursements de l’Assurance Maladie, - traitements prothétiques : tarifs libres (généralement de 3 à 8 fois les bases de remboursements de l’Assurance Maladie).
Un devis doit obligatoirement vous être remis avant tout traitement important.
Contactez MERCER : vous pourrez ainsi obtenir une évaluation des remboursements de l’Assurance Maladie et de votre complémentaire santé. Maternité
L’accouchement est pris en charge par l’Assurance Maladie à hauteur de 100 % de son barème de remboursement. En hôpital public, seule la chambre particulière et les dépenses personnelles ne sont pas prises en charge par l’Assurance Maladie. Dans les établissements privés, prenez soin de vous renseigner sur les dépassements d’honoraires éventuels (anesthésistes, obstétriciens, etc.), la chambre particulière et les dépenses personnelles : consultez MERCER pour un chiffrage du remboursement éventuel.
Quelques recommandations
Que faire en cas d’hospitalisation ?
6
Votre protection sociale sur Internet
C’est un site dédié à votre protection sociale sur Internet. Un code personnel et confidentiel vous est adressé à votre domicile, il vous permet de :
bénéficier des notes d’information Mercer Infos pratiques, visualiser vos remboursements frais de santé
(part Sécurité sociale + Complémentaire Santé), donner votre accord pour recevoir vos décomptes par e-mail
(un envoi par événement) plutôt que par courrier (relevé mensuel), contacter le centre Mercer par e-mail, effectuer une prise en charge, modifier vos coordonnées personnelles (adresse postale, adresse mail).
Accéder à MERCERNET
Tapez dans votre barre de navigation l’adresse :
http://www.mercernet.fr Saisissez sur la page d’accueil votre code utilisateur et votre mot de passe pour accéder au site (ceux-ci vous ont été communiqués par courrier, et sont à conserver précieusement). En cas de perte du code Utilisateur et/ou du Mot de Passe, contactez par mail :
Par téléphone :
Qu’est-ce que MERCERNET ?
MERCER se charge, lors de votre inscription, de vous déclarer auprès de votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie pour mettre en place la télétransmission.
ATTENTION ! Nous attirons votre attention sur le fonctionnement de la télétransmission qui peut être perturbé dans les cas suivants :
Déménagement : vous déménagez et changez de Centre de Sécurité sociale : il faut informer MERCER de votre nouvelle adresse et des coordonnées de votre nouveau centre.
Naissance : vos enfants sont inscrits sous votre numéro de Sécurité sociale et aussi sous celui de votre conjoint : vous devez faire un choix et déterminer quel sera le numéro d’immatriculation communément utilisé par l’Assurance Maladie et MERCER pour prévoir les remboursements. Enfant étudiant : vos enfants bénéficient du régime étudiant de l’Assurance Maladie. Il faudra alors adresser à MERCER les décomptes de leur centre. Un certificat de scolarité vous sera demandé à chaque rentrée.
Conjoint : votre conjoint, pacsé ou concubin est fonctionnaire : certains centres de Sécurité sociale n’ont pas mis en place la télétransmission. Il faudra dans ce cas adresser les décomptes à MERCER.
5
Quelques informations pratiques
Afin d’actualiser vos informations, veuillez nous informer des modifications dans les cas suivants :
Naissance : adressez à votre centre de gestion un extrait d’acte de naissance de l’enfant ou une copie intégrale de votre livret de famille ainsi que l’attestation de la carte vitale où figure l’enfant.
Changement d’adresse, concubinage, divorce, ... : informez par écrit ou par mail votre centre de gestion.
Changement de coordonnées bancaires : faites parvenir à votre centre de gestion votre nouveau relevé d’identité bancaire ou postal. Le RIB ou RIP scanné peut être adressé par mail au centre de gestion.
Changement de Centre de Sécurité sociale : adressez à votre centre de gestion une copie de votre nouvelle attestation de la carte vitale.
Pour plus de rapidité dans vos remboursements, optez pour la télétransmission qui est un échange de données entre la Sécurité sociale et Mercer par connexion informatique. Par cette télétransmission, il ne vous sera plus nécessaire de nous adresser votre bordereau de Sécurité sociale.
Chaque mois, Mercer vous adresse un décompte récapitulatif des remboursements (par virement) effectués
lors des 30 jours précédents
Comment bénéficier des remboursements ?
Envoi à Mercer
Assurés
Mercer effectue la connexion Noémie
Attestation Vitale
Accord de la CPAM
Image informatique du bordereau de
la Sécurité sociale
Les modalités d’édition des décomptes peuvent être différentes selon les CPAM
8 JOURS
Sécurité sociale + MERCER MERCER
5 JOURS
72 JOURS
Sécurité sociale
77 JOURS
Sécurité sociale + MERCER
Délai moyen de traitement de votre dossier jusqu’au virement bancaire par les organismes de santé (lorsque votre dossier est complet)
AVEC CONNEXION NOEMIE SANS CONNEXION NOEMIE
Quelles sont les modalités de modifications en cas
de changement de situation ?
2
Merci de nous envoyer les pièces justificatives (factures originales et acquittées) énoncées dans le tableau ci-dessous.
(Nos services sont susceptibles de vous demander des éléments complémentaires selon les garanties de votre contrat).
* le règlement interviendra au vu du décompte original ou dématérialisé (NOEMIE) de la Sécurité sociale faisant apparaître les montants des dépassements d’honoraires. ** soins externes : consultations, actes de spécialité, acte de biologie ou de radiologie,… N.B. : ce document établi à titre indicatif est susceptible de modifications en fonction des pratiques de la Sécurité sociale et des compagnies d’assurances.
NATURE DE L’ACTE
PIECES A FOURNIR
PHARMACIE
- Pharmacie si vous n’avez réglé que le ticket modérateur (ticket modérateur : montant restant à votre charge après inter-vention de la Sécurité sociale. Dans ce cas, vous n’avez fait que le tiers payant Sécurité sociale.)
- adresser l’original du reçu de paiement du ticket modérateur ou - certifier par écrit sur le décompte Mercer (ou CPAM si vous ne bénéficiez pas de la télétransmission) que vous avez réglé le ticket modérateur.
ACTES MEDICAUX COURANTS
Consultations, visites, autres soins (kiné, orthophonie, labo-ratoires, radiologie…)
- vous avez réglé la totalité des frais / honoraires - vous n’avez réglé que le ticket modérateur
Facture originale et acquittée si le montant des hono-raires > 6 fois le tarif de convention L’original du reçu du paiement du ticket modérateur
OPTIQUE
Optique (verres, monture et lentilles) L’original de la facture acquittée, détaillée indiquant le prix, la marque et le numéro des verres, de la mon-ture et des lentilles et l’ordonnance.
DENTAIRE
Prothèses dentaires
L’original de la facture acquittée, détaillée et codifiée des actes pratiqués avec les numéros de dent. En cas de non prise en charge de la Sécurité sociale, indication du motif sur la facture.
Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale L’original de la facture acquittée, détaillée et codifiée des actes pratiqués si le montant des honoraires > 6 fois le tarif de convention
Orthodontie refusée par la Sécurité sociale L’original de la facture acquittée, détaillée et codifiée des actes pratiqués
Soins dentaires L’original de la facture acquittée si le montant des honoraires > 6 fois le tarif de convention
Prothèses non dentaires L’original de la facture détaillée et acquittée
CURES THERMALES acceptées par la Sécurité sociale
(selon vos garanties) L’original de la facture acquittée de la cure
HOSPITALISATION
Hospitalisation chirurgicale ou médicale : dépassement d’honoraires
forfait hospitalier chambre particulière
Si pas de prise en charge, original du bordereau de facturation de la clinique indiquant les dépassements d’honoraires s’il y a lieu. * En cas de facturation des dépassements d’honoraires directement par le (les) praticien(s), l’original du bor-dereau de facturation du (des) praticien(s) * Pour éviter d’effectuer l’avance, contactez Mercer par téléphone ou par mail pour vous faire délivrer une prise en charge.
MATERNITE (accouchement) Extrait d’acte de naissance Si prévu au contrat, l’original de la facture acquittée de l’ensemble des frais engagés
Soins externes en hôpital public Soins externes ** en clinique
L’original de l’avis des sommes à payer et attestation de paiement L’original du reçu de paiement du ticket modérateur
Quels sont les justificatifs à fournir ?
3
Le tiers payant c’est :
Un réseau de pharmaciens, radiologues, laboratoires… Constitué depuis plus de dix ans par la signature d’accords directs avec MERCER.
Le tiers payant c’est aussi :
Une équipe de gestion à votre disposition pour répondre à toutes vos demandes de renseignements, de prises en charge, de devis, de remboursements de frais de santé… Vous accédez à l’assistance Optique/ Dentaire en adressant un devis détaillé (quelle qu’en soit la forme) à votre centre de gestion, par courrier, télécopie ou mail. La carte Mercer vous est adressée en double exemplaire à votre domicile.
Utilisation du tiers payant : mode d’emploi
NB : Le tiers payant complémentaire avec votre pharmacien sera accepté seulement si vous pratiquez le tiers payant Sécurité sociale (exception faite du dentaire et de l’optique qui font l’objet d’un devis préalable)
Comment fonctionne le tiers payant ?
Tiers payant total : (présentation de votre carte vitale + carte Mercer)
Aucune avance de frais ! (dans la limite de vos garanties)
Si vous bénéficiez de la télétransmission avec votre Caisse de Sécurité sociale et si vous avez fait du tiers payant total, sur votre décompte peut figurer la mention « si vous avez réglé une partie de ces soins veuillez nous adresser une facture », dans ce cas ne tenez pas compte de ce message.
Sans tiers payant : (ni carte vitale, ni carte Mercer)
Vous réglez la totalité de la facture
Tiers payant partiel : (carte vitale uniquement)
Vous ne réglez qu’une partie des frais
Assurés
Carte Vitale
+
Règlement effectuédirectement aux praticiens
par la Sécurité sociale et par Mercer
Praticiens
Carte Mercer
Pharmaciens
AutresProfessionnels de santé
Suivant vos garanties, seul le montant restant à votre
charge devra être réglé au praticien
Assurés
Carte Mercer
Règlement effectué directement sur votre compte par la Sécurité
sociale et par Mercer
Carte Vitale
A EVITER
Assurés
Si vous réglez uniquement la part complémentaire vous devez nous envoyer le justificatif de paiement (ticket modérateur)
Carte Mercer
Carte Vitale
Avec votre médecin traitant Avec les autres professionnels de santé
Assurés
Dans ce cas :Pour la pharmacie uniquement : adressez l’original de la facture ou une copie du décompte papier MERCER en certifiant que vous avez réglé une partie de ces frais. Pour les autres professionnels de santé :adressez l’original du justificatif de paiement (voir page 3)
Carte Mercer
Carte Vitale
4
