Planning du 15 au 19 Mars

Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi8h-9h Semio dig 9

Louis PerrierThibault Minvielle

Pharmaco Dig 2

Karine Pellereau

Roxanne Losco

stage Psycho 15Aida Kettani

Marine Dalbies

9h-10h Semio dig 10Louis Perrier

Thibault Minvielle

Viro 3Karine

PellereauRoxanne Losco

stage Semio AL 6Alexine Laguerre

Fred Rolland

Psycho 16Aida Kettani

Marine Dalbies

10h-11h Physio AL 5Alexiane PerezMarie Deknuidt

Bacterio 6Marie Ange Mezzaroba

Elodie Sinca

stage anglais Semio AL 7Emilienne HyAstruge Cyril

11h-12h Physio AL 6Alexiane PerezMarie Deknuidt

Immuno 23Marie Ange Mezzaroba

Elodie Sinca

stage anglais Semio AL 8Emilienne HyAstruge Cyril

Responsable ronéo de la semaine: gabrielle (tel:0634393982)

cette semaine td:

HISTO contrôle: lundi 16h-18h grpe 9-10 mardi 16h-18h grpe 11-12 mercredi 16h-18h grpe 13-14 jeudi 16h-18h grpe 15-16

Biophysique: lundi 14h16h / 16h18h mardi ''' ''

Immuno : mercerdi 14h16h jeudi '' / 16h18

vendredi ''

Vous trouverez à la fin de la ronéo les diapos de biophysique qui vont avec le cour de Florence Roger et Emillie Zapata, ainsi que les diapos du td de biophysique!

Sémiologie digestive 5-6 Poirot-Mazères Stéphane01/03/2010 de 8h à 10h Benoît SimonDr Delphine Bonnet

SYMPTÔMES ET PATHOLOGIES OESOPHAGIENNES

I) PHYSIOLOGIE DE LA DEGLUTITION

Déglutition = ensemble des mouvements qui font passer le bol alimentaire de la bouche dans l'estomac.La déglutition comporte 3 temps : - un temps volontaire buccal- deux temps involontaires ou réflexes

- temps pharyngien- temps oesophagien. Ce temps est caractérisé par l'ouverture des 2 sphincters de l'oesophage

( sphincter supérieur = SSO, inférieur = SIO ) et la progression du bol alimentaire dans le corps oesophagien grâce au péristaltisme.

Temps volontaire buccal :- préhension des aliments.- préparation du bol alimentaire (mastication, insalivation).– propulsion vers l'oropharynx (la langue pousse le bol alimentaire en arrière, puis la base de la

langue s'élève pour le faire basculer dans le pharynx).

Temps réflexe pharyngien : (très court <1 seconde)- propulsion du bol alimentaire jusqu'au SSO par contraction des muscles constricteurs du pharynx + ascension simultanée du larynx, qui orientent le bol alimentaire dans l'entonnoir hypopharyngé.- dans le même temps, protection des voies aériennes par : bref temps d'apnée + occlusion du rhinopharynx (par élévation du voile du palais) + fermeture du larynx (fermeture des cordes vocales)- à la fin de ce temps, le SSO se relaxe de façon réflexe, ce qui permet l'entrée des aliments dans l'oesophage.

Temps réflexe oesophagien : progression du bol alimentaire vers l'estomac grâce :- aux contractions péristaltiques de la musculature oesophagienne (2-4 cms/s)

NB : Ondistingue deux types d'ondes préistaltiques :- le péristaltisme primaire : onde contractile qui fait suite à la déglutition, et qui atteint le

SIO en 6 secondes environ après la déglutition. - le péristaltisme secondaire : ondes contractiles survenant en l'absence de déglutition,

déclenchée par la stimulation de chémo ou de mécanorécepteurs de l'oesophage (reflux aciden distension par des résidus alimentaires). Il assure la clairance oesophagienne.

- À la relaxation du SIO, qui permet le passage du bol alimentaire dans l'estomac. Cette relaxation, qui survient dès le début du temps oesophagien, est assurée par un mécanisme réflexe provoqué par la déglutition et la distension du corps de l'oesophage.

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II)Dysphagie

Dysphagie = sensation de gène ou de blocage à la progression des aliments lors de la déglutition.

Il faut distinguer :- dysphagies hautes qui intéressent le temps réflexe pharyngien de la déglutition. Elles correspondent à des pathologies de la sphère ORL.- dysphagies basses ou oesophagiennes qui intéressent le temps oesophagien de la déglutition.

Dans les 2 cas, la pathologie est dominée par :- les tumeurs et les autres causes d'obstacle mécanique, qui sont responsables d'une dysphagie organique.- les dysphagies fonctionelles (affections neurologiques pour la sphère ORL, troubles moteurs de l'oesophage)

1) Interrogatoire la dysphagie est un diagnostic d'interrogatoire +++ ! On fait préciser par le patient :

A) Les caractéristiques de la dysphagie

- siège (= niveau du « blocage » : cervical, thoracique, épigastrique), tout en sachant que la valeur localisatrice est faible.- intensité : du simple « accrochage » rétro-sternal des aliments, jusqu'à l'aphagie complète (impossibilité complète d'avaler quoi que ce soit).- mode d'installation : brutal ou progressif (aggravation).- évolution : dysphagie permanente ou intermittente (ou « capricieuse »).prédominance pour les solides (dysphagie élective) ou les liquides (dysphagie paradoxale)- caractère douloureux ou non.

B) Les éventuels symptômes associés

- Odynophagie : douleur au passage des aliments (oesophagites ++); en cas de dysphagie d'origine ORL, une otalgie (douleur d'oreille) réflexe est possible.- Pyrosis : sensation de brûlure épigastrique et rétro-sternale, ascendante.- Régurgitations : retour dans la bouche du contenu oeso-gastrique, sans effort de vomissement.- Vomissements : retour dans la bouche du contenu oeso-gastrique, avec efforts, et leur contenu (alimentaire, traces de sang ?)- Hoquet : contraction involontaire du diaphragme.- Hyalitose : mauvaise haleine.- Hypersialorrhée : présence de salive en abondance dans la bouche, liée à l'impossibilité d'avaler la salive (témoigne d'une aphagie).- Eructations : émissions de gaz brusque (volontaire ou non).- Fausses-routes : passage d'aliments ou de salive dans les voies respiratoires (fausses-routes laryngo-trachéales : toux lors des repas, infections respiratoires à répétition ; fausses-routes pharyngo-nasales : régurgitations nasales). Elles sont liées à des anomalies du temps pharyngien de la déglutition. Elles exposent à des complications graves et potentiellement mortelles : pneumopathies d'inhalation, blocage respiratoire brutal.- Dysphonie (modification de la voix), dyspnées associées.

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C)Les circonstances / terrain

expositions environnementales : facteurs de risques de cancer (alcool, tabac)toxiques, caustiques, médicaments, traumatisme, ingurgitation accidentelle...pathologies sous-jacentes (affection neurologique ou neuro-musculaire, diabète, immunosupression, antécédent chirurgical ORL, thoracique ou digestif, radiothérapie...)

D)Le retentissement : dénutrition (perte de poids), voire déshydratation.

2)Examen physique

Examen général : poids, signes de pathologie générale (par ex sclérodermie).

Examen ciblé :- palpation cervicale : tuméfaction (tumeur, volumineux diverticule, goitre thyroidien), adénopathies +++ (cervicales, sus-claviculaires), emphysème sous-cutané (air sous la peau = perforation oesophagienne ou trachéale).- examen de la cavité buccale : mycose buccale, stase salivaire ?- examen du larynx : (laryngoscopie indirecte au miroir) : stase salivaire, paralysie des cordes vocales...- examen neurologique des paires crâniennes ;- examen de l'abdomen : douleur épigastrique provoquée, syndrôme de masse ?

3)Diagnostics différentiels de la dysphagie oesophagienne

- dysphagie oro-pharyngée (haute)- anorexie (dégoût des aliments)- douleurs d'origine cardiaque- causes psychiatriques de troubles de la déglutition :

- ruminations, mérycisme : blocage du temps volontaire de la déglutition- globus hystericus : sensation de “ boule “ dans la gorge survenant sur un terrain anxieux,

en-dehors des repas, +/- amélioré par l'alimentation.- dyspepsie : troubles fonctionnels digestifs hauts (symptômes digestifs hauts sans véritable pathologie sous jacente : inconfort post-prandial, brûlures, nausées...) et favorisés par le contexte psychologique (anxiété).

4)Examens complémentaires

L'examen-clé de l'exploration d'une dysphagie est la fibroscopie oeso-gastro-duodénale (FOGD) (= endoscopie digestive haute). Elle permet une analyse précise de la muqueuse oeso-gastro-duodénale et la réalisation de biopsies à visée diagnostique. Toute dysphagie doit faire réaliser en priorité une FOGD !!!!

Les autres examens utiles sont :

- l'examen ORL par naso-fibroscopie en cas de suspicion de dysphaigie haute.- l'imagerie thoracique :

- radiographie du thorax- scanner thoracique

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- transit oeso-gastro-duodénal (TOGD) = ingestion de produit de contraste suivie de clichés radiographiques rapprochés voire de radioscopie : imagerie dynamique. Permet la caractérisation d'un obstacle vu en FOGD, la mise en évidence de troubles de la progression du produit de contraste, la visualition de diverticules ou de fistules.

- Les explorations fonctionelles oesophagiennes :- manométrie oesophagienne : fait le diagnostic des troubles moteurs de l'oesophage.

Utilise une sonde équipée de capteurs de pression répartis à intervalles réguliers. Examen réalisé en ambulatoire, sans anesthésie, chez un malade à jeun. La sonde est introduite par le nez jusque dans l'estomac puis retirée progressivement jusqu'à repérer le SIO. Puis des mesures sont réalisées à l'état basal et lors de la déglutition d'eau. On mesure ainsi : pression basale du SIO, la relaxation du SIO après déglutition, l'amplitude et la propagation des ondes péristaltiques.

- PH-métrie oeosphagienne (voir RGO plus loin)- l'écho-endoscopie : pour caractériser une tumeur de l'oesophage (invasion pariétale) ou une lésion extra-oesophagienne (tumeur médiastinale, adénopathies...).

5)Etiologies des dysphagies oesophagiennes

- le cancer de l'oesophage :

- Cause la plus fréquente de dysphagie organique, et la 1ere cause à évoquer devant toute dysphagie.

– La dysphagie est le principal mode de révélation des cancers de l'oesophage.– Typiquement, dysphagie organique indolore avec amaigrissement; mais présentation

atypique possible.– Deux types histologiques : carcinome épidermoide (intoxication éthylo-tabagique) ou

adénocarcinome (le plus souvent au 1/3 inférieur de l'oesophage, compliquant souvent un RGO par le biais d'un EBO.

- les oesophagites : atteinte inflammatoire de la muqueuse oesophagienne, responsables d'une dysphagie le plus souvent douloureuse :

– oesophagite peptique +++ : complique un RGO– oesophagite caustique : ingestion volontaire ou accidentelle d'une base ou acide (Destop

pour l'exemple)– oesophagite infectieuse, souvent dans un contexte d'immunodépression : mycotique+++

( Candida Albicans : dépôts blanchâtres), virale (CMV, herpès)– oesophagite médicamenteuse (AINS, biphosphonates, tétracyclines)– oesophagite radique (au décours immédiat d'une radiothérapie médiastinale)

- les sténoses non tumorales de l'oesophage : font souvent suite à une oesophagite sévère, ayant cicatrisé sur un mode sténosant :

– sténose peptique : rétrécissement inflammatoire secondaire à un RGO– // post-radique (après une radiothérapie)– // caustique (après une oesophagite caustique)– // anastomotique (après une chirurgie de l'oesophage)

- les compressions extrinsèques : tumeurs médiastinales extra-oesophagiennes, goitre thyroidienY penser devant un syndrôme de compression médiastinale (syndrôme cave supérieur, dysphonie par atteinte du nerf récurrent, dyspnée trachéale)

- le corps étranger oesophagien : enfant et sujet âgé (ingestions accidentelles), patients psychiatriques (ingestion volontaire d'objets contondants), ou corps alimentaire bloqué en amont d'un obstacle organique (sur tumeur +++). 4/9

- le diverticule de Zenker ou diverticule pharyngo-oesophagien : hernie de la muqueuse hypo-pharyngée postérieure au travers d'une zone de faiblesse musculaire située au-dessus du SSO.

Sujet âgé, dysphagie haute, indolore, intermittente, régurgitations alimentaires, bruits hydro-aériques cervicaux, hyalitose. Le diagnostic repose sur la naso-fibroscopie et/ou la FOGD (attention au risque de perforation du diverticule !), qui visualisent le collet diverticulaire avec reflux alimentaire.

- Les troubles moteurs de l'oesophage : sont responsables d'une dysphagie fonctionelle, souvent douloureuse. Ils intéressent à la à la fois le péristaltisme du corps de l'oesophage et l'appareil sphinctérien (SSO et surtout SIO)

- l'achalasie ou méga-oesophage idiopathique +++ : elle associe 3 anomalies motrices : -absence de contractions propagées du corps de l'oesophage (apéristaltisme) ;

- hypertonie de repos du SIO ; - défaut de relaxation du SIO lors de la déglutition.Les anomalies motrices entraînent une dilatation progressive de l'oesophage avec dysphagie, régurgitations alimentaires et douleurs thoraciques rétro-sternales. La FOGD est normale ou montre des signes indirects : stase alimentaire, dilatation de l'oesophage, ressaut au passage du cardia. Elle permet d'éliminer un cancer de l'oesophage. Le TOGD montre un rétrécissement régulier, centré, effilé du cardia en “bec d'oiseau” avec dilatation de l'oesophage d'amont, en

“chaussette”. La manométrie oesophagienne est l'examen de référence en mettant en évidence les 3 anomalies motrices.

- la maladie des spasmes diffus de l'oesophage (MSD) et l'oesophage casse-noisette (???), plus rares. Elles sont liées à un péristaltisme anormal ou à la survenue de contractions anormales de l'oesophage. La symptomatologie est proche de celle de l'achalasie, et les moyens diagnostiques sont les mêmes.

- les troubles moteurs secondaires : manifestation oesophagienne d'une pathologie générale, sclérodermie en particulier.

6)Synthèse : classification des dysphagies

Dysphagie haute ou cervicale (=du temps pharyngien)

Symptômes associés fréquents

Odynophagie, otalgie réflexe, troubles associés de la voix, dyspnée, fausses-routes

Pathologies préférentiellement en cause

Tumeurs des voies aéro-digestives supérieures +++Corps étrangers pharyngésInfections : pharyngites, angines, épiglottites...Altération de la commande neurologique : AVC, pathologies neuro-dégénératives, paralysie d'un nerf crânien...Altération de l'effecteur musculaire : myasthénie, polymyosite...

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Dysphagie basse / oesophagienne

Dysphagie organique Dysphagie fonctionellePathologies préférentiellement mises en cause

Cancer de l'oesophage +++Sténoses non tumoralesOesophagites

Troubles moteurs oesophagiens (achalasie surtout)

Physiopathologie Obstacle mécanique Trouble de la motricitéCaractéristiques de la dysphagie Installation progressive,

aggravation continuelle, aux solides puis aux liquides, permanente, indolore ( sauf oesophagites)

Intermittente, capricieuse, paradoxale, douloureuse

Retentissement sur état général Oui Peu ou tardif

Résultat FOGD Anormale Normale ou signes indirects de troubles moteurs

III)Reflux gastro-oesophagien (RGO)

Reflux gastro-oesophagien : passage intermittent d'une partie du contenu gastrique dans l'oesophage

Il faut distinguer :– RGO physiologique, qui existe chez tout les sujets (post prandial ++).– RGO pathologique qui se manifeste par des symptômes et/ou des lésions oesophagiennes

secondaires à ce reflux.Le RGO est une affection :- fréquente : 1/3 de la population adulte présente des symptômes occasionnels de RGO, et 5% de façon quotidienne– chronique– aux complications parfois sévères, conséquences de l'oesophagite peptique : sténose peptique,

ulcère de l'oesophage, hémorragie digestive, endobrachyoesophage et adénocarcinome de l'oesophage.

1) Physiopathologie

Le RGO est dû à la défaillance des systèmes de barrière anti-reflux de la jonction oeso-gastrique. Ces barrières s'opposent au gradient de pression qui s'exerce entre l'abdomen (pression +) et le thorax (pression - ) et qui favorise le reflux. Les symptômes du RGO et les éventuelles lésions sont liés au reflux de liquide gastrique (acide) dans l'oesophage.

Barrière fonctionelle = tonus du sphincter inférieur de l'oesophage (SIO).Barrière anatomique représentée par : – le pilier droit du diaphragme stiué autour de la jonction oeso-gastrique.

6/9– l'oesophage abdominal : extrémité distale de l'oesophage soumise à la pression + abdominale.

– l'angle de His.

Le RGO est favorisé par l'altération de ces barrières : – une hypotonie ou surtout des relaxations transitoires inappropriées du SIO +++ : c'est le

mécanisme principal ;– une malposition du SIO, en particulier en cas de hernie hiatale (ascension du SIO dans le

thorax) ;– des troubles de la vidange gastrique (troubles moteurs de l'estomac) ;– clairance oesophagienne insuffisante ;

Certaines conditions peuvent favoriser le RGO : grossesse, surpoids, vêtements trop serrés, certains aliments (alcool, chocolat, café...), position de décubitus...

Le RGO est quasi-physiologique chez le nourrison, avant maturation du système anti-reflux, et favorisé par le décubitus et l'alimentation liquide exclusive.

2) Interrogatoire

Le RGO est undiagnostic d'interrogatoire. C'est un syndrôme fonctionnel qui peut se manifester par des symptômes typiques, des symptômes atypiques, ou par ses complications.

– Symptômes typiques : leur associaztion signe le diagnostic de RGO avec une grande spécificité, mais leur absence ne permet pas d'éliminer le diagnostic :

– pyrosis : sensation de brûlure rétro-sternale ascendante qui augmente en période post-prandiale, en décubitus dorsal, et lors de l'antéflexion du tronc ( “signe du lacet” quand on se penche en avant pour faire ses lacets)

– les régurgitations acides ou alimentaires : rejet par la bouche d'un liquide acide, sans effort de vomissement +++, favorisé par le décubitus dorsal ou l'antéflexion du tronc.

– Symptômes atypiques : avant d'être attribués à un RGO, ild doivent faire éliminer les diagnostics différentiels :

– signes digestifs : douleurs épigastriques sans trajet ascendant, éructations, hoquet, nausées ;

– signes extra-digestifs : ORL (enrouement, gêne pharyngée), pseudo-cardiaques (douleurs pseudo-angineuses), respiratoires (toux nocturnes, dyspnée asthmatiforme).

– Symptômes liés aux complications : (voir ci-dessous)Ils constituent les symptômes “d'alarmes” : dysphagie, odynophagie, amaigrissement, hémorragie, anémie ; doivent conduire à la réalisation d'une FOGD.

3)Examen physique

Il est normal, en dehors des compliactions graves (hémorragie digestive...) 7/9

4)Complications

Complications du RGO

Symptômes Risques évolutifs Moyen diagnostique

Oesophagite peptique Identiques au RGO (aucun symptôme ne permet de distinguer un RGO avec ou sans oesophagite)

--> oesophagite peptique compliquée :- hémorragie digestive occulte (anémie) ou extériorisée (hématémèse, méléna), généralement sur un ulcère creusant- sténose peptique (dysphagie)

FOGD

Endo-Brachy-Oesophage (EBO) ou muqueuse de Barrett

( --> métaplasie intestinale de la muqueuse du bas oesophage, favorisée par l'agression muqueuse chronique)

Identiques au RGO (aucun symptôme ne permet de distinguer un RGO avec ou sans EBO : l'EBO est en soi asymptomatique)

Cancer de l'oesophage (adénocarcinome du 1/3 inférieur) --> transformation de l'EBO

La transformation de l'EBO en cancer se fait selon la séquence : métaplasie -> dysplasie de bas grade -> dysplasie de haut grade -> cancer, qui prend plusieurs années

FOGD avec biopsies

5) Diagnostics différentiels

En cas de RGO typique : pas de diagnostic différentiel.En cas de RGO atypique : pathologie gastrique (ulcère gastro-duodénal), cardiaque (angine de poitrine...), respiratoire, ORL...

6) Examens paracliniques

Le diagnostic de RGO est clinique . Deux examens peuvent être justifiés :– La FOGD :

– elle peut être normale et n'élimine alors pas le diagnostic de RGO.– elle peut mettre en évidence une hernie hiatale.

la hernie hiatale favorise le RGO mais n'en est pas une condition nécessaire ni principale. - elle peut mettre en évidence (et c'est son principal avantage) des signes de complications du

RGO : oesophagite peptique (grades 1 à 3 selon sévérité) ; sténose peptique ; endo-brachy-oesophage (évoqué devant un manchon muqueux rose-orangé du bas oesophage, diagnostic histologique via des biopsies) ; cancer.

- La FOGD est justifiée si le RGO est cliniquement atypique ou en cas de suspicion de complication.

– La pH-métrie oesophagienne des 24h : 8/9

- enregistrement continu sur 24h du pH oesophagien, par mise en place d'une fine sonde naso-gastrique munie de capteurs.

Un relux acide est défini par une chute du pH oesophagien <4 pendant plus de 5% du temps d'enregistrement. Couplée à un marqueur d'évènements elle permet d'étayer la responsabilité du RGO dans la symptomatologie atypique décrite par le patient.

- elle n'est indiquée qu'en cas de symptomatologie atypique ET de FOGD normale. Son intérêtest de rapporter à un RGO une symptomatologie atypique décrite par le patient.

La manométrie oesophagienne, le TOGD n'ont aucun intérêt dans le diagnostic positif de RGO.

Principes de traitement du RGO :– mesures hygiéno-diététiques : en particulier surélévation de la tête du lit ;– mesures médicamenteuses : inhibiteurs de la pompe à H+ (+++) qui réduisent l'acidité gastriqu ;.– En dernière intention, méthodes instrumentales endoscopiques oiu chirurgicales (hémi-fundoplicature : intervention

de Nissen ; fundoplicature complète : intervention de Toupet) visant à restaurer la barrière anti-reflux ;– traitements des complications.

VI) Hernie hiatale

Hernie diaphragmatique : passage permanent ou intermittent des viscères abdominaux dans le thorax par un orifice diaphragmatique anormal.Hernie hiatale : passage permanent ou intermittent de la jonction oeso-gastrique dans le thorax au travers de l'orifice hiatal du diaphragme.

Deux types de hernies hiatales :– hernie hiatale par glissement (95% des cas) : petite portion de l'estomac en intra-thoracique

- fréquente (2 à 5% de la population) ;– correspond à l'ascension du cardia dans l'estomac ;– bénin, favorise le RGO ;– le diagnostic repose sur la FOGD, qui met en évidence le collet herniaire sous la jonction

des muqueuses oeso-gastrique.

– hernie hiatale par roulement : paraoesophagienne- rare (beaucoup plus grave)– ascension dans le thorax de tout ou d'une partie de l'estomac à travers l'orifice hiatal,

généralement de la grosse tubérosité (alors que le cardia est en place) ;– potentiellement grave : ulcération ou nécrose du collet herniaire, volvulus (torsion) de

l'estomac dans le thorax ;– Diagnostic repose sur la FOGD, le TOGD. Parfois visible à la radiographie thoracique

(niveau hydro-aérique rétro-cardiaque).

Fin.

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Physiologie de l'Appareil Locomoteur 1 et 2 Amazigh Aguersif Pr Bernard Mazières Thomas Sales de Gauzy01/03 8h-10h

DU CARTILAGE NORMAL A L'ARTHROSE

Une version plus vétuste, plus détaillée mais plus désaxée et surtout non remaniée de ce cours est trouvable sur le site de la fac : http://www.medecine.ups-tlse.fr/pcem2/aploco.html

INTRODUCTIONL’articulation est une entité fonctionnelle comportant trois composants essentiels : le cartilage, la synoviale et l’os sous-chondral. Le bon fonctionnement articulaire implique que ces trois composants soient normaux.

En pathologie, les nombreuses affections qui touchent une articulation peuvent être classées en 3 groupes fondés sur ce constat et selon le tissu initialement touché :• Maladies commençant par le cartilage : principalement l’arthrose• Maladies commençant par la membrane synoviale : goutte, polyarthrite rhumatoïde,...• Maladies commençant par l’os sous-chondral : ostéonécroses épiphysaires, algodystrophie

sympathique réflexe,…

Mais toute maladie d’une de ces trois structures articulaires finira toujours par retentir sur les deux autres, rapidement (arthrite septique, en quelques jours) ou lentement (arthrose, en quelques années), inéluctablement.

Qu'est ce qu'une articulation ?

L’articulation est faite de deux pièces osseuses en regard, recouvertes d’un cartilage hyalin (vitreux) d’encroûtement, enchâssées dans un sac ou capsule articulaire dont la face interne, intra-articulaire, est tapissée par la membrane synoviale. Cette membrane sécrète le liquide synovial qui vient baigner la cavité articulaire, et assure la nutrition du cartilage. A l’extérieur de la capsule, des ligaments assurent le maintien passif et la coaptation de l’articulation. Ils sont eux-mêmes recouverts par les muscles dont les tendons se terminent à proximité de l’articulation et qui assurent le maintien actif de l’articulation, sa protection, sa mobilité et sa stabilité.

Le cartilage normal, abordé plus tard, est constitué de cellules, les chondrocytes (5% du volume total) produisant la matrice extra-chondrocytaire (95% du volume) composée de fibres de collagène et de substance fondamentale (gel de protéoglycannes).

A quoi sert une articulation ?

Une articulation à une double fonction : stabilité en assurant le maintien de la posture (pression) et permettre le mouvement (glissement des constituants).

Pour assurer ces fonctions, elle doit être adaptable : elle n'est pas totalement rigide(contrairement à Francois B) et doit pouvoir se déformer le cas échéant.

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I – Le cartilage normalLe tissu cartilagineux est un tissu conjonctif spécialisé qui recouvre les deux extrémités épiphysaires des os, pour constituer l’articulation. Son rôle essentiel, dû à ses caractéristiques biomécaniques particulières, est d'assurer un bon glissement entre les pièces osseuses articulaires tout en amortissant et en répartissant les pressions, rendant les stress de contact les plus faibles possibles.

Coupe histologique et schéma d’un cartilage articulaire :

La surface du cartilage joue un rôle important dans la physiologie de ce tissu puisque c’est elle qui reçoit en premier les pressions, c’est elle qui est soumise aux forces de cisaillement. Elle est le filtre sélectif à travers lequel passe les substances nutritives venant du liquide synovial, seule source d’alimentation des chondrocytes, dans des conditions physiologiques. Elle joue enfin un rôle majeur, avec le fin film du liquide synovial qui la recouvre, dans la lubrification de l’articulation. C’est à son niveau qu’apparaissent les premiers signes histologiques de la désorganisation structurale de l’arthrose.

En microscopie électronique, les chondrocytes sont des cellules arrondies et volumineuses ; elles possèdent un noyau volumineux, arrondi et nucléolé dans sa région centrale. Le cytoplasme contient un reticulum endoplasmique bien développé, des mitochondries et un appareil de Golgi, ainsi que des inclusions, des lysosomes et des flaques de glycogène.Les chondrocytes sont enchassés dans une atmosphère périchondrocytaire, elle-même au sein d’une matrice territoriale qui devient inter-territoriale lorsqu'elle atteint la matrice d'un chondrocyte adjacent.

Ces chondrocytes sont enchassés dans une matrice extracellulaire (MEC) composée d’eau, de fibres de collagène et de protéoglycanes. Ce sont les cellules qui élaborent cette substance fondamentale ou MEC et la détruisent, assurant ainsi l’homéostasie du tissu cartilagineux. Les fibres de collagène de type II (le collagène le plus abondant, spécifique) sont bien visualisées.Les fibres de collagène sont organisées en arceaux assurant une véritable « armature » au tissu cartilagineux.

MET.: chondrocyte normal de la couche moyenne ; chondrocyte apoptotique : 2/16

1 – BIOCHIMIE

• Les protéoglycannes (PG)

Les PG sont présents dans tous les tissus conjonctifs.

Ce sont des molécules formées par une protéine porteuse sur laquelle viennent se brancher des molécules de glycoaminoglycannes (GAG), longues chaînes disaccharidiques de chondroïtine-sulfates ou de kératane-sulfates. Ces PG monomères viennent se brancher sur une longue chaîne d'acide hyaluronique pour former des polymères de PG de poids moléculaire de plusieurs millions de daltons. Cet amarrage est stabilisé par des protéines de liaison .

Les PGs jouent un rôle majeur dans l’organisation de la matrice extracellulaire en interagissant avec d’autres molécules telles que les collagènes, les glycoprotéines et l’acide hyaluronique.

Ces PG peuvent être sulfatés, ce qui avec leur groupe COOH les rend fortement hydrophiles composant un gel qui occupe un volume considérable.

Structure d’un protéoglycanne (PG) :

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• Les collagènes

Cette capacité du cartilage à s'imbiber d'eau est bridée par le réseau des fibres de collagène. Le collagène spécifique du cartilage est de type II. Ces collagènes sont inextensibles et permettent d'enchâsser les PG.

Les différents collagènes du cartilage articulaire :

Organisation générale de la matrice extra-cellulaire selon la distance par rapport aux chondrocytes (espace péri-cellulaire, territorial, inter-territorial) :

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2 – PHYSIOLOGIE

Les PGs confèrent au tissu cartilagineux une turgescence élastique et une grande résistance mécanique à la pression et à l’amortissement des chocs. Ils participent aussi à la transmission des signaux et à la différentiation et la prolifération cellulaire.

Lorsque le cartilage n’est pas sous pression, la perméabilité et les mouvements de l’eau sont relativement faibles. Sous l’effet d’une charge, l’eau est chassée dans les régions du cartilage hors charge et vers la cavité articulaire. Le phénomène étant réversible, lorsque la charge cesse, un flux inverse se crée de la cavité articulaire vers le cartilage, ramenant le cartilage à son hydratation basale. Un échange continuel s’effectue entre les molécules d’eau fixées par les charges négatives des PG et la phase libre circulant en dehors du champ d’attraction des PGs.

→ Lors de la mise en compression du cartilage, les PG sont compressés et chassent l'eau vers l'intérieur et l'extérieur (pellicule) du cartilage. Quand la compression cesse, on observe le phénomène inverse.

Dans les pathologies ostéo-articulaires comme l’arthrose, la dégradation du cartilage s’accompagne d’une rupture du filet collagénique permettant une hyperhydratation et une plus grande expansion des PG («œdème » du cartilage) avec une désorganisation du tissu, une diminution de la concentration en PG. Ainsi, les mouvements d’eau provoqués par une charge ne s’exercent plus majoritairement vers le liquide synovial mais dans toutes les directions. Par ailleurs, les mouvements inverses, lors de la suppression de charge, se font également de façon désordonnée.

Résumé selon une belle image du prof, cela donne : « Vous avez tellement baisé sur le sommier que vous avez niqué les ressorts ».

Effets de la charge sur le cartilage. (1) les PGs baignent au milieu de la matrice extra-cellulaire ; (2) sous l’effet de la charge, les PGs se compriment et l’eau sort de la zone de compression, notamment vers la cavité articulaire ; (3) à la fin de la charge, retour à l’état antérieur :

5/16

H20

H20 H20

éêé

ê

é

ê

(1) (2) (3)

II – DU CARTILAGE NORMAL A L’ARTHROSE

Quoique la plus fréquente des maladies articulaires, l’arthrose reste encore mal connue : ses causes, sa nosographie, et son histoire naturelle sont mystérieuses. Pour accroître nos connaissances sur cette maladie, deux axes de recherche se développent : des études épidémiologiques bien conduites nécessaires afin d’identifier et de catégoriser correctement les malades arthrosiques et des études biochimiques et de biologie moléculaire pour identifier puis assembler les pièces du puzzle physio-pathologique de la maladie. Ainsi peut-on espérer identifier des cibles pharmacologiques pour traiter l’arthrose et apporter une réponse à ces deux questions : comment et qui traiter ? Mais d’abord une définition pertinente et uniformément admise est nécessaire ainsi que des critères d’évaluation acceptés internationalement pour colliger des séries comparables.

1 – DEFINITION DE L'ARTHROSE (OMS 1994)

Une réunion de l’OMS et de l’American Academy of Orthopaedic Surgeons (1994) a proposé une ébauche de définition qui englobe les principales facettes de la maladie. Elle en est un bon résumé mais n’offre que peu d’intérêt pour la recherche. C'est une définition descriptive :

« L’arthrose est la résultante des phénomènes mécaniques et biologiques qui déstabilisent l’équilibre entre la synthèse et la dégradation du cartilage et de l’os sous-chondral. Ce déséquilibre peut être initié par de multiples facteurs : génétiques, congénitaux, métaboliques et traumatiques.

L’arthrose touche tous les tissus de l’articulation diarthrodiale et se manifeste par des modifications morphologiques, biochimiques, moléculaires et biomécaniques des cellules et de la matrice cartilagineuses conduisant à un ramollissement, une fissuration, une ulcération et une perte du cartilage articulaire, une sclérose de l’os sous-chondral avec production d’ostéophytes et de kystes sous-chondraux.

Quand elle devient symptomatique, l’arthrose entraîne douleur et raideur articulaires, un éventuel épanchement articulaire avec des degrés variables d’inflammation locale. »

L’opinion qui prévaut est que l’arthrose n’est pas une maladie univoque mais un groupe d’affections dégénératives articulaires. En d’autres termes, elle n’est pas une maladie mais un syndrome ou encore elle est l’aboutissement ultime de diverses maladies touchant l’articulation.

Cette complexité nosologique se double d’une grande diversité évolutive : selon leur localisation toutes les arthroses n’ont ni la même fréquence, ni la même évolution, autrement dit elles n’ont pas la même gravité et ne nécessitent pas la même attitude pratique.

2 – PRINCIPALES LOCALISATIONS

Toutes les articulations peuvent être touchées par l'arthrose.Sur des patients appartenant à une fourchette d'âge de 65-75 ans sans préjuger du sexe, on retrouve de l'arthrose radiologique (observable sur une radio) le plus souvent, par fréquence décroissante, au niveau du rachis (75%), de la main, du genou, de la hanche(10 %). La cheville reste très peu atteinte.

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3 – IL EXISTE DIFFERENTS NIVEAUX D'ARTHROSE

L’histoire naturelle de la maladie arthrosique reste mal connue. Elle peut induire un handicap majeur chez les sujets âgés, notamment dans ses localisations à la hanche et au genou. C’est l’arthrose de ces articulations qui est la principale cause de mise en place chaque année, en France, des quelques 120 000 prothèses de hanche et 80 000 prothèses de genoux. Cependant il est clairement établi que les facteurs psychologiques et la douleur peuvent influencer le handicap autant que la sévérité lésionnelle de l’arthrose. Peu de travaux ont porté sur l’histoire naturelle de l’arthrose. On sait cependant que 10 à 15 ans après le diagnostic d’une gonarthrose, 50% des malades se sont aggravés et que 50% sont dans un état stable. Pour la hanche, 10 à 15% de cas d’amélioration importante sont observés 10 ans après le début de la maladie.

De cette définition purement descriptive et de ces constats cliniques on tire ainsi la conclusion qu’il existe plusieurs « niveaux » d’arthrose : l’arthrose purement métabolique ou biochimique, l’arthrose morphologique de l’anatomo-pathologiste, l’arthrose du radiologue, enfin celle du clinicien qui reçoit un malade douloureux et enraidi.

→Comme toute maladie dégénérative, l’arthrose est protéiforme (peut prendre plusieurs formes) dans sa présentation et multifactorielle dans son étiologie.

Dans tous les cas, il faut toujours étudier le rachis quand le patient se plaint de lombalgies (douleurs au niveau du dos).

Il faut cependant garder à l'esprit la notion de dissociation anatomo-clinique : certaines arthroses anatomiques sont indolores et, à l’inverse, certaines arthroses, minimes radiologiquement, sont douloureuses. Ainsi, face à une lombalgie, celle-ci peut être liée dans la moitié des cas à une arthrose et pas dans l'autre moitié.

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4 – PREVALENCE

La prévalence (pourcentage de cas dans une population donnée à un moment donné) de l'arthrose augmente avec l'âge (surtout >50ans).Elle est plus souvent retrouvée chez les femmes au delà de 50 ans (sauf la coxarthrose (hanche) ou il y'a égalité de répartition).

L'arthrose est la plus fréquente des affections rhumatologiques, universellement répandue dans les populations âgées (seconde cause d'invalidité après les maladies cardio-vasculaires). Elle est 10 fois plus fréquente que la goutte et 100 fois plus que les rhumatismes inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante).

Sa place en santé publique est donc importante : les coûts liés à l'arthrose ont augmenté ces dernières décennies à cause de l'augmentation du nombre de consultations. Avant, les patients n'allaient pas consulter car l'arthrose évolue le plus souvent par poussées douloureuses et ce qui inquiétait les patients était les douleurs chroniques.

5 – FACTEURS DE RISQUE

Les facteurs de risque sont, eux aussi, imparfaitement identifiés. Les plus importants sont l’âge et le sexe féminin, mais cela n’a guère d’intérêt en termes de santé publique.

• L’obésité est un facteur de risque de gonarthrose surtout chez la femme et surtout après la ménopause. Mais ce n’est pas un facteur de risque de coxarthrose.

• Traumatismes et microtraumatismes répétés : le traumatisme unique, par exemple au cours du sport, explique certaines arthroses notamment sur les articulations où cette maladie est rare (la cheville). Les ruptures méniscales ou des ligaments croisés sont génératrices d’arthrose du genou.

Le rôle des microtraumatismes, notamment professionnels, est plus difficile à affirmer mais certaines enquêtes semblent le prouver. L’observation la plus classique est celle des travailleuses d’une filature de laine en Virginie. Ces employées étaient au même poste de travail depuis au moins 20 ans et exécutaient 3 différentes taches stéréotypées : soit des mouvements de préhension précis opposant les 4 doigts au pouce, soit des gestes de force demandant peu de précision, soit enfin des mouvements de précision épargnant les 2 derniers doigts. La répartition des lésions arthrosiques était corrélée au mouvement réalisé : dans le premier groupe les 4 doigts étaient également atteints, dans le 2e groupe existait surtout une arthrose du poignet, dans le 3e groupe, les 2 derniers doigts étaient épargnés. De même, les travailleurs exerçant une activité accroupie ou soulevant des poids ont une fréquence d’arthrose des genoux et des hanches multipliée par deux par rapport à des témoins.

Sport et arthrose : il ne semble pas y avoir plus de gonarthrose ou de coxarthrose chez des coureurs de fond que chez des témoins. Globalement il semble que ce ne soit pas le sport lui-même qui induise l’arthrose mais les inévitables traumatismes liés aux sports. Ainsi, les sports collectifs, les sports de contact, surtout pratiqués en compétition, surtout débutés jeune (avant la puberté), sont les plus « arthrogènes ».

Petite anecdote du prof et son collègue de Miami : par exemple, une célèbre gymnaste roumaine, Nadia Comaneci championne à 14 ans aux jeux olympiques de Montréal en 1976, avait à 30 ans une arthrose comparable à celle de patients de 80 ans.

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• Un facteur héréditaire semble bien exister notamment dans l’arthrose des doigts où l’on retrouve cette atteinte de mère en fille. L’étude comparée de jumelles mono- et di-zygotes montre que l’héritabilité (part attribuable aux facteurs génétiques) de l’association gonarthrose-arthrose des mains est de 70%. Les arthroses interphalangiennes distales sont très fréquentes chez les femmes après la ménopause. Elles sont souvent héréditaires et familiales. Elles sont caractérisées par des nodules d'Heberden.

III – PHYSIO-PATHOLOGIE DE L'ARTHROSE

1 – FACTEURS MÉCANIQUES

Sous l'effet d'une hyperpression (arthrose "mécanique") sur fibre normale ou d'une mauvaise répartition des pressions à cause d'un os sous-chondral anormal ou d'une pression normale sur fibre fragilisée, le filet collagénique se rompt par places, permettant une expansion anormale des PGs et une hyperhydratation du cartilage. Ce véritable "œdème" du cartilage est d'ailleurs observé lors d'une arthroscopie dans la chondromalacie et l'augmentation de la teneur en eau du tissu est le premier signe biochimique de l'arthrose. Sous l'effet des pressions persistantes, ce cartilage hyperhydraté va perdre ses caractéristiques bio-mécaniques. La teneur en acide hyaluronique diminue, les agrégats de PGs se dépolymérisent, la taille des monomères eux-mêmes diminue. L'élasticité du tissu cartilagineux diminue ; il va moins bien amortir les pressions sur l'os sous-chondral qui réagit en se condensant et en développant une ostéophytose réactionnelle. Ceci rend bien compte des fissures puis de la fibrillation et des ulcérations observées en microscopie et permet probablement d'expliquer la destruction du cartilage.

→ La pression explique la physiologie du cartilage, l'hyperpression explique la pathologie du cartilage.→ L'augmentation de la teneur en eau du cartilage est le 1er signe biologique de l'arthrose.→ La présence de bouts de cartilage résultant des fissures dans la cavité articulaire est importante dans ce qui suivra.

Cette vision purement "mécaniciste"ne tient compte ni des anomalies morphologiques observées, ni des données récentes de la biochimie du cartilage arthrosique. Les études anatomopathologiques d'arthroses montrent en effet qu'à côté des signes de destruction déjà cités, on observe une prolifération chondrocytaire de cellules qui se groupent en grappes, perdant leur répartition normale en colonnes. En microscopie électronique, ces cellules ont toutes les caractères de cellules métaboliquement hyperactives. Parallèlement, les études biochimiques de ces mêmes cartilages, montrent une augmentation des synthèses de collagène et surtout de PGs associées à une production d'enzymes dégradatives de la matrice.

On en vient donc à une théorie plus "biologique" de la physiopathologie de l'arthrose dans laquelle le chondrocyte joue un rôle central. 9/16

2 – FACTEURS BIOLOGIQUES

Les études anatomopathologiques et biochimiques longitudinales de cartilages arthrosiques sur les modèles expérimentaux animaux suggèrent que deux phases, plus ou moins imbriquées, se succèdent pour conduire à la destruction du cartilage.

Une première phase est réactionnelle : sous l'effet du stress mécanique, on assiste à une prolifération de chondrocytes hyperactifs qui augmentent les synthèses des produits de la matrice. Cette phase est considérée comme une tentative du cartilage pour réparer ou limiter les lésions induites par l'hyperpression. Cette notion est capitale car elle laisse entrevoir la possibilité d'une action thérapeutique médicamenteuse sur le cartilage arthrosique au début. Cette phase est caracteristique de l'arthrose débutante (augmentation de l'anabolisme et du turnover : synthèse>dégradation).

Cependant cette phase reste insuffisante et les chondrocytes vont s'épuiser, dégénérer et se nécroser, laissant le champ libre aux contraintes mécaniques pour détruire la matrice. Cette destruction ma-tricielle est accélérée par les enzymes chondrocytaires elles-mêmes sécrétées en plus grande quantité par le chondrocyte arthrosique. Cette phase est caractéristique de l'arthrose évoluée, où dégradation>synthèse.

Le chondrocyte joue un rôle clé, médié par des cytokines dont l'Interleukine 1 (IL-1). Le chondrocyte activé synthétise plus d'ADN, de collagène et de PGs. Cependant la concentration du tissu en collagène et en PG diminue, traduisant donc une balance métabolique négative par prédominance du catabolisme sur l'anabolisme. Ce catabolisme des éléments de la matrice est principalement le fait d'enzymes dégradatives, les métalloprotéases. Ces enzymes sont synthétisées par le chondrocyte sous forme inactive. Dans la matrice existe un double système d'activation et d'inhibition de la pro-enzyme en enzyme active.

La « cascade arthrogène » avec deux de ses voies : la voie des métalloprotéases et la voie du NO :

Des expériences menées sur des chondrocytes arthrosiques montrent que des stress de cisaillementsont capables d’induire la production de NO, par activation de la NO synthase inductible. Le NO, produit par le chondrocyte normal, est augmenté dans le cartilage arthrosique et favorise l’apoptose. 10/16

DŽgradation du cartilage

iNOSiNOS

L-arginineL-arginine

NONO

apoptoseapoptose

Voie du NO

IL-1IL-1

PAPA

plasminogneplasminogne

plasmineplasmine

pro-MMPspro-MMPs MMPsMMPs

Voie des MMPs

Pro IL-1Pro IL-1

Bcl Bcl 22 caspases caspases (ICE*)(ICE*)

3 – LA SYNOVIALE

Ainsi, des produits de dégradation de la matrice et des substances solubles vont être libérés dans le liquide synovial et phagocytés par la synoviale qui va répondre par un processus inflammatoire. L'inflammation de la synoviale dans l'arthrose est moins constante et moins importante que dans la polyarthrite rhumatoïde mais elle a les mêmes conséquences : macrophages, synoviocytes et fibroblastes vont produire des substances qui vont venir renforcer la destruction du cartilage.

→L'épanchement de synovie est quantitativement (volume important) et qualitativement (enzymes lytiques) pathologique.

On en vient à un cercle vicieux cartilage/synovie qu'on peut rompre par injection intra-articulaire de corticoïdes (anti-inflammatoires) par exemple.

Schéma général de la physiopathologie de l’arthrose : 11/16

p e r m é a b i l i t é h y d r a u l i q u e d i m i n u é e m o d i f i c a t i o n d e l a l u b r i f i c a t i o n

d i m i n u t i o n d e c o m p r e s s i o n e t d ' é l a s t i c i t é s t a b i l i t é d e s f i b r e s d e c o l l a g è n e d i m i n u é e

F A C T E U R S M E C A N I Q U E S

o s t é o p h y t e s

a c t i v a t i o n d e s c h o n d r o c y t e sm o d i f i c a t i o n s d e l a t r a m e f i b r i l l a i r e

a u g m e n t a t i o n d e s s y n t h è s e s p r o t é i n e s P G & c o l l a g è n e A D N ( d i v i s i o n c e l l u l a i r e )

a u g m e n t a t i o n d u c a t a b o l i s m e I L - 1

P G E 2 r a d i c a u x l i b r e s

a u g m e n t a t i o n d e s M M P

a c t i v i t é p r o t é o l y t i q u e n e t t e a u g m e n t é e

a u g m e n t a t i o n d el a d é g r a d a t i o n d e s P G & c o l l a g è n e

a u g m e n t a t i o n d e p e r m é a b i l i t é a u x e n z y m e s s y n o v i a l e s

g o n f l e m e n td u c a r t i l a g e

d i m i n u t i o n d ec o n c e n t r a t i o n e n P G

A R T H R O S E

s é c r é t i o n d e m é d i a t e u r s s o l u b l e s : M M P I L - 1 P G E 2

f r a g m e n t s d a n sl i q u i d e s y n o v i a l

D e s t r u c t i o n d u c a r t i l a g e

R i g i d i t éo s s o u s - c h o n d r a l

I n f l a m m a t i o nm e m b r a n e s y n o v i a l e

IV – Etio-pathogEnie de l'arthroseLa pression et la friction (charge et mouvement) sont vitales pour le cartilage articulaire.L'hyperpression est le facteur principal de la dégénérescence du cartilage.

On peut classer l’arthrose en deux grands groupes étiologiques :

• Les arthroses "mécaniques" où un cartilage, normal au départ, supporte des pressions trop importantes. C'est le cas des dysplasies, des instabilités (ex : rupture du ligament croisé antérieur, hyperlaxité), des surcharges (pondérale ou fonctionnelle par hyperutilisation sportive ou professionnelle), des incongruences articulaires (ex : méniscectomie). Ces arthroses recouvrent le groupe des arthroses dites habituellement "secondaires".

• Les arthroses "structurales", ainsi nommées parceque le fonctionnement du jeu articulaire est normal mais que la structure anormale du cartilage le rend plus fragile aux pressions s'exerçant habituellement sur lui. Les causes de cette fragilisation peuvent être intra-carti-lagineuses (ex : chondrocalcinose, traumatisme direct ou contusion du cartilage), dans l'os sous-chondral (ex : ostéonécrose épiphysaire) ou à point de départ synovial (ex : fragilisation par l'IL-1 et la collagénase venant d'une synoviale inflammatoire ou infectieuse). C'est ici que l'on trouve notamment les arthroses dites « primitives » mais aussi les formes héréditaires d’arthrose.

12/16Les deux classes étio-pathogéniques d’arthrose :

D E G E N E R E S C E N C E C A R T I L A G I N E U S E

H y p e r - p r e s s i o n

D Y S P L A S I E S

I N S T A B I L I T E S

S U R C H A R G E S

A r t h r o s e s m é c a n i q u e s A r t h r o s e s s t r u c t u r a l e s

c a r t i l a g e n o r m a l

c a r t i l a g e a l t é r é

P r e s s i o n n o r m a l e

C A R T I L A G E : C C A

o c h r o n o s e

O S : n é c r o s e

P a g e t

S Y N O V I A L E : i n f l a m m a t i o n

i n f e c t i o n

A U T R E S : g é n é t i q u e

h y p e r o s t o s e

m é c a n i s m e s ± a s s o c i é s

On note que l'héritabilité varie en fonction des articulations.Un concept plus récent propose de regrouper les facteurs de risque d’arthrose en ‘facteurs généraux’ (âge, sexe, facteurs génétiques et autres) et ‘facteurs locaux’ (dysplasies, troubles statiques, traumatismes et autres). Les proportions variables de ces différents facteurs selon les articulations rendraient compte des formes topographiques et évolutives de la maladie. En outre, lorsqu'on recherche systématiquement ces facteurs étiologiques chez nos malades, plusieurs d'entre-eux sont souvent associés, faisant parler du caractère “multifactoriel” de l'arthrose ou bien encore de l'arthrose comme syndrome plus que comme maladie.

V – DIAGNOSTIC DE L'ARTHROSE

1 – DIAGNOSTIC CLINIQUE

→L’arthrose est un syndrome anatomo-clinique fait d’une douleur mécanique évoluant parfois par poussées, associée à une raideur et une déformation à un stade tardif, parfois à un épanchement articulaire.

- La douleur “mécanique“ est typiquement une douleur d’effort, de mise en charge. Elle n’apparaît, au début, que pour des efforts importants et n’entrave que peu les gestes courants de la vie quotidienne.

- La raideur articulaire de l’arthrose n’apparaît que tardivement. Elle est, au début, discrète et limitée à un simple secteur du jeu articulaire. Elle peut réveiller la douleur spontanée du malade. Déformations articulaires ou périarticulaires, instabilités, mouvements anormaux sont systématiquement à rechercher. On notera ainsi la tuméfaction dure (nodules d'Heberden), “ osseuse ”, liée à l’ostéophytose, d’une articulation interphalangienne arthrosique, le gros genou osseux d’une gonarthrose avancée avec laxité induisant un genu varum bien vu en station debout, la diminution d’amplitude d’une rotation et de l’abduction d’une coxarthrose modérée.

- Un épanchement articulaire peut accompagner ce tableau clinique. L’épanchement articulaire dans l’arthrose est dit “mécanique“. Il faut toujours rechercher l’éventuelle présence de cristaux.

- Le handicap arthrosique : l’association de la douleur, de la raideur et d’un éventuel épanchement génère un handicap que différentes méthodes d’évaluation cherchent à quantifier.

Varus/déformation tibiale/arthrose médiale Valgus : déformation fémorale/arthrose latérale.13/16

2 – DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE

Le trépied radiologique permet d'affirmer la présence d'arthrose à partir d'une radio. Il regroupe :- un pincement articulaire : diminution de l'espace entre les 2 pièces osseuses.- des ostéophytes, résultant d'une prolifération osteoblastique sur l'exterieur de l'os.- des condensations de l'os sous-chondral avec possibilité d'apparition de géodes (trous dans l'os).

Coxarthrose évoluée avec pincement supéro-externe complet, sclérose sous-chondrale mais peu d’ostéophyte.

On verra que l'erosion du cartilage est focale, puis s'étend avec le temps.

Parfois les apparences sont trompeuses, sur une radio allongée on ne verra pas l'arthrose ou bien on méjugera sa gravité. Il faudra donc faire varier la postition du patient, par exemple en prennant la radio en position de Schuss (génuflexion à 20-30°).

Genou de face en extension. Même genou de face, en charge, à 30° de flexion,Les interlignes fémoro-tibiaux sont respectés. pincement fémoro-tibial externe quasi complet.

3 – LIQUIDE SYNOVIAL

C'est un liquide jaune citrin, filant.

On procédera à sa ponction avec une aiguille froide et à son analyse (bacteriologie,...).On pourra aussi y injecter en intra-articulaires des médicaments.

Résumé de la « vie » de l'arthrose : 15/16

VI – PERSPECTIVES THÉRAPEUTIQUES

1 – PREVENTION

Prévention primaire : la prévention de l’arthrose n’est possible que pour les facteurs de risque environnementaux. On ne peut rien sur les facteurs génétiques. Lutter contre l’obésité à 30 ans, diminue le risque d’arthrose à 50. Éviter les accidents sportifs par des équipements adaptés, un entraînement bien conduit, un traitement précoce des traumatismes limite le risque d’arthrose, ainsi que l’aménagement des postes de travail pénibles.

Prévention secondaire : certaines dysplasies (ex : dysplasie de hanche par insuffisance de couverture du toit du cotyle) peuvent être opérées au tout début de l’arthrose et enrayer l’évolution de la maladie. De même une ostéotomie tibiale permet-elle de stopper l’évolution clinique et structurale de la gonarthrose sur genu varum.

2 – TRAITEMENT PHYSIOPATHOLOGIQUE

Nos connaissances physiopathologiques (cf. la cascade arthrogène) nous fournissent des cibles pharmacologiques pour traiter la maladie installée. Malheureusement, toutes les pistes explorées (antimétalloprotéases, traitements anti IL1 ou antiTNF), prometteurs in vitro ou chez l’animal, se sont révélés décevants chez l’homme.

3 – TRAITEMENT SYMPTOMATIQUES

Nous en sommes réduits à des traitements symptomatiques pharmacologiques (antalgiques, anti-inflammatoires non-stéroïdiens) ou non (rééducation). Ils soulagent les malades, mais n'empêchent pas l’évolution anatomique de l’arthrose. En dernier recours la chirurgie prothétique (prothèses totales de hanche ou de genou) rend service quotidiennement aux malades.

Soulager la douleur Améliorer la fonction

Éduquer le patient

sur son arthrose

et sa prise en

charge

Prévenir ou retarder la progression de la maladie

et ses conséquences

→ L'objectif ultime est d'améliorer la qualité de vie du patient.

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Physio dig 11-1202-03-20108h-10h: Pr RIVIERESALEH Béatrice PI Anabel

SECRETION ET EXCRETION BILIAIRES

La sécrétion biliaire est aussi appelée la cholérèse.

Les pigments biliaires sont des substances assimilables à des déchets venant de la dégradation de l'hémoglobine. Ils sont importants en médecine et montrent des applications physiologiques et pathologiques.

Schéma 7:

La dégradation de l'hémoglobine a lieu pour 2 raisons principales: soit il y a des hématies vieillies et il faut les détruire soit l'hématopoïèse augmente, l'hémoglobine se retrouve en excès et il faut là aussi la détruire. Cette destruction se fait dans la rate, la moëlle osseuse ou les cellules de Kupffer du foie.Cette dégradation donne de la bilirubine (couleur jaune) non conjuguée (bilirubine I: indirecte). Elle n'est pas à l'état libre mais transportée par l'albumine.

S'il y a une hémolyse (destruction importante des globules rouges), il y a trop de bilirubine non conjuguée libre dans le sang. Cela donne une coloration jaune que l'on appelle un ictère (jaunisse). La bilirubine non conjuguée libre est insoluble dans l'eau mais est liposoluble, elle traverse donc les membranes et peut avoir une toxicité cellulaire.

L'ictère nucléaire n'existera bientôt plus car on peut détecter en anténatal les incompatibilités Rhésus responsables de la maladie. Si cette incompatibilité n'est pas détectée la mère sera sensibilisée et fabriquera des anticorps contre les globules rouges de son enfant. Ceci entraînera à l'accouchement ou à la grossesse future une hémolyse chez l'enfant. Beaucoup de bilirubine non conjuguée est créée et provoque un ictère nucléaire dans les noyaux gris de la base du crâne qui peut être très grave.

En règle générale il y a peu de bilirubine non conjuguée. Elle est transportée jusqu'au foie où elle subit une glucuronoconjugaison par une glucuronyl transférase; elle est alors transformée en bilirubine conjuguée (directe).A la naissance, les bébés sont un peu jaune, c'est un ictère physiologique du bébé par immaturité de la glucuronyl transférase.Certains antibiotiques sont susceptibles d'agir sur cet enzyme, et les patients peuvent devenir jaune.

La bilirubine conjuguée passe dans la bile et sera déversée dans le tube digestif. Au niveau du colon la bilirubine conjuguée donne de l'urobilinogène dont 20% seront réabsorbés (cycle entérohépatique). Sur ces 20%, 5% sont reconjugués et 15% passe dans l'urine en se transformant en urobiline.Les 80% restant de l'urobilinogène présent dans le colon sont transformés en stercobilinogène et stercobiline. La couleur marron des selles vient de la stercobiline.Le foie a donc une fonction d'élimination des pigments biliaires.

1/12

3. Mécanisme et contrôle de la cholérèse

La bile est sécrétée en permanence mais en 2 temps:– libération au niveau des canalicules– retouche au niveau ductulaire et canalaire

a)mécanisme de la sécrétion

• La cholérèse canaliculaire libère des sels biliaires qui attirent l'eau et les électrolytes (surtout le sodium).

• La cholérèse ductulaire et canalaire rajoutent des bicarbonates qui attirent l'eau.

b) contrôle de la sécrétion

• Pour la sécrétion canaliculaire le principal élément du contrôle sont les sels biliaires eux-même. Ils jouent donc un rôle à la fois dans l'absorption des lipides et dans le contrôle de la sécrétion canaliculaire. Les sels biliaires sont responsables de l'excrétion de l'eau et des électrolytes, de la synthèse des phospholipides et du rétrocontrôle négatif sur leur propre sécrétion.

• Pour la sécrétion ductulaire et canalaire la sécrétine est importante et s'occupe de la libération des bicarbonates.

S'il y a un problème avec la cholérèse il faut faire des examens pour pouvoir choisir des cholérétiques canaliculaires ou ductulaires.

B. Excrétion biliaire

1. Bases structuralesSchéma 1:Il y a le foie avec le canal hépatique, et le cholédoque qui s'abouche au duodénum. Et en dérivation se trouve le canal cystique et la vésicule biliaire dans laquelle est stockée la bile.Ces canaux et la vésicule biliaire ont un épithélium axé vers la réabsorption de l'eau, il a une riche vascularisation. Le cholédoque s'abouche dans le duodénum par l'ampoule de VATER et il est fermé par le sphincter d'ODDI.

2. Remplissage et vidange vésiculaires

a) remplissage vésiculaire

Il existe 2 phénomènes passifs pendant le jeûne: – résistance du sphincter d'ODDI : le tonus fait que même si la bile est sécrétée sous pression

dans le cholédoque, sa pression sera inférieure à celle du sphincter et elle devra refluer dans la vésicule biliaire.

– la vésicule biliaire est douée de plasticité et se laisse déformer donc la pression n'augmente pas beaucoup. La plasticité est surtout dûe aux propriétés intrinsèques de la paroi mais aussi à l'imprégnation du VIP et de la progestérone.

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La bile est alors stockée dans la vésicule ce qui permet la réabsorption d'eau ( jusqu'à 90% du volume initial). La bile excrétée est donc concentrée, trouble (mucus), verte (car la bilirubine est susceptible de se tranformer en biliverdine).

b) vidange vésiculaire

Elle survient au moment des repas. Elle est liée à une contraction vésiculaire qui crée un mouvement péristaltique qui se continue le long des voies biliaires et amène la bile au niveau de la partie initiale du sphincter d'oddi. Celui-ci se relache et laisse passer un peu de bile ce qui provoque la contraction. La bile est alors éjectée dans le duodénum.

3. Commande de la motricité

La vidange est essentiellement d'origine hormonale. Quand il y a beaucoup de lipides, la CCK (cholécystokinine) provoque l'excrétion biliaire et donc la libération des sels biliaires pour l'absorption des lipides. La CCK peut être aidée par la gastrine mais celle-ci a un rôle secondaire.

Le SNV a un rôle très secondaire dans la commande de la motricité:– l'orthosympathique participe un peu pendant le remplissage vésiculaire– le parasympathique renforce la contraction de la vésicule et des voies biliaires

S'il y a un problème d'excrétion, on traite par des cholagogues (élément qui font excréter); ainsi la CCK est le meilleur cholagogue naturel.

C. Rôles de la bile

– rôle digestif: rôle majeur des sels biliaires– rôle dans la sécrétion bicarbonatée pour tamponée l'acidité du chyle– rôle d'élimination de certains déchets et de certains médicaments.

VI- SECRETION INTESTINALESon but est de finir le travail des sécrétions précédentes et de préparer à l'absorption.

A. Bases structurales

Schéma:

La muqueuse intestinale présente des villosités et des cryptes. Ces cryptes constituent les glandes de Lieberkühn. Les glandes de Brunner s'abouchent à la base des glandes de Lieberkühn.

L'entérocyte a une bordure en brosse avec des microvillosités et une petite arborisation de microfilaments appelée glycocalyx ou FUZZ (duvet).

B. Le suc intestinal

1. Propriétés physiques

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C'est un liquide trouble, filant (mucus) et qui contient de nombreux débris cellulaires venant de désquamation de muqueuse. Ce liquide est isotonique au plasma, alcalin (pH:8,3-9,3) et on en sécrète 1 à 2 L / 24h.

2. Composition chimique

99% d'eau

a) éléctrolytesTous les électrolytes du liquide extracellulaire sont présents avec une majoration des bicarbonates. La sécrétion intestinale est continue, majorée par la motricité digestive elle augmente en phase digestive même avant que les aliments soient dans l'intestin.

b) substances organiques Le mucus libéré par les glandes de Brünner permet la protection de la muqueuse.Les enzymes sont endocellulaires et localisés au niveau du FUZZ. Ils attrapent les aliments pour permettre leur absorption.

– les glucides: il reste une amylase mais elle a un rôle secondaire par rapport aux précédentes.Les diholosides restant sont digérés par des enzymes spécifiques:le maltose est transformé par la maltase en 2 Glucosele sucrose ou saccharose est transformé par la sucrase en Glucose et Fructosele lactose est transformé par la lactase en Glucose et Galactoseles liaisons 1-6 sont clivées par une isomaltase.

On se retrouve avec le glucose, le fructose et le galactose prêts à l'absorption.

– les protéines:les oligopeptides sont clivés par l'oligopeptidase les dipeptides par la dipeptidaseles tripeptides par la tripeptidase

Cela forme des acides aminés seuls mais il restera quand même quelques di et tri peptides.

– les lipides: lipase intestinale

C. Contrôle de la sécrétion

Il est essentiellement hormonal avec:• CCK pour la libération d'enzymes • Sécrétine pour la libération d'eau, d'électrolytes et de bicarbonates.

D. Rôles de la sécrétion intestinale

– finir le travail pour l'absorption– rôle dans la sécrétion hydroélectrolytiques: elle est continue et abondante, participe à

l'hydratation de la muqueuse, évite la stase des aliments et la prolifération microbienne. Elle a donc un rôle de protection

– permet la solubilisation de certains éléments. L'eau et les électrolytes sont libérés au fond des cryptes et créent un courant d'eau jusqu'au villosités. 4/12

ABSORPTION

L'absorption sous-entend une digestion préalable des aliments.Absorption: transfert dans le sang et/ou la lymphe des nutriments, de l'eau et des électrolytes.

I. Notions générales1. Sites d'absorption

L'absorption se fait essentiellement au niveau de l'intestin grêle. Il existe une petite absorption au niveau de l'estomac. Au niveau du colon seuls l'eau et les électrolytes sont absorbés. L'absorption colique sera traité en TD par un maitre de conférence, il est impératif de s'y rendre.Schéma 1:

Au niveau de l'intestin grêle tout est fait pour que la surface d'absorption soit maximale. Les entérocytes ne forment qu'une seule couche. L'intestin est un cylindre de 3m de long et de 4cm de diamètre, ce qui équivaut à une surface de 0,33m² en l'absence de replis. Mais il existe trois mécanismes permettant d'augmenter cette surface:

– valvules conniventes: ce sont des replis de la muqueuse. Elles multiplient la surface par un facteur 3.

– villosités: facteur 10– bordure en brosse: facteur 20

La surface est multipliée par un facteur 600: 0,33 x 600 = 200m²

2. Voies d'absorption

Schéma 2

Les éléments absorbés passent au niveau du sang et de la lymphe. La structure des villosités est adaptée à l'absorption: riche en vascularisation et centrée par un chylifère borne. L'eau libérée au niveau des glandes induit un courant liquidien permanent, celui-ci applique les aliments le long de la villosité. L'absorption est ainsi facilitée.

Schéma 3

Il existe deux façons de passer:

- voie paracellulaire: les nutriments passent entre les cellules soit par les trous laissés par la désquamation soit par les jonctions serrées. Les nutriments entrainent l'eau et les électrolytes en passant entre les cellules. On appelle ce phénomène le « solvant drag » (attraction du solvant).

- voie transcellulaire: les nutriments passent à travers la cellule. C'est la voie la plus importante quantitativement. Il existe 3 types d'intéractions:

morphologique: par pinocytose ( voie 1 sur schéma)– 5/12

– physique : diffusion passive en fonction d'un gradient de concentration (du plus concentré vers le moins concentré). Soit par un pore (voie 2 sur schéma), soit par solubilisation dans la membrane (voie 3) en ce qui concerne les substrats lipidiques.

– chimique : nécessité d'un transporteur.> transport actif: nécessite de l'énergie, s'effectue à contre gradient et est saturable.> diffusion facilitée: les nutriments se déplacent dans le sens du gradient mais ne peuvent pas passer par le pore ou se solubiliser. Le transporteur facilite le passage sans consommer d'énergie. Ce transport est saturable.

II. Absorption des glucides1. Sites

schéma 4

Les glucides absorbés sont le glucose, le galactose et le fructose. L'absorption des glucides est très proximale: 50 à 60% s'effectue dans le duodénum, l'autre partie s'effectue dans la moitié proximale du jéjunum. On retrouve 0,5 à 1% des glucides ingérés dans les selles. Pratiquement tous les glucides sont absorbés. Ils passent alors dans le sang et vont dans le foie par la circulation portale.

2. Mécanismes

schéma 4

80% par voie transcellulaire20% par voie paracellulaire

Voie transcellulaireLe passage s'effectue par diffusion facilitée. Le glucose et le galactose utilise un transporteur commun sodium dépendant: SGLT-1 (Sodium Glucose Transporteur)

schéma 5Le transporteur fixe le Na dans la lumière intestinale. Cela augmente son affinité pour le glucose et le galactose et il fixe automatiquement un sucre. Il présente alors le Na et le Glu vers l'intérieur de la cellule. La concentration de Na étant plus faible à l'intérieur ce dernier se détache. Le transporteur perd alors son affinité pour le glucose et le libère dans le cytoplasme.

Le glucose a alors deux possibilités:

– Soit il est transporté dans le sang par GLUT-2, un transporteur Na indépendant.– Soit il subit une glycolyse qui le transforme en pyruvate ou lactate. Ces derniers sont très

diffusibles et vont rapidement dans le sang.

Le Na est éjecté de la cellule par une pompe qui consomme de l'énergie. Attention il faut bien différencier ce type de transport de la diffusion facilitée qui elle ne consomme pas d'énergie.

Le fructose utilise un transporteur propre: GLUT-5 Na indépendant. Puis il peut passer dans le sang grâce à GLUT-2 mais la majeure partie subit une glycolyse et se transforme en lactate et pyruvate. 6/12

Voie paracellulairePhénomène de « solvant drag » (voir plus haut)

III. Absorption des protéinesLors de l'absorption il existe encore des dipeptides et tripeptides.

1. Sites

L'absorption des protéines est plus distale que celle des glucides. Elle commence à la 3ème partie du duodenum et se termine au bout du jéjunum. Les protéines passent dans le sang puis dans la circulation portale. A l'inverse des glucides l'absorption est incomplète. On retrouve 10% des protéines dans les selles.

2. Mécanismes

a. acides aminés

schéma 6

Le passage s'effectue par diffusion facilitée comme pour le glucose, le fructose et le galactose. 4 types de transporteurs s'occupent de chacun des acides aminés (mais la spécificité n'est pas totale).Le plus important est celui des acides aminés neutres.Enoncé par le prof mais pas vraiment important:

• transporteur des aa neutres et basiques est Na dépendant• transporteur de la proline, de l'hydroxyproline et de la glycine est Na indépendant• transporteur des aa dicarboxyliques est partiellement Na dépendant.

b. oligopeptides

Le transport est actif. Il permet ainsi de faire rentrer rapidement le matériel protéique. Il n'y a pas de di/tripeptides dans le sang portal. A l'intérieur de l'entérocyte il y a une endopeptidase qui attaque les di/tripeptides pour libérer des acides aminés.

IV. Absorption des lipidesAu moment de l'absorption les lipides sont sous forme de micelles grâce aux sels biliaires.

Les lipides qui passent dans l'entérocyte sont libérés sous une forme différente.

A. Captation par les entérocytes

Avant la captation il y a une solubilisation micellaire, c'est à dire une désintégration des micelles. Les sels biliaires sont séparés des acides gras (AG) ce qui aboutit à:– des monoglycérides (1 glycérol + 1 AG)– stérols: cholestérol non estérifié– lysophospholipides après action de la phospholipase A2

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Les lipides peuvent alors pénétrer dans l'entérocyte par diffusion simple en phase lipidique en fonction du gradient de concentration. L'absorption se fait sur tout l'intestin: - 3ème duodénum

- jejunum - moitié de l'iléon

Malgrè cette longueur importante il reste 4% des lipides dans les selles.

B. Transformation intra-entérocytaire

Les lipides rentrent sous forme monomoléculaire et sortent sous forme particulaire: chylomicrons et lipoprotéines. Les lipides subissent une première modification. Les AG et monoglycérides redonnent des triglycérides (TG), c'est la forme de transport des lipides.

1. Resynthèse des triglycérides

Schéma 7

Les AG sont pris en charge par FABP (Fatty Acid Binding Protein) à leur entrée dans la cellule. FABP a 3 rôles:

• permet l'activation de l'AG en AcylCoA, • permet la réestérification, • avant cela elle capte l'AG pour qu'il ne soit pas libre dans le cytoplasme. L'AG libre

peut être toxique.Puis il existe deux voies biochimiques possibles:

– voie des monoglycérides 70%:un monoglycéride activé fixe 2 AG activés pour former un triglycéride.

– voie des acides phosphatidiques, ou voie du L3 glycérophosphateun glycérophosphate fixe 3 AG et forme un triglycéride.

2. Cholestérol et phospholipides

Le cholestérol est réestérifié à 80%, le reste est toujours libre. Certains phospholipides sont estérifiés mais la majeure partie reste dans l'entérocyte pour la resynthèse des membranes.

A l'issue de cette transformation on a: des TG, du cholestérol libre et estérifié, et des phospholipides.

C. Transfert hors de la cellule

Le prof a projeté le même tableau que nous avait fait le professeur Levade sur les lipoprotéines en P1. Il a précisé qu'il ne fallait pas le prendre en note. Voilà son commentaire:

Les différentes lipoprotéines sont les suivantes: chylomicron, VLDL, LDL, HDL. La densité diminue car les TG augmente

La quasi totalité de l'absorption se fait au niveau lymphatique. Les AG a chaine très courtes passent dans le sang.

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Les LDL sont constitués d'un cœur de TG entouré d'une couche de cholestérols elle-meme entourée d'une couche de phospholipides et de protéines. L'entérocyte a besoin d'apoprotéine spécifique de chaque particule. Elles sont nécessaire à la sortie et au transport des lipides.

L'absorption de l'eau et des électrolytes ainsi que l'absorption colique seront faites en TD. De plus le prof précise qu'à l'examen il y aura 3 questions, une sur chaque chapitre (motricité, sécrétion, absorption)

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Bacterio 4 Yolaine MARTIN02/03/10 10h-11h Estelle ROULETPr Paclair

Les Transferts

Rappel:Le patrimoine génétique est quelquechose de très stable chez les bactéries. Mais il peut y avoir des variations,des modifications ce qui est à l'origine de mutations: c'est un évènement rare qui se déroule avec une certaine probabilité et qui est lié à l'acte de réplication du chromosome. C'est dans la plupart des cas le résultat d'une erreur de la réplication ou d'une interversion entre les paires de bases au niveau du chromosome (mutations ponctuelles). Il peut également y avoir des accidents tels que des délétions.Il faut différentier les gènes de structure et les gènes qui ont un rôle de régulation qui gouvernent l'activité de plusieurs gènes de structure. Lorsqu'il y a une mutation au niveau d'un gène de structure ou d'un gène de régulation le résultat final est le même c'est a dire: soit une protéine non fonctionnelle qui est synthétisée soit l'absence totale de synthèse.

I. Les propriétés générales

• information génétique Dans tout transfert, il y a comme base une acquisition de propriété nouvelle, ceci entre une bactérie donatrice et une bactérie réceptrice.Pour que le système marche, pour que l'information génétique aie une stabilité, il faut que cette dernière puisse persister dans la bactérie réceptrice.Or, dans la conservation de l'identité neutre de ce patrimoine génétique, les bactéries ont des enzymes de restriction qui font que tout ADN qui pénètre dans une bactérie, si il ne provient pas d'une bactérie de même espèce, est reconnu comme étranger et détruit. L'information génétique est donc perdue.On a découvert des transferts génétiques entre souches bactériennes appartenant à la même espèce.

• Gènes et allèles transférés Du fait du transfert, on peut avoir, pour un gène donné, un allèle qui pénètre.Pour un caractère A dans son expression sauvage A+ qui pour une raison quelconque devient A-, du fait du transfert A- redeviendra A+ car le gène transféré dans la bactérie réceptrice sera l'allèle sauvage et l'allèle sauvage va remplacer l'allèle muté: c'est une intégration par substitution.(je suis désolée si c'est pas clair mais c'est mot pour mot ce que le prof raconte).En réalité l'information que vous avait acquise est une info allèlique du même gène.Dans d'autres cas, les gènes transférés sont totalement nouveaux pour la bactérie, elle ne les possédait absolument pas sous une forme allèlique ou une autre.Exemple: les gènes de résistance aux antibiotiques. La résistance qui apparaît dans une souche bactérienne n'est pas dû à une mutation chromosomique mais à des gènes plasmidiques.

• Devenir du gène transféré Le devenir du gène transféré dans la bactérie réceptrice, c'est soit une intégration par substitution (au niveau du chromosome) soit du matériel par addition par rapport au matériel génétique existant (enrichissement). 1/5

• État de l'ADN

L'ADN au moment du transfert peut être à l'état solution: transformation (ou transposition), c'est à dire qu'il y a une étape libre avant de pénétrer dans la bactérie donatrice.La deuxième possibilité c'est un transfert par contact entre la bactérie donatrice et la bactérie réceptrice, contact intime, proximité: on le voit dans la conjugaison, dans la transduction (où le transfert se fait par l'intermédiaire de bactériophage.Quand l'ADN se trouve en solution dans le milieu extérieur par rapport à la bactérie réceptrice, ce genre de transfert sera facilement inhibé par l'ADNase alors que les autres transferts sont des transferts plus protégés et l'ADNase n'inhibe pas le transfert.

• Caractères qui ont permit de mettre en évidence les transferts Les systèmes qui ont permit de mettre en évidence les transferts entre bactérie ont fait appel à trois types de caractères (caractères d'intérêt qui montrent bien qu'il y a une réalité dans le transfert).Le premier c'est: bactérie capsulée ou non capsulée.La capsule polysaccharidique est l'élément de constitution le plus externe de la bactérie capsulée.Exemple de bactérie capsulée: le pneumocoque

Deuxième situation: le gène qui est transféré est un gène métabolique et c'est un caractère qui est dit caractère d'auxotrophie.L'auxotrophie c'est la possibilité pour une bactérie de synthétiser certains composés absolument essentiels pour assurer son développement.La quasi totalité des bactérie sont l'inverse c'est à dire prototrophes.Si on les met dans un milieu de composition chimique simple (milieu minimum) elles sont incapables de synthétiser tous les composés dont elles ont besoin pour se multiplier.En revanche, si on ajoute le facteur qu'elle est incapable de synthétiser à ce moment là la bactérie sera capable de se développer sans aucune difficulté. Et on a alors un mutant d'auxotrophie.Les facteurs qui sont absolument essentiels sont: les acides aminés, les bases puriques et pyrimidiques.

Le premier marqueur pour mettre en évidence les phénomènes de transfert est donc la capsule, le deuxième c'est les substances à la bases de la prototrophie et le troisième c'est: les gènes de résistance aux antibiotiques.Si les gènes de résistance sont absents de la bactérie lorsqu'on met l'antibio avec les bactéries dans une boîte de Pétri, les colonies meurent.

II. Premier type de transfert: La transformation

Historiquement, elle a été décrite en 1928 par Griffith. Il a prit une suspension de pneumocoques (petit coccy gram+ entouré d'une volumineuse capsule).Si pneumocoque capsulé est injecté dans une souris il la tue en 18h par septicémie.Pneumocoque capsulé: pouvoir pathogène virulentEn revanche, si ce pneumocoque est dépourvu de capsule, il n'a aucun pouvoir pathogène chez la souris.Griffith a prit une souche de pneumocoques dont la capsule était de type III et l'a injecté à une souris: elle meurt de septicémie.Puis, il a prit une souche de pneumocoques non capsulé ce qui a entraîné aucun effet.Si maintenant on fait un mélange d'un pneumocoque SIII (porteur de capsule) mort + un pneumocoque non capsulé vivant, les souris meurent. Les colonies qui se sont développées sont du pneumocoque de souche III.

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Autrement dit le pneumo inoculé à la souris au départ ne peut pas la tuer dans la mesure où il est non capsulé mais la propriété sérotype III est passé vers la bactérie vivante non capsulée. [petite parenthèse: souche S capsulé correspond à smouth (= lisse) et souche R non capsulé correspond à rough(= rugueux). Les polysaccharides de la capsule donnent un aspect lisse à la bactérie ]

Deuxième situation: in vitro en 1944, Avery, Mc Load et Mc Carthy sont repartis de l'expérience de Griffith et sont allés un peu plus loin.Ils ont extrait l'ADN du pneumocoque S3 et l'ont ajouté à la suspension du pneumocoque non capsulé. En considérant que cet ADN du pneumo S3 était issu d'une souche résistante aux antibiotiques.Ils ont croisé le mélange in vitro avec une bactérie sensible à ce même antibiotique et le pneumo est devenu résistant. Autrement dit, en faisant quelque chose qui est un passage de gènes in vitro mais à partir de l'ADN en suspension, la souche bactérienne en tant que telle n'existe plus puisqu'il n'y a plus que son ADN dans le milieu de culture.

Extrait ADN princeps princeps + X ATB 1 sensible -------> ATB 1 résistanteATB 1 résistante

Ils auraient pût faire un mélange d'une souche sensible à un antibio et une souche résistante puis ils étalent sur une boîte de Pétri et regardent les survivantes donc il faut que l'une et l'autre soit distinguable. Donc au lieu de partir d'une souche bactérienne vivante, on part de son ADN purifié par extraction. On mélange avec une suspension bactérienne si ce chromosome contient un facteur de résistance et comme les bactéries sont toutes vivantes, ne vont survivre que celles qui ont reçu le gène de résistance à l'antibiotique.

A l'époque en 1944, on ne savait pas que le support génétique de la bactérie était l'ADN. On l'a découvert en ajoutant de l'ADNase et en constatant que les transferts ne se faisaient plus en présence de cette dernière. Cette découverte à permit la naissance du génie génétique (qui permet de produire des polypeptides d'intérêt comme l'insuline) et l'universalité du code génétique.Pour produire des polypeptides d'intérêt, il faut d'abord purifier le gène puis le transférer en disloquant la paroi de la bactérie (grâce à un milieu hypotonique) et en intégrant le gène souvent dans un plasmide. On voit bien alors qu'il faut leurrer énormément la bactérie réceptrice pour faire rentrer de l'ADN qu'elle ne connaît absolument et qu'elle refuserait dans des conditions normales.On peut assimiler cette propriété au fait qu'on ne peut pas accoupler un spermatozoïde et une ovule provenant d'espèces différentes (chez l'homme et le singe par exemple)= défense de l'espèce. [A noter qu'il n'y a pas de sexes chez les bactéries].

Pour la transformation, il faut que la bactérie réceptrice soit dans un état physiologique particulier de compétence pour que l'ADN puisse pénétrer.Dans une courbe de croissance avec le nombre en ordonnées et le temps en abscisses , il existe deux phases: la phase exponentielle de croissance (où la courbe monte de manière rapide) et la phase de stabilité (où la courbe est horizontale et où il y a autant de bactéries qui meurent que de bactéries qui survivent).Entre les deux se situent la phase de compétence qui dure 20 min chez le pneumocoque.Il faut préciser que chez le pneumocoque la courbe de croissance est légèrement différente car après la phase stationnaire qui est représentée un court plateau il se produit une période d'autolyse donc la courbe diminue.Cette autolyse fait que vous avez spontanément dans les conditions naturelles de l'ADN soluble dans le milieu ambiant.

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C'est pour cela que la transformation est un phénomène que l'on constate parfaitement bien in vivo et notamment au niveau de la bouche et de l'oro-pharynx (mais c'est une autre histoire qu'il nous racontera l'année prochaine).

L'ADN transféré est dans le cytoplasme qui va s'intégrer dans le chromosome et s'intègre si c'est un gène de résistance aux antibio par addition si c'est un gène métabolique par substitution c'est à dire que l'allèle sauvage non muté va le remplacer.Petite parenthèse sur les résistances aux antibiotiques: Il existe des résistances plasmidiques et des résistances chromosomiques. Les résistances chromosomiques ce sont des mutations cible, la cible est une structure protéique donc si il y a une mutation au niveau du gène de structure de la cible, l'antibiotique n'agit plus donc en réalité c'est toujours des substitutions jamais de l'addition.

Retenir deux choses sur la transformation: • c'est un phénomène qui a lieu in vivo dans les conditions normales• la transformation a permit de montrer que associé à l'universalité du code génétique,

on peut faire du génie génétique sans difficulté.

II. Deuxième type de transfert: la conjugaison

La conjugaison c'est plus du tout chez les coccy à gram positif c'est chez les bacilles à gram négatif (dont les chefs de file sont les entérobactéries et E.Coli).Elle a été trouvé par des scientifiques américains qui ont demandé à leurs étudiants de faire des mutagénèses .Ils sont partis d'un E.Coli prototrophe,y ont ajouté un mutagène et à partir de là on réplique sur une boîte de pétri. Si cela se passe dans un milieu minimum: zéro colonies, pas de survivants. Car globalement, il y a une multitude de mutations qui ont été produites et qui vont atteindre des fonctions essentielles pour la synthèse de certains composés obligatoires qui sont le support de la prototrophie donc on va faire des mutants auxotrophes.Il en suffit d'un pour que de toute façon il n'y est pas de colonies qui se développent.

En revanche si sur la même suspension on rajoute de l'arginine et d'autres composés, on peut avoir quelques colonies qui vont se développer pour lesquelles uniquement le gène d'arginine a été muté et comme l'on en rajoute dans le milieu minimum on remplace cette synthèse déficiente chez la bactérie.Notre bactérie était arginine +, du fait de la mutagénèse elle est devenue arginine -.On rajoute un autre composé qui est l'histidine et bactérie est histidine -.Et ils constituent comme ça des doubles mutants et ces doubles mutants sont de nature différentes.Quatre gènes sont considérés: A, B, C, D; chez une population seuls A et B sont mutés et chez une autre population seuls C et D sont mutés. On fait un croisement de ces deux populations bactériennes, chaque population d'origine est doublement muté mais au total c'est sur des gènes différents. Après le contact effectué, à leur grande surprise, ils ont trouvé une colonie qui s'est développé sur la boîte de Pétri qui est uniquement du milieu minimum.Du fait du contact, le A- (muté) est devenu A+ et le B- est devenu B+ , C et D n'étant pas muté, on obtient une colonie A+, B+, C+, D+.Pourquoi avoir prit deux gènes (A et B ou C et D)? Parce que lorqu'ils ont regardé la fréquence d'apparition des bactéries sauvages il se sont rendus compte qu'elle était de 10^-5 ce qui équivaut à la fréquence d'apparition des mutations.

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Or dans les mutations il y a aussi des mutations réverses donc on aurait pû penser que si on prend qu'un seul gène A+ devenu A- et qu'il redevient A+, on aurait pû croire que c'était à cause d'une mutation. Si on prend deux mutations, la probabilité d'apparition d'un double muté est 10^-10 10^-12

Ils ont rajouté également de l'ADNase pour voir si ça interrompt le passage de souches sauvages et on constater que cela n'inhiber absolument pas l'apparition de prototrophes donc ce n'était pas une transformation sinon cela aurait été neutraliser.Ici il y a une proximité telle des bactéries que le passage de l'ADN est protégé de l'ADNase.En revanche, on sait très bien que durant ce temps de passage, si ils utilisent un filtre qui ne laisse pas passer les bactéries, le transfert ne se fait pas.

Ce transfert s'applique aussi aux plasmides. Mais ici c'est pas un gène mais plusieurs gènes de résistance aux antibiotiques qui sont transférés.

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Cours d'immunlogie 21 Yolaine Martinle 2/03/10 de 11h à 12h Estelle Roulet

L'hypersensibilitéCeci est un commentaire des diapos distribuées en cours.

Diapo 1 :Dans le langage courant on parle d'allergie mais ce terme mélange beaucoup de choses et on parle parfois d'intolérance qui sont des réactions qui ressemblent à de l'allergie mais qui n'en sont pas.Dans le langage courant, y compris pour nous médecin, parfois quand on parle d'allergie on veut parler d'allergies IgE médiées ou de type I. Donc c'est très restrictif comme terme, d'où l'importance de faire attention au vocabulaire que l'on utilise selon que l'on s'adresse à un public qui est médicalisé ou qui ne l'est pas.

La notion de sensibilisé désigne une situation où un individu a les Ac pour faire une allergie donnée (IgE contre quelque chose) mais qui n'a aucune manifestation clinique. Il y a un décalage des tests biologiques par rapport à la clinique.

Diapo 2 :Le vocabulaire en itallique n'est pas nescéssaire à retenir.Un terrain atopique désigne une prédisposition à faire de l'allergie (prédisposition génétique).Le risque à la naissance dépend du terrain allergique des parents.

Diapo 3 :En théorie quelque soit l'allergène ou antigène en cause on devrait avoir des manifestations qui sont toujours les mêmes. Car les manifestations ne dépendent pas de la nature de l'allergène, de sa toxicité, de son agressivité particulière, de l'intensité mais de la libération de médiateurs tels que l'histamine et la production de leucotriènes. Donc normalement toutes les manifestations allergiques devraient avoir la même sémiologie. Or ce n'est pas tout à fait vrai car il y a le facteur déclenchant, la zone de contact, la quantité qui influent sur la libération de cette histamine qui entraine les manifestations. Mais en général les récations allergiques sont stéréotypées quelque soir l'allergène.Cependant les manifestations peuvent être limitées à la zone en contact avec l'allergène. Par exemple pour l'allergène de l'air, une des choses qu'on pourrait se dire comme manifestation est la crise d'asthme, or ce n'est obligé. La première manifestation risque d'être une conjonctivite ou une rhinite.Donc on peut avoir des manifestations qui sont particulière liées au fait que le contact est localisé. Tout ce qui va entraîner une stimulation au niveau des bronches peut simuler des manifestations de type allergique. Si on prend l'exemple des conjonctivite il n'y a pas de conjonctivite allergique, mais plutot bactérienne ou virale et pourtant ça donnera la même symptomatologie donc le diagnostique n'est pas simple. Face à une conjonctivite il faut pas de suite penser allergie mais plutôt virus, adenovirus, infection, herpès et seulement aprés on pourra penser à l'allergie.Conclusion : il y a certe le même médiateur mais la symptomatologie peut être variée suivant le territoire, suivant les zones et les quantités.

Diapo 4 :Pour les types I, II et III les médiateurs sont des Ac donc la réponse ira assez vite. Pour le type IV il s'agit d'une réponse cellulaire donc la réponse se fera moins vite.Immédiate désigne quelques secondes à quelques minutes (en gros si on injecte à un patient un médicament auquel il est allergique, on a pas fini de pousser la seringue que déjà le patient est mal ; ceci dans le cas d'une injection en intra-veineuse, sub linguale ou sous cutané). Intermédiaire désigne quelques heures (entre 4h et 12h).Retardée peut être entre 2 jours et 4 jours. 1/4

Les cellules impliquées pour le I sont les mastocytes attribués aux tissus et les basophiles attribués au sang.Pour les types II et III il s'agit des phagocytes : polynucléaire et macrophage.Pour le type IV ce sont des lymphocytes T CD4 et CD8 et des macrophages.

Les médiateurs :I : L'histamine délivrées très rapidement et à durée de vie très courte et les leucotriènes.II et III : L'activation du complément avec effet sur une cible par les IgG ou IgE et l'ADCC qui est l'implication de cellule NK qui vont détruire la cible.IV : Cytokines à activité pro-inflammatoire qui activent les macrophages.

Et maintenant un point qui ne figure pas sur la diapo et que le prof nous a incité à nous responsable ronéo de ne pas écrire : « je l'ai pas écris ça exprès dans le cours d'ailleurs y'aura peut-être un qcm la dessus alors si vous l'écrivez pas ce qui sont pas venu en cours ils le regretteront, ils bosseront pendant les vacances, donc ne l'écrivez pas... »Si on libère de l'histamine dans la circulation générale il y a un choc en quelques secondes que doit-on administrer au patient? De l'anti-histaminique c'est trop tard car il y a compétition avec les récepteurs, donc il faudrait déplacer l'équilibre et le temps qu'on donne le medoc, avant qu'il arrive au niveau des récepteurs en cas de choc ça ne peut pas marcher. L'important c'est de sauver le coeur, le faire repartir, ressérer les vaisseaux donc on utilise l'adrénaline via une seringue.

Le seul traitement pour le type II est l'éviction, on évite le contact avec l'allergène car on a pas de médoc. Si l'allergie est d'origine médicamenteuse et entraîne une cytopénie médicamenteuse alors on arrête ce médoc.L'éviction n'est pas toujours possible, on ne peut pas par exemple supprimer le pollen des arbres, les acariens... Diapo 6 :Classification actuelle pas à retenir.Juste retenir qu'il y a des hypersensibilités allergiques (IgE...) et non allergiques (manifestations qui peuvent être médiées par des lymphocytes T, eosinophiles, IgG et ceci ne relève pas des mécanismes de l'hypersensibilité de type I, II, III, ou IV).

Diapo 7 :L'allergie relève de cause à la fois génétique (terrain atopique) et environnementale mais on ne peut pas donner la proportion de chacunes dans les manifestations.La partie environnementale désigne les modes de vie, les nouvelles habitudes alimentaires (kiwi, soja...). L'apport de nouvelles molécules entraîne de nouvelles pathologies.

Diapo 8 :L'hypothèse hygiéniste : l'hygiène est un facteur déterminant dans la génèse de manifestations d'allergies. Plus on est propre, plus on risque d'être allergique. (donc en gros arrêtez de vous laver)

Diapo 9 :Pas à retenir

Diapo 10 :L'hypothèse hygiéniste : ceux qui vivent à la campagne ont moins d'allergies que les citadins, ceux qui ont un niveau social élevé et qui on une médicalisation importante ont plus d'allergies (car dès qu'ils ont la moindre maladie ils prennent tout de suite des antibios).Contrairement à ce que l'on pense la pollution n'est pas un facteur d'induction de l'allergie mais peut en aggraver les manifestations. 2/4

L'habitat moderne avec le chauffage éléctrique et confiné entraîne des allergies. D'où le besoin d'aérer régulièrement.Petite histoire du prof :On a étudié un petit village du Tyrol. Sur la gauche de ce village il y a les paysans avec les vaches au rez de chaussé de la maison (pour chauffer à l'étage). Sur la droite il y a tous les bourgeois avec tout ce qu'il faut 'maison avec isolation etc...) Sur la droite on a les asthmatiques, les allergiques et sur la gauche y'en a pas. Et sur la droite il y a même les allergiques aux poils de vaches! Alors que de l'autre côté les gamins qui vivent avec les vaches et qui ont aussi 3 ou 4 chiens ne font pas d'allergies. A gauche ils ont un chien tout beau tout propre et ils sont allergiques. Ils ont un chat qui est nickel tout propre alors que l'autre à côté il est tout pourris mais ils sont quand même allergiques. Et c'est comme ça qu'est venu l'idée aux épidémiologistes d'étudier l'environnement.

Les Th2 font de l'allergie alors que les Th1 ne provoque pas d'allergies.Ce qui stimule les Th1 sont les bactéries, les virus, les signaux de danger qui vont stimuler en faisant des interleukines 12 et les Th1 produiront des cellule et des IgG? C'est une réponse qui est protectrice. Alors que les Th2 vont avoir tendance à faire faire aux lymphocytes B des IgE.D'où si on est habitué à être protégé par les antibios et à ne jamais développer de bactéries la réponse sera plutôt vers les T régulateur (que l'on verra plus tard).

Diapo 11 :A la naissance on est plus Th2 que Th1 car durant la grossesse on est protégé par notre mère de toutes les agressions bactériennes et virales donc pas besoin de développer une réponse Th1. De plus Th2 est impliqué dans les mécanismes de tolérance donc c'est indispensable lors de la vie foetale.Et au fur et à mesure que l'on joue, quand le petits met des choses à la bouche par exemple il stimule de plus en plus son système immunitaire, il fait des réponse et équilibre la balance Th1/Th2

Diapo 12 :Suivant ce que la molécule en contact produit comme réaction on va l'appeler soit allergène, soit antigène.Cette molécule est captée par les cellules présentatrices qui, pour des raisons génétiques, fabriquent de l'IL-12. Elle va dialoguer avec Th0 qui est un lymphocyte T naïf qui n'a pas encore choisit si il allait devenir Th1 ou Th2. Ce lymphocyte en recevant de l'IL-12 va activer une certaine voie et il se différencie en Th1 qui va fabriquer de l'IL-3 et 6, du IFNg et du TNF. Si par contre ça avait été de l'IL4 que ce Th0 avait reçu il serait devenu un Th2 et il aurait fabriqué de l'IL-3, 4, 6 et 9.Puis par l'intermédiare de ces médiateurs ces Th1 ou 2 vont dialoguer avec des lymphocytes B qui vont sécréter, soit des IgE qui se fixent sur les mastocytes et qui entrainent des manifestations liées à la libération d'histamine, soit des IgG et IgA qui ne fera pas de l'allergie si l'Ag arrive.Donc la réponse se décide dès le début, soit parce que l'individu était programmé à faire plus d'IL-4 que d'IL-12, soit qu'il y avait une prédisposition en rapport avec les récepteurs de l'IL-4. La dose également va influencer la cellule présentatrice et diriger vers une voie ou une autre ainsi que l'environnement de la CPA. Il s'agit d'un phénomène auto-entretenu.

Diapo 13 :On a rarement la preuve que les Treg soient impliqués parce que on sait pas bien les identifier, les éduquer, les amplifier etc... Mais on sait que dans certaines formes de déficit en Treg qui sont des choses très graves que l'on commence à décrire, il y a des manifestaions cliniques associées, des maladies auto immunes avec une fréquence élevée de manifestations allergiques. Donc on peut penser que le fait qu'il manque des Treg favorise l'allergie. Chez les allergiques il semblerait que leur nombre soit diminué. Au cours de la désensibilisation (lorque'on vaccine les gens) on a pu voir augmenter le nombre de Treg spécifiques du vaccin. Mais malheureusement on ne sait pas les cultiver, les multiplier, les réverser... 3/4

Diapo 14 :Ce sont des antigènes à la base que l'on nomme allergène en fonction de s'il y a réponse allergique ou pas. Donc telle antigène pour quelqu'un est un allergène pour un autre.On décide que lorsqu'une molécule est assez souvent impliquée dans des manifestations allergiques dans l'espèce humaine, cette molécule change de statut et devient un allergène mais ça ne veut pas dire que tout le monde sera allergique. Pour les pollens par exemple on ne dit pas les antigène du pollen mais les allergènes du pollen. C'est une notion de fréquence. Pareil pour l'oeuf et les acariens.

Diapo 15 :Pour les pneumallergènes on peut avoir des situations particulières où on a des molécules qui sont considérées comme pneumallergène alors que l'on ne s'attendrait pas à ce que ce soit des pneumallergènes. Par exemple lorqu'on travaillait autrefois dans l'industrie pharmaceutique où on préparait des antibios ou de la pénicilline (qui se prend par voie orale ou intra-veineuse) donc qui est considéré comme pneumallergène car il y avait des poussières dans l'environnement de celui qui travaille.Les pollens et acariens (par leur protéines libérés dans l'air) sont considèrés commme pneumallergènes.Les phanères désignent las poils de chiens ou chat donc tout ce qui se trouve au niveau de la peau.Les allergène professionnels comme le Bérilium, le Nikel, le Chrome (y compris sur les bijoux).

La symptomatologie de ce qu'on respire sera plutôt : conjonctivite, rhinite ou astme. ce qu'on mange : cutané et eventuellement des problêmes digestifs avec des

diarrhésLorsqu'une molécule est responsable de manifestations allergiques, chez les gens allergiques à cette substance, chez moins de 5% on dit que c'est un allergène mineur.Majeur c'est frequement rencontré, mineur c'est très peu rencontré. Mais attention ici il n'est pas notion de gravité (un allergène mineur peut entraîner des consequences gravissimes) c'est une notion statistique.

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Semilogie appareil locomoteur 1 Nolla marie04/03/10 de 8ha9h Prom camille

Semiologie de l'appareil locomoteur

Sémiologie est la matière la plus importante en médecine, c'est se dont on se souviendra a la fin de nos études, elle est à la base de notre métier,

Les pathologie de l'appareil locomoteur

On distingue :

_Pathologies osseuses : dont la maladie la plus fréquente est l'ostéoporose_Pathologies osteo-articulaires : on les divise en 2 groupes principaux: -pathologies osteo-articulaires dégénératives dont l'arthrose -maladies inflammatoires dont la polyarthrite rhumatoïde_Pathologies periarticulaires ou abarticulaire : ex : si atteinte du tendon on parle de tendinite si atteinte des bourse : boursite ou elles peuvent toucher les ligaments comme une entorse._Pathologies musculaires

Les pathologies de l'appareil locomoteur sont un véritable problème de santé publique, L'arthrose représente à elle seule en France 1,6 milliard d'euros, l'ostéoporose 1 million, les lombalgies 1,4 million. De plus ces maladies augmentent de façon exponentielle avec l'âge et avec le vieillissement des populations le coût de ses maladies progresse.

Le handicap généré par ces maladies est particulier.Le handicap articulaire ou rhumatoïde est douloureux alors que tous les handicaps ne le sont pas, par exemple une hémiplégie est non douloureuse. De plus se handicap est évolutif contrairement à l'hémiplégie qui est un handicap stable ou au mieux peut s'améliorer. Cet aspect douloureux et évolutif est une source d'angoisse pas toujours exprimée par le malade.

Sémiologie de l'appareil locomoteur

On va s'intéresser à la sémiologie clinique.L'examen se déroule en 2 temps: l' interrogatoire qui consiste a écouter le malade et à l'interroger puis vient le temps de l'examen proprement dit.En rhumatologie l'interrogatoire est le temps majeur de la visite car une fois sur deux il permet de préciser le diagnostic. Toute économie de temps sur ce secteur est vouée à l'échec.A l'issue de l'examen clinique soit on aboutit à une conclusion clinique et l'on peut passer à la phase thérapeutique soit l'on ne dispose pas d 'assez d'éléments et l'on va réaliser des examens

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complémentaires (imagerie, biologie, anat-path) permettant d'arriver à un diagnostic éthologique.Cependant si l'on arrive pas à une conclusion sur la cause de la douleur il est très important de prescrire quand même des médicaments pour soulager la douleur.

1. Semilogie articulaire des membres

Le principal motif de consultation en rhumatologie ( en dehors d'un traumatisme) est la douleur,96% des patients viennent consulter un rhumatologue parce qu' ils ont mal plus autre chose :soit -une raideur articulaires -un épanchement articulaire ( gonflement articulaire) -une déformation -une sensation de faiblesse musculaire -une instabilité articulaire (sensation de derobement : « le genou qui lâche » ) -une perte de fonctionIl y a très rarement consultation du rhumatologue pour un de ses éléments sans douleur.

a) Signes fonctionnels

• La douleur : elle est exprimée différemment selon les malades. Une fois que l'on a écouter le malade il faut décrire les caractéristiques de sa douleur.

• Le siège :La douleur articulaire nait et meurt sur place à l'exception de l'épaule et de la hanche, lorsque ces articulations font mal la douleur peut irradier dans le bras voir l'avant bras pour l' épaule et dans la cuisse jusqu'au genou pour la hanche, Il faut faire attention lorsque la douleur irradie à ne pas confondre la douleur articulaire avec une atteinte radiculaire = compression du nerf. Ainsi une névralgie cervico-brachiale donnera une douleur qui irradie dans le bras et une cruralgie donnera une douleur au niveau de la hanche qui irradie.

• Intensité de la douleur : elle se mesure grâce à une échelle visuelle analogique qui se présente sous la forme d' un segment de 10 cm qui va de 0 (pas de douleur) à 10 (douleur la plus intense imaginable). Le malade doit situer la douleur moyenne ressentie au cours de la dernière semaine sur cette échelle, c'est donc un outil subjectif mais qui permet de suivre l'évolution de la douleur du patient. Cependant cette échelle à ses limites car environ 5% des malades sont incapable d'utiliser cette échelle, ils ne comprennent pas son fonctionnement. On peut alors leur proposer une échelle verbale (pas de douleur, modéré, sévère, extrême)

• Le rythme de la douleur : on distingue : -la douleur mécanique : c'est une douleur à l'effort, par exemple douleur qui survient à la marche ou en position debout et disparaît au repos. -la douleur inflammatoire : s'oppose point par point à a douleur mécanique. Cette douleur réveille la malade la nuit et le matin l'articulation est rouillée, le patient à du mal a la bouger. Le derouillage matinal et le réveil nocturne sont caractéristiques de la douleur inflammatoire. Toutes les maladies articulaires sont classables en 2 groupes : -dégénératives qui donnent des douleurs mécaniques -inflammatoires qui donnent des douleur inflammatoiresDonc l'interrogatoire du patient est très important car suite à l'analyse du rythme de la douleur on peut déjà savoir de quel type de maladie souffre le malade.Cependant dans la douleur mécanique on peut parfois avoir des réveils nocturne mais c'est un petit réveil nocturne qui survient dans le demi sommeil, lorsque le patient bouge, ce qui

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lui réveille la douleur articulaire à la différence du réveil nocturne de la douleur mécanique qui survient en plein sommeil profond alors que la patient est immobile. De même dans la douleur mécanique on peut avoir un petit dérouillage matinal qui dure peut de temps alors que le dérouillage de la douleur inflammatoire dure au minimum 30min. C'est pourquoi il est important d'approfondir l'interrogatoire pour bien faire la différence entre les 2 types de maladies. Parfois le malade est incapable de dire si il y a des réveils nocturne car il prend des médicaments pour s'endormir, dans ce cas on rapporte se que dit le malade est on interprète plus tard.

• Type : la douleur peut être à type nociceptif ou neuropathique.• Circonstances déclenchantes : peuvent être précises ou non. « Depuis quand? » « Est ce

que l'apparition à été brutale ou progressive? » • Ancienneté• Évolution : aucune affection ne fait mal 24h/24 sinon il s agit soit d'un cancer soit d'un

problème psychiatrique. La douleur articulaire fluctue.• Facteurs aggravants et calmants :

- facteurs calmants : notamment les thérapeutiques, il est très important de préciser se que le patient a déjà pris que se soit en automédication ou sur prescription , savoir si possible quelle dose, quel est le nom du médicament, quelle est son efficacité et quelle tolérance.

b) Impotence fonctionnelle

C'est la somme de la douleur et de la raideur d'une articulation. Permet d'évaluer la gêne fonctionnelle.Il existe des questionnaires qui permettent d'évaluer cette gêne fonctionnelle, ce sont les indices algofonctionnels. Il existe des indices plus globaux qui sont des indices de la qualité de vie.L'indice algofonctionnel de Lequesne interroge le patient sur plusieurs items :

1) la douleur ou gêne2) le périmètre de marche maximale3) autres difficultés

c) Signes physiques

Les signes physiques s'étudient à l'examen de l'articulation sur un malade dévêtu, debout et à la marche. Il faut toujours examiner l'articulation opposée pour faire un examen comparatif.Le médecin palpe, inspecte, mesure l'amplitude des articulations et regarde s'il y a des mouvement anormaux. Rien que à la vision le médecin peut voir s' il y a des choses anormales.La palpation peu permettre de rechercher les points douloureux.Certaines articulations n'ont que 2 degrés de liberté ( genou: flexion-extension) tandis que la hanche en a 6 et il faudra tous les examiner et ceci de façon comparative des 2 côtés.

Lors de l'examen général on examine d'abord l'articulation malade puis on regarde les autres. Il y a des rhumatismes monoarticulaires et polyarticulaires.On regarde également l'état général et on recherche le signe d'asthénie anorexie fatigue 3/5

amaigrissement fièvrePuis il faudra examiner les autres appareils car certains rhumatismes s'accompagnent de manifestations extra-rhumatologiques. Par exemple si on a une lésion cutané de la plante des pied (pustulose palmoplantaire) associée a une douleur articulaire cela peut faire évoquer un certain diagnostic (non développé) ; de même un œil rouge associé à un mal de dos est caractéristique de la spondylarthrite ankylosante.

On termine la consultation par les antécédents familiaux et personnels. Par exemple certains rhumatismes sont dus à des maladies intestinales inflammatoires. L' arthrose quand a elle à un caractère héréditaire à 50% .

2. Sémiologie osseuse

Les pathologie peuvent être épiphysaire, c'est alors une pathologie articulaire.La douleur peut toucher la diaphyse, c'est alors une douleur fixe, la fixité de la douleur est un arguments en faveur d'une douleur osseuse et non musculaire ou neurologique.Lorsque la cause de la douleur est métaphysaire, elle peut parler soit un langage articulaire soit un langage osseux.Il existe des déformations osseuses comme la maladie de Paget qui peuvent conduire à des fractures.

3. Sémiologie du rachis

Le rachis a une anatomie complexe dans un volume réduit.On trouve des cartilages, des os, des ligaments et tous ceci est très richement innervé. Donc on peut avoir des pathologies osseuses, ligamentaires, synoviales, capsulaires...Pour connaître l'origine de la douleur soit on utilise des examen complexe soit on raisonne différemment (et c'est ce que l'on fait en pratique) :Histoire naturelle des lombalgies : elles sont très fréquentes80% des personnes en souffriront sur une vie30 à40% des personnes en souffriront sur une année20% instantanémentévolution des lombalgies : 90% guérison 50% récidive 7% chronicité 1% des lombalgies sont des lombalgies secondaire ou symptomatiques (elles devront bénéficier d'un traitement spécifique) tandis que les autres sont des lombalgies communes.

Conclusion : ne pas oublier que la douleur est le maître mot des pathologie articulaires.

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Pr Paget

La traumatologieLa traumatologie s'inscrit souvent dans un contexte d'urgence.L' intégrité de la personne à été atteinte. Il faut interroger le patient sur les cause de de l'incident, la 1er chose à faire est de comprendre se qu'il s' est passé. Assez rapidement on analyse l'attitude du patient par exemple un patient qui a une fracture du bras se protège le bras.On ne va pas faire de la sémiologie fine (qui consiste à trouver la zone douloureuse avec le doigt proche d'une zone déformée) mais on va faire rapidement une radio pour savoir quel est le type de facture, de quelle façon on va la réparer et quelle sera l'incidence. La palpation est importante et fait appel aux connaissances anatomiques mais elle est vite dépassée par la sémiologie radiologique.

Mécanismes des fractures :

On veut savoir si le mécanisme a été direct ou indirect.Pour cela on interroge le patient sur les circonstance et on analyse la fracture sur la radio. Lorsque le mécanisme est direct il y a peu souvent des lésions associées. Au contraire quand il y a un mécanisme indirect il y a des lésions associées pas toujours visible sur la radio comme des lésions ligamentaires, des entorses associées...Dans un traumatisme direct sa casse là où sa a tapé.

Il faut savoir aussi si le trait de fracture intéresse l'articulation, si oui on sait l'arranger par des vis.. mais on ne sait pas réparer la contusion du cartilage se qui peut induire une arthrose post-traumatique.

Toutes les fractures ne sont pas instantanées, il existe des fractures de fatigue, difficile à mettre en évidence, liées au surmenage physique surtout chez les sujets pas habitués.La fracture peut survenir a haute énergie (chute) ou à basse énergie par exemple à cause d' un trou dans l'os du à une tumeur.Une fracture en spire sur un cliché radio fait penser à un mécanisme de torsion lors de la fracture.Lors d'une fracture transversale on pense à un accident de moto contre une voiture.Les fractures peuvent être plus ou moins communitives (nombreux petits morceaux).

Le principe général pour le traitement d'une fracture d'un os long est de tirer dessus puis il faut immobiliser par un plâtre. Si les conditions d'immobilisation et de réduction de la fracture sont correcte il y aura formation d'un cal. Mais on a pas toujours une réduction parfaite, anatomique, se qui pourra entrainer des défauts, angulations, rotation, qui pourront entrainer des douleur plus tard, il faudra alors savoir les repérer. C'est pourquoi lorsqu'un patient vient voir le rhumatologue il faut lui demander s'il a des antécédents de fracture.

Si on a une fracture ouverte il faut regarder comment elle est ouverte et faire la description de se que l'on voit.Il n'est pas rare qu'il y est des associations lésionnelles, par exemple des lésions vasculaire, c'est pourquoi il faut rechercher le pouls. On peut également avoir des lésions nerveuses.Lorsque la fracture ne se consolide pas cela est due souvent a une mauvaise prise en charge de réduction et d'immobilisation se qui peut conduire à un pseudo-arthrose.

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Sémiologie de l'appareil locomoteur (AL) 2 Nolla Mariejeudi 4 mars 9-10h Prom Camille

SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE EN IMAGERIE DE L'AL

En ce qui concerne l'Imagerie médicale : Nous allons voir la Radiographie standard ou conventionnelle , mais il existe aussi d'autres examens qui ont commencer à apparaître au début des années 80: la Tomodensitométrie (TDM) ou scanner, l'Échographie et l'Imagerie par résonance magnétique .

La radiographie conventionnelle : Elle utilise les rayons X : rayonnement électromagnétique, photons haute énergie, longueur onde de 5 pm à 10 nm.

Ils sont émis par un tube à RX, ce sont des Rayonnements ionisants avec un effet biologique dose dépendant + effet de dose cumulée; il faut essayer de les utiliser le moins possible notamment avec les enfants, les femmes enceintes.

Le principe du tube de Coolidge: à l'aide d'une cathode on envoie des électrons sur une anode, par un phénomènes de freinages des électrons, il y a émission par l'anode de photons qui auront une énergie déterminée; on va obtenir un rayonnement homogène avec le diaphragme et le collimateur et le patient sera face aux rayonnements qui iront vers un système d'acquisition d'image. Aujourd'hui on utilise plus un capteur plan qui permet d'avoir une image analogique numérique et de se passer d'image «argentique» ( ce qui est plus pratique pour l'archivage)

Donc on a : une source de RX, un système de collimation 1/12

réglage de l’exposition kV et mAs

Enregistrement du rayonnement •Cassette avec films photographiques ou capteurs électroniques • Amplificateurs de brillance Radio du thorax

L’image radiologiqueest la superposition sur un plan de tous les tissus traversés par les rayons X; Le principe de base en radio standard est d'avoir TOUJOURS 2 incidences orthogonales (2plans) : cela permet de localiser avec précision une anomalie dans l'espace. Si on ne peut pas localiser l'anomalie dans le plan antero-posterieur on aura recours à plusieurs incidences (+/- incidences supplémentaires: orthogonales, ¾... ).

Genou droit Face Profil

La radiographie standard en ostéoarticulaire va être l'examen de première intention, avec une bonne disponibilité, un faible cout et une facilité de mise en œuvre (même chez les patients alités).

Extrémité inférieure de l'avant-bras:2/12

En radiographie de l'AL comme pour la radiographie standard on a 4 à 5 types de densités:-métallique, un peu à part ( lors de prothèse de hanche par exemple)-tissulaire, hydrique-graisseux-aérique -calcique

Analyse de radiographies : plan, on procède de manière systématique :Qualité technique de l’examen : centrage, pénétration?Axes, alignement Architecture osseuse : corticale, trabéculaire, densitéInterlignes articulairesParties molles Conclusion et hypothèses diagnostiques

Aspect Normal On va regarder l'architecture osseuse : l'os cortical et l'os trabeculaire, qui n'ont pas la même densité. Il y a des parties non visibles comme le cartilage, les fibrocartilages, la synoviale, les tendons, les ligaments, les muscles, les nerfs, les vaisseaux ; qu'on pourra mettre en évidence à l'écho, au scanner ou IRM.

Interligne normal:

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L'Échographie:Repose sur le principe d'ultrasons émis à fréquence élevée par cristaux piézo-électriques contenus dans une sonde.Lorsque l'écho rencontrent une zone de transition entre deux éléments d’impédance acoustique différente, une partie des ondes ultra sonores est réfléchie : l'écho capté par la sonde.Plus la fréquence est élevée, plus la définition des images est bonne, moins les échos pénètrent en profondeur. (pas nocif)

Il existe plusieurs sortes de transducteurs: sonde curviligne(profondeur basse fréquence; foie, rein), linéaire(superficie haute fréquence; tube digestif, articulation) et des sondes d'exploration endocavitaires.

Indications:Examen des tendons et ligaments +++, +/- corticale osseuse Lésions de la coiffe des rotateurs (tendon du MSE+++)Tendinopathies calcanéen +++Lésions ligamentaires : cheville, entorse externe +++synovite tendons fléchisseurs des doigts etc…Érosions osseuses digitales dans PR

Avantages :Peu coûteux (60 euros), disponible Examen dynamique (conflits +++)Très bonne résolution spatiale pour les structures superficielles Inconvénients :Opérateur- dépendant, pas de 2° lectureOs non exploré Valable pour structures superficielles (ex labrum, cartilage etc non explorés)

Épanchement au niveau de la bourse de la coiffe des rotateurs: 4/12

Applications: importance de la radiologie standard +++-Traumatologie -Tumeurs osseuses -Pathologies «rhumatologiques»

1.Traumatologie

Il faut savoir r epérer et localiser l’anomalie , la connaissance en Anatomie est indispensable (radio anatomie+++)-on fait une analyse systématique: rapports anatomiques, structures osseuses, interlignes, parties molles;-avec une incidences orthogonales.Il y a des variantes et des pièges en ce qui concerne:-les os accessoires-les trous nourriciers-les points d’ossifications (qui se soudent avec le reste des structures osseuse à la fin de la croissance).

En terme de sémantique, on va parler de :-Luxation: c'est la perte des rapports anatomiques articulaires normaux.-Fracture: solution de continuité osseuse on cherche à savoir si elle déplacée ou pas, si elle est impactée, si le trait est transverse/oblique/spiroïde/comminutive(=un trait complexe détache du fragment ).Si elle est articulaire ou extra-articulaire, cela a une importance pour le pronostic de la fracture; si elle est extra-articulaire souvent le cartilage est endommagé ce qui est susceptible de provoquer un retentissement fonctionnel type arthrose.

Exemple à gauche: Fracture extra-articulaire à déplacement postérieur de l’extrémité inférieure du radius = fracture de Pouteau-Colles

Exemple à droite: Enfant (fracture différente que chez l'adulte) : avant bras F+P Solution de continuité et déformation 1/3 moyen des 2 os de l‘avant bras Fracture en bois vert

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Exemple à gauche: Fracture corporéale basse du scaphoïde:Exemple à droite: Fracture du radius (mdb) : J0-J10

La pseudarthrose se voit lorsqu'une fracture est mal consolidée, à l'inverse on a le cas hypertrophique.

2.Tumeurs osseuses (TO)

Grande importance du Contexte clinique +++ Il faut savoir si elle est unique / multiple s : à savoir que les lésions secondaires sont bien plus fréquentes que les lésions osseuses primitives ( TO secondaires = des métastases qui sont la conséquence d'une dissémination d'une autre tumeur).On s'intéresse également au siège: Medulaire/ cortical/ sous périoste/ paraostéal; à la morphologie: densité, limites, extension.

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La radiographie standard est importante ici pour le diagnostic (par exemple, on voit beaucoup d'oedemes pour les TO qui sont parfois bénignes).Puis, y a l'analyse : quel type? Lyse – condensation – Matrice Réaction périostée .

-Tumeur lytique = lacuneElle se traduit par la destruction osseuse (lyse).

-Tumeur condensant e = formation d'un certain type d'os Plus la tumeur est «franche» plus le processus d'évolution est lent et plus y a de chance que ce soit une tumeur bénigne.Soit Matrice ostéocondensante:on voit la matrice de la tumeur qui va être osteogénique, elle synthétise de l'os cartilagineux (matrice cartilagineuse), ou ostéoide (matrice ostéoïde ) ou fibreuse (matrice fibreuse).Soit Ostéocondensation réactionnelle:À une inflammation, une tumeur ou traumatique (fracture de fatigue, par exemple); ici l'os répond en synthétisant de l'os plus dense que l'os normal.

-Matrice:la matrice cartilagineuse avec deux formes de minéralisation: cartilage calcifié.la matrice ostéoïde donnant l'osla matrice fibreuse donnant l'os

-Réaction périostée = réponse du périoste pour limiter l'étendue de la tumeurActivité du processus++

Les réactions périostées intéressent surtout les os longs et il y a ≠ types de réactions périostées .-Tumeurs cartilagineuses: Chondroblastome.Ostéochondrome ou exostose:La plus fréquente des tumeurs bénignes, qui correspond à une excroissance osseuse couverte d’une coiffe cartilagineuse, parfois multiple (Ollier, Mafucci).Elle peut dégénérer en sarcome (ceintures). La coiffe est parfois calcifiée.Elle peut augmenter de volume chez l’enfant. 7/12

Chondrome:Sa découverte est souvent fortuite.Retrouvé au niveau des mains, des phalanges, des pieds.On a une ostéolyse régulière, bien limitée et des petites calcifications centrales (pop-corn).

Chondrome du fémur:

Chondrome du premier métacarpien:

-Les tumeurs malignes primitives ( le prof est passé assez vite et il n'a pas détaillé toute les diapos)Tumeurs cartilagineuses.Tumeurs conjonctives.Sarcome d’Ewing.Chordome.

Tumeurs ostéoformatrices(osteogenique) = osteosarcome C'est une réaction très forte, la plus fréquente. Formation d'un os qui paraît plus dense.Il existe 3 formes: Ostéolytique / Condensant e / MixteFormation destructrice rapide, extension aux parties mollesRéaction périostée, spiculée ou lamellaire(Codman)Métastases pulmonaires++, ganglionnaires, métastatiques, parfois ossifiées

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Eperon de Codman.

3.Pathologies rhumatismalesElles sont de deux types: -Dégénératives: Arthrose La fréquence augmente avec le vieillissement. Lésions élémentaires La radiographie standard ++ est seul examen le plus souvent, inutile de faire d'IRM puisque de toute façon y a pas de réparation chirurgicale possible.

-Inflammatoires:ArthriteDues soit à des pathologies locales (arthrite, spondylodiscite) soit systémiques (PR)Infectieuses, inflammatoires.La radiographie standard est un élément important du diagnostic positif.

L'arthroseLésions élémentaires :-Pincement articulaire: peut être très précoce, il faut le rechercher+; on a une destruction totale de l'interligne et donc y a plus de cartilage sur les versant de l'os. -Ostéophytose = Formation d’excroissances osseuses lié à des contraintes exercés sur l'os, le cartilage est détruit et l'os prend sa place. il y a trois types d’ostéophytes :Marginaux, à la périphérie des surfaces cartilagineuses Centraux ou articulaires (à partir de résidus cartilagineux)Périostés et synoviaux butressing du col fémoral

-Ostéosclérose sous-chondrale: l'os sous le cartilage qui normalement n'est pas soumis à des contraintes, dans ce cas oui et il va se densifié (densification de l'os sous-chondral)Épaississement et renforcement de la trabéculation osseuse sous-chondrale Néoformation osseusePuis déformation progressive (os fragilisé)

-Géodes sous chondrales: destruction du cartilage donc passage de liquide synovial au travers de la déhiscence cartilagineuse ou nécrose sous chondale; Zones de pressions maximales Communication avec l’articulation (pas toujours identifiable)

Exemple type: coxarthrose (arthrose de la hanche) 9/12

Pincement articulaire:

Ostéophyte périfovéal et péricapital :

Genou G de face Pincement localisé interligne fémoro tibial médial Ostéocondensation sous chondrale Ostéophytes

= gonarthrose

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L'Arthrite: Ici on n'est plus dans le contexte du vieillissement mais bien souvent cela entre dans le cadre d'une maladie systémique.

ex : Polyarthrite rhumatoïde

Il y a une production d'autres structures osseuses secondaire à la prolifération de liquide synovial articulaire, agressif pour l'os.

Il y a: -une tuméfaction synoviale précoce -une raréfaction osseuse réactionnelle à hyperhémie synoviale -une érosions articulaires marginales -un pincement diffus interligne articulaire -une déformations et subluxations articulaires

Exemple à gauche:Tuméfaction synoviale et raréfaction Osseuse + petite érosion marginale Bord radial tête 2ème mc

Exemple à droite: Érosion marginale bord radial Tête 2ème et 3ème MC Luxation 2 èmeMCP Pincement 3ème MCP

Exemple à gauche: Arthrite MCP 1er rayon Érosion osseuse Pincement diffus

Exemple à droite: Subluxations et déformations

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Arthrite du rhumatisme psoriasique atteinte des MCP distales +++

syndesmophytes : formation de ponts osseux (ossification progressive) ente les corps vertébraux.

Le reste des diapos se trouvent sur le sites suivant: y a des exemples avec des commentaires de radio plus un cours présenté différemment dans : Notions de base de l'imagerie ostéoarticulaire .http://www.medecine.ups-tlse.fr/pcem2/aploco.html

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Biophysique n°23-24 Matthys AlexLe 06/03/2010 de 10h à 12h Lavialle RémiMr Pradère

Mr Pradère nous a distribué son cours écris que nous feront suivre dans la ronéo. Il faut lire son cours écris et la ronéo qui sont complémentaires.

Les Radiofréquences

I- Sources

Le problème essentielle des radiofréquences est de savoir si elles agissent sur l'organisme?

Concernant la lumière ou les ultraviolets, nous savons comment ils agissent sur l'organisme. Les photons ouvrent la molécule de rhodopsine dans l'œil ce qui permet de voir et les ultraviolets attaquent l'ADN et forment des dimères de thymine.On ne les classe pas comme rayonnement ionisant car ils ne sont pas pénétrants, ils s'arrêtent à la peau. Les interactions des rayonnements ionisants sont connues. Ils ionisent, font des ions ce qui crée un stress physico-chimique. L'effet d'une interaction avec des rayonnements ionisants est de créer une inflammation aiguë ou chronique.

A l'inverse, nous ne savons pas grand chose des effets des radiofréquences sur l'organisme.Nous savons les choses suivantes: – Elles ne sont pas ionisantes et ainsi ne provoquent pas d'action physico-chimique– Dans les radiofréquences, on retrouve les micro-ondes qui ont une action connue. Elles

augmentent la température ce qui crée un effet chimique secondaire dont on comprend à peu près les mécanismes.

– Elles sont créées chaque fois qu'une charge électrique est mise en mouvement. Or le corps humain est constitué en grande partie de molécules d'eau et d'ions. Et il y a en permanence des charges en mouvement dans le corps, lors d'un influx nerveux par exemple, ou d'échanges entre des ions sodium et chlore, des flux de protons dans les mitochondries... Ces mouvements d'ions créent des radiofréquences. (A l'heure actuelle, on ne sait pas gérer ces radiofréquences ce qui constitue un nouveau domaine d'étude)

Ainsi, lorsque une onde traverse le corps, il peut se produire le phénomène de résonance en interaction avec les ondes naturelles du corps. C'est le principe de l'IRM. L'IRM est en fait le phénomène de résonance entre un champ magnétique B1 et le champ magnétique des spins des électrons. Cependant on n'a pas besoin d'IRM pour créer un phénomène de résonance magnétique. La terre constitue un appareil à IRM dont le champ magnétique est B0. Au début de l'IRM, certaines personnes mettaient des antennes ( le champ B1) sur des personnes en dehors de l'appareil puis calibraient sur le champ magnétique terrestre et obtenaient un bon signal RMN venant de l'organisme. Donc si B0 a été mis sous la forme de si gros et si chers appareils, c'est pour avoir de belles images, mais en terme d'interactions, la terre est un appareil d'IRM et donc le corps est sans cesse victime de phénomènes de résonance (non étudiés à l'heure actuelle) et dus à la diversité des radiofréquences créées par le corps.

En général, on ne sait pas quelle est l'interaction de ces radiofréquences. Étant retrouvées partout, elles vont notamment poser un problème à la médecine du travail car les médecins auront du mal à déterminer s'il s'agit d'une maladie professionnelle ou non. De plus, ces radiofréquences touchent une large gamme de professions. Et toutes ces professions vont poser des questions à la médecine du travail qui seront donc difficiles à résoudre.

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Aussi, le public se met également à poser des questions mais commence tout de même à comprendre. Il comprend par exemple que ce ne sont pas les téléphones portables qui posent des problèmes et reportent ainsi leur attention sur les bornes émettrices du signal.

Pour utiliser ces fréquences, il existe une International des Télécoms. Les radiofréquences émises par les laboratoires, les industries, ou la médecine sont gérées par l'IT et le reste des radiofréquences sont aussi gérées par l'IT mais appartient aux télécoms

En France, pour utiliser les radiofréquences il faut au moins 3 autorisations :– ART : Autorisation de Régulation de Télécom qui s'obtient en payant cette autorisation. Ce n'est

donc pas un critère de sécurité pour la médecine du travail ( La possession de l'ART ne signifie pas qu'il n'y a aucun danger)

– Une autorisation venant du CSA ( Conseil Supérieur de l'Audiovisuel) qui est chargé de la répartition des fréquences des opérateurs radio et TV. Ce n'est donc pas non plus un appui scientifique mais plutôt politique.

– Le ministère de la défense possède également un droit de regard mais qui n'est pas non plus fondé sur des considérations physiques mais politiques.

II - Les interactions radiofréquences – organisme :

On sait la chose suivante : les radiofréquences élèvent la température.Cependant, on se demande si ces ondes électromagnétiques ont un effet spécifique en temps que champ magnétique autre que l'élévation de la température.

Quel est l'effet produit par la présence d'un champ électrique dans l'organisme?

1- Effet thermique : Il correspond à l'augmentation de la température.Elle est due aux molécules d'eau de l'organisme. En effet, celles-ci constituent des dipôles ( charge δ+ et δ-). Du fait de cette propriété, des ondes radiofréquences adaptées peuvent faire tourner ces molécules d'eau sur elles- même et les faire entrer en collision les unes avec les autres. L'agitation créée est à l'origine de l'élévation de la température. (principe du four à micro-onde)

En médecine, ce phénomène est utilisé en thérapie, cela s'appelle l'hyperthermie qui peut être localisée, généralisée, superficielle ou profonde.Cette technique est probablement la plus vielle technique de médecine, puisqu'il y a 2500 ans « Esculape » en parlait déjà. Ainsi, depuis 2500 ans on cherche le moyen de guérir par la chaleur en chauffant de l'intérieur. Jusqu'au début du 20éme siècle, on utilisait des compresses d'eau chaude mais celles-ci entrainent une chaleur à la peau trop importante et mal supportée par le malade.

Dès le début du 20éme siècle, on a commencé à créer des appareils pour chauffer de l'intérieur. Cependant la technique étant mal maitrisée, cela a donné de mauvais résultats et quelques accidents. C'était notamment la « d'Arsonval thérapie » ( c'était épouvantable, les laboratoires ressemblaient à ceux de Frankenstein d'après M. Pradère)

Il n'y a que depuis une dizaine d'années que des appareils sont capables de créer une augmentation locale de la température. Ces appareils sont notamment utilisés par les rhumatologues qui par un courant électrique chauffent la peau mais pas la cheville par exemple. Ce n'est pas vraiment efficace, mais sa rentabilité et l'effet placebo (il est content, il sent la chaleur) sur les patients en font une pratique encore courante. Cependant cela reste une hyperthermie superficielle.

Enfin depuis quelques années, on arrive à faire une hyperthermie profonde et donc à traverser les 3cm de peau. On peut aller jusqu'à 15cm de profondeur et comme le thorax fait environ 20cm de diamètre, pratiquement la totalité de l'organisme est accessible. 2/12

Ce système est en fait l'inverse du micro-onde, c'est à dire que l'on va mettre les ondes à l'intérieur du patient. (« normalement on met le poulet dans le micro-onde, là on met le four dans le corps »)Cependant, le principe reste le même puisque c'est l'agitation moléculaire des molécules d'eau qui augmente la température.

Plusieurs types d'appareils sont utilisés :– Inductif : Dans cet appareil, l'antenne (le solénoïde) entoure la zone que l'on veut chauffer.

Ainsi un courant électrique passe dans le solénoïde ce qui fait tourner les électrons et crée un champ magnétique. Ce champ magnétique va lui même induire des champs électriques chez le malade C'est un courant induit qui va chauffer l'endroit où il passe ( comme une lampe).

– Résistif : On fait passer un courant entre deux électrodes qui va chauffer par le jeu de la résistance électrique.

– Capacitif : On a ici aussi 2 électrodes mais au lieu de faire passer un courant au milieu, on alterne les pôles positifs et négatifs ce qui fait que la polarisation des électrodes entraine là aussi la rotation des molécules d'eau.

Ces techniques d'hyperthermie peuvent être utilisées pour traiter les tumeurs.Comment agit l'élévation de la température dans le traitement?Pourquoi cette technique n'est-elle pas plus utilisée?

Notre organisme est à 37°C. Si on le chauffe de 37 à 42,5°C, on aura un effet bénéfique en activant les métabolismes cellulaires. Si on le chauffe au delà de 42,5°C, on aura un effet létal donc une mort cellulaire. Cela peut être intéressant pour tuer une tumeur.

Cependant, comment savoir si on est en dessous ou au dessus de 42,5°C?

Problème de la dose thermique :Connaître la température à laquelle on chauffe constitue le défit majeur de l'hyperthermie.

Mesurer la température, c'est mesurer la dose qu'ont délivré les radiofréquences en supposant qu'il n'y ait qu'un effet thermique.Cela va dépendre de différent paramètre : – la puissance déposée par l'appareil. Ce qui compte ici ce ne sont pas les rayons que l'on

envoie mais les rayons qui ont interagi. Et cela complique un peu les choses car on sait que l'élévation de la température vient de l'agitation des molécules d'eau mais il existe une 2ème explication à l'agitation. C'est le mécanisme de la fièvre. Son origine est mitochondriale. En effet, il existe dans les mitochondries des canaux (différents de la pompe à ATP) appelés les thermogénines qui sont responsable du phénomène de fièvre. Les protons passent dans ces canaux (vers l'intérieur de la mitochondrie) qui ralentissent leur passage ce qui permet l'échauffement. C'est donc l'ensemble des mitochondries de l'organisme qui permet le phénomène de fièvre. On aimerait pouvoir mesurer l'effet thermogénique, de plus ce mécanisme a été retenu au cours de l'évolution ce qui nous pousse a vouloir le reproduire. En outre, la fièvre est thérapeutique en cas d'infection, elle n'est pathologique que s'il n'y a pas d'infection. On voit ainsi tout l'intérêt de l'hyperthermie qui ne fait que copier un phénomène naturelle. Grâce aux appareils d'hyperthermie, on pourrait en fait créer une fièvre localisée à condition que l'on maitrise la température.

– La perfusion tissulaire. Chez un patient, le sang circule, celui ci est réchauffé lorsqu'il passe dans le volume d'intérêt, puis lorsqu'il quitte ce volume, il amène la chaleur avec lui à d'autres endroits.

– La régulation de la perfusion. La vasodilatation et la vasoconstriction vont moduler la perfusion tissulaire et donc influencer la température. 3/11

– L'environnement métabolique. Nos cellules ont la capacité de lutter en permanence contre l'acidose métabolique. Si les cellules sont en acidose, l'effet de la température sera plus important.

Donc utiliser l'hyperthermie pour créer une fièvre localisée impose de mesurer la température à l'endroit où l'on veut irradier.

Comment mesurer la température de ce qu'on chauffe à l'intérieur?

Il existe certaines méthodes :– Grâce aux nanotechnologies, on devrait voir apparaître des sondes avec des nanoparticules. Il

suffirait d'injecter la sonde pour mesurer la température. Mais à l'heure actuelle cette technique n'est pas utilisée. Ce qui est utilisé de nos jours ce sont des fantômes en plexiglas sur lesquels on envoie des rayons. Dès lors, on suppose que la dose dans le fantôme correspond à celle chez l'homme. On vérifie ensuite chez l'animal que les résultats sont à peu près similaires. Chez l'homme, il est possible de mettre des sondes dans des cavités de l'organisme qui pourront mesurer en temps réels la température de la cavité visée. C'est ainsi que l'hyperthermie est devenue l'un des traitements standards contre le cancer de la prostate. En effet il est possible de placer une sonde émettrice-réceptrice dans la prostate par les voies naturelles qui mesurera en temps réel l'irradiation de la prostate. (Cette technique se fait surtout à Strasbourg, de manière régulière et avec un appareil qui vaut environ 150 000 euros.)

Remarque : Lorsque l'on traite une personne et que l'on pose des électrodes ou des sondes, le cœur s'emballe à cause du stress du patient ce qui perturbe la perfusion et donc influence la température.

– L'inpédancemétrie est une autre technique de mesure de la température. C'est une technique plutôt de recherche car on n'arrive pas à la sortir au niveau industriel pratique On connait son utilisation sous la forme de l'électroencéphalogramme ou l'électrocardiogramme. Cela permet de cartographier le cerveau à partir de coupes de cerveau recueillies à partir des tracés. On place des électrodes qui vont mesurer les résistances électriques de toutes les parties du cerveau. Ces données seront recueillies sous forme de tracés que l'on interprètera en plan de coupe ( comme les plans et axes de l'ECG), ces différentes coupes donnent alors la cartographie du cerveau à partir des phénomènes de résistance. Or la résistance électrique est sensible à la température, il est donc possible de relier la résistance et la température et de réaliser des cartographies thermiques de n'importe quelle partie du corps. Ainsi en adaptant la même technique de l'électroencéphalogramme on pourrait mesurer la température. Seulement, ça ne se fait pas car ce n'est pas assez cher, en effet en comparaison des scanners et IRM qui coutent des millions un appareil à 200euros paraît dérisoire. Chez les radiologues le plus fort c'est celui qui à l'appareil le plus cher (copier/coller Pradère)

– L'image IRM est encore une façon de faire la mesure de la température. Cependant, l'IRM ne peut pas être utilisée en même temps que l'hyperthermie puisque l'appareil électrique d'hyperthermie exploserait dans l'appareil IRM. Il faut donc le faire après. Cette technique est donc plutôt utilisée en recherche.

La mesure de la température est donc bien le problème majeur de cette technique qui est amenée à se développer car à partir du moment où l'on sait détruire une tumeur en la chauffant, on évite tous les problèmes liés à la radiothérapie conventionnelle (qui est amenée à disparaître car on va passer à la hadron thérapie, technique plus chère et qui nécessite des appareils gigantesques)

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Il est donc très important de mesurer la température cependant on ne peut pas la mesurer à l'heure actuelle on va donc se baser sur les essais qu'on a fait sur les fantômes ou l'animal en disant « si je chauffe pendant tant de temps, il est peu probable que je dépasse cette température donc c'est bon »Les chinois ont remarqué qu'en plantant 2 aiguilles dans un tumeur, et en les reliant à une pile de 1,5V, cela tuait la tumeur. Cependant toutes les tumeurs ne sont pas accessibles à une aiguille.

Les effets de l'élévation locale de la température :

• Si on élève la température entre 37 et 40°C : il y a une stimulation du métabolisme.C'est l'élévation normale de la température quand on a de la fièvre.Remarque : Un nourrisson qui a 40°C pousse « le cri neurologique » qui est un gémissement aiguë que l'on reconnaît immédiatement. Il faut alors plonger l'enfant dans l'eau glacée. Attention ici, l'élévation de la température est générale, ce qui nous intéresse est une élévation locale de la température.

Une élévation de température entre ces valeurs a un effet favorable sur le métabolisme tissulaire tout comme la fièvre. On observe une vasodilatation, une hyperhemie, et une augmentation de la vitesse de réaction des enzymes.

• Si on élève la température entre 40 et 42,5°C : on observe le phénomène de thermotoléranceL'organisme réagit à des températures excessives, et met en place des mécanismes de défense pour supporter cette température.

• Si On continue de chauffer la tumeur et entre 42,5°C et 60°C : on fait une nécrose de coagulation, c'est a dire que les protéines précipitent (exemple de nécrose de coagulation : le blanc d'oeuf est transparent il contient des protéines (albumine) lorsque le blanc d'oeuf commence à devenir blanc c'est que l'albumine précipite cela se passe a 65°C, c'est à dire que si on chauffe un oeuf à 90°C, on la completement dénaturé (que Maïté le sache l'oeuf a la coque (a la ciboulette d'anguille ou non) de qualité est a 65°C)) )

Notre sang comporte de la sérum albumine or quand on chauffe un volume tissulaire on chauffe le sang qui va avec. Donc quand on augmente la température (le sang fait comme le blanc d'oeuf) , automatiquement le sang va s'arreter, on a alors un caillot sanguin (chose qu'arrive a faire le sang en dehors de l'élévation de température avec les systèmes de coagulation). Et parce que le sang a coagulé les cellules meurent => nécrose de coagulation.Donc avec ça on va pouvoir traiter une tumeurs. Les tumeurs étant hyper vascularisées on va ainsi les détruires.Alors pourquoi c'est pas comme le blanc d'oeuf et cela se passe à partir de 42,5°C ?

- rôle de la perfusion - rôle de l'acidose : si les cellules sont en acidose la coagulation se fait à des t° plus basses.- rôle du cycle cellulaire : les cellules en phase S (de synthèse) vont coaguler plus vite.

Alors la thermotolérance qu'est ce que sa veut dire?Ca nous rappelle un peu l'effet protecteur que l'on avait évoqué pour les très faibles doses de

RI. Les faibles doses provoquent des systèmes de défenses de l'organisme : réparation de l'ADN , protection contre les Radicaux Libres...Avec l'hyperthermie, c'est un peu la même chose, des systèmes protecteurs se mettent en route. Parce que nos cellules ont gardé un souvenir de quand elles étaient au stade unicellulaire et elles savent vivre à des températures élevées ( les premières bactéries vivaient près des sources thermales et vivaient dans un milieu autour de 50 à 60°C )

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– Ce qui nous protège du choc thermique c'est les HSP (heat shock protéin). On rappelle que le rôle d'une protéine est du a sa structure IVaire. On chauffe la cellule (- de 65°C), on active le système des HSP dont le rôle est donc :

– évacuation des protéines dénaturées– protection des protéines naissantes et faiblement dénaturées– transport des protéines

(Les HSP sont des grosses molécules qui ont la forme d'un panier et on image la protéine a une fraise dans un panier et c'est comme ca qu'HSP protège, évacue et assure le transport des protéines).

Ainsi lorsqu'on fait une augmentation locale et temporaire de température on va avoir un effet protecteur qui dure environ 48h.

L'hyperthermie est utilisée: – soit en médecine pour des trucs très particuliers, le cancer de la prostate en France a Strasbourg,

aux USA, partout avec des appareils très cher.– soit dans les instituts de beauté avec des séances de 3 à 15min tous les 3jours pendant 1mois,

c'est très utile. Avec des séances de 15min sous les paupières la peau redevient lisse et on enlève les cernes. De plus cela augmente l'absorption des crèmes rajeunissantes, amincissantes...( sa plait aux filles...gros lol)

On rappelle que l'on parle d'élévations de températures locales qui correspondent à des température générales qui sont « naturelles » comme la fièvre que notre organisme sait gérer et ceci n'est pas inducteur de mitoses +++. Donc ce n'est pas inducteur de cancers.

Indications de l'hyperthermie : – pour traiter le cancer de la prostate (très spécial avec une sonde)– avant une chimiothérapie ou avant une radiothérapie pour sensibiliser le tissu– soins palliatifs : il arrive un stade où on ne peut plus utiliser de thérapeutiques c'est le

problème de la fin de vie. Habituellement à ce stade on fait des doses de morphines qui aide l'avancée du processus naturel prévisible. Et a l'heure actuelle on a dit c'est pas quand même sympa, et l'acharnement thérapeutique non plus parce que en plus sa sert a rien donc on a créé des services de soins palliatifs. On se sert alors de l'hyperthermie pour soulager des douleurs mais qui n'aura aucun effet sur l'évolution de la maladie. Par exemple pour soulager un cancer de prostate au dernier stade de métastases généralisées qui ne répond plus a la chimiothérapie.

– Pour soulager l'inflammation : on appelle cela la thérapeutique « lève-toi et marche!! » , ce qui surprend les kinés car on leur apprend que pour traiter l'inflammation on se sert de l'hypothermie ...Toujours est-il que l'hyperthermie soulage les tendinites, ...(exemple: un patient arrive avec un genou inflammé on lui fait de l'hyperthermie il se lève, marche, n'a plus mal mais c'est temporaire à un moment il aura de nouveau mal...)

Mécanisme d'action au dessus de 42,5°C :– effet létal de type aléatoire (RI) on a des courbes de survie exponentielles – dénaturation des protéines au niveau :

→ de la membrane (effet synergique avec des anesthésiques locaux)→ du cytosquelette→ du noyau

Mécanisme d'action au dessous de 42,5°C : Thermotolérance in vivo :– activation des « Heat Shock Proteines » HSP 6/11

→Classe des molécules chaperonnes : évitent la dénaturation des protéines en les envellopant (protection des sites)→ HSP 27, 70, 90 (HSP 90 pour 90 000Daltons)→ Système intracellulaire spécifique de défense : HSP = protéines de stress mises en jeu lors de :

♫ chocs thermiques ♫ toxiques ou biochimiques ♫ irradiations à faibles doses

2) Effets non thermiques du RF:

L'effet thermique dans un tissu pose le probleme de l'élévation de la température et sa se pose dans deux grands domaines : thermothérapie → « je veut controler la température que je fait »

radioprotection → c'est le problème du téléphone portable car on va dire « le téléphone portable chauffe le cerveau » donc l'élévation de température que provoque le téléphone portable pose le même problème : « comment je vais la mesurer ? » « est-ce que j'atteint localement 42,5°C ? ou 60°C ? » On véra que ce n'est pas le cas...

Rappel : ne pas confondre effet biologique et effet pathologique– effet biologique : exemple: les RI cassent l'ADN c'est un effet biologique , l'ADN va ensuite

réparer sa cassure simple brin→ Il ne se passe rien, l'effet biologique n'a entrainé aucune pathologie.

– effet pathologique : Il existe d'autres types d'atteinte de l'ADN que ne peut pas réparer l'ADN donc effet pathologique, déterministe, cancer...

Qu'en est il des effets non thermiques ? C'est poser le problème de la magnéto-réception :Pour qu'il y ait un effet il nous faut des récepteurs aux rayonnements. Or l'évolution ne nous a doté que d'un seul récepteur aux rayonnements : C'est l'oeil. Il semblerait que l'évolution n'aie pas accordée d'importance aux autres zones, et peut être même heureusement car on vit dans un champ magnétique terrestre et il vaut mieux qu'on y soit adapté parce que sinon on serait mort. Ce champ magnétique terrestre est de 50 à 70μT(tesla) est est statique, permanent. Ensuite chaque fois qu'une charge électrique est en mouvement il y a un champ magnétique qui est créé. Or des charges électriques en mouvement il y en a partout.(exemple: quand on respire une fleur et qu'on la fait bouger on crée un champ magnétique). Donc il est probable que l'organisme soit tellement entouré de champs magnétiques que il n'a pas trouvé bon de dévelloper des capteurs en dehors de l'oeil qui nous permet de voir, de capter une gamme de rayonnement (le visible). Mais selon M.Pradere il ya des gens qui captent les champs magnétiques, ce sont les oiseaux migrateurs! Pourquoi nous on est pas comme les oiseaux migrateur ? Cela pourrait expliquer pourquoi on aie des effets biologiques voire pathologiques. Il existe des papillons qui voyagent du Maroc en Hollande et inverse grâce à la magnetoréception et on se demande même qu'est ce qui peut les motiver à aller du Maroc a la Hollande pour y aller tout les ans (noooooon maiiiiis arreeeeeeteeeeuuuh!!Maiiis qu'est tumfééé laaaa manoooo O_o).→ On sait même que chez les bactéries les poissons et chez l'Homme dans certaines cellules cérébrales il ya de l'oxyde de Fer = la Magnétite qui est sensible au champ magnétique, des études sont en cours pour savoir si on capte grâce a ca.→ On s'interresse beaucoup aux cryptochromes : ce sont des flavoprotéines que l'on retrouve dans l'oeil ce sont des pigments sensibles au bleu, au vert mais pas au rouge. Les cryptochromes sont régulées par un gène situé sur le chromosome 12. A l'heure actuelle on étudie ce système, quels sont les neurones impliqués qui interviennent dans la régulation nocturne.Ce sont ces flavoprotéines qui sont utilisées par les papillons et les oiseaux migrateurs pour se diriger et ça les rends sensibles non pas à la valeur du champ magnétique mais à l'inclinaison du

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champ magnétique sur Terre, on le sait ça a été prouvé. Que se soit sensible au bleu ou au vert on est pas étonnés puisque notre champ visuel à un maximum de sensibilité pour le vert et le bleu, après le champ visuel augmente mais il est moins sensible..Donc c'est une voie de recherche puisque chez les papillons et les oiseaux migrateurs c'est avec ça qu'ils se dirigent d'un bout à l'autre, l'oeil perçoit l'inclinaison du champ magnétique par l'intermédiaire de ça, et on est en train d'étudier si ce phénomène pourrait représenter un moyen d'intéraction chez l'Homme. Parce que l'effet probable qui nous reste à mesurer c'est le fait que ces ondes qui sont interactives, nous créent des courants électriques puisque nos électrons, les ions sont périodiquement agités par ces ondes, donc ca créé des courants induits que les industriels appellent les courants de Foucault dans la matière. Or le fait d'avoir des courants électriques induits dans nos cellules cela nous interpelle, c'est pas normal que cela n'aie pas d'effets. Donc ca veut dire qu'il nous faut faire quelque chose que l'on sait pas faire : étudier les champs électriques qui traversent les cellules, donc à l'échelle cellulaire. Tant qu'on a pas fait ca on ne peut pas dire « les ondes des téléphones portables et tout le patin couffin nous donnent le cancer ». Il faut d'abord un effet biologique avant de parler de cancer.

Les téléphones mobiles de 800 à 900Mhz augmentent de 0,1°C la temperature chez l'animal : 37°C→ 37,1°CLa durée de communication est importante (voir plus loin)Donc on est en dessous de 42,5°C, donc on est même étonnés que les opérateurs ne lancent pas une campagne du style « les mobiles ont un effet protecteur puisque ils font une petite élévation de température, mettent en place les molécules HSP...et sa nous protège de tout ça » sa viendra peut-être un jour...

III ) Problème des champs électriques/magnétiques à très basses fréquences 50, 60Hz créé par le réseau électrique ordinaire.

En 1979 : Selon une étude: « le réseau électrique induit le cancer chez l'enfant ». Cette phrase par nature n'est pas scientifique, on ne peut pas avoir la réponse a cette question étant donné que sur les 6milliards d'habitants il doit y en avoir 5milliards qui vivent a côté de circuits électriques depuis des siècles et que de plus le risque de cancer chez l'enfant est de 0,03% et que le nombre de nouveaux cancer/an est entre 300 000 et 350 000 ( pour des gens n'ayant pas eu d'évènements particuliers dans leur vie ). On n'a pas constaté non plus d'explosion de cancers depuis un siècle, or les journalistes peuvent nous dire « Mais les cancers augmentent ! ». La réponse du médecin est « biensur que le cancer augmente et il augmente au même titre que d'autres pathologies augmentent exponentiellement avec l'âge. A l'époque de Papi Pradère on mourrait à 45ans évidemment avant d'avoir eu le temps de faire un cancer. La fillette qui naît maintenant elle va vivre jusqu'à environ 90ans elle aura le temps de faire un cancer elle. On voit donc une augmentation de cancer parallèle à l'augmentation de l'âge (comme toutes les maladies).

L'onde de 50Hz a une λ= 6 000km. Cela représente le ¼ de la circonférence de la Terre, donc on est loin des dimension du corps humain. Les μ-ondes ont la dimension des molécules d'eau → sa peut faire les faire tourner. Ici une onde de 50Hz on ne sait pas ce que sa fait. D'autant plus qu'avec ces grandes longueurs d'ondes elles ont une action dissociée électrique, magnétique (pas à retenir).

Alors les gens vont nous dire:« Ah oui mais moi ya une ligne a Haute tension chez moi donc j'ai mal à la tête »Les lignes a Haute tension créent des champs électriques qui sont de 2000 à 6000 V/m. Les champs magnétique de ces lignes c'est 30μT (on est pas loin du champ magnétique terrestre qui est de 47μT d'après Wikipedia®).

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Si le cable est souterrain cela supprime le champ électrique E, mais le champ magnétique B est identique.Tout les appareils domestiques et industriels ( l'électroménager comme on l'appelle) ont en général un champ magnétique <100μT qui est déjà supérieur au champ magnétique terrestre sauf :

→ les rasoirs électriques→ les séches cheveux ( le plus fort. Sera maximum si

appliqué contre la peau, or c'est rare qu'on l'applique sur la peau et là on tombe de manière exponentielle le champ magnétique).

Le prof aurait pu arriver et nous dire « voilà le cours est fini parce que je sais pas de quoi on parle ».Parce que pour dire « les ondes ont un effet sur l'organisme », puisque ce sont des champs électriques il faudrait savoir comment on mesure les champs électriques de nos cellules. On a commencé à les mesurer que l'an dernier dans une université aux USA de manière expérimentale et on a retrouvé les calculs que l'on faisait et qui étaient tellement ébourrifant qu'on osait pas en parler ( les physiologistes nous disent pas tout, ils nous disent la cellule, le neurone, patin couffin blablabla..Potentiel membranaire 70mV, ce qui nous ont pas dit c'est que ils ne connaissent pas le champ électrique à l'intérieur de la cellule et comme ce n'était pas mesurable les physiologistes depuis un siècle supposent que le champ électrique cellulaire est nul et il mesure ces 70mV)Si on mesure l'épaisseur de la membrane cellulaire → 10-2 μm.Ces 70mV il faut les diviser par l'épaisseur de la membrane → 7 x10-10 et on arrivait à la conclusion que le champ électrique interne à la cellule été de plusieurs millions de V/m. Pas 0 comme on l'avait supposé!!Aujourd'hui avec les nanoparticules on sait le mesurer : 15Millions de V/m = champ électrique de celluleIl suffirait qu'il soit x10 pour que nos cellules fassent un arc électrique.Si les charges électriques se déplacent d'un endroit à l'autre Na+ , Ca++, Cl-, K+ils ne peuvent aller d'un endroit à un autre que si il y a des differences de champs électriques, le champ électrique est le moteur du déplacement et les 15MV/m sont l'explication de la possibilité de déplacer ttes ces charges.Quand je me met a côté d'une ligne a Haute tension de 6000V/m qu'est ce que c'est à côté de mes 15 MV/m? Je comprend pas comment sa peut me les perturber? Ce qui veut dire que le chapitre des ondes radiofrequences on commencera à le traiter quand on aura tous en notre main la possibilité de mesure du champ électrique, ce que l'on fait a l'heure actuelle cela s'appelle du PIPO (merci Mr Pradere ^^ I'm lovin it)Il termine ...: – si exposition E < à 50 000 V/m ou B < à 1mT → pas d'effet génétique– si exposition des lymphocytes E < à 20 000V/m ou B < à 1mT → pas d'altération de l'ADNRemarque: onde de 50Hz , longueur d'onde 6000km et Energie de l'ordre de 10-13 x l'Energie d'ionisation de l'ADN soit 10-14 eV donc sa peut pas être ionisant donc je suis affirmatif ca ne va pas ioniser l'ADN. Or on a dit qu'on explique l'effet cancer radio induit uniquement parce qu'il y a des ionisations. Pas d'ionisations → Pas de cancer radio induit!Si on veut trouver un cancer il faudra trouver avec la mesure des champs électriques des phénomènes qui nous sont inconnus et qu'on est pas prets de trouver car nos cellule ont des champs électriques énormes donc elles peuvent s'envoyer des ondes, des signaux. Ça les laboratoires pharmaceutiques se trouvent mal, car les médicaments c'est des molécules c'est de la biologie moléculaire, si on leur dit « c'est les ondes qui font bouger » ils se disent « merde comment je vais vendre mes ondes » donc les labos pharmaceutiques font pleins de recherches sur cela.

– croissance cellulaire→résultats discordants, rôle de l'ODC

– fonction immunitaire 9/11

– →qui dit fonction immunitaire dit inflammation, c'est un des effets de l'inflammation, or qui dit élévation de la température dit inflammation donc effet immunitaire, donc c'est normal que notre système immunitaire réagisse à l'effet thermique. Est ce que cela réagit à l'effet non thermique? → il faut déjà étudier l'effet non thermique, tant qu 'on sait pas le mesurer c'est pas la peine

– la magnétite n'a rien donné de « machin »– l'animal sa fait peut être 30ans qu'on irradie des animaux qu'il se passe rien– la mélatonine on en a beaucoup parlé dans les journaux : aucune modification jusqu'à 20μT– cancérogenese : pas d'effet initiateur (pas de lésion), effet copromoteur?– Effets chez l'Homme ( à 50/60Hz):

→ 10% des adultes percoivent des champs de 15 000V/m→ jusqu'à 20 000V/m pas de modifications hématologiques ni EEG→ vision d'éclairs : magnétosphosphènes (>15mT)→ céphalées à 60μT→ rien au niveau habituel→ pas de corrélation entre études épidémiologiques et cancer

Comme il y a une commission pour les RI, il y a une commission pour les RNI, c'est la CIPRNI elle fait des recommandations qui ont valeurs légales : les limites d'expositions à 50Hz.

Champ élect kV/m Champ magnétique μTProfessionnel 10 500

public 5 100

Pour le public et les professionnels qui fabriquent les antennes il faut respecter ça car même si on ne connait pas les mécanismes cela nous donne une marge de sécurité.100μT pour un champ magnétique un sèche cheveux le dépasse..

CONCLUSION: DEPUIS 20ANS AUCUNE ETUDE NE DEMONTRE UN DANGER.

DAS ET SAR:L'IRM dit que quand on envoie des rayon sur un tissu le DAS (débit d'absorption spécifique) ou SAR (spécific absorption rate). Le DAS est aussi la dose que délivre le portable, le constructeur de mobile quand il nous vend l'appareil l'exprime en anglais SAR. DAS en francais c'est un débit on comprend que ce n'est pas une dose. Ex : DAS de 2W/kg

SUJETS A PREPARER 1) UV: EFFETS BIOLOGIQUES 2) BRONZAGE ET MELANOME 3) DOSIMETRIE DES UV 4) PROBLEME DE LA DOSE THERMIQUE

hyperthermie localisée , DAS des téléphones mobiles5) THERMOTOLERANCE 6) HYPERTHERMIE LOCALISEE AU DESSUS DE 42,5°C 7) MAGNETORECEPTION ET EFFETS NON THERMIQUES 8) LE PROBLEME DES CHAMPS 50HZ

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Commentaire des sujets à préparer :

DAS(Débit d'Absorption Spécifique): C'est le SAR que nous avons vu l'an dernier avec Mme BerryIl est donné par les constructeurs de téléphone et correspond au débit que délivre le téléphone portable. Le constructeur va donner par exemple un DAS de 2W/Kg et dire c'est bon qu'on ne risque rien puisque cela ne dépasse pas 4W/Kg ( condition d'examen de l'IRM : ne doit pas non plus dépasser 4W/Kg cf cours de l'an dernier.. =S)Les Watts sont la quantité d'énergie délivrée par unité de temps qui sont ici donné par Kilo mais cela correspond aussi à la quantité d'énergie délivrée par kilo par unité de temps. Or une énergie par kilo correspond aussi au Gray. Donc le DAS est le débit de dose( ou débit de Gray).Cela n'est pas dit par le constructeur qui nous préfère nous dire que c'est la dose.Cela signifie donc que l'on reçoit 4 joules par kilo par seconde lors de l'utilisation de téléphone. Ainsi on comprend pourquoi cette dose (joule/kg) avec les rayonnement ionisants, on l'a appelée « Gray » et qu'on ne l'utilise pas avec les téléphones portables puisque dans ce cas la si le téléphone portable délivré des rayonnemants ionisants, il délivrerai une dose de 4 Gray et on passerai tous l'arme à gauche..La dose de téléphone portable, c'est 4 W/Kg/s ce qui ne représente aucun danger.Le problème de cette mesure, c'est que le médecin n'est pas intéressé par la quantité de rayon qui sorte de l'appareil mais par ce qui interagit avec le corps. Il faut donc réaliser des mesures sur le fantôme. Le DAS est en fait une caractéristique de l'appareil et non pas ce que l'on mesure dans l'organisme. On veut savoir ce que va donner l'appareil, en terme d'effet thermique et non thermique. Le DAS est une énergie par seconde, donc lorsqu'on téléphone par exemple pendant ¼ d'heure (900 secondes), et que l'on rejoint 1joule par seconde, cela donne au bout du coup de fil 900 joules reçut. Donc c'est en fonction de la durée d'utilisation du téléphone que l'on va se rapprocher de zones qui font élevé la température. Attention donc de ne pas téléphoner trop longtemps.

Ce qu'il est important de retenir c'est que l'exposition à des rayonnements, ce n'est pas ce qu'envoie l'appareil ou la borne qui génère les signaux ou encore le Wifi, mais la dose ou ce qui mesure l'effet biologique qui est inconnue avec les téléphones portables.

Pour conclure un peu de bon sens, il existe 3,5 milliards de portables dans le monde, donc si il y avait un effet dangereux lié aux rayonnements non ionisant du téléphone, on aurait environ 2 milliards de décès ce qui ne passerait pas inaperçue.

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