Sémiologie de l'appareil locomoteur 3 Guillaume Gilbert11/03/2010, de 8h à 9h. Marion BaziardDr Auriol.

Il y a 3 notions de base à avoir : quand faire un IRM, quand faire un scanner (TDM) et pourquoi faire ces examens. En outre, on ne trouve que ce que l'on cherche et si on le cherche bien. Il est donc nécessaire de bien connaître les différents examens que l'on va utiliser et leurs grandes caractéristiques.

Le TDM et l'IRM sont des examens de 2ème intention après la radio standard. Il n'y a pas de hiérarchie dans ces examens. Dans certains cas, l'IRM est mieux indiqué que le TDM, parfois c'est l'inverse. Ces 2 examens ont leurs spécificités propres ; ils peuvent être complémentaires et ainsi apporter des éléments supplémentaires pour arriver à un diagnostic. L'injection de produit de contraste (iode pour le scanner ou gadolinium pour l'IRM) est possible. Le produit est injecté dans les veines si l'on veut voir les tissus mous ou dans l'articulation si l'on veut préciser l'architecture de l'articulation et ce qu'il s'y passe.

I – TDM (TomoDensitoMétrie)

On utilise des rayons X, il y a donc une irradiation. On réalise essentiellement l'imagerie de l'os cortical. Cet examen a une excellente résolution spatiale (c'est-à-dire que cet appareil a la capacité de discerner 2 points très proches), il a donc un intérêt dans l'exploration de petites structures. L'acquisition est aujourd'hui très souvent volumique (on dit également spiralée), ce qui permet de réaliser des images en 3 dimensions. Ceci est très intéressant dans l'os.

Cependant, il ne faut pas oublier que cela a un coût : 130 €.

Néanmoins, le TDM a une faible résolution en contraste ; c'est-à-dire qu'il a du mal à discerner deux densités différentes. Il est très fort pour faire la différence entre l'os et les parties molles mais il ne fait pas la différence entre le muscle, le gras et les tendons par exemple. Donc si l'on veut voir l'os et ses petits détails, on utilise le scanner mais si l'on veut de la résolution en contraste, il faudra réaliser un autre type d'examen.

On améliorera la résolution en contraste en injectant de l'iode qui va dans les parties molles, elle se répartit de façon différente dans le gras et dans le muscle, ce qui va améliorer le contraste entre les 2.

On pourra injecter le produit de contraste de diverses manières, par exemple en :– Intra-articulaire : on moule la cavité articulaire et on peut chercher de petits détails à

l'intérieur de l'articulation comme le cartilage, les ligaments ou les ménisques (mais toujours en résolution spatiale principalement). On parle d'arthro-TDM.

– Intraveineux : afin d'observer une synovite, un abcès ou une tumeur.

NOTIONS DE BASE EN IMAGERIE DE L'APPAREIL LOCOMOTEUR

IRM ET TDM

Toutefois, cet examen a quelques contre-indications (car sont utilisés des rayons X) dont :– La grossesse. Mais cette contre-indication peut être relative car si l'indication de

l'examen est essentielle on fera évidemment un scanner. Cependant, dans le cadre de la pathologie ostéo-articulaire, dans la plupart des cas la grossesse sera une contre-indication.

– Celles de l'injection d'iode (en tant que produit de contraste) comme une allergie vraie ou une insuffisance rénale (si injection intraveineuse uniquement).

Le TDM est impossible ou de mauvaise qualité si :– Du métal se trouve dans la région explorée (exemple : prothèse de hanche).– Le patient est obèse.– Le patient est non coopérant.

L'anneau est relativement étroit, peu profond (bien supporté par les claustrophobes). L'acquisition dure 10 secondes pour le poignet par exemple.

Le scanner est performant pour une vision spatiale, précise, volumique, en 3D mais dès que l'on entre dans les parties molles, l'image devient nettement moins bonne.

II – IRM (Imagerie par Résonance Magnétique)

C'est également un examen de 2ème intention. Il n'utilise cependant pas de rayons X mais un champ magnétique.

Contrairement au TDM, il a une excellente résolution en contraste. L'IRM va donc être performante pour différencier un tendon d'un muscle et même un tendon normal d'un tendon inflammatoire. On parle même parfois d'effet scintigraphique car l'œdème va avoir un aspect blanc en T2. Ainsi, sur un même os, on verra des endroits noirs et d'autres blancs qui correspondront à l'œdème. C'est donc l'imagerie de référence pour les tissus mous (graisse, muscle, os spongieux, tendons et ligaments). L'imagerie est correcte pour le cartilage. Elle est améliorée par une injection intra-articulaire de gadolinium, on parle alors d'arthro-IRM.

Cependant, et contrairement au TDM encore une fois, l'IRM a une faible résolution spatiale. Il est en conséquence difficile d'explorer 2 points proches et donc de petites lésions avec

Scanner

ce type d'imagerie. Il existe des contre-indications pour : – Le port d'un pacemaker. (Car il va être perturbé par l'IRM).– Le 1er trimestre de grossesse. (Car le champ magnétique est capable de déplacer les

molécules, il y a alors un risque de malformations).– Le matériel chirurgical métallique. (Posé récemment - « frais » - ou mal placé. On

prendra l'exemple d'un stent, posé moins d'un mois avant l'examen, qui pourrait bouger du fait du fort magnétisme de l'aimant constituant l'appareil à IRM).

Il existe également des contre-indications « relatives » :– La claustrophobie. (L'examen dure en effet 20 minutes et l'appareil est assez profond).– Un patient non coopérant.– Un patient obèse. (Cela pose un problème au niveau du diamètre de l'anneau).

Un examen coûte 280 €.

En outre, il convient de préciser qu'il est nécessaire de rester immobile pendant toute l'acquisition (ex : pour un IRM de cheville il faut garder le pied immobile pendant 3-4 minutes). Et l'appareil fait énormément de bruit (on met même des boules Quiès aux patients), il faut donc bien le préciser aux patients avant.

III – Les séquences

1 – T1

L'eau est noire, on le voit ici au niveau de la vessie c'est donc un hyposignal. Le sang est blanc en hypersignal), tout comme la graisse. Le calcium et l'air sont eux en hyposignal.

Cette séquence est morphologique.

2 – T2

La vessie devient blanche (l'eau est en hypersignal). On voit très bien la différence entre la

IRM ouverte (plus adaptée aux obèses et aux claustrophobes).

IRM fermée.

vessie et la graisse (en hypersignal également). On voit très bien l'os spongieux. L'os cortical est noir (car le calcium est en hyposignal). On distingue correctement les structures musculaires. Et l'air est ici aussi en hyposignal. On a donc bien de la résolution en contraste. En scanner, tout serait gris.

Ici, on a un bassin en vue coronale avec les têtes fémorales et la vessie. On voit bien les différences qui existent entre T1 et T2 en comparant ces 2 images.

3 – T1 Fat Sat + Gadolinium (séquence injectée)

On injecte du gadolinium (produit de contraste) pour augmenter la résolution en contraste. De plus, la Fat Sat est une technique permettant de supprimer le signal de la graisse en

IRM. On sature la graisse, elle devient donc entièrement noire (c'est-à-dire en hyposignal). Grâce à l'injection, on a alors un rehaussement des zones vascularisées ou hypervascularisées. Les vaisseaux et les tissus vascularisés sont donc en hypersignal. L'eau est en hyposignal.

Sur la représentation ci-jointe, on voit une synovite avec un contraste important de la cavité articulaire. Et de petites érosions articulaires au niveau des têtes fémorales.

4 – T2 Fat Sat ou TIRM, STIR, Rho Fat Sat

On peut supprimer la graisse en T2 (« Fat-sater ») également. La vessie est blanche (donc l'eau est en hypersignal).

Sur l'image ci-dessous, on voit au niveau des têtes fémorales, des anomalies de signal qui en réalité correspondent à des nécroses aseptiques des têtes fémorales, qui ne seraient pas du tout visibles en radio standard ou en scanner. En effet, en IRM on voit plutôt bien en résolution en contraste mais on n'y voit presque rien en résolution spatiale (l'image est un peu floue, peu précise).

Bassin en T1 Bassin en T2

Bassin en T1 Fat Sat + Gadolinium

SynoviteÉrosion au niveau de la tête fémorale

En T2 Fat Sat, tout est en hyposignal sauf l'eau, ce qui permet de voir de l'œdème. On parle d'effet scintigraphique (cf. infra). Cette image est peu morphologique.

IV – Arthro-Scanner et arthro-IRM

Lorsque l'on fait un scanner, on va essentiellement voir l'os cortical puisqu'il y a une grande résolution spatiale. Cependant, les cavités articulaires ne se voient pas très bien. On met donc une aiguille sous scopie et on pique dans l'articulation afin d'y injecter un produit de contraste. Cela permet de « mouler » les différentes structures intra-articulaires (cartilages +++, ligaments, etc.)

Si l'on injecte du gadolinium, on réalisera une arthro-IRM. Si l'on injecte de l'iode, on fera une arthro-TDM.

Or, il faut garder en tête qu'il existe toujours un risque d'arthrite septique. Et un risque d'hémarthrose (si troubles de l'hémostase, patient sous AVK, avec stents, troubles du rythme par exemple) du fait de l'injection. On apporte en effet des corps étrangers dans l'articulation à ce moment-là.

L'image ci-dessous est un arthro-scanner, donc du fait de la bonne résolution spatiale de ce type d'imagerie, on distingue bien toutes les petites trabéculations osseuses et les zones de fusion du

Bassin en T2 Fat Sat

Aspect de nécrose aseptique

Injection intra-articulaire de produit de contraste

cartilage de conjugaison (ancien). Mais la résolution en contraste (soit la différence entre le muscle et le gras) est très faible : le ligament et le muscle ont la même densité et donc la même coloration par exemple. En revanche, l'injection intra-articulaire d'iode nous permet de mouler les cartilages (se voit en blanc sur l'image) : on profite de la densité osseuse de l'os spongieux sous-chondral et de l'hyperdensité de l'iode injectée pour voir le cartilage articulaire (très bien délimité).

Ces images permettent de rechercher des chondropathies, c'est-à-dire des maladies du cartilage.

On peut aussi analyser les ménisques. (On devine également les ligaments croisés).

L'image ci-dessous est une arthro-IRM du poignet. On distingue en haut le radius, l'ulna, puis l'interligne radio-carpien et les os du carpe. La résolution spatiale au niveau du spongieux est moins bonne, l'image est granitée mais on ne voit plus les trabéculations. L'arthro-IRM permet de mouler l'articulation et de voir très bien, par exemple ici, le ligament scapho-lunaire (car on a potentialisé l'examen par une injection de gadolinium intra-articulaire) qui est souvent lésé.

L'arthro-IRM ne se fait pas en routine.

Arthro-TDM du genou

Ligament scapho-lunaire

Arthro-IRM du poignet

VI – Exemples

Voici quelques exemples de pathologies et leur illustration à l'aide d'IRM ou de TDM.

1 – Fractures

– Fracture du plateau tibial On commence toujours par la radio standard. Un petit décroché nous fait suspecter une

fracture articulaire. Suite à ce type de fracture, il y a généralement une hémarthrose (sang dans l'articulation) et de la graisse médullaire qui passe dans l'articulation, on parle alors de lipo-hémarthrose (non visible ici) : c'est le signe d'une fracture articulaire même si l'on ne voit pas le trait de fracture.

On utilise ensuite le scanner. C'est l'imagerie de l'os cortical. On voit très bien l'effondrement du plateau tibial. Grâce à l'acquisition volumique, on a la possibilité d'avoir une vision dans l'espace de la fracture.

Radio (profil) du genou

Scanner du plateau tibial (reconstitution en 3D à droite)

On voit ensuite le même type de fracture en IRM, où on discerne une fracture de la partie postérieure du plateau tibial. Ici, on peut faire le diagnostic (traits de fractures) mais la résolution spatiale est tout de même moins bonne. En outre, ce qui est intéressant à observer ici est l'aspect un peu scintigraphique de ces séquences en Fat Sat (la graisse est effacée) car tout ce qui est de l'œdème apparaît en hypersignal. L'œdème se situe, sur cette image, autour du foyer de fracture (c'est une zone blanche). (On peut aussi voir les ligaments épaissis qui laissent suspecter une entorse associée.)

– Fracture de l'épaule Le patient est tombé à ski, il a une douleur de l'épaule. On réalise ces 2 IRM et ce TDM afin

de diagnostiquer sa pathologie. On cherchait une lésion de la coiffe des rotateurs. En résolution en contraste (IRM), on voit bien le supra-épineux et le tendon qui vient s'insérer sur l'os. Cependant, la différence entre le tendon et le muscle ne se voit pas sur le scanner. Grâce à l'IRM, on peut analyser correctement l'insertion tendineuse. On voit qu'il n'y a pas d'anomalies, en revanche on voit une plage en hypersignal (blanche) en T2 et en hyposignal en T1 : il y a donc de l'œdème dans l'os. Il n'est pas évident ici de dire s'il y a une fracture avec l'IRM, c'est pourquoi on a également réalisé un scanner, qui grâce à sa résolution spatiale nous permet de voir un petit trait de fracture (mais on ne voit absolument pas d'œdème).

IRM (en densité de protons) d'une fracture postérieure du plateau tibial

T2 TDMT1

– Fracture du scaphoïde Le scaphoïde est un os de la première rangée du carpe, qui lorsqu'il se fracture pose des

problèmes de cicatrisation. En effet, une évolution vers la nécrose ou la pseudarthrose est possible. Il est donc très important de bien diagnostiquer ces lésions car il faut absolument les immobiliser de façon durable afin de favoriser la cicatrisation. Sur les radios standards, ce type de lésion est difficile à voir. On fait donc une radio au moment du traumatisme puis une autre 7 jours après pour voir si une cicatrice s'est formée. Cependant, on est parfois amenés à faire un scanner qui, grâce à sa résolution spatiale, va permettre de voir ces tout petits traits de fracture. La résolution en contraste de l'IRM montre difficilement la fracture mais montre qu'il y a bien eu une lésion au niveau du scaphoïde, ce qui est déjà un élément très important car les douleurs de la colonne du pouce ont plusieurs origines (de la phalange au radius). Grâce à l'IRM, on localise mieux le siège de la douleur.

– Fracture contraignante du tibia En T2, on voit l'os spongieux normal, avec un signal plutôt bas. Il y a un hypersignal de

l'extrémité distale du tibia.La séquence en T1 est un peu meilleure pour voir le trait de fracture, en effet on y discerne

un hyposignal linéaire. Cette fracture est une fracture dite de stress ou de contrainte. Le patient qui n'avait pas fait de sport depuis quelques années va se remettre au jogging et faire une micro-impaction localisée des trabécules osseuses qui se traduit par cette petite fracture. Elle est donc mise en évidence par l'hypersignal global de l'os spongieux en T1.

Au scanner on la verrait certainement sous la forme d'un petit liseret condensant.

TDM du scaphoïde IRM du scaphoïde (T2 à gauche, T1 à droite)

T2T1

2 – Luxations

Le scanner, du fait de ses acquisitions volumiques est intéressant pour explorer les luxations.

– Luxation antéro-interne de l'épaule Sur la coupe axiale (en haut, à gauche), on voit une lésion de passage : la tête humérale est

venue se luxer en antéro-interne. En passant, elle a arraché un morceau de glène. La reconstitution 3D permet d'améliorer la prise en charge.

– Arthro-IRM : instabilité de l'épaule On a au préalable réalisé une injection de produit de contraste pour analyser les différentes

structures. Comme c'est une IRM, on garde une bonne résolution en contraste des autres structures.

– Luxation traumatique de rotule avec lésion associée cartilagineuse La lésion rotulienne est réduite, il y a un épanchement liquidien intra-articulaire important

(hypersignal en T2). La résolution en contraste fait bien la différence entre l'os de la patella et le cartilage rotulien. On voit une ulcération cartilagineuse. En résolution en contraste dans l'os spongieux, on voit un hypersignal du condyle externe puisqu'en fait lorsque la rotule s'est luxée, elle

TDM - Luxation antéro-interne de l'épaule (reconstitution 3D)

IRM de l'épaule

est venue taper à cet endroit. Il y a donc de l'œdème de ce côté.

3 – Lésions ligamentaires

L'IRM permet d'explorer les ligaments et leurs éventuelles lésions.

– Ligaments croisés Grâce à la résolution en contraste de l'IRM, on voit très bien les ligaments, la rotule, les

structures osseuses et les muscles. Dans ces 2 images, on distingue surtout le ligament croisé antérieur. Dans la deuxième image, on observe une rupture du ligament croisé antérieur, en effet, le ligament n'est plus tendu, il a tendance à tomber, il est épaissi et irrégulier.

IRM - T2 du genou

Ligament croisé antérieur normal

Rupture du ligament croisé antérieur

IRM - Genou pathologique

IRM - Genou normal

– Lésions associées : les ménisques Au niveau spatial, ce n'est pas très bon, l'image est plutôt floue mais on discerne bien le

ménisque au sein de la cavité articulaire. On voit le cartilage, les ligaments croisés, les épines du tibia. On peut également voir qu'un ménisque est un peu fissuré, petit (à droite sur l'image). En réalité, sur le ménisque fissuré, l'hyposignal est une anse de seau c'est-à-dire que le ménisque s'est fissuré tout le long et sa partie interne est venue se retourner, basculer à l'intérieur de l'interligne, comme une anse de seau. C'est une indication chirurgicale car le morceau va gêner la flexion-extension du genou.

– Arthro-TDM : rupture du ligament scapho-lunaire C'est un scanner potentialisé par l'injection intra-articulaire d'iode. On voit qu'il n'y a plus de

tendon sur la partie supérieure.

IRM - Vue antérieure d'un genou

Anse de seauFissure oblique

TDM - Coupe frontale d'une main

Ligament scapho-lunaire

TDM - Coupe transversale d'une main pathologique

Rupture du ligament scapho-lunaire

4 – Lésions tendineuses

– Rupture de la coiffe des rotateurs On voit que le tendon du supra-épineux est rompu. Il y a donc rupture de la coiffe des

rotateurs.

– Syndrôme de la bandelette ilio-tibiale On voit qu'ici la graisse est en hypersignal, il y a une inflammation, c'est le syndrome de la

bandelette ilio-tibiale.

– Tendinite du jambier antérieur Un tendon normal, comme le tendon achilléen ici, est bien noir. Mais on voit qu'au niveau

du tendon du jambier antérieur, plus on descend, plus il y a de l'hypersignal c'est donc de l'inflammation, le tendon est fissuré tout le long. Il s'agit donc d'une tendinite du jambier antérieur avec une fissuration. Seul l'IRM voit se genre de pathologies.

TDM - Coiffe des rotateurs, rupture du tendon du supra-épineux

Rupture du tendon du supra-épineux

TDM - Coiffe des rotateurs normale

Graisse en hypersignal

IRM - Coupe frontale de genou pathologique

5 – Lésions osseuses

On ne voit rien d'évident sur la radio mais quand on fait l'IRM on voit des nuages en hypersignal des têtes fémorales : il s'agit en fait d'une nécrose aseptique des têtes fémorales ici aussi. (Cf. infra).

IRM - Coupe sagittale de pied

Tendon achilléen

Tendon du jambier antérieur

Sur la photo suivante, on voit bien toute la zone nécrosée et le liseret de front de nécrose en périphérie.

– Tumeurs osseuses La résolution de contraste de l'IRM va permettre d'orienter les diagnostics. Ici, on voit une

lésion en hypersignal en T2 avec de petits hyposignaux floconeux à l'intérieur. Cette lésion est typique de l'enchondrome qui est une tumeur bénigne cartilagineuse. Dans le diagnostic de ces lésions osseuses, il est important d'associer la radiographie (qui amène de petits éléments ou directement au diagnostic) avec l'IRM et le scanner.

Front de nécrose

IRM - T2, Coupe frontale de l'épaule

Radiographie de la hanche

IRM - Tête fémorale

IRM - Bassin

Il est important de savoir que le scanner est le moyen d'imagerie qui permettra de faire des biopsies osseuses (compliqué avec l'IRM) notamment en cas d'ostéosarcome.

Mais la résolution en contraste permet également d'explorer les parties molles.

6 – Lésions des parties molles

On évoquera ici les lipomes, qui sont des tumeurs graisseuses, très visibles grâce à la résolution en contraste.

7 – Arthrose

Il est totalement inutile de faire un IRM ou un TDM dans ce cas là, sauf s'il y a des indications très particulières. L'arthrose se discerne bien grâce à la radio. On voit en effet ici un pincement, une sclérose sous-chondrale notamment. En IRM, quelques éléments supplémentaires sont visibles. En outre on retrouve le pincement et la lésion sous-chondrale du fait de la résolution en contraste qui nous permet de voir de petites zones œdémateuses sous-chondrales dues à la souffrance mécanique de l'articulation.

IRM - Coupe transversale de bras

Lipome

IRM – T1, GenouIRM – T2, GenouRadiographie du genou

8 – Rhumatisme inflammatoire

On les recherche en IRM à l'aide de gadolinium pour augmenter la résolution en contraste et trouver les zones inflammatoires. On voit sur les images suivantes les petites zones érosives et les petites zones de synovite, c'est-à-dire d'inflammation articulaire, bilatérales. (Cf. infra).

De la même manière, il est possible d'explorer des infections comme les arthrites infectieuses. On observe une destruction articulaire, des anomalies des têtes fémorales et des prises de contraste synoviales alors que l'articulation contro-latérale est normale.

Conclusion : Il est important de savoir ce que l'on cherche quand on fait un examen, et de bien connaître

son déroulement. Il faut réfléchir au préalable si le patient est capable de le supporter ou pas. En résumé, le TDM a une bonne résolution spatiale, il permet de voir l'os cortical. L'arthro-

TDM va potentialiser le scanner pour l'exploration du cartilage et de certains ligaments notamment. L'IRM permet d'explorer le reste, c'est-à-dire tout ce qui se situe autour de l'os cortical,

comme l'os spongieux, les parties molles grâce à son excellente résolution en contraste. L'arthro-IRM ne se fait pas en routine car il est dommage d'ajouter une ponction quand un IRM simple peut répondre à beaucoup de questions.

Ne pas oublier le rapport coût-bénéfices et adopter la meilleure stratégie.

IRM - T1 Fat Sat + Gadolinium, Bassin

IRM - T2, BassinIRM - T1, Bassin

IRM – T2 + Gadolinium, Bassin en coupe transversale

Sémiologie de l'appareil locomoteur 3 Guillaume Gilbert11/03/2010, de 8h à 9h. Marion BaziardDr Courbon.

Il convient dans un premier temps de préciser que l'on sépare les explorations et l'imagerie médicales en 2 grandes modalités : l'une qui est censée apporter de l'information anatomique : la radiologie et une autre qui est censée apporter de l'information fonctionnelle : la médecine nucléaire. Mais les nouvelles technologies d'exploration médicale combinent des potentialités anatomiques et fonctionnelles. Cependant, pour explorer une fracture par exemple, une information anatomique est nécessaire alors que pour évaluer les conséquences d'un dysfonctionnement endocrinien qui a un impact sur le métabolisme phospho-calcique, il faut évaluer une fonction.

Dans ce cours, nous étudierons les techniques d'imagerie qui permettent d'explorer une fonction.

I – Le tissu osseux

Pour bien comprendre les examens, il faut tout d'abord connaître la physiologie de l'os.

1 – Structure osseuse

Pour les os longs, on distingue :

SÉMIOLOGIE SCINTIGRAPHIQUE

– La diaphyse : os compact– La métaphyse : cartilage de conjugaison (enfant) ou os spongieux entouré de périoste

(adulte)– L'épiphyse : os spongieux – support du cartilage articulaire

Pour les os courts et plats, on distingue :– La corticale : os compact entouré de périoste– Le centre : os spongieux

2 – Structure et vascularisation

Pour rappel :

L'os est une structure richement vascularisée. Ainsi, toute anomalie vasculaire a des conséquences sur la physiologie osseuse.

3 – Constituants du tissu osseux

L'os transforme du mou en du dur. Il rend solide une matrice organique grâce à du vivant (cellules) et du minéral.

L'os est en effet composé : – De cellules différenciées : ostéoblastes, ostéoclastes, ostéocytes.– D'une substance interstitielle, elle même élaborée à partir de 2 composantes :

• La matrice organique : tropocollagène, substance fondamentale, eau et ions.• La substance minérale : cristal d'hydroxyapatite, phosphate de Ca2+. (C'est une

substance amorphe).

Les explorations fonctionnelles du métabolisme osseux visent à mesurer le fonctionnement de l'ensemble des processus qui sont impliqués dans la transformation du mou en du dur.

4 – Physiologie du tissu osseux

Cette structure est en permanence renouvelée. Il existe en permanence un équilibre dynamique entre des processus d'accrétion par les

ostéoblastes et de résorption par les ostéoclastes. Ceci a 2 avantages qui sont d'entretenir la structure et de permettre une réserve de composés minéraux.

L'os est ce qui nous fait tenir debout, ce qui protège nos organes vitaux de chocs et c'est également la réserve de substances minérales dont le métabolisme cellulaire a besoin.

5 – Physiopathologie

La symptomatologie osseuse ou le dysfonctionnement osseux peut être soit la pathologie primitive (comme une fracture, une tumeur) mais elle peut également être une pathologie d'ordre secondaire, c'est-à-dire que l'os est le reflet d'un dysfonctionnement général qui l'affecte. Cet équilibre est géré entre autres par des facteurs hormonaux donc toutes les pathologies qui ont une influence sur le système endocrinien vont forcément retentir sur le métabolisme osseux.

En matière de problématique locomotrice, on est souvent face à des agressions localisées : – Traumatiques– Infectieuses– Tumorales– Neuro-vasculaires

Le mode d'entrée dans ce type de pathologie, à savoir le début du questionnement médical qui va obliger à prescrire un examen (TDM, IRM, etc.), est souvent dû à une douleur. Cette douleur peut traduire une atteinte élective (fracture de fatigue) ou une souffrance osseuse localisée mais qui s'intègre dans une pathologie beaucoup plus générale.

À côté des agressions localisées peuvent exister des agressions diffuses, c'est une souffrance osseuse qui est cette fois le fait d'un dysfonctionnement général :

– Métabolique (carences), endocrinienne (hyperparathyroïdie...)– DystrophiqueL'os est rendu malade. On prendra l'exemple d'une pathologie paranéoplasique : la tumeur

stimule des hormones qui vont accroître l'ostéoclastose.

Il n'y a pas de relation linéaire entre une douleur et une image. Il faut faire une image en ayant une arrière-pensée du traitement. Plus les gens vieillissent, plus la probabilité d'anormalité augmente. Lorsque l'on soigne une image au lieu d'un patient, on entre dans la iatrogénicité.

Face à une agression focalisée, l'os réagit de façon univoque. En effet, il y a alors une hypervascularisation qui se met en place (pour multiplier les échanges) et une augmentation du remodelage osseux (hyperostose, hyperostéolyse). La réaction osseuse à une agression focalisée est toujours la même. La réaction fonctionnelle ne porte donc pas le diagnostic puisque la réaction est univoque.

II – Méthodologie de la scintigraphie

1 – Les traceurs

Il existe différents traceurs selon le compartiment osseux que l'on veut explorer. Le processus d'accrétion osseuse est le fonctionnement le plus simple à cibler à l'aide de

traceurs qui sont des analogues de ce que l'os consomme tous les jours : du calcium et du fluor. On utilise aussi des dérivés phosphorés-technétium. On analyse grâce à ces techniques la matrice osseuse.

On peut également cibler des imageries fonctionnelles du degré de vascularisation à l'aide d'albumine ou d'hématies-technétium.

On peut vouloir analyser les agents pathogènes dans l'os qu'il s'agisse d'une infection ou de cellules tumorales à l'aide de gallium ou de leucocytes-indium.

On utilise des traceurs médullaires parfois.

2 – Fixation osseuse des dérivés phosphorés

On va surtout explorer le compartiment osseux en pratique courante. Pour cela, on prend du pyrophosphate et on le rend radioactif en y accrochant une molécule radioactive. On va donc avoir une imagerie dont le signal est la traduction de l'incorporation de dérivés phosphorés dans la matrice osseuse. Cette incorporation est au pro rata de l'apport sanguin, de la diffusion du traceur au niveau extra-vasculaire et de l'activité ostéoblastique. Ce système fonctionne parce que ces dérivés phosphorés sont collés sur les cristaux d'hydroxy-apatite récents ou sur les fibres de collagène immatures. Pour schématiser, cela revient à marquer une brique et plus on marque de briques, plus le mur constitué de ces briques aura un signal élevé. Ce que l'on montre est l'activité d'un type de cellules : les ostéoblastes.

L'os est un des sites métastatiques les plus fréquents avec le foie et le poumon. Non seulement pour des raisons de déterminisme moléculaire et génétique, mais également pour des raisons de vascularisation.

Bien comprendre ce que montre un examen et ce qu'il ne peut pas montrer, c'est aussi bien savoir l'utiliser en situation. On sait par exemple qu'il y a des métastases qui ne font pas faire de l'os mais qui au contraire le détruisent. Ainsi, une technique d'imagerie qui repose sur la mise en évidence d'un sur-fonctionnement entraînant la production d'os ne va pas avoir une bonne performance. On sait qu'il y a quelques pathologies dont les métastases donnent volontiers des trous, comme le cancer du rein ou de la thyroïde tandis que d'autres comme le cancer de la prostate font fabriquer de l'os (une vertèbre devient blanche sur une radio si elle présente une métastase).

3 – Du bon usage de la scintigraphie et des examens d'imagerie médicale

La Haute Autorité de Santé, aidée de collèges d'enseignants et de spécialistes a publié le « Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale » en 2005. Il permet aux praticiens de faire le bon examen pour la bonne indication. Ce guide évite beaucoup d'examens complémentaires souvent inutiles qui génèrent des coûts et des complications importants. Ce livre nous montre que, pour une pathologie donnée, l'approche pluri-disciplinaire est primordiale.

4 – L'évolution technologique

Le premier traceur utilisé en médecine est un isotope du fluor : le 18F. Ce système permet de mesurer directement la fonction « minéralisation osseuse ».

Aujourd'hui, les examens sont beaucoup plus sensibles. On utilise du NaF et le TEP (Tomographie par Émission de Positons). Les machines TEP de dernière génération comportent une caméra à TEP et un scanner. L'évolution technologique moderne de l'imagerie consiste à faire un « one-shot stop », c'est-à-dire que plusieurs couches d'imagerie s'empilent. Cela permet de faire une reconstitution en 3 dimensions de l'image (c'est le « waouh effect » = très beau). Ce n'est en réalité que peu utilisé en médecine. Les technologies modernes nous permettent donc d'associer du scanner (voire un jour de l'IRM) et des techniques d'injection.

L'image projetée par le Dr Courbon représente le squelette d'une femme en 3D atteinte d'un cancer du sein. On peut y voir que ce cancer entraîne des métastases qui font fabriquer de l'os et d'autres qui font des trous dans l'os.

L'imagerie radiologique a un intérêt lorsque l'os commence à peine à se fragiliser. En effet, les radiologues peuvent injecter dans les parties fragilisées des « ciments » qui consolident l'os et retardent la mort et la douleur. Le patient peut alors rester autonome.

Psycho 13 & 14Le 12/03/10Pr Raynaud

Clémentine Estève Marine Clergue

LE MÉDECIN FACE AU DEUIL DEUIL ''NORMAL'' ET PATHOLOGIQUE

Fait partie du programme des ECN, module 6, question 70.

Deuil : plusieurs significations

➔ C'est l'expérience de la mort d'autrui. Cette expérience est reliée en psychologie à la notion de perte. Cette perte est liée au décès d'un proche, un parent, une personne chère.

➔ C'est la réaction psychologique consécutive à cette perte : différents états sont traversés par l'endeuillé, la tristesse en particulier mais aussi la colère. C'est un processus psychologique évolutif et prolongé conduisant naturellement à la fin de cette expérience, c'est le ''travail de deuil''.

➔ Il s'agit des différentes manifestations individuelles, familiales et sociales liées au deuil, plus ou moins ritualisées et diversement codifiées sur le plan culturel.Par exemple, un enfant qui vit un décès a des ''angoisses de séparation'' pour l'aider à s'endormir les parents mettent en place des rituels pour montrer qu'ils sont là, qu'ils vont revenir... en laissant la lumière allumée, avec un doudou (objet transitionnel)...Pour amorcer le deuil chez l'enfant il faut qu'il participe a minima au rituel : aller aux

obsèques ? voir le corps ? aller sur la tombe, se recueillir ? -> tout cela dépend de l'âge et de la structure psychologique de l'enfant.

➔ Par extension, le deuil désigne aussi les pertes et les frustrations, réelles ou symboliques pour un sujet. Ex. ''faire son deuil'' de l'amour d'un autre, d'un statut professionnel convoité (promotion), du concours de P1...

Remarques :– A la télévision, on entend souvent « maintenant que le procès est terminé la famille pourra

commencer son deuil » (assez vrai mais ça reste de la psychologie ''de comptoir'' pour le prof !).– Un endeuillé par suicide est à risque pour le suicide.

● En anglais : un terme pour chaque sens : – Bereavement : la perte elle-même, la séparation, la dépossession.– Grief : la peine, le chagrin, la douleur. (Sorrow se traduirait par morosité). – Mourning : processus du deuil proprement dit, réaction affective qui suit la perte.(Nuances subtiles, pas forcément à retenir).

Rq : En Midi-Pyrénées, il y a environ 120-130 enfants qui meurent tous les ans, des groupes de soutien ont été créés pour leurs frères et sœurs. Certains enfants vont s'effondrer, d'autres en faire trop pour montrer que tout va bien (dessins maniaques par exemple, la manie étant l'opposé de la dépression). Les enfants sont surtout affectés par la douleur de leurs parents. Le groupe les libèrent, les parents sont sidérés que leurs enfants puissent aller si bien.

A l'hôpital des enfants, il y a un service de soins palliatifs avec des pédiatres-anesthésistes, des psychiatres... pour que les enfants ''aillent y mourir''. Dans les publications, les équipes emploient le terme de ''grief''.

● Une expérience quasi-universelle : La plupart des individus est un jour confrontée au deuil, souvent à plusieurs reprises.

> Grande fréquence du veuvage : environ 4 millions de veufs en France, il s'agit d'une population âgée (85% > 60 ans) et le sexe-ratio femmes/hommes augmente avec l'âge : en moyenne 5 veuves pour 1 veuf. C'est donc une population que l'on rencontrera souvent dans nos consultations.

Cette expérience bien qu'universelle est différente pour les enfants qui n'ont pas vraiment la notion de la mort, du fait qu'ils n'y ont pas été encore confrontés, ils en prennent conscience petit à petit. Avant 6-7 ans, l'enfant a du mal à se représenter la séparation définitive. Ceci est aussi dû au fait que les adultes vont atténuer en utilisant des métaphores (''il est parti au ciel'') par exemple, pour dénier un peu la réalité.

Impact psychologique du deuil

●Cet impact est particulièrement marqué. Le deuil est parmi les événements de vie les plus stressants et traumatisants et les

conséquences psychologiques sont variables d'un sujet à l'autre en fonction de l'environnement de celui-ci, du soutien, des croyances (tout est fini ? il y a y un ailleurs ?). Ces croyances peuvent aider plus ou moins mais parfois culpabiliser.

Les principaux facteurs sont : – les conditions du décès (une mort de vieillesse est vécue différemment de la mort d'un enfant

atteint d'une leucémie)

– les liens affectifs qui unissaient le décédé et l'endeuillé : ''le plus dur'' : perte d'un conjoint, décès consécutif à un suicide et perte d'un enfant

– les conséquences psychosociales durables de la perte (support financier, relationnel, affectif... -> par exemple, la perte du père de famille peut obliger à vendre la maison, à l'arrêt des études des enfants...).

* Exemple d'AZF : Cette explosion a eu lieu 10 jours après les attentats du 11 septembre, on disait que c'était un attentat d'Al-Qaïda.

Pour étudier la résilience des enfants (= la capacité de se remettre d'un traumatisme plus ou moins rapidement) l'équipe a vu 100 enfants de la zone la plus exposée : 50 qui allaient bien, 50 qui allaient mal.

Ils ont donc recherché des facteurs environnementaux : les enfants allaient bien si les parents allaient bien. Il est donc important de soutenir aussi la famille.

Ceux qui avaient été relogés rapidement allaient mieux. Aussi on a remarqué que ceux qui allaient mieux avaient une pratique religieuse (surtout

musulmane dans ce quartier),Quand on est inséré dans une communauté, on est soutenu, cela a un effet de cohésion dans la famille et certaines croyances permettent de sublimer le deuil : la réincarnation par exemple (dans le bouddhisme).

●Un processus psychologique ''normal''

C'est une expérience douloureuse prolongée, mais le deuil n'est pas une maladie, c'est même plutôt un signe de bonne santé. En effet, on pensera de quelqu'un qui n'a aucune réaction, qu'il ne va pas bien, il a mis en place des défenses. Il existe des deuils pathologiques ou compliqués qui sont une source de souffrance et de désadaptation marquée (arrêt de travail) liés à la perturbation du processus de deuil ou à la survenue d'un trouble psychiatrique : épisode dépressif majeur (EDM) et parfois des troubles anxieux (syndrome de stress post-traumatique : TOC, angoisse de séparation). Ces complications justifient la mise en œuvre d'un soutien psychologique précoce pour les endeuillés les plus vulnérables et d'un traitement adapté en cas de trouble psychiatrique. -> Le médecin accompagne un deuil simple (registre de la psychologie) alors qu'il soigne un deuil pathologique (psychiatrie).

●Le médecin est lui aussi confronté au deuil

– Lors de l'annonce du décès d'un patient hospitalisé (adulte ou enfant) à ses proches.– Lors de la consultation d'un endeuillé en MG. (à partir de quand on médicalise le deuil ? Quel

niveau de souffrance ? : actuellement en France, on a une tendance très importante à médicaliser les événements de la vie).

– Lors de l'examen d'un enfant venant de perdre un de ses parents (MG, pédiatre, médecin scolaire...)

– Quand il y a des complications psychiatriques (plus rarement). – Lors de décès de patients avec lesquels s'étaient établis des liens forts. – Lors de la perte d'un de ses proches.

Le deuil ''normal''

La durée varie d'un individu à l'autre. La majorité des deuils est achevée au bout d'un an.

Il y a 3 étapes dans cette période de deuil (décrites pas les veuves).

1. La phase initiale :

C'est la phase de détresse, d'hébétude, d'impact. Elle est caractérisée par l'état de choc : stupéfaction, incrédulité qui traduit le déni défensif et brutal état de torpeur, d'engourdissement. Le sujet continue à vivre et à agir mais de façon automatique.

Cette phase a une durée variable : de quelques heures à quelques jours (exceptionnellement plus d'une semaine). Le sujet n'en conserve que peu de souvenirs.

2. La phase centrale :

C'est la phase de dépression, de repli. C'est la période aiguë du deuil. Elle dure entre plusieurs semaines et un an. (< 6 mois pour la plupart des sujets). -> État émotionnel intense d'allure dépressive (pas forcément une dépression) avec : tristesse, pleurs, culpabilité, honte, irritabilité, anorexie, insomnie, sentiment de vide, fatigue

Ce n'est pas rare que l'endeuillé ait un sentiment de colère envers le mort : il se sent abandonné.

Il peut aussi y avoir de la colère envers les médecins, faire des revendications va les aider. Ceci est bon comme tout ce qui permet aux gens de faire avec (coping), c'est préférable aux médicaments ou aux hospitalisations.

● La colère et la culpabilité montrent l'ambivalence (ressentir un sentiment et son contraire) de l'endeuillé :

– ''Je n'ai pas fait tout ce qui était en mon pouvoir''– ''Je me sens injustement abandonné par lui''

● Pendant cette phase, il y a un état de retrait social dû à une incapacité à maintenir des habitudes de travail et des relations interpersonnelles.

● Il peut y avoir une identification au défunt : – Préoccupations de santé similaires (Cancer, accident...).– Symptômes somatiques d'emprunt.– Appropriation temporaire des manières de se comporter, des habitudes (porter ses vêtements par

exemple).

● Parfois, il y a des perceptions sensorielles d'allure hallucinatoire :– impression d'entendre la voix ou le pas du défunt, de sentir son contact, de l'apercevoir...Freud parle ''d'hallucination du désir''– l'endeuillé est conscient de l'absence du support réel de ces hallucinations, ce n'est pas

pathologique, les gens savent bien que ce n'est pas possible (par opposition au psychotique qui est convaincu de la réalité de la chose).

(NB : Faire le diagnostic différentiel entre deuil normal et dépression).

1. La fin du deuil :

C'est la phase de résolution, de récupération, de restitution, de guérison, d'adaptation. Petit à

petit la vie reprend son cours. C'est l'acceptation de la perte du mort : le sujet est conscient d'avoir ''fait un deuil''. Il peut

désormais se souvenir du défunt sans douleur excessive. Il y a un rétablissement des intérêts habituels, parfois un désir de s'engager dans de

nouvelles relations, de nouveaux projets. C'est le retour à un bien-être psychique et somatique (car souvent, maux de ventre, de tête,

troubles du sommeil...).

4.Aspects socioculturels

Le deuil n'est pas un phénomène individuel, il s'inscrit dans une économie (c'est-à-dire un équilibre) sociale ritualisée. Il existe des rites qui visent à protéger le groupe de la menace que représente la mort d'un de ses membres. Ils replacent les endeuillés dans la vie collective, ce sont majoritairement les rites d'exclusion. On retrouve ces rites d'exclusion dans toutes les sociétés.Ainsi il est accepté en France de prendre un arrêt temporaire de travail suite à un décès. Mais cet arrêt temporaire constitue aussi une limite : passé le délai socialement accepté, l'endeuillé doit reprendre le travail, se réinsérer dans la vie collective.

Ces comportements ritualisés sont pour la plupart des respects d'interdits. Les marques de deuil sont atténuées dans les sociétés occidentales contemporaines.–Rituels de la levée du corps, des obsèques (veille du mort avec exposition du corps, …). Aujourd'hui aussi, ces rituels sont moins présents dans nos sociétés : parfois l'ensemble de ces rites se font à l'hôpital, avec une simple cérémonie à la chapelle de l'hôpital.-Possibilité d'interrompre temporairement son activité professionnelle (sert à la réinsertion de l'endeuillé), socialement reconnue.–On bannit toute marque excessive de joie et de plaisir, comportements réservés.–Évitement provisoire du port de tenues trop excentriques (vêtements noirs, gris, …).–Évitement de nouvelles relations amoureuses : très mal vu par la société !!!

Dans nos sociétés « traditionnelles », on retrouve ainsi une expression de la douleur codifiée (les pleureuses par exemple), le port du noir, … Le deuil est collectif : il y a des rassemblements (veillées, commémorations, …), des minutes de silence, des plaques, on peut donner le nom de la personne à quelqu'un d'autre …Le deuil social possède à peu près la même temporalité que le deuil psychologique : sa durée moyenne est de 1 an, au-dessus c'est moins accepté (signal d'alarme en psychologie).

Dans les sociétés dites « primitives », on retrouve aussi des comportements de deuil imposés par la société, plus présents.–Chez les Shuswap (Colombie britannique), les veufs sont isolés et ne peuvent plus toucher leur propre corps, ils doivent utiliser une vaisselle qui leur est propre.–Chez les Agutainos de Palawan (Philippines), les veuves ne sont autorisées à sortir seulement aux heures où elles risquent de ne croiser personne, et doivent signaler leur passage (taper sur les murs avec un bâton, …)–En Inde, la coutume du Satî est un exemple extrême d'exclusion du conjoint : la veuve était incinérée vivante avec le corps de son mari décédé.

Le deuil compliqué

Il s'agit d'un travail de deuil perturbé, qui ne s'engage pas ou qui ne parvient pas jusqu'à son terme. Il peut être absent ou retardé (il faut alors s'en inquiéter !!, trop souvent les soignants sont dans le déni, il leur est plus facile de s'occuper de quelqu'un qui dit aller bien …) ; il peut être

intensifié ou inachevé.

1.Le deuil absent ou retardé

Il n'y a alors aucune réaction de tristesse, la personne veut que tout continue comme si de rien n'était ; ou la tristesse est atténuée, seulement du désarroi, avec des anxiétés inexprimables. La plupart du temps, il se produit un déplacement : la personne met toute son énergie pour que tout reste comme avant (« pourvu que les enfants aient toujours de bonnes notes », continue à faire des sorties, …) : or c'est impossible, un décès provoque forcément des changements !

Ce n'est pas comme si la personne ne tenait pas au décédé : ici ce sont des mécanismes de défense qui sont à l'œuvre. Il s'agit d'un défi inconscient, tout doit continuer comme avant, c'est un déni de la réalité du décès. Parfois ce défi peut être plus ou moins conscient : la personne « ne veut pas craquer ». Ces mécanismes de défense visent à faire l'économie de conflits internes trop menaçants.

Il faut alors respecter ces mécanismes mais tenter de les lever progressivement : proposer un soutien, de l'aide, on « ouvre une porte », une possibilité → « tu vas bien, mais si tu as besoin tu peux me parler, je suis là », …

L'absence de confrontation au corps, de participation aux obsèques est un facteur très favorisant au déni de la mort, à l'absence de deuil.

Chez les enfants la principale nécessité est de dire que la personne est morte ! On peut parler plus tard des explications (« quand tu seras plus grand », « quand on sera moins triste », …).Par exemple, un adolescent dont la mère était morte d'un cancer commençait à déplacer sa colère vers les médecins, car la mère lui avait caché la gravité de la maladie, et il avait compris qu'elle allait mourir seulement le jour où on lui avait annoncé sa mort.

2.Le deuil intensifié (le prof n'a pas développé cette diapo)

Le sujet est alors débordé par l'intensité des manifestations de son deuil : ceci concerne principalement les sentiments de colère, culpabilité vis-à-vis du mort.

3.Le deuil inachevé

Les manifestations de deuil persistent sans s'atténuer au-delà de 6 mois / 1 ans. Il faut alors évoquer un trouble dépressif témoin d'un deuil pathologique. La personne semble avoir abandonné les marques extérieures de deuil (sociales, affectives, comportementales) mais continue de vivre dans le passé, dans les souvenirs du mort. Le médecin ne doit PAS être dans le déni de ce deuil inachevé, il doit aider son patient : il faut demander « par rapport aux évènements de l'année dernière, comment vous sentez vous, où en êtes vous, ... ».

Cela peut se manifester PLUSIEURS années après, avec des débordements émotionnels, des douleurs affectives, lors de dates anniversaire par exemple ; il peut y avoir des comportements de recherche de la personne disparue ; et/ou un renoncement persistant à tout nouvel investissement (relationnel ou dans le domaine des activités de loisirs).

4.Critères de diagnostic d'un deuil compliqué

–Il dure plus d'un an.–Il y a des pensées intrusives intensives : la personne en peut pas s'en empêcher. ; des assauts émotionnels violents ; des désirs ardents et pénibles (de voir, toucher la personne décédée, …)–Un sentiment de solitude ou de vide excessif.

–Un évitement disproportionné des activités rappelant le souvenir du décédé.–Des troubles du sommeil persistants.–Une perte d'intérêt marquée pour les activités professionnelles.==> Tous ces signes sont évocateurs d'une dépression !!

Le deuil pathologique

Il s'accompagne de différents types de troubles d'ordre psychiatriques, pendant la durée de deuil (dans la première année). Ce peut être l'occasion d'un premier épisode psychiatrique (pas antécédents psychiatriques).

Il existe des deuils hystériques (grandes manifestations), des deuils obsessionnels (pensées très envahissantes qui s'imposent à la personne), des deuils délirants (domaine de la psychose, hallucinations réelles, la personne est sure de voir et entendre le mort), le plus fréquent restent les troubles de l'humeur (dépressions ou au contraire manies) et les troubles anxieux (angoisses de séparation, …).A noter : on parle de névrose quand la personne a conscience de son trouble ; de psychose lorsqu'il n'y a pas de conscience de l'irréalité du trouble.1, Les facteurs favorisant

–Chez le veuf, le deuil pathologique est d'autant plus fréquent que le sujet est jeune, qu'il a déjà présenté un deuil non résolu, qu'il a des antécédents du même registre.–Importance de l'ambivalence des relations préexistantes avec le défunt : attachement et agressivité coexistent 3 fois sur 4 → augmente les remords, la culpabilité, le regret–Fréquence de deuils répétés (retrouvés dans 1 deuil pathologique sur 2).

2.La manie du deuil

Différent de la manie au sens « commun », plus proche du TOC, où le sujet ne peut pas s'empêcher de faire qqch (arriver jusqu'à 10 avant que le feu passe au vert, …).

La manie est l'inverse de la dépression en psychiatrie, on parle aussi de psychose maniacodépressive (PMD) ou de trouble bipolaire (variations de l'humeur, excitation / dépression). Dans les deuils maniaques on retrouve la mise en place d'une défense maniaque, ou une dépression s'exprimant par une excitation. Elle est peu fréquente mais très importante à repérer car peut être dangereuse : sentiment de toute puissance du sujet ...

Les accès maniaques sont souvent déclenchés par des facteurs psycho-environnementaux.Aspect paradoxal de la réponse de ces troubles mentaux face à la survenue d'évènements de

vie (peut être socialement mal perçu).Le deuil est donc parfois révélateur de troubles psychiatriques sous-jacents (pas si rare que

ça : statistiquement, 8% des enfants présentent des troubles mentaux !!)

3.Les troubles dépressifs

Ce sont de loin les plus fréquents, 10 à 20% des veufs présentent des syndromes dépressifs plus d'un an après le décès : un tel chiffre nécessite donc de la prévention et une attention toute particulière dans l'accompagnement de l'endeuillé.

La présence d'un trouble dépressif au-delà de la période habituelle justifie la mise en place d'un traitement spécifique : on lance une psychothérapie pouvant être accompagnée de médication (antidépresseurs). La conduite à tenir (CAT) dans les premiers mois de deuil est toutefois plus difficile à établir.

●Les symptômes plus en faveur d'un deuil pathologique plutôt qu'un deuil « normal » : –Il est normal d'avoir un sentiment de culpabilité à propos des actes entrepris ou pas par le survivant à l'époque du décès (« j'aurais du » ou « je n'aurais pas du » ...). Dans le deuil pathologique, la culpabilité se fait à propos de choses autres : « j'aurais du déménager car il a eu un cancer à cause de notre maison » …–Idées de mort du survivant qui ne correspondent pas au souhait d'être mort avec la personne décédée.–Sentiment morbide de dévalorisation.–Ralentissement psychologique marqué.–Altération profonde et prolongée du fonctionnement : arrêt maladie doit alors être un signal d'alerte pour un début de prise en charge.–Des hallucinations vraies, sans conscience de leur irréalité : c'est différent des « hallucinations du désir » ou l'on a l'impression d'entendre la voix, d'apercevoir transitoirement la personne.

4.Les troubles anxieux

Principalement deux sortes : les troubles de l'anxiété généralisée (TAG, anxiété diffuse sans raison apparente ; les troubles paniques, par crises, pouvant aller jusqu'à des troubles obsessionnels, des troubles phobiques. Ils sont plus fréquents chez le sujet jeune, de sexe féminin, présentant un antécédent de deuil non résolu ou ayant un faible support psychosocial.

5.Autres phénomènes morbides liés au deuil (et notamment au veuvage)

On observe des décès précoce (rares), des aggravations des problèmes somatiques, un risque de suicide significatif, d'autant plus dans les cas de deuil par suicide (très mal vécu).

Prévention et accompagnement

Une bonne évaluation de la situation psychologique ou psychopathologique (psychiatrique) précoce permet de prévenir des deuils compliqués voire pathologiques.

Cette prévention doit se faire chez les sujets les plus à risques, soit : ceux possédants des antécédents psychiatriques ; les proches de suicidés, de personnes décédées dans des conditions particulièrement éprouvantes (disparus, homicides, suicides, dans un accident, …) ; les sujets ayant vécu des deuils répétés. L'absence de corps rend plus facile le déni de la mort, d'autres personnes effectuent un déplacement de leur deuil vers la recherche de l'assassin : le travail de deuil ne pourra pas commencer tant que l'assassin n'est pas retrouvé et puni. Mais cette évaluation doit aussi se faire chez les sujets des signes précurseurs d'un deuil pathologique, ou des symptômes évocateurs d'un trouble psychiatrique associé.

L'évaluation permet alors d'orienter le patient :–Vers un traitement spécifique d'un deuil compliqué c'est-à-dire une psychothérapie ; ou d'un deuil pathologique, soit une psychothérapie pouvant s'accompagner d'un traitement psychopharmacologique,–A la mise en place d'entretiens réguliers d'évaluation,–Ou à une abstention thérapeutique.

Conclusion

Le deuil touche quasiment tout le monde.Il existe dans toutes les cultures.Ce n'est pas une maladie ; mais il peut être compliqué ou pathologique.Le médecin va devoir accompagner le deuil « normal », et traiter le deuil compliqué ou

pathologique.

Vendredi 12 mars 2010 de 10 à 12h Garrigue Paulinesémiologie appareil locomoteur Grenier Cyrielleprofesseurs B.Jamade et B.Chaminade

SEMIOLOGIE DE L'EPAULE

I Rappels anatomiques et fonctionnels

La fonction de l’épaule , au cours de l’évolution des espèces, est passée de l’appui pour leLa fonction de l’épaule , au cours de l’évolution des espèces, est passée de l’appui pour le déplacement , à la suspension arboricole, puis à la préhension et la prise pour l’alimentation, ladéplacement , à la suspension arboricole, puis à la préhension et la prise pour l’alimentation, la fabrication d’outils et ainsi le développement du cerveau.fabrication d’outils et ainsi le développement du cerveau.Elle a une anatomie complexe : avec plusieurs articulations (gléno-humérale, omoplate et cage thoracique, acromio-claviculaire, sterno-claviculaire.

On examine les différents constituants : les ligaments (coraco-acromial, les trois gléno-huméraux), la bourse sous acromiale (forme une sorte d'articulation), les muscles( tendinopathies attention), les articulations ( gleno-humerale +++ car très mobile), le bourrelet glénoidien, le tendon du biceps intra-articulaire), les plexus.

Ensuite on examine tous les mouvements avec une position de la main dans tous les plans de l'espace, on examine : élévation antérieure, ante pulsion, rétro pulsion, abduction ( dans douleur de l'épaule la scapulo-thoracique est mobile, le reste est raide), adduction, rotation externe, rotation interne (important dans les actes de la vie quotidienne). L'abduction pure est peu utilisée souvent on y ajoute l'élévation elle se fait en quatre temps : coaptation (coiffe des rotateurs+++), articulation gléno-humérale, articulation scapulo-thoracique puis rachis.Tout cela forme 5 articulations et est un grand secteur de mobilité.

Il est important de savoir tous les muscles agissant lors d'un mouvement afin de les tester et de diagnostiquer quel muscle peut être touché. (dans les diapos du prof vous trouverez les détails de ces muscles) La mobilité de l'épaule est essentielle dans la vie courante (mettre main à la bouche, attraper quelque chose...).L'epaule est un ensemble d'articulations qui permet a la main de s'orienter dans un grand volume d'espace(>1/2 sphère).Il s'agit de l'articulation la plus mobile de l'organisme.

Le mouvement le plus utilisé (main à la bouche) c'est l'abduction plus la flexion.

Rôle des différents muscles dans les mouvements:

Abduction:starter supra epineux,deltoide

Adduction:triceps,grand rond,grand dorsal,court biceps,deltoide(ventral et dorsal).Role de la clavicule

Flexion:deltoide,grand pectoral ,coraco brachial,dentelé ant

Extension:grand rond,grand dorsal,long triceps,deltoide

Rotation latérale:sous epineux,petit rond,deltoide,rhomboides,elevateur de la scapula,trapèze,+/- triceps

Rotation mediale:subscapulaire,petit pectoral,coracobrachial,deltoide,grand rond,grand dorsal

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De 0° à 60° : scapulo-huméraleDe 0° à 60° : scapulo-huméraleDe 60° à 120° : scapulo-thoracique De 60° à 120° : scapulo-thoracique De 120° à 180° + inclinaison du troncDe 120° à 180° + inclinaison du troncRotation externe la + fonctionnelle : -30° à 0 Rotation interne : 100-110° (hygiène périnéale) Rotation externe la + fonctionnelle : -30° à 0 Rotation interne : 100-110° (hygiène périnéale) Les structures à palper sont : muscles, os (acromion apophyse coracoïde), articulation, amyotrophie(dans la fosse sus-épineuse pour le muscle sus-épineux).

C'est un examen difficile et il faut savoir réagir vite parfois en cas d'arthrite septique (urgence!!), au contraire il y a certaines situations moins urgentes: pathologies dégénératives ou inflammatoires.On se sert souvent de la radiologie, il faut regarder si il y a des complications neurologiques (proximité du plexus brachiale ,nerfs axillaire et sus scapulaire))ou vasculaires.

II Sémiologie

1. Interrogatoire

– Où siège la douleur– uni ou bilatérale– irradiation– facteurs déclenchants (traumatisme, port de poids, faux mouvements...)– facteurs calmants ou aggravants– horaire mécanique ( douleur aggravée par exercice physique, calmée au repos mais parfois

réveil nocturne si allongé sur l'épaule douloureuse) ou horaire inflammatoire ( réveil nocturne, dérrouillage matinal de plus de 30 min)

– contexte général (ATCD, profession, loisirs, sports, droitier ou gaucher)– AEG, fièvre (oriente vers du tumoral)– contexte médical particulier : diabète, rhumatisme ancien connu...– retentissement de la douleur : conséquences pour l'activité professionnelle, arrêt de travail

(souvent le cas des coiffeuses)– atteinte dans la vie quotidienne– instabilité ?

1. Examen physique

3 temps systématiques : inspection, palpation, mobilisation.

a) InspectionSujet dévêtu donne accés aux téguments, permet également de voir la façon dont le patient

se déshabille ce qui traduit le handicap. On observe des déformations, amyotrophie (perte volume musculaire), des signes inflammatoires (placard érythémateux), des portes d'entrés ( souvent staphylococcus aureus)

b) PalpationL'articulation sterno-claviculaire, processus coracoide, tendon du biceps brachial, acromion,

fosses supra et infra épineuses, sous acromion : point douloureux à rechercher. 2/17

c)Mobilisation Passive : abduction en bloquant la scapulo-thoracique puis rotation latérale coude au corps,

ante pulsion, rotation médiale (main dans le dos). Toujours faire un examen comparatif avec le côté contro-latéral.

Active : on teste les muscles avec différentes manoeuvres : – Muscle supra-épineux (test de jobe) : bras en abduction et rotation médiale, le médecin va a

l'encontre du mouvement. Si douleur ou faiblesse, problème de ce muscle (pareil à chaque fois pour chaque test : douleur et/ou faiblesse).

– Long biceps (palm up test) : élévation antérieure, paume vers le ciel le patient élève vers le ciel et le médecin exerce une contre pression.

– Infra-épineux et petit rond (les rotateurs externes) (test de patte) : abduction et rotation latérale, le médecin appuis par derrière contre main. NB : Ces tests sont schématiques et pas spécifiques à 100%.

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– Toujours les rotateurs externes : signe du clairon : porter main à la bouche.(bras abduction + rotation laterale)Si le patient a un deficit du rotateur externe il sera obligé de lever le coude

– Testing du sub-scapulaire (lift off test de gerber) : main derrière le dos (dans le plan du dos) pousser à distance dos ou mettre main en ante pulsion et rotation médiale.Et toujours on contrarie le mouvement du patient

– Signes de conflit : entre tête humérale et acromion y a un espace acromio-huméral, la tête humérale est surplombée des tendons des muscles de la coiffe donc entre la coiffe et la voûte sous acromiale parfois il peut y avoir des rétrécissement dus à : des ostéophytes ou une non fonctionnalité de la coiffe (car ils sont normalement abaisseur de la tête humeral)qui fait remonter la tête humérale. Ces rétrécissements empêchent un bon glissement.

– Manoeuvre de Hawkins : élévation antérieure coude fléchit.(90 °)+ rotation médiale cela consiste a accentuer la pression pour reproduire la douleur.

4/17

– Manoeuvre de Yokum : mains sur épaule controlatérale, élévation du coude de façon contrariée.

– Test de Neer : abduction et rotation médiale dans le plan de l'omoplate , élévation passive entre 60° et 120°: accrochage douloureux puis une fois passés les 120° il n'y a plus de douleur.

– Examen de l'acromio-claviculaire : recherche instabilité. Cadre traumatique : élévation extrémité latérale de la clavicule par rapport au controlatéral.Mobilisation disto-proximale et antéro-postérieure : attention au ligament coraco-claviculaire.Si douleur à la palpation, réalisation d'infiltration : test thérapeutique et diagnostique.

– Crosse adduction test : compression entre acromion et clavicule sensible.

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– Les luxations récidivantes dans les pathologies traumatiques peuvent être évaluées avec des test d'appréhension :on allonge le patient sur table avec l'epaule en dehors de la table, abduction et rotation externe puis on pousse vers l'avant sur la face postérieure de la tête humérale, en cas d'instabilité le patient demande d'arrêter !

– A l'inverse on peut pratiquer un test de recentrage en appuyant sur la face antérieure de la tête humérale, dans ce cas l'épaule est stabilisée,la tête huméral recentrée et cela témoigne d'une instabilité antérieure de l'épaule.

– Rarement il y a une instabilité postérieure : on amène le bras en élévation antérieure et en adduction puis on pousse sur le moignon du coude et la luxation arrive.

– NB : à l'interrogatoire le patient de plaint d'une « instabilité » qui est un signe fonctionnel et à l'examen clinique on teste la « laxité » qui est un signe clinique.

– Signes pour voir une hyperlaxité (pathologie tissulaire) : le signe du sillon (on tire sur le coude et on observe un sillon ), le tiroir antérieur (on bloque scapula, on pose les doigts de part et d'autre de la clavicule et de l'omoplate puis on compare les deux côtés controlatéraux).

1. Diagnostic différentiel

Il est important de faire un examen plus général :–Examen du rachis cervical car le segment supérieur peut irradier : examen neurologique (réflexes ostéotendineux, contingent sensitif et moteur) et vasculaire.–Auscultation cardiaque(irradie vers epaule gauche) / pulmonaire /examen du foie(irradie vers epaule droite) => thorax et abdomen.

1. Diagnostic étiologique

En fonction de l'interrogatoire et de l'examen clinique on oriente parfois vers un examen radiologique premièrement .Cet examen se fait de face (rotation neutre, interne, externe), de profil axillaire et moins couramment de profil coiffe (Lamy).On regarde : –Anomalies osseuses (au niveau d l'acromion : ostéophytes? ).–Si les muscles de la coiffe souffrent : ascension de la tête humérale.–Rupture de la ceinture omo-humérale.–L'état de l'articulation ou des calcifications...–Si tout est normal on ira vers des examens plus poussés.–Signe radio de l'arthrose : pincement de l'interligne articulaire, ostéophytes, géôde sous chondrale...

Pour observer la coiffe des rotateurs ou des tendons on fera une échographie. On y verra bien la bourse, le liquide intra-articulaire. C'est un examen de débrouillage.

Puis on pourra faire un arthro-scanner au court duquel on injecte un produit de contraste intra-articulaire. Cela donne des informations sur le cartilage.

Les grandes pathologies sont :–Les pathologies articulaires : arthrite (inflammation ou infection) /arthrose (dégénérative).Pour l'arthrose on voit un pincement de l'interligne (car petit rappel on ne voit pas le cartilage à la 6/17

radiographie donc ici dans l'arthrose ou il y a une dégénérescence du cartilage l'interligne s'amincit) ,osteophytes et géodes sous chondrale–Les pathologies abarticulaires : pathologies de la coiffe / tendinopathie /rupture / calcifications / les capsulites rétractiles ( la capsule articulaire est touchée : il y a une fibrose un épaississement et une diminution de volume ce qui aboutit à des douleurs et une diminution de la mobilité active et passive).–Les pathologies osseuses : tumeurs primitives ou secondaires / ostéonécrose de la tête humérale.–Toutes ces pathologies sont douloureuses.

Le diagnostics étiologiques différentiels sont :–Névralgie cervico-brachiale.–Autres douleurs de la région (omoplate, humérus).–Syndrome des défilés : paquets vasculo-nerveux comprimés (génère douleur de l'épaule et du membre supérieur).–Douleurs projetées (coeur, poumon, foie, plèvre...)

CONCLUSION : Quand un patient vient consulter pour une douleur à l'épaule bien privilégier l'interrogatoire et l'examen clinique ( aide à orienter traitement et vers les bons examens complémentaires si y en a à faire), le premier examen complémentaires à faire est la radiographie.Surtout toujours faire une analyse COMPARATIVE ET BILATERALE .

Examen clinique du genou non traumatiqueDr Adeline Ruyssen-Witrand

1) INTERROGATOIRE

Tout commence biensûr par un interrogatoire soigné:

–Siège de la douleur (antérieure, interne, externe, postérieure) :faire préciser l’endroit exacte avec le doigt (peut nous donner beaucoup d’indications)–Irradiations (peu de piège mais attention à la douleur projetée de hanche qui est un diagnostic différentiel, la douleur de hanche irradie vers le bas)–Horaire : mécanique/inflammatoire

Pour rappel la douleur mécanique est aggravée par l’exercice, calmée par le repos, sans réveil nocturne alors que la douleur inflammatoire entraîne un déverrouillage matinale de durée supérieur à 30 minutes et provoque des réveils nocturnes.

–Température, signes généraux et porte d’entrée(exemple :plaie ,ongles incarnés ) en cas de douleur inflammatoire :c’est une arthrite sceptique.–Facteur déclenchant (traumatisme, surmenage)–Facteurs aggravants: monté/descente d’escaliers ( nous fait penser au syndrome rotulien vu dans la suite du cours), position assise, marche….–Existence d’une « sensation d’instabilité » : le patient dit « mon genou me lâche » (différent de la laxité retrouvée à l’examen physique), de blocage vrai ou de « pseudobloquage »+++

Parfois on a des douleurs intenses qui limitent la mobilité : c’est un pseudo blocage alors qu'une lésion méniscale par exemple bloque vraiment l’articulation : c’est un blocage. 7/17

–Notion de gonflement (souvent surévalué par le patient) si oui antécédent de ponction de liquide+++–Intensité de la douleur (échelles visuelle analogique EVA), indice de Lequesne par exemple–Douleur localisée au genou ou touchant plusieurs articulations ( dans le cas des rhumatismes inflammatoires)–Terrain et antécédents (intérêt pour le diagnostic mais aussi le traitement Contre indications éventuelles)+++ 7/17–L’examen clinique viendra confirmer les hypothèses émises à l’issue de l’interrogatoire

2)EXAMEN CLINIQUE

a) En position debout

•Étudier les axes de profil : flessum (c’est l’image du la jambe a droite toujours un peu fléchit) irreductible, recurvatum (+8-10°) fréquent chez le sexe féminin)

Si on veut objectiver un genu valgum (jambe vers l’extérieur, les genoux se touchent mais pas les malléoles) on mesure l’espace intermalléolaire alors que pour un genu varum (jambe vers l’intérieur) on mesure l’espace intercondylaire.

•Rechercher un kyste poplitée (se voit et se palpe) : chez certain patients il y a une communication, c’est donc une fuite de liquide articulaire dans la bourse poplitée.

b) A la marche

•Recherche d’une boiterie qui peut être– Une boiterie d’esquive :dès que le patient pose le pied par terre il va le relever (comme si on avait un gravier dans la chaussure), il essaie de ne pas poser le pied par terre.–Liée à un manque d’extension –Liée à un appui précaire (laxité)

c)Examen en decubitus:

GONFLEMENTS

•Toujours examen BILATERAL COMPARATIF•Inspection: -Gonflement du cul-de-sac sous quadricipital (qui est normalement virtuel, c’est ici que le liquide va s’accumuler)- Amyotrophie (fonte musculaire) :on peut la mesurer, on part du bord supérieur de la rotule, on mesure 10 cm au dessus, on fait une petite marque, on mesure le périmètre du tour de jambe .On compare avec l’autre côté, s' il y a plus de 2 cm d’écart on parle à ce moment là d’amyotrophie.8/17

•Recherche d’un épanchement par le signe du choc rotulien :On appuie sur le cul de sac quadricipital (au dessus de la rotule)pour chasser le liquide vers la rotule et avec le doigt on appui sur la rotule : on sens un « toc » quand c'est anormal.

•Recherche du signe du flot : on empaume le cul de sac et on place les doigts autour de la rotule, quand on appui sur le cul de sac on sent nos doigts s’écarter l’un de l’autre.•Attention ceci est un diagnostic différentiel, ne pas se méprendre sur le siège de l’épanchement : bursite pré-rotulienne (attention de ne pas faire d’effraction articulaire en les ponctionnant).On voit cela par exemple chez les carreleurs qui sont toujours sur les genoux, l’épanchement se trouve en avant de la rotule, pas dans le genou.

Rechercher un kyste poplitée : se voit et se palpe genou tendu ou légèrement fléchit (se rappeler qu’il traduit en général une pathologie articulaire).

PALPATION DES COMPARTIMENTS FEMORO-TIBIAUX

•Recherche deux grands cadres pathologiques distincts: la lésion méniscale isolée du sujet jeune, ou les lésions arthrosiques (+/-associée à une méniscose)•Dans l’arthrose la douleur est souvent plus diffuse que dans les lésions méniscales, la limitation peut toucher la flexion et l’extension dans l’arthrose. Dans une lésion méniscale la limitation touche soit la flexion, soit l’extension•L’interligne se palpe genou fléchi.

RECHERCHE D’UNE LESION MENISCALENon detaillé

EXAMEN ROTULIEN (CHONDROPATHIE)

Douleur à monter/descendre les marches, ou bien le signe « du cinéma » (car on a le genou fléchit pendant 2 heures. Ca on l’entend à l’interrogatoire. 9/17

A l’examen physique :on va subluxer en interne/externe la rotule pour déclencher la douleur.•Signe du rabot : mobilisation longitudinale de la rotule sur le condyle fémoral ( on aplatie la rotule contre la surface du fémur et on frotte)•Plaquer la rotule sur le condyle et demander au patient de contracter le quadriceps (attention très douloureux)•Palpation rotulienne : subluxation légère palpation des facettes médiales et latérales

•Signe de Smillie : On pousse le bord interne de la rotule vers le dehors, poussée que l’on maintient fermement tandis que l’on fléchit lentement le genou : à un faible angle de flexion survient une appréhension qui fait réagir vivement le patient ayant déjà vécu un ou plusieurs épisodes de subluxation ou de luxation de la rotule

MOUVEMENTS ANORMAUX

•Genou tendu recherche de laxité en varus ou en valgus

•Récurvatum >10°

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•Recherche d’une lésion des ligaments croisés•Recherche d’un tiroir antérieur ou postérieur à 90° de flexion

•Test de lachman-Trillat (détaillé plus loin)•

TENDINOPATHIE

•Tendinite de la patte d’oie: siège dans la région inféro-interne à l’interligne•Tendinite rotulienne(tendon qui relie rotule et tubérosité tibial antérieur•Syndrome de la bandelette de Maissiat (courreurs de fond) : frottement fascia lata condyle externe.L’examinateur place son pouce sur le condyle externe à examiner, genou fléchi à 90°. Le genou est ensuite étendu passivement. La manoeuvre est positive lorsqu’à environ 30° de flexion, la bandelette glisse sous le pouce et réveille la douleur du patient.

RECAPITULATIF EXAMEN DECUBITUS

•Rechercher une amyotrophie du quadriceps, du vaste interne++++, mesurer l’amyotrophie (apprentissage de l’auto-rééducation)•Examiner systématiquement la hanche!!•Examen neurologique attention à la cruralgie (nerf crural origine lombaire L2 L3 ,passe face antérieur cuisse et descend jusqu’au genou)!!•Examen vasculaire, les claudications donnent surtout des douleurs postérieures 11/17

EN SYNTHESE :A L’ISSU DE L’EXAMEN L’OBJECTIF EST D’AVOIR IDENTIFIE LES GRANDS CARACTERES PATHOLOGIQUES

•Arthrite isolée : Ponction pour analyse cyto-bactériologique avec recherche de cristaux ++++•Pathologies mécaniques–Syndrome rotulien •(descente escalier, pseudoblocages,signe rabot, palpation rotulienne)–Syndrome méniscal •(blocage vrai, gonflement, douleur à l’interligne, Oudart, Grinding, Mc Murray)–Douleur arthrosique d’un compartiment •(douleur localisée, +/- gonflement, négativité des autres signes ,age ancienneté)–Douleur et Instabilité liée à une lésion ligamentaire•(Traumatisme, laxité latérale, tiroir 90° et/ou 30° Lachman)–Kyste poplité, satellite d’une arthropathie–Bursite pré-rotulienne•Caractéristique!–Tendinopathies •(patte d’oie, bandelette de Maissiat, tendinite rotulienne)–Coxopathie–Cruralgie

Examen clinique du genou traumatiqueCours avec Mr F. Molinier

1) ANATOMIELigaments latérauxLigament Latéral Interne (LLI)Ligament Latéral Externe (LLE)

•Pivot central–Ligt Croisé Antérieur (LCA) :part de l’arrière vers l’avant :s’oppose a mouvement en avant du tibia–Ligt Croisé Postérieur (LCP) :le contraire•Appareil méniscal–Ménisque Médial–Ménisque LatéralRôle d’adaptation articulaire pour adapter les condyles fémoraux au plateau tibial.•Appareil extenseur–Muscle Quadriceps•Tendon quadricipital 12/17

•Tendon Rotulien–Patella

:pathologie arthrosique

:fracture traumatique

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:pathologie rhumatologique exemple polyarthrite

: patho tumorale

2) SEMIOLOGIEPlan•Bilatéral et comparatif•Interrogatoire–ATCD :

* Médicaux : Pathologie inflammatoire*Chirurgicaux (méniscectomies)*Traumatique (sportif / professionnel)

–Signes Généraux fièvre peut signer une arthrite sceptique

–Signes Fonctionnels

* Douleur (mécanique / inflammatoire)* Instabilité ( diff. Laxité +++) :l’instabilité c’est le patient qui la décrit en disant « j’ai plus confiance en mon genou » alors que la laxité c’est nous qui l’examinerons, l’objectivons, cela peut traduire la même chose mais c’est un signe de l’examen clinique.* Autonomie à la marche* Blocage

•Examen physique–Inspection 14/17

–Palpation

a) Inspection•Marche : Boiterie•Statique :–Morphotype dans la plan frontal•Normoaxé•Genu Varum•Genu ValgumMemo technique du prof :genu varum c’est Lucky Luke soit le cavalier dans l’ombre c’est avec un R d’où varum

( varum à gauche,valgum à droite)

–Morphotype dans le plan sagittal•Flessum•Recurvatum• (flessum à droite ,recurvatum à gauche)

•Statique :–Amyotrophie quadricipitale–Œdème–Rougeur

b) Examen physique

•Mobilité :–Passif / Actif–Flexion / Extension ◊ 150°/ 0° (selon les personnes)

15/17 –Toujours vérifier l’extension à 0° +++

Exemple : un patient dit « j’étais accroupi quand je me suis levée brusquement ça m’a

fait mal ». On peut penser a rupture du ménisque.•Epanchement Signe du glaçon=signe du choc rotulien (vu auparavant)•Palpation des reliefs •Ligamentaire (LLI et LLE)•Interligne (entre condyle fémoral et plateau tibial) articulaire (Ménisques)

*Signe du cri de Oudard = point douloureux méniscalLe prof nous a montré une vidéo il faut aller voir sur le site de la faculté

•Musculaire :*Patte d’oie*Ischio-jambiers

•Recherche d’une laxité (signe objectif d’un bâillement articulaire dût a un problème ligamentaire)–Plan frontal •Genou en extension,on fait un « stress »•Valgus(on test le ligament Latéral interne)/ Varus(on test le ligament latéral externe)

–Plan sagittal•Test de Lachmann Trillat (Ligament Croisé Antérieur)

On prend le genou un peu en flexion et on mesure la résistance si il y a un problème au niveau du ligament croisé antérieur on aura une translation antérieur du tibia

•Tiroir postérieur (Ligament Croisé Postérieur) : c’est l’inversec’est moins fréquent, on le décrit dans syndrome » tableau de bord » dans les accident de la route, le tableau de bord percute le genou. On met le patient en flexion de 90 ° les 2 jambes parallèles,quand on regarde de profil on voit un avalement de la tubérosité tibiale antérieur

•Rotule –Palpation versant interne et versant externe–Signe du rabot (usure cartilagineuse)–Signe de Smilie : Signe de l’appréhension : Chercher à luxer la rotule avec une main en fléchissant le genou avec l’autre main on part de l’extension en allant vers 30°. (en faveur d’une instabilité rotulienne)recherche d’une appréhension « arrêter docteur elle va se luxer »

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•Ne pas oublier l’examen de la Hanche… en raison des douleurs projetées• Le genou crie mais la hanche pleure…

c) Les grands syndromes

1)syndrome méniscal

•Interrogatoire –Douleur,blocage ou non, gonflement 16/17•Examen physique–Epanchement +/-–Déficit d’extension +/- (anse de sceau)–Signe du cri de Oudard +++

2) laxité antérieur chronique

•Interrogatoire–Instabilité, épanchement, douleur•Examen physique–Amyotrophie quadricipitale +/-–Lachmann +++

3)instabilité rotulienne•Interrogatoire–Instabilité, douleur•Examen physique–Amyotrophie du vaste interne–Signe de Smilie

4)arthrose•Interrogatoire–Douleur mécanique, diminution du périmètre de marche, handicap fonctionnel•Examen physique–Boiterie +++–Raideur ++–Epanchement

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